Gastro-Enterologie A Holvoet S Decock J Arts Ph Van Hootegem
FODMAP: de primaire behandeling bij prikkelbaar darmsyndroom? Joris Arts, MD, PhD AZ Sint-Lucas Brugge UZ Leuven
IBS Irritable Bowel Syndrome Definitie Epidemiologie Pathophysiologie Etiologie Diagnostische
benadering Mogelijke behandeling
IBS (Rome III criteria)
Buikpijn of ongemak
Min 3 dagen /week en min reeds 3 maanden over laatste 6 maanden maximaal
Min 2 andere klachten
Verbetering na defaecatie Verandering in frequentie Verandering in vorm
* Longstreth et al. 2006
Bristol stool scale Slower
Type 1
Separate hard lumps like nuts
Type 2
Sausage-like but lumpy
Type 3
Transit
Type 4 Type 5
Faster
Like a sausage but with cracks in the surface Like a sausage or snake, smooth and soft Soft blobs with clear-cut edges
Type 6
Fluffy pieces with ragged edges, a mushy stool
Type 7
Watery, no solid pieces
Longstreth et al. 2006
Epidemiologie
10–15% van de westerse populatie heeft klachten van IBS1
~65% zijn vrouwen2
IBS is de meest voorkomende diagnose gesteld door een maag-en darm specialist in de VS3
behoort tot de top 10 van de consultaties bij de huisarts4 1
Hungin et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005 et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003 3 Everhart and Renault. Gastroenterology 1991 4 Physician Drug and Diagnosis Audit (PDDA), April 1999, Scott–Levin 2Hungin
Impact Ernstige
impact op levenskwaliteit van de
patiënt
~ Crohn of Colitis Ulcerosa
Economische
gevolgen:
Hoge medische kostprijs Werkonbekwaamheid Verminderde productiviteit
IBS Irritable bowel syndrome Definitie Epidemiologie Pathophysiologie Etiologie Diagnostische
benadering Mogelijke behandeling
Pathophysiologie Abnormale motiliteit
Hypersensitiviteit Symptoms CNS dysfunctie
Voedsel intolerantie
……
Ziekte beleving
Abnormale motiliteit RELATIE TUSSEN COLON TRANSIT TIJD EN STOELGANSGCONSISTENTIE 140
Colonic transit time (h)
120 100 80 60 40 20 0 Men
Women
DIARREE
Men
Women
CONSTIPATIE
Men
Women
CONTROLE
Sadik et al. 2007
Hypersensitiviteit voor distentie COLON MANOMETRIE EN BAROSTAT STUDIES
manometric sidehole 10 cm barostat balloon
CNS dysfunctie REGIONALE HERSEN ACTIVATIE BIJ RECTALE DISTENTIE
Silverman et al., 1997
Mertz et al. 2000
Pathophysiologie Abnormale motiliteit
Hypersensitiviteit Symptoms CNS dysfunctie
Voedsel intolerantie
……
Ziekte beleving
IRRITABLE BOWEL SYNDROME Role of diet
IBS : food intolerance Voedsel-intolerantie • Voedsel in colon zorgt voor verhoogde flow van vloeistof aldaar waardoor diarree en pijn • Vezels : fermentatie door bacterien in colon, productie van korte keten vetzuren, gas en energie. • oplosbare vezels (fruit en granen): fermentatie • niet oplosbare vezels (granen): water vasthouden en massa SG • afbraak producten inductie van inflammatie, prikkeling van darm
IBS : food allergy • Echte allergische immunologische respons • Mastcellen • Eosinofielen • Immuunglobulines • Diagnose • Rast: melk, eieren, vis, noten, granen • Huidtesten • Symptomen • Diarree en pijn • Vaak met huiduitslag, angio-oedeem, rhinitis … • Prevalentie : <1 – 7.5%; bij IBS ~1%
IRRITABLE BOWEL SYNDROME Trial of gluten reintroduction D-IBS patients responsive to 6 weeks gluten-free diet and no evidence of coeliac disease (DQ2 neg and/or Marsh 0) Re-introduction of muffin and bread with or without gluten for 6 weeks
Biesiekierski et al., 2011
IRRITABLE BOWEL SYNDROME Trial of gluten reintroduction
Biesiekierski et al., 2011
IRRITABLE BOWEL SYNDROME Gluten Sensitiviteit
Te beschouwen als coeliakie doch diagnostische criteria worden niet gehaald (coeliakie light?) (niet voorspeld door HLA typering, geen verandering in Antilichamen)
Verandering van de permeabiliteit? (niet vastgesteld) Bacteriële fermentatie? Door aanwezigheid van andere voedingstoffen buiten Gluten: FODMAP’s?
Etiologie Altered transmitter signalling
Abnormale motiliteit
Infectie / inflammatie
Hypersensitiviteit Symptomen
Genetische/ omgevings factoren
CNS dysfunctie
Bacteriële flora
Voedsel Intolerantie
……
……
Ziekte beleving
IBS Irritable bowel syndrome Definitie Subgroepen Pathophysiologie Etiologie Diagnostische
benadering Mogelijke behandeling
Diagnostische benadering
Typische geschiedenis heeft een goede diagnostische waarde : LUISTER NAAR DE PATIENT
Diagnose op basis van criteria en dus GEEN uitsluitingsdiagnose
WEES ATTENT VOOR DE RED FLAGS (Rome I criteria)
Vanner et al. 2001
Rode Vlag
Rectale bloeding Gewichtsverlies Koorts Anemie Familiale belasting voor colon tumoren Abnormaal klinisch onderzoek
Diagnostische testen • Colonoscopie – Leeftijd – Alarm symptomen: bloedverlies, anemie, gewichtsverlies, koorts – Fam colon kanker
• • • •
Gastroscopie met biopsies (giardia …) Lactose proef / ademtest Bacteriële overgroei Galzoutenmalabsorptie (Sehcat test)
IBS Irritable bowel syndrome Definitie Subgroepen Pathophysiologie Etiologie Diagnostische
benadering Mogelijke behandeling
IRRITABLE BOWEL SYNDROME Management cascade • Reassurance; diet / lifestyle review; counselling – General guidance on diet and activity: fiber-rich diets (where appropriate), regular mealtimes, the intake of sufficient fluids, and sufficient physical activity may have (general) beneficial effects, but there is no adequate proof that these directly influence the outcome in IBS
? World Gastroenterology Organisation Global Guideline 2009
Probiotic therapy
McFarland 2008
Medicatie • Beïnvloeden van een mogelijke onderliggende pathofysiologische afwijking • Medicatie: verscheidene groepen • Hulp / ondersteuning voor de IBS patiënt
Spasmolytica •
Direct : gladde spier relaxatie –
•
Mebeverine (Duspatalin®)
Indirect: – – –
Anticholinergica : hyoscyamine (buscopan®) Antimuscarinica : dicyclomine, otilonium bromide (Spasmomen®), Calcium kanaal blokkers : pinaverium bromide (dicetel®)
Verminderen darm contracties
Laxativa • Bulking agentia/vezels – Versnellen colon en oro-anale transit – Review data : enig benefit ikv constipatie, niet voor globale symptomen
• Osmotische en Contact laxativa – OTC gebruik – Review data : geen RCT’s
Antidepressiva • Beïnvloeden van de hypersenstivitiet (TCA en SSRI) – endogene endorfine release – stimulatie descenderende inhibitorische pijnbanen – blokkade van serotonine (=pijnmodulator). • TCA: ook anticholinerge werking = vertragen transittijd
5-HT4-receptor agonisten • Stimulatie vrijzetting neurotransmittors; stimulatie colon motiliteit : goed voor IBS-C • Prucalopride (resolor) – Volledige agonist – Sterke contractie in prox colon en versnelde colontransittijd – Review data : postitief IBS-C vrouwen
CHRONIC CONSTIPATION Chloride secretion as a therapeutic target Linaclotide Lubiprostone
LUMEN
Guanylin or uroguanylin
E. Coli or Yersinia enterotoxin
ClGC GTP
cGMP
CFTR
ClCCl2
PKG II
EC cell K+
ATP
K+
Na+
Na+ K+ 2Cl-
Cl-
Cl-
Percentage change in worst abdominal pain over 26-weeks: (Study 302) Placebo (n=403) Linaclotide 290 µg (n=401)
Change in worst abdominal pain (%)
0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 BL
2
4
6
8
10
12 14 Week
P<0.0001 for linaclotide vs placebo for all weeks except Week 1 (P=0.0007) P values were obtained from an ANCOVA model
16
18
20
22
24
26
Chey et al. Am J Gastroenterol 2012
Peppermint oil Tempocol
Cappello et al. 2007
IRRITABLE BOWEL SYNDROME Efficacy of established therapies Treatment
Studies (N)
Patients (N)
NNT
Target symptom
12
591
11.0*
Constipation
Bran
5
221
NS
Isphagula
6
321
6.0*
ANTISPASMODICS
22
1779
5.0
Otilonium
4
435
4.5
Cimetropium
3
158
3.0
Hyoscine
3
426
3.5
Pinaverium
3
188
3.0
Trimebutine
3
140
NS
PEPPERMINT OIL
4
392
2.5
Abdominal pain
ANTIDEPRESSANTS
13
789
4.0
Abdominal pain
Tricyclics
9
575
4.0
+ diarrhoea?
SSRIs
5
320
3.5
+ constipation?
FIBRE
Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials NNT, number needed to treat; *NS (non-significant) when only high-quality trials considered
Abdominal pain
Ford et al., 2008 Ford et al., 2009
Pathofysiologie IBS Abnormale motiliteit Hypersensitiviteit Symptomen CNS dysfunctie Voedsel intolerantie ……
Ziekte beleving
FODMAPs Voedingsdeeltjes die niet of onvoldoende opgenomen worden door de dunne darm en slecht verdragen worden in de dikke darm
FODMAP Fermentable •Oligo:
fructans and GOS (galacto-oligosaccharides) lactose fructose
•Di: •Mono: •And •Polyols: sugar alcohols e.g. sorbitol, xylitol, mannitol
FODMAPs Niet of onvoldoende opgenomen in de dunne darm – Trage capaciteit van de darmmucosa: • Fructose – Vermindering of afwezigheid van hydrolase • Lactase – Moleculen zijn te groot voor diffusie: • Polyols
Waarom laag FODMAP dieet? • FODMAPs veroorzaken klachten • Onderliggende pathofysiologie is gekend • Resultaten zijn positief en vergelijkbaar
FODMAPs veroorzaken klachten Basis : patiënt zonder klachten onder laag FODMAP dieet Geef FODMAPs Evalueer Shepherd, SJ et al, Clin Gast Hep 2008
FODMAPs veroorzaken klachten
Shepherd, SJ et al, Clin Gast Hep 2008
meer FODMAPs meer KLACHTEN
Shepherd, SJ et al, Clin Gast Hep 2008
Conclusie Gerandomiseerde dubbel blinde studie – Geen placebo effect – Klachten door fructanen, fructose of beide – Afhankelijk van de dosis
FODMAPs veroorzaken klachten
Waarom laag FODMAP dieet? • FODMAPs veroorzaken klachten • Onderliggende pathofysiologie is gekend • Resultaten zijn positief en vergelijkbaar
INHOUD van het COLON • VAST – Voeding: oa vezels in dieet
• VOCHT – H2O vanuit de dunne darm – Absorptie capaciteit van het colon
• GAS – Aerofagie – Bacteriële oorsprong
• TRANSIT
Distensie van het Colon • Osmotisch effect • Fermentatie van suikers – Bacteriën – Aanbod van suikers • Motiliteit – Inflammatie -…
FODMAPs
osmose
Osmotisch effect van FODMAPs Gerandomiseerde ‘single-blind cross-over’ studie Ileostomie patiënten • <10cm van terminaal ileum gereseceerd • >3 maanden • Geen AB in laatste 6 weken Barrett et al, Aliment Pharmacol Ther 2010
Duidelijke correlatie tussen FODMAP en H2O
Barrett et al, Aliment Pharmacol Ther 2010
Distensie van het Colon • Osmotisch effect • Fermentatie van suikers – Bacteriën – Aanbod van suikers • Motiliteit – Inflammatie -…
FODMAPs
FODMAPs en vergisting Gerandomiseerde cross-over studie – 15 IBS patiënten en 15 gezonde vrijwilligers – Dieet: laag en hoog FODMAP gehalte H2 ademtest
Ong et al, J Gastroenterol Hepatol 2010
Invloed van FODMAPs op GAS productie
Ong et al, J Gastroenterol Hepatol 2010
Distensie van het Colon • Osmotisch effect • Fermentatie van suikers – Bacteriën – Aanbod van suikers • Motiliteit – Inflammatie -…
FODMAPs
FODMAPs: Mechanism of Action Large intestine
Small intestine FODMAPs
water delivery
gas production (Coutesy of Sue Shepherd, Ong, 2010, Barrett, 2009)
Luminal distension Altered motility Pain, bloating, distension, wind, constipation +/diarrhea
Waarom laag FODMAP dieet? • FODMAPs veroorzaken klachten • Onderliggende pathofysiologie is gekend • Resultaten zijn positief en vergelijkbaar
Retrospectief laag FODMAP 82 ptn met IBS
Staudacher et al, J Hum Nutr Diet 2011
Retrospectieve studie Brugge • IBS patiënten, (ROME III) • Low FODMAP dieet uitgelegd door een ervaren diëtiste Truus Lanssens (Kings College London) – Strict dieet voor 8 weken – Re-introductie Arts et al, 2014
RESULTATEN 9 8 7 6
*
5
*
4 3 2
bloating abdominal cramps borborygmy stools fatigue
1 0
before
after 8 weeks
at evaluation
* p<0,001 Arts et al, 2014
Prospectief / Gerandomiseerd • 30 IBS patiënten en 8 gezonde vrijwilligers • Randomisatie Laag FODMAP / Klassiek dieet (wash out 21d)
• Resultaten ~75% verbetering van symptomen Symptomen (VAS): 44,8 22,8 (P<0,001) Stoelgang: significante verbetering (IBS-D) IBS-D en IBS-C Halmos et al Gastroenterol 2013
Gastro-Enterologie A Holvoet S Decock J Arts Ph Van Hootegem
AANPAK VAN IBS
In de praktijk Consultatie Arts en Gastro-enteroloog Luister naar de patiënt Typische geschiedenis heeft een goede diagnostische waarde Diagnose op basis van criteria GEEN uitsluitingsdiagnose Let op RED FLAGS Uitsluiten van onderliggende pathologie
In de praktijk Behandeling van IBS
Subgroepen IBS-C: verbeter de constipatie Toch onderliggende oorzaak? Ernst Milde vorm: medicatie spamolytica Ernstige IBS (bloating, diarree,…): laag FODMAP dieet Geen effect: medicatie SSRI/TCA; studie
Take home message (1)
FODMAP Universele Individuele
Nut van FODMAP dieet bij IBS Bewijs van pathofysiologie Gerandomiseerde studies naar pathofysiologie en effect op symptomen
Succes is niet 100% Beperkte studies Effect op lange termijn? Invloed op inflammatie?
Take home message(2) Samenwerking tussen arts / diëtist
Arts Correcte diagnose van IBS Ademtesten Zo geen verbetering: herevaluatie
Diëtist Specialisatie Begeleiding en herintroductie
VRAGEN?
