Prikkelbaar Darm Syndroom: klachten, diagnose, behandeling Dr Laurens van der Waaij, MDL-arts Martini Ziekenhuis Groningen 11 april 2014
1. Wat is PDS ? • Prikkelbare Darm Syndroom • IBS (Irritable Bowel Syndrome) • Patiënten met PDS hebben buikpijn • De darm van PDS-patiënten ziet er normaal uit • PDS geeft geen schade aan de darm
2. Hoe vaak komt PDS voor ? • • • •
Ongeveer 8% van de Nederlandse bevolking Dus > 1 miljoen Nederlanders Dit is een schatting De klachten variëren van relatief mild tot invaliderend
3. Wat is de oorzaak van PDS ? - Onbekend ! - Iedereen kan het krijgen A. Gevoelige darmen (viscerale hypersensitiviteit) 1. Erfelijkheid 2. Na een darminfectie (post-infectieuze PDS) B. Invloed op de ernst van de klachten: 1. Stress en psychologische factoren 2. Voeding 3. Onregelmatige levensstijl (1+2)
4. Hoe (en door wie) wordt de diagnose gesteld ? De diagnose wordt gesteld door een arts ! Rome III criteria
4. Diagnose: Rome III criteria 1. Pijn of een onplezierig gevoel in de buik dat > 6 maanden geleden is begonnen én 2. Gedurende minstens 3 van deze 6 maanden last van minstens 2 van de volgende: (a) verbetering (kortdurend) na de ontlasting (b) sinds begin klachten veranderde vorm/aspect ontlasting (bv dunner, harder, keuteliger). (c) Sinds begin klachten veranderde frequentie (vaker of juist minder vaak dan vroeger).
4. Diagnose: ziekten die er op lijken Sommige ziekten kunnen PDS-klachten geven: 1.Darmkanker 2.Glutenovergevoeligheid 3.De ziekte van Crohn 4.e.v.a. Dus: alleen patiënten accepteren met een diagnose die door een (huis)arts gesteld is !
5. Welke symptomen komen voor bij PDS ? a. b. c. d. e. f.
Opgeblazen gevoel Opgezette buik (zichtbaar en meetbaar) Buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik Veranderde stoelgang Overmatige winderigheid (flatulentie) Vermoeidheid
5. Symptomen bij PDS a. Opgeblazen gevoel •Neemt vaak toe in de loop van de dag •Alsof de darmen vol lucht of ontlasting zitten b. Opgezette buik (zichtbaar en meetbaar) •‘alsof ik zwanger ben’ •Middenrif staat naar beneden
5. Symptomen bij PDS c. Buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik •Meestal links onder, maar kan overal •Kan van plaats wisselen •Zeurend en of stekend •Soms zeer hevig als een gal- of niersteenaanval •Niet goed lokaliseerbaar (‘viscerale pijn’)
5. Symptomen bij PDS d. Veranderde stoelgang Diarree: •Brijig tot waterdun •Onvolledig evacuatiegevoel •Geen bloedverlies
Verstopping: •Harde of keutelige ontlasting •Kan dagen overslaan •Moeizame evacuatie •Onvolledig evacuatiegevoel •Geen bloedverlies
5. Symptomen bij PDS d. Veranderde stoelgang Vaak afwisselend diarree en verstopping - ‘ hollen of stilstaan’ -Soms op een dag -Soms fecale incontinentie
5. Symptomen bij PDS e. Overmatige winderigheid (flatulentie) •Ieder mens laat dagelijks winden •De klacht winderigheid heeft meestal te maken met: - Frequentie (hoeveelheid gas) - Geur (met name eiwitten) - Incontinentie (functie van de anus)
5. Symptomen bij PDS f. Vermoeidheid •Komt meer voor bij PDS-patiënten •De oorzaak is onbekend •Chronische buikpijn: extra moe •Moe: extra pijn
6. Hoe kunnen deze symptomen ontstaan ? - Veel is nog onbekend ! a. Viscerale hypersensitiviteit b. Verhoogde intraluminale druk in de darm (zowel dikke darm als dunne darm)
a. Osmose b. Fermentatie
6. Hoe kunnen deze symptomen ontstaan ? a. Viscerale hypersensitiviteit: Gevoelige darmen Onbekend hoe het veroorzaakt wordt De darm ziet er normaal uit -Erfelijkheid -Na een darminfectie (post-infectieuze PDS)
6. Hoe kunnen deze symptomen ontstaan ? b. Verhoogde intraluminale druk • Ons voedsel bestaat uit moleculen, bijvoorbeeld: glucose, lactose, vetzuren, eiwitten
• Moleculen die niet in het lichaam opgenomen worden blijven in de darm waar ze vocht aantrekken • Veel van deze moleculen worden opgegeten door de darmflora. Hierbij komt soms gas vrij • Lactose kan PDS-achtige klachten geven (lactose-intolerantie)
6. Mogelijk mechanisme klachten bij Lactose intolerantie Gas
Gas
Gas
Dunne darm Gas
Lactose
FODMAPs
Gas
Water in de dunne darm Gasproductie
Diarree Opgeblazen gevoel, buikpijn, winderigheid
Niet geresorbeerde FODMAPs trekken extra water aan in de dunne en dikke darm. Er ontstaan gassen doordat bacteriën in de dikke darm de FODMAPs opeten (fermenteren).
Dikke darm
6. FODMAPs Concept
Misschien zijn er wel meer soorten moleculen in de voeding die deze zelfde route volgen: Kleine koolhydraten die in grote hoeveelheden in de voeding voorkomen, (soms) niet geresorbeerd worden en gasvorming kunnen veroorzaken
Peter Gibson (Monash University, Melbourne, Australië)
6. FODMAP F O D M A P
Fermenteerbaar Oligosacchariden: fructanen, galacto-oligosachariden Disacchariden: lactose Monosacchariden: fructose and Polyolen: sorbitol, xylitol, e.d.
6. Mogelijk mechanisme klachten bij PDS ‘FODMAP intolerantie’ Gas
Gas
Oligosacharid en Lactose Fructose Polyolen
Gas
Dunne darm Gas
FODMAPs
Gas
Water in de dunne darm Gasproductie
Diarree Opgeblazen gevoel, buikpijn, winderigheid
Niet geresorbeerde FODMAPs trekken extra water aan in de dunne en dikke darm. Er ontstaan gassen doordat bacteriën in de dikke darm de FODMAPs opeten (fermenteren).
Dikke darm
6. Hoe kunnen deze symptomen ontstaan ? b. Verhoogde intraluminale druk 1. Osmose: -Het lichaam probeert in balans te blijven -Een toename van het aantal moleculen in de darm zal daardoor water aantrekken, totdat het aantal moleculen identiek is aan dat van het bloed
6. Hoe kunnen deze symptomen ontstaan ? b. Verhoogde intraluminale druk 2. Fermentatie: -Gasvorming doordat bacteriën het niet-opgenomen voedsel consumeren -De gassen worden hierna: - via de longen uitgeademd - via flatulentie verwijderd
6. Hoe kunnen deze symptomen ontstaan ? b. Verhoogde intraluminale druk Buikpijn: toename intraluminale druk (osmose en fermentatie) bij viscerale hypersensitiviteit Opgezette buik: toename intraluminaal volume door osmose en fermentatie Diarree: door osmose wordt water aangetrokken Obstipatie: remming van de darm door methaangas ?? Flatulentie: gasvorming door fermentatie Vermoeidheid: ?
7. Welke behandelingsmogelijkheden zijn er ? Veel behandelingen hebben een beperkt effect De meest effectieve behandelingen zijn: 1. FODMAP-beperkt dieet 2. Hypnotherapie gericht op PDS
7. Welke behandelingsmogelijkheden zijn er ? FODMAP-beperkt dieet Hier volgen nog presentaties over
7. Welke behandelingsmogelijkheden zijn er ? Hypnotherapie gericht op PDS -Bij ongeveer 50% van de patiënten een effect op pijnvermindering -Ook effectief bij kinderen -Kostbaar -Niet geschikt voor elke patiënt
7. Welke behandelingsmogelijkheden zijn er ? Andere behandelingen -Vermindering van stress factoren* -Regelmatiger leven* -‘normalisatie dieet’* -Mebeverine -Lage dosis tricyclische antidepressiva -Pepermuntolie -Rifaximine * niet in studies onderzocht
7. Welke behandelingsmogelijkheden zijn er ? Behandelingen zonder bewezen effect •Acupunctuur •Probiotica •Hapnotherapie •Homeopathie
8. Placebo effect Dat is een effect van een behandeling dat niet door de behandeling zelf ontstaat. Elke behandeling, ook het FODMAP beperkt dieet, heeft een placebo effect. Het placebo effect wordt o.a. veroorzaakt door: 1.Spontaan beloop van de klacht 2.Psychisch effect (bv een pijnstiller die direct lijkt te werken)
3.De wil dat de behandeling een succes wordt (hoe duurder of moeilijker de behandeling hoe groter het effect)
8. Het placebo effect van het FODMAP-beperkt dieet • Ongeveer 75% van de PDS-patiënten ervaart een substantiële klachtenvermindering met het FODMAP-beperkt dieet • De helft (38%) is vermoedelijk t.g.v. het placebo effect !
8. Hoe weet ik of de verbetering die de patiënt ervaart door het FODMAP-beperkt dieet komt ? Er is geen zekere methode om daar achter te komen (het is ook niet erg…..) Aanwijzingen zijn: -Een langdurig effect -Een herhaald effect Als de patiënt een groot effect bemerkt: Doorgaan Zo niet: Stoppen !
9. Therapie-effect
Het is daarom van zéér groot belang om het effect van het FODMAPbeperkt dieet te meten !
9. Het belang van het meten van het therapie-effect Hóe meet ik het therapie effect ? -Klachtenscorelijsten -VAS-metingen van de ernst van de klachten Wannéer doe ik dat ? 1.Vooraf: uitgangswaarden 2.Tijdens 3.Na de eliminatiefase: helpt het dieet voldoende ? 4.Tijdens de herintroductie: nemen de klachten significant toe ?
10. glutenovergevoeligheid maar geen coeliakie • Sommige PDS patiënten hebben zelf al gemerkt dat ze minder klachten hebben met een glutenvrij dieet • ‘non-celiac gluten sensitivity’ • Vermoedelijk komt dit doordat toevallig het glutenvrij dieet ook een tarwevrij dieet is waardoor ook de FODMAP’s die in tarwe zitten beperkt worden * * 10. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterol 2013;145:320-8.
11. PDS bij andere ziekten Coeliakie PDS klachten komen veel voor en dus ook samen met andere aandoeningen Coeliakie: •Een deel van de patiënten heeft geen klachten •Vermoedelijk: m.n. klachten bij PDS-patiënten (een deel van de patiënten is klachtenvrij)
•PDS kan een oorzaak zijn van persisterende klachten ondanks een glutenvrij dieet
11. PDS bij andere ziekten IBD Crohn / colitis ulcerosa: •PDS is vaak de oorzaak van klachten ondanks een adequate behandeling van de IBD •Het FODMAP-beperkt dieet vermindert PDSklachten bij IBD* •De defecatiefrequentie halveert bij patiënten met een pouch** * Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease-a pilot study. J Crohn Colitis 2009;3:8-14. ** Croagh CC et al. Pilot study on the effect of reducing dietary FODMAP intake on bowel function in patients without a colon. Inflamm Bowel dis 2007; 13: 1522-8.
11. PDS bij andere ziekten Sondevoeding • Sondevoeding kan diarree veroorzaken • Dit heeft een relatie met de hoeveelheid FODMAP’s in de toegediende sondevoeding * * Halmos EP et al. Diarrhoea during enteral nutrition is predicted by the poorly absorbed short-chain carbohydrate (FODMAP) content of the formula. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:925-33.
