Nr. 48 - 30 november '84 - 39e jaargang
Medisch Contact - weekblad van de Koninldijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Sommige patienten reageren opgelucht op de mededeling dat er geen somatische verklaringen zijn te vinden voor hun lichamelijke klachten; regelmatig zien arisen echter ook patienten voor wie de mededeling: 'Er is niks gevonden' kennelijk moeilijk is te verstouwen. De psychologe L. de Groot en de kinderarts L.J. Krol analyseerden de problemen die in het laatste geval kunnen ontstaan. Tevens doen zij enkele aanbevelingen die de arts kunnen helpen deze problemen te hanteren, waardoor kan kan worden voorkomen dat patienten in een kostbare medische molen terechtkomen. De positie van vrouwelijke artsen blijkt de laatste jaren niet te zijn verbeterd. Irene Butter, PhD, Professor of Health, en Gunilla Kleiverda, gynaecoloog in opleiding en secretaris van de Nederlandse Vereniging van Vrouwelijke Artsen, bestudeerden de veranderingen die zich hebben voorgedaaji in de positie van mannen en vrouwen, werkzaam binnen de gezondheidszorg in ons land, Engeland en de Verenigde Staten. Regionale insteUingen voor geestelijke gezondheidszorg (RIGG's) zijn levensvatbaar en kunnen een wezenlijke bijdrage leveren aan de bevordering van de geestelijke volksgezondheid, mits de samenwerkende instellingen de vrijheid en de tijd krijgen mee te ontwikkelen. Drs. F.J. Roos, lid van de kern- en werkgroep van de stichting 'Realisering Psychiatrische Voorzieningen in de gezondheidsregio Dordrecht', schetst hoe het ter plaatse is gegaan. De gynaecoloog Dr. P. J. H. van Vugt maakt duidelijk waarom het verstandig is reeds na een enkele verdachte uitstrijk spoedig een nader onderzoek van de cervix (colposcopie) te doen verrichten. Een goed voorbeeld van vroege Nederlandse medische ontwikkelingshulp is de inbreng van Nicolaas Bidloo, die tussen 1703 en 1735 als lijfarts van de tsaar en opleider van aankomende medici in Rusland werkzaam was. Dr. H. L. Houtzager beschrijft de invloed van deze ontwikkelingswerker op de Russische geneeskunde.
MC nr. 48 - 30 november 1984
I K i ILamiCT Klachten zonder diagnose. Een problematisch gesprek Mw. L. de Groot en L. J. Krol - 1537 Vrouwelyke artsen. Veranderingen in de menskracht in de gezondheidszorg Irene Butter en Gunilla Kleiverda -1540 Uit het dagboek van een (arts-)patient 1543 RIGG-vorming in Dordrecht Drs. F. J. Roos -1545 Welk beleid by PAP IE A? Dr. P.J. H. van Vugt-1549 Grondslagen van de geneeskunde. Nederlandse ontwikkelingshulp in historisch perspectief Dr. H. L. Houtzager -1551 Uit de G^neeskundige Hoofdinspectie. Overleg Geneeskundige Inspectie/Openbaar Ministerie Mr. B. Schultsz -1553 KNMG-Ledencongres Heerlen 'Geneeskunst en conununicatie': Rolverdeling arts en overheid by beleidsontwikkeling (slot) Prof. Dr. A. van der Werff -1554
Colofon 1530 - MC-dubbeldekker 1530 Hoofdredactioneel conunentaar 1531 Voorzitterskolom KNMG 1532 - Brieven 1533 - Gemengde berichten 1536 - Universitaire berichten 1544 - Notities van een internist in opleiding 1548 - Boeken 1553 Colofon officieel 1557
1529
•n r? /7^
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.
Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven MEDISCH CONTACT is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijfl. De redactie behoudt zich het rechi voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen wordcn schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kupperstraat 3, 1068 KL Amsterdam C. P. Bruins Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam
Artikelen
Redactie Medisch Contact
De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opecnvolgende nummers.
Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur
Als een auleur kopij aanbiedt dient dit in tc houden dat deze niet levens aan een ander tijdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd. Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. Als het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.
De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal labellen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Conlrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.
Mw. C. M. Scliouten, secrctaresse
Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur, atsmede van een recente pasfoto.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-885411
Inzenders van artikelen worden verzocht deze op A4-formaat met anderhalf interlinie getypt en voorzien van een brede marge in tweevoud te sturen.
Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname f 120,— (inclusief BTW); overige landen / 212,—. Administratie: TijI Tijdscliriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden tevoren is opgezegd.
Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder tocstemming van de redactie van Medisch Contact.
MC-DUBBELDEKKER 48 a. Leidraad b. Verstand c. Voorvechters
d. Leiden e. Vorm geven f. Verwijderen
Bij juiste invulling van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naarde desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een constatering die elders in dit nummer nader wordt toegelicht.
Advertenties
6|
a
44
11
16
26
20
3
33
9
b
17
10
2
14
42
22
6
37
c
8
1
47
12
36
30
28
43
Geldend advertentietarief: 15 augustus 1984
d
19
41
32
13
4
46
39
25
Oplage: 25.000 exemplaren
e
24
48
29
7
21
35
18
40
Druk: Tijl Grafisch Bedryf BV, ZwoUe
f
5
27
38
34
15
23
45
31
Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen warden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855. telex 15230.
16
44
17
18
45
46
7 I
8
13
14
15
20
21
22
Omslagfoto: Egbert de Bruijn, Den Haag Ontwerp: Pieter van Ark GVN
1530
Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekenbon verloot. Die van nummer 46 gaat naar A. H. C. Melles-De Haas, Ursulaland 8, Den Haag. De goede oplossing was: 'De dolende esculaap zit in een labyrint van polariteiten.'
MC nr. 48 - 30 november 1984
Klachten zonder diagnose Voortdunend dwingt de opgelegde noodzaak de kosten van de gezondheidszorg omlaag te brengen, of althans niet meer te laten grocien, tot bezinning op het handelen binneii de gezondheidszorg. Een van de problemen waar de gezondheidszorg mee te malten lirijgt is dat van de patient die wel Idachten heeft die op een lichamelijk lijden zouden kunnen wijzen, maar bij wie geen lichamelijke oorzaken voor die klachten kunnen worden gevonden. Die patienten hebben artsen altijd al gekend en zijn niet zelden een crux medicorum voor hen geweest. Het kwam er dan vaak op iieer dat vooral degenen die bij herhaling de hulp van een arts inriepen etiketten opgeplakt kregen die min of meer hun gedrag of de achtergronden tot uitdrukldng brachten: 'neurose', 'hysterie', 'orgaanneurose', 'simulatie', 'psychogenie' en nog tientallen andere benamingen, die niet zelden de verlegenheid van de an s met deze patienten tot uitdrukking brae hten. Deze patienten trokken wel de aandacht van artsen, maar hun getal was waarschijnlijk niet zo groot. Geen nieuw probleem dus, de patient met klachten zonder diagnose. Toch verdient deze categorie nu extra belangstelling, omdat de consequenties van klachten zonder ziekte voor de gezondheidszorg groter zijn dan voorheen, en wel door de mogelijkheden die de gezondheidszorg zelve biedt. Patienten die uiteindelijk tot de categorie van de diagnoselozen blijken te behoren hebben niet zelden vage klachten die tot verschilleade interpretatie noden. De vaagheid van een klacht kan voortspruiten uit het nog prille stadium waarin een ziekte verkeert, waarin symptomen in zo'n geringe mate zijn ontwikkeld dat het constateren daarvan moeilijk is. Maar ook kan de klacht een gevolg zijn van het ondergaan van stress, die aanleiding kan geven tot functioned stoornissen. Het probleem van de huisarts, die in eerste instantie met dergelijke patienten in aanraking komt, is dat hij moet laveren tussen de Scylla van het niet herkennen van een emstige aandoening en de Charybdis van een overmatige diagnostiek. De aandrang tot overmatige diagnostiek is niet gering. Per slot van rekening bestaan er zeer uitvoerige mogelijkheden voor onderzoek, en het diagnostische arsenaal neemt nog steeds toe. Dit, gevoegd bij de neiging defensieve geneeskunde te beoefenen, zowel uit positieve als uit negatieve
MC nr. 48 - 30 november 1984
IWK;M.fii'MBi|ite%
overwegingen, leidt tot een overaccentuering van de diagnostiek bij deze patienten. Daarbij komt dat patienten niet zelden vrij spoedig in een situatie terechtkomen waarin, mede onder invloed van het onderzoek dat zij ondergaan, bij hen de mening postvat aan een lichamelijke ziekte te lijden. Dan kan de patient zelf ook het voortgaan op de diagnostische weg, die niet zelden een doodlopende weg is, bevorderen. Arts en patient komen dan in een circulus vitiosus terecht, waaraan beiden zich maar moeilijk kunnen onttrekken. Het risico bestaat dat, uit een soort verlegenheid, een hele batterij van diagnostische procedures wordt doorlopen. De specialist kent deze verlegenheid, zo goed als de huisarts de verwijzing uit verlegenheid kent. Het verschil met situaties uit het verleden is dat er zoveel aan de patient kan worden onderzocht, zoals er vroeger ook al zoveel aan een patient kon worden behandeld: men denke aan de patienten met ettelijke operatielittekens op hun bulk. De betrokken categorie patienten roept een aantal problemen op. In de eerste plaats dient de vraag te worden beantwoord welke mate van zekerheid een arts in zijn diagnostiek nastreeft. Het is duidelijk dat een al te ver doorgaande diagnostiek meer schade dan voordeel kan opleveren. Het is verre van onwaarschijnlijk dat de bestaande budgetfinanciering een bijdrage kan leveren tot een bewuster beleid. Vervolgens wordt door deze categorie van patienten de vraag over het samenspel van huisarts en specialist opnieuw aan de orde gesteld: een dergelijke patient hoort eerder thuis bij de huisarts dan bij de speciaUst. Momenteel is de situatie nog zo dat patienten zonder diagnose niet alleen de wachtkamers van huisartsen, maar ook die van ziekenhuizen, tot academische ziekenhuizen toe, bezetten. Als wij met z'n alien op een goede manier de problemen van deze patienten goed zouden leren aanpakken, zou de gezondheidszorg daardoor
al aanzienlijk goedkoper kunnen worden, terwijl in hetgeen voor patienten nodig is niet zou behoeven te worden gesneden. Aan het einde van een reeks diagnostische handelingen wordt de mededeling gedaan dat 'de patient niets mankeert', of iets van gelijke strekking. In dit nununer van Medisch Contact (biz. 1537) maken Mw. L. de Groot en L. J. Krol duidelijk dat deze mededeling voor veel patienten slecht nieuws inhoudt: er kan immers geen lichameiyke oorzaak voor de bestaande klachten worden gegeven. Het blykt dat deze mededeling kan leiden tot een gevoel van miskenning. Het gevolg kan zijn 'medical shopping', of ook doorgaan met onderzoek door de arts; beide reacties belasten het gezondheidszorgsysteem opnieuw. Beide auteurs geven in hun artikel een aantal aanwijzingen voor de wyze waarop een arts in die situatie kan handelen. Dat is nuttig en zinvol. Het probleem is echter dat tegen de tijd dat de mededeling wordt gedaan dat de patient niets mankeert het kwaad menigmaal al is geschied. Beter ware het zich erop te richten het niet zover te laten komen. De sleutel daarvoor ligt in hoofdzaak in handen van de huisarts, hoewel de bydrage van de specialist niet gering kan zijn. Wat is nodig? Het is van fiindamentele betekenis dat een huisarts bij een patient met vage klachten reeds van de aanvang af de mogelijkheid ter sprake brengt dat klachten niet door een bestaande ziekte worden verklaard, maar een gevolg zijn van bijvoorbeeld lichamelijke of geesteiyke overbelasting'. Dus niet ^rst een somatische exploratie en vervolgens een psychische en/of sociale, maar een parallelle expliciete aandacht voor beide zijden. Door een dergelijke benadering legt men de patient en zichzelf niet al te zeer in ^ n richting vast. En als alsnog een verwijzing nodig wordt geacht zal de specialist zich ook in zijn diagnostisch handelen tot het redelijke moeten beperken: een kwestie van vakmanschap . . . Deze benadering vergt niet alleen een erkenning van, maar ook inzicht in een intensieve wisselwerking van lichaam en geest. De huidige geneeskunde staat daar, zoals drie weken geleden in deze kolommen werd betoogd^, nog vervanaf. • 1. Es JC Tan. DepatKnt met vage klachten. In: Kompas van de huisarts. Utrecht: Bohn, Scheltens en Holkema, 1981, C 58-113. 2. De patient als model. Hoofdartikel. Medisch Contact 1984; 39; 1467.
1531
KNMG-voorzitterDr. J. J. H. M. Daniels;
Euthanasie Na een lange periode van voorbereiding heeft de Algemene Vergadering van 16 november jl. de discussie afgerond over het standpunt van het hoofdbestuur inzake euthanasie (zie MC nr. 31/1984, biz. 990). De discussie in de Algemene Vergadering, in het hoofdbestuur en in de commissie die het standpunt heeft voorbereid was beheerst en constructief, ook van de kant van diegenen die principiele bezwaren hebben tegen euthanasie. Gehoord deze discussie kan worden gesteld dat de afgevaardigden zich in het algemeen konden vinden in de uitgangspunten en voorwaarden als weergegeven in het standpunt van het hoofdbestuur. Hoewel het verheugend is dat de KNMG in deze moeilijke materie als een der eersten met een standpunt is gekomen, past hier, zoals een van de leden tijdens de Algemene Vergadering opmerkte, geen trots maar bescheidenheid. Een standpunt over euthanasie innemen is noodzaak geworden, doordat euthanasie door een toeneihend deel van de bevolking maatschappelijk wordt aanvaard en - tragisch genoeg mede doordat de medische technologie de laatste deccenia zulke vorderingen heeft geboekt: technologic die meer tot verlenging van het leven dan tot het toevoegen van vfaarde aan het leven lijkt te leiden. De gegroeide medische kennis en macht heeft ons doen belanden in de onmachtige positie dat wij het mensen moeilijker maken de dood af te wachten. Nog lang niet alle problemen rond euthanasie zijn opgelost. Een ieder is zich zeer wel bewust dat het hier uitsluitend gaat om mensen die hun vrye wil kunnen uiten. Sommigen zien met angst en vreze een volgend standpunt tegemoet: euthanasie bij mensen die hun wil niet kunnen uiten. Waar ligt dan de grens? Wie bepaalt die? Is dan het hek niet van de dam? Ik zou hier gaarne even bij stilstaan. Inderdaad is het onvermijdelijk dat zo'n discussie op gang zal komen. Doch - en dat moet heel duidelijk zijn - het aangaan van ook deze discussie zal dan van KNMG-zijde een antwoord
op een onafwendbare maatschappelijke ontwikkeling zijn. Een weigering tot deze discussie houdt een ontkenning in van de realiteit. Ook thans vindt euthanasie plaats by mensen die hun wil niet kunnen uiten. Het is onjuist de discussie te vertroebelen door dit met 'onvrijwillig' te etiketteren, waardoor de discussie een lading krygt d[ie de integriteit van arisen die euthanasie bedrijven in tw^fel trekt. Het standpunt van het hoofdbestuur zal altijd juist bedoeld zijn om arisen te helpen een integere beslissing te nemen. Het hek is dan niet van de dam; integendeel. Een zorgvuldige afweging van de beslis-
behoud van de professionele autonomie van de aris, is er op dit moment twijfel of er toetsmgscommissies, als bedoeld in het standpunt, moeten komen. Vooralsnog is mijn advies: in alle gevallen consultatie en goede verslaglegging. Daarmee is dan voldaan aan de bedoeling van het hoofdbestuur: zeer zorgvuldige afweging v66raf en mogeiykheid tot verantwoording achteraf. Bij het invullen van de overlijdensverklaring kan de arts voor een conflict van plichten komen te staan: het formulier naar waarheid en dus ni^t invullen versus het handhaven van het beroepsgeheim. Aan het laatste tilt zowel de wetgever als de KNMG zeer zwaar. Ik meen dat het beroepsgeheim in zo'n belangrijke zaak moet prevaleren, tenz^ er zeer zwaarwegende redenen zijn om anders te beslissen. Wij hebben onze afgevaardigden toegezegd hierover overleg aan te gaan met het Staatstoezicht en eventueel met het departement van Justitie. Tot slot nog dit: ik hoop dat de Staatscommissie Euthanasie haar werkzaamheden spoedig afrondt met een duidelijk standpunt en dat de overheid en de politick hoge prioriteit geven aan het behandelen daarvan. Het standpunt van KNMG-zijde geeft wellicht meer houvast aan aris en patient, doch nog geen rechtszekerheid. In zo'n belangrijke zaak is dat niet alleen wenselijk, maar zelfs noodzakelijk. Daarop kan de KNMG uiteraard alleen aandringen!
sing om tot euthanasie over te gaan maakt het geenszins gemakkeUjker. Veelal zal juist de afweging leiden tot herbezinning bij arts en patient of het antwoord 'euthanasie' het enige antwoord is op de hulpvraag van de patient. Op twee punten die in het standpunt niet definitief werden gesteld heeft de discussie in de Algemene Vergadering evenmin de gewenste helderheid opgeleverd: enerzyds consultatie en toetsingsprocedure en anderzijds de overlijdensverklaring. Men is het wel eens dat toetsing gewenst is: de procedure daartoe gaf meer problemen. Toets je v66raf, dan is de KNMG als organisatie medeplichtig en daarmee kan in de autonome relatie patient-arts worden getreden, aldus de bezwaren; toets je achteraf, dan kan het te laat zijn en is de font onherstelbaar. Hoewel ik meen dat Dr. J. J. H. M. Daniels toetsing v66raf zeer wel mogelijk is met voorzitter KNMG
CONTirWE ZORG? Hoewel het steeds minder vaak gebeurt, blijft een aantai patienten toch nog vaak onnodig lang in de tweedelijnszorg hangen. Daarom de volgende suggestie: waarom sluiten wij, huisartsen, bij iedere herhalings-verwijskaart niet een schrijven in van de volgende strekking: 'Natuurlijk willen wij dat u deze patient(e) onder controle houdt, indien u dat zinvol acht. Wij vragen u echter te overwegen of zij of hij voor de verdere begeleiding kan worden terugverwezen naar de huisarts. Dit met het oog op de continuiteit van de zorg in de eerste lijn!' Vleuten, november 1984 H. de Bruijne, huisarts
•|«^^^»,f*^«te*«^Kr4«;
WAT NIET IN MC MOCHT 1 De ingezonden brief van coUega Gunning (Medisch Contact en vrijheid van meningsuiting, MC nr. 41/1984, biz. 1309) verdient meer commentaar dan hij tot nog toe - in een summier naschrift van de redactie - heeft mogen ontvangen. Nu mijn nieuwsgierigheid naar de hieraan te wijden passages in het verslag van de 185e Algemene Vergadering van de KNMG (genoemd in voormeld redactioneel naschrift) voorlopig onbevredigd schijnt te blijven, kan ik het niel laten toch alvast te reageren; dit te meer omaat ik w61 het boekje 'De medische vredesweienschap' - gedeeltelijk van Gunnings hand - met veel genoegen 6n met veel ongenoegen heb gelezen: veel genoegen wegens de arausant sarcastische toon, veel ongenoegen omdat het aangedragen feitenmateriaal een emstige aanklacht bevat tegen de redactie van Medisch Contact, namelijk die van politieke partijdigheid. Wanneer de KNMG een vereniging wil zijn voor alle artsen, dan zal zij crop moeten toezien dat ook de schijn van partijdigheid door haar orgaan wordt vermeden. De redactie mag mijnentwege haar politieke visies etaleren in het redactionele gedeelte, doch zij zal ook andersdenkenden de gelegenheid moeten bieden zich te uiten in het mede door hun lidmaatschap gedragen orgaan; anders wordt 'Medisch Contact' tot een splijtzwam in onze vereniging. Haarlem, november 1984 H. J. Dirksen, dermatoloog
WAT NIET IN MC MOCHT 2 In haar nawoord op Gunnings ingezonden brief maakt de redactie zich wel wat al te gemakkelijk af van de kritiek die Gunning en ik in onze brochure 'De medische vredesweienschap' op haar hebben geuit. Daarom wil ik de hoofdzaken van de in deze brochure beschreMC nr. 4i - 30 november 1984
ven feiten onder de aandacht van de KNMGleden brengen. Vanaf medio 1980 tot eind 1984 zijn er 19 pacifistische stukken in MC verschenen. De redactie steunde deze 'vredes'verhalen met drie redactionele commentaren. Nadat ik er eind 1981 in was geslaagd een tweetal ingezonden brieven geplaatst te krijgen, werden al mijn verdere kritische opmerkingen tegen die pacifistische stukken systematisch geweigerd (tussen juni 1982 en juni 1983), hoewel ik het tot viermaal toe probeerde. Toen tenslotte bij een vijfde poging - mijn bezwaren in de vorm van een artikel in MC werden afgedrukt^, werd het me in feite onmogelijk gemaakt te antwoorden op de in MC afgedrukte brieven met reacties. Ook Gunning kreeg niet de gelegenheid op het door de redactie achter zijn stuk geplakte artikellange naschrift te antwoordetf. De balans is dus; 22 stukken v66rDe Vrede, 2 stukken met kritiek erop, waarbij het recht op repUek de auteurs werd onthouden. Dit is niet alleen geen eerlijke en evenwichtige voorlichting over de medische vredeswetenschap, het is ook niet in overeenstemming met het ideale beeld dat Van Es schetst van MC als forum, waar 'verschillende opinies terdiscussie worden gesteld'". Als het over De Vrede gaat, wordt er helemaal niets ter discussie gesteld. De argumenten - of moet ik zeggen uitvluchtjes - die de redactie steeds weer bedacht om die onwelgevallige kritiek op de 'medische vredeswetenschap' te weigeren maken een ronduit beschamende indruk. In onze brochure staan de brieven afgedrukt die Gunning, ik en de redactie hebben gewisseld. Bij het lezen van deze stukken waan je je in de wereld van Franz Kafka. Nu eens is het niet-medisch bezwaar te maken tegen niet-medische antibom-verhalen in MC - een primitieve kortsluiting - dan weer is je kritiek te lang en als er vervolgens een stuk van wordt gemaakt is ook dat weer te lang, en na inkorting is het. . . gewoon weer niet-medisch! Als tenslotte dit domme August-gedoe na meer dan twaalf maanden corresponderen eindelijk lijkt afgelopen, wordt de discussie pardoes 'voorlopig' gesloten, net op tijd om je antwoord op de kritiek die tegen het enige van jouw geplaatste stuk is binnengekomen te verhinderen. Protesten bij het bestuur van MC haalden niets uit. Toen Gunning ontdekte dat de toenmalige hoofdredacteur een forum van medische pacifisten leidde, deed het bestuur net of zijn neus bloedde. In plaats van eerlijk toe te geven dat de man een aanhanger van die groep is - iets wat toen, in mei 1981 nog niet algemeen bekend was - schreef het doodleuk dat Bol voor een plotseling wegens ziekte gevelde coUega was ingevallen. Meer was er niet aan de hand. Gewoon een griepje. Ik weet niet of de medische vredeswetenschap door dit soort praktijken wordt bevorderd.
Wat ik wel weet is dat in de felle strijd voor De Vrede die de redactie sinds een paar jaar voert ze heeft toegelaten dat voorlichting door propaganda en discussie door eenzijdigheid en fanatisme werd vervangen. En net zoals in iedere echte oorlog is ook in deze strijd voor De Vrede truth the first casualty geweest. Hoe dat in zijn werk is gegaan kan ieder precies lezen in De medische vredeswetenschap'. Amsterdam, november 1984 Dr. I. van der Sluis Literatuur 1. MC nr. 41 -12 oktober 1984, p. 1309. 2. I. Van der Sluis. Tegen misbruik van de geneeskunde. MC nr. 36 - 9 September 1983, p. 1130-2. 3. F.D. Gunning. Arts en kembewapening. Een terechte twee-eenheid' MC nr. 33 -19 augustus 1983, p. 1017-20. 4. J. C. van Es. Medisch Contact als forum. MC nr. 33 -19 augustus 1983, p. 1011. 5. I. Van der Sluis, F. D. Gunning. De medische vredeswetenschap. Methoden, mentaliteit en piaktijk. 57 p. Editions Saint Jacques. Amsterdam 1984.
Naschrift red. MC: '. . . eenzijdigheid en fanatisme' (Rom. 11: 20, maarookRom. 12: 16-18)?
VUT VOOR ZWANGEREN VUT tydens zwangerschap, VUT voor onderwijs, VUT voor iedereen? Op gevaar af te worden verweten dat voor elke oplossing wel een probleem te bedenken is, waag ik het enkele kritische noten te plaatsen bij de argumenten waarmee Meuwissen en Damen hun stelling, dat er een VUT-regehng voor aanstaande moeders moet komen, kracht bij zetten en plaats ik ook enkele kanttekeningen van algemene strekking bij hun betoog. De schrijvers hangen hun pleidooi voor een VUT-regeling voor aanstaande moeders op aan het op de tocht staan van de regeling (de vrijwillige verzekering van hoofdstuk IV van de Ziektewet) die het een aanstaande moeder mogelijk maakt haar werkzaamheden door ontslag-op-verzoek te beeindigen en toch aanspraak te maken op een uitkering vanaf de 34e week van de zwangerschap tot 6 weken na de bevalling. Deze regeling voorziet niet in uitbetaling van loon gedurende de periode vanaf de datum van het ontslag tot aan de 34e week van de zwangerschap en de verzekeringneemster kan aan de regeUng geen rechten jegens haar voormalige werkgever (bijvoorbeeld op wederindienstneming) doen gelden, zij het dat de wet aan het sluiten van een vrijwiUige verzekering de voorwaarde verbindt dat de verzekeringneemster bij geboden gelegenheid opnieuw een betrekking aangaat (controle daarop vond evenwel niet plaats). Van de vrijwillige verzekering werd met name gebruik gemaakt door die aanstaande moeders die hun kind zelf wensten te verzorgen. Onder • 1533
invloed van maatschappelijke ontwikkelingen is het aantal vrouwen dat van deze regeling gebruik maakt absoluut en relatief gedaald. Aan de overwegingen op vooralsnog alleen ministerieel niveau om de vrijwillige verzekering af te schaffen ligt - hoe kan het anders - de noodzaak te bezuinigen op de uitgaven voor sociale zekerheid ten grondslag. Van een VUT-regeling die voorziet in een uitkering ter hoogte van 50%-70% van het normale inkomen vanaf de datum van het ontslag-op-verzoek tot en met zes weken na de bevalling zal waar het gaat om de groep aanstaande moeders die thans gebruik maakt van de vrijwiUige verzekering geen kostenbesparend effect uitgaan, zodat die regeling 'op ministerieel niveau' niet op een warm onthaal behoeft te rekenen. Echter, zie ik het goed, dan suggereren schrijvers dat het hun erom te doen is alle aanstaande moeders gelegenheid te geven vrijwillig vroegtijdig met werken op te houden 'met behoud van rechten - wat daaronder ook moge worden verstaan - en een zeker inkomen'. De vraag dringt zich op wat schrijvers daarmee voor ogen staat. Immers, zoals zij ook zelf stellen, VUT betekent vervroegde uittreding uit een dienstverband, derhalve ontslag. Welke rechten komen dan voor behoud in aanmerking? Of is het hen te doen om aanstaande moeders die graag wat eerder met zwangerschapsverlof willen daartoe de gelegenheid te bieden? In dat geval is hun VUTregeling niets meerof minder dan een verlengd zwangerschapsverlof tegen inlevering van een (klein) deel van het inkomen voor de periode van de verlenging. Hoe dit ook zij, aan hun wensen ligt de overweging ten grondslag dat, bij het wegvallen van de vrijwillige verzekering oneigenUjk gebruik van de Ziektewet de enige weg is voor vrouwen die hun werk zonder een duidelijke medische reden (= ziekte) willen staken. Het valt niet in te zien waarom oneigenlijk gebruik van de Ziektewet de enige mogeUjkheid zou zijn. Zo zouden aanstaande moeders kunnen accepteren, dat hetgeen zij willen niet werken met behoud van loon - niet mogelijk is, of wel kunnen kiezen voor ontslag nemen (vrijwiUige vervroegde uittreding!) en de gevolgen van de keuze voor eigen rekening nemen. De tijd dat alles wat men redelijkerwijs wil, maar kan en moet worden gereahseerd is (voorlopig) voorbij! Men zal moeten (leren te) accepteren, dat hetgeen men wil niet altijd meer kan. Oneigenlijk gebruik van de Ziektewet met een beroep op klachten, onwelbevinden, psychosociale aspecten, verminderde motivatie voor het werk, is niet voorbehouden aan zwangeren: het is een zich veel breder voordoend verschijnsel. Schrijvers raken hiermee aan de algemene problematiek van de ongeschiktheid van de mens voor zijn werk, waarbij weliswaar een beroep wordt gedaan op ziekte, maar die niet primair het gevolg is van een ziekte! Een bijkomend aspect van belang is, of deze 1534
ongeschiktheid het gevolg is van, al dan niet toerekenbaar, eigen doen en laten. Zois zwangerschap veelal het gevolg van eigen, vrije, bewuste, overwogen keuze: het willen krijgen van kinderen. Een VUT-regeUng 'met behoud van rechten en een zeker inkomen' die het mogelijk maakt het werk te staken zonder een duideUjke medische reden zal derhalve niet voorbehouden mogen blijven aan aanstaande moeders, doch in principe moeten gelden voor alle mensen, bijvoorbeeld, die: -
balen van hun werk; eigenlijk over onvoldoende capaciteiten beschikken om aan de eisen die hun werk stelt te kunnen voldoen; 'te hoog geklommen zijn' en aldus het 'Peters principle' bevestigen; het wel genoeg vinden; naast hun werk tal van andere verplichtingen op zich hebben genomen; in wier maatschappij- of levensopvatting aan werken in loondienst geen betekenis toekomt; het slachtoffer zijn geworden van een verkeerde beroepskeuze of maatschappelijke veranderingen; zichzelf te oud vinden voor hun beroep.
Voor hen alien zal een uitgebreide VUT-regeling een grote weldaad kunnen zijn, waarvan hun partners, hun gezinnen, hun coUega's, hun werkgever, hun pupillen (onderwijs) en niet te vergeten de medici mee profiteren. Het welbevinden van velen wordt bevorderd, de medische consumptie en het beroep op de ziekte- en arbeidsongeschiktheidsregelingen neemt af, zodat men zelfs 'op ministerieel niveau' tevreden kan zijn. De noodzaak tot zo'n VUT-regeUng is zeker aanwezig in het onderwijs! Is zwangerschap niet schadelijk, het verblijven in onveranderlijke werkomstandigheden onder chronische stress is voor velen op den duur wel schadeUjk. Mede uit preventief oogpunt is het overwegen van uitgebreidere VUTregelingen zeker de moeite waard. Met name geldt dit voor die mensen wier ongeschiktheid voor de functie anders dan op medische gronden (primair ten gevolge van ziekte) is vastgesteld en voor wie het handhaven in de werkomstandigheden met een grote mate van zekerheid en binnen afzienbare tijd zal leiden tot een blijvende uitval uit het gehele reguliere arbeidsproces ten gevolge van (dan secundair opgetreden) ziektetoestanden. Uiteraard biedt een dergelijke regeUng geen soelaas voor degenen, die zich een inkomensachteruitgang van 30%-50% niet kunnen, willen, kunnen willen of willen kunnen veroorloven. Tenslotte lijkt het interessant de VUT-regeling voor aanstaande moeders te bezien in het licht van het pleidooi voor flexibiUsering van zwangerschaps- en bevallingsverlof; flexibiUsering in die zin dat het zwangerschapsverlof wordt ingekort ten gunste van het bevaUingsverlof. Voorstanders daarvan beroepen zich er juist op dat voor een aan de duur van de zwangerschap gekoppeld zwangerschapsver-
lof in het kader van de prenatale zorg geen noodzaak (meer) bestaat, zonder overigens, anders dan op basis van wat 'men vindt', aan te geven dat voor verlenging van het bevallingsverlof de noodzaak w61 bestaat. Welke begeleidende rol heeft men de medicus echter toegedacht? Moet een arts beoordelen of een aanstaande moeder na de 34e week zwangerschap in staat is haar werkzaamheden voort te zetten, zodat haar zwangerschapverlof als bevallingsverlof kan worden opgenomen? Van belang is mogeUjk een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep. Een aanstaande moeder die wegens arbeidsongeschiktheid welke niet samenhing met haar zwangerschap ziekengeld ontving en vervolgens een zwangerschaps- en bevalUngsuitkering, meende na afloop hiervan aanspraak te kunnen maken op ziekengeld over de periode van het zwangerschaps- en bevaUingsverlof. Zou betrokkene meer succes hebben gehad, wanneer zij in de Ziektewet zou zijn gebleven en pas na afloop daarvan gebruik zou hebben gemaakt van het flexibele (uitgestelde) zwangerschaps- en bevaUingsverlof? 's-Gravenhage, oktober 1984 O.A. Emanuel, bedrijfarts Literatuur Rspr. SV 1982/205, CRvB 19-05-1982. ZW 1981/84.
Naschrift We zijn coUega Emanuel erkentelijk voor zijn reactie op ons artikel. Het eerste deel van zijn betoog is duideUjk en werkt verhelderend; het onderstreept de wenselijkheid van een nieuwe, goede regeUng voor het zwangerschapsverlof. Gaame wiUen we op zijn uitnodiging ingaan en zeggen dat het ons inderdaad gaat om alle aanstaande moeders gelegenheid te bieden zelf het moment te bepalen om in de 'VUT' te gaan. Met de 'VUT' bedoelen we eigenUjk - en coUega Emanuel heeft wat dit betreft voUedig geUjk - 'VUT': vroegtijdige tijdelijke uittreding met behoud van een zeker inkomen en met behoud van functie. We bedoelen dus inderdaad niet m66r dan een mogeUjkheid tot verlenging van het huidige zwangerschapsverlof mogeUjk te maken. We veronderstellen dat een regeUng zoals die ons voor ogen staat min of meer kostenneutraal zal kunnen zijn. Als de vrijwiUige verzekering wegvalt zal oneigenUjk gebruik van de Ziektewet voor de niet-zieke zwangere de enige mogeUjkheid zijn om haar werkzaamheden buitenshuis tijdeUjk te staken. Voor zover ons bekendbestaanerals er geen objectiveerbare medische redenen zijn - geen andere mogeUjkheden. Zelfs is het als regel niet toegestaan voor de 34e week van de zwangerschap onbetaald verlof op te nemen. Eindhoven, oktober 1984 Dr. J.H.J.M. Meuwissen L.H.M.F. Damen MC nr. 48 - 30 november 1984
I
ge hier het ervaringsverhaal van een goede, onlangs overleden vriend volgen:
MEDISCH TUCHTRECHT Artsen die de klappen kr^gen Opnieuw een vergeten aspect'. Bij het lezen van de rede van De Brauw, van de artikelen van Van is en Van der Wielen en enkele anderen" ontkomt men moeilijk aan de indruk dat h;t medisch tuchtrecht weinig meer bevredigt en eigenlijk toch wel pass6 is: omdat de drempelwaarde te iioog ligt, de patientklager onbevredigd is, de schijn van een medisch onderonsje wordt gewekt en het geheel weinig vruchtbaar is voor het respect voor en het vertroiiwen in de medische professie. Het is zeker niet meer een steunpilaar voor het tegengaan van het ondermijnen van het vertrouwen in de stand der geneeskunde. In deze artikelen ligt het betrokken zijn over het algemeen meer bij de patienten-klagers dan bij de, ogenschijnlijk gesauveerde, artsenbeklaagden. De Brauw laat daarover geen twijfel besi aan:'Vaak heb ik medelijden gehad met klageis, zelden met artsen', zei hij''. Alleen bij VE n der Wielen wordt enige aandacht besteed asn de stress van de artsen-beklaagden. Dit aspect blijkt dus een bijna vergeten aspect te zijn. Toch is er sen categoric artsen - meestal uit de pas lopenc en' - die klappen krijgen. En soms harde klappen. Veelal niet door een klacht van een patient, maar door een klacht of beschuldiging die primair uitgaat van een regionaal inspecteur van de Volksgezondheid. Deze heeft immers van overheidswege een wakende, toezichthoudende en mogelijk zelfs opsporende taak in die volksgezondheid en daarmee dus ook ii de uitoefening van de medische professie. Nu zijn er uiteraard, evenals goede en minder goede artsen, ook goede en minder goede insf'ecteurs. De eersten zuUen trachten het uitdelcn van klappen door het medisch tuchtrecht te voork6men, de laatsten hjken zich er in te verheugen. Het vergeten aspect gaat uiteindelijk over een minder goed gebruik of misbruik van de macht door minder goede inspecteurs, waardoor uit de pas lopende artsen - in tegenstelling tot hun in de pas lopende coUega's die veelal blijken te worden gesauveerd - harde, soms relatief te harde klappen krijgen. Er is hier niet sprake van gestoorde relatie tussen patient of client en arts, maar tussen twee artsen onderling, van wie de een een zekere machtspositie heeft en de ander niet in de pas loopt. Dan is er uiteraard het gevaar dat objectiviteit zoek raakt een in persoonUjke controverse die kan polariseren tot persoonUjie animositeit en dat deze controverse en animositeit een rol in de procedure gaan spelen*'. Met om de hoek het gevaar dat ook het regionaal medisch tuchtcoUege niet geheel onbevooroordeeld is in de neiging aan de zijde va n de inspecteur zijn plaats te kiezen. Zoals overal in de samenleving kari dan ook hier het 'zonder aanziens des persoons' op de tocht komen te staan. Slechts ter illustratie van het voorgaande moMC nr. 48 - 30 november 1984
Een jonge, pas benoemde inspecteur van de Volksgezondheid in zijn regio wou hem 'ontbieden' op zijn bureau. Dit schoot de veel oudere, ervaren arts in het verkeerde keelgat. Hij liet weten dat hij de inspecteur gaame bij hem thuis zou ontvangen indien deze hem zou willen spreken, daarbij vermeldend dat dit de bij hem gebruikelijke methode was indien hij iemand anders zou willen spreken. Intussen was hij wel zo verstandig zich juridisch zorgvuldig te orienteren over datgene waarover, naar zijn vermoeden, de inspecteur hem zou willen spreken. Inderdaad ging de inspecteur op zijn voorstel in en bezocht hem thuis. Toen bleek dat deze pas benoemde inspecteur zich onvoldoende had voorbereid en er daardoor juridisch volkomen naast zat. Een bittere en moeilijk te verteren pil. Wat wonder, dat hij er als de kippenbij was om zijn 'pound of flesh' te halen toen mijn arts-vriend later in moeilijkheden kwam. Bij het regionale medisch tuchtcollege, dat deze voorgeschiedenis niet kende en daamaar ook niet speurde, had hij geen moeite zijn 'pound of flesh' te krijgen. Klachten van patienten waren er in dit ervaringsverhaal niet en ook niet geweest. Het geheel speelde zich af binnen de medische professie of het medische establishment. Wel was mijn oude vriend een niet in de pas lopende arts.
NADEREND AFSCHEID JO BRUGGINK
2. Pols B. Helaas bederft de klager zijn zaak nu alleen maar. Trouw 25 September 1984.
Na 28 jaar dienstverlening zal eind 1984 mevr. J. Th. M. Bruggink (voor velen Jo) de KNMG verlaten, gebruik makend van de overbruggingsregeling van het PGGM. Mevr. Bruggink was in KNMG-verband in het bijzonder werkzaam voor het hoofdbestuur, het dageUjks bestuur en de Algemene Vergadering. Vele jaren was zij ook trouwe steun en toeverlaat van de secretaris van het Centraal College. De KNMG-voorzitter wijdde in de Algemene Vergadering van 21 September 1984 reeds woorden aan het naderend afscheid van mevr. Bruggink. Met haar vertrekt een van de laatste 'getrouwen' der KNMG, die een kleine 'herenclub' heeft helpen uitgroeien tot een modeme, zelfbewusteberoepsorganisatie. Mevr. Bruggink (op de foto geflankeerd door ondergetekende) neemt op strikt informele wijze afscheid van werkgevers en coUegae. 'Dat het haar goed moge gaan'.
3. Klagers over artsen Itrijgen meer kans; tuchtcoUege gaat sneller werken. Interview Van der Reijden in Trouw 28 September 1984.
Utrecht, november 1984
4. Gonggrijp F. Willekeur en wanorde beheersen wereld van tuchtrecht; gammele handkar in riskant medisch snelverkeer. De Telegraaf 13 oktober 1984,
Bruno Meier
Opnieuw een vergeten aspect van de invloed van de intermenseUjke relaties op de gang van zaken in de samenleving, in dit geval op het al of niet gesauveerd worden of klappen krijgen van artsen in het functioneren van het medisch tuchtrecht. Swolgen, oktober 1984 Dr. D. van Veen
Literatuur 1. Veen D van. Werkloosheid onder artsen, Een vergeten aspect. Medisch Contact 1984; 39: 1128-9.
5. Es JC van. Medisch tuchtrecht, welzijn van patienten door tuchtrechtspraak in beperkte mate gediend. Medisch Contact 1984; 39: 1371. 6. Wielen Y van der. Een ombudsman gezondheidszorg; beschouwingen en suggesties uit de praktijk van de tuchtrechtspraak. Medisch Contact 1984; 39: 1377-82. 7. Veen D van. Artsen die uit de pas lopen. Trouw 13 September 1984. 8. Zwaarste boete voor chelatiearts; tuchtcoUege hekelt nalatigheid in vooronderzoek. Trouw 20 augustus 1984. 9. Bijlsma K. 'Een arts, die niet in de pas loopt moet worden gestraft'; altematief geneesheer twijfelt aan objectiviteit medisch tuchtcoUege. Trouw 24 augustus 1984.
1535
Ziekenfondsraad tegen eerstelijns psychosociale hulp Het voomemen van staatssecretaris Van der Regden (Yolksgezondheid) de psychosociale hulpverlening weg te halen by de regionale instellingen voor ambulante geestelgke gezondheidszorg (RIAGG's) en over te hevelen naar de eerste lijn, stuit op verzet bij de Ziekenfondsraad. Blijkens de nieuwe nota Geestelijke Yolksgezondheid wil de staatssecretaris van Volksgezondheid de psyciiosociale liulpverlening bij de huisarts en het maatschappelijk werk gaan onderbrengen. De Ziekenfondsraad is het daar niet mee eens; zijns inziens komen in de nota de personele en kwaUtatieve gevolgen van zo'n overheveling van taken onvoldoende aan bod. De raad meent voorts dat de indeling die de nota maakt in psychosociale en emstige psychische problematiek in de praktijk on-
werkbaar zal bUjken te zijn; veel hangt namelijk af van de behandelingsmethoden en mogeUjkheden in de eerste Ujn. Daar komt bij dat de nota onvoldoende antwoord geeft op de vraag: wi6 krijgt wddr hulp en waar6m? Ook over de financiele consequenties van het in de nota voorgestane beleid wenst de Ziekenfondsraad meer duidelijkheid. Meer dan de helft van de hulpvragen waar hulpverleners in de eerste Ujn mee te maken krijgen heeft direct of indirect een psychosociaal karakter; van de aan de huisarts gepresenteerde hulpvragen is 19% van expliciet psychosociale aard. Dit is op te maken uit een bijdrage van het Nederlands Huisartsen Instituut (NHI) te Utrecht aan de nieuwe nota GeesteUjke Yolksgezondheid, waarin feiten en cijfers over de psychosociale hulpvraag in de eerste Ujn zijn opgenomen. Die bijdrage is ook los te verkrijgen bij het NHI.
Rechtzetting
Dokters leven langer In MC nr. 46/1984, biz. 1472, hebben wij in deze rubriek melding gemaakt van een artikel over de levenskansen van artsen, opgenomen in OLMAgazine van november. Aangenomen, aldus dat berichtje, dat gemiddeld onder artsen op elke leeftijd 10% minder sterfte optreedt dan elders, hebben artsen in doorsnee 2% meer kans de 65 te halen en is de levensduur daama 6% meer. 'Dus ouderdomspensioen zo'n 8% duurder dan voor de zogenaamde 'normale' actieven', stond er in OLMAgazine (duurder voor de verzekeraar dus). 'Zij (artsen) betalen ongeveer 8% meer dan 'normale' actieven', noteerden wij (duurder dus voorde dokter). Het oorspronkeUjke artikel laat echter niet meer dan de voorzichtige conclusie toe, dat artsen eigenlijk 8% meer premie zou-, den moeten betalen.
Voorzichtig met echoscopie Het is niet gewenst dat huisartsen en verloskundigen in hun praktijk zelf echoscopische apparatuur aanschaffen en gebruiken. Echografisch onderzoek in de zwangerschap dient vooralsnog niet als routine-onderzoek te worden toegepast. Dit schrijft de geneeskundig hoofdinspecteur van de Yolksgezondheid, W. J. Chr. van Gestel, in een brief aan het 'veld'. Yan Gestel heefl zijn waarschuwing vooral doen uitgaan, omdat mogelijke bijwerkingen van echoscopie pas veel later manifest kunnen worden. 1536
Staatscommissie Euthanasie ligt achter op tijdschema Het rapport van de Staatscommissie Euthanasie kan pas halverwege volgend jaar tegemoet worden gezien. Dit heeft minister Korthals Altes (Justitie) meegedeeld in de Tweede Kamer. Volgens de bewindsman zou dit er wel eens toe kunnen leiden dat er deze kabinetsperiode geen wetsontwerp op het onderhavige terrein meer komt.
Citaat Als de studentengezondheidszorg zou verdwijnen zou er veel kennis over deze populatie (studenten, jongvolwassenen, in deze bijzondere omstandigheden) gewoon verdwijnen, want die kennis is niet aanwezig in het eerste echelon bij huisartsen: zij kunnen de klachten van de student niet zien tegen de achtergrond van het totale studiegeheuren, van de leefwereld van de student. Bovendien is nergens de drempel zo laag en voelen de studenten zich zo vrij om over hun lichamelijke klachten. over hun psychische moeilijkheden te komen praten. Studentenarts A. E. Stuur te Delft, met zijn coUega Mw. N. Shadid-Sammy geinterviewd door Wending (november 1984, themanummer 'De universiteif)
Subsidie voor harttransplantaties De ziekenfondsraad stelt / 1.865.250 beschikbaar voor het uitvoeren van tien harttransplantaties in 1985. Die transplantaties mogen van de staatssecretaris van Yolksgezondheid worden verricht in het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam. In 1986 mag ook Utrecht tien van deze operaties doen. In de jaren daama zuUen de aantallen geleidelijk stijgen. De subsisie, die uit de AWBZ-pot wordt verstrekt, dekt aUe kosten; de patient zelf hoeft niets te betalen. Aan het verlenen van de subsidie verbindt de Ziekenfondsraad de voorwaarde dat er een begeleidingscommissie wordt ingesteld.
Financien hoger onderwijs 1986-1989 Omstreeks deze tijd zal de Tweede Kamer het Algemeen Financieel Schema universiteiten en hogescholen 1986-1989 zijn geworden. Het Algemeen Financieel Schema - met een Haags drieletterwoord: AFS - is een door minister Deetman van Onderwijs en Wetenschapen na overleg met de besturen van universiteiten, hogescholen en academische ziekenhuizen vastgestelde ontwerp-middelenverdeUng. Yan dat overleg gaat eveneens een verslag naar de Tweede kamer. Het Algemeen Financieel Schema is meer dan aUeen een opgave van de wijze waarop de middelen zullen worden verdeeld. Het be vat ook het commentaar van de minister op wetenschappeUjke verslagen en een reactie op ontwikkeUngsplannen. Begin 1985 zal met de besturen van de betrokken instelUngen overleg worden gevoerd over het onderhoud van de gebouwen; dat zal gebeuren aan de hand van een door die besturen op te maken inventarisatie.
Februari 1985, zo luidt een meer algemene afspraak, zal er worden gepraat over de wijze waarop de middelenverdeling en het Algemeen Financieel Schema tot stand komen. Basis hiervoor is het plaatsen-geldmodel, een weergave van de taken van de instelUngen en het resultaat daarvan. Academische ziekenhuizen Yolgend jaar, zo is ten slotte vastgelegd, zal een begin worden gemaakt met een planningronde voor de academische ziekenhuizen. Yoortaan zullen de besturen van de academische ziekenhuizen elk jaar een vierjarenplan opstellen conform de universitaire ontwikkeUngsplannen, waarin zij hun voomemens met betrekking tot de patientenzorg en de daarmee samenhangende taken van onderwijs en onderzoek te kennen geven. De eerste rond zal een proefronde zijn. MC nr. 48 - 30 november 1984
Mw. L. de Groot en L. J. Krol
Klachten zonder diagnose Een problematisch gesprek Arisen worden veelvuldig geconfronteerd met lichamelijke klachten van patienten waarvoor zij geen somatische verklaring kunnen vinden. Sommige patienten reageren opgelucht op de mededeling dat er geen afwijkingen zijn gevonden; veel patienten hebben er begrip voor dat men klacliten kan hebben zonder dat daar een ziekte of afwijking aan ten grondslag ligt. Regelmatig echter zien artsen ook patienten voor wie de mededeling: 'Er is niks gevonden' kennelijk moeilijk is te verstouwen. De psychologe L. de Groot en de kinderarts L. J. Krol, beiden verbonden aan de afdeling Medische Psychologie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, analyseerden de moeilijkheden die kunnen ontstaan wanneer een arts zijn patient meedeelt dat er geen afwijkingen zijn gevonden.
In de afgelopen jaren heeft de afdeling Medische Psychologie van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam veel ervaring opgedaan in het opzetten en uitvoeren van trainingen in gespreksvaardigheid voor huisartsen en specialisten. Bij het inventariseren van problemen die artsen tijdens gesprekken met patienten ervaren, worden bijna onveranderlijk moeilijkheden gemeld rond het gesprek met patienten waarbij geen somatische diagnose kan worden gesteld, hoewel de patienten wel klachten hebben. Keer op keer komt naar voren dat artsen de gesprekken met deze patienten problematisch en frustrerend vinden. Gezien het feit dat huisartsen en specialisten kennelijk veelvuldig met een dergelijke situatie worden geconfronteerd, leek het ons zinvol inzichten, gebaseerd op in de loop der jaren opgedane ervaring, op schrift te stellen. Dit artikel gaat over problemen als de dokter niets kan vinden. Een verhandeling over verschillende implicaties van dit gegeven voor arts en patient zal uitmonden in een aantal aanbevelingen voor het gesprek. Deze aanbevelingen hebben zeker niet de pretentie dlle problemen te ondervangen: ze zijn crop geMC nr. 48 - 30 november 1984
richt de interactie tussen arts en patient zonder antagonisme te laten verlopen, zodat de kans op aanvaarding van het nieuws: 'Er is niks gevonden' optimaal wordt. Deze aanvaarding kan een aanzet zijn tot verdere behandelingswensen en -mogelijkheden. Eeuwig dilemma Als lichamelijk onderzoek en eventueel laboratoriumonderzoek naar aanleiding van klachten van een patient geen aanknopingspunten bieden voor een somatische diagnose, kan de arts hieruit de conclusie trekken dat er verder moet worden gezocht 6f dat er geen somatische afwijkingen zijn. Hoe deze beslissing uitvalt, wordt onder andere bepaald door de plaats in de gezondheidszorg waar de arts werkt; huisartsen nemen bij hun diagnostiek over het algemeen met meer onzekerheden genoegen dan specialisten. Volgens Oliemans is van de door huisartsen gestelde diagnosen ongeveer 10% een waarschijnlijkheidsdiagnose en ongeveer 36% een symptoomdiagnose'. Specialisten zullen door hun werkwijze, waarbij het stellen van diagnoses centraal staat, meestal langer doorzoeken alvorens de conclusie te trekken dat er geen somatische afwijkingen zijn. Er zijn ook arts-afhankelijke variabelen die mede het moment bepalen waarop men besluit dat verder onderzoek niet nodig of zinvol is. Het persoonlijke oordeel van de arts over de aard van de klachten ('pluis/niet pluis'), zijn indruk van en eventuele voorkennis over de patient, zijn factoren die worden meegewogen bij de beslissing. Ook de manier waarop de patient zijn klachten presenteert speelt een grote rol. Hoewel dergelijke subjectieve indrukken ontegenzeggelijk van belang zijn, weet iedere arts dat deze hem op een dwaalspoor kunnen brengen; men komt in de literatuur frequent voorbeelden tegen van emstig tot fataal aflopende gevallen waarbij aanvankelijk de indruk bestond dat er niets aan de hand was en er bij onderzoek ook niks werd gevonden^. Het feit dat het, ook ondanks verfijnde diagnostiek, voor een arts onmogelijk is met zekerheid gezondheid vast te stellen, plaatst hem voor een eeuwig dilemma.
Wanneer een arts iemand lichamelijk gezond verklaart, is dat altijd een persoonlijke schatting met een grote marge van onzekerheid. Iedere keer moet bij twijfel de mogelijkheid dat er lichamelijke afwijkingen over het hoofd worden gezien tegen het risico van somatische fixatie van de patient worden afgewogen^"'. De kans een eventuele ziekte te missen weegt voor de meeste artsen bij de beslissing al of niet van verder onderzoek af te zien erg zwaar, niet alleen vanwege het directe risico voor de patient maar ook omdat de reputatie van een arts voor een belangrijk deel wordt bepaald door de voorspellende kracht van zijn diagnosen*. Het zal erg afhangen van de wijze waarop de arts omgaat met altijd aanwezige onzekerheden en zijn visie op zijn verantwoordelijkheid voorde patient, op welk moment hij beslist dat uitbreiding van het onderzoek vooralsnog niet nodig is. Het gesprek met de patient dat dan volgt zal in veel gevallen kenmerken van een 'slecht nieuws'-gesprek blijken te bevatten. Venvachtingen patient Uiteraard betekent de boodschap: 'Er is niks gevonden' voor sommige patienten een opluchting, de bevestiging dat er niets emstigs aan de hand is. Daamaast kan deze mededeling paradoxaal genoeg voor sommige patienten ook slecht nieuws zijn^. Een implicatie van het feit dat de arts niets heeft gevonden is voor deze patienten dat zij niets hebben. Maar de patient heeft wel iets: hij heeft last van hchamelijke klachten, waarvoor hij de hulp van de arts juist heeft ingeroepen. Iemand met lichamelijke klachten behoeft legaUsering van een arts om zich ziek te mogen voelen en zich als een zieke te gedragen' ^. Parsons beschrijft vier kenmerken van de zieke-roP: - De patient wordt ontslagen van sociale verplichtingen. - Hij draagt geen verantwoordeUjkheid voor de ziekte (hij kan er niets aan doen). - Hij moet beter willen worden. - Hij dient (medische) hulp te zoeken. • 1537
Wie terecht aanspraak wil maken op de zieke-rol moet 'echt' ziek zijn. Als de arts niets kan vinden, lijkt de verantwoordelijkheid voor de klachten bij de patient te liggen: eigen schuld. Er is nog een geheel andere reden waarom een patient de mededeling:' Er is niks gevonden' niet zonder meer zal willen aanvaarden. In de media staan artsen, ziekte en gezondheid sterk op de voorgrond; ieder zichzelf respecterend populair weekblad heeft een medische rubriek, via de televisie ziet men allerlei medische voorlichtingsprogramma's. Onder invloed van deze informatie vertoont het referentiekader van de leek steeds meer overeenkomsten met dat van de professionele medische hulpverleners. Er is sprake van een protoprofessionalisering van patienten'. Op basis van informatie en eigen ervaringen heeft men er zich een beeld van gevormd met wat voor klachten men zich tot een arts dient te richten. Als men de arts bezoekt heeft men vaak veronderstellingen over de afwijkingen die aan deze klachten ten grondslag kunnen liggen. Bezorgdheid bij patienten over bepaalde klachten naar aanleiding van informatie door tijdschriften of televisie vertoont veel overeenkomsten met wat we bij medische studenten 'de kandidatenziekte' noemen. De protoprofessionalisering van de patient houdt in sommige gevallen ook in dat men er ideeen over heeft welke onderzoeken bij welke klachten noodzakelijk zijn voordat de arts kan zeggen dat er niets is gevonden. Zo zijn veel patienten die klachten presenteren over pijn op de borst en die hierbij impliciet of expliciet aangeven bang te zijn voor angina pectoris, slechts gerust te stellen met behulp van een ECG^". Uit onderzoek blijkt dat artsen als diagnostisch bedoeld onderzoek in toenemende mate laten uitvoeren uitsluitend ter geruststelling van de patient". Het medisch referentiekader van de leek heeft expliciete en impUciete verwachtingen ten aanzien van onderzoek en behandeling van lichamelijke klachten en daarin past vaak geen arts die niets kan vinden.
van ziekte met alle daaraan verbonden maatschappelijke rechten mis te lopen. De arts blijft onzeker over het mogelijk toch aanwezig zijn van somatische factoren, voelt het appel van de patient om te helpen, dat wil zeggen een diagnose te stellen. Het interactiepatroon kan op een aantal minder gewenste manieren verlopen: - De gesprekspartners verharden in hun visie: de arts zegt dat er geen lichamelijke afwijkingen zijn, de patient zegt: 'Ja, maar ik heb toch pijn'. Antagonisme is dan snel geboren. Op den duur kan dit leiden tot het opzeggen van vertrouwen in de arts, waama de gefrustreerde patient naar andere artsen gaat ('medical shopping') om rechtvaardiging te vinden voor zijn ziektegevoel. In het uiterste geval wordt zo iemand een querulant, steeds breder uitmetend hoe ziek hij eigenlijk wel is, in een wanhopige poging het etiket 'echt ziek' te verkrijgen. - De arts kan door reacties van de patient aan het twijfelen worden gebracht en alsnog besluiten verder diagnostisch onderzoek in te stellen. Het is begrijpelijk dat de patient, vanuit zijn beleving, deze somatische aanpak waardeert als terechte aandacht voor zijn klachten'^. Het alsnog uitbreiden van diagnostisch onderzoek houdt uiteraard het reele risico in dat de patient wordt bevestigd in zijn mogelijkeneiging tot somatiseren^'^. - Soms probeert de arts een uitweg te zoeken door terloops te informeren naar psychosocial omstandigheden. Het protoprofessionaliseringsproces van patienten houdt onder andere in dat zij de implicatie van deze vragen, namelijk dat de oorzaak van de klachten mogelijk van psychische oorsprong is, meestal snel doorzien. Patienten zijn onder deze omstandigheden vaak zeer terughoudend om over persoonlijke omstandigheden te praten. Tracht de arts hierover toch informatie te verzamelen, dan verlaten we in vele gevallen het harmoniemodel. Er onstaat dan een conflict waarin de arts en de patient - meestal zonder dat het met zoveel woorden wordt gezegd - van mening verschillen over het eigenlijke probleem van de patient'".
Interactie arts-patient Aanbevelingen voor een gesprek Het gesprek waarin een arts de patient meedeelt dat er geen afwijkingen zijn gevonden kan gezien het bovengestelde een gecompliceerde aangelegenheid zijn. De patient die met deze mededeling wordt geconfronteerd voelt zich niet serieus genomen, is bang een aansteller te worden gevonden en dreigt legaUsering 1538
Er zijn altematieven die de kans op een bevredigender verloop van het contact vergroten. In onze trainingen met artsen en specialisten zijn we elementen op het spoor gekomen die van cruciaal belang zijn voor het contact met de patient. We hebben niet de pretentie het probleem te
kunnen oplossen; wel kan op de aan te geven wijze een aantal moeilijkheden als hierboven beschreven worden voorkomen of verUcht. Onze aanbevelingen hebben vooral betrekking op de eerste contacten met de patient, die de aanzet kunnen vormen tot een uiteindelijk beter resultaat. Sommige ervan zuUen simpel klinken: sommige dingen zijn makkelijker gezegd dan gedaan; er is oefening nodig om de desbetreffende vaardigheden, veelal gesprektechnische vaardigheden, meester te worden''. Klachten serieus nemen We schreven al dat de mededeling: 'Er is niks gevonden' door de patient vaak als slecht nieuws wordt ervaren. In de beleving van de patient is de betekeniswaarde van de boodschap dat er niets is gevonden een ontkenning van zijn ziektegevoel. Daarmee wordt ook niet tegemoet gekomen aan zijn behoefte aan legaUsering van zijn ziektegevoel. In die zin is de boodschap, die door de arts misschien als een prettige mededeling wordt gezien, voor de patient slecht nieuws. Niet de mededeUng op zich dat er geen afwijkingen of lets dergelijks zijn geconstateerd, maar de vermeende connotaties die aan die mededeUng kleven (dus niet ziek, dus geen ziektegevoel, dus aanstellerij, dus simulant, etc.) vormen het slechte nieuws voor de patient. Ook als er geen Uchamelijke oorzaak is gevonden dient de arts de klachten dus met zoveel woorden serieus te nemen. Verwerldngsvragen herkennen Slecht nieuws wordt niet onmiddelUjk geaccepteerd. Vaak zal de patient reageren met ongeloof: 'Weet u dat wel zeker?' 'Is dat wel goed uitgezocht?', met schrik, die in de intonatie te horen is, of met ontkenning: 'Dat kan niet!' De verwarring over het onverwachte nieuws zal vaak bUjken uit reacties als: 'Hoe kan dat nou?', 'Ik heb toch pijn?', of: 'Wat moet ik nu doen?' Al deze reacties, ook wel verwerkingsvragen of -reacties genoemd, kunnen worden gezien als uitingen van de moeite die het de patient kost het nieuws te geloven en te accepteren. Dat betekent dat de arts ook zodanig zou moeten reageren dat de patient de kans krijgt het nieuws tot zich te laten doordringen en te accepteren. De arts dient het nieuws te herhalen en te laten merken dat hij de bijbehorende gevoelens (ongeloof, schrik, verwarring, boosheid, etc.) be- ^ MC nr. 48 - 30 november 1984
grijpt. De arts moet, hoe moeilijk dat ook is, niet alleen oog hebben voor de vraag maar ook voor de onderliggende emotie die in die vraag tot uiting komt. Reageren op bijvoorbeeld de vraag: 'Hoe moet het nu?' of: Wat is het dan?'met alleen maar uitleg heeft het grote risico dat de verwerking van het nieuws wordt overgeslagen. He: niet accepteren van nieuws zal ertoe leiden dat alles wordt afgewezen wat de arts nadien suggereert, als hypothese opwerpt of adviseert. Men zou om het begrip^nder woorden te brengen bijvoorbeeld kunnen zeggen: 'Ik heb begrepen dat de klachten u erg veel last bezorgen en ik snap dat het nu vreemd voor u moet zijn dat ik niets heb gevonden.' Voor de arts is het belangrijk duidelijk te krijgen wat het nieuws voor deze patient betekent alvorens verder te gaan. Het uitspreken van die betekenis zal de patient helpen bij de acceptatie van het nieuws en zal de arts er meer inzicht in geven hoe de patient verder met zijn klachter, zal omgaan. De reacties van de arts in c eze situatie zuUen voor een belangrijk deel mede bepalen hoe de patient verder met zijn klachten zal omgaan en of hij zal bjjven aandringen op een somatische behandeling van zijn klachten. Het serieus nemen van de klachten zowel als eventuele uitleg over hoe die klachten er toch kunnen zijn bevordert de verwerking van de uitslag. Gezamenlijk
probleem
Als de patient het nieuws aanvaardt, dus zelf gelooft en accepteert dat er niets is gevonden dat de klachten verklaart, volgt vaak van zijn kant de vraag wat er dan wel aan de hand is. De arts dient te kiezen wat hij na deze fase doet. Laat hij het bij de mededeling*, 6f heeft hij en positieve aanwijzingen voor een psychogene verklaring van de klachten €n rekent hij het tot zijn taak deze met de patient te bespreken? Daar dit enigszins buiten het kader van dit artikel valt, volstaan we op dit punt met een enkele aanbeveling: De mededehng: ' E r i s niks gevonden' en de mededeling: 'Het is misschien psychisch' zijn twee separate mededelingen, die beide achter elkaar (dus niet tegelijk) dienen te worden gegeven. De beslissing de tweede mededeling te doen dient men pas te nemen nadat duidelijk is geworden * M6t eventueel uitleg over hoe lichamelijke verschijnselen zich kunnen voordoen zonder dat er allijd een ziekte of lichamelijke afwijking aan ten grondslag ligt. MC nr. 48 - 30 november 1984
dat het eerste nieuws min of meer is geaccepteerd. Uiteraard kan de arts, als dat in zijn taakopvatting past, zijn eigen visie op de psychogenese van de klacht aan de patient voorleggen (over het algemeen werkt dit ook beter dan het zogenaamde 'Hang yourself: de patient uitnodigen zelf te zeggen wat de arts in zijn hoofd heeft). Men moet zich echter wel steeds reaUseren dat deze psychosocial diagnose de patient wat paradoxaal toeschijnt. Immers - grofweg gezegd - hij heeft last van hoofdpijn, geen last van spanningen op het werk. Hij heeft misschien juist last van hoofdpijn in plants van last van zijn werk, last van lichameUjke klachten omdat het hem niet mogelijk is de bestaande problemen onder ogen te zien. Misschien is het wel het uitnodigendste voor de patient de situatie te omschrijven als een gezamenUjk probleem: 'U heeft klachten. Ik kan niets vinden dat die klachten verklaart. Wat nu?' Implicaties en consequenties - De boodschap: 'Ik kan niks vinden dat uw klachten verklaart' kan voor de patient de betekeniswaarde van slecht nieuws hebben. - Het ontwikkelen van gesprekstechnische vaardigheden om zo'n slecht nieuws-gesprek te voeren is een basisvoorwaarde om het de patient mogelijk te maken het nieuws te verwerken. Slechts op basis van geaccepteerde en geintegreerde nieuwe feiten kan de patient openstaan voor het zoeken naar oorzaken en behandeling. - De arts zou moeten besluiten of hij het al dan niet tot zijn taak rekent behalve informatie te geven ook voorwaarden te scheppen waardoor die informatie kan worden verwerkt. Een dergelijk besluit heeft consequenties voor de rol- en taakopvatting van de arts. - Het participeren van de arts in het onderzoek van de patient, zoals hierboven beschreven, impMceert een andere verantwoordelijkheidsverdeling tussen arts en patient. In deze aanpak is de arts niet iemand die in zijn eentje oplossingen moet zoeken of de klacht moet laten verdwijnen. De arts is verantwoordelijk voor de voorwaarden waaronder de patient mede het initiatief kan nemen. De arts is dan de deskundige in het luisteren, in het volgen van de patient, in het onderkennen van verwerkingsfasen, in het steunen van de oplossingsstrategieen die de patient zeLf vindt.
- Het is tot op zekere hoogte ongebruikelijk voor een arts zoveel verantwoordelijkheid bij de patient te laten. Zijn handen zuUen soms jeuken om oplossingen aan te dragen. Het is soms onverdraagUjk met lege handen te staan, niets anders te bieden te hebben dan de boodschap: 'U heeft pijn, maar ik kan niets vinden dat uw klachten verklaart'. Tot slot We hopen met deze analyse van de beschreven situatie artsen inzicht te hebben verschaft in wat zich in de wisselwerking met de patient kan afspelen. De suggesties voor een gesprektechnische aanpak hebben uiteraard hun beperkingen. Onze behoefte zo concreet mogelijk te zijn heeft ons voorbeelden doen aandragen die enigszins ongenuanceerd lijken te zijn. Zeker artsen die nu in opleiding zijn hebben nog de kans expliciet aandacht aan bovengenoemde problemen te besteden. Voor een goede voorbereiding op de medische praktijk is het onvoldoende het onderwijs uitsluitend af te stemmen op klachten van patienten die binnen het medisch kader wel behandelbaar zijn. Onkunde en onmacht van artsen om de in dit artikel genoemde problemen te hanteren kunnen ertoe leiden dat patienten in een (in alle opzichten) kostbare medische molen terechtkomen die geen perspectief opeenoplossingbiedt. •
Literatuur 1. Oliemans AP. Moibiditeit in de huisartspraktijk. Dissertatie. Utrecht, 1969. 2. Groeneveld FPMJ. Een onvennijdelijke dood? Huisarts en Wetenschap 1983; 26: 303-5. 3. Huygen FJA. Preventie van somatische fixatie. Huisarts en Wetenschap 1978; 21: 363. 4. Grol R (red). Huisarts en somatische fixatie. Nijmegen, 1981. 5. Scheff ThJ. Decision rules, types of error and their consequences in medical diagnosis. Behavioral Sciences 1963; 8: 97-107. 6. Velden HGM van der. Diagnose of prognose. Huisarts en Wetenschap 1983; 26: 125-8. 7. Groot L de, Krol U . De dokter kan niks vinden. Medisch Contact 1979; 34: 368-9., 8. Parsons T. The social system. Glencoe, 1959. 9. Brinkgreve C, Onland JH, Swaan A de. De opkomst van het psychotherapeutisch bedrijf Utrecht. Het Spectrum, 1979. 10. Woude CJ van der. Het zinloze ECG. Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 40: 1261-3. 11. Wykel D, Grijn D van der. Huisarts en diagnostisch centrum. Utrecht: Nederlands Huisartsen Instituut, 1982. 12. Brody H, Waters DB. Diagnosis is treatment. Journal of Family Practice, 1980; 10: 445-9. 13. Es JC van. De patient met vage klachten, Kompas voor de huisarts, 1981. 14. Philipsen A. Het medisch oordeel: besliskunde of speltheorie. Tijdschnft voor Sociale Geneeskunde 1973; 57: 83842. 15. Schouten JAM. Anamnese en Advies. Alphen a/d Rijn: Stafleu, 1982.
1539
Irene Butter en Gunilla Kleiverda
Vrouwelijke arisen Veranderingen in de menskracht in de gezondheidszorg De positie van vrouwelijke artsen blijkt de laatste jaren niet te zijn verbeterd, ondanks een toenemend percentage vrouwelijke medisch studenten. Irene Butter, PhD, Professor of Health, Ann Arbor, en Gunilla Kleiverda, gynaecoloog in opleiding en secretaris van de Nederlandse Vereniging van Vrouwelijke Artsen (VNVA), bestudeerden de veranderingen die zich hebben voorgedaan in de positie van vrouwen en mannen die werkzaam zijn binnen de gezondheidszorg; zy keken daarbij niet alleen naar ons land, maar eveneens naar Engeland en de Verenigde Staten. In hun verslag van die studie gaan zij speciaal in op de positie van vrouwelijke artsen, zowel uit een theoretisch als uit een praktisch gezichtspunt. Zij ronden hun beschouwing af met een overzicht van doelstellingen en strategieen ter verbetering van de positie van de vrouwelijke arts en van de offers die dit van haar en van anderen vraagt.
Sinds de invoering in 1980 van de Wet gelijke behandeling voor mannen en vrouwen wordt het streven naar gelijke kansen voor vrouwen en mannen in de arbeidssituatie als beleidsprioriteit gesteld. We vragen ons echter af hoe het hiermee in werkeUjkheid staat binnen de gezondheidszorg en vooral hoe de situatie voor vrouweUjke artsen er in de realiteit uitziet. Verdeling menskrachten Enerzijds mogen we ons gelukkig prijzen met het bestaan van het woord 'menskracht'; immers met het Engelse woord 'manpower' wordt het percentage vrouwen (70%-75%) dat werkzaam is binnen de gezondheidszorg te kort gedaan. Anderzijds is het jammer, dat in onderzoeken over de ontwikkehngen van de menskracht binnen de gezondheidszorg in Nederland zo weinig gegevens beschikbaar zijn over deelname van vrouwen. Hjb yederlands Ziekenhuis Instituut (NZI) registreerde slechts tot en met 1540
Tabel 1. Veranderingen in de deelname van mannelijke Tabel 2. Deelneming van vrouwen binnen de gezondheidszorg, Nederwerkers binnen de intramurale gezondheidszorg, Neland. derland, 1972-1980. % mannen
1»72
1980
82 42 31
81 48 29
% mannen in nieuwe banen 197M980
beroepsgroepen
%
%
m
vr
apothekers
75
25
directleenadministratie
29
71
radiokigisch personeel
24
76
laboratorlumpersoneel
24
76
EEG-laboranten
19
81
logopedisten
16
84
doktersassistenten
3
97
diStisten
2
98
mondhygienisten
1
99
vertoskundigen
1
99
beroepsgroepen civiel,technisch,agrarisch directleenadministratie totaal paramedisch therapeutisch radiologisch apotheek laboratorium
27
22
verpleegkundig personeel gediplomeerd
79 135 24 40
38 11 13 14 17
39 24 8 24 20
39 50 5,5 58 22
12 16
21 19
32
instellingen alleziekenhuizen psychlatrische ziekenhulzen instellingen voor zwakzinnigen verplseghuizen totaal personeel
% mannen
22 48 30 17
28 51 34 20
182.360
230.833
45.520
68.093
25%
30%
62 95 42 24
46%
* Afname van het aantal banen met 4.037, echter 751 mannen extra werkzaam. Bron: Statistiek personeelssterkte 1972 en 1980. NZI, Utrecht.
1980 de verdeling tussen vrouwen en mannen in bepaalde beroepsgroepen^ Als we de gegevens over de intramurale zorg van 1972 en 1980 vergelijken, valt het op dat het percentage mannen binnen de verpleging, de paramedische sector en de civiele en technische beroepen toeneemt. Bij de medici daalt het mannelijk deelnemingspercentage van 82 % naar 81 %. Hier is sprake van een hele kleine winst voor vrouweUjke artsen. Deze valt echter weg wanneer we de bezetting van nieuwe banen bestuderen: meer en meer nieuwe banen binnen de intramurale zorg worden door mannen ingenomen {tabel 1). Betreffende de extramurale zorg zijn ook uit de periode v66r 1980 slechts zeer weinig gegevens over de werkverdeling per geslacht beschikbaar. Wanneer we de ontwikkehngen op dit gebied binnen de Verenigde Staten gadeslaan, dan valt daar een toename van vrouwen in de diverse beroepsgroepen binnen de gezondheidszorg op, hoewel nog niet duideUjk in de hogere functies. Willen we in Nederland soortgelijke ont-
Meest Fecente gegevens welke ter beschikking staan, meestal uit begin jaren tachtig. Bron: Statistiek Personeelssterkte 1980, NZI en PooTter, J. Beioepsplanning in de gezondheidszorg, S-WVC, 1984.
wikkehngen stimuleren, dan zal de aandacht moeten worden gericht op de integratie van vrouwen^binen de traditionele mannenberoepen. Een goede registratie blijft hierbij een eerste vereiste, om te bezien of het daartoe gevoerde beleid inderdaad de gewenste resultaten oplevert. Convergentietheorie Ondanks het feit dat een toenemend percentage van de medisch studenten vrouw is (momenteel bijna 45% van de eerstejaars medisch studenten) is er nog steeds sprake van een sterke segregatie naar geslacht binnen de verschillende artsenberoepen^. Zo is er slechts €&n vrouwelijke neurochirurg, terwijl het aantal manneUjke artsen van wie de hoofdfunctie consultatiebureau-arts is waarschijnUjk op de vingers van 66n hand is te tellen. Ook in breder verband, bij de andere werkers binnen de gezondheidszorg, valt deze sterke scheiding tussen zogenaamde vrouwenberoepen en mannenberoepen op (tabel 2). • MC nr. 48 - 30 november 1984
Tegenover deze beroepssegratie lijkt nu de tijd rijp te zijn om na te denken over een integratie. Recent onderzoek over dit onderwerp in Engeland en de Verenigde Slaten heeft de zogenaamde convergentietheorie opgeleverd, welke een verhelderend inzicht geeft'"*. Rosabeth Kanter, de belangrijkste grondlegger van deze theorie, wijst erop dat wanneer vrouwen sterk in de minderheid zijn hun mogelijkheden zijn beperkt tot een strikt omschreven beroepsmatig gedrag. Naarmate vrouwen numeriek sterker zijn vertegenwoordigd krijgen zij meer vrijheid van gedrag en worden zij gemakkelijker in het beroep geaccepteerd^. Kanter onderscheidt hierbij vier groepen: 1. de uniforme groep. Hierbij is slechts 66n sekse vertegenwoordigd, en er bestaat een niet gedifferentieerd gedragspatroon; 2. de 'skewed' groep. Hierbij bestaat een grote oververtegenwoordiging van 6€n sekse. De kleine minderheid, in het geval van vrouwelijke artsen, moet dan voldoen aan een speciale gedragscode. Ze zijn geisoleerd en ze fungeren vaak als 'tokens', eenlingen of uitzonderingen die de regel bevestigen. 3. de 'tilted' groep. Hierbij is er nog steeds sprake van een oververtegenwoordiging van 66n sekse, maar daarnaast bestaat er een grote minderheid. Deze minderheid wordt echter meer zichtbaar; er ontstaan mogelijkheden voor integratie en het uitoefenen van invloed en macht; 4. de groep in evenwicht. Bij een gelijke verdeling tussen vrouwen en mannen zal er sprake zijn van gelijkwaardige gedragspatronen. Voor de vrouwelijke artsen geldt dat zij verkeren in een overgangsfase van de 'skewed' naar de 'tilted' groep. Als we het stijgende percentage vrouwelijke medisch studenten in ogenschouw nemen, zal er over niet al te lange tijd sprake zijn van een groep in evenwicht. De convergentietheorie heeft echter niet alleen consequenties voor vrouwelijke artsen. Mannelijke artsen zullen niet alleen de traditionele vrouwenberoepen binnentreden (wat al op redelijk grote schaal gebeurt), ook zal meer 'vrouwelijk' gedrag van hen worden geaccepteerd. Praktische consequenties Beroepsparticipatie Uit onderzoek van Corrie Hermann MC nr. 48 - 30 november 1984
blijkt* - in tegenstelling tot vaak verkondigde opvattingen - dat de beroepsparticipatie van vrouwelijke artsen in Nederland heel hoog is: 92% van de vrouwelijke artsen is nu werkzaam, 98,5% van de vrouwen die het artsexamen na 1945 behaalden hebben het artsenberoep uitgeoefend. Slechts 3% van de vrouwelijke artsen ziet het niet-werken als definitief. Er valt bovendien een toename van de arbeidsproduktiviteit te verwachten, doordat de jongere generatie gemiddeld minder kinderen krijgt. Soortgelijke onderzoeken uit Groot-Brittannie en de Verenigde Staten geven dezelfde tendensen weer: van de vrouwelijke artsen is een afnemend percentage niet werkzaam, een toenemend percentage werkt, het aantal gewerkte uren stijgt en er komen minder onderbrekingen voor in de periode waarin wordt gewerkt^»1°. Samenvattend kunnen we stellen, dat vrouwelijke artsen intensiever en meer continu werkzaam zullen zijn. Specialisatie Zoals in zoveel landen, bhjken vrouwelijke artsen ook in de Verenigde Staten te zijn oververtegenwoordigd in de drie P' s: pediatric, psychiatric en 'public health'. Daamaast is er echter een toename waar te nemen binnen de interne geneeskunde, de huisartsgeneeskunde en de verloskunde/gynaecologie; in het laatste speciaUsme steeg het percentage vrouwelijke artsen van 6% naar 10%-12%''. In Engeland valt de oververtegenwoordiging van vrouwen in de zogeheten 'shortage'-specialismen op. Veel vrouwelijke artsen zijn daar werkzaam als anesthesist, geriater of patholoog-anatpom'. Ook in Nederland bestaan er duidelijk 'mannelijke' en 'vrouweUjke' specialismen. Als we de gegevens van het NZI bezien, dan treden hierin nog nauwelijks verschuivingen op''. Zo is het percentage geregistreerde vrouwelijke gynaecologen de laatste jaren niet gestegen, ondanks de maatschappelijk steeds vaker gehoorde vraag naar deze beroepscategorie" '^. Vrouwelijke artsen zijn sterk ondervertegenwoordigd binnen de 'snijdende' speciahsmen. Ruim 40% van hen is werkzaam binnen de jeugdgezondheidszorg, de psychiatric, de interne geneeskunde en de kindergeneeskunde. Hoe de participatie van vrouwelijke artsen zich binnen de diverse speciahsmen in Nederland zal ontwikkelen, blijft
vooralsnog de vraag. De gegevens van de Speciahsten Registratie Commissie (SRC) over de sekseverdeling van assistenten in opleiding zijn niet toegankelijk; het maken van prognoses wordt hierdoor bemoeilijkt. Samenvattend kunnen we stellen, dat er mogelijk sprake is van een geringe verschuiving van de sekseverdeling binnen de verschillende speciahsmen; de bestaande traditionele stereotype sekserolverdeUng binnen de artsenberoepen lijkt echter in hoge mate te blijven bestaan. Praktijkvoering Zowel in de Verenigde Staten en Engeland als in Nederland valt het op dat maar weinig vrouwelijke artsen vrij gevestigd zijn. Terwijl in Nederland meer dan 85% van de vrouwehjke artsen in dienstverband werkzaam is, zijn er slechts weinigen onder hen die topposities of andere functies bekleden waarin zij invloed kunnen uitoefenen op beleid en opleiding. Samenvattend kunnen we hier stellen, dat er ondanks een numerieke toename van vrouwelijke artsen geen sprake is van een toename van het bekleden van invloedrijke posities door vrouwelijke artsen. Mogelijk valt dit wel in de toekomst te verwachten, daar meer en meer vrouwen de benodigde vaardigheden en kennis voor dergelijke functies ontwikkelen en deze ook zullen willen gebruiken. Doelstellingen, strategieen, offers Doelstellingen Bij het beschrijven van doelstelUngen voor vrouwelijke artsen zullen we niet alleen de voor hun eigen positie van belang zijnde doelstellingen onder ogen moeten zien. Andere vrouwelijke werkers binnen de gezondheidszorg, maar ook vrouwelijke patienten hebben immers op dezelfde wijze te maken met bestaande maatschappelijke opvattingen over het fiinctioneren van vrouwen. We kunnen daarom de volgende doelstelhngen onderscheiden: 1. Een betere integratie van vrouwelijke artsen, zowel in numeriek opzicht als ten aanzien van vertegenwoordiging in posities waarin zij invloed kunnen uitoefenen, onder meer op hun eigen professionele mogelijkheden. 2. Het meer serieus nemen van klachten van vrouwelijke patienten, 66k in relatie tot hun maatschappelijke positie, alsmede het bevorderen van relevante therapie. • 1541
3. Het verbeteren van de samenwerking met andere vrouwelijke werkers in de gezondheidszorg, waarbij een minder hierarchisch systeem van deze zorg voorop zal moeten staan. In dit artikel zal slechts worden ingegaan op de eerste doelsteEing. Belangrijk daarbij is: • evenredige representatie van vrouwelijke arisen. Hierbij denken wij in de eerste plaats aan een grotere beroepsparticipatie van vrouwelijke arisen als huisarts of specialist. In 1980 was slechts 6% van de vrouwelijke arisen als huisarts werkzaam en 24% als specialist, tegenover respectievelijk 25% en 36% van de mannelijke coUega's. Endat, terwijl 30% van alle vrouwelijke arisen tijdens de sludie de wens te kennen gaf huisarts te willen worden en maar Uefst 60% dal ze wilde specialiseren*. Daamaasl is echter een grotere vertegenwoordiging van vrouWen in beleidsbepalende funclies noodzakelijk. We denken hierbij aan vrouwelijke hoogleraren, vrouwelijke arisen in universiteitsbesturen en andere universilaire beleidspalende funclies en vrouwen in ziekenhuisbesturen, maar ook aan vrouwen in overheids- en semioverheidscommissies, welke zich bezighouden met organisatie en planning van de gezondheidszorg; • duidelijk zichlbare vertegenwoordiging van vrouwelijke arisen in het onderwijs. Op het ogenblik missen zowel vrouwelijke als mannelijke studenlen vaak het voorbeeld van praktizerende vrouwelijke arisen. Dit geldl zowel voor de pre-klinische als de klinische fase van de opleiding; • het ontwikkelen van een 'vrouwelijke wijze' van het uitoefenen van de geneeskunde. Alhoewel dit voorlopig een discussiepunl zal blijven, lijken vrouweUjke arisen loch vaker dan hun manneUjke coUegae een goed contact met de patient hoog op hun prioriteilenlijsl le hebben staan; zij lijken geneigd hiervoor meer lijd uil le trekken. Binnen de 'altematieve' hulpverlening aan vrouwen wordl geslreefd naar een belere voorlichling aan vrouwen, meer zeggenschap van vrouwen over hun eigen lichaam, en preventie van typische vrouwenkwalen. De resultaten van deze hulpverlening zijn nog te weinigbestudeerd; daarbij zal niet alleen op economische aspeclen moeten worden gelet, maar ook zuUen consequenlies ten aanzien van het welbevinden van de patient in ogenschouw moeten worden genomen. 1542
• het aanbieden van een vrije keuze voor een vrouwelijke arts, wal onder het algemene recht op vrije artsenkeuze kan worden gerekend. Strategieen Wanneer we streven naar een belere numerieke vertegenwoordiging van vrouwen binnen verschillende vakgebiederi en naar een vrije artsenkeuze ook ten aanzien van vrouwelijke arisen, dan is toezichl daarop noodzakelijk; niet alleen bij de opleiding van vrouwelijke arisen, maar ook bij de vesliging van vrouwelijke arisen. De drie welgevende colleges, de registratiecommissies en de conciUa kunnen hierbij belangrijke funclies vervullen. Bij het vestigingsbeleid van specialislen vail naasl een Algemene Maatregel van Bestuur van de Wet voorzieningen gezondheidszorg ten aanzien van representatieve vertegenwoordiging van diverse specialismen ook te denken aan representatieve vertegenwoordiging van vrouwelijke specialisten. Bij het vestigingsbeleid van huisartsen vail een voorkeursvesliging van vrouwelijke huisartsen le overwegen, lets wal wellicht bij sommigen weerstanden zal oproepen, maar dal noodzakelijk is om een grotere beroepsparticipatie van vrouwelijke huisartsen le verkrijgen. Bij een grotere vertegenwoordiging van vrouwen binnen de verschillende specialismen zal moeten worden geslreefd naar een zodanige verandering van de arbeidsomslandigheden en arbeidsvoorwaarden, dal zowel vrouwen als mannen naar tevredenheid werkzaam kunnen zijn. In verband met combinatie van beroepslaken met gezinstaken zal een verkorting c.q. normaUsering van de werklijden absoluut noodzakelijk zijn, evenals het creeren van mogelijkheden lot flexibele werklijden en part-time werk van vrouwen en mannen. NadeUge gevolgen ten aanzien van opgebouwde rechten dienen hierbij le worden vermeden. Naasl een belere numerieke vertegenwoordiging van vrouwelijke artsen, moet, ook worden geslreefd naar een belere vertegenwoordiging van vrouwen in beleidsbepalende fiincties. Van overheidswege worden al goede slappen in deze richting gezet door in advertenlies voor vacatures te vermelden dat in het bijzonder vrouwen wordl gevraagd te reflecteren. Wanneer vrouwen meer beleidsbepalende funclies wensen, is training van managemenlkwalileilen belangrijk. Daar op dit ogenblik vrouwen soms een
lijdelijke onderbreking van hun carri^re wensen als zij kinderen krijgen, is het zinnig te onderzoeken of er behoefte bestaal aan bijscholing of begeleiding bij het herbetreden van de arbeidsmarkt. Naasl structurele belemmeringen die moeten worden overwonnen, zuUen vrouwelijke artsen ook zelf in een aantal opzichlen moeten veranderen. Tradilionele sekserolopvattingen, vaak gepaard gaande met minderwaardigheidsgevoelens ten opzichte van het funclioneren, zullen moeten worden verlalen. Vrouwelijke artsen zullen ook moeten aandringen op een meer gelijke verdeling van huishoudelijke taken en kinderopvang. Zij moeten in hun ideeen en opvallingen duidelijker herkenbaar worden, via formele en informele nelwerken; onderlinge solidariteit zal isolalie in moeilijke situaties helpen voorkomen. Ojfers Om de gestelde doelslellingen en strategieen le kunnen volbrengen, zullen vrouwelijke artsen in lelterlijke en figuurlijke zin aanwezig moeten zijn. Zij zullen voortdurend slelling moeten nemen tegen slereoliepe uilspraken en handelingen ten aanzien van vrouwen en mannen. Verder zullen vrouwelijke artsen, evenals andere vrouwen, moeten leren hun monopoliepositie ten aanzien van huishoudelijke taken en opvoedingslaken uil handen te geven, zodat de bijdrage van hun partner aan deze taken evenredig kan zijn. Zij zullen moeten leren dit le doen zonder zich schuldig te voelen en zonder zich een schuldgevoel door hun omgevingtelalenaanpraten. • Literatuur 1. Statistiek Personedssterkte 1972 en 1980. Utrecht, NZI. 2. Poorter, J, Beroepskrachtenplanning Gezondheidszorg. WVC, 1984. 3. Day. P. Women doctors, choices and constraints in politics for medical manpower. Kings Fund project paper. London, 1982. 4. Weisman CS et al. Male and female physician career patterns: specialty choises and graduate training. Journal of Medical Education October 1980, 55. 5. Williams PB. Recent trends in the productivity of women and men physicians. Journal of Medical Education May 1978, 53. 6. Langwell KM. Differences by sex in economic returns associated with physician specialisation. Journal of Health Politics, Policy, and Ijiw, Winter 1982; Vol 6, No 4. 7. Kanter RM Men and women of the corporation. New York: Basic Books, 1977. 8. Hermann C. Vrouwelijke artsen in Nederland. Dissertatie Nijmegen, 1984. 9. Elston MA. Medicine: half ourfiituredoctors? In: Silverstone R, Ward A (eds). Careers of professional women. London: Groom Hehn 1980, 99-139. 10. Ward A. Careers of medical women. University of Sheffield Medical School, Medical Research Unit, 1981. 11. Medische specialisten m Nederland. Utrecht: NZI, 1983. 12. SCR-gegevens, zoalsvermeld in het eerste rapport van de Adviescommissie Behoeftebepaling Artsen, WVC, 1983.
MC nr. 48 - 30 november 1984
•Mmmzw£mwM-
Uit het dagboek van een (arts-)patient 21julil984
kenhuizen . . .Blijkbaarhebikin het weekend te veel tijd om na te denken over zaken die mij Het is halfnegen in de morgen. lemand met eigenlijk niet aangaan. Maarja, mijn rekeninopgestoken haar en witte jas komt de kamer gen liegen er niet om, ook al warden die door binnenlopen, gevolgd door een verpleegkunde verzekering betaald. dige. Hetkanzijndatzijietsmompelt, voormij In een ziekenhuiskamertje tussen vier muren is echter onverstaanbaar. Zou mijn gehoor, dat een gedachtenvlucht meestal niet te remmen, door de cytostatica bestist is verminderd, dan maar zij kan wel worden gestuurd. Willen mijn al z6 slecht zijn? Dan vraagt zij, goed hoorgedachten enige zin hebben, dan zal ik ook baar, hoe het met mij gaat. Het valt gelukkig dddrmee efficient moeten omgaan. Afgezien dus nog mee. Alleen, de situatie is mij niet nog van de vraag ofik daarvoor altijd in de geheel duidelijk. Gesterkt door vage herinne- stemming ben. ringen aan gesprekstechnische trainingen, Als patient beleefik veel, ook al 'gebeurt' er besluit ik eerst maar eens wat tegenvragen las weinig. Rijp en groen gaan gevoelens en gete laten - zo in de geest van: wie en wat bent u dachten door mij heen. ESn van de moeilijkste en wat komt u doen?, maar dan in wat conven- dingen is het, een balans van mijn leven op te tionelere bewoordingen. maken. Toch komt de neiging daartoe - bijna Uit haar antwoorden maak ik op dat het vandwangmatig - steeds weer terug. Sterker daag zaterdag is: iets watjeje als ziekenhuisnaarmate het einde dichter nadert. Ik kan mij patient niet zo realiseert, omdat alle dagen daaraan niet onttrekken. Het is vreemd, dat ik vrijwel eender lijken. Zij komt als weekenddaarvoor zoveel tijd heb gekregen: anderhalf waarneemster voor de waarnemende interjaar ben ik nu al ziek, en al die tijd speelt dat nist. Ik waardeer dat toch wel en zeg dat dan onderwerp een rol. Anderen krijgen hiertoe ook. Gedachtig aan de tien centimeter dikke niet de gelegenheid. Bij verkeersongevallen, stapel mtdische gegevens over mij, die ergens oorlogsgeweld ofeen acuut ziekteproces is het op de afdeling moet liggen maar die zij beslist soms slechts een onderdeel van een seconde. niet kan hebben gelezen, houd ik het simpel en Bij mij ligt dat anders. Achtentwintig jaar oppervlakkig: het gaat met mij een beetje zus kreeg ik voor mijn vorming: opvoeding, schoen een beetje zo; geen schokkende veranderin- ling, een oorlog en een langdurige ziekte speelgen ten opzichte van gisteren; geen merkbare den daarbij elk een afzonderlijke, maar bereactie op de bestraling. De zuster hoeft dan langrijke rol. Vervolgens dertig om de gekreook niets te noteren en ogenschijnlijk tevreden gen en verworven talenten te gebrUiken, om verlaat het tweetal de kamer. Tja, wat moeten ermee te werken, te woekeren soms. Te kort zeookanders? naar mijn gevoel. Maar dddrnaar wordt niet Inzo'n weekend wordt het ziekenhuis medisch gevraagd. Heb ik die talenten goed gebruikt? In mijn prive-leven? In mijn werk? In de vele en verpkegkundig 'draaiend' gehouden. Uiteraard /;• er een goede opvang voor spoedge- activiteiten daarnaast? Waar heb ikbelangrijke fouten gemaakt? En waardoor? Wat staat vallen en onverwachte ontwikkelingen bij oper tegenover die fouten? genomen patienten, maar verder staat de medische hu Ipverlening min ofmeer stil. Ik vraag Nog als de dag van gisteren herinner ik mij dat me afwaarom zo'n dure instelling niet wordt ons, aankomende medisch studenten, in het allereerste begin van onze studententijd werd gerund als een continu- of semi-continubedrijf, te meer nu de 8-urige werkdag en de 40- verteld dat elke arts van een jaar ofvijftig wel urige werkweek langzamerhand in het zieken- een mensenleven op zijn geweten heeft. Die mededeling maakte destijds grote indruk, huis zijn geinfiltreerd en zelfs al tot de medimaar heeft mij nooit afgehouden van mijn besche staj' beginnen door te dringen. Hoewel, ondanks de sterk toenemende werkloosheid in roepskeuze. Wel heeft zij mij steeds bijzonder de medische sector zijn 60-urige werkweken waakzaam gehouden bij mijn werk als arts. In mijn persoonlijke ervaring ligt de zaak veel ook hier nog een normaal verschijnsel en behoort de HO-urige werkweek vooralsnog tot het gecompliceerder. Ongetwijfeld zijn er patienten geweest bij wie de behandeling minder ideaal, waar sommigen naar streven. Als ik mijn ziekenhuisrekeningen bekijk, vraag gunstig uitviel dan de bedoeling was. De ik mij wel eens afofhet nog wel verantwoord is schuldvraag lag vaak veel moeilijker, omdat de uiterst kostbare apparatuur vrijwel alleen de beslissing deze behandeling te kiezen niet zelden was genomen in overleg met de patient overdag en op werkdagen te gebruiken. Zouzelf zijnfamilie of een specialist. Persoonlijk den daarnaast avondspreekuren de te grote heb ik het altijd z6 gevoeld, dat de eindverantdrukte en het tekort aan werkruimte overdag woordelijkheid voor de genomen beslissing bij misschien kunnen opvangen en bovendien in mij lag. Vooral toen ik werkzaam was als huiseen maatschappelijke behoefte kunnen voorarts, maar ook in de periode waarin ik werkte zien? En wat te denken van een 'normaal' operatieprogramma en normaal werkende la- als (medisch) manager. Ook viel het mij op, dat een beslissing die in een bepaald geval boratoriu, rontgen- en opnameafdelingen in onjuist bleek te zijn geweest, in een zelfde de weekends en de avonduren? Enzovoort, enzovoort. Toevallig kentd^ze patient ook alle geval een andere keer een zeerjuiste kon zijn. bezwaren en tegenwerpingen tegen zijn eigen Toch even wat zwart-wit doorredenerend doldraaiendefantasieen over efficientie in zie- vraag ik mijzelfwil af: wat staat er tegenover MC nr. 48 - 30 november 1984
PATIENT De60-jarige patient heeft jarenlange ervaring aisrespectievelUItItlinicus, liuisarts en mediscli manager-sociaal-genecsltundige; liu is sinds zestien maanden patient. DIAGNOSE gemetastaseerd maagcarcinoom. STATUS PRAESENS toestand na totale maagreactie, miitextirpatie en vagotomie; metastasen voornamelgit in slielet en iluid. PROGNOSE: infaust.
1HERAPIE momenteel om de twee welten intraveneuze cytostaticaidiur Idinisch, gedurende ^ n dag; om de vier welcen een dag extra voor de toedienen van *paclted cells' in verband met de steeds terugiterende anemie. DOEL VAN DE THERAPlEi vertraging van liet zieltteproces; verlenging van liet leven, zolang de patient dit nog de moeite waard vindt. ALTHENTICITEITSWAARDE. Alle in het daghoek vermelde feiten en geheurtenissen zyn volledig waarheidsgetrouw weergegeven. Zy zyn alle waar gebeurd. De gesproken teksten tussen aanhalingstekenszljnwoordeiijkjuist. Voorde rest zijn het dagboek en zijn schr^jver even subjectief als aiie andere dagboeken met hun auteurs.
(4)
de door mij gemaakte fouten: fouten in mijn werk, fouten in mijnprivi-leven, fouten in mijn gehele leven? Duizend goed behandelde patienten wegen niet op tegen ein verkeerd behandelende patient. Er is dus bijzonder moeilijk een balans op te maken achteraf. Weegt het tijdens het schaatsenrijden met gevaar voor eigen leven uit een wak getrokkenjongetje, midden op de Loosdrechtse plassen, op tegen eenverlorenpatient? Ookditlijktmij een onmogelijke vraagstelling. Mijn enige coriclusie kan dan ook zijn, dat diegene die niet voortdurerui tijdens zijn leven de balans opmaakt van zijn handelen, dag in dag uit, daar aan het einde van zijn leven de mogelijkheid niet meer voor krijgt. Ik weet niet ofik dit altijd zo heb gedaan, maar ik ben toch wel van mening dat ik een zeker inzicht begin te krijgen in de stand van mijn eigen balans. Inhoeverredatinzichtjuistiszal wel altijd een open vraag blijven. Ik ben blijals 's middags mijn vrouw komt. Zij vertelt enkele geheurtenissen uit het dagelijkse leven en binnen enkele minuten heeft ze mij uit mijn wat zwaarwichtige gedachtenwereld bevrijd en in een opgewekte stemming gebracht. Wijwonen nu dichtbijonze kinderen en bij onze twee kleinzoons, 4 en 5 jaar oud. Het spreekt dus vanzelf, dat veel van de verhalen gaan over de belevenissen van de kleinkinderen,' die ons altijd veel plezier verschaffen. Toch zijn er ook veel serieuze onderwerpen waarover kleine jongetjes blijken na te denken; gevoelsmatig schatten zij niet zelden de situatie veel juister en zuiverder in dan vele volwassenen. Ik hoop dat ik, als ik er niet meer ben, toch nog enige tijd zal voortleven in de gedachten van diegenen die mij dierbaar zijn. Maar soms bekruipt mijde angstdat zij dan aan mijzullen terugdenken als aan een oude, ziekelijke, be- • 1543
degerige man, die vrijwel niets meer kon. Zou de herinnering aan de periode v66r mijn ziekte met snel vervaagd zijn? Herinneren met name m{jn kleinkinderen zich nog hoe ik was in die tijd? Ofis die herinnering al min ofmeer uitgevaagd? Mijn vrouw brengt verslag uit van een opmerking van de 4-jarige kleinzoon: 'Mamma, vroeger was opa een meneer. Nu is hijziek en nu is hij een opa geworden'. HiJ blijkt zich tdch te herinneren dat ik vroeger anders was dan nu. Misschien zelfs nog, dat ik met hem voetbalde in de tuin en andere spelletjes met hem deed. Dat geeft mij weer wat hoop en vertrouwen: als zelfs een4-jarige zich de situatie weet te herinneren van meer dan anderhalf jaar geleden, zal het allemaal misschien nog wel wat meevallen. Een ander gesprek vond plaats met onze 5jarige kleinzoon. Mijn vrouw vertelde hem, dat ik opnieuw in het ziekenhuis was opgenomen. Zijn reactie daarop was: 'Waarom gaat opa weer naar het ziekenhuis oma?' 'Om te proberen hem een beetje beter te maken.' 'Maar het zal niet helpen, hi oma?' Hij heeft de situatie blijkbaar bijzonder goed ingeschat. Beter dan sommige mensen die na een telefoongesprek, waarin mijn vrouw hun vertelt dat het vandaag gelukidg ietsje beter met mij gaat, dat de pijn wat minder is, daarop reageren door elders rond te vertellen dat het met mij, met ons, zo bijzonder goed gaat.
inzicht te verkrijgen in de toestand van een patient in de neergaande lijn; een lijn die uiteraard niet kaarsrecht verloopt, maar van dag tot dag wat wisselt. Misschien hopen zij dat hun optimisme ook op mijn vrouw en op mij zal overslaan. Het omgekeerde is echter vaak het geval. Alleen reele inschatting van onze situatie geeft ons een gevoel van vertrouwen. Van tdch nog een zekere hoop op werkelijk begrip en op steun in de komende, korte periode, zodat wij met niet dl te veel moeilijkheden, te midden van goede vrienden, een goede tijd kunnen doormaken. De mij behandelende oncoloog, een nogjonge man, die momenteel met vakantie is, verstaat deze kunst uitstekend. Er gaat een zekere rust van hem uit. Ik krijg steeds weer het idee dat hij veel begrip heeft voor mij en bovendien dat hij op zijn vakgebied uiterst deskundig is. Hij neemt er de tijd voor bij een gesprek even rustig te gaan zitten, enkele vragen te stellen die to the point zijn en dan ook rustig naar het antwoord te luisteren en de problemen te bespreken die uit deze antwoorden rmar voren komen. Hij geeft mij bovendien het gevoel over therapeutische zaken te kunnen meepraten, waarbij hij afen toe ook voorstellen mijnerzijds overneemt. Als hij het er echter niet mee eens is, blijft hij volkomen onwrikbaar op zijn standpunt staan - een reden voor mij om op zijn inzicht te vertrouwen. Toch bemerk ik, dat ook hij langzamerhand aan het einde van Het lijkt vo7>r velen gemakkelijker een optimis- zijn mogelijkheden is gekomen. Als kritisch ingesteld arts, gewend zelfbeslistisch geluid te laten horen dan een werkelijk
singen te nemen, ook voor anderen, ben ik beslist geen gemakkelijke patient voor hen die werken in het ziekenhuis. Daarbij komt dat ik gewend ben vooralpreventiefte denken. In het ziekenhuis waarin ik word behandeld is de denk- en handelwijze overwegend curatiefen bestaat bij velen - ook artsen - een zekere tegenzin tegen een preventieve benadering van de patient en diens ziektegeval. Toen ik vorigjaar een van de mij behandelende specialisten vroeg of een teveel aan rontgenstralen ten gevolge van een vroeger doorgemaakte tuberculose eventueel de oorzaak van mijn huidige ziekte zou kunnen zijn, kreeg ikdaarop een uiterst onbevredigend antwoord. Ook mijn op een bepaald ogenblik gestelde vraag: 'Wordt mijn kans op spontane fracturen nu groter?', vormde een levensgroot probleem. Bij informatie naar een mogelijk te verwachten levensduur krijg ik bijna de indruk een taboe te doorbreken. Toch meen ik, dat prognostiek een deel van de geneeskunde is dat een specialist even goed dient te beheersen als diagnostiek en therapie. De oncoloog vormt een uitzondering op deze gang van zaken. Ook hij kan niet alle vragen beantwoorden, conform een bekend Nederlands spreekwoord, maar hij denkt en werkt zowel preventief als curatief. Met hem kan ik, als patient, praten over het menselijkerwijs te verwachten verloop van mijn leven en sterven in de nabije ofverder verwijderde toekomst. Vormt hij een uitzondering, ofzie ik dat verkeerd? Hoe is dat in andere ziekenhuizen?
PROMOTIES
tion and voluntary pursuit: the interaction between central and peripheral motion stimuli'. Promotor: Prof. Dr. H. CoUewijn.
Aan de onderstaande universiteiten zijn-tot doctor in de geneeskunde gepromoveerd: Vrye Universiteit Amsterdam G. A. J. S. van Marie, proefschrift: 'Parthenogenese'. Promotor: Prof. Dr. G. H. Zeilmaker. / . H. Meerwaldt, proefschrift; 'Post-irradiation diarrhea'. Promotores: Prof. Dr. B. H. P. van der Werf-Messing en Prof. Dr. M. Frenkel.
* * •1^
•
%
>;i' ^">«ViS.I
-111-
.i#^
% ' t j t - ' ViiC '^xtM'oa^ ''$:'
^
'¥ --*TC
,
\ \ .V «-'
1-*
M. H. Otten, proefschrift: 'Aspects of peripheral thyroid hormone metabolism'. Promotor: Prof. Dr. G. Henneman. E. J. van der Schee, proefschrift: 'Electrogastrography'. Promotor: Prof. Dr. G. v.d. Brink.
J. D. Moolenburgh, proefschrift: 'Rheumatoid arthritis in Lesotho. A clinical and epidemiological survey'. Promotores: Prof. Dr. H. A. Valkenburg en Prof. Dr. J. J. de B16court.
R. Singh, proefschrift: 'Histocompatibility matching and preserved nerve allografs in dogs'. Promotores: Prof. Dr. S. A. de Lange en Prof. Dr. D. L. Westbroek.
L. C. M. Moll, proefschrift: 'Over de mogelijke rol van de premotorische cortex, de ventrolaterale thalamuskem, en de colliculus superior bij de visuele sturing van onafhankelijke hand- en vingerbewegingen'. Promotor: Prof. Dr. H. G. J. M. Kuypers.
F. M. E. Slijper, proefschrift: 'Gender-rolgedrag bij meisjes met congenitale hyperplasie'. Promotores: Prof. Dr. J. A. R. Sanders-Woudstra en Prof. Dr. F. Verhage.
J. E. Nienhuis, proefschrift: 'De rectumprolaps'. Promotores: Prof. Dr. D. L. Westbroek en Prof. Dr. H. van Houten. G. J. Nolst Treniti, proefschrift: 'Implantaten in een groeiend neustussenschot'. Promotor: Prof. Dr. C. D. A. Verwoerd. 1544
H. A. van Steensen-Moll, proefschrift: 'Childhood leukemia in the Netherlands'. Promotor: Prof. Dr. H. A. Valkenburg. G. R. Swart, proefschrift: 'Eiwitstofwisseling bij levercirrhose'. Promotor: Prof. Dr. M. Frenkel. E. P. Tamminga, proefschrift: 'Human fixa-
H. W. Tilanus, proefschrift: 'De femoropopliteale overbruggingsplastiek. PTFE of vena saphena magna'. Promotores: Prof. Dr. J. Jeekel en Prof. Dr. H. van Houten. M. Vermeulen, proefschrift: 'Antifibrinolytic treatment in aneurysmal subarachnoid hemorrhage'. Promotores: Prof. Dr. J. v. Gijnen Prof. Dr. A. Staal. Rjjksuniversiteit Groningen F. M. Haaijer-Ruskamp, proefschrift: 'Het voorschrijfgedrag van de huisarts'. Promotor: Prof. Dr. H. WesseUng. E. J. Hesselink, proefschrift: 'Pre- and postoperative manometry of the biliary tract; an assessment of its diagnostic value, using an improved technique'. Promotores: Prof. Dr. P. J. Kuijper en Prof. Dr. J. W. v.d. Berg. H. P. De Jong, proefschrift: 'Surface free energies of enamel in vivo and in vitro'. Promotores: Prof." Dr. J. Arends en Prof. Dr. A. C. M. v.d. Poel. H. J. A. Mensink, proefschrift: 'Prostaatcarcinoom, gradering en prognose'. Promotores: Prof. Dr. P. W. Boer en Prof. Dr. J. D. Elema. MC nr. 48 - 30 november 1984
Drs. F.J. Roos
RIGG-vorming in Dordrecht Regionale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg of RIGG's zijn levensvatbaar en kuiuien een wezenlijke bgdrage leveren aan de bevordering van de geestelijke volksgezondheid. Voorwaarde daarvoor is dat de samenwerkende instellingen de vrijheid en de tijd krijgen om mee te ontwikkelen. Drs. F. J. Roos, lid van de kem- en werkgroep van de Stichting 'Realisering Psychiatrische Voorzieningen in de gezondheidsregio Dordrecht' schetst hoe het ter plaatse is gegaan. De ervaringen daar hebben geleerd dat RIGG-vorming kan worden gestimuleerd door de samenwerking vooral te richten op concrete, nieuwe projecten in de sfeer van de directe hulpverlening.
ren als beleidsvoorbereidend, coordinerend en ondersteunend kader ten behoeve van de concrete onderlinge verdeling en afstemming van de werkzaamheden van de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen in de regio; doorte bevorderen dat de voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg aansluiten bij de behoefte van de bevolking in de regio; en door het gevraagd en ongevraagd leveren van informatie en adviezen aan provinciale en gemeentelijke overheden ten dienste van de planning van de voorzieningen. In een RIGG dienen te zijn vertegenwoordigd: -
RIGG, een omschrijving Hoewel er veel gesproken wordt over regionalisatie in het algemeen en vorming van regionale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg in het bijzonder, is nog allerminst duidelijk wat hieronder dient te worden verstaan en wat de uiteindelijke doelstelling dient te zijn van de in gang gezette vormen van regionale samenwerking. Om toch een concreter beeld te geven van wat onder een RIGG wordt verstaan zuUen we de (voorlopige?) officiele omschrijving ervan en de opvatting van de NVAGGNZR-Stuurgroep Harmonisatie Beleidsontwikkeling erover weergeven. In de 'stimuleringsregeling RIGG', die op 22 augustus 1983 van kracht is geworden, wordt als doelstelling van de RIGG genoemd: 'Een RIGG streeft emaar om door middel van geformaliseerd overleg een be&luitvorming te bewerkstelligen, dat de hierbij aangesloten voorzieningen gezamenlijk de verantwoordelijkheid op zich nemen voor een op de bevolking van de regio afgestemd integraal, samenhangend en doelmatig aanbod van geestelijke gezondheidszorg'. Dit doel moet worden gerealiseerd door het binnen het landelijk c.q. provinciaal c.q. gemeentelijk overheidsbeleid nader bepalen en afbakenen \ an de verschillende functies van de voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg in de regio; door te fiingeMC nr. 48 - 30 november 1984
-
-
het (de) algemeen psychiatrische ziekenhuis (-huizen); de regionale instelling(en) voor ambulante geestelijke gezondheidszorg; het consultatiebureau voor alcohol en drugs (CAD); de kliniek voor verslaafden; de psychiatrische afdeling van het/de algemeen ziekenhuis (-huizen; PAAZ); psychogeriatrische en/of gecombineerde verpleeghuizen; de zelfstandig gevestigde psychiaters; de instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie; de organisatie(s) die beschermende woonvormen exploiteert (-teren).
Daamaast dienen als adviseurs bij de meningsvorming in een RIGG te worden betrokken: de consumenten in de geestelijke gezondheidszorg, de eerstelijnsgezondheidszorg, verzekeringsinstellingen op het gebied van de gezondheidszorg en de regionale inspecteur voor de Geestelijke Volksgezondheid. Tot slot kan in dit verband worden opgemerkt dat de overheid stelt, dat een RIGG een vereniging met voUedige rechtsbevoegdheid, dan wel een stichting is. De Stuurgroep Harmonisatie Beleidsontwikkeling omschrijft een RIGG als 'een geformaliseerde beleidsstructuur, waarbinnen middels overleg en besluitvorming alle betrokken instellingen en instanties zich gezamenUjk verantwoordelijk stellen voor een op de behoefte van de bevolking afgestemd, samenhangend en doelmatig stelsel van voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg in een
welomschreven geografisch gebied'. De stuurgroep gaat vervolgens nader in op de drie centrale structuurkenmerken van een RIGG, te weten de eenheid van beleidsstructuur, de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het hulpaanbod en de eenheid van regio. Ten aanzien van het eerste aspect gaat de voorkeur van de stuurgroep in beginsel uit naar een rechtspersoonlijkheid bezittende constructie, waarbij het tot de compete ntie van de RIGG-partners behoort, mogelijk op basis van e6n integrale verstrekking geestelijke gezondheidszorg met daarbinnen gespecialiseerde deelverstrekkingen, te besluiten op welke wijze zij een gezamenlijke rechtspersoon verder wensen te verzwaren. De gezamenlijke verantwoordelijkheid omvat een gedifferentieerd pakket van geestelijke gezondheidszorgfuncties, dat onderling samenhangend, doelmatig en kwalitatief verantwoord, als ook goed bereikbaar voor de patient/client, wordt geboden. Het gaat daarbij vooral om de hulpverleningsfuncties; daarnaast evenwel ook om ondersteunende functies (deskundigheidsbevordering, administratie, sociaal beleid, informatica en registratie, coordinatie en beleidsvorming). De RIGG kent een omschreven verzorgingsgebied waarbinnen geestelijke gezondheidszorgfuncties worden uitgeoefend. Met betrekking tot de gebiedsindeling wordt in beginsel gestreefd naar aansluiting op het draagvlak van de regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG). Dordrecht, voorgeschiedenis In november 1979 startte in Dordrecht een zogenaamd professioneel overleg teneinde plannen te ontwikkelen voor de bouw van een psychiatrisch ziekenhuis in de regio Dordrecht. Aan het overleg namen deel de PAAZ'en van het gemeenteziekenhuis en het Diakonessenhuis Refaja, de gemeente Dordrecht en de Stichting Geestelijke Gezondheidszorg ZuidHoUand en de regionale inspectie voorde Geestelijke Volksgezondheidszorg was als adviseur vertegenwoordigd. Dit professioneel overleg mondde in januari 1980 uit in een aanvraag vanwege de gemeente Dordrecht en de Stichting Geestelijke Gezondheidszorg bij het ministerie van WVC voor afgifte van een ^ 1545
verklaring ten behoeve van een nieuw te bouwen psychiatrisch ziekenhuis. Inmiddels had in mei 1979 de Vereniging tot christelijke verzorging van geestesen zenuwzieken te Bennekom eveneens een aanvraag voor een psychiatrisch ziekenhuis in de regio Dordrecht ingediend; deze aanvraag werd gezien als een vervolg op een in 1972 gedaan verzoek om in deze regio een psychiatrisch ziekenhuis te mogen stichten. Gezien de duidelijke overeenkomst tussen beide initiatieven werd de noodzaak erkend gezamenlijk verder te gaan. In oktober 1980 spraken de drie initiatiefnemers de intentie uit een rechtspersoon in het leven te roepen met als doelstelling: realisering van een psychiatrisch ziekenhuis met een omvang van 300 bedden door middel van voUedige nieuwbouw op €6n of meerdere lokaties in de gezondheidsregio Dordrecht, alsmede een zo sterk mogelijke samenhang van inrichtingen en instituties op het gebied van intra-, semien extramurale geestelijke en UchameUjke gezondheidszorg door middel van het formaliseren van relaties in alle denkbare vormen, waaronder de totstandkoming van een RIGG, en met alle andere wettige middelen. De tweede doelstelling vormde de bevestiging van het ruimere werkgebied waar het professioneel overleg zich in de praktijk mee was gaan bezighouden. Dit overleg, waarin naast de initiatiefnemers vertegenwoordigers van de PAAZ'en, de RIAGG, de verpleeghuizen, het ziekenfonds en de inspectie zitting hadden of als adviseur aanwezig waren, fungeerde als een platform waarin niet alleen de plannen met betrekking tot het psychiatrisch ziekenhuis, maar ook andere initiatieven en onderUnge relaties werden besproken. De gecombineerde aanvraag werd in november 1980 ingediend. In oktober 1981 werd de intentieverklaring formed omgezet in de oprichting van de Stichting Realisering Psychiatrische Voorzieningen in de Gezondheidsregio Dordrecht. In de statuten van deze stichting kreeg het professioneel overleg, onder de naam 'werkgroep', een formele status als beleidsvoorbereidend orgaan van het bestuur. Daamaast werd een soon dagelijks bestuur van de werkgroep, de kemgroep, ingesteld; deze kemgroep, bestaande uit drie leden namens de initiatiefnemers en een lid uit de verpleeghuissector, fungeert als intermediair tussen bestuur en werkgroep. Een begin 1982 ingediend verzoek om ter ondersteuning van de RIGG-activiteiten subsidie te krij1546
gen voor het aanstellen van een ambtelijk secretaris, werd in oktober 1983 gehonoreerd. In het kader van de RIGG-stimuleringsregeling ontving de stichting een subsidie voor de aanstelling van twee medewerkers. Aan deze subsidie was de voorwaarde verbonden, dat v66r 1 juU 1984 de oprichting van een RIGG een juridisch feit diende te zijn. Erkenning en bevestiging van de werkzaamheden vond niet alleen plaats op landelijk niveau. Provinciale Staten van Zuid-Holland verzochten de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid de coordinatie op zich te nemen van een te starten regionaal functieoverleg. Omdat er in de gezondheidsregio Dordrecht geen districtscommissie van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid is en omdat de Dordse instellingen voor geestelijke gezondheidszorg regelmatig in het kader van de werkgroep bijeenkomen, vroeg de Provinciale Raad of de werkgroep informed de status van regionaal functieoverleg wilde aanvaarden. Dit alles betekent dat de werkgroep zich heeft ontwikkeld tot een overlegplatform met een drieledige fiinctie: beleidsvoorbereidende instantie van de stichting 'Realisering Psychiatrische voorzieningen' in de gezondheidsregio Dordrecht, pr6-RIGG en adviesorgaan van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid. Dordrecht, situatieschets De gezondheidsregio Dordrecht, gelegen tussen de sterk geindustriaUseerde regio Rijnmond en de landeUjke Beta we, telt bijna 400.000 inwoners. Het gebied is te onderscheiden in twee sub-regio's; het Drechtstedengebied met als kern Dordrecht en het gebied rond de stad Gorinchem. Het stedelijk gebied rond de stad Dordrecht wordt gekenmerkt door een hoge bevolkingsconcentratie (in 1990 worden er rond 285.00 inwoners verwacht), een grote verscheidenheid in bevolkingssamenstelling qua leeftijd, godsdienst, etc. en een goed uitgebouwd netwerk van sociaal-culturele en welzijnsvoorzieningen. Het landelijk gebied rondom de stad Gorinchem kenmerkt zich door een lage bevolkingsconcentratie verspreid over een groot aantal dorpen-(verwachting voor 1990: rond 115.00 inwoners), een van oudsher belangrijke invloed van de reformatorische kerken op het dagelijks leven en het fungeren van Gorinchem (en in mindere mate Leerdam) als streekcentrum (daamaast is men georienteerd op Brabant en Utrecht en op de gemeente Dordrecht).
Kijken wij naar de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen, dan zien wij dat de volgende intramurale instellingen aanwezig zijn: PAAZ gemeenteziekenhuis en PAAZ Refajaziekenhuis Dordrecht, diverse verpleeghuizen en twee instellingen voor verslaafdenzorg. De extramurale voorzieningen bestaan uit een RIAGG, een CAD en de psychiatrische polikUnieken van de algemene ziekenhuizen. Er is een beperkt aantal tussenvoorzieningen aanwezig. De regio ontbeert een psychiatrisch ziekenhuis, psychiatrische dagbehandeling, observatie psychogeriatrie, klinische voorzieningen voor kinderen en jeugdigen en een organisatorische eenheid psychotherapie. Wat de geestelijke gezondheidszorg betreft behoort Dordrecht tot de vier regio's met het laagste voorzieningenniveau. Voorwaarden RIGG-vorming Slechts een beperkt aantal van de vele regionale samenwerkingsverbanden in ons land draagt de officiele naam 'RIGG'. De regio Dordrecht kan wat de RIGG-vorming betreft tot de koplopers worden gerekend. Een aantal omstandigheden is hierop van invloed geweest. In de eerste plaats is er een duidelijk afgebakend geografisch gebied. In de tweede plaats is door het ontbreken van een groot aantal voorzieningen de mogelijkheid voorhanden gezamenlijk concrete projecten ter hand te nemen. Verder is er in de regio geen instelling die ten aanzien van andere instellingen qua omvang, stabiliteit of invloed een dominante positie inneemt. De noodzaak om tot samenwerking te komen is duidelijk aanwezig. De regio heeft een overcapaciteit aan PAAZ-bedden, alle in de gemeente Dordrecht. Die overcapaciteit zal toenemen indien de aanvraag voor een PAAZ in Gorinchem zal worden gehonoreerd. De PAAZ'en moeten dus in onderling overleg en in overleg met het op te richten algemeen psychiatrisch ziekenhuis de functies afbakenen. Voor het RIAGG is er de noodzaak tot samenwerking met de PAAZ'en met het oog op de 7 x 24-uurs bereikbaarheid, de crisisinterventie en de klinische crisisopvang. Een laatste factor is dat de RIGG-stimuleringsregeling het proces van formele RIGG-vorming heeft versneld. De overheidssubsidie werd toegekend zonder dat er sprake was van een RIGG en zonder dat alle participanten bij het overleg betrokken waren. Door deze flexibele • MC nr. 48 - 30 november 1984
;m§(GiC([])Nm(CT
opstelling van het ministerie is aangetoond dat de stimuleringsregeling echt stimulerend kan werken. Dit pleit ervoor de RIGG-stimuleringsregeling op te vatten als globale richtlijn en niet als gedetailleerde regelgeving: samenwerking moet groeien. Functioneren regionaal overleg Onder de hierboven genoemde voorwaarden is het gelukt in vijf jaar van een situatie waarin nauwelijks overleg plaatsvond tussen de instellingen, te komen tot een intensief, functioneel en constructief overleg. Bevoegdheden ten opzichte van de aangesloten instellingen zijn er niet. Wei worden adviezen aan Rijks- en provinciale overheid uitgebracht, die van belang zijn voor betrokken instellingen; te denken valt aan adviezen met betrekking tot de indeling van verzorjjngsgebieden in Zuid-Holland, de PAAZ-planning en aanvragen voor dagbehandeling, beschermende woonvormen en een hostel. Is het I'egionaal overleg dan niets meer dan een praatclub? Allereerst dient te worderj opgemerkt dat, zoals gezegd, het komen tot constructief overleg de basis vormt voor verdergaande vormen van samenwerking. In de tweede plaats wordt de vrijblijvendheid minder wanneer men gezamenlijk initiatieven neemt die leiden tot formele aanvragen. Het behandelen van onderwerpen die liggen tussen het abstracte overleg- en adviesniveau en het concreet uitvoeren van samenwerkingsprojecten in de directe hulpverlening vergroot de waarde van het overleg. Hierdoor wordt een vertrouwensbasis tussen de instellingen gelegd, die het mogelijk maakt een volgende stap te doen. Zo wordt op dit moment gesproken over bindende afspraken tussen insteUingen, informatieuitwisseUng en ook wordt er intensief gewerkt aan het creeren van een regionaal ingebedde instelling voor beschermde woonvormen. Het concreetste project, dat binnen afzienbare tijd \ an start zal gaan, heeft betrekking op de dagbehandeling. Het Gemeenteziekenhuis van Dordrecht heeft een verklaring gekregen voor een dagbehandelingseenheid. Het zal de dagbehandeling te zijner tijd moeten overdragen aan het nieuw te bouwen psychiatrisch ziekenhuis. Met het oog daarop heeft het Gemeenteziekentiuis voorgesteld een begeleidingscommissie in te stellen om de ontwikkeUng en uitvoering van de dagbehandeUng te begeleiden; in deze commissie zuUen MC nr. 48 - 30 november 1984
de direct betrokkenen (RIAGG, Stichting ReaUsering en PAAZ'en) zitting nemen. Geconcludeerd kan worden dat het in de regio Dordrecht mogelijk is gebleken gezamenlijk initiatieven te nemen en de eerste stappen te zetten om samen inhoud en uitvoering te geven aan de hulpverlening. Verwachtingen In de tweede helft van 1984 zal de Stichting RIGG Gezondheidsregio Dordrecht een feit zijn: de concept-statuten zijn inmiddels gereedgekomen en ter bespreking aan alle betrokkenen voorgelegd. De statuten bevatten bepalingen die in grote lijnen overeenkomen met het in de RIGG-stimuleringsregeling vervatte. De hier beschreven situatie wordt erin vastgelegd. De stichting RIGG als in deze statuten omschreven wordt als een overgangsvorm gezien. Het geformaliseerde RIGG-verband fiingeert als een soort hulpstructuur waarbinnen een aantal zaken verder kan uitkristalliseren. De deelnemers zijn namelijk van mening dat de huidige samenwerkingsvorm nog niet zover gaat dat van een echte regionale instelling sprake is. De onvolkomenheden hebben deels betrekking op het nog ontbreken van een aantal partners, zoals CAD en categoriale voorzieningen, en hebben daamaast als achtergrond de op-
vatting dat de onderlinge verwevenheid van de instellingen groter moet worden. Op dit moment is niet aan de orde of het RIGG zelf uitvoerende taken op zich moet nemen. Ook de vraag in hoeverre de participanten zuUen moeten opgaan in het RIGG, met als mogelijke uiterste vorm een fusie, staat niet ter discussie. De verdere voortgang van overleg en samenwerking zal ons leren of het gewenst is dat de afzonderlijke instellingen bevoegdheden delegeren en zich binden aan besluitvorming binnen het RIGG. De ervaring heeft geleerd dat RIGG-vorming, of beter gezegd het ontwikkelen van samenwerking, alleen kan geschieden als men zich op concrete zaken concentreert. Het paradoxale daarbij is dat niet te ontkomen valt aan een in eerste instantie op abstract niveau functionerend overleg. Op het moment dat het concrete niveau is bereikt wordt die situatie wederom in statuten geformaliseerd. Vanuit de geformaUseerde RIGG wordt vervolgens verder gewerkt aan de concretisering van de gezamenlijke hulpverlening. Pas wanneer het stadium is bereikt waarin met recht gesproken kan worden van een gezamenlijk gedragen verantwoordelijkheid voor de totale hulpverlening, is het tijd om weer terug te gaan naar het bestuurlijk-directioneel niveau en is het opportuun te overwegen welke consequenties een en ander moet hebben voor de afzonderlijke organisaties. •
VERTROUWENSARTSEN KINDERMISHANDELING • Amsterdam:
Provincie Noord-Holkmd, Postbus 5180, 1007 AD Amsterdam, tel. 020-713417;
• Arnhem:
Provincie GeUterkind. Postbus 467, 6800 AL Arnhem. tel. 085-229071:
• Breda:
Provincie Noord-Brcihant, Postbus 7095, 4800 CEBreda, tel. 076-146323: Provincie Ziiid-Holkind, henoorden de lijn Delfl-Gouda, met inhegrip van Delfl, Postbus 85927, 2508 CP Den Haag, tel. 070-606078: Provmcies Groningen en Drenle, Postbus 145, 9700 AC Groningen, tel. 050-232003: Provincie Friesland, Postbus 840, 8901 BP Leeuwarden, tel. 058-133393:
• 's-Gravenhage:
• Groningen: • Leeuwarden • Maastricht: • Rotterdam:
• Utrecht: • Zwollc:
Provincie Limhurg, Postbus 46,6200 AA Maastricht, tel. 043-14772: Provincie Zuid-Holland hezuiden de lijn DelftGoiida en de provincie Zeeland, Postbus 2525, 3000 CM Rotterdam, tel. 010-128110: Provincie Utrecht, Postbus 14042, 3583 JD Utrecht, tel. 030-516098: Provincie Overijssel en Oostelijk Flevoland, Postbus 418, 8000 AK Zwolle, tel. 038-220800.
1547
48: Communicatie Op de wekelijkse bespreking van de cardiologen met de cardiochirurgenpasseren de coronairangiogrammen in hoog tempo de revue. De vernauwingen warden duidelijk zichtbaar gemaakt, zodat iedereen het erover eens is waar precies de coronair bypass moet warden gelegd. Echocardiogrammen en klepfllms illustreren de klepvitia die de chirurg warden aangebaden. Ik vind het een heel aantrekkelijk vak, cardiologie, vanwege de grate haeveelheid technische onderzoekmogelijkheden die tatje beschikking staan en waarje zelfstandig gebruik van kunt maken. Vrijwel alles is te objectiveren en in getal en maat uit te drukken; dear gaed met de patient te praten en enkele onderzoekjes te doen, kun je als het maet in een paar uur de diagnose helemaal rand hebben. En dan de therapie: tablet, injectie, pacemaker, leefregelofeen aperatie. Echt een vak met een leuke combinatie van luisteren, handvaardigheden, technieken en alles nog eens ap een rij zetten. In deze weken denk ik wel eens: als ik me al niet lang geleden tat de oncolagie en de hematalagie had bekeerd, zou ik het nu wel weten: ik zou cardiolaog willen warden. Vanwege die technieken en de actie. Of misschien aok wel vanwege de nabijheid van de daad. Dan kamt die gedachte weer boven: wat 'liever', infarct of maligniteit? De kans dat de man met de zeis iin van de twee voor me in petta heeft is levensgroot. Doodsaarzaken van de 'gemiddelde' Nederlander mamenteel: 40% hartvaatziekten, 30% kanker, za ongeveer ligt het wel. Nau apteer ik niet voar een lange lijdensweg, maar zo ineens van de ene minuut op de andere ertussen uit, nee, dat haeft voor mij niet. Wat ik gaed vind in deze afdeling is hetfeit dat er een tamelijk strikt, volgens sommigen in ons ziekenhuis te strikt, roaster is voor de dienst. Tussen half een en half twee, v66r negenen, en nd zessen zulje maeite hebben een cardioloag in huis te vinden. Ze hebben hun diensten gaed georganiseerd. Er is er altijd ein bereikbaar, op de pieper of op de semafoon, en de hartbewaking weet wie. Maar buiten de normale uren, en dat steekt bij hen vrij nauw, zulje hooguit de dienstdoende aantreffen; de rest is nog thuis ofal naar huis. Daar wordt dan wel eens over gemopperd, maar het heeft onmiskenbaar zijn aantrekkelijke kantenije hebt een duidelijk aantal uren echt vrijaf. De altijd bereikbare dokter is toch eigenlijk al een tijd 'uit'? Waar ik steeds meer maeite mee krijg, is de onderlinge naiper, het geroddel over die andere specialist die per definitie niet deugt gebaseerd op wat eigenlijk? Afgunst, concur-
1548
consult-vragen', zegtde chefde clinique tegen de assistent, die suggereert eens met de andere specialist te gaan praten. De saciale controle van artsen onderling in ons ziekenhuis is toch al geweldig groot. En weeje gebeente als je eenfout ofvergissing maakt. Dat moet op sommige afdelingen coAte que caUte binnenskamers blijven. Een enkele keer maar warden eigen missers publiekelijk op de patientenbespreking ter sprake gebracht; en al spreekt menigeen daarna van 'een grof scharulaal, dat zoiets daargebeuren kan', diep in hun hart waarderen ze dat toch wel: ze leren ervan, het had hun aok kunnen averkomen. Een paging lets van 'medical audit' op te zetten, een dik jaar geleden, trak dan ook een voile zaal.
/tc^Utced VAN EEN INTERNIST IN OPLEIDING
rentie, of willen groeien ten koste van een ander? Het gaat soms op zo'n superieur sarcastisch taontje: chirurgen weten niets, maar kunnen alles; neurologen weten alles, maar kunnen niets; internisten weten alles en kunnen oak nog alles - een typisch grapje voor in de kaffiekamer van de Eerste Hulp. 'Gynaecolagen deugen niet, die kunnen niet denken', 'grapt' de ene internist tegen de andere. Dat is nau typisch een chirurg, die moeten altijd zo . . .' 'Nee, je maet zorgen dat die patient uit handen blijft van de internist. Internisten hebben altijd de neiging er eindeloos om heen te draaien, proefje zus, foto zo, en tenslatte nemen ze hem aver en dan zieje hem niet meer terug.' Het vervelende van dit soort grapjes is, datje er toch een tic van meekrijgt, al wardje er in zekere zin aok alerter door. Consult bij de gynaecolaog, dat is toch al een uitwedstrijd in je dienst. Je zetje nog maar eens extra schrap: dat zal me wel weer wat warden. En als het dan raak is, zegje: zieje wel, het deugt daar oak niet. Helaas dreigt daardoor de sfeer van averleg te warden vertroebeld. 'Dit klusje moeten we zilfzien op te knappen, niks te in-
Vorig jaar hebben we tijdens de assistentenvergadering in het kader van het assistentenonderwijs attitudevorming en gesprekstraining ter sprake gebracht; daar was duidelijk geen belangstelling voar. Ik heb me een paar maanden geleden ingeschreven voar de tweedaagse cursus 'Patient-Arts-Cammunicatie'. Heel nuttige dagen waaropje op een volstrekt niet bedreigende manier een spiegel krijgt voorgehouden en waarop je wat zicht kunt krijgen opje grenzen in de observatie van en communicatie met anderen (patienten dus) en de gevolgen die dat kan hebben voar de patient-artsrelatie. Kijk, zo gaat dat bij menigeen en zo zou het oak hebben gekund; geen enkele keer vallendewoorden'gaed' of'faut'. Tijdens de cursus werd onverwacht duidelijk gedemanstreerd hoe je door je eigen gevoelens, ervaringen en veranderstellingen volkomen op een ander been kunt warden gezet. Een geajfecteerde vrouwenstem zei: 'Dokter, ik ben de laatste tijd za mae, vooral 's middags. Ik kan dat natuurlijk met laten merken. Ik heb er al van alles aan gedaan, maar niets helpt. Wat kan er toch aan de hand zijn?' leder van ons schreefap wat hij van deze patiente dacht, wat hij had gehaard ofmeende tussen de zinnen door te hebben gehoord en wat vaar gevaelens het fragment bij hem apriep. Hetzelfde vertelde daarna een trage, slissende, wat droge mannenstem. Opnieuw: wat hoar je, beleefje? Waar I'k dacht dat deze zaak wel duidelijk zou liggen, bleek de helft van ons bij de vrouw aan (ernstige) pathalogie te denken, terwijl de andere helft haar afdeed als een 'zeur'; bij de man waren de stemmen vrijwel omgekeerd. En sommige assistenten maar zeggen: 'Zoiets voel je toch vanzelf aan!' natuurlijk precies diegenen van wie ik denk: als er iin beter op zou kunnen warden . . . Maar dat dink ik dan hooguit; erover praten? God beware me, dat kan bij ons niet. Arnold Weterings
MC nr. 48 - 30 november 1984
Dr. P. J. H. van Vugt
Welk beleid bij PAP III A? Omdat: by een PAP III A in e^nvijfde tot ^nderde van de gevallen reeds een, soms emstige, intra-epitheliale aandoening aanwezig is; uitstel van nader onderzoek in een deel der gevallen progressie van een intra-epitheliale afwijking betekent, ook (juist?) bij jonge vrouwen; een spontaan verdwenen intra-epitheliale afwijking in een belangrijk deel van de gevallen later weer recidiveert; zo'n afwijking in een vroeg stadium meestal minder omvangrgk en meer ectocervicaal is gelokaliseerd, zodat een conservatieve benadering daarbij het best mogelijk is; en de colposcopie bij vermoeden op een intra-epitheliale cervixafwijking een zeer hoge sensitiviteit heeft, breekt Dr. P. J. H. van "Vugt, gynaecoloog in het Maria-ziekenhuis te Tilburg, een lans voor het reeds bij een licht afwijkend uitstrijkje doen van nader onderzoek door middel van colposcopie.
De bedoeling van screening is een afwijking in een zo vroeg stadium op te sporen dat er tijdig maatregelen kunnen worden getroffen cm het manifest worden ervan te voorkomen. De verwachting is dan dat emstige morbiditeit niet zal optreden en dat de sterfte aan de aandoening waarop is gescreend zal dalen. Wil aan deze verwachting kunnen worden beantwoord, dan moet de aandoening aan bepaalde eisen voldoen, zoals een zo langzaam beloop dat tijdig effectieve maatregelen kunnen worden genomen. Ook moet de prevalentie zo hoog zijn dat de aandoening maatschappelijk betekenis heeft en screening de moeite waard is. Over deze en andere even belangrijke voorwaarden voor screening heeft Sturmans geschreveninl983'. Omdat velen veronderstellen dat een tot een afwijkend cytologisch beeld aanleiding gevende intra-epitheUale afwijking van de portio vaginaUs uteri in een belangrijk deel van de gevallen weer verdwijnt, is het voor hen nog niet zo zeker of nader onderzoek nodig is; dit lijkt hun zelfs onverstandig, als de verdenking van cytologie niet verder gaat dan een geringe intra-epitheliale afwijking. We mogen aannemen dat het hierop is dat het advies MC nr. 48 - 30 november 1984
dat meestal bij een PAP III A wordt gegeven berust; dat advies luidt, het uitstrijkje eerst na enige tijd (vaak wordt een hal^aar genoemd) te herhalen en pas tot nader onderzoek over te gaan als ook dit uitstrijkje weerafwijkend is. Inherent aan dat advies lijkt ook de angst dat het nader onderzoek z6 ingrijpend is, dat daardoor voor een wellicht niet bestaande of niet zo gevaarlijke afwijking emstige schade aan iemand wordt toegebracht. Inderdaad bestond het nadere onderzoek vaak uit het wegnemen van de portio met cervixkanaal (exconisatie) of zelfs uit het verwijderen van de baarmoeder, omdat het histologisch onderzoek van willekeurige biopten uit een soms normaal uitziende baarmoeder onvoldoende zekerheid gaf. Aan de andere kant moeten diegenen die het gememoreerde advies geven er wel heel zeker van zijn dat bij hun bevindingen de kans op het bestaan van emstige intra-epitheliale afwijkingen slechts gering is en ook dat zich in de wachtperiode geen belangrijke progressie zal voordoen. De kans op invasief worden bij een ernstige intra-epitheliale laesie wordt bijvoorbeeld geschat op 57% in gemiddeld 47,6 maand^. Afwachten? Er verschijnen de laatste tijd telkens berichten, die het naar mijn mening minder zeker maken dat het juist is bij PAP III A een afwachtende houding aan te nemen. Het lijkt nuttig deze punten te bespreken. 1. Er is over het algemeen een duidelijke relatie tussen de mate van cytologische afwijkingen en de histologisch beoordeelde intra-epitheliale toestand. Toch geeft de histologic, op hetzelfde moment dat slechts licht afwijkende uitstrijkjes werden afgenomen, in een belangrijk percentage beelden van emstige dysplasie en/of carcinoma in situ, bijvoorbeeld 17%^, maar ook percentages van meer dan 30% worden bij herhaling genoemd. Terecht is crop gewezen', dat een discrepantie wellicht wordt verklaard door een geringe uitbreiding van gebieden met een emstige intra-epitheliale afwijking, die bij het uitstrijken gemakkelijk worden gemist. De tabel geeft de bevindingen bij de 238 eerste colposcopieen wegens een afwijkend uitstrijkje in het Maria-Ziekenhuis
Tabel. Histologische bevindingen bij afwijkende cytologie. histologic carcinoom micro-invasief carcinoom CINIII CIN II CIN I
... ...
subtotaal metaplasie ontsteking onzeker geen afwijking totaal
uitetrijk IV V
totaal
0 2 5 0
7
ma mb
... ...
0 14 28 42
0 22 19 5
1 30 5 4
0 1 0 0
1 67 52 51
84 48 45
1
178
10 11 2 28
0 0 0 0
0 0 0 0
11 14 3 32
135 57 45
1
238
1 3 1 4
CIN = cervicale intra-epitheliale rueuwvorming CIN I =komtovereenmetUchtedysplasie CIN II =komtovereenmetmatigedysplasie CIN III = komt overeen met emstige dysplasia en carcinoma in situ
te Tilburg, tussen augustus 1980 (invoering colposcopie) en eind 1983 (500e colposcopisch onderzoek). Hoewel in 38% bij PAP III A geen premaUgne aandoening werd bewezen, was er in 10% een emstige intra-epitheliale afwijking. Bij alle afwijkende uitstrijkjes samen werd in 75% een intra-epitheliale afwijking aangetroffen, een getal dat precies overeenkomt met opgaven van elders'*'. 2. De sensitiviteit van de uitstrijkjes ten aanzien v#n het al of niet bestaan van een intra-epitheUale aandoening benadert de 100% lang niet: 20%-40% is 'fout negatief *. Bij minder emstige intra-epitheliale afwijkingen is de kans hierop het grootst, maar ook bij carcinoma in situ is die kans nog beduidend; zeLfs komt het voor bij carcinoom. Soms ook is het uitstrijkje dan wel niet negatief, maar wel ondergewaardeerd; de oorzaak van onderwaardering is vooral te vinden in een verkeerde afnametechniek, maar ook in een onjuiste beoordeling. Deze niet-optimale sensitiviteit betekent overigens niet dat de voorspellende waarde van negatieve uitstrijkjes, mits goed afgenomen, niet hoog zou zijn, vooral bij een lage prevalentie, zoals bij een bevolkingsonderzoek. • 1549
3. Bij vrouwen met een invasief cervixcarcinoom blijkt nogal eens niet lang v66r het ontdekken ervan een normale uitstrijkuitslag te zijn afgegeven, bijvoorbeeld bij 13 van 26 jonge vrouwen minder dan een halQaar geleden *, terwijl de uitstrijkjes vaak correct negatief waren beoordeeld'. Te vaak bleek een niet te goed te beoordelen uitstrijkje niet te zijn herhaald. In vele andere gevallen bleek op een afwijkende uitslag geen actie te zijn ondemomen. De ondekte carcinomen zijn bij vrouwen die regelmatig zijn uitgestreken meestal minder ver voortgeschreden dan bij hen die niet op tijd werden onderzocht. Dat een belangrijk deel van de uitstrijkjes goed te beoordelen was en terecht als negatief werd afgegeven, kan duiden op de mogelijkheid van een snel ontstaan en snel progressief zijn van een deel van deze carcinomen. Dat een snelle progressie van CIN (binnen een halflaar) mogelijk is, is allang bekend. Ook deze factor kan een verklaring zijn als er bij controle na een halQaar wegens een cytologische uitslag PAP III A een emstige intra-epitheliale afwijking blijkt te bestaan. Bij 703 vrouwen met een uitstrijkje PAP III A uit de eerste ronde van het bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom in Nijmegen, Rotterdam en Utrecht, bij welke uitslag een herhalingsonderzoek werd geadviseerd na drie tot zes maanden, waren debevindingen(verslag 1980, tabel V,6): 89 x geringe en matige dysplasie; 105 x emstige dysplasie en carcinoma in situ; 10 x carcinoom. In totaal deed zich in 16,4% van de gevallen een emstiger aandoening voor dan op grond van de uitstrijk mocht worden verwacht. Ten aanzien van 396 patienten uit de eerste en tweede ronde met zo'n PAPuitslag werd histologisch onderzoek verricht; bij 191 (48%; tabel 27) bleek er een ernstige dysplasie of meer te bestaan, maar samen met degenen die alleen cytologisch waren gecontroleerd ging het om 16%. Kennelijk is voor histologisch onderzoek geselecteerd, mogelijk op geleide van het macroscopisch beeld. Deze getallen roepen de vraag op of er geen andere conclusie te trekken valt dan die van een bij PAP III A 'nodige intensieve controle', te meer omdat 'helaas blijkt dat aan de verzoeken tot herhaling van het onderzoek na 1 jaar en 6 maanden, slechts in beperkte mate gevolg gegeven wordt'! 4. Ook als het enkele weken tot maanden later afgenomen controle-uitstrijkje normaal is, worden nog later vaak weder1550
om afwijkingen gevonden in de uitstrijkjes of biopten. De kans daarop wordt weUswaar nogal wisselend aangegeven, namelijk tussen 10% en 52% binnen 6€n jaar, maar is in ieder geval niet onaanzienlijk. Een belangrijk deel van deze latere uitstrijken duiden op een emstige intra-epitheUale afwijking. 5. Er is een relatie tussen de emst van de intra-epitheliale aandoening enerzijds en de lokalisatie en uitbreiding in het oppervlak anderzijds. Daardoor zijn de minder emstige afwijkingen gemakkelijker te beoordelen, gemakkelijker te bereiken en met eenvoudiger middelen te behandelen. Immers, uit een reeks controles na operatieve verwijderingen van cervicale intra-epitheliale nieuwvormingen blijkt dat de kans op recidief zeer laag is, mits de verwijdering tot in het gezonde, geheel normale weefsel heeft plaatsgevonden. Hoe kleiner de afwijking, hoe eenvoudiger dat zal zijn. Bij goed zichtbare en goed bereikbare laesies is het dan ook niet meer noodzakelijk de verwijdering chirurgisch (exconisatie; hysterectomie) te verrichten, maar kunnen lokale destructiemethoden worden toegepast, waardoor zoveel mogelijk fiinctionerend cervixweefsel behouden kan blijven. Dit is vooral van belang voor jonge vrouwen, bij wie juist alom een toename van intra-epitheliale afwijkingen wordt gezien, ook in ons land*, afwijkingen die bovendien ook snel progressief zouden kunnen zijn.
eventueel bestaand intra-epitheliaal proces, de uitbreiding en de emst daarvan. Aan deze eisen wordt ten aanzien van de cervix in hoge mate voldaan door de colposcopie. Slechts als het overgangsgebied, waar verreweg de meeste afwijkingen ontstaan, niet geheel zichtbaar is, schiet deze methode tekort. Dit doet zich voor in 5% ^10% van de gevallen, vooral in de oudere leeftijdscategorie. De sensitiviteit van de methode onder deze omstandigheden is hoog: rond de 99% '''. De gemiste gevallen zijn vermoedelijk niet dezelfde als die welke door cytologic worden gemist. Althans, de trefkans voor het vinden van deze afwijkingen door routinegewijs 6n uitstrijkjes te maken €n colposcopisch onderzoek te doen, wordt door velen opgegeven als bijna 100%'. Het percentage intra-epitheliale afwijkingen bij PAP III A maakt het onwaarschijnlijk dat direct nader onderzoek de medische consumptie onnodig sterk zou doen toenemen, vooral als we in aanmerking nemen dat in een deel van de gevallen bij uitstel grotere ingrepen en hogere ziektekosten nodig worden, ook al zal misschien een deel der afwijkingen spontaan verdwijnen. Bovendien kunnen andere afwijkingen dan cervicale nieuwvorming vroegtijdig worden vastgesteld. Op zijn minst is er in die gevallen waarin in het geheel geen afwijking aan de cervix wordt gevonden (bij ons in 28 van de 135 gevallen) de winst van de zekerheid en de geruststelling voor patiente en dokter!
Bespreking Conclusie Als uit de voorgaande punten 66n conclusie mag worden getrokken, dan is het wel de conclusie dat het nog niet zo zeker is dat het goed is nader onderzoek bij een Ucht afwijkend uitstrijkje uit te stellen. Immers, in ongeveer tweederde van de betrokken gevallen is een afwijking aanwezig, in 66n van de tien gevallen zelfs een emstige laesie, in een klein deel al een carcinoom. Bij uitstel zal een (klein?) deel (nog?) emstiger worden en zelfs tot infiltratie kunnen overgaan, terwijl ook de uitbreiding kan toenemen en de bereikbaarheid verminderen; eenvoudige therapeutische maatregelen zullen dan njet meer toereikend zijn. Aan het vervolgonderzoek moet echter een aantal eisen worden gesteld, rekening houdende met de omstandigheid dat enerzijds de belasting voor de patient bij geringe verdenking niet hoog mag zijn en dat anderzijds een grote mate van zekerheid moet worden verkregen over een
Dit alles overwegende lijkt het verstandig - indien gemakkelijk te regelen - reeds na €6n enkele verdachte uitstrijk spoedig een nader onderzoek van de cervix (colposcopie) te doen te verrichten: bij geringe atypie is, aldus Bjerre en Johansson', een actief onderzoekprogramma, inclusief colposcopie, de voomaamste stap op weg naar het verder terugdringen van het cervixcarcinoom. • Literatuur 1. Sturmans F. Medisch Contact 1983; 38; 727-9,754-6. 2. Westeigaard L, N0rgaaid M. Acta Obstet Gynaecol Scand 1981;60;549. 3. Hutten J, Boon ME. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128;1513. 4. Javaheri G, Fejgin MD. Am J Obst Gyn 1980; 137:588-94. 5. Stafl A, Mattingly RF. Obst & Gyn 1973; 41: 168-77. 6. Fethereton WC. Clin Obst Gyn 1983; 26,4:929. 7. Bjerre, B, Johansson S. Acta Obst Gyn Scand 1983; 62:569. 8. Boon ME et al. Tumori 1982; 68: 299-315. 9. Borghard E. Ann Ned Ver Obstet Gynaecol (Suppl) 1, 1983:30.
MC nr. 48 - 30 november 1984
•ffljiiKi£®MmCTDr. H. L. Houtzager
Grondslagen van de geneeskunde
Nederlandse ontwikkelingshulp in historisch perspectief Ook in vroeger tijden exporteerde Nederland al know-how op het gebied van de geneeskunde en de gezondheidszorg. De Nederlander Nicolaas Bidloo, als lijfarts van de tsaar en opleider van aankomende medici van 1703-1735 in Rusland werkzaam, heeft zoveel inbreng en invloed op de Russisclie geneeskunde geliad dat Iiij 225 jaar na zijn overlijden, in 1960, nog in de Russische pers is herdacht. Aldus Dr. H. L. Houtzager, vrouwenarts met een bijzondere belangstelling voor de geschiedenis van de geneeskunde.
In de dagbladpers van medio augustus 1984 zijn berichten verschenen over de Nederlandse ontwikkelingshulp aan Nicaragua, hulp die Nederland ook in het komende jaar zal verstrekken. Sedert 1981 heeft Nederland in de vorm van wederopbouwactiviteiten ongeveer 250 miljoen gulden aan Nicaragua verstrekt. Dit geld ging voornamelijk naar het platteland en naar de gezondheidszorg. In het kader van deze ontwikkelingshulp heeft minister Schoo in augustus van dit jaar een bezoek aan Nicaragua gebracht, onder andere om een ziekenhuis in Managua te openen dat met Nederlandse hulp tot stand is gekomen. Ook in het verleden heeft Nederland - en dan vooral Nederlandse medici - in ontwikkelingsgebieden hulp geboden bij de opbouw en het doen ftinctioneren van gezondheidszorgvoorzieningen. De Westeuropese geneeskunde, in het bijzonder de opleiding van medici en de organisatie van de gezondheidszorg zeals deze in de 17e en 18e eeuw in ons land tot stand is gekomen, is een voorbeeld geweest voor een aantal andere landen in Europa. Behalve dat vele, uit geheel Europa afkomstige studenten, hun aan de Nederlandse universiteiten opgedane geneeskundige kennis in hun land van herkomst hebben uitgedragen, zijn er verMC nr. 48 - 30 november 1984
schillende voorbeelden te noemen waarbij de toentertijd bestaande Nederlandse geneeskundige organisatiestructuur buiten onze landsgrenzen als leidraad heeft gediend. Zo heeft de van origine uit Nederland afkomstige Zweed Johan van Hoorn (1662-1724) na een studiereis door Nederland, Belgie en Frankrijk in 1692 in Zweden een organisatie op poten gezet met de bedoeling het werk van de daar praktizerende vroedvrouwen te controleren en de opleiding van deze vrouwen te reglementeren. Hierbij trad Van Hoorn in het voetspoor van zijn Amsterdamse leermeester Frederik Ruysch, die voor de Amsterdamse vroedvrouwen een soortgelijke regeUng met bepalingen had opgesteld.
ogen kocht de tsaar in 1717 de vermaarde. coUectie anatomische prepaten op die Frederik Ruysch in de loop van tientallen jaren had aangelegd. Het verhaal dat de preparaten bedorven in Petersburg zouden zijn aangekomen omdat de matrozen tijdens het vervoer per schip de alcohol waarin een groot deel van de preparaten werd bewaard zouden hebben opgedronken, kan slechts voor een deel op waarheid berusten; ook al is thans een groot aantal preparaten verloren gegaan, een deel ervan is nog steeds in Leningrad aanwezig. Ten tijde van Peter de Grote zou deze anatomische verzameUng ook ten dienste hebben gestaan aan vooraanstaande medici om als studie- en lesmateriaal te ftingeren.
Management en know-how op het gebied van de geneeskunde en gezondheidszorg is ook in het verleden 'een uitvoerprodukt' geweest van ons land. Deze 'uitvoer' is ook toen niet alleen beperkt gebleven tot Europa: onder andere is bekend dat de westerse geneeskunde door Nederlanders via de Hollandse factorij te Deshima in Japan werd ingevoerd.
Bidloo in Rusland
Nederlands-Russische betrekkingen in de 17e eeuw Grote indruk heeft het bezoek nagelaten dat tsaar Peter de Grote op zijn reis door West-Europa aan de Republiek der Verenigde Nederlanden heeft gebracht. Het is bekend dat deze Russische vorst, zij het incognito, een tijd op een scheepswerf in Zaandam heeft gewerkt om het scheepsbouwersvak onder de knie te krijgen. Door het officieuze karakter van dit bezoek van de tsaar en zijn gevolg- in 1717 werd een officieel staatsbezoek afgelegd - kon hij zich veel vrijer bewegen en zodoende gemakkelijker contacten leggen die nodig waren voor de verdere ontwikkeUng van handel en verkeer tussen beide landen. Ook de ontwikkeling van wetenschappelijke betrekkingen tussen beide landen was van groot belang. Met dit doel voor
Nederland heeft de medische ontwikkeUngshulp aan Rusland ook anderszins gestuurd. Op 16 maart 1702 tekende Nicolaas Bidloo op de Russische ambassade in Den Haag een contract; daarbij verpUchtte hij zich gedurende zes jaren na aankomst in Moskou als lijfarts in dienst te treden bij de tsaar. Bidloo heeft zijn kennis en kundigheden niet aUeen gebruikt om over de gezondheidstoestand van de tsaar te waken, maar is ook de stichter geworden van het eerste ziekenhuis in Moskou; daamaast is hij de leraar geweest van een generatie aankomende Russische medici. Nicolaas Bidloo, waarschijnlijk in 1674 in Amsterdam geboren, was een neef van de bekende Go vert Bidloo, die niet alleen van 1694 tot 1713 als hoogleraar in de anatomic en geneeskunde te Leiden werkzaam was, maar die eveneens gedurende vele jaren lijfarts van koning-stadhouder Wilhelm III is geweest. Nicolaas Bidloo studeerde in Leiden en is aldaar op 17 januari 1697 tijdens het rectoraat van zijn oom gepromoveerd op een proefschrift getiteld: 'De menstruorum suppressione'. In november 1701 huwde hij te Amsterdam Classina Claes. Zoals gezegd, tekende Bidloo op 16 • 1551
maart 1702 bij de Russische ambassadeur Matweyer in Den Haag een contract, dat hem verplichtte zich tegen een salaris van / 2.500,— per jaar voor zes jaar te verbinden als lijfarts van Peter de Grote in Rusland. Op 3 juni 1703 arriveerde Bidloo met zijn vrouw in Meharsjek; vervolgens reisde hij door naar Archangel om aldaar met zijn taak te beginnen. Over Bidloos doen en laten in het verre Rusland zijn we door hemzelf ge'informeerd in een manuscript dat is voorzien van een twintigtal tekeningen van onder anderen zijn huis en tuin in Moskou. In 1%6 werd dit manuscript door de Leidse UniversiteitsbibUotheek verworven; in 1975 verzorgde Dr. Willemse er een fraaie facsimile-uitgave in een beperkte oplage van.
Het Hospitaal te Moskou. Pentekening van de hand van Nicolaas Bidloo.
Laten we thans Bidloo zelf aan het woord: Naa dat ik int Jaar 1702 als lijfdoctor zijne Keizerlijke Majesteit, vol hoogloffelijke memorie, in Rusland quam, en eenige Jaren Hem overal gevolgd en ijndelijk om mijn indispositie en swaekh. niet langer volgen konde en biddende om naar mijn vaderland te mogen vertrecken, zo behaagde het hem mij te bevelen het Hospitaal bij de Duijtsche slabode of voorstad te bouwen en daarin patienten te cureren, en 50 studenten in de anatomic en chijrurgie te docereil. Aanvankelijk was Bidloo als lijfarts van de tsaar verpUcht deze overal op zijn talrijke reizen door zijn uitgestrekte rijk te vergezellen, doch hierin kwam op Bidloos verzoek verandering. Op 25 mei 1706 bepaalde Peter de Grote per decreet
LfflPjP
'•-'-..
I *'4i,
n.
.^5is
I'
denten gaf kregen zijn ziekenhuis 6n zijn medische school weldra een grote reputatie in Rusland. Naast geneeskunde heeft Bidloo ook muziekonderwijs en lessen in schilderen en tekenen gegeven; in het ziekenhuis werd ook toneel gespeeld. Toen in 1721 het ziekenhuis afbrandde nam Bidloo actief deel aan de wederopbouw, die in 1727 was voltooid. Nadat Nicolaas Bidloo op 23 maart 1735 was overledenbleef de Medische School in Moskou open. Pas in 1804 - een eeuw na de oprichting - werd de opleiding, die sedert 1799 zodanig was georganiseerd dat er sprake was van een Medico-Chirurgische Academic, opgeheven. In datzelfde jaar werd de opleiding door de pas opgerichte universiteit te Petersburg overgenomen.
Dat de Nederlandse inbreng en invloed op de Russische geneeskunde van groot belang is geweest en in Rusland in bUjvende herinnering wordt gehouden, Titelblad van het proefschrift van Nicolaaswordt bewezen doordat in 1960, 225 jaar ^i-'f? Bidloo: 'De Menstruorum suppressione'. na Bidloos dood, Temowsky een uitvoerig artikel aan Bidloo heeft gewijd; hij zegt daarin onder meer: 'zijn leven en dat in Moskou aan de rivier de Jauze een werk, vervuld van ware mensUevendziekenhuis diende te worden gebouwd; heid en liefde voor zijn vak, staan model reeds op 21 november 1707 kon deze voor de vriendschap en het wederzijds insteUing in gebruik worden genomen. Naast dit ziekenhuis kreeg Bidloo een begrip dat tussen twee volkeren kan be• stuk grond toegewezen om een huis op te- staan.' bouwen en een hortus botanicus aan te leggen, waarvoor de Leidse hortus model heeft gestaan. Bekend is dat tussen 1708 en 1712 door Bidloo l.%6 patienten in het ziekenhuis werden behandeld; 1.026 patienten werden in deze periode als genezen ontslagen. Naast zijn werk Literatuur als medisch-practicus had Bidloo ook Dankmeyer J, R5eU Th. Nicolaas Bidloo and the institution in een onderwijstaak: anatomic, farmacolo- Moscow, In: Lindeboom GA (ed). Boerhaave and his time. Leiden: E. J. Brill, 1970. gie en chirurgie zijn door hem onderweNRC-Handelsblad 13 augustus 1984. zen en in het weldra opgerichte anatomiTemowsky WN. Nicolaas Bidloo. Arch f Anat-Histol Embrische theater werd een snijkamer voor de ol7,19«)(Russ). Doorkijkje op de tuin van Nicolaas Bidloo testudenten ingericht. Door de voor die tijd The unknown drawing of Nicolas Bidloo, director of the fiist in Russia. Introduced by D. Willemse. Voorfourg Moskou. uitstekende opleiding die Bidloo zijn stu- hospital 1965. 1552
MC nr. 48 - 30 november 1984
Ei&Nmor-
Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie
Overleg Geneeskundige Inspeetie/Openbaar Ministerie Verkeerde beslissingen of calamiteiten van welke aard dan ook, voorvallend binnen het kader van de gezondheidszorg - bijvoorbeeld plotseling overlijden op de operatietafel-plegen niet zelden in de publiciteit grate aandacht te krijgen, vooral in de acute fase, dat wil zeggen kort na het voorval of kort na de ontdekking ervan. Van de justitiele autoriteiten wordt dan een adequate reactie venvacht en . . . hoe sneller hoe beter. Tot die justitiele autoriteiien behoren, behalve de politic en het Openbaar Ministerie (OM), de verschillende inspectie^ die ons land rijk is.
Het moge zonder meer duidelijk zijn dat de bevoegdheden van de gewone opsporingsautoriteiten (politie en OM) parallel kunnen lopen met die van bijzondere opsporingsambtenaren. De vraagrijstdan: Wie doet wat? Hoe grenzen wij die bevoegdheden af? Welke afspraken maken wij om dit in de praktijk van alledag zo goed mogelijk te laten functioneren? Om deze coordinatie te bevorderen is enige jaren geleden de Landelijke Overleggroep Openbaar Ministerie en Staatstoezicht op de Volksgezondheid in het leven geroepen. In deze overleggroep, die onder voorzitterschap staat van de procureur-generaal bij het GeDe inspecteurs van de Volksgezondheid - om ons daartoe nu verder gemakshalve te beper- rechtshof te Leeuwarden, participeren naast ken - zijn op grand van de artikelen 39 en 40 leden van het Openbaar Ministerie de inspecties van de Volksgezondheid, voor de Geestevan de Gezondheidswet bevoegd plaatsen te lijke Volksgezondheid en voor de Geneesmidbetreden teneinde een voor de juiste uitvaering van hun taak naodzakelijk geacht ander- delen. Het is niet de bedoeling dat deze overleggroep in concrete feitelijke situaties inzoek in 'e stellen en zij zijn belast met de grijpt of een rol vervult; veel meer heeft zij tot opsporin? van avertredingen van wettelijke taak beleidslijnen uit te zetten en in algemene voarschrften op het gebied van de volksgezin te adviseren waar prioriteiten liggen en zondheid. In dat kader zijn zij bevoegd van overtreding van deze voorschriften rapport of naar welke afspraken men op lokaal en regionaal niveau het best kan streven. In verschilzelfs proces-verbaal op te maken en dit in te zenden aan het Openbaar Ministerie. In meer lende arrondissementen heeft dit bijvoorbeeld algemeru' zin bepaalt artikel 142 van het Wet- geleid tot het specifiek belasten van een bepaalde Officier van Justitie met 'medische boek van Strafvordering dat met opsporing zaken', en dit dan steeds in goed en nauw van strafbare feiten, naast de gebruikelijke overleg met de Geneeskundige Inspectie(s) instanties zoals de politic, zijn belast zij aan aldaar; omgekeerd hebben de inspecteurs op wier werkzaamheid bij bijzondere wetten de handhavmg ofde zorg voor de naleving daar- zich genomen regelmatig van hun kant voeling te houden met het Openbaar Ministerie. van is toevertrouwd.
Door deze contacten en werkafspraken is het doorgaans mogelijk dubbel onderzoek en zelfs een tegenstrijdige aanpak oftegenstrijdige berichtgeving naar buiten te voorkomen - een en ander zeer ten voordele van de justitiabelen. Zo daartoe aanleiding en gelegenheid bestaat, kan in onderling overleg worden bezien welke vorm van gerechtelijke toetsing de voorkeur verdient, bijvoorbeeld strafrechtelijke toetsing boven tuchtrechtelijke toetsing, of omgekeerd. Soms kan het toch opportuun worden geacht beide vormen van toetsing naast elkaar te laten toepassen - de criteria en de bestreken terreinen zijn immers niet identiek - maar dan behoort men hieromtrent aldus een advies van het overlegorgaan - met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheid en bevoegdheden, wel tevoren contact met elkaar te hebben opgenomen. In het overlegorgaan passeren voorts belangrijke hoofdstukken van ethiek en gedragsleer binnen de gezondheidszorg in ruime zin de revue om te bezien welke visie de participerende autoriteiten huldigen en hoe de bewaking van de normen het best veilig kan worden gesteld.
Psychologische benaderingswijzen van depressie. Redactie: R. Beer en H. S. F. Mulders. Publikatie Nederlands Instituut van Psychologen 4. Swets en Zeittinger BW Lisse, 1983. 262 biz. ISBN 90 265 0512 4. Prijs f 46,80.
wikkeling. Wat minder op de voorgrond treden het psychodynamisch en systeemtheoretisch referentiekader; dit is jammer, omdat ook vanuit deze richtingen m66r ontwikkelingen zijn te melden dan uit dit boek blijkt. Het niveau van de bijdragen wisselt nogal; sommige zijn duideUjk geschreven voor een forum van ingevoerde gedragswetenschappers, andere voor een breder publiek. In het algemeen kan echter worden gesteld dat het boek als geheel bepaald niet geschikt is als 'inleiding': men moet al duidelijk in de diagnostische en therapeutische problemen van de 'depressie' zijn ingevoerd om ten voile van de meeste bijdragen te kunnen profiteren. Dit gespecialiseerde karakter van de bundel maakt dat deze meer bestemd lijkt te zijn voor psychologen en psychiaters dan voor huisartsen en medisch studenten.
Dit boek be vat het verslag van de winterconferentie die in 1983 is gehouden door de sectie Klinische Psychologie en Psychotherapie van het Nederlands Instituut van Psychologen. Aanvankelijk was het de bedoeUng van de redactie een zo volledig mogelijk overzicht te geven van de modeme theorieen en toepassingsmogehjkheden van klinische psychologie en psychotherapie bij het depressieprobleem, maar in het voorwoord wordt al gesteld dat deze doelstelling niet is gehaald. Het is dan ook gebleven bij een verzameling van achttien bijdragen van diverse NederlandMC nr. 48 - 30 november 1984
J-
se auteurs over algemeen theoretische, diagnostische en psychotherapeutische aspecten van 'depressies', die niet in alle opzichten evenwichtig is. Er wordt relatief veel aandacht geschonken aan de diagnostische problemen bij depressies (met name in de eerste vier hoofdstukken en in de hoofdstukken 8 en 14). Daamaast zijn er nogal wat bijdragen geschreven vanuit de leertheoretische invalshoek (hoofdstuk 5, 6, 7, 17 en 18), in het bijzonder waar het de behandeling van depressieve patienten betreft. Het model van de aangeleerde hulpeloosheid krijgt uitgebreid en kritisch aandacht (hoofdstuk 5 en 17); dit is ongetwijfeld in overeenstemming met de Internationale ont-
Mr. B. Schultsz, inspecteur van de Volksgezondheid in algemene dienst
Prof. Dr. W. van Tilburg 1553
Prof. Dr. A. van der Werff
Rolverdeling arts en overheid bij beleidsontwikkeling (slot) Een veranderend toekomstperspectief Op het37ste KNMG-Ledencongres te Heerlen heeft Prof. Dr. A. van der Werff, raadsadviseur en hoofd stafbureau beleidsontwikkeling van het ministerie van WVC, alsmede hoogleraar Beleidswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Limburg, een uitvoerig referaat gehouden over 'de rolverdeling van arts en overheid bij beleidsontwikkeling'. Het eerste deel van deze congresbijdrage werd in het vorige MC-nummer gereproduceerd; thans volgt het slot.
Culturele en sociale trends De ongunstige economische vooruitzichten van Nederland en het relatief hoge aanbod van jongeren en vrouwen op de arbeidsmarkt als gevolg van de demografische ontwikkeling zuUen ertoe bijdragen dat een hoog niveau van bigvende werkloosheid zal bly'ven bestaan, althans tot het jaar 2000. Ook zijn er vele arbeidsongeschikten. Dit houdt in dat er een grote groep 'beroepsmatig niet-actieven' is ontstaan waarvan de omvang nog zal toenemen. Het verlies van werk heeft in veel opzichten negatieve consequenties. Met arbeidsongescliiktheid gaat een verhoging van fatalisme en ontevredenheid samen. Veel werklozen ondervinden bovendien verschynselen van vervreemding en misantropie. Werklozen en arbeidsongeschikten voelen zich eenzamer dan werkenden en onderhouden minder contacten met vrienden en familieleden. Deze sociale isolatie leidt tot verhoging van het risico ziek te worden". De samenleving wordt in toenemende mate gekenmerkt door heterogeniteit. Het is zeer waarschijnlgk dat deze tendentie zich zal voortzetten. Daartoe dragen bg: de verzelfstandiging van individuen, ook op jonge leeftijd en (voorlopig nog) het toenemend aantal echtscheidingen. Op de toeneming van de vergrijzing is al gewezen. Ook deze ontwikkelingen loinnen leiden tot sociale isolatie van velen. De spanning tussen het gegroeide behoeftenpatroon en de eflecten van de algemene economische ontwikkeling in een heterogene samenleving zal door grote groepen sterk worden gevoeld. Verwacht mag worden dat de verschillen groter worden en dat in de grote steden concentraties van deprivatie zuUen ontstaan. Uit recent buurtonderzoek naar de sterfte in Rotterdam op basis van gegevens uit de jaren 1972-1977 bleek het sterftecijfer in de 'slechtste' buurt zelfs tweemaal zo hoog als dat van de 'beste' buurt''. Gevreesd moet dan ook worden dat in 1554
de toekomst rekening moet worden gehouden met toenemende verschillen in levensverwachting van buurt tot buurt en van regio tot regio. Leefstijlontwikkelingen Voeding en lichaamsbeweging Risico's van de gezondheid als gevolg van leefstijl kunnen worden gereduceerd door veranderingen in gedrag. I^eefstjjlen zijn echter het resultaat van diepgewortelde culturele invloeden. Parallel aan de gestegen welvaart in deze eeuw is het aandeel van suiker en dierlijk vet in het dieet toegenomen, terwiji de consumptie van brood en knolgewassen is gedaald. Als gevolg hiervan bevat het dieet een geringer aandeel essentieele voedingsstoffen zoals vitaminen em mineralen. Bovendien eten mensen gemiddeld te veel en nemen te weinig lichaamsbeweging. Ondanks de inspanningen op het terrein van gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO) zien velen echter nog weinig redenen om hun levensgewoonten aan te passen. Waarschijnlgk zullen veranderingen in leefstijl dan ook slechts geleideijjk plaatsvinden en grote verschillen te zien geven voor de onderscheiden maatschappelijke groeperingen. Alcohol Er is geen twijfel aan dat het gebruik van alcohol een belangrijke oorzaak is van ziekte en vroegtgdige dood, alsmede verkeersongevallen. Overmatig alcoholgebruik zal vooralsnog voor vele problemen zorgen. Roken Het percentage rokers onder mannen neemt sedert het begin van de zestiger jaren gestaag af; het percentage rokers onder vrouwen is toegenomen tot ruun 40%. Deze pick werd bereikt rond 1970, waama zich een daling inzette. De verwachting is dat deze daling zich zal voortzetten zowel by mannen als by vrouwen. Vermoedelijk zullen meer vrouwen bUjven roken dan mannen, ook op de lange termijn. Gezondheid in het jaar 2000 en later De gezondheidstoestand van de bevolking in het jaar 2000 en later zou moeten worden beschreven aan de hand van de 'Gezondheidsbeleidmatrix' (zie MC nr. 47, biz. 1523). Op dit moment ontbreken echter nog de toekomststudies die noodzakelijk zijn voor een gedetailleerde weergave. Toch is het wel mogeUjk enkele voorspellingen te doen, zij het voorzichtig en beperkt tot enkele hoofdl^nen.
Hart- en vaataekten De mortaliteit per jaar als gevolg van ischaemische hartziekten daalt sedert enkele jaren. Deze trend trefl men ook aan in andere landen. Op grond van het model dat werd gebruikt om scenario's te ontwerpen voor hart- en vaatziekten wordt voorspeld dat de dalende tendens van de mortaliteit als gevolg van ischaemische hartziekten zich zal voortzetten tot het jaar 2000''. De procentuele daling zal bij mannen lets sterker zijn dan bij vrouwen. Dit verschijnsel hangt samen met een veranderende leefwijze van vrouwen. Indien de toekomstverwachting van een dalende mortaliteit juist is mag tevens de conclusie worden getrokken dat het aantal kandidaten dat in aanmerking komt voor hartchirurgie op overeenkomstige wyze zal afnemen. Ranker Bij het verrichten van toekomstonderzoek moet rekening worden gehouden met de grote heterogeniteit van de ziekte die met de term 'kanker' wordt aangeduid. Scenario's kunnen dan ook alleen worden gemaakt voor patienten met specifieke soorten kanker en met een speciale reden. Uit de tot nu toe gemaakte scenario's blijkt dat er een toename van het aantal patienten zal komen. Deze wordt veroorzaakt door de toenemende vergrgzing van de bevolking en door toename van het aantal patienten onder controle door effecten van de behandeling. Behalve door effecten van vergrijzing en therapie kan de incidentie ook worden veranderd door preventieve maatregelen, zoals bij longkanker. Soms is de verandering in de incidentie spontaan, zoals bij het maagcarcinoom^. Ongevallen Het aantal verkeersongevallen met dodelyke afloop daalt. Met voldoende mate van waarschijnlijkheid zou mogen worden verondersteld dat deze tendens zich zal voortzetten. Niettemin kan deze factor een onvoldoende indicatie zijn voor de feitelijke ontwikkelingen. Ongevallen in en om het huis en bij sport zouden een afwjjkend patroon kunnen vertonen. Infectieziekten Infectieziekten die sedert decennia bedwongen zijn, zullen opnieuw hun kop kunnen opsteken. Internationale contacten op grote schaal kunnen daarvan de oorzaak zijn. Ook zal rekening moeten worden gehouden met een toenemende incidentie van infectieziekten in concentraties van deprivatie in grote steden. ^ MC nr. 48 - 30 november 1984
Chronische ziekten Samenhangend met de toenemende veroudering van de bevolking zal de incidentie van chronische ziekten toenemen. Deze trend is reeds nu duidelijk zichtbaar. Ten opzichte van 1974 verdubbelde in 1983 de prevalentie van de volgende clironische aandoeningen: chronische bronchitis, hoge bloeddruk, spataderen, rug' aandoeningen, gewrichtsreuma en slijtage van gewrichten. Vermoedelijk speelt bg deze ontwikkeling een rol dat meer patienten met deze klachten zich onder behandeling stellen van een arts dan dat in het verleden het geval was. Verwacht mag worden dat deze trend zich zal voortzetten en dat met de vergrgzing zich een meer dan evenredige toename van patienten zal manifesteren. Psychische stoomissen Het percentage psychiatrische patienten zal vermoedelijk gelijk blijven, ook op lange termijn. Echter als gevolg van een verslechterende leefsituatie voor bepaalde groeperingen die onder druk leven moet rekening worden gehouden met een stijging van de incidentie van psychische stoomissen. Nieuwe ziekten Naarmate een aantal ziekten verdwijnt zuUen andere daarvoor in de plaats komen. Bovendien zullen door verfljning van de diagnostiek en de toenemende kennis omtrent milieufactoren, de genetica en de fysiologie ook volledig nieuwe pathologieen kunnen worden ge'indentiflceerd. Gemiddetd aantal te verwachten levensjaren Op grond van het voorgaande zou het in principe mogelijk moeten zjjn uitspraken te doen over het gemiddeld aantal te verwachten levensjaren tot het jaar 2000 en verder. Dergelijke uitspraken kunnen echter op dit moment nog niet op voldoende wijze worden onderbouwd. Wei kan globaal rekening worden gehouden met de economische vooruitzichten, de culturele en sociale trends en de consequenties daarvan voor de toekomstige leefsituatie. Ook kan het effect van preventie en activiteiten ter bevordering van een gezondere leefstyl worden verdisconteerd. Maar de positieve gevolgen van de genetische diagnostiek zijn nog geheel buiten beschouwing gebleven. Als gevolg hiervan heeft de huidige prognose van de levensverwachting noodgedwongen voorlopig nog een ietwat speculatief karakter. De levensverwachting van mannen zou geleidelyk aan weer stijgen, terwiji die van vrouwen relatief gezien - en wellicht tijdelijk zal afnemen. De emancipatie van de vrouw, de volledige hischakeling in het arbeidsproces en met name de veranderende leefwijze zouden tot deze ontwikkeling kunnen bijdragen. Er zijn twee varianten te onderscheiden: 1. de staging wordt vertraagd, maar de levensverwachting boven die van de mannen biyft liggen; 2. het gemiddeld aantal te verwachten levensjaren komt middels een relatieve of absolute terugval MC nr. 48 - 30 november 1984
op of zelfs onder de Ign van de gemiddelde levensverwachting van mannen te liggen. De bevolking wordt gezonder, mede als gevolg van het effect van een daarop gericht beleid. In het algemeen is er nog gezondheidswinst te boeken voor grote delen van de bevolking. Daamaast blijven er achterstandgroeperingen bestaan met een significant lagere gemiddelde levensverwachting. Ontwikkeling
relatieve belang van de revalidatie in de zorgmix inuners veel groter worden. Ruimte voor deze verschuivingen zal worden gemaakt door de voortgezette, versnelde ontwikkeling van de technologie. Vele technieken zullen daarbij in een eindfase van ontwikkeling komen. Bovendien zal door een volledige 'digitaliserlng' van het gespecialiseerde medisch-technische apparaat van ziekenhuizen een hoge graad van efficiency kunnen worden bereilct.
van de zorg Het zorgsysteem
Bezien we het patroon van de ontwikkeling van de zorg sedert het eind van de vorige eeuw dan zullen we vaststellen dat het aandeel van de curatieve zorg in de totale activiteit van de gezondheidszorg sterk is toegenomen, voomamelijk als gevolg van de ontwikkeling van de technologie. Rond de eeuwwisseling was het relatieve belang van de curatieve zorg nog zeer beperkt. Preventie gericht op de coUectiviteit van de bevolking was van grote betekenis in die tijd. Voor vele ziekten was nog geen therapie bekend, zodat veelvuldig bedrust moest worden voorgeschreven. Soms was een goede verzorging de enige mogelijkheid om het lijden van patienten te verzachten. Naast de preventie eiste de thuiszorg dan ook een belangrijk aandeel op in de totale activiteit van de gezondheidszorg. Dr. Ch. O. Pannenborg heeft drie fiincties van de zorgverlening, namelgk preventie, curatieve zorg en thuiszorg, geplaatst in het perspectief van de tijd. Het relatieve aandeel van de preventie nam af in de 'zorgmix' naarmate het lukte de volksziekten onder controle te krijgen. Ook de ontwikkeling van maatschappelijke factoren speelde daarbij een rol: de toenemende welvaart en als gevolg daarvan beter wonen en betere voeding. TegeUjkertyd begon de medische technologie haar opmars en werd de zorgverlening steeds meer geinstitutionaliseerd. Hierdoor nam het relatieve belang van de thuiszorg af. Vanzelfsprekend was daarby ook de maatschappeUjke ontwikkeling van belang, zoals het geleideUjk losser worden van familiebanden. In de toekomst zal het relatieve belang van preventie en thuiszorg in de zorgmix weer toenemen. Al eerder is gewezen op de nieuwe situatie waarin we verkeren die dwingt het accent te leggen op de bevordering van gezondere leefstijlen en de reductie van de gezondheid bedreigende factoren. Ook is duidelijk gemaakt dat door de vergrijzing van de bevolking het aantal bejaarden zal toenemen. Op grond van de huidige ervaring Ujkt het echter ongewenst de Meruit voortvloeiende problemen op te lessen door de capaciteit van de bejaardenoorden en verpleeginrichtingen te vergroten. Een doeltreffende, goed communicerende thuiszorg is meer aangewezen. De verwachting is dat het deze richting zal opgaan. Eenvoudigheidshalve is de revalidatiefiinctie nog onbesproken gebleven. Dit is echter een te grote beperldng, vooral in het perspectief van de tijd. Door de toenemende complexiteit van de therapie (orgaantransplantatie, oncologie, chirurgie, enz.) en de meer dan proportionele toename van de chronische aandoeningen zal het
van de 21ste eeuw
Een open en dynamisch systeem Verschuivingen in de mix van de te vervuUen zorgfiincties zullen vanzelfsprekend ook veranderingen met zich kunnen brengen in de organisatie van de gezondheidszorg. In een heterogene samenleving in beweging, zoals die van de komende eeuw, past geen uniforme oplossing voor de organisatie van de gezondheidszorg. Het zorgsysteem moet zijn aangepast aan regionale verschillen en bovendien openstaan voor veranderingen in de loop van de tijd. Toch worden thans twee ontwikkelingslijnen van structurele aard zichtbaar die het grondpatroon van het zorgsysteem van de 21ste eeuw zouden kunnen bepalen. De geschetste demografische trends, de culturele en sociale ontwikkeling, de toekomstige leefsituatie, leefstijlontwikkeling en de aard van de te verwachte gezondheidsproblemen, vereisen een effectieve en flexibele organisatie aan de basis in de vorm van een ge'integreerde, continue primaire zorg. Dit zou kunnen worden bereikt door decentralisatie van voorzieningen naar de voet van de organisatie. De voortschrijdende gespecialiseerde techniek vereist echter schaalvergroting en dus concentratie van topklinische zorg, dat wil zeggen centralisatie. Beide ontwikkelingen z^n complementair. Centra voorprimaire zorg Een ge'integreerde en continue primaire zorg zal kunnen worden bereikt in kleinschalige centra van waaruit hulp wordt verleend in wyken en buurten van grote steden en in dorpen en kleinere stedelijke gemeenschappen voor populaties die uiteen kunnen lopen van 5.000 tot 20.000 (of meer) mensen^^ Het hart van deze zorgcentra wordt gevormd door een gezondheidsdienst, die alle preventieve, curatieve en revaliderende basisfuncties kan uitoefenen. Met het oog hierop moet het centrum zijn uitgerust met het minimum aan noodzakelijk instrumentarium. Om deze gezondheidsdienst kunnen worden gegroepeerd: een bejaardeneenheid, een verpleeghuiseenheid, een psychiatrie-eenheid, een zwakzinnigeneenheid alsmede een dagverblijf en/of gezinsvervangend tehuis, medisch kleuterdagverblijf of medisch kindertehuis. Ook zou op dezelfde lokatie de maatschappelyke zorg kunnen worden gehuisvest zodat samenwerking met deze dienst vergemakkelijkt wordt. Bovendien zal het centrum moeten kunnen beschikken over een administratieve unit, zodat een goed beheer is gewaart)orgd. Tenslotte moeten ook alle > 1555
noodzakelijke ondersteunende diensten aanwezigzijn. Het zorgcentrum zal in principe 'modulair' moeten zijn opgebouwd, zodat aanpassing aan verschillen tussen buurten of regio's steeds mogelijk is. Zo zou, indien dat noodzakelijk zou blvjken te z^jn, in een bepaalde buurt het team in het zorgcentrum kunnen worden versterkt met een drugbestr^dingsteam. In kinderrijke buurten zal een andere oplo^ing moeten worden gekozen dan in een vergrfjzende omgeving. In regio's met hoge concentraties bejaarden zouden extra wyicverpleegkundigen, ziekenverplegenden en gezinsverzorgsters kunnen worden uigezet. Ook kan onder zulke omstandigheden de capaciteit van de bejaardeneenheid en verpleeghuisunit worden afgestemd op de aanwezige vraag naar zorg. De modulaire opzet moet in principe ook aanpassingen in de tijd mogelijk maken, opdat het centrum door nieuwe taken op zich te nemen stapsgew^s lean uitgroeien. Yanzelfsprekend zal ook de thuiszorg vanuit het centrum moeten worden georganiseerd. Daarbij kan ook de techniek van dienst zijn door het leggen van verbindingen met thuiswonende patienten, zodat communicatie in twee richtingen mogelijk is zodra ^ n van beide partijen daar behoefte aan voelt. Door deze opzet van het zorgcentrum wordt de hulpverlener zo dicht mogel^k bij de hulpvrager gebracht en kunnen bejaarden veel langer zelfstandig blijven wonen dan thans het geval is. Centra voor topklinische ziarg In het grondpatroon van een toekomstig model voor de gezondheidszorg treffen we in de tweede Ign voomameUjk regionale centra aan voor gespecialiseerde topklinische zorg. Deze zouden op zodanige wijze moeten worden ingericht dat op optimale wijze gebruik kan worden gemaakt van de ontwikkeling van de technologie. De hiermede te bereiken efficiency zal kunnen leiden tot een beperking van de opnameduur en minimalisering van de beddencapaciteit. Tussen de gespecialiseerde curatieve zorg in de tweede Ujn en de algemene, ge'integreerde zorg in de eerste Ujn zou een open, directe communicatie tussen de betreffende beroepsbeoefenaren moeten bestaan. De huisartsen nemen de 'continue zorg' - hiclusief de voor- en nazorg - voor hun rekening. De specialisten zullen consultatief werkzaam zijn ter ondersteuning van de eerste lijn. Georganiseerd overleg is daarbg onontbeerlijk. Ruime toepassing van de communicatietechnologie kan bydragen tot zulk een gesloten circuit. En de t^jdwinst die aldus wordt bereikt kan ten goede komen aan de patientenzorg. Anticiperen
op de toekomst
In het perspectief van de toekomst bl^'kt dat de bestaande organisatie van de gezondheidszorg niet gehandhaafd kan blijven. De noodzakelijke veranderingen sluiten echter goed aan bij de ontwikkelingen die sedert het verschijnen van de structuumota (1974) in gang zijn gezet. Het grote verschil is echter dat gestreefd wordt naar kleinschaligheid, telkens wanneer dat technisch 1556
en economisch mogelijk is. Deze verandering zal de kwaliteit van de zorg zeer ten goede kunnen komen. Het model biedt verbetering voor de beroepsbeoefenaren die daarin werkzaam zullen zijn. De huisarts krijgt alle faciliteiten die nodig z^n om tot voUedige ontplooiing te komen. De specialist zal kunnen werken in een omgeving die hem of haar het best ligt. Daarenboven is het systeem ingesteld op een flexibele aanpassing aan de behoefte aan zorg, daarbg anticiperend op een grote mate van zelfstandigheid en onafhankelijkheid van de patient. Voordeningen
van middelen
Door de volgorde waarin het model voor beleidsontwikkeling is doorlopen komt het vraagstuk van de allocatie van de middelen op de laatste plaats. Het bouwbestand in Nederland is nog betrekkel^k jong. Dit geldt met name voor bejaardenoorden en verpleeghuizen, maar in mindere mate voor psychiatrische ziekenhuizen en zwakzinnigeninrichtingen. Veranderingen in de bestaande situatie kunnen dus alleen op lange termgn worden gerealiseerd. Dit neemt natuurlijk niet weg dat zou kunnen worden begonnen waar dat het eerst mogelijk en nodig is. Evenals de bouw vereist ook besluitvorming met betrekking tot de opieiding een lange realisatietijd. In het licht van het voorgaande zal het duidelijk zijn dat de opieiding tot huisarts een fundamentele wgziging dient te ondergaan. Des te eerder zo'n besluit zou worden genomen des te beter! Kosten en
financiering
Hantering van een conceptie van beleidsontwikkeling dat de gezondheid centraal stelt, dat onderling relaties controleert en rekening houdt met toekomstige ontwikkelingen biedt de mogelijldieid 'beleidvol' te bezuinigen^. Om de effecten van beleidsmutaties te kunnen doorrekenen is er dan ook een rekenmodel nodig. Dit is in ontwikkeling. Gezien de discussie die thans gaande is over het verzekeringsstelsel zou het verleidelijk zijn ook de financiering te behandelen. De zie daar echter van af en volsta met de opmerking dat de financiering zodanig moet zijn ingericht dat de noodzakelijke vemieuwing in de gezondheidszorg niet wordt belemmerd, maar wordt bevorderd. Een nieuwe uitdaging voor arisen Bij toepassing van een model voor beleidsontwikkeling waarin de gezondheid centraal staat en de grenzen van de zorg in acht worden genomen zal de rolverdeling tussen arts en overheld opnieuw veranderen. Vanzelfsprekend zal de overheid de economische grenzen aangeven en bg prioriteitenstelling de uiteindelijke beslissingen moeten nemen. In die situatie zal geen verandering meer kunnen komen. Maar indien de beleidsdoelstellingen zullen worden gesteld in termen van verbetering van gezondheid zal daarbg het advies van de artsen als de gezondheidkundigen b^ uitstek van groot gewicht zijn. Hierdoor zal een evenwichtiger verhouding tot stand kunnen komen tussen artsen en overheid
dan thans het geval is. Bovendien zullen de artsen in overleg met de overheden en patienten kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een zorgsysteem dat is aangepast aan de behoeften van de 21ste eeuw. Daarin ligt een nieuwe uitdaging. •
Referenties 1. WHO, Regional Strategy for Attaining Health for All by the year 2000, WHO Regional OfEce for Europe, Copenhagen, 1982. 2. O'NeiU, Peter D.: Health Crisis 2000, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1982. 3. Blum, Hendrik L.: Planning for Health, Human Sciences Press, New York, 1974 (deel 1, biz 2 I'm U). 4. La&amboise, Hubert L.: Health Policy: Breaking it down into more manageable segments. Journal de 1'Association M6dicale Canadienne, 1973. 5. Lalonde, Marc; A New Perspective on the Health of Canadians, Government of Canada, Ottawa, 1974. 6. Dahlgren, Gdran: Health data as a base for planning of health services, Swedish National Board of Health and Welfare, in Proceedings of the Medinfo 83 Seminars, Amsterdam, 1983. 7. Weiff, A van der: Organizing Health Care Systems, a developmental approach, Proefschrift, RU Utrecht, 1976. 8. Cochrane, A. L.: Effectiveness and Efficiency: Random reflections on health services, London, 1972. 9. Wils, Wilbert and Hirsch, Gary B.: Cardiovascular Disease in the Dutch Population: A model based approach to scenarios. Voorlopig verslag van het research team van de scenario commissie hart en vaatziekten (voorzitter Prof. Dr. A. J. Dunning), Den Haag/Boston, augustus 1984. 10. Eyzenga, G. R., Postma, T. J. B. M., Spoonnans, P. en Takkenberg, C. A. Th.: Summary of Some Canver Scenarios. Voorlopig verslag van het research team van de scenario commissie oncologie (voorzitter Prof Dr. F. J. Cleton), Den Haag (Groningen, augustus 1984). 11. Becker, H. A.: The Elderly and their Health in The Netherlands 1984-2000: Towards a scenario Report. Voorlopig verslag van de project co-ordinator van de scenario commissie bejaarden, (voorzitter Prof. Dr. C. F. Hollander), Utrecht, augustus 1984. 12. Becker, H. A., Houten, D. J. van, J. T. J. M. van der: Handleiding voor het ontwerpen van scenarios, Vakgroep Planning en Beleid, Sociologisch Instituut, Rijksuniversiteit Utrecht, 1982. 13. Nota in voorbereiding door het departement van WVC, DG Vgz, Stafbureau voor Beleidsontwikkeling (STABO). Vermoedehjke titel: Gezondheid in Nederland in het jaar 2000, optics voor beleidsontwikkeling op lange termen. 14 Zie het Beleidsoverzicht Technologie 1984-1985, een uitgave van het Departement van Economische Zaken, 's-Gravenhage, September 1984. 15. Kaa, Prof D. van der, demograaf en directeur van het Nederlands Intetuniversair Demografisch Instituut (NIDI) te Vooiburg. 16. Nota voorzieningen voor bejaarden in 2010; uitgave van de Ziekenfondsraad, nr. 191, Amstelveen 1982. 17. Ferguson, T.: Social support systems as self-care, uit Medical self-care, 7:5,1979. 18. Slooff, R. en Klingenberg, I.: Sterfte in Rotterdam en in de regie: een analyse op basis van gegevens uit de jaren 19721977. 19. Zie tefetentie nr. 9. 20. Zie referentie nr. 10. 21. Vergelijk Regionaal Model Gezondheidszorg, een architektenbijdrage over integratie en schaal in de zorg, een uitgave van de Stichting Architektenonderzoek Gebouwen Gezondheidszorg, Amsterdam, 1982. 22. Schrijvers, G. en Boot, J. M.: Beleidvol bezuinigen op zorg, Medisch Contact, nr. 29-20 juli 1984.
MC nr. 48 - 30 november 1984
Nr. 48 - 30 november '84 - 39e jaargang
Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
KONINKLUKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPU TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomsnlaan 103,3526XDUtrecht. Telefoon030-885411 (171ijnen). Postgironummer58083;AMRO-banknummer45 64 48 969.
Dagelijks bestuur
Dr. J. J. H. M. Daniels, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker en Th. W. J. Derksen, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd fmancieel-economisclie en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD) Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice. Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse. Mw. Mr. P. A. vanTilburg-Hadders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw.E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Bibliotheek
Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordel^jk
MC nr. 48 - 30 november 1984
1557
OFFICIEEL
Medische hulpverlening aan heromeverslaafden in Amsterdam
Naar aanleiding van het standpunt van het hoofdbestuur inzake hero'ineverstrekking aan dragsverslaafden' en de publikatie van de KNMG-voorzitter daarover^ heeft de gemeente Amsterdam de KNMG om een gesprek verzocht. Dit gesprek heeft op woensdag 7 november 1984 plaatsgevonden. Van de zijde van de KNMG waren aanwezig de voorzitter, de secretaris-generaal en ondergetekende; van de zijde van de gemeente Amsterdam onder anderen wethouder T. van den Klinkenberg, de directeur van de GG & GD en de arisen Mulder en Van Brussel, alien verantwoordelijk voor de uitvoering van de medische hulpverlening aan verslaafden binnen GG & GDverband. In dit gesprek is door de GG & GD meegedeeld dat onlangs een nota is geconcipieerd waarin de GG & GD zijn visie met betrekking tot de medische hulpverlening aan verslaafden ontvouwt; gesteld werd dat de professionele autonomic van de arts en een vrije patient-artsrelatie daarin zijn gewaarborgd. Van KNMG-zijde is op deze mededeling positief gereageerd.
De inhoud van de nota was op dat moment nog niet bij de KNMG bekend. Een definitief oordeel kan uiteraard pas worden gegeven als genoemde nota conform toezegging voor commentaar aan de KNMG is toegestuurd. Er is afgesproken dat het gemeentebestuur van Amsterdam en de GG & GD contact zullen opnemen met de KNMG-afdeUng Amsterdam, om in samenwerking met het KNMG-secretariaat te Utrecht de nota te bespreken, opdat een drughulpverleningsbeleid tot stand kan komen dat - voor zover het de medische kant betreft - door alle betrokken artsengroeperingen kan worden gedragen en mede uitgevoerd. Th. M. G. van Berkestijn, arts, secretaris LIteratuur 1. Hero'ineverstrekking door arisen. MC nr. 29/1984, biz. 934. 2. Dr. J. J. H. M. Daniels. Heroineverstrekking zonder meer: zonder meer geen behoorlijk medisch handelen. MC nr. 18/1984, biz. 556.
Besluitenlijst vervolg 186ste Algemene Vergadering (i—b
Besluiten van de 186ste Algemene Vergadering, gehouden op vrijdag 16 november 1984 in hetJaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht. (Vervolg van de geschorste Algemene Vergadering van 21 September 1984. Zie voor de besluiten van de septembervergadering MC nr. 41/1984, biz. 1336.)
van de beschrijvingsbrief). De bespreking van het rapport inzake euthanasie wordt afgerond. Er vindt geen besluitvorming plaats. De voorzitter ziet af van een meningspeiling, aangezien naar zijn mening daarvoor een onvoldoende aantal afgevaardigden aanwezig is.
1. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering (punt II van de beschrijvingsbrief). In verband met de verhindering van coUega P. M. F. Koch is de benoeming van een nieuw lid noodzakelijk. Aangewezen wordt, naast de voorzitter en de secretaris-generaal, E. W. F. E. Mares, district XVI, ZwoUe.
3. Heroineverstrekking door artsen (punt XII van de beschrijvingsbrief). Het punt heroineverstrekking wordt door de voorzitter uitvoerig toegeUcht mede in het licht van recente perspubUkaties die een verkeerde indruk van de werkeUjkheid hebben gegeven. Er vindt geen besluitvorming plaats. 4. Sluiting van de Algemene Vergadering te 21.00 uur.
2. Standpunt van het hoofdbestuur inzake euthanasie (punt XI
Personalia uit de Afdelingen Nieuwe leden H. L. M. van Abswoude, Amsterdam A. A. M. van Aardenne, Breda Mw. E. Baars, Breda G. J. Beemster, Amsterdam J. M. H. Beusen, Nijmegen S. Bimie, Amsterdam Mw. G. L. Boermans, Rotterdam 1558
C. J. M. Bolwerk, Amsterdam J. N, H. Bos, Haarlem Mw. J. A. Boxhoom, ZwoIIe M. J. Bruna, Leiden Mw. A. S. bij-Zwart, Amsterdam Mw. M. B. Crijns, Leiden Mw. C. A. M. van Doom, Utrecht T. Dorresteijn, Goeree Overflakkee Mw. C. A. J. G. van Dijk, Utrecht
C. N. van Dijk, Vecht P. M. W. Ewalts, Noord Limburg Mw. E. M. Feith, Leiden H. E. Fokke, Amsterdam J. C. S. M. Fresen, Leiden Mw. M. A. E. H. C. E. Gerritse, 's-Hertogenbosch A. B. H. Goei, Nijmegen A. Groen, Amsterdam MC nr. 48 - 30 november 1984
OFFICIEEL F. Groenerdaal, Rotterdam Mw. J, S. Haak, Amsterdam N. C. van Haasteren, Bergen op Zoom/Roosendaal R. R. P. M Hagenouw, Nijmegen L. D. Hamilton, Groningen W. P. Harcy, Maastricht C. P. van der Hart, Amsterdam M. M. H. M. van Hemert, Utrecht H. L. M. van den Heuvel, Noord Limburg R. J. Hoogendoom, Haarlemmermeer K. J. Huttenga, Groningen M. F. Huygen, Amsterdam Mw. P. Y. Jansen, Assen J. Th. de Jong, Amsterdam Mw. M. Koelewijn, Amsterdam J. H. J. Konst, Heerenveen P. C. J. M. Kop, Tilburg P. F. J. Kroeze, Enschede C. J. Kros, afd. buitenland Mw. A. v.d. Kwartel-Vadakethala, Gouda F. G. J. Lankhof, Amsterdam H. A. Lemette, Amsterdam M. G. Leopold, Amsterdam T. S. Lie, Haarlemmermeer A. B. Likkel, Nijmegen W. J. J. van de Looy, Nijmegen Mw. E. L F. Martens, Emmeloord F. Massaro, Amsterdam Mw. M. Nagler, Almelo L. Naudin ten Gate, Utrecht P. A. Pelgrim, Gooi en Eemland J. O. J. Prins, Groningen J. B. C. M. Puylaert, Leiden Mw. J. A. M. Reuser, Leiden
=\
Y. Rosier, Gorinchem Mw. G. B. Ruarus, Friesland Noord W. M. H. de Ruijter, Amsterdam Mw. E. A. M. Sanders, Tilburg Mw. W. Sauer-Geers, Nijmegen J. Schaafsma, Heerlen M. J. SchaUj, Utrecht H. Snijders, Coevorden Mw. J. F. M. Soons, Haarlem Mw. A. M. van Steenvelt, Groningen Mw. G. J. van der Stege, Deventer Dr. S. J. M. StoeUnga, Haarlem Mw. A. C. J. Swart, 's-Gravenhage Mw. F. A. P. M. Thewessen, Utrecht D. J. Treskes, Amsterdam J. L. van der Ven, Utrecht J. P. Verduyn, Breda Mw. N. Verhoeven-Heier, 's-Gravenhage L. P. H. Vermeer, Maastricht Mw. S. Visscher-Landesbergen, Breda Mw. M. Voslar-Zarchany, Utrecht Mw. G. C. de Vries, 's-Gravenhage H. J. P. E. de Vries, Nijmegen H. D. Vuyk, Leiden R. J. M. ter Wee, Nijmegen D. H. J. van de Weerdt, Rotterdam Mw. M. M. van Weissenbruch, Friesland Noord F. K. Witmer, Groningen P. J. Wouda, West-Friesland P. H. Wouters, Haarlem R. N. M. Zeijen, Heerlen Mw. C. G. Zuidhof, Purmerend P. Zijnen, Tilburg
Overleden Dr. J. Barth, Amsterdam L. A. Folmer, 's-Gravenhage J. A. Hendriks, Amersfoort Dr. R. Reinalda, Friesland Noord J. Schoenmakers, Zutphen T. Veldhuizen van Zanten, Drenthe's ZOHoek J. E. Vogelenzang, Rotterdam Dr. C. A. H. Waar, ZuidhoU. Eilanden
Nascholing voor de huisarts t/m februari 1985
Kopij voor deze rubriek dient voor de eerste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan Mw. I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, tel. 030-88 54 11. NB: Het teken 'R', geplaatsl achter de cursusdatum, duidt aan dat op het bureau van de SNH een ingevuldregistratieformuUermet nadere gegevens over deze cursus aanwezig is. Hier kan een kopie van dit fonnuljer door geinteresseerden worden aangevraagd, ook bijvoorbeeld ten behoeve van het opzeten van een soortgelijke cursus elders. Cursusmakers worden aangemoedigd, zowel cursussen, die reeds plaatsvonden als nog te houden cursussen in de SNH-registratje te laten opnemen. Blanko registratieformulieren kan men verkrijgen - en weer voUedig ingevuld inleveren - op het bureau van de SNH en bij de secretaris en de coordinator van uw SNH-regio
Landelijk georganiseerde cursussen 7 december 'Gezond verstand of natte vinger'; wetenschappelijk onderzoek voor huisartsen Deze cursus is georganiseerd door de Dr. G. J. van Hoytema Stichting, in samenwerking met de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek van het NHG. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede, tel. 053-89 29 22. 13 en 14 december 'Vorderingen in de praktijk'. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAOG Leiden, tel. 071-148333, toestel 36. 20 en 21 december 'Recent advances in human genetics'. InUchtingen: Boerhaavecommissie voor PAOG Leiden, tel. 071-148333, toestel 3667. MC nr, 48 - 30 november 1984
Nieuwe aspirant leden Mw. J. C. G. Ananias, Amersfoort L A. Beekman, Nijmegen K. den Besten, Utrecht P. P. M. Bouwmeister, Nijmegen Mw. M. M. Frohn, Nijmegen J. P. Gehssen, Utrecht M. W. T. A. van der graaf, Groningen Mw. Y. J. L. Kamm, Maastricht B. J. Kingma, Eindhoven H. R. Kruyt, Groningen Mw. Th. P. Links, Groningen G. H. M. van Loon, Nijmegen Mw. R. Niks, Groningen Mw. A. M. E. van Oostveen, Nijmegen A. H. C. Ruys, Nijmegen R. Seggers, Utrecht J. J. ter Veld, Groningen B. E. Verlint, Lisse F. J, H. Wesseling, Tilburg J. Witpaard, Leiden R. W. M. van der Zant, Nijmegen H. Zijlstra, Groningen
januari t/m december 1985 (10 vrijdagen) Apphcatiecursus voor consultatiebureau-artsen'. Inlichtingen: de heer J. Goetstouwers, bureau PAOG, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam Zuid-Oost, tel. 020-566 4808. 18 januari 1985 'Wonen op gif; cursus, georganiseerd door de Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Enschede. Inlichtingen: tel. 053-892922. 24 januari 1985 'Spontane abortus'; etiologie, diagnostiek en behandeling. Symposium bestemd voor huisartsen en gynaecologen. Inlichtingen: Bureau PAOG Amsterdam, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020566 4808.
f
25 januari 1985 'De behandeUng van Ulcus Pepticum; nieuwe inzichten'. Dit symposium wordt gehouden in de Erasmus Universiteit Rotterdam, coUegezaal 7, en is georganiseerd door de Capita Selecta Commissie in samenwerking met de Stichting TGO. Inlichtingen: Stichting TGO, Postbus 199, 9200 AD Drachten, tel. 05128-485. 25 januari t/m 29 maart 1985 Tien werkcoUeges op vrijdagochtenden 'Basiscursus methodiek en statistiek van sociaal-medisch onderzoek'. Deze cursus is bestemd voor sociaal-geneeskundigen en huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Amsterdam, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 0205664801. 1559
a
OFFICIEEL 29 en 30 januari, 5 en 6 februari en 12 en 13 februari 1985 'Basiscursus voor elektrocardiografie', bestemd voor huisartsen, bedrijfsartsen en overige gei'nteresseerden. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAOG Leiden, tel. 071-148333, toestel 3667. 15 februari 1985 'Controversen in de geneeskunde'. Cursus georganiseerd in samenwerking met de Van Hoytema Stichting, bestemd voor huisartsen. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAOG Leiden, tel. 071148333,toestel 7781. Regionaal georganiseerde cursusscu Regio Amsterdam/Noord-HoUand N^aar 'Nascholing oncologie huisartsen'. Deze nascholingsbijeenkomsten worden gehouden in een groot aantalaekenhuizen in de regie. Inlichtingen: Mw. C. J. Hootsen, Mw. R. Postma, Bureau PAOG, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-5664803/5664801. 1 december (zaterdagochtend) Cursus 'kinderoogheelkunde', bestemd voor kinder- en huisartsen. Plaats: Gebouw van de Faculteit der Geneeskunde VU Amsterdam. Inlichtingen: Bureau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801/5664803. Regio Nijmegen en Omstreken 14 december 'Verpleging thuis'. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen, Mw. W. L. Markx-Ong, tel. 080-517053.
8 februari 1985 'Het zere been V - naschoUngscursus voor huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen, Mw W. L. Markx-Ong, tel. 080-517053. Rotterdam en Omstreken 13 en 14 december 1984,10 en 11 januari en 14 en 15 februari 1985 R 'Blokcursus interne geneeskunde'. Plaats: Restaurant Plaswijck, kosten / 170,—. Inlichtingen: Commissie voorde Artsencursus, Artsencentrum, Mathenesserlaan 333,3023 GA Rotterdam, tel. 010-77 22 00. 13 en 14 december 1984,17 en 18 januari, 7 en 8 februari 1985 'Blokcursus KNO'. Plaats: 17 en 18 januari: Restaurant Plaswijck, Rotterdam; 13 en 14 december en 7 en 8 februari: Jachtclub Noord Beveland, Colijnsplaat. Kosten: / 185,—. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, tel. 010-772200. 6,13 en 27 februari en 6 en 13 maart 1985 Cursus 'ECG voor beginners'. Inlichtingen: Bureau PAOG, Erasmus Universiteit Rotterdam, Dr. Molenwaterplein 50, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel. 010-635011. Regio Utrecht en Omstreken 30 november en 1 december 'Blokcursus Chirurgie inde huisartspraktijk' (lokale cursus). Inlichtingen: Bureau PAOG, Catharijnesingel 69, 3511 GL Utrecht, tel. 030332551,toestel 13. 14 december 'Zwanger worden? - pr6conceptioneel advies' (regionale cursus). InUchtingen: Bureau PAOG Utrecht, tel. 030-332551, toestel 13.
18 januari 1985 'Primaire preventie van aangeboren afwijkingen'. Inlichtingen: Bureau PAOG, Mw. L. Brinkman, Johannes Wierlaan 1, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517053.
11 en 18 januari 1985 Cursus 'Kindergeneeskunde'. Twee identieke regionale cursussen bestemd voor huisartsen, schoolartsen en consultatiebureau-artsen. Plaats: Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht. Inlichtingen: Bureau PAOG Utrecht, tel. 030-332551, toestel 13.
25 januari 1985 'Huisarts en incontinentia urinae'. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen, Mw. W. L. Markx-Ong, tel. 080-517053.
28 januari t/m 1 februari 1985 Cursus 'Praktische farmacie' voor apotheekhoudende huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Utrecht, tel. 030-332551, toestel 13.
• Via onderstaand formulier kunt u suggesties doen ter verbetering/ uitbreiding van de serviceverlening. • U kunt hierop informatie aanvragen en niet-leden kunnen zich aanmelden als KNMG-lid. Suggesties van niet-leden zijn uiteraard ook welkom. • Dit formulier wordt bij voorrang behandeld. U kunt het verzenden in een ongefrankeerde enveloppe aan: KNMG, Antwoordnummer 1233; 3500 WB Utrecht.
>l SUGGESTIES TOEZENDING INFORMATIE OVER Is KNMG-lid ja/nee* Meldt zich aan als lid ja/nee'* Naam Adres Postcode -I- woonplaats * Doorhalen wat met van toepassing is
1560
MC nr. 48 - 30 november 1984
