De primaire frozen shoulder

De primaire frozen shoulder

Deze informatie is een onderdeel van de CD “De primaire frozen shoulder”. Informatie over deze CD kunt u vinden op pagina: http://www.nsastenvers.nl/primairefrozenshoulder.html De veel gestelde vragen betreffende de frozen shoulder kunnen worden onderverdeeld in vragen van de patiënt en vragen van de behandelaar. Vragen van de patiënt over de aandoening zelf:_ Wat is een frozen shoulder? Een frozen shoulder is het Engelse woord voor "stijve schouder" Bij deze aandoening raakt het schoudergewricht in alle richtingen in sterk beperkt. Naast de bewegingsbeperking van de schouder is er ook vaak pijn. Dit kan per persoon wisselen. De een heeft veel pijn heeft in rust, terwijl de ander daar minder last van heeft. Bij vrijwel iedereen is er pijn bij bewegen en vooral in de eindstanden. Onverwachte bewegingen zijn zeer pijnlijk, waarbij de klachten binnen enige minuten meestal weer verdwijnen. De meeste mensen hebben 's nachts veel lasten, waardoor de slaap ernstig verstoord kan raken. Deze aandoening kent 2 vormen namelijk een primaire frozen shoulder en een secundaire frozen shoulder. Een primaire frozen shoulder is een langzaam progressieve aandoening die geen duidelijke oorzaak kent, terwijl een secundaire frozen shoulder wel een bekende oorzaak heeft Wat is de oorzaak van een primaire frozen shoulder? Het weefsel rond de schouder bestaat uit een aantal lagen, die onderling ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven. Bij een primaire frozen shoulder zijn meerdere van deze lagen ontstoken, waarna ze aan elkaar verkleven. Als de lagen met elkaar verbakken zijn, is het verschuiven ten opzichte van elkaar niet meer mogelijk en raakt de beweeglijkheid beperkt. Omdat de verklevingen zich rondom het schoudergewricht bevinden is de beweeglijkheid in alle richtingen beperkt. De oorzaak waarom de weefsels ontstoken raken is, ondanks heel veel onderzoek, nog niet bekend. Wat is de oorzaak van een secundaire frozen shoulder? Een secundaire frozen shoulder treedt op bij aandoeningen waarvan het bekend is dat het schouderbeperkingen tot gevolg kan hebben. Een aantal voorbeelden hiervan zijn: Breuken van de schouderkop, schouderontwrichtingen, specifieke longaandoeningen, diabetes mellitus en schildklieraandoeningen. Ook ontwikkelt een frozen shoulder zich regelmatig na een schouderoperatie. Zowel bij operaties waarbij "ruimte" in de schouder gemaakt is, als bij operaties om de stabiliteit te herstellen. Het is niet duidelijk waarom de schouder zo reageert. Het is niet zo dat iets verkeerd gedaan is waardoor het ontstaat. Waarom wordt er een onderscheid gemaakt tussen een primaire en van een secundaire frozen shoulder? Ook al is de oorzaak waarom de primaire frozen shoulder ontstaat niet bekend; de gevolgen, het verloop en de wijze waarop het zich weer herstelt, is wel bekend. Bij een secundaire frozen shoulder is het veel minder goed te voorspellen. Afhankelijk van de oorzaak kan het herstel ook uitblijven.

Auteur: dr. J.D. Stenvers fysiotherapeut voor nek‐,schouder‐en armklachten 2009


Komt een frozen shoulder vaak voor? Een primaire frozen shoulder komt 1 à 2 keer per 100 schouderpatiënten voor. Omdat een secundaire frozen shoulder zovele oorzaken kan hebben komt het totaal aantal patiënten met een frozen shoulder veel hoger uit. Mijn broer heeft het ook gehad is het soms erfelijk? Neen, dat berust op toeval. Erfelijkheid speelt geen rol bij de frozen shoulder. Heeft het ook te maken met mijn ziekte van Dupuytren? Deze aandoening speelt zich af in de handpalm, waarbij de pezen van de vingerbuigers in de loop van vaak jaren verdikken en verkorten. Er is wel eens een relatie gelegd met een frozen shoulder omdat het weefsel bij een ziekte van Dupuytren overeenkomsten vertoond met het weefsel dat is aangedaan bij een frozen shoulder. Toch berust de combinatie van een primaire frozen shoulder en de ziekte van Dupuytren op toeval. De internist zei dat het bij suikerziekte meer voorkomt, is dat zo? Ja. Een frozen shoulder ziet men regelmatig bij suikerziekte. De patiënten zijn hiermee al langdurig bekend en vaak slecht in te stellen. Het is niet zo dat iemand met een frozen shoulder zich moet laten controleren op suikerziekte. Bij de patiënten die een diabetische frozen shoulder hebben voelt de huid vaak wat pasteus aan en is het weefsel ook minder soepel. Deze schouders worden wel behandeld, er is ook wel effect, maar het herstel van de beweeglijkheid duurt langer dan normaal. Hoe snel ontwikkelt zich een primaire frozen shoulder? Langzaam. Het kan wel een half jaar duren voordat de schouder echt stijf wordt. De patiënten beschrijven in het begin het gevoel van een "koutje" op de bovenarm. Het voelt niet dreigend aan en men heeft het gevoel dat het wel weer weg zal trekken. Vervolgens worden onverwachte bewegingen zeer pijnlijk en pas als men problemen 's nachts krijgt gaat men naar de huisarts. Een stijve schouder die in een paar dagen of een week ontstaat, is nooit een frozen shoulder. Dan moet men eerder denken aan een acute slijmbeursontsteking of een gewrichtsontsteking. Het is dus niet hetzelfde als een bursitis? Neen, het is niet hetzelfde als een bursitis, hoewel de bursa (slijmbeurs) ook is aangedaan. Het verschil is dat bij een bursitis de alleen de slijmbeurs is ontstoken, terwijl bij een frozen shoulder meer structuren zijn betroffen. Ook zijn de verklevingen bij een bursitis veel minder uitgesproken. Het is ook geen zenuwontsteking? Omdat de pijnklachten bij een frozen shoulder door de hele arm kunnen uitstralen wordt ook vaak gedacht aan een zenuwletsel. Dit is onjuist. Er is geen enkele aanwijzing dat er zenuwen zijn aangedaan. Spieren en gewrichten kunnen ook uitstralende pijn veroorzaken. Zo wordt de pijn in het midden van de bovenarm waarschijnlijk veroorzaakt in de schouder zelf. Deze pijn verdwijnt ook nadat een verdovingsinjectie in het gewricht gegeven is. De spieren rond de schouder kunnen wel uitstralen richting voorzijde bovenarm, onderarm en zelfs de hand. Deze pijnlijke plekken in spieren worden ook wel myofasciale triggerpoints of kortweg triggerpoints genoemd.



Deze triggerpoints worden door de fysiotherapeut vaak ook behandeld. Dit kan een goede werking hebben op de pijn. De beweeglijkheid zal er niet mee herstellen.

Myofasciale triggerpoints in spieren op het schouderblad kunnen uitstralende pijn in rood aangegeven gebied veroorzaken._

Zijn er ook psychische factoren bekend bij een frozen shoulder? Er zijn geen psychische ziektes bekend die gepaard gaan met een frozen shoulder. Wel lijken er factoren van psychische overbelasting een rol te spelen. Hierbij ontwikkelt de frozen shoulder zich pas enige tijd nadat de overbelasting eigenlijk alweer voorbij is. Het is niet bekend dat gesprekstherapieën een positieve invloed hebben op het herstel van de pijn en/of beweeglijkheid van de schouder. Mijn ervaring als dienstdoend medemens tijdens de behandeling heeft deze mening gevoed. Wel is waargenomen dat bij hernieuwde perioden van psychische overbelasting geen verergering van het al bestaande beeld optreedt. Is er een relatie tussen RSI en het ontwikkelen van een frozen shoulder? Neen, deze relatie bestaat niet. Bij patiënten met een frozen shoulder is onderzocht welk beroep zij uitoefenden. Hierbij was geen relatie vast te stellen tussen schouderbelastende arbeid en het ontwikkelen van een frozen shoulder. Beperkingen en ongemak Wat zijn de gevolgen voor de bewegingen in het dagelijkse leven of voor het werk? In de stijve periode van de aandoening is de arm een tijd lang slecht te gebruiken. Het op de rug brengen van de hand zoals nodig bij het wassen of het losmaken van de bh gaat lange tijd moeilijk. Wat het werk betreft: Bij het naonderzoek dat door ons is uitgevoerd blijkt dat uitval door arbeidsongeschiktheid, afhankelijk van het beroep, erg meevalt. Schouderbelastende arbeid en vooral bovenhandse arbeid of werk waarbij snelle onverwachte bewegingen vereist zijn is een periode niet goed mogelijk. Ik heb 's nachts zo'n pijn; is er ook een houding waarin ik wel zonder pijn kan slapen? Nachtelijke pijnen komen veel voor bij een frozen shoulder. Bij het liggen in bed ligt de arm altijd min of meer naar voren. Zowel bij het liggen op de aangedane schouder als op de niet aangedane schouder. Doordat het schoudergewricht zo beperkt is staan ook het schouderblad en het sleutelbeen in een abnormale stand. Deze positie is niet lang vol te houden. Steeds moet van positie gewisseld worden, wat op zich ook weer pijnlijk is. Om de nachtelijke pijnen te beï_vloeden is een injectie met corticosteroïden het meest effectief.



Hoe lang ben ik er zoet mee? De primaire frozen shoulder is een langdurige aandoening. Met de behandeling zoals die door ons is ontwikkeld en onderzocht duurt het gemiddeld 8 maanden. Grofweg geschat duurt 60% van de primaire frozen shoulder zo'n 8 maanden, 20% herstelt sneller en 20% duurt langer. Er wordt vaak gezegd dat de aandoening vanzelf weer overgaat. Het laatste artikel vermeldt herstel, zonder behandeling na 2 jaar, maar er is ook onderzoek dat melding maakt van een slecht herstel na 6 jaar. Het is onze mening dat behandeling ten eerste noodzakelijk is en ten tweede de herstelperiode tot een redelijke termijn verkort. Wordt het weer helemaal beter, of blijft er altijd wat beperking bestaan? Ons onderzoek laat zien dat er na behandeling niet of nauwelijks links/rechts verschil meer bestaan. Bij een aantal mensen was het naar buiten draaien van de arm nog wat beperkt alleen dat had geen gevolgen voor het dagelijkse bewegingen. Over de behandeling Is er wat aan een frozen shoulder te doen? Ja, er is zeker wat aan te doen. Zowel aan de pijn als aan de bewegingsbeperking. De hoofdbehandeling bestaat uit fysiotherapie. In een aantal gevallen waarbij pijn in rust en nachtelijke pijnen een belangrijke rol spelen is het verstandig eerst een injectie met corticosteroïden te geven. Het heeft de voorkeur dit uit te voeren op een röntgenafdeling. Wat is het effect van injecties met corticosteroïden in het gewricht? De ontstekingsreactie van de bekleding van het gewrichtskapsel wordt hiermee beïnvloed. Voor de pijn in rust en de nachtelijke pijn is dat zeer effectief gebleken. Voor de bewegingsbeperking niet of in veel mindere mate. Hebben corticosteroïden ook nadelen Het toedienen van corticosteroïden kan inderdaad ook nadelen hebben. Enerzijds kan het effect van onderdrukken van het auto-immuunsysteem tot gevolg hebben dat het afweermechanisme verminderd. In de praktijk komt dat neer op extra problemen die kunnen ontstaan als zich een bacteriële ontsteking in de schouder bevindt. Vreemde materialen zoals schroeven die operatief zijn ingebracht kunnen voor problemen zorgen. Ook wordt gesproken over de kwaliteit van het peesweefsel die zou kunnen lijden onder invloed van corticosteroïden. In de schouder betreft het dan vooral de bicepspees. In een zeer beperkt aantal hebben wel gezien dat enige tijd na het toedienen van corticosteroïden deze pees knapte. Het is een goede basisregel dat de juiste diagnose gesteld wordt vooraf gaande aan het gebruik van dergelijke medicijnen. Het is geen medicijn van “Baat het niet dan schaadt het ook niet” Overmatig gebruik moet worden voorkomen. Dat is de reden dat wij altijd onder zicht de corticosteroïden injecteren. Ofwel door middel van echografie of door middel van röntgendoorlichting, waarbij een beetje contrastmiddel wordt gebruikt. Het is onze persoonlijke mening dat het laten bestaan van een chronische ontstekingsreactie vaak meer schade in de schouder aanricht dan het gericht zeer beperkt toedienen van corticosteroïden. Waarom moet dat op een röntgenafdeling worden uitgevoerd? Bij een frozen shoulder is het noodzakelijk het medicijn in het gewricht te spuiten. Bij het spuiten onder röntgenbegeleiding, wat inhoudt dat de arts kan zien waar hij/zij spuit, wordt een beetje contrastmiddel gebruikt, om te bepalen is of het medicijn op de juiste plaats komt. Doordat er nauwkeuriger gewerkt wordt is 1 keer spuiten vaak voldoende.



Helpen ontstekingsremmers die ik kan innemen? In de literatuur is geen medicijn beschreven dat het probleem van een frozen shoulder oplost. Ook is het effect van algemene ontstekingsremmers of pijnstillers gering. Eigenlijk is alleen een positief effect beschreven van corticosteroïden die in het gewricht worden gespoten. Toen de schouder stijf werd; had ik toen meer moeten oefenen? Neen, op het moment dat een frozen shoulder beperkt raakt is er geen houden meer aan. Hij ontwikkelt zich door totdat de schouder helemaal vast zit. Kan ik er zelf wat aan doen? Zelf kan u er niets aan doen. U kunt de schouder binnen de bewegingsmogelijkheden en de pijngrens bewegen. Dit moet niet tot doel hebben de schouderbeweeglijkheid te herstellen. Dat klinkt gek maar kan als volgt worden uitgelegd: Als men bij een frozen shoulder de arm beweegt is dat eigenlijk geen beweging van het schoudergewricht, maar een beweging van het schouderblad en het sleutelbeen. In feite is dit een hele abnormale beweging voor de schouder, waarbij er veel gevraagd wordt van de gewrichten tussen het sleutelbeen en het schouderblad en het sleutelbeen en het borstbeen. Als men zelf gaat oefenen, maakt men alleen deze gewrichten losser en niet het schoudergewricht waar het eigenlijk om gaat. Moet ik thuis dan niet oefenen om de schouder weer los te krijgen? Neen, het is verstandiger dat niet te doen. Het levert meestal alleen maar pijn op. Een beetje slingeren met de arm mag wel? Een beetje slingeren mag wel en binnen de pijngrens bewegen ook wel, als het maar zonder kracht gebeurt. Hoe herstelt de beweeglijkheid bij een primaire frozen shoulder? Het herstel van de beweeglijkheid verloopt in een vrij vaste volgorde. Eerst neemt de beweeglijkheid van de achterzijde van het gewrichtskapsel toe, vervolgens het naar voren bewegen van de arm, daarna het naar binnendraaien, dan het opzij bewegen en als laatste het naarbuiten bewegen van de arm. Als het glenohumerale gewricht helemaal vastzit, kan de arm 90 graden naar voren bewogen worden. Zelf had ik verwacht dat als de glenohumerale beweeglijkheid 10 graden toeneemt dat de arm dan ook tot 100 graden naar voren geheven zou kunnen worden. Dat is echter niet zo. Waarom duurt het zo lang dat ik iets merk van het herstel van de beweeglijkheid. Het duurt inderdaad zeer lang voordat de patiënt iets merkt van het herstel van de beweeglijkheid. Dat betekent niet dat de beweeglijkheid van het schoudergewricht zich niet herstelt. Zolang de schouder het compensatiemechanisme nodig heeft en gebruikt komt de arm niet boven de 90 graden. Pas als de beweeglijkheid van het schoudergewricht zich vrijwel helemaal heeft herstelt en het compensatiemechanisme niet meer nodig is komt de arm boven de 90 graden. Wat is doorbewegen onder narcose? Hierbij wordt het schoudergewricht, zoals gezegd onder narcose, weer los getrokken. De resultaten hiervan worden wisselend aangegeven. De een is enthousiast, de ander niet. Het kapsel wordt als het ware losgescheurd. Dit is na die tijd vaak erg pijnlijk. Er is onderzoek beschreven waarin gemeld wordt dat na verloop van tijd het kapsel weer aan elkaar gaat zitten waarbij een litteken gevormd wordt.



Ik ken iemand die na een behandeling van een week klachtenvrij was. Diegene heeft vermoedelijk wel een pijnlijke en/of beperkte schouder gehad maar geen frozen shoulder. Van geen enkele frozen shoulder is het bekend dat het geneest in een week of een maand. Ook niet bij een wonderdokter. Ik heb na een ongeval een frozen shoulder gekregen en men zegt dat ik het heb gekregen omdat ik niet genoeg geoefend heb. Een frozen shoulder ontwikkelt zich wel of hij ontwikkelt zich niet. Dat is niet te beïnvloeden door oefenen. Een schouder die vanwege de pijn langdurig tegen het lichaam is gehouden, kan wel stijf worden, maar dat heeft niet tot gevolg dat het weefsels gaat ontsteken zoals bij een frozen shoulder. Blijft het een zwakke plek, komt het ook weer terug? Neen, na verloop van tijd hoeft men er niets meer van te merken. Toch, ook al zijn de bewegingsmogelijkheden weer helemaal normaal en is er geen pijn meer; het kan nog lange tijd duren voordat het weefsel weer helemaal soepel is en geen links/rechts verschil gemerkt wordt. Vragen gesteld door de behandelaars Algemeen: Gaat de frozen shoulder niet vanzelf weer over? De primaire frozen shoulder staat bekend als een self-limiting disease. Het beeld verloop in fasen zoals elders op deze CDROM is beschreven. De laatste fase wordt de chronisch adhesieve fase genoemd. De ontstekingsreactie is uitgeblust, de pijnklachten in rust zijn meestal verdwenen echter de verklevingen zijn nog volop aanwezig. Eén onderzoek vermeldt dat het beeld na 2 jaar weer spontaan hersteld is, maar er is ook onderzoek dat beschrijft dat bij 65% van de patiënten na 6 jaar nog ernstige pijnklachten bestonden en een fors functie verlies hadden. Mijn mening: Behandelen. Is er een volgorde van behandelen te adviseren? Ja. Op het moment dat na langdurige pijnklachten in de bovenarm in korte tijd de beweeglijkheid gaat afnemen is het tijd voor actie. In het geval van veel pijnklachten in rust en nachtelijke pijnen geeft men eerst een intra-articulaire injectie met corticosteroïden. Na een week of 10 dagen kan de fysiotherapie starten. Maakte het veel uit of er intra-articulair of peri-articulair geïnjecteerd wordt? Ja. Een peri-articulaire injectie met corticosteroïden heeft bij een frozen shoulder geen enkel effect. Vele patiënten komen met het verhaal dat men eerst gedacht heeft aan een bursitis en volgens protocol geïnjecteerd. Nadat de klachten niet verdwenen is gedacht aan een tendinitis en is gespoten in de pees. Nadat dit ook niet geholpen heeft ging de schouder echt vastzitten en bleek het een capsulitis te zijn. Waarom niet oefenen in het pijnvrije bereik? Er is een verschil tussen bewegen in het pijnvrije bereik en oefenen in dit traject. Bewegen is noodzakelijk voor de dagelijkse functioneren, oefenen heeft tot doel de beweeglijkheid te herstellen. Het schoudergewricht functioneert in een bewegingsketen met meerdere botten en gewrichten. De normale functie van deze keten is onder anderen afhankelijk van de weerstand die in ieder afzonderlijk gewricht optreedt tijdens bewegen.



Zolang het glenohumerale gewrichtskapsel stijf en verkort is, is de weerstand in het glenohumerale gewricht hoger dan normaal en zullen de scapula en clavicula hierop reageren met een compensatie mechanisme. Dit wordt mogelijk gemaakt in het sternoclaviculaire en acromioclaviculaire gewricht. Hierbij spelen rotatiekrachten een grote rol. De invloed van deze rotatiekrachten wordt versterkt door repeterende en met kracht uitgevoerde oefeningen. Door ons uitgevoerd röntgencinematografisch onderzoek heeft aangetoond dat geforceerd bewegen van de schouder een hypermobiliteit van vooral het acromioclaviculaire gewricht tot gevolg heeft. Het blijkt dat deze acromioclaviculaire hypermobiliteit, ook na het herstel van de glenohumerale beweeglijkheid zich niet weer normaliseert. Actieve oefeningen van de schouder zijn daarom pas zinvol op het moment dat de weerstand in het glenohumerale gewricht zich heeft genormaliseerd en er geen gebruik meer gemaakt wordt van het compensatiemechanisme. Onder het bewegen van de schouder wordt niet alleen maar verstaan het bewegen in anteflexie of abductie. Ook het roteren van de arm bij een frozen shoulder blijkt vooral een beweging in het acromioclaviculaire gewricht. Het oefenen van de rotaties met bijvoorbeeld teraband heeft meer een mobiliserende werking op het acromioclaviculaire gewricht dan op het glenohumerale gewricht. Bestudeer hiervoor ook het deel “Rotaties” in het hoofdstuk “Bewegingsmechanisme” Als de frozen shoulder een glenohumeraal probleem is, waarom moet dan ook de scapulothoracale beweeglijkheid hersteld worden? Het is niet helemaal duidelijk waarom, maar tijdens de ontwikkeling van een frozen shoulder wordt niet alleen een glenohumerale bewegingsbeperking gezien, maar ook een beperking van de scapulothoracale beweeglijkheid. Deze scapulothoracale bewegingsbeperking is duidelijker waarneembaar bij röntgencinematografie dan bij klinisch onderzoek. Op het moment dat de scapulothoracale beweeglijkheid beperkt is kan ook niet optimaal gebruik gemaakt worden van het compensatiemechanisme. Hierbij blijft de arm duidelijk beneden de 90 graden anteflexie. Dat is ook de reden voor het feit dat de patiënt zeer enthousiast reageert na het mobiliseren van de scapula en clavicula. Vrijwel direct is de arm tot 90 graden te bewegen, wat als een aanzienlijke winst wordt ervaren. De patiënt ervaart de toename van de beweeglijkheid als een herstel van de schouderbeweeglijkheid, terwijl in feite alleen het compensatiemechanisme geoptimaliseerd is.


De primaire frozen shoulder

Recommend Documents