Focus op Risico’s en Kansen
HKZ 10 november 2015
Wie ik ben: • adviseur/trainer/ondernemer • begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase • advies/training • moderne webapplicatie Qarebase • Lead Auditor Kiwa, o.a. HKZ , ISO 9001, ZKN, VMS
HKZ en Certificeren: Wat herkennen we allemaal? • dikke handboeken
• alles vastleggen
Het is druk bij ons, ook nog certificeren
Wat kom je tegen in de praktijk
Kwaliteitsmanagement is volwassen geworden?
Van alles vastleggen naar denken in risico’s
Wat is eigenlijk nieuw?
9
Nieuw: risicobenadering
HKZ vereist nu: • Risico-inventarisatie in het kader van: – cliënt /patiëntveiligheid (processen) – individuele cliënt /patiënt risico’s
ISO 9001:2015, dit is nieuw
Risicobenadering op organisatieniveau: • Risico’s en Kansen moeten in kaart worden gebracht in relatie tot de context van de organisatie
Context van de Organisatie Extern belangrijke issues • Juridisch • Concurrentie • Markt • Cultuur • Maatschappelijk • Regionaal/lokaal
Context van de Organisatie Voorbeelden Extern belangrijke issues • Concurrentie: In de regio zijn enkele grote instellingen actief zoals de grote instellingen Arduin, Gors en diverse zorgboederijen, veelal verenigd in de Stichting Samenwerkende Zorgboeren Zuid. • Cultuur De Stichting opereert in een omgeving waar onderlinge samenwerking en het delen van informatie tussen de zorgaanbieders niet vanzelfsprekend is. Het onderlinge vertrouwen tussen de diverse bestuurders is van oudsher niet erg groot.
Context van de Organisatie Intern belangrijke issues • Mensen • Middelen • Materialen • Methoden • Management
Context van de Organisatie Voorbeelden Intern belangrijke issues • Mensen Het is voor De Stichting niet altijd even gemakkelijk om passend personeel beschikbaar te hebben.
Een kwetsbaar punt is dat de meeste bestuurlijke zaken door de directeur worden behartigd en uitgevoerd De Stichting investeert graag in scholing op inzichten in gedrag/beperkingen bij cliënten
Context van de Organisatie: Stakeholders
ISO 9001:2015, dit is nieuw
Risicobenadering op organisatieniveau: • Risico’s en Kansen moeten in kaart worden gebracht in relatie tot de context van de organisatie
HKZ: Dit doet u al
Kwaliteit visie/missie beleid doelstellingen
ISO 9001:2015, dit is nieuw
Voorbeelden in de praktijk Kansen
Bedreigingen
1. Patiënten met een chronische aandoening
1. Een collega-instelling gaat zich in de buurt
geven in het KTO aan dat ze graag meer
begeleiding willen hebben in het gebruik van medicijnen. 2. Goede contacten met twee verzorgingstehuizen en deze hebben aangegeven meer te samenwerken.
3. De gemeente is van plan om in de buurt nieuwbouw te plegen.
vestigen.
2. We hebben last van krapte op de arbeidsmarkt. Nieuwe ervaren verpleegkundigen zijn moeilijk te vinden, zeker voor meer dan 16 uur per week. 3. Er is onduidelijkheid of de zorgverzekeraars onze behandelingen volledig blijven vergoeden.
Voorbeelden in de praktijk Sterkten
Zwakten
1. Er hangt een positieve sfeer in het team, er
1. Doordat veel medewerkers parttime werken,
wordt open gecommuniceerd met de apotheker en de medewerkers hebben veel voor elkaar
over. 2. Er is een aparte voorlichtingsruimte in de apotheek beschikbaar, aangrenzend aan de publieksruimte 3. Goede afhandeling van de medicatiesignalen
door de kennis van de apothekersassistenten en de aanwezigheid van de apotheker om vragen te stellen.
moeten veel zaken onderling worden afgestemd 2. De apotheek heeft geen structureel contact met de huisartsen via een FTO 3. Weinig tijd beschikbaar voor extra taken als advies en speciale begeleiding.
Voorbeeld risicomanagement in de apotheek Rx-gang: medicatiebewaking, informatieoverdracht, logistieke afhandeling Geneesmiddel Distributie Systeem: verwerking en mutaties
Eigen bereidingen: mogelijkheden en routine
Informatieoverdracht: MOA
Voorbeeld ‘nieuw’ risicomanagement in de apotheek Belanghebbenden: collega apotheken de formule/keten andere disciplines Context: wet- en regelgeving preferentiebeleid
Wat blijft: risicovolle processen
Risico = kans x effect Ernst van de gevolgen Kans op optreden
zeldzaam (< 1x per jaar) onwaarschijnlijk (1x per jaar) mogelijk (3 – 6 x per jaar) waarschijnlijk (1x per maand) bijna zeker (1x per week)
klein
middelmatig
groot
catastrofaal
Risico-evaluatie Ernst Catastrofaal
Voorkomen of tijdig ingrijpen (beheersen)
Niets doen (accepteren)
Voorkomen (elimineren)
Voorkomen of kans reduceren (beheersen)
Gering
Sporadisch
Regelmatig
Kans van optreden
Belangrijk onderscheid
• prospectief – procesniveau – zonder dat er iets is voorgevallen
• retrospectief – naar aanleiding van een incident – er is dus iets gebeurd
Methoden voor Risico-analyse Retrospectief
Prospectief SAFER
BOWTIE
PRISMA
SIRE
BOWTIE
SAFER formulier Detecteerbaarheid
Controleerbaarheid
Kritiek moment?
Potentiële oorzaken (van elke faalwijzegevolg combinatie)
Risicoscore
Potentiële gevolgen
Ernst
Processtap
Potentiële faalwijze*
Frequentie
Werkformulier Prospectieve Risico-Inventarisatie Doorgaan?
Elimineren, Beschrijving beheersen of van actie accepteren
Uitkomstmaat
VerantManagewoordelijk ment persoon akkoord?
Voorbeeld
Dit doet u of kent u al Leren van incidenten
ISO 9001:2015, dit is nieuw Belang van resultaten:
Evolutie of Revolutie?
