Kennismaking met Risico-analyses
HKZ 18 juni 2015
• kwaliteit en veiligheid
• zorg-en welzijnssector • HKZ, ISO, ZKN • 18 jaar ervaring
• Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS
Agenda
• Introductie begrippen en methoden • Voorbeelden van toepassing in de praktijk • Oefenen met casus
Bouwstenen VMS
Ken en Manage uw risico’s!
Wat is een risico? Risico: effect van een onzekerheid
Kritische Gebeurtenis (risico)
Ongewenst Gevolg
Basis van risicomanagement oorzaken
gevolgen
maatregelen
Het Risicomanagementproces
Risico-identificatie Risico-inventarisatie
Risico-analyse Risico-evaluatie Risico-evaluatie
risicobehandeling
risicobeoordeling
Communicatie en overleg
risicobeoordeling
Vaststellen van de context
Monitoring en beoordeling
Risico-inventarisatie risico = kans x effect Ernst van gevolgen Kans op optreden
Zeldzaam (< 1x per jaar) Onwaarschijnlijk (1x per jaar) Mogelijk (3 tot 6x per jaar)
Waarschijnlijk (1 x per maand) Bijna zeker (1x per week)
Klein
Middelmatig
Groot
Catastrofaal
Risico-analyse
Retrospectief
Prospectief SAFER
BOWTIE
PRISMA
SIRE
BOWTIE
Risico-evaluatie Ernst Catastrofaal
Voorkomen of tijdig ingrijpen (beheersen)
Niets doen (accepteren)
Voorkomen (elimineren)
Voorkomen of kans reduceren (beheersen)
Gering
Sporadisch
Regelmatig
Kans van optreden
Belangrijk!
• prospectief – procesniveau – zonder dat er iets is voorgevallen
• retrospectief – naar aanleiding van een incident – er is dus iets gebeurd
Methoden voor Risico-analyse Retrospectief
Prospectief SAFER
BOWTIE
PRISMA
SIRE
BOWTIE
Methoden voor Risico-analyse Retrospectief
Prospectief SAFER
BOWTIE
PRISMA
SIRE
BOWTIE
Prisma Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis
De 3 stappen van Prisma 1. Incident onderzoek en beschrijving met oorzakenboom 2. Classificeren van de oorzaken 3. Vertalen naar structurele maatregelen
Prisma- wanneer? • Analyse - van (bijna) incidenten - van calamiteiten - van procesafwijkingen • In kaart brengen trends • Benchmarken
Prisma oorzakenboom De topgebeurtenis:
Topgebeurtenis
Faalactie
• Wat is anders gegaan in het laatste stapje van het (zorg)proces
Faalactie
+ Basisoorzaak
Basisoorzaak
Directe oorzaak
Basisoorzaak
Basisoorzaak
Basisoorzaak
• Wat was het gevolg / schade voor de patiënt? (tussen haakjes)
Casus ‘Gevallen mevrouw’
Methoden voor Risico-analyse Retrospectief
Prospectief SAFER
BOWTIE
PRISMA
SIRE
BOWTIE
SAFER methode Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s
SAFER methode Het is een methode om onveilige situaties en risico’s in zorgprocessen te inventariseren. Vijf stappen • Keuze proces en afbakening • Samenstelling werkgroep • Procesbeschrijving • Risicoanalyse • Acties en uitkomstmaten
Keuze proces en afbakening
▼
▼
▼
↓
↓
↓
SAFER formulier Detecteerbaarheid
Controleerbaarheid
Kritiek moment?
Potentiële oorzaken (van elke faalwijzegevolg combinatie)
Risicoscore
Potentiële gevolgen
Ernst
Processtap
Potentiële faalwijze*
Frequentie
Werkformulier Prospectieve Risico-Inventarisatie Doorgaan?
Elimineren, Beschrijving beheersen of van actie accepteren
Uitkomstmaat
VerantManagewoordelijk ment persoon akkoord?
Bow Tie methode
Barrières Bedreigingen voorkomen Hoe effectief zijn ze?
Barrières Gevolgen beperken Hoe effectief zijn ze? Gevaar = Risicobron ‘beheerste staat’ Bv leeuw in kooi
Kritische gebeurtenis Bv leeuw ontsnapt
Bedreiging Hierdoor kan kritische gebeurtenis ontstaan
Gevolg Potentiële gebeurtenis Leidt tot verlies/schade
In de Praktijk
Voorbeeld Algemeen primair proces Aanmelding en inschrijving Informatie, voorlichting en intake Plannen van afspraken Voorbereiding intake en dossiervorming Patiëntenbezoek algemeen (metingen) Intake nieuwe patiënt en secundaire verwijzing Multidisciplinair overleg (toewijzing Zorgpad) Evaluatie van behandelresultaten Algemeen: Initiële traject Zorgpad Pomp Zorgpad Sensor Zorgpad Hereducatie Zorgpad patiënt met comorbiditeiten Zorgpad secundaire diabetes Behandeling volwassenen (18+) Omgaan met complicaties Incidentmeldingen (VIM) Samenwerking met medische centra Voorlichting aan scholen en andere externen Niet verschijnen/geen afspraak Ontwikkelen, actualiseren, beheren zorgpaden, protocollen Ondersteunende processen Inzetbaarheid, bevoegd en bekwaam Inwerken nieuwe medewerker Deskundigheidsbevordering Interne Communicatie Inkoop (kritische) materialen, diensten en apparatuur Beheer en onderhoud inrichting, apparatuur & materialen Automatisering (privacy, back-up)
Voorbeeld
Casus Prospectieve Risicoanalyse
