Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen Academiejaar 2006-2007 Eerste examenperiode
CROSSING THE BORDER: HOE EEN BORDERLINEPATIENT AAN DE ACT VOORBIJGAAT EN ZICH IN HET REELE STORT, MET IMPLICATIES VOOR DE BEHANDELING. Paper geschreven in het kader van scriptieseminaries ter voorbereiding voor de scriptie van het volgende academiejaar. Door Ann Sofie Claeys.
Promotor: Prof. Dr. Paul Verhaeghe Begeleiding: Ass. Christophe Van Loon
Ondergetekende, Ann Sofie Claeys geeft toelating tot het lezen van deze scriptie door derden,
Index
1. Abstract
1
2. Inleiding
2
3. Conceptualisatie van de borderline
5
3.1 Affectieve labiliteit
6
3.2 Identiteitsverwarring
9
3.3 Impulsiviteit en relaties
12
3.2.1
Splitting
12
3.2.2
Projectieve identificatie
13
3.4 Dissociatie
15
3.5 Automutilatie en zelfmoord
16
3.6 Gebrekkig mentalisatievermogen
17
4. Verduidelijkingen rond suïcide
22
4.3 Conceptualisatie van suïcide
22
4.4 Theorieën rond suïcide
23
4.5 Acting-out
28
5. Suïcide bij de borderline
32
5.1 Algemene bevindingen uit onderzoek
32
5.1.1 Co-morbiditeit
32
5.1.2 Gerelateerde factoren
32
5.1.3 Communicatief
33
5.2 Prevalentie
34
5.3 Suïcide en borderline (een combinatie)
34
6. Aanpak en behandeling
40
6.1 Dialectische gedragstherapie
41
6.2 Farmacologische therapie
44
6.3 Mentalisatie-gebaseerde therapie
45
6.4 Transference focused therapie
47
6.5 Hindernissen voor therapie
49
6.6 Werkzame elementen in therapie
51
7. Besluit
56
8. Dankwoord
58
9. Referenties
59
1. Abstract
De borderline persoonlijkheidsstoornis mag dan vaak als diagnose gesteld worden, toch is het als concept nog niet geheel duidelijk. Wat opvalt zijn de vele zelfmoordpogingen die een borderline patiënt stelt. Daarbij komt nog de vaststelling dat het effectief volbrengen van de zelfmoord pas later in de levensloop (rond het 30e levensjaar) voorkomt. Deze thesis heeft als opzet om op basis van een aantal kenmerken, die typerend zijn voor de borderline persoonlijkheidsstoornis, via de concepten cognitieve deconstructie (aangereikt door Baumeister (1990)), gebrekkig mentalisatievermogen en acting-out, een mogelijke verklaring te bieden voor de hoge frequentie van zelfmoordpogingen op jongere leeftijd en de overgang naar volbrengen van de zelfmoorden op latere leeftijd. De labiliteit van het affect, chaotische interpersoonlijke relaties en identiteitsverwarring, wordt door verschillende theoretische kaders erkend als kernelementen van de borderlineproblematiek. Zowel in het affect, de relaties als de identiteit treden vaak plotse veranderingen op waar het subject geen oplossing voor weet. Men heeft nooit geleerd erbij stil te staan en erover te reflecteren m.a.w. te mentaliseren. De spanning moet onmiddellijk afgeweerd worden en men zal de aandacht te veel op het lichaam richten wat in het merendeel van de gevallen zelfbeschadigend gedrag tot gevolg hebben. Dit gedrag heeft een communicatieve functie. Wanneer de patiënt merkt dat ander er ook geen weg mee weet, en de moed verliest nog een oplossing te vinden, gaat men over tot de zelfmoord. Met deze gedachte in het achterhoofd wordt een aanpak met aandacht voor het mentalisatievermogen naar voor geschoven als mogelijke behandeling.
1
2. Inleiding
De borderline persoonlijkheidsstoornis is geen zeldzame aandoening. Toch is het niet gemakkelijk om zich een voorstelling te maken van ‘de gemiddelde borderline patiënt’, daar de verschijningsvormen zo uiteenlopend zijn. Daarnaast is het ook zo dat de diagnose niet zo makkelijk te stellen is. Het concept borderline heeft door bijvoorbeeld Kernberg’s descriptieve en structurele diagnostiek of de DSM IV al een invulling gekregen, maar de overlap tussen deze is nogal klein en het concept zelf kan dan ook zeer ruim opgevat worden. Zo’n beschrijving levert een groot aantal patiënten met de gelijknamige stoornis maar totaal verschillende symptomen. Wat wel gezegd kan worden is dat het een ingrijpende stoornis is. Het meest kenmerkende van de borderline persoonlijkheidsstoornis zijn de sterke wisselingen in stemmingen, gedachten en gedrag. Mensen met borderline zijn enorm impulsief, denken vaak zwart-wit en reageren extreem. Relaties zijn moeilijk te onderhouden, en veranderen vlug. De ideeën en gedachten die ze over zichzelf hebben, wisselen eveneens sterk. Opvallend is de hoge frequentie zelfbeschadigend gedrag die bij deze populatie voorkomt. Zichzelf snijden en brandwonden toebrengen zijn zeker geen uitzondering. Ook worden vele zelfmoordpogingen ondernomen. Het fenomeen van de zelfmoord ten slotte is ook nog niet eenduidig te vatten. Op de vragen wie, wat en waarom, is geen afdoend antwoord te geven. De personen die een zelfmoordpoging ondernemen zijn heel divers en veel verschillende factoren kunnen de poging vooraf gaan of uitlokken. Dat het aantal zelfmoordpogingen en zelfmoorden de laatste drie jaar enorm zijn toegenomen (dit blijkt uit cijfers van het Belgische Centrum ter Preventie van Zelfmoord), is verontrustend. Het mag dus duidelijk zijn dat het een ernstig probleem vormt.
Mijn interesse voor de borderline persoonlijkheidsstoornis werd gewekt in de loop van mijn opleiding. Professoren spraken van een zeer frequent gediagnosticeerde stoornis maar waarvan de afbakening van de stoornis eerde flue was. Bij het behandelen en bespreken van bepaalde symptomen of problemen zoals delinquent gedrag of emotionele stoornissen keerde de borderline persoonlijkheidsstoornis vaak terug. En er werd ons ook verteld vaak te maken zullen hebben in de klinische praktijk met borderline persoonlijkheidsstoornis. Toch bleef dat begrip eerder vaag en ging men er nooit dieper op in. Om er wat meer over te weten te komen, leek het me best me erin te verdiepen en een thesis is daar een goed hulpmiddel voor. Toen ik de verzamelde literatuur doornam, merkte ik dat deze patiënten veel (naar zichzelf gerichte) agressie hebben en vele zelfmoordpogingen ondernemen. Mijn focus is daar blijven hangen. 2
Zelfmoord is een onderwerp die me al altijd geïnteresseerd heeft. Je hoort er zo frequent iets over, je hoeft maar lukraak een krant te nemen en er staat wel een artikel in die handelt over een zelfmoord. Het is een daad die zo contradictorisch is met alles wat de overgrote meerderheid van de mensen doet. Het is een onomkeerbare beslissing. Als ik een dergelijk artikel lees borrelen steeds een heleboel vragen in mij op. Waarom? Waarom nu? Hoelang is die doodswens er al? Hoe zit het met hun angst? Een antwoord op deze vragen zal er denk ik nooit komen, maar ook hier geldt weer wat ik hierboven schreef. Om er wat meer over te weten, is het handig wat opzoekwerk te doen en ook hier is een thesis weer een handig hulpmiddel.
Deze thesis wil een bijdrage leveren aan de zoektocht naar het achterliggende mechanisme van de hoge frequentie zelfbeschadigend gedrag en zelfmoordpogingen bij de borderline patiënten en het wil ook een bijkomende visie bieden op de tijd die er tussen de vele pogingen en het uiteindelijke volbrengen van de zelfmoord ligt. Dit is eigenlijk de onderzoeksvraag die in deze scriptie aan bod zal komen: hoe komt het dat de borderline patiënt zo vaak zelfbeschadigend gedrag stelt die een communicatieve functie vervult en pas op latere leeftijd de zelfmoord volbrengt? Vanuit psychoanalytisch perspectief zal geprobeerd worden een antwoord te formuleren op deze vraag. Er zal daarvoor beroep gedaan worden van de concepten mentalisatie, acting-out, passage à l’acte en cognitieve deconstructie. Voor het maken van een redenering moeten de funderingen eerst gelegd worden. Daarom zullen eerst de verschillende concepten uitgelegd en verduidelijkt worden om ze later met elkaar te verbinden.
In het eerste hoofdstuk wordt uitgebreid ingegaan op een paar kenmerken van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Ik heb voor deze kenmerken gekozen die in verschillende psychologische kaders centraal worden gesteld en die zouden kunnen helpen bij het begrijpen van de hoge frequentie zelfmoordpogingen en het volbrengen van de zelfmoord op latere leeftijd. Deze kenmerken zijn onder andere labiliteit van het affect, identiteitsverwarring, gebrekkig mentalisatie vermogen, dissociatie en verstoorde interpersoonlijke relaties. In het tweede hoofdstuk wordt een theorie weergegeven (deze van Baumeister) die tracht te verklaren hoe mensen ertoe komen een zelfmoordpoging te doen. Deze theorie heeft echter nog niets te maken met de borderline persoonlijkheidsstoornis, maar het schuift een belangrijk concept naar voor die wel gebruikt kan worden om zelfmoordpogingen bij de borderline te begrijpen. Dit is het concept cognitieve deconstructie. In datzelfde hoofdstuk wordt ook het 3
zelfbeschadigende gedrag besproken met zijn verschillende functies. En ten slotte komt ook het concept acting-out aan bod. Het derde hoofdstuk verbindt de eerste twee hoofdstukken met elkaar. Hier wordt er uitvoeriger ingegaan op de onderzoeksvraag. De kenmerken die in het eerste hoofdstuk besproken werden, maken de borderline patiënt vatbaarder voor het stellen van zelfbeschadigend gedrag en zelfmoordpogingen want ze komen vlugger tot cognitieve deconstructie. De vele pogingen en zelfbeschadigende gedragingen worden beschouwd als een acting-out die dus een bepaalde functie heeft: het overbrengen van een boodschap. Die boodschap is echter heel onduidelijk zowel voor anderen als de patiënt zelf. Men moet leren stilstaan bij de gevoelens en gedachten errond, het gedrag betekenisvol interpreteren en zo proberen de boodschap te ontcijferen. Een veelgebruikte term hiervoor is mentalisatie. Dit is echter niet vanzelfsprekend en in sommige gevallen komt dan de laatste stap, die van het volbrengen van de zelfmoord. In het vierde en laatste hoofdstuk wordt de huidige behandeling van borderline patiënten met suïcidale neigingen wat beter onder de loep genomen. Er zal ingegaan worden op de cognitieve of interpersoonlijke therapie die overheerst als behandeling. Er handelt ook een stukje over de medicatie die genomen wordt ter voorkoming van hun impulsieve gedrag. Ook het moeilijkheid van een residentiële behandeling wordt uitgelegd. Het derde hoofdstuk heeft het echter ook over het ontcijferen van de boodschap bij de patiënt zodat de acting-out niet overslaat in een passage à l’acte. Het laatste stuk pleit er dan ook voor in therapie aandacht te schenken aan deze boodschap.
Rest mij nu alleen nog veel leesplezier toe te wensen bij het lezen van deze scriptie.
4
3. Poging tot conceptualisatie van Borderline Persoonlijkheids Stoornis
Het is niet gemakkelijk een duidelijke conceptualisatie te geven van de borderline problematiek. Eerst en vooral omdat het een serieuze en complexe mentale stoornis is die geassocieerd is met verschillende ernstige functionele verstoringen. Een functionele verstoring is een belemmering in het functioneren waarvoor geen duidelijke medische oorzaak aantoonbaar is zoals bijvoorbeeld de psychische afwezigheid bij de patiënt, waarbij de aandacht afgeleid wordt van dagdagelijkse problemen en naar emotioneel neutrale dingen zoals het lichaam verschoven wordt (Skodol, Gunderson, Pfohl, Widiger, Livesley, et al, 2002.). Ook bij cognitieve deconstructie wordt de aandacht naar het lichaam verschoven. Het is echter verschillend van het bovenstaande omdat het geen functionele verstoring is, maar een soort copingstrategie. Het wordt in een volgend hoofdstuk uitgelegd. De verminderde capaciteit van het geheugen of het bewustzijn om verschillende delen van het eigen leven met elkaar in verband te brengen, ook wel dissociatie genoemd, is een ander voorbeeld van een functionele verstoring. Het belang ervan in het proces dat leidt tot het ondernemen van een zelfmoordpoging wordt hieronder eveneens verduidelijkt. Een aantal van deze verstoringen worden vaak teruggevonden in verschillende andere stoornissen zoals de depressieve stoornis of bipolaire stoornis en dit maakt het moeilijker om een duidelijke diagnose te stellen (Skodol et al., 2002). Ondanks het feit dat deze stoornissen en de borderline vele kenmerken gemeen hebben, mogen ze toch niet aan elkaar gelijk gesteld worden. Dit zal in een volgend stuk uitvoeriger besproken worden. Het feit dat de borderline persoonlijkheidsstoornis daarbij nog eens een hoge co-morbiditeit heeft met deze verschillende andere stoornissen (waaronder ook de antisociale persoonlijkheidsstoornis en misbruik van middelen), maakt het er niet makkelijker op. Eenzelfde gedraging kan dan op verschillende manieren verklaard worden afhankelijk van de achterliggende stoornis. Meestal wordt er ook wantrouwig naar de categorisatie van borderline gekeken. Een tegenwerping tegen de DSM-categorisatie van de borderline persoonlijkheidsstoornis, is dat de stoornis als een allegaartje van symptomen kan worden beschouwd, die niet eenduidig thuis gewezen kan worden in een andere stoornis. Op basis van het eisende gedrag, de grote angst om verlaten te worden en de nood aan aandacht zou men iemand die deze kenmerken vertoont, kunnen diagnosticeren als een theatrale persoon, of een hysterische. Omdat er echter een aantal kenmerken zijn zoals agressie, die moeilijk passen bij theatraliteit, classificeert men die persoon dan bij de borderline (Nicolai, 1995). Combinatie van de verschillende symptomen leidt tot een heel uiteenlopend klinisch beeld voor verschillende patiënten die zogenaamd aan dezelfde stoornis lijden. Twee 5
verschillende
personen
kunnen
beiden
bij
de
borderline
persoonlijkheidsstoornis
gecategoriseerd worden, terwijl ze behalve een kernsymptoom met bijhorende verstoringen, weinig gemeenschappelijk hebben. Het opzet van deze thesis is er niet op gericht alle onduidelijkheden weg te werken of een op en top duidelijke conceptualisatie te geven. Ik probeer me in mijn conceptualisatie vooral te richten op bepaalde kenmerken die ik in zowel de DSM-categorisatie, als de psychoanalytische literatuur of specifieke beschrijvingen van persoonlijkheidsstoornissen terugvond en die van belang kunnen zijn voor het begrijpen van de hoge frequentie zelfmoordpogingen binnen deze populatie. De hoofdkenmerken van borderline kunnen in 2 woorden samengevat worden: aanwezigheid van labiliteit en onvoltooidheid (Gullota, 2003). Deze labiliteit is in uiteenlopende belangrijke domeinen van het menselijk functioneren terug te vinden, zoals het affect, identiteit, relaties en gedrag. De onvoltooidheid zal echter pas in een volgend stuk verder aan bod komen. Tot slot moet het volgende nog opgemerkt worden. Het is eigenlijk niet mogelijk een strikte scheiding te maken tussen de verschillende symptomen. Het is in feite juist doordat er sprake is van een labiliteit in het affect, dat er verstoringen komen in de interpersoonlijke relaties. Affectlabiliteit heeft eveneens een effect op het identiteitsbesef. De verwarring over identiteit zorgt er op zijn beurt voor dat de interacties met anderen op een andere manier verlopen. Deze symptomen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het is dus onvermijdelijk dat in het stukje dat handelt over de affectlabiliteit ook iets over de identiteit of de verstoringen in interpersoonlijke relaties gezegd wordt en omgekeerd.
3.1 Labiliteit van het affect Wat in de literatuur veel aandacht krijgt is de labiliteit van het affect. De borderline patiënt ervaart een brede waaier van intense maar vaag definieerbare gevoelens en gemoedstoestanden, meer bepaald verveling, angst, woede, blijdschap, somberheid, gespannen opwinding of een gevoel van leegte. Deze leegte heeft veel overeenkomsten met een concept die Blatt en Shichman (1983) uitgewerkt hebben: de anaclitische depressie genoemd en zoals verder zal uitgelegd worden, is het vaak deze anaclitische depressie die de kop zal opsteken wanneer de patiënt het gevoel heeft dat hij tekort schiet aan de verwachtingen van anderen. Iemand die interpersoonlijke verbondenheid en intimiteit centraal stelt is vatbaarder om een anaclitische depressie te ontwikkelen. Vaak maken deze personen zich zorgen over zowel vertrouwen, nabijheid, affectie en hun afhankelijkheid van anderen als over de mogelijkheid om liefde te geven en te krijgen in een wederzijdse interactie. Omdat 6
men niet in staat is een stabiel, autonoom zelfbeeld te ontwikkelen, heeft het individu een ander nodig waarvan men weet dat die er zal zijn als het nodig is en dus een constante is in zijn leven. Er blijft steeds een grote angst om verlaten te worden en als reactie daartegen kan het voorkomen dat zij op voorhand zorgen dat er geen relatie gevormd wordt, zodat ze ook niet verbroken kan worden. Zo is men de ander een stapje voor. Wanneer zo een patiënt depressief wordt, komt dit vooral doordat men het gevoel heeft niet meer bij de ander te kunnen aanleunen of op de ander te kunnen steunen. De boodschap die de persoon hier denkt te horen, is dat hij het niet waard is nog steun te krijgen en dat hij geen goedkeuring meer van anderen kan verkrijgen. Niet alleen anderen stellen hoge verwachtingen, het kan best zijn dat iemand hoge eisen aan zichzelf stelt en wanneer deze verwachtingen niet ingevuld worden, kan de persoon afglijden naar een introjectieve depressie. Volgens de theorie van Blatt kunnen beide depressies op een continuüm geplaatst worden. Waar de anaclitische depressie aan het ene uiteinde staat, situeert de introjectieve zich aan de ander kant. Tussen deze twee extremen liggen allerlei mengvormen die tevens veel vaker in de kliniek worden teruggevonden. Bij de introjectieve depressie is het niet de ander maar zelfcontrole, zelfwaarde en eigen identiteit die centraal staan. Er wordt veel belang gehecht aan autonomie en controle over eigen lichaam en geest. Sommigen zien intieme relaties dan als een bron van vrees, devaluatie of verwerping. De persoon is steeds alert voor de bedreiging dat niet meer aan de eigen, erg hoge verwachtingen wordt voldaan. Gevoelens van inadequaatheid en schuld komen de kop opsteken. Zelfkritiek is hier niet ongekend (Frertuck, Bucci, Blatt & Ford, 2004). Naast het ervaren van een leegte binnenin, is een vaak gehoorde klacht bij de borderline patiënt dat er in zichzelf iets ontbreekt of zelfs dat men een kwade kant ervaart (Hartocollis, 1987). Mensen bij wie geen persoonlijkheids- of andere stoornis vastgesteld is schijnen dit evenzeer te ervaren. Wanneer iemand iets gedaan heeft wat men beter niet deed, geeft die vaak de verklaring dat in zich een duister, slecht kantje de bovenhand nam. Het verschil met de borderline patiënt is dat deze laatste dat slechte kantje niet als een deel van zichzelf aanvaardt. Het is iets vreemds en daarom gevaarlijks. Het mag er niet zijn en daarom gaat men het afstoppen, tegenhouden en zelfs afsplitsen via een mechanisme dat men splitting noemt. Dit is echter een centraal mechanisme en zal een uitvoerig uitgewerkt worden in een volgend hoofdstuk. De reden waarom een borderlinepatiënt overgaat tot splitting heeft veel te maken met het verminderde vermogen tot mentaliseren, een begrip die in een verder puntje zal uitgelegd worden.
7
Daarnaast is de borderline patiënt een individu die veel woede in zichzelf ervaart. Aan de personen in zijn omgeving stelt hij vele eisen, die niet zelden een paranoïde ondertoon bevatten. De woede van de borderline patiënt, kan worden geuit door uitbarstingen van haat ten opzichte van iedereen uit zijn omgeving (Hartocollis, 1987). Hoewel het normaal is dat iemands gemoedstoestand veranderingen ondergaat, blijft die over het algemeen stabiel. Meestal is er een basisstemming die het grootste deel van de dag overheerst en na het voorkomen van gebeurtenissen die afwijkingen veroorzaken, is er steeds een terugkeer naar die basisstemming. De patiënt met affectieve labiliteit heeft een constant wisselende stemming. Er is niet echt sprake van een basisstemming. Woede, irriteerbaarheid, vrolijkheid, opwinding, angst en depressie wisselen elkaar af. Die wissels kunnen een aantal uur tot (zelden) een paar dagen aanhouden (Koenigsberg, Harvey, Mitropoulou, New, Goodman, Silverman et al., 2001). De tijdspanne waarin deze emoties kunnen veranderen is belangrijk. Het maakt een differentiatie tussen de borderline stoornis en een affectieve stoornis mogelijk want er is lang gediscussieerd over de vraag of borderline nu al dan niet deel uitmaakt van de affectieve stoornissen. Moest dit echter het geval zijn, dan geeft dit toch een aantal problemen. Om te beginnen volgen de depressieve symptomen bij de borderline een atypisch patroon. Waar bij de klassieke depressie de gemoedstoestand stabiel is gedurende een aantal weken ongeacht veranderingen in de omstandigheden, fluctueert de gemoedstoestand bij de borderline patiënt constant meestal in overeenstemming met de omstandigheden. Tegelijkertijd zijn affectieve symptomen slechts een deel van het hele klinische beeld die de borderline typeren (dit zal ook duidelijk blijken verder in deze conceptualisatie). Borderline patiënten tonen eveneens een opmerkelijk hoger niveau van impulsiviteit dan patiënten die enkel een depressieve stoornis hebben. Tevens blijkt er bij de borderline een chronisch neerslachtig gevoel te zijn dat steeds op de achtergrond blijft hangen ook wanneer de patiënt op een gegeven moment intens blij of opgewonden is. De depressie wordt dan eerder gekenmerkt door acute episodes met sombere gedachten en gevoelens waarin geen sprake is van blije momenten. Bijkomend is nog dat de depressieve symptomen zoals ze bij de borderline voorkomen niet consistent verbeteren door het nemen van antidepressiva (Paris, 2004). De meeste stemmingsstoornissen hebben niet hetzelfde verloop als persoonlijkheidsstoornissen die eerder vroeg in de levensloop opkomen en een chronisch karakter vertonen. Deze laatste hebben continu vele pieken en dalen in het verloop van de ziekte en naarmate de patiënt ouder wordt kan de intensiteit van deze symptomen wel uitdoven, maar slecht een klein aantal van deze symptomen verdwijnen helemaal. Stemmingsstoornissen komen voor in episodes en kunnen in de loop van de tijd erger worden 8
of juist beter en eens de episode voorbij is, zijn ook alle symptomen weg. De affect instabiliteit bij de borderline patiënt is paradoxaal genoeg de component die het minst verandert over de tijd. Naarmate men ouder wordt, doven symptomen zoals impulsiviteit of identiteitsverwarring uit. Dit is echter niet het geval voor affectlabiliteit waar de stemmingen zich met even hoge frequentie blijven afwisselen. Het feit dat antidepressiva weinig of geen invloed hebben op de affect labiliteit zoals die voorkomt bij borderline patiënten, doet vermoeden dat ze een uniek fenomeen is binnen de borderline en dus ook eigen neurobiologische mechanismen heeft. Het lijkt er sterk naar dat de borderline persoonlijkheidsstoornis geen deel uitmaakt van de affectieve stoornissen (Paris, 2004). Om het met een andere term te benoemen: er is sprake van emotie disregulatie. Borderline patiënten hebben het moeilijk met het reguleren van bepaalde, zo niet alle, emoties. Woede, angst of blijdschap overspoelen de patiënt die er helemaal geen raad mee weet. Het enige wat lukt, is via hun gedrag een oplossing zoeken, gedrag dat echter onaangepast is. Personen met emotie disregulatie hebben het moeilijk emoties te identificeren, onderscheiden, opmerken en verwerken. Ook dit is een onderdeel van het mentalisatievermogen dat verder wordt uitgelegd. Emotieregulatie is onder andere het onvermogen om ongepast gedrag te onderdrukken dat met sterke negatieve of positieve emoties samenhangt. Het is ook een onvermogen om wanneer men op een bepaald moment overmeesterd wordt door zeer sterke gevoelens, de eigen acties te plannen en zo een doel te bereiken. Datgene dat een sterke emotie heeft opgeroepen kan men zelf niet neutraliseren en tevens kost het veel moeite om de aandacht op iets anders te richten als een sterke emotie aanwezig is. Bij de borderline patiënt is het emotioneel reactiesysteem overgevoelig en overactief. Het onvermogen om emotionele opwinding te reguleren maakt het eveneens moeilijk een coherent zelfbesef te ontwikkelen en handhaven. Een stabiel zelfbesef en het spontaan uiten van emoties geven normaal gezien een continuïteit en voorspelbaarheid aan relaties met anderen. Moeilijkheden met de emotieregulatie bemoeilijken een aangepaste uiting van emoties. Omdat de emotieregulatie net het kernprobleem vormt, is het te begrijpen dat borderlines chaotische relaties ontwikkelen. De moeilijkheden bij het controleren van impulsief gedrag en de uiting van extreme negatieve emoties veroorzaakt op vele manieren verwarring in hun relaties, vooral de problemen met boosheid en uiting daarvan maken het onderhouden van stabiele relaties onmogelijk (Linehan, 1996). Wat intern gevoeld en ervaren wordt is beangstigend en overspoelend. De patiënt kan het niet benoemen, maar wil het kwijt. De enige gekende manier om de emoties een beetje de baas te kunnen is door actie. Deze actie houdt meestal een ‘aanval’ in die ofwel naar zichzelf of naar de ander toe gericht is. Het is een aanval zowel in 9
de zin van een aanklamping als van een agressieve uitval (Bateman & Fonagy, 2004). Het mechanisme dat hieraan ten onder ligt is de splitting en dus ook het mentalisatievermogen. Dit mechanisme wordt later verduidelijkt.
3.2 Identiteitsverwarring Het tweede aspect waarbij ik even blijf stilstaan is de identiteitsontwikkeling. Ook hier is er sprake van labiliteit. Fonagy en Target (1996) hebben uitvoerig de interacties tussen moeder en haar kind onderzocht en stelden vast dat een opgroeiend kind door positieve interacties met de ouder en via het spel, leert inzien dat het eigen gedrag kan verschillen van dat van anderen doordat zij andere gedachten, bedoelingen, gevoelens en verlangens hebben. Het vermogen om dit in te zien noemt Fonagy (2001) mentalisatie. Dit vermogen is gestoord bij borderline patiënten. Deze patiënten hebben het onder andere moeilijk te begrijpen dat andere mensen ook gevoelens, verlangens, bedoelingen en gedachten hebben, die verschillen van hoe zij het zien. De ander wordt ofwel gezien als geheel goed en heilig ofwel als een verrader, een misdadiger. In het eerste geval heeft de patiënt het goed voor met de ander en hij ziet dat ook die ander het goed voorheeft met hem. In het tweede geval zou bijvoorbeeld de chagrijnige ander de patiënt (in diens beleving) willen vernietigen en de enige verdediging hiertegen is de aanval. Wat de patiënt uit het oog verliest, zijn de andere redenen waarom de andere chagrijnig kan zijn. Dit kunnen redenen zijn, die helemaal niets met de patiënt te maken hebben. Verder hebben borderlinepatiënten nooit geleerd over hun eigen bewustzijnstoestand na te denken, stil te staan bij hun eigen gedrag, hun communicatievormen en beleving. Ze kunnen er zelf geen zinvolle interpretatie aan geven. Dit verminderd vermogen tot mentaliseren, kan dan ook de reacties van borderlinepatiënten naar anderen en zichzelf toe kleuren. Zo speelt een verminderd mentalisatievermogen een belangrijke rol bij automutilatie. Dit wordt in volgend hoofdstuk uitgelegd. Fonagy en Gergely (2002) hebben de hechtingstheorie van Bowlby verder uitgewerkt en beschrijven de normale ontwikkeling van de identiteit en wat anders gaat bij de borderline patiënt waardoor deze laatste zo’n strikt onderscheid maakt tussen de eigen identiteit en die van een ander. Een kind komt huilend ter wereld. Wanneer het kind de beschermende omgeving van de baarmoeder verlaat wordt het voor het eerst geconfronteerd met geluid en licht en dit is zeer beangstigend. Na het doorknippen van de navelstreng wordt het ook geconfronteerd met ongekende en onaangename sensaties zoals honger of pijn. Als reactie daarop begint het kind te huilen en het weet niet hoe het met deze sensaties moet omgaan. Een ander (mama, papa of een andere 10
verzorger) probeert het kind te sussen door concreet te zeggen of te vragen wat het is dat het voelt. Om de onaangename sensaties weg te nemen, voert de ander een aantal handelingen uit en legt daarbij steeds uit wat hij aan het doen is. Ook al sluit dit niet altijd aan met wat het kind voelt, er zal steeds gezocht worden om een zo goed mogelijke regulatie te geven. Deze sequens herhaalt zich vele keren en na verloop van tijd, wanneer de cognitieve, perceptuele en motorische capaciteiten van het kind gegroeid en beter ontwikkeld zijn, zal het kind kunnen vaststellen dat er een samenhang is tussen deze capaciteiten. Het kind herkent dan wat het voelt en herinnert zich ook welke handelingen erbij horen. De handelingen van de ander worden nagedaan en eigen gemaakt en zo leert het dat het zelf ook de onaangename sensaties kan doen verdwijnen zonder dat de ander erbij is. Het wordt een automatisme. Op het moment dat het kind dit geleerd heeft, zal de ander niet bij iedere huilbui komen aanrennen. Er ontwikkelt zich een zekere mate van zelfgevoel doordat de ouder reageert op de mentale toestand van het kind zodat het ziet dat zijn eigen gedrag iets betekent. De ouder legt verbanden tussen interne en externe ervaringen en geeft die mee aan het kind. Dit wordt opgemerkt door het kind die deze verbanden overneemt en later zelf gaat maken. Het bemerken en herkennen van de mentale toestand van zichzelf of anderen hangt af van het feit of de verzorger al dan niet die mentale toestanden bemerkt. Er is tevens een besef dat er een ander is buiten het zelf, die door zijn reacties het kind bewust maakt van de interne sensaties die het voelt. In het geval van de borderline is het evenwel anders. Hier gebeurt het dat de ouders de mentale toestand van het kind systematisch foutief bemerken of dat er sterkere indicaties nodig zijn voor ze het bemerken en erop reageren. Bepaalde kenmerken van het kind kunnen er echter ook voor zorgen dat het moeilijker is aan de noden van het kind te voldoen. De ouder is vaak een angstige of beangstigende ouder. Het kind leert dus niet hoe het de sensaties moet reguleren en kan ze ook niet herkennen. Het kind kan niet thuiswijzen wat het voelt en ontwikkelt dus geen stabiele identiteit. De gevolgen hiervan zijn onder andere een chaotisch zelfgevoel of innerlijke leegte op het vlak van identiteit, vaak in combinatie met angst. Ook de normale affectregulatie en controle ontbreekt omdat het kind nooit geleerd heeft innerlijke sensaties te benoemen of herkennen. Pas als de ander er was, maakte het kans op een regulatie van wat het voelt en niet mee omkan. Dit geeft vervolgens aanleiding tot een zucht naar identiteit, een willen opzuigen van de ander via het opzoeken van fysieke dichtheid, zij het in combinatie met een psychische afstand. Het kind zal steeds blijven denken dat wat het voelt net hetzelfde is als wat de ander voelt. Er is dus steeds verwisselbaarheid tussen ik en ander (Fonagy, 2001). Wanneer de ander er niet is, voelt men
11
zich leeg. Zoals hierboven al beschreven werd, kunnen we deze leegte zien als een anaclitische depressie. Dit blijkt ook uit het volgende: Een idee die naar voor springt uit twee dominerende theorieën over identiteitsproblemen bij de borderline patiënt is dat er een gebrek is aan een coherent en consistent zelfgevoel wat benoemd wordt als zeffragmentatie. Patiënten hebben het gevoel dat ze niet weten wie ze zijn. Op sommige momenten hebben ze het gevoel helemaal geen identiteit te hebben en op andere momenten hebben ze dan verschillende verwarde identiteiten tegelijk. Dit kan gevoelens van leegte of emotionele afvlakking veroorzaken. In het algemeen is de zelfwaarde van de patiënten nogal laag en kunnen ze geen veranderingen in zelfwaarde verdragen. Een kleine beloning of wat kritiek van anderen kan een grote impact hebben op het zelfconcept (Janis, Barnett Veague & Driver-Linn, 2005). Studies wezen uit dat patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis negatieve zelfpercepties hebben, zowel over heden, verleden als toekomst. Hun ideale zelf kan zowel negatief als positief zijn. Dit is ook zo voor personen die een normale identiteitsontwikkeling hebben meegemaakt. Op verschillende momenten kan over hetzelfde onderwerp het tegenovergestelde gedacht worden. Het ene moment staat men klaar voor de ander en wordt de volledige aandacht gegeven. Het andere moment heeft men er de pest in en sluit men zich af. Het enig verschil is echter dat deze zelfbeelden bij borderline patiënten niet te integreren zijn en dit levert een verwarde en inconsistente identiteit. Men wil het slechte deel van zichzelf niet als zodanig herkennen. Het is gevaarlijke en dus moet het weg (Janis et al., 2005). Ook hier is het achterliggende mechanisme de splitting en dit is wederom niet los te koppelen van het begrip mentalisatie.
3.3 Relationeel functioneren en impulsiviteit De verstoorde en instabiele relaties die de patiënt met anderen heeft zijn op hun beurt een gevolg van de affectlabiliteit en identiteitsverwarring in combinatie met een gebrekkige impulscontrole. Zoals hierboven al beschreven is, leidt de emotionele labiliteit tot onvoorspelbaar gedrag. Dit wordt vaak beschreven en geïnterpreteerd als impulsief gedrag. Men moet echter oppassen met deze interpretatie want niet ieder onvoorspelbaar gedrag is een impulsieve gedraging. Een gedraging mag dan wel een plots begin of wending hebben, dit betekent niet dat het niet beredeneerd kan zijn. Als gevolg van de labiliteit is men onbetrouwbaar en onvoorspelbaar, delinquent, seksueel promiscue of geperverteerd, geneigd tot automutilatie of suïcide en mogelijks maakt de patiënt korte, vlug veranderende 12
psychotische episodes mee die meestal uitgelokt worden door misbruik van een middel zoals drugs of alcohol (Hartocollis, 1987). Net zoals de borderline patiënt moeilijk kan indenken dat de eigen gedachten verschillen van deze van anderen, heeft hij het er ook moeilijk mee de werkelijkheid te onderscheiden van zijn fantasie. Wat men denkt, voert men direct uit. Dit wordt ook wel enactment genoemd. En dit gaat in twee richtingen: een agressieve aanval plegen of een ander seksueel verleiden. In het geval van verleiden lijkt het heel vlot te gaan: seks is geen probleem. Het is eerder een middel om de ander onder controle te houden. Als men beter kijkt, blijkt dat een eigenlijke intieme relatie zeer moeilijk ligt en zelfs als bedreigend ervaren wordt. Hieruit blijkt het verlangen naar fysieke nabijheid en het vrezen van psychische nabijheid De ander mag niet te dicht komen en men wil hem controleren (Verhaeghe, 2002). Hiertegen gaat het subject zich verdedigen en gebruikt twee verdedigingsmechanismen.
3.3.1
Splitting
Zoals hierboven al aangegeven schuilt achter de affectieve labiliteit en gebrekkige impulscontrole, een diffuus gevoel van identiteit, die relaties met mensen onstabiel maakt, intens maar oppervlakkig, eisend, wantrouwig en erg vermoeiend zowel voor zichzelf als voor de personen in de omgeving. De gevoelens en gedachten van een borderline patiënt veranderen frequent. Liefdesobjecten kunnen van het ene moment op het andere omslaan in ingebeelde achtervolgers (Hartocollis, 1987). Kernberg (1975) benoemt dit met de term splitting: het binnen en het buiten, het ik en de ander blijven gescheiden en verwisselbaar. De positieve en negatieve gevoelens worden niet geïntegreerd, maar integendeel actief van elkaar gescheiden gehouden. Positieve en negatieve gevoelens tegenover zichzelf en de haat en de liefde tegenover anderen worden zo ver mogelijk uit elkaar gehouden en afzonderlijk beleefd. De hele belevingswereld wordt in stukken verdeeld. Als de agressieve gevoelens en de negatieve beleving van de wereld al te sterk zijn, kunnen deze niet geïntegreerd worden met de positieve gevoelens en belevingen, omdat daardoor al het positieve zou dreigen te verdwijnen. De borderline patiënt verdeelt heel zijn ervaringswereld in helemaal goed en helemaal slecht als een poging om toch nog iets van het goede te bewaren. Dit heeft als gevolg dat op sommige momenten de agressie in zijn extreme en ongemilderde vorm naar buiten wordt gebracht. Vandaar dat de volwassen borderline patiënt moeilijkheden op interpersoonlijk gebied blijft ondervinden. Ofwel wordt de ander bedolven onder complimentjes ofwel wordt hij ten alle koste 13
vermeden. Iets tussenin is er nauwelijks (Verhaeghe, 2002). De ene keer wordt grote afstand genomen, de andere keer slaat dat om in grote afhankelijkheid. Er is een sterke behoefte aan affectie en bevestiging en dit maakt het voor hen moeilijk alleen te zijn. Zonder de aanwezigheid van de ander bestaat de borderline patiënt niet. Het innerlijke zelfbeeld dreigt af te glijden naar een leegte, de ander is nodig als spiegel waarin de patiënten een bestaan moeten vinden. Wanneer men beroep doet op de ander, kan dat dus zeer dwingende vormen aannemen (Verhaeghe, 2002). Dit mechanisme gaat veel verder dan een dissociatie die verder in dit hoofdstuk beschreven wordt. Het gaat hier immers over de gehele identiteit en niet louter het bewustzijn. Splitting is echter niet het enige defensiemechanisme dat een rol speelt.
3.3.2
Projectieve identificatie
Projectieve identificatie kleurt de interpersoonlijke relaties. Het individu probeert wat het vanbinnen voelt te bewerken en gaat wat bij zichzelf als slecht of gevaarlijk beoordeeld wordt afsplitsen van de rest en als een vreemd deel beschouwen. Meer zelfs, het is een vreemd deel, niet afkomstig van zichzelf, maar van de ander. De aard van die projectieve identificatie is zo dwingend dat de ander daartoe gereduceerd wordt en slechts twee mogelijkheden heeft: ofwel afhaken, ofwel de rol op zich nemen. De ander wordt volledig ingekleurd door dat deel dat men bij het zelf wil afsplitsen. De interpersoonlijke relaties worden dus zeer dubbelzinnig: er ontstaat combinatie van een sterke angst verlaten te worden en een bijhorende nood aan fysieke aanwezigheid, maar het is bijna onmogelijk om een intieme psychische relatie aan te gaan. De ander mag niet te dicht komen en moet vooral onder controle gehouden worden (Verhaeghe, 2002). Het ene moment wordt de ander geïdealiseerd en als almachtig beschouwd, het andere moment wordt die gedevalueerd, op nog andere momenten zelfs gewoon straal genegeerd (Hartocollis, 1987).
Aan de basis van deze twee mechanismen ligt een gebrekkig mentalisatievermogen (zie verder). Intermenselijke relaties hangen zowel af van een stabiel zelfbeeld als van het vermogen tot het spontane uiten van emoties. Wie een coherent zelfbeeld heeft, zal meestal op dezelfde manier met anderen omgaan en interageren. Anderen kunnen het gedrag voorspellen en zo krijgt de relatie een vaste vorm. Als daarbij kan gezegd worden wat men voelt of denkt kan dit tot wederzijds begrip leiden en dit versterkt alleen maar de relatie. Bij borderline patiënten 14
is het zelfbeeld echter labiel. Hun moeilijkheden bij het controleren van impulsief gedrag en uiting van extreme negatieve emoties veroorzaakt op vele manieren verwarring in hun relaties en maken het onderhouden van stabiele relaties onmogelijk (Linehan, 1996). De impulsiviteit impliceert een onvermogen om ongewenst gedrag te inhiberen of remmen. Een impulsief persoon handelt naar wat het moment hem ingeeft. Meestal gaat dit gepaard met hevige emoties. Het gaat allemaal heel vlug, de persoon staat niet stil bij de voor- en nadelen van een actie die erbij betrokken zijn. Impulsiviteit kan verhinderen dat iemand de tijd neemt om de factoren, die het meest belangrijk zijn bij het maken van een goede beslissing, te bevragen (Bray, 2003). Als de hevige emotie wat weggeëbd is, zal de persoon wat rustiger worden en niet de nood hebben om onmiddellijk zijn gedachten ten uitvoer te brengen. De impulsieve actie is eigenlijk geen actie die uit het niets komt gevallen. De persoon wil een specifiek doel bereiken, zoals woede communiceren, verlating vermijden of het vluchten van verveling. Er is wel een bepaalde overdenking van het gewenste doel dat men wil bereiken en de nodige acties om dat doel te realiseren. Meestal echter wordt bij het kiezen van de actie niet op lange termijn gedacht en kan dit problemen opleveren (Bray, 2003).
3.4 Dissociatie Dissociatie wordt gezien als het ontsnappen van bepaalde opvattingen of gedachten en cognitieve functies aan de controle en kennis van het bewustzijn. Het is een splitsing tussen verschillende
bewustzijnsinhouden
zoals
gevoelens,
zintuiglijke
gewaarwordingen,
herinneringen en cognities. Deze inhouden komen meestal voor onder de vorm van vage onbenoembare lichamelijke sensaties of beelden en worden uit het bewustzijn geweerd omdat ze het gevolg zijn van ondraaglijk schokkende gebeurtenissen (Nicolai, 1997). Studies hebben uitgewezen dat vele borderline patiënten in de vroege kindertijd het slachtoffer zijn geweest van seksueel of agressief misbruik (Brodsky, Malone, Ellis, Dulit & Mann, 1997). Via dissociatie doet men een poging om de onverdraagbare werkelijkheid niet te kennen, voelen of ervaren. De wereld of het zelf wordt op een andere manier ervaren (Nicolai, 1997). De bewustzijnsinhouden zijn dan niet verloren, maar gewoon los gemaakt van elkaar. Het is ook weer een kenmerk dat te maken heeft met een onstabiel zelfbeeld. Meer zelfs, doordat het zelfbeeld onstabiel is en voortdurend alterneert tussen positief en negatief, gebeurt het wel vaker dat voorvallen die zich voordoen wanneer men een positief beeld heeft van zichzelf, helemaal niet meer herinnerd kunnen worden eens dit beeld negatief gekleurd is. Mensen met 15
borderline persoonlijkheidsstoornis hebben de neiging om zich in een toestand van dissociatie te voelen als ze in hoge mate ellende ervaren, vooral als de bedreiging er is dat ze verlaten kunnen worden. Op sommige momenten meldt men zelfs psychotische symptomen zoals paranoïde ideeën die een sterke intensiteit kunnen hebben. Dissociatie uit zich in verschillende klinische fenomenen, waaronder ook verstoring van geheugen, het gevoel te hebben niet in een echte wereld te leven, het gevoel te hebben niet met de eigen geest of lichaam te leven, een gevoel van discontinuïteit van persoonlijke ervaring en hallucinatoire fenomenen. (Bray, 2003). Dat de dissociatie verband houdt met automutilatie is niet echt verrassend. Welk verband dit precies is komt ook in volgend hoofdstuk aan bod.
3.5 Suïcide pogingen en automutilatie Deze kenmerken worden vaak geclassificeerd onder de impulsieve gedragingen. Men spreekt voornamelijk van chronische suïcidaliteit. Zoals hierboven al beschreven komen ze vaak voor als gevolg van affectlabiliteit en identiteitsverwarring. Ze zijn echter zo frequent voorkomend dat het aangewezen leek ze apart te bespreken. Ongeveer de helft van de borderline patiënten worden verondersteld automutilerende gedragingen te stellen. Dit is een opzettelijke niet-suïcidale vernietiging van het eigen lichaamsweefsel, het is repetitief en niet dodelijk in opzet en ernst en een van de functies is dat het tijdelijk een dysfore gemoedstoestand kan opheffen (Brown, Comtois & Linehan, 2002). Automutilatie wordt bepaald door psychologische, sociale en biologische factoren en is volledig onafhankelijk van suïcidaliteitsintentie. Er zijn verschillende functies verbonden met automutilatie en deze worden in een volgend hoofdstuk beschreven. Zelfmoord wordt niet voorspeld door automutilatie. Tevens komt de zelfmoord maar voor verder, later in de loop van de ziekte (Paris, 2005). Er zijn zelfmoordpogingen die het gevolg zijn van de hevige emoties die in bepaalde omstandigheden naar boven komen en die dan de schijn geven van een impulsieve actie. Een zelfmoordpoging komt echter niet zomaar uit het niets, er is steeds een proces die eraan vooraf gaat en een bepaalde gebeurtenis kan gewoon de druppel zijn waardoor die mensen tot acties overgaan. Deze staan tegenover deze pogingen waarbij alles op voorhand gepland en voorbereid wordt (Baca-Garcia, Diaz-Sastre, García Resa, Blasco, Conesa, Oquendo et al., 2004). Dat de slaagkansen van de zelfmoord los staat van het al of niet impulsief zijn van de daad wordt in volgend hoofdstuk uitgelegd.
16
3.6 Gebrekkig mentalisatievermogen Het mentalisatievermogen zou ik als een sleutelconcept beschouwen dat aan de grondslag kan liggen van de hierboven beschreven kenmerken van borderlinepatiënten. Een verminderd vermogen tot mentaliseren is nauw verbonden met automutilatie en (als die denklijn verder wordt doorgezet) ook met suïcide. Zoals hierboven al werd beschreven, kan algemeen gesteld worden dat mentaliseren het vermogen behelst om intenties en gevoelens bij anderen en bij zichzelf te herkennen, interpersoonlijk gedrag te begrijpen door rekening te houden met mentale toestanden (gedachten gevoelens, verlangens, ..) en te weten dat dit alles zich zowel in dromen, fantasieën en verlangens als in de echte werkelijkheid voordoet. Men heeft er ook weet van dat niet alles echt is, zoals men het zelf ziet, maar er wel gelijkenissen inzitten (Fonagy & Target, 2003). Mentaliseren is het gedrag van anderen en van zichzelf, impliciet en expliciet kunnen interpreteren als iets wat een bepaalde betekenis heeft, waarbij men zelf de gedachten stuurt. Het houdt in dat men kan nadenken over (veranderingen in) factoren zoals
bewustzijn,
beleving
en
borderlinepatiënten is dit vermogen
communicatie
(Bateman
&
Fonagy,
2006).
Bij
niet (voldoende) ontwikkeld. Het gebeurt vaak dat
patiënten zichzelf lichamelijk schade toebrengen of agressief zijn naar anderen toe. De patiënt ervaart allerlei emoties en gedachten binnenin zichzelf en heeft nooit geleerd hoe ze te reguleren dus weet men er ook geen weg mee. Men wordt er als het ware door overspoeld. Dit levert de patiënt veel ongemak en die moet op een of andere manier afgereageerd worden. Hiervoor is snijden in zichzelf een mogelijke oplossing. Erbij stilstaan, erover nadenken of er dieper op ingaan zou veel te bedreigend zijn. De vaardigheid om stil te staan bij de eigen gedachten wordt geleerd door en is gelinkt aan een ander. Als deze ander echter een bedreigende ander is, dan is alles wat van die ander komt bedreigend, zeker als hetgeen die ander zegt en doet betrekking hebben op de patiënt en wordt denken over zowel de ander als het zelf bedreigend (Kinet & Vermote, 2005). Men wil zo weinig mogelijk geconfronteerd worden met die bedreiging, men vlucht van het denken en zoekt dus een andere manier om het onbehagen te uiten: een weg via het lichamelijke. Daarnaast kan het snijden in zichzelf ook een manier zijn om kwaadheid te kanaliseren (Paris, 2005). Doordat een borderlinepatiënt wanneer het overspoelt wordt door hevige emoties niet kan stilstaan bij de eigen gedachten, ervaart men zichzelf en anderen ook niet als denkende wezens. Men is eerder een object en dit maakt de stap kleiner agressief te reageren naar zichzelf of anderen. Door agressief te reageren naar zichzelf of anderen, ruimt men bedreigende gevoelens of gedachten uit de weg, de geest wordt compleet uitgeschakeld en men fixeert zich alleen nog maar op de actie, het doen. Woede die men voelt wordt uitgewerkt op het eerste het beste in de omgeving (in vele 17
gevallen het zelf, soms de ander) ongeacht of die woede naar een ander of zichzelf bedoeld is (Kinet en Vermote, 2005). Het is een zoeken naar een manier om met ondraaglijke gevoelens om te gaan. Als na verloop van tijd geen alternatieve manier gevonden wordt om met die gevoelens om te gaan, kan het gebeuren dat men de stap zet naar zelfmoord.
Men stelde vast dat bij verschillende persoonlijkheidsstoornissen het mentalisatievermogen aangetast is, maar dit steeds een andere uitingsvorm heeft. Dit deed bij onderzoekers (Semerari, Carcione, Dimaggio, Falcone, Nicolo, Procacci & Alleva, 2003; Semerari, Carcione, Dimaggio, Nicolo, Pedone, Procacci, 2005) de vraag rijzen of we kunnen spreken van een unitaire functie (mentalisatie genoemd) die in mindere of meerder mate gestoord kan zijn dan wel van een concept die in feite verschillende facetten bevat die stuk voor stuk kunnen gestoord zijn. Als het een unitaire trek zou zijn dan zou de kennis van mentale toestanden op een continuüm liggen gaande van een simpel tot zeer gesofisticeerd niveau en verschillende meetschalen zijn op dit principe gebouwd. Ze meten dan een dimensionele kwantiteit die beschreven kan worden in termen van laag, middel en hoog niveau van functioneren. De tweede hypothese die de onderzoekers naar voor schuiven is dat deze algemene vaardigheid (wat zij metacognitie noemen en niet mentalisatie) verschillende facetten zou kunnen bevatten die onderling interageren, maar onafhankelijk functioneren. Deze hypothese werd onderzocht door een schaal te ontwikkelen die ieder facet afzonderlijk meet. Er is een gesprek tussen onderzoeker en patiënt waarbij de antwoorden van de patiënt via een codeersysteem omgezet worden in codes die aanduiden in welke mate de patiënten de capaciteit vertonen tijdens het gesprek. Bij een verstoring van de metacognitie zou dit betekenen dat slechts een paar facetten niet goed ontwikkeld zijn, terwijl andere facetten dit wel zijn. De onderzoekers onderscheiden vier facetten bij een normaal functionerende metacognitie: -
Identificatie: dit is de vaardigheid om emotionele en cognitieve componenten van de eigen mentale toestand (gevoelens en gedachten) te herkennen, beschrijven en van elkaar te onderscheiden. Deze vaardigheid behelst zowel het herkennen van emoties als het herkennen van de eigen representaties (gedachten en indrukken).
-
Gerelateerde variabelen: dit is de vaardigheid om linken te leggen tussen de verschillende delen van een mentale toestand (ik voel me zo want ik dacht dat..) en tussen het gedrag en mentale toestanden (ik doe dit omdat ik denk
18
dat..). Zo kan iemand het eigen gedrag verklaren in termen van mentale oorzaken en motivaties. -
Differentiatie: dit is de vaardigheid om in te zien dat de inhouden van denkbeelden subjectief zijn en door de geest zelf gevormd en dat ze daarom verschillend zijn van de realiteit en deze laatste ook niet direct beïnvloeden. Het laat ook toe voorstellingen te maken van de wereld en andere mensen en in te zien dat die subjectief zijn en hypothetisch.
-
Integratie: dit is de vaardigheid om coherente beschrijvingen te maken van iemands mentale toestand en processen. Het is een innerlijke dialoog met onszelf die narratief van aard is en een gevoel van continuïteit geeft aan de private en interpersoonlijke aspecten van onszelf.
Deze facetten zijn een serie mentale acties die vooral betrekking hebben op het kennen van iemands eigen mentale toestand. Ook voor het kennen van andermans mentale toestand worden dezelfde facetten gebruikt. Naast deze metacognitieve facetten is er ook een ander facet die instaat voor de controle van gedrag en impulsen het reguleren van zelf en affect. Het is de vaardigheid om een zicht te krijgen op de verschillende representaties en mentale toestanden om zo de gepaste strategieën toe te passen en dus cognitieve taken succesvol uit te voeren en om te gaan met problematische mentale toestanden. Semerari en collega’s (2003) onderscheidden drie niveaus van regulerende strategieën, afhankelijk van de complexiteit van het metacognitieve facet die erbij betrokken is: het eerste niveau vereist een kleine reflectieve inspanning. Men kan de mentale toestand veranderen door het organisme zelf te beïnvloeden door bijvoorbeeld drugs te nemen of beangstigende situaties te vermijden. Het tweede niveau vereist een grotere inspanning. Hierbij legt het subject zichzelf bepaalde gedragingen op of inhibeert men het eigen gedrag door bijvoorbeeld actief de aandacht op iets anders te richten en aan andere dingen dan het probleem te denken. Het derde niveau vereist een hoog niveau van reflectie. Hier is het van belang een rationele en kritische houding aan te nemen ten opzichte van overtuigingen die een problematische mentale toestand doen ontstaan of in stand houden. Dit kan door gebruik te maken van de eigen kennis over andermans mentale toestand om interpersoonlijke problemen te reguleren en door op een volwassen manier de eigen limieten om situaties te beïnvloeden te aanvaarden De resultaten van het onderzoek lijken de hypothese te bevestigen. Omdat dit onderzoek echter werd uitgevoerd met een te kleine steekproef, zal verder onderzoek nog moeten uitwijzen of de voorlopige conclusie effectief geoorloofd zijn.. 19
Bij borderlinepatiënten lijken een aantal facetten niet goed meer te functioneren. Zo blijkt het vermogen om de eigen emoties en gedachten te herkennen wel intact, maar moet de patiënt vooral leren er afstand van te nemen, leren zicht te krijgen op hoe ze georganiseerd zijn (het differentiëren en integreren van affecttoestanden, welke emoties en gedachten domineren, waar komt dit vandaan) en hoe ze zich in de tijd voordoen (wisselen ze vlug af of blijft het stabiel) en zo strategieën formuleren om ermee om te gaan. Borderlinepatiënten hebben het moeilijk om verhalen te construeren waarbij verschillende aspecten van de subjectieve ervaring van iemand in relatie tot zijn sociale omgeving worden samengevoegd. Bepaalde mentale toestanden zijn intern coherent maar zijn contradictorisch ten opzichte van of treden in conflict met andere mentale toestanden. De ene wisselt de andere af zonder dat de patiënt erbij stilstaat of in staat is ze te integreren of manieren zoekt om het conflict op te lossen. Deze wissels zijn zeer chaotisch, weinig gemoduleerd en onverwachts (Semerari et al., 2003). Dit is ook wat er gebeurt bij splitting of projectieve identificatie. Emoties en gedachten zijn complex en contradictorisch. Dit is eigen aan de mens. De mogelijkheid om erover te reflecteren is nodig om ze in volgorde van belangrijkheid en prioriteit te zetten. Zo krijgen handelingen een richting en continuïteit. Borderlinepatiënten hebben het moeilijk stil te staan bij hun emoties en gedachten en dit levert een gebrek aan consistentie in gedrag en zelfbeleving. Acties worden contradictorisch, chaotisch en missen richting. Dit maakt het ook moeilijk om langdurige relaties met anderen op de bouwen. Anderen weten vaak niet hoe te reageren op een zoveelste ‘gril’ en haken af (Semerari et al., 2003; Semerari, et al., 2005). In het laatste hoofdstuk zal verder uitgewerkt worden dat de behandeling van borderlinepatiënten zich dan moet richten op deze facetten waar ze het moeilijk mee hebben. Zoals in een vorig puntje ook al werd beschreven, ontwikkelt dit vermogen zich tijdens een normale ontwikkeling door de interacties tussen opvoeder en kind, waarbij het de taak is van de opvoeder woorden te geven voor de gevoelens, gedachten en gedragingen van zichzelf en die van het kind en bijhorende regulatie. Zo leert het kind geleidelijk aan zelf het onderscheid te maken en te reguleren. Bij borderline patiënten verliep deze ontwikkeling evenwel anders. Het kind kreeg niet de nodige regulaties voor hetgeen het voelt en ervaart. Integendeel, in vele gevallen wordt de ouder-kind relatie getekend door misbruik en trauma. De geest van de ouder (die de hechtingsfiguur is en van wie men normaal regulatie ontvangt) kan zo angstaanjagend en destructief zijn, dat het kind zich afweert van het denken van de ouder en zichzelf omdat het geen grens ervaart tussen denken, fantasie en gevoel en de realiteit
20
(Fonagy, 2002). Mentale inhouden zijn te vervormend en te bedreigend. Niet de inhoud van mentale processen, maar de mentale processen zelf zijn aangetast, belemmerd of vernietigd. Wanneer er echter buiten de context van een intieme hechtingsrelatie zich een trauma voordoet, zal de ontwikkeling van mentalisatie vaak minder of niet verstoord zijn. (Kinet & Vermote, 2005). In therapie zal het er dan op aankomen om eerst een band met de patiënt op te bouwen om via die band te proberen de taak van de opvoeder, die zijn mentalisatie capaciteiten beschikbaar stelt, op te nemen en zo te proberen mentalisatie op gang te brengen. Als de onderzoeksresultaten van hierboven bevestigd worden dan zal dit ook implicaties hebben voor de behandeling. Zo zal meer specifiek kunnen worden gezocht naar welke facetten nog intact zijn en welke niet en kan ook de behandeling toegespitst worden op de slechter functionerende facetten. Dit zal in het laatste hoofdstuk verder besproken worden.
21
4. Verduidelijkingen rond suïcide.
Ook rond suïcide blijven nog vele vraagtekens bestaan. Hoewel er in de literatuur al veel over geschreven is, zijn vooral nog vele onduidelijkheden rond het wie en waarom. Er zijn een aantal interessante theorieën naar voor geschoven die trachten enkele onduidelijkheden weg te werken. Eén daarvan is de theorie van Baumeister (1990) die in dit hoofdstuk uit de doeken zal worden gedaan..Vooraleer tot de theorie te komen, zijn wat verduidelijken rond het concept suïcide op zijn plaats. Hierbij wil ik de opmerking maken dat deze conceptualisatie en de gangbare theorieën die hieronder volgen louter gaan over de suïcide bij een algemene populatie en nog niet specifiek zijn voor de borderline patiënt. Het verband tussen de twee zal in een volgend hoofdstuk gelegd worden.
4.1 Conceptualisatie van suïcide Suïcide als concept kan heel breed gezien worden of juist heel nauw. Als die nauwe betekenis van het woord gebruikt wordt, gaat het hoofdzakelijk over de daad op zich. Het zichzelf doden, zichzelf van het leven beroven, enz…Wat bij deze enge opvatting echter uit het oog wordt verloren, is de hele dynamiek van gedachten, gevoelens, intenties, gebeurtenissen en interacties die eraan vooraf gaan.
Iemand beslist niet zomaar van het ene moment op het andere om zichzelf te doden. Het wordt voorafgegaan door een lang proces waarin vele factoren meespelen. Het volbrengen van de zelfmoord is gelukkig niet altijd het eindproduct van dit proces. Vaak zijn er enkel de gedachten aan het dood willen zijn. Men spreekt dan van ideatie. Deze term zegt nog niets over het al dan niet volbrengen van de zelfmoord, het ten uitvoer brengen van die gedachten. De tijdsspanne waarin deze gedachten voorkomen kan erg verschillen zowel van persoon tot persoon als binnen eenzelfde persoon. De acute suïcidale ideatie is in de regel een uitzonderlijke gebeurtenis in het leven van een individu, die gekenmerkt wordt door een abrupt of zeer recent begin. De toestand wordt vaak voorafgegaan door acute, extreme en overspoelende stressoren (vb: verlies van een erg betekenende relatie, significante medische ziekte) en het kan mogelijks ernstige psychiatrische symptomen opwekken die kunnen uitmonden in een andere stoornis, zoals een zware depressie of een acute stressreactie (Sansone, 2004). Daarentegen is de chronische suïcidale ideatie een voortslepend en chronisch proces. Hoewel het misschien tijdelijk gestuurd wordt door de chaotische 22
gebeurtenissen die zich in een dag kunnen voordoen, komt dit type ideatie vooral voor bij persoonlijkheidsstoornissen
waar
de
terugkerende
ongemakken
van
het
individu
hoofdzakelijk iets te maken hebben met interpersoonlijke relaties (Sansone, 2004). Hier komen de gedachten aan de dood in vlagen op. Op het ene moment zijn het er veel en zijn die zeer dominant, het andere moment zijn ze zeer zwak en bestaat er de mogelijkheid ze te negeren. Toch zijn ze nooit echt afwezig.
Bij suïcide komen een aantal gedragingen kijken die samengevat kunnen worden onder de overkoepelende term parasuïcide. Deze gedragingen zijn onder te brengen in drie categorieën: suïcide pogingen, ambivalente suïcide pogingen en niet-suïcidale zelfbeschadiging. Deze categorieën verschillen van elkaar in termen van intensiteit en duidelijkheid van de intentie dood te willen zijn en de verwachting van de dood (Brown, Comtois, Linehan, 2002).
4.2 Theorieën rond suïcide Een theorie die redelijk omvattend en verklarend is, is deze van Baumeister (1990). Deze theorie combineert cognitieve en motivationele componenten. Het centrale argument is dat zelfmoord een ontsnappingspoging is van het zelf 1 , eerder van het betekenisvolle bewustzijn van bepaalde interpretaties of gedachten rond het zelf. Vroeger werd zelfmoord vaak gezien als een betrouwbaar teken van een mentale stoornis of een andere afwijking. Vandaar dat veel aandacht gegeven werd aan depressie omdat die gepaard gaat met een verhoogd risico op zelfmoord. Toch kan hier niet uit afgeleid worden dat depressie zelfmoord veroorzaakt. Vaak plegen mensen met een depressie helemaal geen zelfmoord en niet iedere persoon die zelfmoord tracht te plegen heeft een klinische depressie. Welke processen van de depressie een rol spelen en hoe deze tot zelfmoord leiden is nog niet volledig gekend en het kan dan ook geen volledig adequate verklaring bieden. Vandaar de theorie die hierna volgt. Deze is compatibel met een depressief en niet-depressief functioneren en met een brede waaier aan empirische evidentie. De theorie heeft vooral als doel te verklaren hoe iemand ertoe komt te proberen zichzelf te doden. De redenen waarom sommigen meer succesvol zijn in het volbrengen van zelfmoord, hangt van verschillende factoren af, zoals de dodelijkheid van de methode, de sterkte van de strijdende wens te leven en vaak een grote portie geluk. Wat voor deze theorie vooral belangrijk is, is de sterkte van de 1
Ook hier wordt weer verwezen naar de theorie van Baumeister (1990), de rest van dit deel tekst, is bijna geheel gebaseerd op deze theorie. Hierna zal er dus niet steeds naar die theorie gerefereerd worden.
23
zelfdestructieve impuls en de mate waarin zelfmoorden succesvoller zijn naarmate deze wens sterker is. Het zou naïef zijn te veronderstellen dat alle zelfmoorden het resultaat zijn van één enkel psychologisch proces. Ontsnapping aan het zelf is slechts een van de verschillende processen zoals altruïstische zelfopoffering of rituele zelfmoord (Baumeister 1990). Andere studies zoals die van Bancroft, Skrimshire & Simkins (1976) of Loo (1986) bevestigen echter dat ontsnapping het meest voorkomende motief voor zelfmoord is. Er zijn zes grote stappen in de ontsnappingstheorie: 1)
De eerste stap is de onthutsende ondervinding dat de huidige toestand (of omstandigheden) ver onder de standaarden vallen. Deze ondervinding is het gevolg van ofwel onrealistisch hoge verwachtingen of van recente problemen of tegenslagen, of van beiden. Die standaarden kunnen zowel verwachtingen van de anderen zijn als het eigen vroegere functioneren.
2)
De tweede stap verwijst naar interne attributies. Deze attributies zijn van die aard dat de teleurstellende uitkomsten de schuld leggen bij het zelf en negatieve gevolgen creëren voor het zelfbeeld.
3)
Daaropvolgend, ontwikkelt zich een aversieve toestand van hoog zelfbewustzijn die voortvloeit uit de vergelijking van het zelf met relevante standaarden. Het individu is acuut bewust van het zelf als inadequaat, incompetent, onaantrekkelijk en schuldig. Twee categorieën van standaarden zijn hier bijzonder relevant. De eerste is een status quo: als het subject zichzelf vergelijkt met eigen vroegere kwaliteiten en zich nu in ongunstiger positie ziet, zal een gevoel van tekortschieten opgewekt worden. De andere categorie bevat de verwachtingen van anderen. Men schiet hieraan tekort wanneer men het gevoel heeft niet te kunnen voldoen aan wat de anderen verwachten. In beide gevallen is het resultaat dat niet de gebeurtenis, maar juist het ZELF tekort schiet.
4)
Ten vierde komen negatieve affecten naar boven door de vergelijking met de standaarden die het zelf in het nadeel stelt.
5)
Voorlaatste stap wordt gevormd door de reacties van de persoon op de ongunstige toestand. De persoon probeert te vluchten van betekenisvolle gedachten in een relatief onverschillige toestand: die van cognitieve deconstructie. Deze ontsnapping is echter niet helemaal succesvol en het individu verlangt steeds meer om de ongewenste gedachten en gevoelens te beëindigen. Hier komt dan het tweede hoofdkenmerk, de onvoltooidheid, ten tonele. Deze onvoltooidheid zit hem in het feit dat de persoon de moed niet meer heeft om steeds geconfronteerd te worden met de 24
negatieve gedachten die hij over zichzelf heeft gevormd. Men wil er abrupt een einde aan maken en de gedachten over zichzelf kunnen niet verder verwerkt of uitgebouwd worden. Men wil het zelf niet volledig definiëren. 6)
De gevolgen van de deconstructieve mentale toestand omvat een reductie van inhibities die kunnen bijdragen tot een verhoogde neiging om te pogen zelfmoord te plegen.
Deze theorie stelt dus dat zelfmoord voortkomt uit de escalatie van de wens om te ontsnappen aan het bewustzijn van huidige levensproblemen en hun implicatie voor het zelfbeeld. De stappen die hierboven beschreven werden, kunnen bekeken worden als keuzepunten in een beslissingsboom. Het causale proces zal enkel in zelfmoord uitmonden als in elke stap net die beslissingen worden genomen die hierboven beschreven werden. Algemeen betekent dit dat de zelfmoord die als doel heeft van het zelf te ontsnappen, teweeg wordt gebracht door de hoge standaarden en verwachtingen, recente specifieke tegenslagen, mislukkingen of stressoren. Als de verwachtingen laag zijn dan zullen tegenslagen en moeilijkheden geen zelfmoord teweeg brengen, maar hoge standaarden en verwachtingen zorgen voor acute ontgoocheling als in realiteit de persoon te kort schiet. Recente, acute teleurstellingen zijn belangrijker dan chronische of oude teleurstellingen omdat een emotionele crisis uitdooft over de tijd tijdens het verwerken van de gebeurtenissen. Wat deze theorie als de beslissende factor naar voor schuift is de mate waarin men tekort schiet. Het niet voldoen aan de verwachtingen zorgt vervolgens dat attributies over het zelf gemaakt worden, zoals zichzelf schuld geven of zichzelf inadequaat vinden. Als de oorzaken van de problemen aan anderen toegeschreven kunnen worden, dan zal er geen motivatie zijn te ontsnappen van het zelf. Attributies roepen hoge niveaus van betekenis op. Het oorzakelijke pad naar zelfmoord toe houdt ongunstige zelfattributies in, zo gaat men zichzelf beginnen zien als iemand die stabiele ongewenste kwaliteiten heeft en deze kwaliteiten zijn voorspellend voor toekomstige moeilijkheden. Het negatief affect, dat hier een gevolg van is, is een acute, aversieve toestand en mensen willen dit steeds zo vlug mogelijk beëindigen. Het individu kan dus hopen zich beter te voelen door zowel te vermijden emoties te voelen, door te vermijden zichzelf te beschuldigen voor recente gebeurtenissen of door te vermijden dat men bewust is van zichzelf. Het weigeren van gedachten die vooral de negatieve kanten van het zelf benadrukken zou een effectieve manier kunnen zijn om de emoties, attributies en het zelfbewustzijn te vermijden. Ook de dood zou zo’n effectieve manier kunnen zijn. Dit werd ook in onderzoek bevestigd: uit recente bevindingen (Carver & Scheier, 1981; Powers, 1973) 25
bleek dat de onmiddellijke cognitieve respons op een psychologisch aversieve toestand, een shift is naar een manier van denken en bewustzijn die zich slechts op een deeltje van het zelf richt. Voor deze shift naar een lager niveau van bewustzijn of denken wordt vaker de term cognitieve deconstructie gebruikt. Baumeister (1990) beschrijft het gedeconstrueerd bewustzijn als het bewust zijn van het zelf als een lichaam dat specifieke acties onderneemt; het focussen op bewegingen en sensaties en enkel denken aan de nabije toekomst, onmiddellijke taken en doelen. De essentie van cognitieve deconstructie is het wegnemen van de negatieve attributies die het zelf in een negatief daglicht kunnen stellen. Meer zelfs, negatief affect is een product van interpretaties die een betekenis geven aan het zelf en deconstructie van deze interpretaties vermindert zo het negatieve affect dat erbij komt kijken. Doordat er hoofdzakelijk een focus is op het zelf als bestaande uit een lichaam, wordt de nadruk niet meer zo zeer gelegd op het zelf als een identiteit met bepaalde persoonlijkheidstrekken, waarvan men het bestaan liever ontkent. De noodzaak om zichzelf te vergelijken met standaarden vervalt dan en ook de confrontatie met het zelf dat niet voldoet. In die zin is het ook een vorm van emotieregulatie. Het is echter moeilijk ononderbroken deze gedeconstrueerde toestand aan te houden en af en toe is er een terugkeer van de negatieve gedachten en gevoelens. Dit kan zijn omdat de geest afdwaalt van het heden (waarop de aandacht ook gericht is) of omdat iets uit dat heden doet terugdenken aan iets uit het verleden of gewoon een of andere associatie opwekt waardoor men daaraan gaat denken en weer de negatieve gedachten en gevoelens die ermee verbonden zijn activeren. Eveneens kan men trachten de levenssituatie te herinterpreteren op een positieve manier. Wanneer dit niet lukt, blijft men in deconstructieve toestand steken en doet men er alles aan om betekenis te vermijden. Men blijft oscilleren tussen emotionele leegte en grote porties negatief affect. Om de deconstructie te onderhouden kan het individu een houding van passiviteit aannemen ten opzichte van grote ondernemingen van langere duur en belangrijke beslissingen. Alles wat een mislukking kan inhouden of een negatieve uitkomst kan hebben moet vermeden worden. Belangrijke betekenisvolle acties laat men links liggen en men blijft zich in schijnbaar random, doelloze, impulsieve, geestdode activiteiten engageren. Dat deze acties helemaal niet zo random en doelloos zijn zal blijken uit een volgend stuk. Deconstructie neemt bepaalde inhibities weg en de persoon heeft de neiging acties (waarover men anders lang twijfelt) uit te voeren omdat interne tegenwerpingen er niet meer zijn. Het gaat hier over acties, over ageren, over iets doen wat men niet in woorden kan brengen. Dit ageren staat centraal in vele pathologiëen en ook in twee begrippen die verder uitgebreider besproken zullen worden: de 26
acting-out en passage-à-l’acte. Het verwerpen van betekenisvolle gedachten maakt het onmogelijk te beseffen dat er discrepanties zijn tussen zelfpercepties en relevante standaarden. Er blijft een interpretatief vacuüm over en dit kan ingevuld worden door wensen, irrationele gedachten of fantasieën. De dood kan verkiesbaar lijken op korte termijn voor iemands emotioneel lijden en de lange termijn implicaties van dood worden niet eens in beschouwing genomen door de extreme korte termijn focus. Volgende predicties kunnen op basis van de theorie dan gemaakt worden: (1) zelfmoord zal meest frequent voorkomen in situaties die gepaard gaan met hoge chronische standaarden en verwachtingen, maar ook huidige stressoren en tegenslagen kunnen hun steentje bijdragen. (2) Als men tekort schiet ten opzichte van die standaarden, maakt men attributies dat het zelf onvoldoende is, waardeloos, schuldig en incompetent en mensen met suïcidale neigingen zouden deze attributies maken. (3) Zelfbewustzijn is hoog bij suïcidale individuen, maar dan op aversieve of ongunstige manier. De depressieve gemoedstoestand, angst of negatief affect zijn daar gevolgen van. Men wil dan niets liever dan het ontsnappen van zelfbewustzijn en het negatieve affect dat ermee geassocieerd is. (4) Cognitieve deconstructie, gekenmerkt door een gerichtheid op het hier en nu, focus op doelen in de nabije toekomst, concreetheid en algemene verwerping van enige betekenisvolle gedachten, zal op de voorgrond treden. Ook het zelf zal op deze manier gedeconstrueerd worden en dit uit zich in een tekort aan emoties en dan vooral positieve emoties. De deconstructie heeft de neiging om alle emoties uit te doven, maar bij elke terugkeer naar gedachten die terug betekenis zouden kunnen verlenen aan het zelf, zullen vooral de negatieve emoties terug boven komen en niet de positieve (Baumeister, 1990).
Zoals hierboven al beschreven werd, spelen de levensomstandigheden wel een belangrijke rol. Een aantal studies (Horesh, Sever & Apter, 2003; Yen, Pagano, Shea, Grilo, Gunderson, Skodol, et al., 2005) hebben deze levensgebeurtenissen, die dus een rol kunnen spelen bij een zelfmoord, beter onder de loep genomen. De aanname van die studies was dan meestal dat er een groter aantal zelfmoordpogingen ondernomen werden in de maand van of de maand na het voorkomen van een specifieke gebeurtenis zoals een scheiding of ontslagen worden. Deze assumptie werd meermaals bevestigd (Horesh et al., 2003; Yen et al., 2005). Zelfs wanneer andere risicofactoren (zoals misbruik uit de kindertijd) onder controle werden gehouden, bleek dat negatieve (en NIET positieve) levensgebeurtenissen significant geassocieerd waren met zelfmoordpogingen. Yen et al. (2005) hebben deze levensgebeurtenissen opgedeeld in verschillende categorieën: de liefde-huwelijk categorie en misdaad-legaliteit categorie. De 27
manier waarop het individu beïnvloed wordt door de levensgebeurtenis is tevens van groter belang dan het simpele voorkomen van die gebeurtenis. Zo kan een schijnbaar negatieve gebeurtenis uit de eerste categorie zoals een scheiding, positieve emotionele gevolgen hebben voor bepaalde mensen. Gebeurtenissen uit de tweede categorie worden cognitief anders verwerkt, maar kunnen ook verliesgevoelens, vernedering en andere emotionele kwetsbaarheden uitlokken. De persoonlijke bijdrage bij deze laatste categorie is steeds groter dan bij de eerste, waar er meestal een gedeelde verantwoordelijkheid is, en dus vaker voorloper voor een zelfmoordpoging (Yen, Shea, Sanislow, Grilo, Skodol, Gunderson et al., 2004).
4.3 Acting-out De theorie die hierboven aangehaald en uitgelegd wordt, probeert te verklaren hoe mensen ertoe komen zichzelf te doden. Een element daaruit die wat meer aandacht kreeg was het concept cognitieve deconstructie. Deze deconstructie is hoofdzakelijk een poging om negatieve gevoelens te ontlopen. Zoals hierboven al beschreven is, probeert men deze toestand te behouden door zich in een aantal op het eerste gezicht zinloze activiteiten te engageren..Ze kunnen in sommige gevallen worden gericht op het lichaam. Dit is dan het geval bij automutilatie. Voor een buitenstaander lijken de gedragingen zinloos omdat het geen oplossing biedt voor het probleem en enkel de aandacht afleidt. De aandacht van het probleem wegtrekken en ergens anders op richten, mag dan wel een vaak gebruikte strategie zijn om met problemen om te gaan, dit is echter een extreme, onrustwekkende toepassing van die strategie. Soms kunnen deze gedragingen leiden tot zelfmoord, maar dit is in een klein aantal van de gevallen. In volgend hoofdstuk zijn hiervoor prevalentiecijfers beschreven.
Automutilatie kan gedefinieerd worden als het opzettelijk vernietigen van het eigen lichaamsweefsel zonder de intentie zichzelf te doden. Vaak worden ook de termen: zelfbeschadiging en zelfbeschadigend gedrag gebruikt die eigenlijk hetzelfde betekenen. Soms gebruikt men de term parasuïcide om elk niet fataal zelfbeschadigend gedrag te beschrijven waarvan het duidelijk de bedoeling is lichamelijke schade of de dood te veroorzaken. Gedragingen zoals zichzelf snijden of brandwonden toebrengen zijn allesbehalve uitzonderingen (Paris, 2005). Ook al ontbreekt bij zelfbeschadiging vaak de intentie om zichzelf te doden, toch heeft het een aantal psychologische functies.
28
1) Zelfbeschadiging kan verlichting bieden voor negatieve gemoedstoestanden. Aangezien automutilatie dysforie die komt van stresserende gebeurtenissen blijkt te verminderen, kan het een gewoonte worden, een methode om met psychologisch leed om te gaan. In die gevallen functioneert het gedrag als een verslaving. 2) Vaak wordt het gezien als een manier ter afleiding van ondraaglijke gevoelens. Fysieke beschadiging zorgt ervoor dat de aandacht van de patiënt niet langer op de mentale, maar op de fysieke pijn komt te liggen. Ook dit kan weer gezien worden als een vorm van emotieregulatie en zelfs een manier van deconstructie die zonet in een vorig stukje beschreven werd. 3) Het kan ook gebruikt worden om ongemak te communiceren en zorg te krijgen van anderen (zowel significante anderen als therapeuten). Hoewel vele patiënten in het begin nogal wat moeite doen om hun zelfbeschadigend gedrag te verbergen, verraadt de aanwezigheid van littekens of brandwonden (die moeilijker weg te steken zijn in de zomermaanden) toch hun gedrag aan anderen. 4) Soms maakt automutilatie het mogelijk om emoties uit te drukken op symbolische manier. Een aantal patiënten beschrijft het zichzelf snijden als een manier om het zelf te straffen omdat men zich schuldig voelt of als een unieke manier om woede uit te drukken. 5) Sommige patiënten die automutileren bevinden zich in dissociatieve toestand terwijl ze snijden (vb borderline persoonlijkheidsstoornis, zie verder). Bij het zien van het bloed krijgt de patiënt het gevoel echt in leven te zijn. Als men automutileert in gedissocieerde toestand, gebeurt het vaak dat men geen pijn voelt (Paris, 2005). 6) Paradoxaal genoeg zijn er ook patiënten die net automutileren om deze dissociatieve toestand te ontlopen. Het snijden doet bloed vloeien en bij het grootste deel van de patiënten doet het ook pijn, waardoor men weer het gevoel heeft dat ook dat lichaam van hen is. Automutilatie wordt typisch gekenmerkt door een steeds groter wordend gevoel van spanning voor men eraan begint en er is een sterk en persistent verlangen zichzelf pijn te doen. Op een bepaald moment echter wordt dat verlangen zo groot dat het individu niet langer kan weerstaan en zichzelf begint pijn te doen. De persoon geeft steeds aan zich erna beter te voelen, zelfs opgelucht (Stanley, Gameroff, Michalsen, Mann, 2001).
De derde en vierde functie van automutilatie zoals hierboven beschreven raken een belangrijk aspect aan. Beide puntjes hebben het over communicatie, over een boodschap die wordt 29
overgebracht aan een ander. Dit gebeurt echter niet met woorden, maar door gedrag. Hier komt het psychoanalytische concept acting-out op de proppen. Bij een acting-out wordt wat niet gezegd kan worden uitgespeeld tegenover de ander. De persoon toont (in plaats van te verwoorden) wat het is dat binnen in hem borrelt. Het is een poging angst weg te duwen. Het is gericht tot de ander en vraagt dat die ander de achterliggende boodschap blootlegt. In het volgend hoofdstuk wordt uitgelegd hoe het zou lukken de achterliggende boodschap te ontdekken. Het is een moeilijkheid van het individu iets gezegd te krijgen en daarin gehoord te worden door de ander. Hierdoor gaat het subject met gedragingen iets demonstreren. Acting-out is steeds van de orde van een te zien geven, een tonen voor de ander (Raes, 2000). Automutilerend gedrag en sommige zelfmoordpogingen worden vaak omschreven als ‘een schreeuw om aandacht’, ‘een vraag naar liefde’. Het heeft ‘iets’ te betekenen, alleen is de invulling van dat ‘iets’ zoek. En het is juist daar dat het subject naar op zoek wil gaan. Omdat het subject er echter teveel in betrokken is (om niet te zeggen helemaal), heeft hij nood aan een ander die hem helpt. Hij kan echter niet tot de vraag zelf komen en hoopt dat door zijn daden duidelijk te maken. Het gevaar bestaat echter dat het niet opgemerkt wordt; dat een niet-geïnterpreteerde acting-out tot passage-à-l’acte overgaat. De passage-à-l’acte heeft niet meer de bedoeling een invulling van dat ‘iets’ te geven. Het wil het eerder onaangeraakt laten zijn. Op dit moment wordt het subject verscheurd tussen verschillende tegenstrijdige gevoelens en gedachten. Ergens is er nog de twijfel om toch nog te proberen de boodschap over te brengen, of het voor bekeken te houden. Het subject vlucht omdat de ander maar niet wil of kan zien wat het subject bedoelt. Er wordt niets getoond, de ander bestaat niet meer voor het subject. Soms lijkt het subject op de rand van een acting-out of passage-à-l’acte te situeren: het koestert wel enige hoop om, eenmaal dood, toch nog de liefde van de ander te verwerven en deze een schuldgevoel te bezorgen voor wat hem tekortgedaan werd. Sommige vormen van automutilatie blijken zich ook op dit kruispunt te bevinden. Opvallend is meestal de eenzame situatie waarin het subject zijn automutilatie voltrekt (Raes, 2000). Een acting-out is iets wat zich herhaalt, maar dit betekent niet dat het gereduceerd mag worden tot een louter herhalend handelen. Hierbij zou herhaling beschouwd worden als een soort reproductie, een kopie zijn of een schaduw van relaties die de persoon als kind had met belangrijke anderen in zijn leven en die verschoven worden naar andere personen. In het handelen zitten echter ook nieuwe elementen die komen vanuit de actuele context (Vander Vennet, 1999). De perfecte handeling bestaat niet. Het is niet mogelijk een handeling op exact dezelfde manier een tweede keer uit te voeren. Er is steeds iets dat niet in het handelen tot uiting komt. Er is steeds iets dat ontbreekt, een tekort. De acting-out houdt verband met het 30
tekort. Het is niet de bedoeling dit tekort volledig te proberen in te vullen, want dit zorgt er alleen maar voor dat de acting-out echt ten uitvoer wordt gebracht. Het laatste hoofdstuk zal dit beter uitleggen. Het is ook geen act die zich beperkt tot pure motoriek. Die steeds herhaald wordt om de beweging beter te kunnen maken. Het is een betekenisvolle act, waarna het subject zich anders zal voelen, anders dan voorheen (Verhaeghe, 1993).
31
5. Suicïde bij de borderline
5.1 Algemene bevindingen uit onderzoek
5.1.1 Co-morbiditeit De diagnose van een borderline persoonlijkheidsstoornis is een duidelijke risicofactor voor suicïdaal gedrag. In vroegere studies zijn een aantal factoren gevonden die gelinkt zijn aan suïcidale gedragingen bij personen met de borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze factoren zijn onder andere leeftijd, educatieniveau, vaak voorkomende verliezen in de kindertijd en een co-morbide stoornis zoals zware depressie, middelenmisbruik en eetstoornissen. Opvallend is dat de neiging die iemand heeft niet afhankelijk is van iemands persoonlijkheid (Brodsky, Malone, Ellis, Dulit & Mann, 1997). Het maakt dus niet uit of iemand bijvoorbeeld impulsief, extravert of onzeker is. Het aantal zelfmoordpogingen die men al eerder ondernomen heeft in de levensloop is de beste voorspeller van zelfmoord en toekomstig suïcidaal gedrag in alle psychiatrische populaties, waaronder dus ook de borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze studies wezen ook uit dat de aanwezigheid van een affectieve stoornis of middelenmisbruik onvoldoende zijn om suïcidaal gedrag bij borderline patiënten te verklaren. Daartegenover staat dat co-morbiditeit met een depressieve stoornis een noodzakelijk, maar onvoldoende voorwaarde is om suïcidaal gedrag bij borderline patiënten te verklaren. Wanneer beide ziektebeelden samen voorkomen dan worden meer suïcidale gedragingen vastgesteld dan wanneer er enkel en alleen een depressie wordt gediagnosticeerd, ondanks het feit dat de ernst van de depressie vergelijkbaar is (Brodsky, Malone, Ellis, Dulit & Mann, 1997). Aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis (of trekken) verhogen het risico voor zowel het volbrengen van de zelfmoord als de pogingen, dit wellicht omdat ze beiden geassocieerd zijn met roekeloze en impulsieve daden (Black, Blum, Phfol & Hale, 2004).
5.1.2 Gerelateerde factoren Patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben niet zelden in hun levensgeschiedenis een periode gekend waarin ze misbruikt werden. Dit misbruik in de kindertijd kan leiden tot het ontwikkelen van bepaalde persoonlijkheidstrekken zoals impulsiviteit of woededisregulatie die geassocieerd wordt met zelfdestructief gedrag (waaronder ook suicïdale gedragingen) in de volwassenheid. De omgekeerde redenering kan echter ook gelden; kinderen die reeds excessieve impulsiviteit en agressieve trekken bezitten, kunnen een groter risico lopen voor misbruik. Deze kinderen worden dan vaker gelabeld als 32
moeilijke kinderen, omdat ze een moeilijk temperament hebben. Ze kunnen wat lastiger zijn en minder gehoorzaam zijn, waardoor het kan gebeuren dat een ouder vlugger het geduld verliest en hardhandiger optreedt (Brodsky et al., 1997). Bij de borderline patiënt ziet men vaak terugkerend suïcidaal gedrag. Suïcide ideatie en pogingen gaan het volbrengen van de zelfmoord jaren vooraf en hebben zo meer kans om een chronische en gewoontegetrouwe manier te zijn om met ongunstige levensgebeurtenissen om te gaan.
Impulsiviteit, agressie en affectieve labiliteit zijn prominent aanwezig in
verscheidene
persoonlijkheidsstoornissen,
waaronder
de
antisociale
en
narcistische
persoonlijkheidsstoornis. Ze zijn geassocieerd met zelfmoordpogingen, die toch redelijk zelden effectief tot de dood leiden (Soloff et al., 2005). Ook biologisch gezien blijkt voor deze impulsiviteit, agressie en affectieve labiliteit evidentie gevonden te zijn. Er zou sprake zijn van verminderde regulatie van het centrale serotonerge systeem in de hersenen en deze zou een biologische kwetsbaarheid vormen (Soloff et al., 2005).
5.1.3
Communicatief
Suïcidaliteit bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis kan erg beangstigend zijn voor de omgeving. Het wordt vaak benoemd als communicatieve gebaren of ambivalente pogingen (Soloff, Fabio, Kelly, Malone & Mann, 2005). Ook al doen velen pogingen, slechts een klein aantal volbrengt een zelfmoord (dit is ook te zien aan de hoge prevalentiecijfers) en dan is dit meestal later in de levensloop (Paris 2002). Het is dan ook niet makkelijk te voorspellen wie een zelfmoord zal volbrengen en wie niet. Van iemand die op jonge leeftijd veel pogingen onderneemt zal niet met honderd procent zekerheid gezegd kunnen worden dat hij later zelfmoord zal plegen. Therapeuten doen er dan ook best aan om zich te richten op de impliciete communicatie van hun leed die achter de gedachten en acties schuilgaat. Men kan de pogingen en dreigingen van zelfmoord beschouwen als een poging van het individu om het ‘volume te versterken’ in de overtuiging dat dit de enige manier is om gehoord te worden. Als patiënten merken dat clinici empatisch reageren op hun innerlijke lijden en wegen tot verminderen van de pijn aanbiedt, dan kan de suïcidaliteit verminderen (Paris 2002). In een vorig stuk hierboven was ook al sprake van een communicatieve functie bij zelfbeschadigend gedrag. Zoals hierboven al beschreven werd, heeft ook de acting-out een communicatieve functie. Beide concepten kunnen dus verbonden worden.
33
5.2 Prevalentie
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
is
ondanks
onduidelijke
conceptualisatie
een
veelvoorkomende stoornis. 2% van de populatie wordt gediagnosticeerd met de borderline persoonlijkheidsstoornis als men de criteria die in de DSM beschreven worden gebruikt (Hopko, Sanchez, Hopko, Dvir & Lejuez, 2003). Ook al lijkt de stoornis dan meer in de westerse landen voor te komen, toch komt het wereldwijd voor en het aantal blijkt nog steeds te groeien (Black, Blum, Pfohl & Hale, 2004). Deze groei zou het gevolg kunnen zijn van maatschappelijke veranderingen of van het feit dat de aandacht nu gericht is op de borderline, waardoor ze meer opvalt en dus meer gediagnosticeerd wordt. Demografische kenmerken die ermee geassocieerd zijn, zijn onder andere jong zijn, vrouw zijn, alleenstaand, lager sociaaleconomische status en wonen in de buitenwijken van de stad. Wat misschien wel het meest in het oog springt zijn de zeer hoge prevalentiecijfers voor suïcidaal, parasuïcidaal en zelfbeschadigend gedrag. 75 % van de borderline patiënten heeft in het verleden bijvoorbeeld al ten minste 1 zelfbeschadigende, parasuïcidale gedraging gesteld en 9 tot 36% van deze patiënten pleegt zelfmoord (Brodsky, Malone, Ellis, Dulit & Mann.,1997; Hopko et al., 2003). Dit maakt de borderline persoonlijkheidsstoornis een van de dodelijkste psychiatrische stoornissen (Paris, 2002). Er werden een aantal risicofactoren voor zelfmoord gevonden zoals leeftijd, opleidingsniveau, verliezen in de kindertijd, verminderd contact in de tijd voor hospitalisatie, vroegere zelfmoordpogingen of automutilatie, fysiek of seksueel misbruik in de kindertijd en verhoogde impulsiviteit (Hopko et al., 2003). Er wordt dus in de levensloop heel wat geageerd. Gemiddeld zijn er over de tijdspanne van een heel leven, drie zelfmoordpogingen per patiënt. Hoewel het risico voor suïcide bij borderline patiënten altijd reëel is, tonen follow-up studies aan (Paris, 2003) dat patiënten gewoonlijk geen zelfmoord plegen op het moment waarin pogingen en dreigingen het sterkst aanwezig zijn (Paris, 2004). Toch is er nog heel weinig geweten over de risicofactoren die leiden tot het volbrengen van zelfmoord (Paris, 2002).
5.3 Suïcide en borderline (een combinatie)
De borderline persoonlijkheidsstoornis is dus een van de meest dodelijke psychiatrische stoornissen. Deze bevinding werd door onderzoek bevestigd. Hierboven zijn de prevalentiecijfers beschreven. Tevens werd meermaals vastgesteld dat jonge borderline 34
patiënten herhaaldelijk pogingen ondernemen en dat deze pogingen doorgaans pas lukken later in de levensloop (Black et al., 2004; Paris, 2002, 2005; Skegg, 2005). In wat volgt zal een factor naar voor geschoven worden die kan helpen die overgang te begrijpen. In het vorige hoofdstuk werd de theorie van Baumeister (1990) aangehaald, die klaar en duidelijk het proces weergeeft die er mogelijks aan een zelfmoordpoging vooraf gaat. Deze theorie geeft echter dit proces weer voor een algemene en dus ruimere populatie dan enkel maar de borderline. Omdat de theorie zo algemeen is, is ze ook bruikbaar om het proces bij de borderline te belichten mits een aantal specificaties en aanpassingen. De borderline persoonlijkheidsstoornis heeft tevens een aantal typische kenmerken, die ervoor zorgen dat het proces toch wat anders verloopt. Zoals in het eerste hoofdstuk beschreven, borrelt er heel wat binnen in de borderline patiënt. Er zijn heel wat dingen in zijn gevoelswereld die niet ten volle door hem begrepen worden en hij weet er geen raad mee. Dit uit zich ook in het gedrag. Het hoofdkenmerk dat we de bordeline kunnen toeschrijven is dan ook labiliteit en dit op verschillende gebieden zoals affect, identiteit of relaties. De labiliteit in het ene gebied, heeft dan meestal ook een effect op de labiliteit in een ander gebied. Doordat de stemming van de patiënt steeds omslaat van positief naar negatief en omgekeerd (hier komt het eerste verdedigingsmechanisme op de proppen namelijk dit van de splitting), zal dit ook zijn gevolg hebben in de interpersoonlijke relaties. Een ander kan het gedrag van de patiënt niet voorspellen, weet nooit welke reactie er zal volgen op datgene wat men doet of zegt. Die ander weet soms ook niet meer hoe te reageren en dit maakt de relatie moeilijker leefbaar. Ook het gemis van een stabiele identiteit maakt stabiele relaties moeilijk. De patiënt wordt geconfronteerd met allerhande gevoelens en sensaties waar het geen raad mee weet en de beste oplossing die hij heeft, is het van zich wegduwen. Wat binnenin gevoeld wordt, zal men bij een ander uitlokken. (Hier hebben we het dan over het tweede defensiemechanisme, dat van de projectieve identificatie). Dit zou kunnen gezien worden als een eerste poging van het individu om de hulp van de ander in te roepen. Ook al haalt hij het bloed van onder de nagels, het is een uiting van wat men voelt en een inadequate vraag naar hulp, die daarom ook niet makkelijk te bevredigen is. Dit is het dagelijkse leven van de patiënt en er hoeft zich daarom geen speciale gebeurtenis voor te doen opdat de patiënt zich plots wat slechter zou gaan voelen dan hij daarvoor deed. Het gebeurt regelmatig en spontaan, zonder echte aanleiding. Het spreekt echter voor zich dat wanneer er zich wel een onaangename gebeurtenis voordoet, dit de negatieve gevoelens die de patiënt al had nog versterkt. Door hun labiliteit kunnen patiënten echter vaker met onaangename gebeurtenissen geconfronteerd worden (zoals een relatie die verbroken werd of het verliezen 35
van een job) dan bij mensen bij wie die labiliteit niet of in veel mindere mate voorkomt. De confrontatie met onaangename gebeurtenissen brengt wederom gevoelens teweeg waar de patiënt geen raad mee weet en ook dit zal zich laten gevoelen in interpersoonlijke relaties. Hier komt een negatieve spiraal op gang, men voelt zich slecht omdat er negatieve gebeurtenissen zijn voorgevallen en met dat gevoel kan men niet om. De patiënt ziet zichzelf ook als oorzaak van het mislopen van bepaalde situaties. Hierop zal de projectieve identificatie zich weer voordoen. Men gaat weer op een ander afbeelden wat men voelt omdat men het zelf niet kan oplossen. Wat de patiënt als slecht en gevaarlijk ervaart, voelt vreemd aan en wil men liefst zo vlug mogelijk kwijt geraken. Dat slechte stukje wordt van zichzelf afgesplitst en bij de ander gelegd. De ander kan dit niet begrijpen en zal zelf kwaad worden. Dit lokt weer reacties uit bij de patiënt en dit gaat zo voort. Er zit spanning in de relaties. De situatie kan echter niet zo verder gaan. Doordat de relaties gespannen zijn, kan het zijn dat de ander zich terugtrekt. Om nog meer conflict en woede te vermijden, kan gekozen worden om zich te onthouden van bepaalde responsen. De borderline patiënt kan dit echter interpreteren alsof de ander geen moeite meer wil doen voor de patiënt, alsof zijn vraag helemaal wordt genegeerd of geweigerd. De patiënt heeft het gevoel dat hij niet meer bij de ander kan komen aanleunen en zijn grootste angst om in de steek gelaten te worden, ziet hij werkelijkheid worden. Het gevolg hiervan is dat hij zich leeg en nutteloos zal voelen en dat is wat gebeurt bij de anaclitische depressie die reeds uitgelegd werd in het eerste hoofdstuk. Niet alleen zijn het de anderen voor wie men niet voldoet. Ook voor zichzelf schiet men tekort. Omdat er een onmacht is om de eigen gevoelens en die van de ander een plaats te geven of te benoemen, maakt de patiënt zich kwaad. Die woede zou kunnen gegrond zijn in het feit dat de patiënt merkt dat hij niet aan zijn eigen standaarden voldoet en daarmee ook zijn zelfwaarde en zelfcontrole verliest. Dit zijn kenmerken van de introjectieve depressie, die in het eerste hoofdstuk beschreven werd. Hier komen eveneens gevoelens van nutteloosheid, waardeloosheid en leegte naar boven. Men wil die gevoelens kwijt en aan anderen laten merken dat ze met die gevoelens niet omkunnen. Patiënten zullen acties stellen die random, doelloos en zinloos lijken. Ze ‘lijken’ doelloos en zinloos, maar dat zijn ze niet want ze hebben een functie. Ze helpen om de aandacht van het probleem af te leiden en zich ergens anders mee bezig te houden. Zo lijkt men zich in een toestand van onverschilligheid te bevinden, in een toestand van cognitieve deconstructie. Hierbij gaat men heel vaak de aandacht afleiden van de confrontatie met de negatieve gevoelens en gedachten naar andere minder belangrijke zaken. Dit is wat in de volksmond ‘de gedachten verzetten’ wordt genoemd. Men probeert dan andere dingen te doen of aan andere dingen te denken om toch 36
maar niet bij het probleem te moeten stilstaan. Het verschil echter met een normale strategie om problemen op te lossen is dat deze strategie bij borderline patiënten in een extreme vorm wordt toegepast. Dit extreme zit hem dan in het feit dat het met hoge frequentie wordt gedaan en heel intens is, alsook in het feit dat het als de enig mogelijke strategie wordt beschouwd. De borderline patiënt gaat zijn aandacht vaak op het lichaam richten en erin beginnen snijden of het brandwonden toebrengen. Ze engageren zich vaak in zelfbeschadigend gedrag. Waar dit meestal en vooral in het begin zwijgzaam in een hoekje gebeurd, verborgen voor iedereen, kan het zijn dat op een bepaald moment dit niet meer zo geheim gehouden wordt. Dan heeft het niet alleen meer de functie om zich te bevrijden van de spanning die men voelt, maar zou het nu ook een communicatieve functie kunnen vervullen. Hier zou men dan spreken van een acting-out die in vorig hoofdstuk uitvoerig besproken werd. De ander blijkt hier echter al minder actief in betrokken te worden dan bij projectieve identificatie. Bij de projectieve identificatie worden de gevoelens van de patiënt zelf, bij de ander gelegd en zo naar buiten gebracht. De ander kan gezien worden als een spilfiguur. Bij de automutilatie echter, wordt een beetje afstand genomen van de ander. Men richt zich nu op het lichaam en hoewel het aan de ander gericht is, wordt de ander er minder in betrokken. De patiënt wil nog steeds een boodschap overbrengen. Het wordt echter steeds moeilijker de boodschap te ontcijferen want ze wordt steeds onduidelijker. Meestal blijkt de boodschap van het onbewuste van de patiënt te komen, waardoor het voor de patiënt zelf ook moeilijk kan zijn te weten welke de boodschap is en hoe en wanneer hem over te brengen. Hier vinden we dus een mogelijk antwoord voor het eerste deel van onze onderzoeksvraag. In deze redenering wordt naar voor geschoven dat de hoge frequentie zelfmoordpogingen en zelfbeschadigend gedrag die een communicatieve functie heeft, een mogelijke poging kan zijn van de patiënt om zijn onbehagen, ongemak en achterliggende historiek naar buiten te brengen en te tonen aan de ander. Dat het een vraag zou zijn naar hulp, naar een beluisteren en zoeken naar wat dat onbehagen van de patiënt precies is, in de hoop er een oplossing voor te vinden. Een ander mogelijk antwoord voor dit eerste deel van de onderzoeksvraag houdt verband met het concept mentalisatievermogen die in het hoofdstuk over conceptualisatie van de borderline beschreven werd. Borderlinepatiënten lijken chronisch suïcidaal te zijn. Dit wil zeggen dat een zelfmoordpoging niet iets is dat slechts een enkele keer door bepaalde omstandigheden voorkomt, maar dat zij regelmatig levensbedreigende gedragingen stellen. Voor de omgeving is dit zeer alarmerend, maar leidt niet automatisch tot het volbrengen van een zelfmoord of er hangt zelden een reëel verlangen naar de dood aan vast (Paris 2004). Zoals hierboven beschreven blijken bij borderlinepatiënten bepaalde facetten van het 37
vermogen tot mentaliseren gestoord te zijn. Bij de eigen gedachten, gevoelens, verlangens en fantasieën en die van anderen stilstaan is bedreigend. Daarom wordt vaak onmiddellijk in de actie geschoten. Het lijkt alsof borderlinepatiënten constant in een toestand van cognitieve deconstructie leven, de betekenisvolle gedachten worden van zich afgeschoven en men gaat zich bezighouden met die ‘zinloze’ acties. Mentalisatie en cognitieve deconstructie beschrijven dus hetzelfde fenomeen maar geven er een andere verklaring en invulling aan. De laatste stap is dan nooit veraf. Het tweede deel van de onderzoeksvraag gaat over het feit dat de meeste borderline patiënten pas later in de levensloop overgaan tot het volbrengen van de zelfmoord na het grote aantal pogingen. De redenering die hiervoor wil bijdragen tot beter begrip is de volgende. De patiënt zou dus eerst proberen een bepaalde boodschap over te brengen. Dit overbrengen aan de ander, maar ook het opmerken en ontcijferen langs de kant van de ander blijkt echter een moeilijke zaak. Het kan dan ook gebeuren dat men de ‘code’ niet kan kraken en dat de boodschap niet ontcijferd wordt. De patiënt blijft dan echter met datgene wat de spanning opwekt, met een onaangename onbewuste kracht zitten en wil die kwijt. Op dat moment zet men mogelijks de stap naar de passage à l’acte. De enige mogelijkheid om definitief van negatieve gedachten en gevoelens af te zijn en zeker te zijn dat ze niet terugkeren, is de zelfmoord. De deconstructieve toestand zorgt er tevens voor dat bepaalde remmingen, die er normaal wel zijn, opgeheven worden en de stap naar het effectief plegen van de zelfmoord wordt kleiner. De remmingen mogen gezien worden als interne tegenwerpingen zoals de angst die opkomt wanneer men zich in een gevaarlijke of levensbedreigende situatie bevindt of een stemmetje in het hoofd die aanraadt het niet te doen. Nu komt de ander er niet meer aan te pas. De ander kan de patiënt niet helpen en kon zijn bedoelingen niet begrijpen. Als gevolg daarvan zou het kunnen dat de patiënt het zelf probeert op te lossen. De ander heeft gedaan wat hij kon, maar het mocht niet baten. In de beleving van de patiënt echter, is het alsof de ander hem in de steek gelaten heeft. Het lijkt alsof de patiënt dan ook niet meer de verantwoordelijkheid bij de ander wil leggen en die niet verder belasten. De enige oplossing die nog open ligt is deze van de zelfmoord, die vaak wordt beschouwd als impulsief gedrag. Naar impulsiviteit van gedragingen is echter veel onderzoek gedaan en wat globaal gevonden wordt, is dat de impulsiviteit het gevolg is van minder serotonine in de hersenen. Er wordt dus een biologische verklaring gegeven aan de verhoogde impulsiviteit bij bepaalde gedragingen. Bepaalde therapieën gaan dan voor de behandeling van impulsiviteit medicatie gebruiken. Meer over een huidige en mogelijke behandeling volgt in een volgend hoofdstuk.
38
Wat vooral uit deze redenering van belang is, is het feit dat er bij borderline patiënten heel veel labiliteit is en dit op de verschillende reeds genoemde domeinen. Door deze labiliteit en bijhorende commotie in hun relaties, is het geen uitzondering dat een deel van het proces op weg naar zelfmoord zullen worden begonnen. Door te automutileren leidt men de aandacht af naar het lichaam en wil men eveneens aan een ander iets duidelijk maken. Wat kenmerkend is voor de automutilatie is de opluchting die men erna voelt. Er is een spanning van zich af gevallen. De toestand achteraf is een bekrachtigende toestand, iets waar men naar kan verlangen en daarom doet men het vaker, ondanks misschien de pijn tijdens het toebrengen van wonden aan zichzelf. De gemoedstoestand is wat beter. Komt daar nog bij dat het splittingsmechanisme er ook voor zorgt dat de gemoedstoestand te allen tijde kan omslaan. Het is dus best mogelijk dat de patiënt na wat te hebben geageerd, zich beter voelt en zijn stemming helemaal omslaat naar wat het voorheen was. Van daaruit kan het hele proces weer op nieuw beginnen. De toestand van cognitieve deconstructie zal tevens niet de volledige lading van negatieve gevoelens dekken. Het is op lange termijn een inadequate copingstrategie. Men kan niet goed de voor en nadelen van de zelfmoord afwegen omdat men irrationeel denkt, omdat men vooral bezig is met het nu en omdat de inhibities weg zijn. De negatieve gevoelens kunnen af en toe terugkomen. Om deze gevoelens weer kwijt te raken zal men weer de aandacht op het lichaam richten en weer beginnen snijden. Dit proces wordt dus vele keren herhaald. Zoals hierboven in de prevalentiecijfers al werd aangegeven komt deze sequens in vele gevallen op jonge leeftijd voor. De overstap naar de zelfmoord komt er pas later in de levensloop, na het vele ageren. De hoop om toch nog gehoord te worden hebben ze opgegeven en om definitief van de gevoelens af te zijn, is het eindpunt de zelfmoord.
39
6. Aanpak en behandeling
In dit laatste deel worden een aantal van de therapieën besproken, die al toegepast worden bij individuen, die een brede waaier van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag vertonen hier specifiek borderline patiënten. De meeste van deze therapieën hebben als doel de hoofdproblematiek, in dit geval de persoonlijkheidsstoornis, aan te pakken. De achterliggende redenering hierbij is dat de symptomen, die gewoon een uitdrukkingsvorm zijn van die problematiek, daarbij zullen verdwijnen bij het voortgaan van de therapie. De verschillende therapieën werden ontwikkeld op basis van een bepaalde theorie over de oorsprong en oorzaak van suïcidale en zelfbeschadigende gedragingen. De redeneerlijn, die in het vorige hoofdstuk uit de doeken werd gedaan, is dat een zelfmoord zelden uit de lucht komt gevallen. Er gaat een heel proces aan vooraf waarbij de patiënt zich in het begin via een act naar de ander richt. Dit gebeurt niet via het spreken, omdat de meeste borderlinepatiënten een gebrekkig mentalisatievermogen hebben en zo vaak niet weten hoe ze datgene dat ze in zichzelf ervaren, moeten uiten en hoe ze ermee moeten omgaan. Wanneer het maar niet lukt zicht te krijgen op de innerlijke leefwereld, zal men zich langzaamaan afkeren van anderen en uiteindelijk de stap zetten naar zelfmoord, om het ondraaglijke lijden in zichzelf te stoppen. Uit de beschreven therapieën zal ik elementen halen die volgens mij het best bij deze redeneerlijn aansluiten en mits gebruik ervan tijdens de behandeling mogelijks (hopelijk) een positief effect hebben op het functioneren van de patiënten. Voordat de therapieën verder besproken worden, dient eerst nog opgemerkt te worden dat de therapieën waarover het hieronder zal gaan, nog maar in de kinderschoenen staan. Kort na de sterke toename van het aantal patiënten die men in de borderline categorie categoriseerde (ongeveer een drietal jaar geleden), werd door onderzoek (Bateman & Fonagy, 2004; Binks, Fenton, McCarthy, Lee, Adams & Duggan, 2006; Levy, Meehan, Kelly, Reynoso, Weber & Clarkin, 2006) duidelijk dat een behandeling zoals men die gewoonlijk bij neurotici toepast, geen daling in suïcidale gedragingen bracht, maar soms zelfs in tegendeel een stijging. Een aantal onderzoekers (Bateman & Fonagy 2004; Davidson, Tyrer, Gumley, Tata, Norrie Palmer et al. 2006; Linehan 1996, 2000, 2004, 2007) zijn daarop beginnen zoeken naar een therapie die aangepast is voor deze specifieke doelgroep. De effectiviteit van deze therapieën wordt nu nog volop onderzocht en er kan dus geen sluitend antwoord gegeven worden op de vraag welke therapie effectief is en of die therapie dan ook blijvende effecten heeft.
40
De therapieën die hieronder besproken zullen worden zijn de dialectische gedragstherapie, een farmacologische therapie, mentalisatie gebaseerde therapie en transference focused therapie. Waarom net deze therapieën besproken worden, zal ik bij het begin van elk stukje aangeven.
6.1
Dialectische gedragstherapie
Deze therapie wordt besproken omdat het degene is die het meest toegepast wordt en waar al het meeste onderzoek naar is gedaan (Linehan, 2000; Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & Van den Brink, 2005; Verheul, 2003) en daarnaast ook specifiek is ontwikkeld voor patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis. De theorie die aan deze therapie ten grondslag ligt, is gebaseerd op cognitief behavioristische principes. Deze stelt dat de borderline persoonlijkheidsstoornis het gevolg is van een combinatie van vaardigheids- en motivationele tekorten op bepaalde gedragsdomeinen (interpersoonlijk, zelfbeheersing, enz.). Meer concreet zou er een interactie zijn tussen een emotionele kwetsbaarheid en een ongunstig opvoedingsklimaat. Hier kan de emotionele kwetsbaarheid gezien worden als een biologisch aangeboren component die de patiënt met zich meedraagt en zich uit onder de vorm van een verhoogde gevoeligheid voor en reactiviteit op gebeurtenissen die emoties uitlokken. Met ongunstig opvoedingsklimaat bedoelt men de onaangepaste gedragingen bij de opvoeders, zoals zwaar fysiek straffen, verwaarlozing of het trivialiseren van de communicatie. Het ene zou het andere in gang zetten en beiden zouden elkaar ook in stand houden (Linehan, Comtois, Murray, Brown, Gallop, Heard & Korslund, 2006). De dialectische gedragstherapie is veelomvattend en multimodaal. Er is een individuele component die zich richt op de motivatie en het versterken van bestaande vaardigheden. De groepsvaardigheidstraining focust op het verwerven van vaardigheden die men goed zou kunnen gebruiken zoals bijvoorbeeld het aangaan van interpersoonlijke interacties. Via een telefonische coaching probeert men de aangeleerde vaardigheden te generaliseren. Naast de therapeut zelf, is er ook een behandelingsteam die de therapeut steunt gedurende de gehele therapie. Het is belangrijk dat de therapeut zelf gemotiveerd blijft om met een bepaalde patiënt te werken en dat hij/zij ook de vaardigheden heeft die aangeleerd moeten worden. Hierbij kan het behandelingsteam aanwijzingen geven en de therapeut kan er te rade gaan wanneer hij of zij vast zit of de sessies moeilijk verlopen. Aan de patiënten wordt meestal huiswerk meegegeven. Dit is dan het inoefenen van de vaardigheden die men leerde tijdens de sessies (Lindenboim, Comtois & Linehan, 2007). 41
De behandeling probeert verschillende doelen te bereiken. Eerst en vooral wil men bepaalde bekwaamheden verbeteren als dit nodig is. Daarbij is het ook belangrijk de motivatie om bepaalde vaardigheden aan te leren, te verhogen en ook het proberen vermijden van disfunctioneel gedrag. Ten derde probeert men de aangeleerde vaardigheden te veralgemenen naar dagdagelijkse situaties. Af en toe wordt in het behandelingssysteem en het dagdagelijkse leven geïntervenieerd om zeker te zijn dat het disfunctionele gedrag niet bekrachtigd wordt en de vaardigheden niet afgestraft worden. Ten slotte blijkt het verbeteren van bekwaamheden en motivaties van de therapeut de behandeling van de patiënten te begunstigen (Linehan, 2000). Uit onderzoek blijkt dat wanneer de dialectische gedragstherapie toegepast werd op een groep die voordien vaak zelfmoordpogingen ondernam, ongeveer de helft van die groep nadien geen pogingen meer ondernam. Datzelfde onderzoek toonde ook aan dat het effectiever is in het reduceren van bezoeken aan de spoeddienst of ziekenhuisopnames voor suïcide ideatie. Er bleek ook dat de dialectische gedragstherapie effectiever is dan niet-gedragstherapieën 2 door experten uitgevoerd om patiënten in behandeling te houden (Davidson, Tyrer, Gumley, Tata, Norrie & Palmer, 2006; Linehan, Comtois, Murray, Brown, Gallop, Heard et al., 2006; Van den Bosch et al., 2005). Toch moet voorzichtig omgegaan worden met deze resultaten. De follow-up studies zijn niet zo positief en wijzen soms zelfs op een uitdoving van de effecten (Van den Bosch et al., 2005). Er zijn echter nog te weinig studies hier omtrent gedaan om definitieve uitspraken te doen. Hierbij komt ook nog dat niet geweten is wat precies de werkzame factor is van de therapie (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo & Linehan, 2006). Deze eerste resultaten lijken belangrijk in het licht van de redenering over borderline die in het vorig hoofdstuk in deze thesis naar voor gebracht werd. Als het effectief zo blijkt te zijn dat door de behandeling met een dialectische gedragstherapie de symptomen verdwijnen, maar na enige tijd de effecten toch blijken uit te doven, dan lijkt dit overeen te komen met het betoog dat hierboven gevoerd werd. Kort samengevat stelt deze dat het niet alléén gaat om een gebrek aan vaardigheden (dit gebrek is er wel effectief). Volgens de biosociale theorie zou een patiënt een gebrek aan bepaalde vaardigheden hebben omdat men een emotionele kwetsbaarheid heeft en die vaardigheid nooit aangeleerd werd tijdens de interpersoonlijke ontwikkeling. Maar het is niet louter een gebrek aan vaardigheden die dit met zich meebrengt, er schuilt ook een hele dynamiek achter. De patiënt ervaart verschillende emoties, waar hij of 2
Dit vormt eigenlijk het zwakke punt in de studie. Ten eerste is niet precies geweten welke therapieën men precies bedoelt met deze ‘niet-gedragstherapieën door experten’. Dit is geen consistente groep en de groep experten waar men het over heeft, is niet in de gebruikte literatuur terug te vinden. Hoogst waarschijnlijk gaat het om psychoanalytische of meer cognitief gerichte therapieën. Ten tweede is er ook geen controle over de behandeling die deze experten geboden hebben. Dus kan er ook geen vergelijking gemaakt worden in termen van effectiever of niet.
42
zij geen weg mee weet en op een onaangepast manier die emoties afreageert. Die reacties kunnen worden gezien als een gebrek aan vaardigheden. Men kan iemand dan wel aanleren om een bepaalde gedraging onder controle te krijgen, maar als daarnaast niet ingegrepen wordt op de onderliggende dynamiek (het niet kunnen linken van emoties aan interpersoonlijke context die vaak grote invloed heeft), dan kunnen die onaangepaste gedragingen terugkomen, misschien in een andere vorm. Als ook op die onderliggende dynamiek wordt gefocust, zullen de symptomen misschien veel trager verdwijnen, maar kan er misschien een blijvende verandering geïnstalleerd worden. Concreet voor zelfbeschadigende gedragingen en zelfmoordpogingen zou deze therapie er voor zorgen dat er een andere, meer aangepaste manier gevonden wordt om datgene wat hen ertoe brengt deze gedragingen te stellen, naar buiten te brengen. Indien men spreekt over een gebrek aan vaardigheden, dan leert men nieuwe vaardigheden aan, maar wordt voorbij gegaan aan het feit dat de patiënt dit gedrag stelt vanuit een onbehagen, die ook voor de patiënt onduidelijk is. Via de gedragsanalyse krijgt men langzaam aan wel een overzicht over de gedragingen: wanneer, wat, hoe, waar ze zich voordoen en gaandeweg leert men erop anticiperen of inspelen. Een overzicht krijgen op de gedragingen die zich voordoen en wat er voordien of ten tijde van afspeelt, kan heel nuttig zijn om bepaalde sequensen op te merken. Zo kan misschien opvallen dat iemand zich op een bepaalde manier gedraagt omdat zich daarvoor steeds een gelijkaardige situatie afspeelde of omdat de persoon die steeds op dezelfde manier interpreteerde. De therapeut kan ingrijpen door aan de patiënt een ander gedrag aan te leren (zoals het anders reageren op een uitlokkende factor) zodat de sequens verandert (Gunderson, 2001). Het ongewenste gedrag vervangen door een gepast gedrag biedt slechts tijdelijk een oplossing. De patiënt voelt zich niet goed en wil dit door zijn gedrag duidelijk maken. Louter een nieuw gedrag aanleren, helpt niets aan hoe men zich op een bepaald moment voelt. De patiënt zal dan andere manieren of gedragingen zoeken om zijn onbehagen en onmacht ertegenover naar buiten te brengen. Als uit de follow-up studies inderdaad zal blijken dat de effecten van deze therapie na verloop van tijd uitdoven, dan zou dit een bevestiging zijn voor de net gevoerde redenering. Er dient ook gekeken te worden naar de cognitieve processen die hierbij een rol spelen. In deze therapie wordt ook rekening gehouden met de cognities die het gedrag sturen, maar het identificeren van deze ‘verkeerde’ cognities en andere denkpatronen in de plaats aanreiken, lijken niet voldoende. Het lijkt van belang ook te kijken waar deze denkprocessen vandaan komen en te zoeken naar de functie van die denkprocessen.
43
Wat bij deze therapie wel zeer werkzaam lijkt te zijn, is de structuur die het biedt. Het programma is opgedeeld in verschillende fasen. Dit geeft aan de patiënt een houvast. De patiënt weet van elke fase wat die ongeveer inhoudt en wat van hem verlangd wordt. Er is een duidelijke overgang van de ene fase naar de andere en daarbij wordt ook vaak met de patiënt overlegd. Er zijn geen of weinig onvoorspelbaarheden in het programma en dit stelt de patiënt op zijn gemak. Ook de veelvuldige contacten met anderen die de basis uitmaken van het programma zijn zeer belangrijk. De patiënt voelt zich omringd door anderen en weet dat hij steeds hulp kan vragen aan iemand. De vaardigheden die men aangereikt krijgt, hoeft men ook niet te oefenen in een vacuüm. De reacties ten opzichte van anderen en de contacten met anderen worden vaak besproken. Geleidelijk aan leert de patiënt ook banden aangaan met anderen, die duurzaam zijn en vanuit deze band wordt het makkelijker bepaalde dingen bespreekbaar te maken of aan te leren.
6.2
Farmacologische therapie
Deze therapie wordt besproken omdat medicatie vaak toegediend wordt omwille van de onmiddellijke effecten en omdat het vaak een wezenlijk deel uitmaakt als aanvulling van een andere therapievorm. Borderline persoonlijkheidsstoornis is een stoornis waarbij er vaak manipulatief gedrag gesteld wordt. Dit geldt ook voor wat betreft hun medicatie inname (Makela, Moeller, Fullen & Gunel, 2006). Vaak wordt de medicatie niet ingenomen of passen ze hun eigen dosissen aan. Studies (Makela et al., 2006) tonen aan dat patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis een groot aantal medicatie toegediend krijgen en dit voor verschillende klachten (angst, acute emotionele opwelling, slaapproblemen). Deze farmacologische therapie is er vooral op gericht om patiënten wat te kalmeren. Zo hoopt men ook via medicatie bepaalde impulsief lijkende gedragingen zoals een zelfmoordpoging of een agressieve uitval naar zichzelf of anderen tegen te gaan. Sommige borderline patiënten gaan zoals hierboven al vermeld, niet altijd zo voorzichtig met hun medicatie om. De ene spaart medicatie op, een andere neemt diverse soorten medicatie door elkaar of nog een andere gaat bij verschillende dokters te rade (waardoor die dus veel meer voorschriften krijgt dan eigenlijk toegestaan is). Eén vierde van de patiënten probeert zelfmoord te plegen door overdosis (Makela, 2006). Een zelfmoordpoging mag op zich dan wel een impulsieve daad lijken wanneer ze uitgelokt wordt door een gebeurtenis, meestal is die gebeurtenis slechts de druppel die de patiënt van ideatie naar actie drijft. Een farmacologische therapie op zich lijkt 44
dan niet de aangewezen therapie om suïcidaliteit te verminderen. Al lijkt het de impulsiviteit te verminderen, een zelfmoordpoging is meestal geen impulsieve daad en het gebeurt vaak dat medicatie net een manier is om zichzelf te doden en geen rem. Daarnaast zou het nemen van medicatie er misschien wel voor zorgen dat de symptomen verdwijnen, maar net zoals hierboven beschreven werd, is het probleem daarom niet verdwenen. Vanaf het moment dat men de medicatie stopt, duiken de symptomen weer op. Daarom is het beter medicamenteuze therapie steeds in combinatie met een zekere soort psychotherapie toe te passen. Gedurende de hele therapie kan men ervoor ijveren de medicatie af te bouwen. Eens de patiënt zichzelf terug wat in handen heeft, kan er steeds meer beroep gedaan worden op de capaciteiten van de patiënt. Medicatie kan wel voor vlugger herstel van de symptomen zorgen en in acute (agressieve of impulsieve uitvallen) fasen de patiënt kalmeren. Eens de patiënt wat gekalmeerd is, lukt het hem ook beter om zich te concentreren en met andere mensen in contact te treden. Vaak is medicatie dus een noodzaak voor men therapie kan beginnen (Makela, 2005). Het kan ook een houvast bieden voor de patiënt, maar toch moet men hier opletten dat de patiënt niet afhankelijk wordt van die bepaalde medicatie en dient er sterke controle uitgeoefend worden over het innemen van de medicatie (Binks et al., 2007). In een residentiële setting is dit echter makkelijker te realiseren dan in een ambulante setting.
6.3
Mentalisatie gebaseerde therapie
In het eerste deel van deze thesis werd het concept mentalisatie al besproken. Verder in deze thesis werd aangebracht dat dit gebrekkig mentalisatievermogen ongeveer te vergelijken valt met het continu leven in deconstructieve toestand. De behandeling zou er dan best op gericht zijn deze deconstructieve toestand op te heffen zodat de patiënt de draad van het leven terug kan opnemen. Als we hierover spreken in termen van een gebrekkig mentalisatie vermogen, dan komt het er ongeveer op neer dat mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis het moeilijk hebben om intenties en gevoelens bij anderen en bij zichzelf te herkennen, interpersoonlijk gedrag te begrijpen door rekening te houden met mentale toestanden (gedachten gevoelens, verlangens, ..) en te beseffen dat dit alles zoals het zich in dromen, fantasieën en verlangens voordoet, niet steeds is zoals in de realiteit (Fonagy & Target, 2003). Dit gebrek aan mentalisatie zou het gevolg zijn van een gestoorde hechtingsrelatie tussen ouder en kind en vormt voor de patiënten een serieuze hindernis om later in hun leven stabiele
45
intieme relaties op te bouwen en ook om een coherent beeld van zichzelf te vormen (Levy et al., 2006). Rond deze theorie is nu ook een therapie ontwikkeld (Bateman & Fonagy, 2004). Deze therapie richt zich op het verhogen van de mentalisatie capaciteiten van de patiënten. Omdat bij borderline patiënten deze capaciteit zeer zwak is of zelfs afwezig in momenten van emotionele opwinding, kan de therapie er geen beroep op doen en ziet die er wat anders uit dan bijvoorbeeld een psychoanalytische therapie, die de patiënt laat reflecteren over de problemen. De hoofdfocus van mentalisatie gebaseerde therapie is het stabiliseren van het zelfgevoel van de patiënt (Kinet & Vermote, 2005). Er wordt daarom van de therapeut verwacht dat hij actiever is tijdens de sessies, door zelf opener te zijn en samen te werken met de patiënt. Een afstandelijke en gesloten houding wekt enkel argwaan en ongemak op bij de patiënt. De therapeut moet worden wat de patiënt nodig heeft: iemand die de patiënt helpt bij het reguleren, uiten en begrijpen van zijn gedachten, gevoelens, verlangens en fantasieën. De patiënt herkent datgene die het in zichzelf ervaart niet en wat als gevaarlijk of slecht wordt beoordeeld, wordt als een vreemd deel beschouwt. De therapeut probeert dit ter bespreking te stellen en wil ervoor zorgen dat de (be)dreigende gedachten niet in daden wordt omgezet. Hij is degene die een rustpunt aanbiedt en een mogelijkheid om alles van op een afstand te bekijken, zonder dat dit al te bedreigend is voor de patiënt. Daarom moet er eerst een band worden opgebouwd met de patiënt zodat deze laatste in een veilige context zijn eigen innerlijke wereld kan verkennen. De therapeut voelt hierbij mee met de patiënt, maar maakt toch een duidelijk onderscheid met zijn eigen gedachten en gevoelens en deelt dit ook mee aan de patiënt (Bateman & Fonagy, 2004). Toch moet de therapeut oppassen bij het opnemen van de positie waarbij hij de patiënt confronteert met alle aspecten zijn eigen persoon want de patiënt heeft er een afkeer van en zal zich ertegen verzetten. De therapeut moet proberen een evenwicht te vinden, tussen het meegaan met de gedachten van de patiënt en het kennen en vormen van de eigen gedachten en gevoelens los van die van de patiënt. Door het mentaliseren van de therapeut kan de patiënt geholpen worden om zelf te mentaliseren. Daarbij is het belangrijk dat de therapeut zichzelf vaak vragen stelt zoals: ‘waarom zegt of doet de patiënt dit?, waarom voel ik me nu zo?’. In groepssessies kan men technieken gebruiken om patiënten aan te moedigen om zowel over de eigen mentale toestand, als die van anderen na te denken. De therapeut moet echter niet verwachten onbewuste diepgaande redenen te vinden over het hoe en het waarom van het gestelde gedrag, maar common sense antwoorden die de meeste mensen zouden vinden door logisch na te denken. Doordat de therapeut focust op de mentale toestand van de patiënt, kan 46
de therapeut externe ervaringen linken aan sterke interne toestanden die anders voor de patiënt onverklaarbaar, oncontroleerbaar en betekenisloos waren. Het moeilijke is echter om constant te blijven mentaliseren want vaak zal de patiënt bepaalde ongecontroleerde reacties bij de therapeut uitlokken in plaats van weloverwogen interventies die tot doel zouden hebben om het mentaliseren bij de patiënt te bevorderen (Bateman & Fonagy, 2004). Studies hebben dan ook uitgewezen dat patiënten die deze soort therapie volgden, zowel een verbetering in depressieve symptomen, als een daling van suïcidale en zelfbeschadigende daden, een vermindering in ziekenhuisopnames en beter sociaal en interpersoonlijk functioneren vertoonden. Deze verbeteringen waren zichtbaar na 6 maand en bleven nog bestaan 18 maand na de behandeling (Bateman & Fonagy, 2003). Wat deze therapie anders maakt dan de voorgaande, is dat de patiënt niet meer verteld wordt welke vaardigheden men al of niet heeft en kan, en dus ook welke er moeten aangeleerd worden. Het is niet langer een gedrag of cognitie die vervangen wordt door een andere. De therapeut neemt wel een actieve rol in, maar vooral de patiënt gaat een actievere positie innemen. Hier wordt specifiek de link gelegd tussen gevoelens, gedachten, gedrag, verlangens en intenties. Kortom tussen de fysieke en mentale wereld. In het vorige hoofdstuk werden zelfmoordpogingen en zelfbeschadigend gedrag gezien als een acting-out. Het willen brengen van een boodschap zonder ten volle te beseffen wat die boodschap precies is, dit door een gebrek aan mentalisatie. Deze therapie sluit dichter aan bij deze redenering. Er zou dan niet gewoon meer een ander gedrag gezocht worden voor het huidige, maar er worden vraagtekens geplaatst bij het gedrag.
6.4
Transference focused therapie
Deze therapie is gebaseerd op een lange traditie van psychodyamische en objectrelatie theoriën. Er werd veel onderzoek naar gedaan (Levy, Clarkin, Yeomans, Scott, Wasserman & Kernberg, 2006; Levy, Meehan, Kelly, Reynoso, Weber, Clarkin & Kernberg, 2006) en de therapie bleek ook effectief (Clarkin et al, 2001; Levy, Clarkin, Lenzenweger & Kernberg, 2004; Levy, Clarkin, Lenzenweger, Kelly, Reynoso, Meehan & Kernberg, 2005). De transference focused therapy werd consistent gerelateerd aan de reductie van agressie. Uit veranderingen in hechtingsrelaties en het reflectieve functioneren, leidde men af dat ook de persoonlijkheid van patiënten veranderde na therapie. Toch blijft de vraag nog steeds wat precies de mechanismen zijn die instaan voor verandering tijdens de behandeling (Leichsenring & Liebing, 2003; Oldham, 2001; Perry, Banon & Ianni, 1999). 47
De transference focused therapy is een zeer gestructureerde therapie voor borderlinepatiënten, waarbij twee keer in de week een ontmoeting plaatsvindt tussen patiënt en therapeut. Het is gebaseerd
op
het
objectrelatiemodel
dat
Kernberg
ontwikkelde
van
borderline
persoonlijkheidsstoornis. De transference focused therapie focust zich op agressie, het reflectief vermogen en een verhoogde integratie van representaties van zichzelf en anderen. De transference focused therapie gaat ervan uit dat borderline persoonlijkheidsstoornis voortkomt uit een interactie tussen aangeboren en omgevingsfactoren. Borderline patiënten hebben het moeilijk om verschillende representaties van zichzelf of anderen te integreren omdat negatieve emoties (vooral agressie) die capaciteit verstoren. Sterke, onverwerkte, negatieve emoties kunnen positieve representaties overheersen. Hierdoor kan het voor iemand een noodzaak zijn om de positieve en negatieve representaties gescheiden te houden om zo de positieve emoties te beschermen. Deze negatieve emotionaliteit kan zowel aangeboren zijn als veroorzaakt worden door nadelige levenservaring of een combinatie van de twee (Kernberg, 1984). Volgens Siever, Gurvits & Koeningsberg (2000) kan ook affectinstabiliteit de mogelijkheid om stabiele percepties van zichzelf en anderen te vormen, verstoren. Affectlabiliteit en de moeilijkheid om representaties te integreren functioneren bovendien als een vicieuze cirkel: confrontatie met intense emoties resulteert in het splitsen van positieve en negatieve emoties van zichzelf en anderen en dit kan meer affect instabiliteit leveren omdat men geen basis heeft om zichzelf en anderen te begrijpen. Zo blijkt ook dat borderlinepatiënten moeilijk traumatische ervaringen kunnen verwerken of dat ervaringen traumatische worden omdat er niet adequaat over gereflecteerd kan worden en in een ruimere context kunnen geplaatst worden (Fonagy, 1996; Patrick, Hobson, Castle, Howard & Maughan, 1994). De transference focused therapie probeert om de gesplitste emoties en representaties van zichzelf en anderen te integreren in een meer coherent geheel. Door het verkennen en integreren van gesplitste affectgeladen representaties, zal de patiënt een complexer, meer gedifferentieerd en realistisch beeld van zichzelf en anderen hebben. Dit laat de patiënt toe om de ervaren emoties beter te reguleren en dus helderder na te denken (Kernberg, 1984). De therapie is zeer gestructureerd doordat er bijvoorbeeld een behandelingscontract wordt opgesteld, doordat er een hiërarchie van problemen wordt gemaakt en doordat de therapeut gesuperviseerd wordt. Dit zorgt ervoor dat de ontmoetingen tussen patiënt en therapeut steeds onder gecontroleerde omstandigheden plaatsvinden en zo leert de patiënt emoties ervaren zonder dat ze de situatie overspoelen of communicatie onmogelijk maken. Tijdens de therapie maakt de therapeut gebruik van technieken zoals verheldering, confrontatie en 48
overdrachtsduidingen van het hier en nu van de therapeutische relatie. De hele therapie probeert vooral om in het hier en nu een basis op te bouwen en zo die basis te veralgemenen naar andere relaties. De patiënt ervaart de therapeut als emotioneel nabij omdat deze erg betrokken en interactief is en de sfeer tussen therapeut en patiënt zeer emotioneel geladen is. De therapeut maakt de patiënt duidelijk dat hij of zij de negatieve emoties van de patiënt kan verdragen en helpen dragen. De therapeut voelt mee met de patiënt, maar hij becommentarieert de representaties ook, zonder veroordelend te zijn. De bedoeling hiervan is dat de patiënt de mogelijkheid ontwikkelt om bij zichzelf stil te staan en erover te reflecteren (Levy et al., 2006). Ook in deze therapie blijkt mentalisatie (al wordt het niet met deze term genoemd) een belangrijke factor en voor deze therapie gelden dezelfde opmerkingen als de mentalistatie gebaseerde therapie.
6.5
Hindernissen voor therapie
Een aantal methodologische verschillen maken het moeilijk om de verscheidene therapieën met elkaar te vergelijken. Eerst en vooral worden de meeste therapieën onderzocht en getoetst aan de hand van RCT’s (randomized controlled trials). Bij deze methode worden de proefpersonen ad random in groepen ingedeeld om te verzekeren dat vooraf bestaande verschillen tussen proefpersonen gelijk verdeeld worden over de condities. Dit doet men om er zeker van te zijn dat de gevonden effecten een gevolg zijn van de toegepaste therapie en niet van vooraf bestaande verschillen in de groepen. Deze methode wordt dus toegepast bij onderzoek naar effectiviteit van bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of dialectische gedragstherapie. Voor therapieën die een aantal jaar duren zoals een psychoanalytische of een psychodynamische therapie kan deze methode echter worden toegepast. Het is niet verantwoord patiënten die hulp vragen een aantal jaar geen therapie te geven (in de controleconditie) en het is quasi onmogelijk om gedurende een aantal jaar gelijkwaardige condities te creëren. Deze therapieën worden beoordeeld aan de hand van effectiviteitstudies. Deze studies gaan vooral na of een therapie werkt in de praktijk (Leichsenring, 2005). Als de therapieën beoordeeld worden door verschillende maatstaven, is het moeilijk uitspraken te doen wat betreft de effectiviteit die geldig is voor beide therapieën. Wat het ook moeilijk maakt de verschillende therapieën te vergelijken, is de focus van het onderzoek. Bij de meeste studies wordt vooral gekeken naar de effecten die de therapie heeft bij de doelgroep. Men doet een behandeling op zijn geheel en kijkt naar wat het resultaat van 49
die behandeling is. Zo komt men te weten of een therapie al dan niet effectief is, met andere woorden of de symptomen waarop de behandeling gericht is, verdwijnen. Het probleem hierbij is dat deze studies gericht zijn op de effecten van de therapieën in het hier en nu en niet op lange termijn. De behandeling kan dan wel voor het verdwijnen van de symptomen gezorgd hebben, maar het is niet geweten of er ook iets veranderd is aan het onderliggende onbehagen en onvermogen dit te uiten. Als de symptomen verdwijnen doordat men specifiek de behandeling gericht heeft op de symptomen, dan zou het best kunnen dat de effecten van korte duur zijn. Verandert er echter iets aan de hierboven beschreven onderliggende dynamiek, dan zouden de effecten langdurig kunnen aanhouden. Om deze kwestie te beantwoorden zijn follow-up studies belangrijk en noodzakelijk. Een bijkomend, daarmee samenhangend probleem is dat men niet weet welke componenten uit die behandeling precies zorgen voor de bekomen effecten. Om dit te onderzoeken zou de therapie in componenten moeten worden opgedeeld en elke component zou moeten vergeleken worden met een controleconditie. Zo kan bijvoorbeeld gekeken worden naar de therapeutische relatie, naar de interventies van de therapeut en een codeersysteem opmaken die iedere interventie codeert. Of dit voor iedere therapievorm mogelijk is, is nog maar de vraag. Dat dit tijd- en geldrovend is, ligt voor de hand. Een laatste hindernis die het moeilijk maakt de verschillende therapieën te vergelijken is de drop-out rate. Borderline patiënten zijn een moeilijke doelgroep om in therapie te houden. In een aantal studies verlaat gemiddeld dertig procent van de patiënten vroegtijdig de therapie (Binks et al., 2006; Davidson et al., 2006; Davidson et al, 2006). Dat is een hoog percentage en dit heeft zijn gevolgen voor de resultaten. Welke groep van patiënten blijft dan nog over? Wat zijn de karakteristieken van de patiënten die de therapie verlaten? Wat gebeurt er met de rest? Van belang is dan ook te weten welke patiënten er aan het begin van de studie werden opgenomen in het onderzoek. Zijn die groepen vergelijkbaar en kan men dus iets zinnigs zeggen over de vergelijking ertussen? In deze thesis is het echter niet de bedoeling de effectiviteit van de therapieën te bewijzen. Aan iedere therapie zijn er werkzame elementen en iedere therapie bevat zwakkere punten. Het is de bedoeling om in overeenstemming met de redeneerlijn uit de vorige hoofdstukken de werkzame elementen van verschillende therapieën te identificeren en die samen te voegen in de hoop zo een bijdrage te leveren aan de behandeling van borderlinepatiënten. Hieronder worden de werkzame punten samengevoegd met andere elementen die we in deze literatuurstudie geïdentificeerd hebben als cruciaal voor een behandeling die bovenstaande redenering steunt. 50
6.6
Werkzame elementen in therapie
De verschillende therapieën vertonen enkele raakvlakken die het juist interessant maken ze met elkaar te vergelijken. Het zijn die raakvlakken die zeker in een werkzame therapie aanwezig zouden moeten zijn omdat ze door verschillende kaders gezien worden als effectief en er ook vaak onderzoek naar wordt gedaan. Wat verschillende studies (Connors, Carroll, DiClemente, Longabaugh, & Donovan, 1997; Horvath & Symonds, 1991; Luborsky, 1994) hebben gevonden is dat het vooral de therapeutische relatie is, die werkzaam is bij het bepalen van het succes. Een goede therapeutische relatie zou er dan bijvoorbeeld kunnen voor zorgen dat de patiënt trouw naar therapie blijft komen. Om die goede relatie op te bouwen, lijkt het echter nodig om ten volle naar de patiënt en diens verhaal te luisteren en te proberen vinden wat die precies wil zeggen.
Wat ook nog in de verschillende therapieën min of meer overeenkomt is de mogelijkheid voor de therapeut om zijn interventies, motivaties of twijfels uit te spreken bij een team van therapeuten zonder daarom teveel in detail te treden en de deontologische code te schaden. Dit kan de therapeut helpen om dingen die over het hoofd gezien werden op te merken en aan te pakken. Het kan ook helpen de therapie weer op gang te brengen door nieuwe wegen in te slaan of meer alternatieven aan te bieden (Fonagy, 2004).
Een element waarrond de meningen verschillen is de vraag of het al dan niet aangewezen is borderline patiënten te laten opnemen in een psychiatrische instelling wanneer er sprake is van suïcidaliteit. In ieder geval worden patiënten vaak opgenomen na een al dan niet ernstige zelfmoordpoging. De ene patiënt heeft al meer baat bij een opname dan de andere of kan makkelijker de overgang maken naar het dagelijkse leven nadien. De vraag dient dan gesteld te worden wie dan best na de acute opname nog verder residentieel behandeld moet worden. In een residentiële setting worden ze ondergedompeld in een therapeutisch bad. Er is een heel team ter hunner beschikking om hen te verzorgen, containen, begeleiden en beluisteren. Er wordt meestal een trits medicatie voorgeschreven om de patiënt wat te laten kalmeren en om de acute depressieve gevoelens tegen te gaan. Er is constante zorg en monitoring van het doen en laten van de patiënt. Er wordt een veilige context geboden waarin de patiënt tot rust kan komen en op zoek kan gaan naar een andere manier om in het leven te staan. Wanneer een opname een tijdje duurt, merkt men echter vaak op dat patiënten regresseren en in hun situatie gaan berusten. Ze laten zich verzorgen en schuiven hun verantwoordelijkheden voor zich uit. In feite worden de dagdagelijkse problemen zoals strubbelingen in hun sociale omgeving, een 51
tijdje op een wachtlijst gezet en wanneer de opname voorbij is, worden ze er opnieuw mee geconfronteerd. Het is comfortabel en veilig in de instelling en er bestaat een risico dat de patiënt zich er gaat nestelen. Dit is vooral het geval bij borderlinepatiënten want ze genieten van de zorg, warmte en veiligheid die ze vaak vroeger niet gekend hebben. Dit gevaar op nesting, komt er ook doordat borderlinepatiënten chronische suïcidaliteit vertonen (ook al is de grens moeilijk te trekken tussen chronische suïcidaliteit en acute, er dient steeds een risicoinschatting gedaan worden bij chronisch suïcidale patiënten). Suïcidale dreigingen en pogingen zijn frequent en wordt steeds beantwoord met zorg. Ze zijn eerder een middel om te communiceren, een manier om het volume van hun schreeuw om hulp te verhogen. Als daarop gereageerd wordt met een meer zorg en aandacht, kan dit voor de patiënten een bekrachtiging van hun gedrag betekenen. Elke suïcidale actie wordt beloond met meer zorg, niet met minder. Bovendien is een opname een dure aangelegenheid die voorbehouden zou moeten worden voor specifieke behandelplannen (Paris, 2004). Omwille van deze redenen lijkt het niet aangeraden borderline patiënten zeker voor lange tijd op te nemen. Ik stel me echter de vraag of het zoveel kwaad doet als een patiënt steeds meer een zorgvragend gedrag stelt wanneer die opmerkt dat het gedrag steeds meer zorg krijgt wanneer men het stelt. Dit gedrag stelt men om een (voorlopig nog onduidelijke) reden en zolang het waarom en hoe niet gevonden is, is het zeer moeilijk dit gedrag te stoppen. Het gedrag wordt niet moedwillig gesteld. Vaak is het voor de patiënt ook storend. Misschien vinden patiënten op die manier een antwoord op de vraag wat de functie van het gedrag is, of dooft het na verloop van tijd uit. Het kan inderdaad waar zijn dat zwaar automutilatief of ander destructief gedrag, zeer onrustwekkend is voor personeel en medepatiënten, maar in een residentiële setting zijn alle mensen en hulpmiddelen aanwezig om dit gedrag vast te nemen en ermee aan de slag te gaan. Als het gedrag bijna niet voorkomt op de afdeling, bestaat er ook geen mogelijkheid er sequensen in te zien, het in vraag te stellen, het te doorwerken. Het staat los van alles en blijft aanwezig. Het is natuurlijk wel goed als de kliniek ernaar streeft om vat te krijgen op het gedrag en het zo in te perken. Zowel voor patiënten zelf als voor hun omgeving, is dit gedrag vaak lastig. De patiënt stelt dit gedrag hoofdzakelijk vanuit onbehagen of omdat een interne drang hem ertoe drijft. Mensen uit de omgeving kunnen fysiek of verbaal aangevallen worden of zijn gealarmeerd en ongerust door het gestelde gedrag. Het spreekt voor zich dat men dit gedrag niet nog meer in de hand wil werken. De bedoeling van een behandeling is meestal ook dat bepaalde ongewenste gedragingen, zoals automutilatie en ander destructief gedrag, afnemen en niet toenemen. De vraag die hierbij gesteld kan worden is dan of dit moet gebeuren op korte termijn of bestaat er een 52
mogelijkheid om het op lange termijn te doen verdwijnen. Als het gedrag op korte termijn moet afnemen, dan zal men alles in het werk zetten om het voorkomen van het zorgvragende gedrag tegen te gaan. Dit gaat dan ten koste van het onderzoeken van het gedrag zelf. Op lange termijn heeft men de tijd om de functie van het gedrag te bekijken. Daarnaast is het ook zo dat het in een residentiële setting vaak veel makkelijker is om een band op te bouwen met de patiënt. De patiënt is steeds aanwezig op de afdeling. De therapeut kan in het begin zelf toenadering zoeken. Ook het team kan contact leggen met de patiënt en die op die manier stimuleren om zich op allerlei manieren te engageren voor zijn behandeling. Het team en medepatiënten zijn een plek om een zee aan nieuwe contacten te leggen waardoor de patiënt leert omgaan met vele verschillende mensen, tenminste als patronen niet louter herhaald worden in deze relaties. Bij ambulante behandeling, is dit verre van makkelijk. Het eerste contact met de patiënt is heel belangrijk. Als dat eerste contact niet verloopt omdat de patiënt bijvoorbeeld niet het gevoel heeft dat de therapeut hem verder zal kunnen helpen, dan is de kans groot dat de patiënt niet meer komt opdagen voor verdere gesprekken. Dit betekent dan meestal het einde van de behandeling. In de instelling kan het team dit opvangen en bespreken. Wat een contra-indicatie kan zijn voor een opname is de moeilijkheid die patiënten vertonen om de zorg en veilige omgeving los te laten en opnieuw de stap te zetten in de buitenwereld (Paris, 2004). Gedurende de opname heeft de patiënt geleerd een netwerk op te bouwen dat hem steunt en waar hij zich goed in voelt. Na de opname moet men zelf weer volledig de touwtjes in handen nemen. Vaak is dit een zeer grote en lastige stap, die beter al vanuit de kliniek wordt voorbereid. Om die reden wordt vaak daghospitalisatie voorgesteld. Dit zou voordelig zijn omdat er een sterk gestructureerd programma is overdag dat weinig ruimte laat om tussendoor destructief gedrag te stellen. Ook regressie wordt beperkt doordat de patiënt ’s nachts thuis slaapt en voor een deel dus zelfstandig moet zijn (Gunderson, 2001). Vaak is de stap van daghospitalisatie naar ontslag ook nog groot omdat men dan de gehele dag moet invullen. Om deze overgang kleiner te maken kan geopteerd worden om de patiënt een steeds kleiner aantal dagen per week op daghospitalisatie te laten komen (Paris, 2004). Dit verschilt ook weer van patiënt tot patiënt. Ik denk dat vooral zeer individueel moet gekeken worden hoe men dit zal aanpakken. De ene patiënt heeft het al makkelijker dan de ander om die overstap te maken, bij de ene is suïcidaliteit acuut en alarmerend, bij de ander is dit chronisch. Er dient dus best rekening gehouden te worden met een aantal factoren (waaronder ook de hierboven vermelde) bij het
53
beslissen of een opname al dan niet nodig is. Ik geloof niet dat er een regel is die toepasbaar is op alle borderlinepatiënten, temeer die groep op zich al zo uiteenlopend is.
Zoals hierboven al vermeld werd, lijkt het bieden van een zekere mate van structuur zeer belangrijk (Gunderson, 2001). De chaos in het hoofd en gedrag van borderlinepatiënten confronteert hen met zeer veel onzekerheden, wat op zich weer effecten kan hebben op hun gedrag, enz.. Binnen de therapie een zekere mate van structuur aanbieden, zoals door bijvoorbeeld gesprekken op vaste dagen en vaste tijdstippen, kan al een miniem begin zijn om de chaos in hun leven iets te verminderen. Ze moeten weten waar ze aan toe zijn in therapie, zodat ze geleidelijk aan dit ook zelf kunnen leren. Het is niet altijd makkelijk die structuur te bieden en zelf kunnen zij het er ook heel moeilijk hebben mee omdat dit iets vreemds is voor hen. Proberen het overzicht te bewaren en te waken over die structuur lijkt dan een belangrijke taak van de therapeut (Gunderson, 2001).
In het eerste hoofdstuk werd de hypothese naar voor geschoven dat het mentalisatie vermogen verschillende facetten bevat (Semerari et al., 2003; 2005). Voorlopig lijkt onderzoek erop te wijzen dat bij borderlinepatiënten niet alle facetten een disfunctie vertonen, maar slechts een aantal. Borderlinepatiënten hebben het moeilijk om te herkennen welke mentale toestand onderliggend is aan bepaalde gedragingen (te weten waarom men bepaalde gedragingen stelt). Verder lukt het hen niet goed te redeneren over of te werken met mentale toestanden of ze te integreren. Een andere hinderpaal vormt het maken van een onderscheid tussen realiteit en fantasie. Borderlinepatiënten lijken relatief goed te kunnen benoemen hoe ze zich voelen en hoe het met hen gaat. Ze lijken het moeilijker te hebben om deze mentale toestand te linken aan iets wat in hun omgeving gebeurt of aan het gedrag die erop volgt. Het overvalt hen een beetje, het lijkt op zich te staan en men weet er dus ook geen raad mee (Semerari et al., 2003). Proberen interpreteren is bedreigend voor de patiënt en zal ook zijn doel missen gezien er voor de patiënt niets in om te interpreteren. In therapie zal het er dan op aan komen om bij een bepaald gedrag, gevoel, gedachte stil te staan en te zoeken naar factoren die ermee verbonden zijn. Er zal eerst heel concreet gewerkt moeten worden rond het hoe, wat, waar, wanneer van het gedrag voordat kan overgegaan worden naar het waarom. Omdat de patiënt niet gewoon is dit te doen, zal de therapeut dit zelf actief moeten onderzoeken, maar moet dit duidelijk naar de patiënt gecommuniceerd worden zodat de patiënt na verloop van tijd zelf de sequensen inziet. Eens het voor de patiënt duidelijk is welke gevoelens, gedachten en gedragingen 54
samenhangen, kan men op zoek gaan naar manieren om ermee om te gaan. Geleidelijk aan wanneer de therapeutische relatie dan voldoende ver gevorderd is en de patiënt er klaar voor is, kan dan ook gezocht worden naar het waarom van deze gedragingen. Op die manier leert de patiënt ook ‘afstand’ nemen van zijn mentale toestand. Het is niet meer louter de mentale toestand die domineert. De patiënt krijgt ook oog voor de situatie en gedragingen en kan opmerken dat dit alles verbonden is met elkaar. De mentale toestand krijgt een context die kan geëxploreerd worden. De vaardigheid om afstand te nemen van de eigen mentale toestand is ook belangrijk om gaandeweg het onderscheid te maken tussen realiteit en psychische wereld (Kinet & Vermote, 2005). In het spreken zal de patiënt vaak de eigen gedachten en interpretaties als algemene waarheid nemen. Een mogelijke interventie van de therapeut is dan doorvragen en de patiënt proberen doen inzien dat wat men denkt niet altijd is zoals het in werkelijkheid is. Daarbij kan een ondervragende houding nuttig zijn. Als een corrigerende houding wordt aangenomen, kan de patiënt het gevoel krijgen dat die terecht gewezen of afgewezen wordt en dit is niet bevorderlijk voor de therapeutische relatie (Bateman & Fonagy, 2004). Als ook voor de patiënt duidelijk is dat die af en toe de grens tussen realiteit en innerlijke wereld verliest, kan die geleidelijk aan zichzelf stoppen bij het denken en nagaan of weer dezelfde gedachtegang gevolgd wordt als voorheen of niet. De verschillende facetten van het mentaliserend vermogen van de patiënt op gang brengen is echter een werk van lange adem. Het zal het grootste deel van de therapie uitmaken. Wanneer de mentalisatievermogens van de patiënt in voldoende mate hersteld zijn, kan ook inhoudelijk materiaal aan bod komen en kan de therapie de vorm aannemen van een klassieke therapie bij neurotische patiënten. Al zal op bepaalde momenten, zoals bij het voorkomen van hevige emoties, de patiënt nog moeten geholpen worden bij het mentaliseren.
55
7. Besluit ‘Hoe komt het dat een borderline patiënt zo vaak zelfbeschadigend gedrag stelt en pas op latere leeftijd de zelfmoord volbrengt?’, dat is de onderzoeksvraag van deze thesis. Eerst werd gekeken naar wat de termen borderline persoonlijkheidsstoornis en suïcide eigenlijk inhouden. Borderline heeft 2 hoofdkenmerken: aanwezigheid van labiliteit en onvoltooidheid (Gullota, 2003). Deze labiliteit kan in uiteenlopende belangrijke domeinen van het menselijk functioneren terug gevonden worden, zoals het affect, identiteit, relaties en gedrag. De labiliteit op deze verschillende domeinen is niet strikt van elkaar te scheiden. Ze beïnvloeden elkaar constant. Dit komt doordat deze labiliteit een oorsprong lijkt te vinden in het mentalisatievermogen die op waarvan verschillende facetten verstoord zijn (Semerari et al, 2005). Het meest voorkomende motief voor zelfmoord zou het ontsnappen aan het zelf zijn. Zowel depressieve als niet-depressieve mensen kunnen de stap zetten naar een zelfmoordpoging. Dit gebeurt echter niet van de ene dag op de andere, er gaat meestal een lang proces aan vooraf. Het proces zoals beschreven door Baumeister (2003) bevat een zestal stappen die eerder te zien zijn als keuzepunten. Niet elke stap leidt noodzakelijk tot een volgende, maar de laatste stap is de zelfmoordpoging. Meestal wordt het proces op gang gebracht door bepaalde levensomstandigheden/-gebeurtenissen (Horesh, Sever & Apter, 2003; Yen, Pagano, Shea, Grilo, Gunderson, Skodol, et al., 2005). Men merkt op dat huidige levenssituatie dan niet meer voldoet aan de standaarden. Vaak zal men dit niet meer voldoen attribueren aan zichzelf. Men wordt zich dan hoger van zichzelf bewust en dit zorgt voor een negatief affect. Om de toestand van hoog zelfbewustzijn en bijbehorend negatief affect te vermijden, zal men proberen de gedachten ergens anders op te richten zoals het lichaam, of investeert men in schijnbaar doelloze activiteiten. Deze activiteiten zijn dan bijvoorbeeld automutilatie en hebben vaak een communicatief aspect. De persoon drukt ermee een onbehagen uit waarvan de betekenis voor de persoon zelf als voor anderen ongekend is. Wanneer na een tijdje geen antwoord gevonden heeft op het wat/hoe/waarom van zijn doen en laten, bestaat de kans dat de persoon zich steeds meer van anderen zal wegtrekken omdat die ook geen antwoord kan geven. Omdat het onbehagen zo aanwezig is en antwoorden uitblijven, kan het gebeuren dat men een zelfmoordpoging onderneemt. Door de cognitief deconstructieve toestand, is men al minder geremd en wordt de stap naar het effectief ondernemen van een poging zeer klein (Baumeister 2003).
56
In een volgend hoofdstuk werden deze twee concepten met elkaar verbonden. Zo werden voor het eerste deel van de onderzoeksvraag verschillende mogelijke antwoorden gevonden. Een eerste antwoord is dat borderline patiënten constant in een deconstructieve toestand (een gebrekkig mentalisatievermogen) blijken te leven waardoor ze chronisch suïcidaal blijken te zijn. De stap naar het ondernemen van een zelfmoordpoging is nooit veraf. Een ander mogelijk antwoord is het volgende. Aan een zelfmoordpoging gaat meestal een lang proces vooraf. Doordat de gedragingen, zelfbeeld en sociale relaties van borderline patiënten zo chaotisch zijn, verloopt de opeenvolging van de stappen ook chaotisch. Het komt erop neer dat borderline patiënten zeer veel ervaren in hun innerlijke gevoelswereld, maar niet goed weten hoe ze dit moeten uitdrukken. Ze doen daarom beroep op anderen in de hoop dat de ander kan helpen om die gevoelswereld te verduidelijken. De manier waarop men zich naar een ander richt, is niet altijd de duidelijkste en het kan best zijn dat de ander zich aangevallen voelt of vernederd of angstig. Dan zal de ander geen bijdrage kunnen leveren aan een groter inzicht in zichzelf, maar integendeel weglopen. Doordat de patiënt op die manier vaker het deksel op de neus kreeg, zal hij zich ook steeds minder tot een ander richten, tot op het moment dat de gevoelens te ondraaglijk worden en de enige uitweg de zelfmoord is. Dit is een mogelijk antwoord op het tweede deel van de vraag, men heeft lang genoeg geprobeerd en nu is men het moe. De behandeling dient er dan ook op gericht te worden om die deconstructieve toestand of anders gezegd het gebrekkige mentalisatie vermogen aan te pakken. Het is dan de bedoeling om denkprocessen in een veilige context weer op gang te brengen. De therapeut neemt hierbij een mentaliserende positie in. Door de interacties met de patiënt leert deze laatste geleidelijk aan verschillende modi van psychisch functioneren te activeren, toelaten, verdragen en integreren (Kinet & Vermote, 2005). Tijdens de behandeling is een zekere mate van structuur onontbeerlijk. Voor sommige patiënten zal een opname meer aangewezen zijn, voor anderen een ambulante behandeling. Degelijke effectiviteit- en follow-up studies zullen nog moeten aantonen welke aanpak echt effectief is en dit op lange termijn. Indien de behandeling effectief blijkt, zullen verdere studies nog moeten onderzoeken welke aspecten van die behandeling nu net voor de effecten zorgen.
57
8. Dankwoord
Deze thesis komt niet uit de lucht gevallen. Hij is geschreven met de hulp van een aantal mensen en hen ben ik dan ook bijzonder dankbaar. Ten eerste is dat mijn begeleider Christophe van Loon, die van begin tot einde betrokken was bij het schrijven van mijn thesis. Daarnaast ben ik ook mijn promotor Professor Dr. P. Verhaeghe dankbaar dat hij mij toeliet mijn thesis onder zijn hoede te schrijven en voor zijn boeiende colleges, die mij interesse deden krijgen in de psychoanalyse. Ook paps, Steven en Jeroen bedankt om mijn thesis te scannen op grammaticale en spellingsfouten en me op de hoogte te houden van onduidelijkheden en moeilijke stukken. Ten slotte nog ‘een dikke merci’ aan mijn kotgenoten en vrienden die instonden voor de soms broodnodige pauzes.
58
8. 1)
2) 3) 4) 5)
6)
7)
8) 9)
10)
11)
12)
13)
14)
15) 16) 17)
Referenties
Baca-Garcia, E., Diaz-Sastre, C., García Resa, E., Blasco, H., Braquehais Conesa, D., Oquendo, M.A., Saiz-Ruiz, J. & de Leon, J. (2004). Suicide attempt and impulsivity. European archive Psychology clinical neuroscience. 255, 152-156. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2004). Mentalization based treatment of borderline personality disorders. Journal of personality disorders. 18(1), 36-51. Baumeister, R.F. (1990). Suicide as escape from self. Psychological review. 97(1), 90113. Belle Janis, I., Barnett Veague, H. & Driver-Linn, E. (2005). Possible selves and borderline personality disorder. Journal of clinical psychology. 62; 387–394. Binks C.A., Fenton M., McCarthy L., Lee T., Adams C.E. & Duggan C. (2006). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. The Cochrane database of systematic reviews. 1, 1-72 Binks, C.A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams C.E. & Duggan, C. (2007). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. The Cochrane library. 3, 1-89. Black, D.W., Blum, N., Pfohl, B. & Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction and prevalention. Journal of personality disorders. 18(3), 226-239. Bray, A. (2003). Moral responsability and borderline personality disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 37; 270–276. Brodsky, B.S., Groves, S.A., Oquendo, M.A., Mann, J.J. & Stanley, B. (2006). Interpersonal Precipitants and Suicide Attempts in Borderline Personality Disorder. Suicide and life-threatening behavior. 36(3), 313-322. Brodsky, B.S., Oquendo, M., Ellis, S.P., Haas, G.L., Malone, K.M. & Mann, J.J. (2001). The Relationship of Childhood Abuse to Impulsivity and Suicidal Behavior in Adults With Major Depression. American journal of psychiatry. 158, 1871-1877. Brown, M.Z., Comtois K.A. & Linehan, M.M. (2002). Reasons for Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in Women With Borderline Personality Disorder. Journal of Abnormal psychology. 111( 1); 198–202. Davidson, K., Norrie, J., Tyrer, P., Gumley, A., Tata, P., Murray, H., & Palmer, S. (2006). The effectiveness for cognitive behavior therapy for borderline personality disorder: results of the borderline personality disorder study cognitive therapy (boscot) trial. Journal of personality disorders. 20(5), 450-465. Davidson, K., Tyrer, P., Gumley, A., Tata, P., Norrie, J., Palmer, S., Millar, H., Drummond, L., Seivewright, H., Murray, H. & Macaulay, F. (2006). A randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy for borderline personality disorder: rationale for trial, method and description of sample. Journal of personality disorders. 20(5), 431-449. Frertuck, E.A., Bucci, W., Blatt, S.J. & Ford, R.Q. (2004). Verbal representation and therapeutic change in anaclitic and introjective inpatients. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 41( 1), 13–25. Gullota, C. (2003). The experience of limits and the broadening of the horizons of consciousness. Journal of Analytic psychology. 48, 629–642. Hartocollis, P. (1987). Borderline Patients and their Treatment. Scandinavian Psychoanalysis Review., 10:93-102 Hopko, D.R, Sanchez, L., Hopko, S.D., Dvir, S. & Lejuez, C.W. (2003). Behavioral activation and the prevention of suicidal behaviors in patients with borderline personality disorder. Journal of personality disorders. 17(5), 460-478.
59
18) Horesh, N., Sever, J. & Apter, A. (2003). A Comparison of Life Events Between Suicidal Adolescents With Major Depression and Borderline Personality Disorder. Comprehensive psychology. 44(1), 277-283. 19) Koenigsberg, H.W., Harvey, P.D., Mitropoulou, V., New, A.S., Goodman, M., Silverman, J., Serby, M., Schopick, F. & Siever, L.J. (2001). Are the interpersonal and identity disturbances in the borderline personality disorder criteria linked to traits of affective instability and impulsivity? Journal of personality disorders. 15(4); 358-370. 20) Koenigsberg, H.W., Harvey, P.D., Mitropoulou, V., Schmeidler, J., New, S.A., Goodman, M., Silverman, J.M., Serby, M., Schopick, F. & Siever, L.J. (2002). Characterizing affective instability in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry. 159, 84–788. 21) Levy, K.N., Clarkin, J.F., Yeomans, F.E., Scott, L.N., Wasserman, R.H. & Kernberg, O.F. (2006). The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. Journal of clinical psychology. 62, 481-501. 22) Levy, K.N., Meehan, K.B., Kelly, K.M., Reynoso, J.S., Weber, M., Clarkin, J.F., & Kernberg O.F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of consulting and clinical psychology. 74(6), 1027-1040. 23) Lindenboim, N., Comtois, K.A. & Linehan, M.M. (2007). Skills practice in dialtectical behaviour therapy for suicidal women meeting criteria for borderline personality disorder. Cognitive and behaviour practice. 14, 147-156. 24) Linehan, M,M. (1998). Behavioral treatment of suicidal behaviors. Anals New York academy of sciences. 302-328. 25) Linehan, M.M. (2000). The empirical basis of dialectical behavior therapy: development of new treatments versus evaluation of existing treatments. Clinical psychology, science and practice. 7, 113-119. 26) Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., Korslund, K.E., Tutek, D.A, Reynolds, S.K. & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and Follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviours and borderline personality disorder. 63, 757- 766. 27) Linehan, M.M., Comtois, K.A., Brown, M.Z., Heard H.L. & Wagner, A. (2006). Suicide Attempt self-injury interview (SASII): Development, reliability, and validity of a scale to assess suicide attempts and intentional self-injury. Psychological assessment. 18(3), 303-312. 28) Lynch, R.T., Chapman, A.L., Rosenthal, M.Z., Kuo J.R., & Linehan M.M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behaviour therapy: theoretical and empirical observations. Journal of Clinical psychology. 62(4), 459-480. 29) Maris, R.W. (2002). Suicide. The lancet. 360, 319-326. 30) Nicolai, N.J. (1997). Over splitsen, splijten en dissociëren. Tijdschrift voor psychotherapie. 23 (2), 85-107 31) Paris, J. (2002). Implications of long-term outcome research for the management of patients with borderline personality disorder. Harvard rev. psychiatry. 10, 315-323. 32) Paris, J. (2004). Introduction to the special feature on suicide and borderline personality disorder. Journal of Personality disorders. 18(3), 213-214. 33) Paris, J. (2004). Borderline or bipolar? Distinguishing borderline personality disorder from bipolar spectrum disorders. Harvard review psychiatry. 12, 140–145. 34) Paris, J. (2004). Is hospitalization useful for suicidal patients with borderline personality disorder? Journal of personality disorders. 18(3). 240-247.
60
35) Paris, J. (2005). Borderline personality disorder. Canadian medical association journal. 172(12):1579-83. 36) Paris, J. (2005). Understanding self-mutilation in borderline personality disorder. Harvard review psychiatry. 13; 179–185. 37) Raes, H. (2000). Psychosomatiek versus passage à l’acte: waar het ander genieten het subject sprakeloos maakt. Psychoanalytische perspectieven. 40, 51-68. 38) Sansone, R.A. (2004). Chronic suicidality and borderline personality. Journal of personality disorders. 18(3), 215-225. 39) Semerari, A., Carcione, A., Dimaggio, G., Falcone, M., Nicolo, G., Procacci, M. & Alleva, G. (2003). How to evaluate metacognitive functioning in psychotherapy ? The metacognition assessment scale and its applications. Clinical Psychology and psychotherapy. 10, 238-261. 40) Semerari, A., Carcione, A., Dimaggio, G., Nicolo, G., Pedone, R. & Procacci, M. (2005). Metarepresentative functions in borderline personality disorder. Journal of personality disorders. 19(6), 690-710. 41) Skegg, K. (2005). Self-harm. Psychological medicine. 366, 1471-1483. 42) Skodol, A.E., Gunderson, J.G., Pfohl, B., Widiger, T.A., Livesley, W.J. & Siever, L.J. (2002). The Borderline Diagnosis I: Psychopathology, Comorbidity, and Personaltity Structure. Journal of biological psychiatry. 51,936–950. 43) Soloff, P.H., Fabio, A., Kelly, T.M., Malone, K.M. & Mann, J.J. (2005). High-lethality status in patients with borderline personality disorder. Journal of personality disorders. 19(4), 386-399. 44) Stanley, B., Gameroff, M.J., Michalsen, V. & Mann, J.J. (2001). Are Suicide Attempters Who Self-Mutilate a Unique Population? American Journal of psychiatry. 158(53), 427432. 45) Van Compernolle, E. (2003). Acting-out tussen angst en symptoom. Een lacaniaans perspectief op borderline. 1-13. 46) Van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R. & Van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Behavior Research and therapy 43, 1231-1241. 47) Vander Vennet, L. (1999). Overdracht en interpretatie van de acting-out als barriere voor de passage à l’acte. Psychoanalytische perspectieven. 37/38, 27-40. 48) Verhaeghe, P. (1993). Acting-out en passage à l’acte, een differentiatie met klinische effecten. Rondzendbrief uit het Freudiaanse Veld. 53, 53-61. 49) Yen, S., Pagano, M.E., Shea, M.T., Grilo, C.M., Gunderson, J.G., Skodol, A.E., McGlashan, T.H., Sani, C.A., Bender, D.S. & Zanarini, M.C. (2005). Recent Life Events Preceding Suicide Attempts in a Personality Disorder Sample: Findings From the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Journal of consulting and clinical psychology. 73(1), 99-105. 50) Yen, S., Shea, T.M., Sanislow, C.A., Grilo, C.M., Skodol, A.E., Gunderson, J.G., McGlashan, T.H., Zanarini, M.C. & Morey, L.C. (2004). Borderline Personality Disorder Criteria Associated With Prospectively Observed Suicidal Behavior. Americian journal of psychiatry. 161, 1296-1298.
Boeken -
Bateman A, Fonagy P (2006). Mentalization- based treatment for borderline personality disorder. A practical guide.: Oxford University Press. Kinet, M. & Vermote, R. (2005). Mentalisatie. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Linehan M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Lisse: Swets & Zeitlinger. Verhaeghe P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Leuven: Acco.
61
