Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2008-2009 Eerste examenperiode
Een psychoanalytische studie van de comorbiditeit van alcoholmisbruik en anorexia nervosa: consequenties voor therapie. Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, optie Klinische Psychologie door Maaike De Geyter
Promotor: Prof. Dr. Verhaeghe
Ondergetekende, Maaike De Geyter, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.
2
DANKWOORD
Het schrijven van deze thesis was een proces dat niet tot stand zou zijn gekomen zonder de steun van verschillende mensen. Een eerste woord van dank gaat uit naar mijn promotor, Prof. Dr. Paul Verhaeghe, wiens deur altijd voor me open stond. Hij heeft bij mij een sterkte interesse voor psychoanalyse opgewekt en was bereid mijn denkproces bij te sturen. Ik wil hem bedanken voor het kritisch doorlezen van deze thesis en het geven van waardevolle suggesties. Daarnaast verdienen ook mijn drie lieve tantes en mijn beste vrienden een woord van dank. Het deed deugd te voelen hoe zij dit proces mee beleefden. Bedankt voor jullie hart onder de riem, telkens wanneer ik het nodig had. Tot slot wil ik heel graag mijn ouders bedanken voor hun morele steun en hun vertrouwen. In het bijzonder wil ik mijn vader bedanken. Te zien hoe hij op enthousiaste wijze werkzaam is in de geestelijke gezondheidszorg heeft mijn studiekeuze mee beïnvloed en hij zal ongetwijfeld een inspiratiebron en gids blijven in mijn toekomstige werkveld.
ABSTRACT Het frequent samen voorkomen van eetstoornissen en verslavingsgedrag, wordt door vele studies bevestigd. Hoewel onderzoek het bestaan van gelijkaardige onderliggende processen veronderstelt, blijft de specifieke link tussen beide problemen tot op heden onduidelijk. In deze scriptie, die het resultaat is van een literatuurstudie, wil ik in eerste instantie onderzoeken of het samen voorkomen van deze beide stoornissen een paradox betreft. De weigering te eten en het tegelijkertijd overvloedig alcohol consumeren lijkt immers een contradictie. Ik tracht tevens te achterhalen welke de etiologie is van deze comorbiditeit en probeer na te gaan of subjecten met anorexia nervosa én een alcoholverslaving meer vatbaar zijn voor succesvolle therapie. Hiertoe zal ik ingaan op de implicaties die de comorbiditeit van anorexia nervosa en alcoholmisbruik hebben op hun situering in het continuüm actuaalpathologie - psychopathologie. Er bestaan heel wat verschillende theoretische benaderingen die de etiologie van eetstoornissen en alcoholisme trachten te begrijpen. Niettegenstaande zal ik de onderzoeksvragen in deze thesis vanuit psychoanalytisch perspectief benaderen. Ik zal een combinatie van drie psychoanalytische benaderingen (Freudiaans, Lacaniaans en psychoanalytische attachment theorie) op identiteitsverwerving gebruiken als theoretisch kader, zoals die werden uitgewerkt door Vanheule en Verhaeghe (2009).
4
INHOUDSOPGAVE DANKWOORD ............................................................................................................................ 3 ABSTRACT.................................................................................................................................. 4 INHOUDSOPGAVE..................................................................................................................... 5 INLEIDING ................................................................................................................................. 7 1. 2. 3.
Situering van eetstoornissen............................................................................................. 7 Onderzoeksvragen.......................................................................................................... 10 Opbouw en structuur ...................................................................................................... 11
HOOFDSTUK 1: ANOREXIA NERVOSA, ALCOHOLISME EN HUN COMORBIDITEIT BEKEKEN VANUIT ALGEMEEN KLINISCH – PSYCHOLOGISCH PERSPECTIEF ..................................................................................... 13 1. 1.1. 1.2. 1.3.
Anorexia nervosa ............................................................................................................ 13 Diagnostische kenmerken ............................................................................................... 13 Prevalentie en risicofactoren........................................................................................... 15 Conclusie ........................................................................................................................ 16
2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.
Alcoholisme .................................................................................................................... 18 Diagnostische kenmerken ............................................................................................... 18 Prevalentie en risicofactoren........................................................................................... 21 Comorbiditeit .................................................................................................................. 21 Conclusie ........................................................................................................................ 22
3. 3.1. 3.2. 3.2.
De comorbiditeit van anorexia nervosa en alcoholisme ................................................. 23 Overzicht van de literatuur.............................................................................................. 23 Behandeling van de specifieke populatie........................................................................ 30 Conclusie........................................................................................................................ 33
4.
Verbijzondering van de onderzoeksvragen .................................................................... 35
HOOFDSTUK 2: ANOREXIA NERVOSA, ALCOHOLISME EN HUN COMORBIDITEIT BEKEKEN VANUIT PSYCHOANALYTISCH PERSPECTIEF..... 37 1. 1.1. 1.2. 1.3.
Een psychoanalytische benadering van anorexia nervosa.............................................. 37 Identiteitsverwerving...................................................................................................... 37 Identiteitsverwerving bij anorexia nervosa .................................................................... 42 Conclusie........................................................................................................................ 46
2. 2.1. 2.2. 2.3.
Een psychoanalytische benadering van alcoholisme...................................................... 47 Hedendaagse psychoanalytische beschouwingen over de etiologie van verslaving ...... 47 Een psychoanalytische benadering van toxicomanie gebaseerd op Freud en Lacan ..... 52 Conclusie........................................................................................................................ 58
3. De comorbiditeit van anorexia nervosa en alcoholisme psychoanalytisch benaderd..... 61 3.1. Anorexia en alcoholisme: een vergelijking inzake evolutie........................................... 62 3.2. Anorexia en alcoholisme: een vergelijking inzake families........................................... 67
5
3.3. Consequenties voor therapie .......................................................................................... 68 3.4. Conclusie........................................................................................................................ 69 BESLUIT ................................................................................................................................... 70 REFERENTIES......................................................................................................................... 75
6
INLEIDING
1. Situering van eetstoornissen Om te begrijpen vanuit welke context mijn onderzoeksvragen ontstaan zijn, vind ik het noodzakelijk om een korte schets te geven over eetstoornissen en over de comorbiditeit met alcoholisme. Het is op basis van dit preliminaire leeswerk dat ik mijn onderzoeksvragen ontwikkelde. Daaropvolgend geef ik een overzicht van de onderzoeksvragen die de peilers vormen van deze thesis. In de voorbije 20 jaar werd zowel door de publieke als door de medisch/psychiatrische wereld veel aandacht besteed aan eetstoornissen. In Westerse landen zijn anorexia nervosa, bulimia nervosa en binge eten gekend als veel voorkomende gezondheidsproblemen. Gedeeltelijk omwille van de stijgende incidentiecijfers, is het onderzoek naar eetstoornissen de laatste 2 decennia spectaculair gestegen. Hoewel ze de focus waren van stijgende aandacht, is nog steeds heel weinig geweten over de oorzaken van eetstoornissen. Hun respectievelijke geschiedenissen zijn minder goed gekend dan de klinische entiteiten zelf. Russel (1997) formuleerde een rijk historisch perspectief over eetstoornissen. Hij merkte op dat het bestaan van anorexia nervosa teruggaat naar de vroege 16e eeuw. In zijn ‘handboek over eetstoornissen’ schreef hij over ‘heilige’mensen die het esthetische ideaal van die tijd i.e. voluptueus en volumineus verwierpen. Destijds bestond er geen twijfel over anorexia nervosa als ‘stoornis’, maar de erkenning als ‘ziekte’ kwam pas veel later. Dit in tegenstelling tot bulimia nervosa, die een relatief nieuwe stoornis is. Dit type eetstoornis was sporadisch gekend in het begin van de jaren 40 en werd begrepen als een variant van anorexia nervosa. Echter, door zijn stijgende incidentie werd bulimia nervosa in 1980 als aparte categorie opgenomen in de DSM. Sinds die tijd domineert een cultuur van dunheid het tijdsportret. Zowel anorexia nervosa als bulimia nervosa werden als het resultaat daarvan beschouwd. Hoewel er wat diagnostische ambiguïteit en overlap is geweest, worden beiden nu als aparte syndromen gezien. Tot vandaag blijft de oorzaak van eetstoornissen onderwerp van discussie. Er bestaan veel verschillende theoretische visies over deze ziekte, maar het grootste deel van de onderzoekers gelooft in een multifactoriële etiologie. Zij ondersteunen de thesis dat een combinatie van biologische, familiale, psychologische en socio-culturele factoren een invloed hebben op de
7
ontstaansgeschiedenis van eetstoornissen (Goldbloom, Kennedy, Kaplan & Woodside, 1989). Taylor, Bagby en Parker (1997) stellen dat eetstoornissen beschouwd kunnen worden als een zelfregulatiestoornis met beschadiging van de affectregulatie. Volgens deze auteurs kunnen de multipele etiologische factoren geïntegreerd worden in hun theorie over een stoornis in de zelfregulatie en affectregulatie. Literatuuronderzoek toont aan dat het probleem van eetstoornissen niet eenduidig kan benaderd worden. Veel onderzoekers die de etiologie van eetstoornissen proberen uit te leggen, wijzen hierbij op het verband met de identiteitsontwikkeling. Ze leggen de link met de pathologische vroege moeder-kind relaties. Niettemin is er evidentie dat zowel bulimia als anorexia nervosa heterogene stoornissen zijn die verschillen in ernst. Met andere woorden, patiënten met een eetstoornis tonen verschillende persoonlijkheidskenmerken, hebben andere egosterkte en hebben verschillende niveaus van object-relating (Taylor et al., 1997). Deze verschillen duiden op diverse graden van ontwikkelingspathologie. Sours (1980), Mushatt (1982/83) en Masterson (1977) stellen elk subtypes vast binnen de groep anorexia nervosa patiënten. Afhankelijk van de mate van mislukking in het separatie-individuatieproces, kunnen patiënten gecategoriseerd worden als meer gelijkend op patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornissen of op psychoneurotische patiënten. “ Neurotic anorexics are arrested in the final subphase of separation-individuation on the way to libidinal object constancy. They have difficulty entering the second individuation phase during adolescence because anxieties over sexuality, but their defensive regression does not lead to a loss of self-object differentiation. The borderline anorexics, who form a larger group, are arrested in the symbiotic phase or in an early separation-individuation subphase, and are therefore prone to separation anxiety, abandonment depression, and fusion with te primary infantile object” (Taylor, 1987a, p201-202). Patiënten met eetstoornissen kunnen ook ingedeeld worden in personen die afhankelijk of verslaafd zijn aan alcohol en zij bij wie dit niet zo is. Een heel aantal studies suggereren een hoge comorbiditeit tussen eetstoornissen en middelengebruik. Er zijn voornamelijk hoge ratings geobserveerd onder patiënten in behandeling (Beary, Lacey & Merry, 1986; Brewerton, Lydiard & Herzog, 1995). Hoewel er voornamelijk bij bulimia patiënten sprake is van comorbiditeit, vonden Cantwell et al.(1997) dat ook anorexia patiënten vatbaar zijn voor alcoholmisbruik. In een overzicht van diverse gepubliceerde studies, rapporteerden Holderness, Brooks-Gunn en Warren (1994) dat het aantal bulimia patiënten met een verslaving aan middelen geschat wordt op 8 % tot 41% en voor anorexia nervosa varieert het van 2% tot 10%. Uit meer recent onderzoek is gebleken dat de comorbiditeit van anorexia met middelenmisbruik in 10 tot 20%
8
van de gevallen voorkomt (Herzog et al., 1992; Stock, Goldberg, Corbett, & Katzman, 2002). De comorbiditeit met alcoholmisbruik is ook aangetoond in onderzoek van Fahy en Eisler (1993). Tijdens hun interviews over impulsieve gedragingen, rapporteerden zowel anorexia als bulimia patiënten minstens één andere impulsieve gedraging. Dit gedrag, dat meestal bestaat uit zelfpijniging, alcohol- of drugmisbruik, werd beschreven als manier om stresserende of onprettige gevoelens te verminderen of te blokkeren. De hoge prevalentie van alcoholmisbruik onder patiënten met een eetstoornis is niet verrassend voor Taylor et al. (1997) gezien hun thesis over een gelijkaardig onderliggend tekort in affectregulatie. De studie van Pierrehumbert et al. (2002)
onderzocht
verschillen
en
mogelijke
associaties
tussen
eetstoornissen
en
middelenafhankelijkheid vanuit het perspectief van emotieregulatie. In hun studie schreven ze over het veronderstelde verband tussen middelenafhankelijkheid en eetstoornissen. Hoewel Ratti, Humphrey en Lyons (1996) middelenafhankelijkheid beschouwen als een extern probleem en eetstoornissen als een intern probleem, is epidemiologische congruentie tussen beide aangetoond. Corcos et al. (1998) registreerde dat alexithymie één van de persoonlijkheidskenmerken is die men kan terugvinden bij patiënten die lijden aan eetstoornissen en middelenafhankelijkheid. De meeste studies suggereren heel sterk dat beide klinische
entiteiten
gerelateerd
zijn
aan
onveilige
hechting
en
overeenkomstige
controlestrategieën (Pierrehumbert, 2002).
9
2. Onderzoeksvragen In deze thesis bestudeer ik de comorbiditeit tussen anorexia nervosa en alcoholisme. Meer specifiek bekijk ik of het samen voorkomen van anorexia nervosa en alcoholisme een contradictie betreft en of dit de psychoanalytische conceptualisatie van anorexia in twijfel brengt. Daarnaast wil ik achterhalen waarom sommige anorexiepatiënten een alcoholverslaving ontwikkelen en of dit een specifieke subgroep betreft binnen de populatie anorexiepatiënten. Ik zal de comorbiditeit van anorexia en alcoholisme situeren op het continuüm actuaalpathologie - psychopathologie van Verhaeghe (2002) en bekijk de mogelijke implicaties van die situering. Hierbij tracht ik een antwoord te formuleren op de vraag of deze patiënten meer vatbaar zijn voor succes in therapie. Deze onderzoeksvragen zullen verfijnd worden doorheen de uitbouw van de theorie. Een verbijzondering volgt bijgevolg aan het einde van volgend hoofdstuk.
10
3. Opbouw en structuur De onderzoeksvragen in deze thesis hebben betrekking op de samenhang tussen anorexia nervosa en alcoholisme. Het verband met de twee andere vormen van eetstoornissen i.e. bulimia nervosa en binge eating disorder, wordt in deze thesis niet besproken. Anorexia nervosa en alcoholisme kunnen voorkomen binnen de drie subjectstructuren: neurose, psychose, perversie. In deze thesis zal ik me beperken tot de neurose. Het is de algemene doelstelling van deze thesis te achterhalen of het samen voorkomen van anorexia nervosa en alcoholisme een contradictie betreft en of hun comorbiditeit de psychoanalytische conceptualisatie van anorexia nervosa in vraag stelt. Daarnaast tracht ik te achterhalen welke implicatie deze comorbiditeit heeft op vlak van therapeutisch succes. Hoewel dit een psychoanalytische studie betreft, geef ik ook een kort overzicht van wat in de algemeen klinisch- psychologische literatuur geschreven is over dit onderwerp. In het eerste hoofdstuk geef ik op basis van een literatuurstudie doorheen de algemeen klinischpsychologische literatuur een overzicht van anorexia nervosa, alcoholisme en hun comorbiditeit. We starten met het beschrijven van de symptomatologie van anorexia nervosa. Ik bespreek de belangrijkste diagnostische kenmerken, de prevalentie en de risicofactoren.Vervolgens geef ik een kort overzicht over alcoholmisbruik en afhankelijkheid. Hierbij bespreek ik eveneens de diagnostische kenmerken, hun prevalentie en de risicofactoren. Aan het einde van dit hoofdstuk geef ik een uitgebreid overzicht over hun comorbiditeit. Ik bespreek de subtypes die de hoogste comorbiditeit vertonen met alcoholisme. Daarnaast geef ik de bestaande verklaringsmodellen en wordt de behandeling en de prognose tot herstel besproken. Dit wordt gevolgd door een verbijzondering van mijn onderzoeksvragen. In het tweede hoofdstuk kom ik tot de uiteindelijke doelstelling van mijn thesis. Anorexia nervosa, alcoholisme en hun comorbiditeit worden uitgebreid besproken vanuit een psychoanalytische invalshoek. Dit staat toe een aantal antwoorden te formuleren op mijn onderzoeksvragen. Dit tweede hoofdstuk begint met een beschrijving van de psychoanalytische conceptualisatie van anorexia nervosa. Aangezien literatuuronderzoek aantoont dat veel psychologische theorieën de etiologie van eetstoornissen trachten te verklaren aan de hand van theorieën over identiteitsontwikkeling, zal ik een combinatie van drie psychoanalytische benaderingen (Freud, Lacan, psychoanalytische attachment theorie) over identiteitsvorming toelichten. Daarnaast zal
11
ik anorexia nervosa situeren in de theorie over de subjectontwikkeling. Hierbij geef ik de visie van een aantal belangrijke psychoanalytische auteurs waaronder Selvini Palazzoli (1974), Orbach (2001) en Zerbe (1993). Verder tracht ik anorexia nervosa een plaats te geven op het continuüm actuaalpathologie – psychopathologie (Verhaeghe, 2002), een continuüm dat tevens wordt toegelicht. In het tweede deel van hoofdstuk 2 wordt het werk van Loose (2002) nader bekeken. Zijn psychoanalytische kijk op alcoholafhankelijkheid en misbruik, meer specifiek op ‘the subject of addiction’, kan een antwoord bieden op mijn eerste onderzoeksvraag i.e. ‘Is de anorectische weigering iets in het lichaam te brengen dat van de Ander komt in contradictie met een eventueel alcoholgebruik?’ Alvorens hierop een antwoord te kunnen formuleren, is het belangrijk na te gaan waarom een persoon ‘the subject of addiction’ wordt. In het derde en laatste onderdeel van hoofdstuk 2 bespreek ik vanuit psychoanalytische invalshoek de link tussen anorexia nervosa en alcoholisme. De onderliggende processen van beide stoornissen zullen worden vergeleken om te bepalen of we effectief kunnen spreken over een paradox. In deze vergelijkende studie wordt overigens duidelijk dat hun comorbiditeit niet zomaar een samen voorkomen is. Dit vormt ook binnen de psychoanalyse een uitgangspunt over comorbiditeit. Tot slot ga ik na of het afgelegde parcours toelaat een aantal antwoorden te formuleren op mijn onderzoeksvragen. Daarnaast geef ik een inhoudelijke samenvatting, ik beschrijf de beperkingen van bestaande onderzoeksresultaten en ik formuleer een aantal suggesties voor verder onderzoek.
12
HOOFDSTUK 1: ANOREXIA NERVOSA, ALCOHOLISME EN HUN COMORBIDITEIT BEKEKEN VANUIT ALGEMEEN KLINISCH – PSYCHOLOGISCH PERSPECTIEF
1. Anorexia nervosa Anorexia
nervosa
is
een
eetstoornis
die
veel
naambekendheid
heeft.
Door
de
alomtegenwoordigheid van het thema in de media is de stoornis ook buiten klinische kringen vrij goed gekend. Die stijgende aandacht, zowel in de media als bij clinici, is het resultaat van de toenemende omvang van het probleem. Om een zo volledig mogelijk beeld te schetsen van deze stoornis, volgt onderstaand een overzicht van de belangrijkste gegevens over anorexia nervosa.
1.1. Diagnostische kenmerken Eetstoornissen kenmerken zich door de aanwezigheid van ernstige stoornissen in het eetgedrag. Anorexia en bulimia nervosa zijn de meest gekende vormen, maar ook het binge eten is een belangrijke eetstoornis. •
Het meest opvallende kenmerkend van anorexia nervosa is de toestand van ondervoeding
en
de
vermagering.
Als
gevolg
hiervan
kampen
heel
wat
anorexiepatiënten met ernstige lichamelijke problemen (vermagering, uitblijvende menstruatie, droge huid, vertraagde ademhaling en hartslag, gestoorde leverfunctie, oedeem,…)
Deze
lichamelijk
gevolgen
verdwijnen
veelal
wanneer
hun
lichaamsgewicht terug toeneemt. Belangrijk voor de diagnose is dat er geen sprake mag zijn van een lichamelijke ziekte die kan bijdragen aan deze toestand. Het onderscheid hiermee vergt echter geen grote onderzoeken. Wanneer de anorexiepatiënt zich ondanks de lichamelijke klachten niet ziek voelt en bijgevolg geen hulp zoekt en wanneer zij ondanks de extreme vermagering mentaal en fysiek opmerkelijk actief blijft, dient men zich vragen te stellen (Vandereycken, 2006). •
Gestoord eetgedrag is één van de symptomen die samengaat met tal van lichamelijke en psychische aandoeningen. Wat de eetstoornissen anorexia nervosa en boulimie nervosa onderscheidt van dit soort aandoeningen is dat naast een afwijkend eetpatroon, ook
13
sprake is van uitgesproken ontevredenheid over uiterlijk en gewicht. Deze gewichtsfobie maakt dat bovenvernoemde eetstoornissen zich onderscheiden van andere stoornissen waarbij gestoord eetgedrag centraal staat zoals obesitas of zwaarlijvigheid, herkauwen,… (Vandereycken, 2006). •
Vandereycken (2006) stelt dat het merendeel van de anorexiepatiënten niet te kampen heeft met overgewicht wanneer ze proberen te vermageren. Ze beschouwen het gewicht dat voor hun lengte en leeftijd als normaal1 wordt beschouwd, als veel te hoog en zetten hun vermageringskuur ondanks gewichtsverlies hardnekkig door. Het voor hen ‘ideale’ gewicht ligt lager dan wat als ‘gezond’ wordt beschouwd en bovendien verleggen ze de grens naar onder naarmate ze meer vermageren. De patiënte heeft een gestoord lichaamsbeeld waardoor ze haar lichaamsomvang verkeerdelijk dikker beoordeelt (Cullberg, 1993). Het betreft echter geen perceptiestoornis zoals lange tijd werd gedacht. Uit onderzoek is gebleken dat veel anorexiepatiënten hun lichaamsvormen accuraat kunnen inschatten, toch beleven of evalueren ze hun lichaam of lichaamsdelen als te dik (Vanderlinden, 2005).
•
Ondanks het gewichtsverlies, is de tevredenheid van korte duur en blijft de angst om te verdikken bestaan. Die angst neemt zelfs toe, naarmate het gewicht daalt. Ze proberen hierdoor op allerlei mogelijke manieren hun gewicht onder controle te krijgen (Vandereycken, 2006).
•
Hun gedachte- en gevoelswereld vernauwt dusdanig dat ze hun dagen grotendeels vullen met het denken aan eten of het tellen van calorieën. Na verloop van tijd maken ze van de maaltijden een eentonig ritueel waaraan ze zich strikt willen houden (Vandereycken, 2006). Veel patiënten zijn geleidelijk aan niet meer in staat om positieve gevoelens te beleven. Ontspanning wordt aan zichzelf geweigerd, terwijl ijzeren discipline hoog wordt aangeschreven. Heel wat patiënten voelen zich na verloop van tijd depressief en eenzaam. Ook angstgevoelens en suïcidegedachten komen vaak voor (Vanderlinden, 2005).
•
Perfectionisme en prestatiedrang zijn kenmerken die men vaak terugvindt bij anorexiepatiënten. Ze gaan vaak tot het uiterste, zowel op sportief vlak als op school.
1
De body Mass Index stelt dat een gewicht gelijk of beneden aan 17.5kg/m² problematisch is (gewicht in kg/ lengte in meter² ). Dit criterium dient enkel als richtlijn voor clinici. (DSM-IV, 1994).
14
Dit perfectionisme kan weliswaar verminderen wanneer de eerste signalen van lichamelijke uitputting de kop op steken. Dit gebeurt pas in een ver gevorderd stadium van de ziekte, wanneer lichamelijke en geestelijke mogelijkheden het laten afweten (Vanderlinden, 2005). Binnen anorexia nervosa kan men twee types onderscheiden. ‘Pure’ anorexia nervosa of het ‘vastende type’ wordt gekenmerkt door gewichtcontrole die bekomen wordt door uitsluitend weinig te eten, vaak in combinatie met overmatig lichamelijke activiteit. Wanneer echter gebruik gemaakt wordt van laxeermiddelen en zelf -uitgelokt braken en wanneer deze worden afgewisseld met vreetbuien, spreekt met over anorexia nervosa van het ‘gemengde type’. De gelijkenissen met bulimia nervosa zijn bij dit type het grootste. De pure anorexia nervosa kan na verloop van tijd veranderen in het gemengde type en op termijn zelfs plaats maken voor een vorm van boulimie (Vandereyken, 2006).
1.2. Prevalentie en risicofactoren Ongeveer 1 à 2 % van alle adolescente en jongvolwassen vrouwen ontwikkelt een eetstoornis. (Crisp, Palmer & Kalucy, 1976; Drewnowski, Yee & Krahn, 1988; Fairburn & Beglin, 1990; Zerbe, 1992). De leeftijdscategorie waarbinnen anorexia nervosa zijn piekmoment kent, ligt tussen 14 en 20 jaar (Frey, 1999). Gedurende de laatste decennia is bij vrouwen tussen 15 en 24 jaar een stijging vastgesteld. De stijging in incidentie nam niet plaats onder oudere vrouwen en anorexia nervosa blijft zeldzaam onder de mannelijke populatie (Lucas, Beard, O’Fallon & Kurland, 1991; Olivardia et al., 1995). Men schat dat in Vlaanderen ongeveer tienduizend vrouwen anorexia hebben, al bestaan hier geen officiële cijfers van. Dit aantal zou jaarlijks met duizend vermeerderen (Vanderlinden, 2005). Een anorexiepatiënt lijdt gemiddeld 7.5 jaar aan de ziekte, al varieert de duur van 6 maanden tot 30 jaar. De ziekte kent een gunstig verloop bij 40% tot 60 % van de patiënten, wat betekent dat 1/3 van de populatie een chronische vorm ontwikkelt. Daarenboven tonen studieresultaten aan dat 5% tot 15% van de anorexiepatiënten vroegtijdig overlijdt ten gevolge van zelfdoding of aan de lichamelijke complicaties van de eetstoornis. Het betreft met andere woorden een zeer ernstig probleem. Anorexiepatiënten onder de 18 jaar die lijden aan het vastende type en dit nog niet langer dan een jaar, kennen de beste prognose (Vanderlinden, 2005). Vandereycken (2006) voegt eraan toe dat dit niet betekent dat men ten aanzien van andere gevallen pessimistisch moet zijn. Ook zij die aanvankelijk hervallen, maken mits een goede behandeling en veel inzet, een grote kans op genezing.
15
Bovenstaande cijfers moeten volgens Vandereycken (2006) toch met enige voorzichtigheid gelezen worden, al vormen ze volgens hem een goede leidraad bij therapiekeuze. De cijfers dienen kritisch bekeken te worden daar ze bekomen werden via follow-up onderzoek dat aan een aantal beperkingen is onderworpen. Vooreerst gaat het over statistische gegevens waarop veel uitzonderingen mogelijk zijn. Daarnaast lopen de cijfers sterk uiteen omdat de steekproeven grote verschillen kennen, alsook de toegepaste behandelingen en de methoden van onderzoek. Vandereycken (2006) stelt om die reden dat het veelal onmogelijk is een prognose te maken over een bepaalde anorexiepatiënt. Hoewel zelfverhongering waarschijnlijk een eeuwenoud fenomeen betreft, werd deze eetstoornis pas in de late 19e eeuw voor het eerst als diagnose erkend (Vandereycken, 2006). Eetstoornissen komen
bijna uitsluitend voor in de Westerse welvaartmaatschappij
(Vandereycken, 2006). Cullberg (1993) stelt dat de prevalentie van volledig ontwikkelde anorexie hoger is in grote steden dan elders. Het typische beeld van magerzucht is dus een modern, maar ook tijds- en cultuurgebonden fenomeen. Met het stijgen van het welvaartsniveau en een groeiende overname van het westerse slankheidideaal, stijgt ook het aantal eetstoornissen. Het slankheidideaal en de maatschappelijke druk om er als vrouw aantrekkelijk uit te zien, wordt vanuit socio-culturele hoek naar voor geschoven om de voornamelijk vrouwelijke patiëntengroep te verklaren. Immers, amper 1 tot 5 % van de anorectische populatie betreft mannen (Vanderlinden, 2005). Bovendien staat slankheid in onze maatschappij ook symbool voor gezondheid en succes. Toch is de socio-culturele verklaring alleen niet afdoende, daar zoveel vrouwen die in dezelfde omstandigheden opgroeien geen eetstoornis ontwikkelen (Vandereycken, 2006).
1.3. Conclusie Anorexia nervosa is een ernstige stoornis met een aantal heel specifieke kenmerken. Het typische lage lichaamsgewicht, de angst om bij te komen, een verstoorde lichaamsbeleving, amenorroe of een vertraagde menarche zijn specifieke diagnostische kenmerken. Bij de differentiaaldiagnose mag echter nooit uit het oog worden verloren dat ook andere medische aandoeningen ernstig gewichtsverlies kunnen veroorzaken. De stoornis kan gepaard gaan met bijkomende kenmerken zoals depressieve symptomen en obsessief-compulsief gedrag. Culturele verschillen zijn duidelijk een beïnvloedende factor voor de manifestatie van anorexia nervosa. Bovendien komt de stoornis meer voor in samenlevingen waar een overvloed is aan eten. Het beloop, de prognose en het herstel zijn heel individueel verschillend. Een aanzienlijk deel van
16
de individuen met anorexia nervosa ontwikkelt na verloop van tijd vreetbuien en een verschuiving naar boulimie nervosa is zeker niet ongewoon. Naast een volledig herstel, zijn ook herval en overlijden aan de langdurige gevolgen niet uitgesloten. Dat het herstel niet vanzelfsprekend is, is niet verrassend. We zullen later zien dat de anorectische weigering iets naar binnen te brengen dat van de Ander komt een obstakel vormt voor therapie.
17
2. Alcoholisme Het gebruik van middelen gaat heel ver terug in de tijd en komt in alle culturen voor. Blijkbaar hebben mensen er nood aan af en toe in een roes te geraken, geheel in iets op te gaan en zelf in het niets te verdwijnen. Hiertoe bestaan verschillende manieren, maar de eenvoudigste en ook meest gebruikte manier is de intoxicatie door roesverwekkende, scheikundige stoffen (Kinet, 2005). Bij sommigen wordt dit middelengebruik excessief en/of grensoverschrijdend. Het middel wordt dan noodzaak waarbij de roes twee verschillende functies kan hebben. Enerzijds werkt het middel verdovend en neemt het negatieve gevoelens en problemen weg. Anderzijds functioneert het als genotsmiddel. In beide gevallen kan men spreken over een bijna passioneeldestructieve verhouding met het product, op zoek naar een ‘vernietigende genieting’ omdat men afhankelijk wordt van één oplossing of slaaf wordt van een verboden en mateloos genot (Kinet, 2005).
2.1. Diagnostische kenmerken Het alomgekende begrip ‘alcoholisme’2 blijkt net zoals ‘alcoholverslaving’ een verouderde term te zijn. Psychiatrische classificatiesystemen spreken tegenwoordig over misbruik en afhankelijkheid van alcohol (DSM-IV, APA, 1994). Bij deze nieuwe benaming worden criteria gebruikt die gelden voor afhankelijkheidssyndromen van psychoactieve stoffen in het algemeen (De jong, 1997). Er wordt in de DSM-IV-TR, APA, (2000) een onderscheid gemaakt tussen middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid (zie tabel 1 en 2)
2
Het gebruik en misbruik van middelen wordt in de vakliteratuur op verschillende manieren omschreven. Hoewel een verouderde term, kies ik ervoor in deze thesis over ‘alcoholisme’ te spreken. Hiermee bedoel ik de stoornissen die tot alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik worden gerekend.
18
Criteria for Substance Dependence A maladaptive pattern of substance use, leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by three (or more) of the following, occurring at any time in the same 12-month period: (1) tolerance, as defined by either of the following: (a) a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect (b) markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance (2) withdrawal, as manifested by either of the following: (a) the characteristic withdrawal syndrome for the substance (refer to Criteria A and B of the criteria sets for Withdrawal from the specific substances) (b) the same (or a closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms (3) the substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended (4) there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control substance use (5) a great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance (e.g., visiting multiple doctors or driving long distances), use the substance (e.g., chain-smoking), or recover from its effects (6) important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of substance use (7) the substance use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance (e.g., current cocaine use despite recognition of cocaine-induced depression, or continued drinking despite recognition that an ulcer was made worse by alcohol consumption) Specify if: With Physiological Dependence: evidence of tolerance or withdrawal (i.e., either Item 1 or 2 is present) Without Physiological Dependence: no evidence of tolerance or withdrawal (i.e., neither Item 1 or 2 is present)
Tabel 1. Criteria voor middelenafhankelijkheid volgens DSM-IV-TR, APA (2000)
19
Criteria for Substance Abuse A maladaptive pattern of substance use, leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by one (or more) of the following, occurring within a 12-month period: (1) recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home (e.g., repeated absences or poor work performance related to substance use; substance-related absences, suspensions, or expulsions from school: neglect of children or household) (2) recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous (e.g., driving an automobile or operating a machine when impaired by substance use) (3) recurrent substance-related legal problems (e.g., arrests for substance-related disorderly conduct) (4) continued substance use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects or the substance (e.g., arguments with spouse about consequences of intoxication, physical fights) B. The symptoms have never met the criteria for Substance Dependence for this class of substance. Tabel 2. Criteria voor middelenmisbruik volgens DSM-IV-TR, APA (2000)
Er is sprake van excessief alcoholgebruik wanneer dagelijks gemiddeld acht consumpties worden gedronken. Het merendeel van de excessieve drinkers voldoet aan de criteria van alcoholmisbruik. Wanneer dubbel zoveel wordt geconsumeerd, is absoluut sprake van alcoholafhankelijkheid. Dit kan begrepen worden als een chronische aandoening bestaande uit een reeks klachten en symptomen. Samen vormen ze een frequent vastgesteld probleem (De jong, 1997). Het ziekte- en behandelingsproces van patiënten met stoornissen door het gebruik van psychoactieve stoffen wordt veelal gekenmerkt door drie fasen: het ontkennen van problemen, erkennen dat er problemen bestaan en ondernemen van acties om er iets aan te doen. De overgrote meerderheid van de mensen met een alcoholprobleem komt er echter niet toe gespecialiseerde hulp te zoeken (De Bruijn, Van den Brink & De Graaf, 2006). Het betreft voornamelijk een zeer chronische subgroep die zich aanmeldt voor behandeling (Kessler et al, 2001). Klinische studies van behandelde alcoholisten tonen een chronisch beloop met hoge
20
mortaliteit (Noda et al., 2002) terwijl andere studies tonen dat 60 % van de mensen die behandeling zoeken voor hun alcoholafhankelijkheid, na enkele jaren niet meer voldoen aan de criteria voor alcoholafhankelijkheid. Dit herstelpercentage ligt hoger dan dat van andere psychiatrische stoornissen (De Bruijn et al., 2006).
2.2. Prevalentie en risicofactoren In verschillende Zweedse onderzoeken variëren de cijfers betreffende alcoholmisbruik en afhankelijkheid van 7 % tot 10 % van de mannelijke en van 2 % tot 3 % van de vrouwelijke bevolking. Dit houdt in dat er in een stad met 100.000 inwoners waarschijnlijk 2000 à 3000 personen zijn die overmatig alcohol consumeren. Van dit aantal zijn er circa 1000 bekend bij het maatschappelijke werk en/of bij de gezondheidscentra en 200 à 300 die bij een sociaal psychiatrische dienst hulp zoeken (Cullberg, 1993). Alcoholmisbruik en afhankelijkheid komen voor in alle lagen van de bevolking. Er zijn echter grote culturele verschillen met betrekking tot incidentie, gender ratio
(mannen > vrouwen),
prevalentie en klinische kenmerken (Higuchi et al., 1993). Ook lopen een aantal groepen groter risico waaronder werkers in de horeca en alcoholindustrie, hulpverleners, psychiatrische patiënten en kinderen van verslaafde ouders (De jong, 1997). Hebbrecht (2005) stelt dat problematisch middelengebruik een heterogene groep van stoornissen betreft met een multifactoriële etiologie. In het ontstaan zouden zowel genetische als omgevingsfactoren een rol spelen. Deze groep aandoeningen wordt gekenmerkt door een hoog terugvalpercentage en kent een procesmatig verloop. Zowel een complexe interactie tussen psychostructurele defecten, ontwikkelingsdeterminanten, genetische en familiale invloeden, culturele factoren en omgevingsinvloeden vormen een voedingsbodem voor de totstandkoming van problematisch alcoholgebruik. Toch gaan veel clinici er vanuit dat problematisch alcoholgebruik waarschijnlijk meer te maken heeft met genen, cultuur en maatschappelijke ambivalenties ten aanzien van alcoholgebruik eerder dan met de persoonlijkheidsfactoren en de persoonlijke voorgeschiedenis van het individu (Wiers, 1999).
2.3. Comorbiditeit Gelijktijdig met het alcoholmisbruik kunnen somatische, sociale en psychische klachten en problemen bestaan. Alcoholmisbruik kan zich vrijwel achter elke klacht verschuilen (De jong,
21
1997). Wanneer men langdurig overmatig drinkt, kan dit uitmonden in neurologische aandoeningen zoals het Wernicke-syndroom of het Korsakov-syndroom (Vandereycken & Van Deth, 2004). Daarnaast kunnen alcoholmisbruik en afhankelijkheid samen gaan met andere psychiatrische stoornissen. Dit geldt zowel voor angststoornissen, affectieve stoornissen, schizofrenie, persoonlijkheidsstoornissen en eetstoornissen (De jong, 1997; Wiseman, 1999).
2.4. Conclusie Alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid vormen beiden een frequent vastgesteld probleem met aanzienlijke gezondheidsrisico’s. Het verschijnsel komt in alle lagen van de bevolking voor. Toch bestaan er grote culturele verschillen met betrekking tot incidentie, gender-ratio, prevalentie en klinische kenmerken. Algemeen stelt men dat alcoholafhankelijkheid een chronische aandoening betreft die tot uiting komt in een scala van klachten en symptomen. Het ziekte- en behandelingsproces van deze patiënten kent veelal drie fasen: ontkennen van problemen, erkennen dat er problemen bestaan en ondernemen van acties om er iets aan te doen. Alcoholmisbruik en afhankelijkheid betreft een heterogene groep van stoornissen met een multifactoriële etiologie. In het ontstaan zouden zowel genetische als omgevingsfactoren een rol spelen. Meer specifiek vormen een complexe interactie tussen psychostructurele defecten, ontwikkelingsdeterminanten, genetische en familiale invloeden, culturele factoren en omgevingsinvloeden een voedingsbodem voor de totstandkoming van problematisch alcoholgebruik. Deze groep aandoeningen wordt gekenmerkt door een hoog terugvalpercentage en kent een procesmatig verloop.
22
3. De comorbiditeit van anorexia nervosa en alcoholisme Sinds de jaren ’80 wordt de comorbiditeit tussen eetstoornissen en middelenmisbruik en afhankelijkheid frequent beschreven (Holderness et al., 1994). In die tijd leefde, meer dan nu, de assumptie dat alcoholmisbruik een zeldzame complicatie was bij anorexia. Clinici vonden dit logisch daar het anorectisch subject de inname van calorieën wil beperken en het meestal een jonge en vrouwelijke populatie betreft, beide lage risicogroepen voor het ontwikkelen van alcoholafhankelijkheid of misbruik van alcohol (Henzel, 1984). Toch toont recent onderzoek aan dat 10% tot 20% van de anorexiepatiënten middelen misbruikt (Herzog et al., 1992; Stock et al., 2002). Dit betreft uiteraard een eerder kleine populatie, maar in tegenstelling tot wat clinici begin de jaren 80 suggereerden, is die comorbiditeit méér dan een ‘zeldzame complicatie’. In deze thesis wil ik op basis van een literatuurstudie nagaan welke verbanden er gedacht kunnen worden tussen anorexia en alcoholisme. Of beter, waarom ontwikkelt een specifieke minderheid anorexiepatiënten een alcoholverslaving? Is er iets in hun ‘anorexia nervosa’ dat niet werkt als genezingspoging? Het is belangrijk deze specifieke populatie in beeld te krijgen alvorens één van mijn belangrijkste onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden: heeft deze populatie meer succes in therapie? Onderstaande gegevens werden bekomen op basis van een uitgebreide zoektocht doorheen de databanken ‘PsychArticles’ en ‘Web of Science’. Tijdens deze literatuurstudie heb ik volgende tijdschriften doorzocht: Agricola 1970-2009, Francis 1984-2008/05, Ovid Medline ® 19502009, Ovid Medline ® In process & other non idexed citations 23 february 2009, Ovid Medline ® Daily Update 23 february 2009, Journals Ovid full text 2009, Universiteit gent full text Ovid. Am. J. Drug Alcohol Abuse (‘84), Britisch Journal of Psychiatry (‘93), Addictive behaviors (’96), International Journal of Eating Disorders (’93, ’94, ‘05),
Clinical Psychology and
Psychotherapy (‘02), Eating behaviours (‘01), Alcoholism: Clinical and experimental Research (‘00), Clinical Psychology Review ( ‘00), Journal of Psychosomatic Research (95), Britisch journal of Addiction (90,92), CNS Drugs (06), European Eating Disorders Review (‘08),
De
zoekresultaten werden verkregen na het invoeren van volgende keywords: ‘comorbidity’, ‘eating disorders’ ‘substance abuse’ ‘anorexia nervosa’, ‘alcohol abuse’
3.1. Overzicht van de literatuur Op basis van een Medline computer zoektocht dooreen de medische literatuur, gaven Holderness, Brooks-Gunn en Warren (1994) een literatuuroverzicht van de resultaten van
23
eenenvijftig studies die de comorbiditeit tussen eetstoornissen, middelengebruik en middelenmisbruik onderzochten. Deze studies dateren vanaf 1977 en onderzochten verschillende associaties: het middelengebruik en misbruik bij vrouwen met een eetstoornis, eetstoornissen bij vrouwen die alcohol misbruiken en alcoholmisbruik bij vrouwen met een eetstoornis. De co-morbiditeit werd in 31 studies bij individuen bekeken, 10 studies onderzochten de familiale voorgeschiedenis van middelengebruik en misbruik onder vrouwen met eetstoornissen en de overige 10 combineerden beide benaderingen in het onderzoek. Studies over het gebruik van middelen bij individuen met een eetstoornis tonen enerzijds aan dat er meer alcohol- en druggebruik is bij boulimiepatiënten dan bij anorexiepatiënten en laten anderzijds zien dat er onder anorexiepatiënten een hogere incidentie is bij het gemengde type dan bij het restrictieve type. Studies die de comorbiditeit onderzochten bij middelengebruikers met een eetstoornis vertoonden dezelfde resultaten. Met betrekking tot middelenmisbruik werd in één studie een vergelijking gemaakt tussen anorexia van het gemengde type en anorexia van het restrictieve type. Hierbij vergeleek men de levensincidentie van middelenmisbruik en afhankelijkheid. Deze bleek voor het gemengde type 2x zo hoog te zijn als voor het restrictieve type. Algemeen kwam men tot de conclusie dat de comorbiditeit sterker is voor boulimie dan voor anorexia en analoog vindt men de comorbiditeit met anorexia vaker terug bij het gemengde type, eerder dan bij het restrictieve type. Daarnaast was er met betrekking tot alcohol- en druggebruik zowel bij familieleden van boulimie als van anorexiepatiënten, een verhoogde incidentie observeerbaar. Halmi en Loney (1984) vonden specifiek voor alcoholmisbruik algemeen verhoogde incidentiecijfers bij de ouders van anorexiepatiënten. Zoals eerder vermeld, vormt dit een risicogroep voor het ontwikkelen van alcoholmisbruik en afhankelijkheid. Deze resultaten suggereren dat men bij het opstellen van behandelplannen voor eetstoornissen en middelenmisbruik, rekening moet houden met deze mogelijke comorbiditeit (Butterfield & Leclair, 1988). Daarnaast stellen Marcus en Katz (1990) dat een screening naar eetstoornissen bij middelengebruikers en vice versa routinematig zou moeten gebeuren. Anderzijds moeten de resultaten ook met enige voorzichtigheid benaderd worden. Studies die de comorbiditeit tussen eetstoornissen en middelenmisbruik bestuderen, kan je immers heel moeilijk vergelijken. Het feit dat het exacte studieobject zo verschillend is, vormt een groot struikelblok. Sommige studies houden enkel rekening met boulimie, andere met anorexia van het restrictieve type en nog andere met anorexia van het gemengde type. De comorbiditeit wordt de ene keer in het hier en nu bestudeerd, terwijl ander onderzoek de familiale voorgeschiedenis
24
bekijkt. Daarnaast bestaan ook veel verschillende criteria om eetstoornissen en middelengebruik te definiëren. In sommige studies verkreeg men de resultaten op basis van DSM-III criteria voor eetstoornissen, terwijl andere studies de DSM-III-R criteria hanteerden. Ook de criteria voor middelengebruik zorgen voor problemen. Men hanteerde een eigen definitie of men liet de respondenten een eigen interpretatie geven (Holderness et al., 1994). Rekening houdend met bovenstaande moeilijkheden maakten de auteurs nog een paar kanttekeningen
voor
verder
onderzoek.
Ten
eerste
is
een
vergelijking
tussen
onderzoeksresultaten pas gegrond wanneer de criteria van de betreffende variabelen wijd gekend en geaccepteerd zijn. Ten tweede maakt men binnen de categorie eetstoornissen best een onderscheid tussen anorexia van het restrictieve type en anorexia van het gemengde type. Dit zal het interpreteren van gegevens een stuk vereenvoudigen. Een derde en laatste kanttekening betreft het gebruik maken van een controlegroep. Hoe dan ook is het aantal geleverde studies naar deze comorbiditeit nog steeds te beperkt om definitieve conclusies te trekken over hun specifieke verhouding. Omwille van de grote verscheidenheid aan middelenmisbruik is meer onderzoek over middelenmisbruikers nodig om hun specifieke link accuraat in beeld te krijgen. Prevalentie Zoals eerder aangegeven vertoont 10% tot 20% van de anorectische populatie een comorbiditeit met middelenmisbruik (Herzog et al., 1992; Stock et al., 2002). Dit percentage ligt hoger dan dat wat voor jonge vrouwen zonder eetstoornis verwacht wordt maar bevindt zich lichtjes onder het percentage dat geschat wordt voor vrouwen met boulimie nervosa (Bulik, Sullivan, McKee, Weltzin, & Kaye, 1994). Het tegelijkertijd voorkomen van anorexia nervosa en alcoholmisbruik leidt in verhouding tot elke psychiatrische pathologie tot de grootste sterfterisico’s (Harris & Barraclough, 1998). Ondanks deze dodelijke combinatie vertonen 2 % tot 6 % van de vrouwen met anorexia nervosa van het restrictieve type een alcoholafhankelijkheid ten opzichte van 12 % tot 27 % bij vrouwen met anorexia nervosa die tot het gemengde type behoren (Braun, Sunday, & Halmi, 1994; Garcia-Vilches et al., 2002; Holderness et al., 1994; Jordan et al., 2003). Higuchi et al. (1993) observeerden de comorbiditeit voornamelijk bij vrouwen onder de 30 jaar. In de meeste gevallen is de eetstoornis eerst aanwezig en ontwikkelt men pas later een alcoholafhankelijkheid of alcoholmisbruik. De tijd tussen het ontwikkelen van de eetstoornis en het alcoholmisbruik betreft gemiddeld 4.5 jaar bij vrouwen en 2.5 jaar bij mannen. In ditzelfde Japanse onderzoek bleek de comorbiditeit met eetstoornissen veel groter bij alcoholici die een residentiele behandeling volgen voor hun alcoholprobleem dan bij de algemene populatie. Deze
25
bevindingen ondersteunen de resultaten van eerder onderzoek in andere landen (Taylor, Peveler, Hibbert & Fairburn, 1993). Verklaringen In hun literatuuroverzicht maken Holderness, Brooks-Gunn en Warren, (1994) een onderverdeling in de mechanismen die een rol spelen bij het verklaren van de link tussen eetstoornissen en middelenmis(ge)bruik. Deze kunnen grosso modo worden onderverdeeld in drie groepen: psychologische, omgeving - en biologische factoren. Een eerste, psychologische verklaring voor de comorbiditeit tussen eetstoornissen en middelenmisbruik
betreft
het
bestaan
van
een
verslavende
persoonlijkheid.
Deze
persoonlijkheid maakt dat sommige individuen meer geneigd zijn om aan één of meerdere substanties verslaafd te geraken (Brisman & Siegel, 1984). Sommige clinici nemen dus aan dat individuen die verslaafd geraken aan één middel, psychologische en gedragsmatige patronen ontwikkelen die hen kwetsbaar maken om ook verslaafd te geraken aan andere middelen (Jonas & Gold, 1987). Een studie van ‘The National Academy of Sciences Committee on Substance abuse and Habitual behaviour’ vonden gelijkaardige en significante persoonlijkheidsfactoren die kunnen bijdragen tot verslaving. Er werd gesuggereerd dat ook anorectici een verslavende persoonlijkheid hebben en dat sommige anorexiepatiënten meer dan één verslaving ontwikkelen (Higuchi et al., 1993). Aanhangers van deze theorie opperen dat ‘drugs’ en ‘voeding’ functionele equivalenten zijn. Een 15-jarig meisje benoemde het als volgt “ It is a wonderful feeling to get down to 30 kilograms. It is like a drug, it is intoxicating.” (Henzel, 1984, p465). Deze theorie werd voornamelijk bestudeerd bij individuen met boulimie en er is onvoldoende empirische evidentie dat het bestaan van een verslavende persoonlijkheid bevestigt (Holderness et al., 1993). Clinici zijn het er wel over eens dat impulsiviteit een sleuteleigenschap is van zowel boulimie als van middelengebruik (Garfinkel, Moldofsky & Garner, 1980). Mogelijks verklaart deze minder geremde en meer impulsieve persoonlijkheid bij boulimiepatiënten en anorexiepatiënten van het gemengde type de hogere comorbiditeit met middelenmisbruik (Wiederman & Pryor, 1996). Er is evidentie dat zowel de vraat/laxeer cyclus bij boulimie, als de uithongering bij anorexia en het gebruik van drugs copingmechanismen zijn die stress verminderen. Toch vonden studies die de situaties en stemmingen voorafgaand aan het vraatgedrag onderzochten, geen welomlijnde gelijkenissen (Filstead, Parrella & Ebbitt, 1988). Noch vonden onderzoekers dat het stoppen van boulimie resulteert in een toename van middelengebruik (Mitchell et al.,
26
1990). Een andere studie stelt echter wel dat een verbetering in één van beide pathologieën resulteert in een verslechtering van het andere, wat de these over onderliggende impulscontroleproblemen ondersteunt (Taylor et al., 1993). Een tweede, psychologische verklaring wordt de zelfmedicatie hypothese genoemd. Individuen met een eetstoornis zouden chemische middelen gebruiken om hun eetproblemen te behandelen, in een poging om zichzelf te genezen (Flood, 1989; Killen et al., 1987; Jones, Cheshire & Morehouse, 1985). Mogelijks zijn deze subjecten er niet in geslaagd via het purgeergedrag en de vreetbuien de angst te verminderen en is het gebruik van middelen alsnog een poging tot spanningsreductie (Wiseman et al., 1999). De omgevingsverklaring voor de comorbiditeit van eetstoornissen en middelengebruik stelt dat familieleden van anorectici meer disfunctionele interactiepatronen vertonen dan families zonder individuen met een eetstoornis (Minuchin, Rosman & Baker, 1978; Muuss, 1985; Sargent, Liebman & Silver, 1985). Psychologische of fysiologische problemen die aanwezig waren, kunnen door die interactiepatronen verergeren of kunnen mee aan de basis liggen van een nieuw probleem. Het is echter waarschijnlijk dat al sprake was van disfunctionele interactiepatronen, in het bijzonder rond voeding en gewichtsgerelateerde zaken, nog voor de eetstoornis zich ontwikkelde (Attie & Brooks-Gunn, 1989). Uit onderzoek van o.a. Gershon et al. (1984) is immers gebleken dat veel familieleden met een eerstegraads verwantschap zelf aan een eetstoornis of affectieve stoornis leiden en dit alvorens de eetstoornis zich ook bij de volgende generatie ontwikkelt. Bijkomend onderzoek toonde aan dat familieleden die in die gezinnen een eetstoornis ontwikkelen, ook geneigd zijn een drug te gebruiken om met hun familieproblemen om te gaan. Er is echter bijkomend prospectief onderzoek nodig om het verband tussen eetstoornissen, middelenmisbruik, familie-interactiepatronen en de familiegeschiedenis met betrekking tot eetstoornissen en middelenmisbruik in kaart te brengen. Een laatste verklaring voor de comorbiditeit kan worden gevonden in biologische factoren. Zo stelt Cotton (1979) dat aanleg voor alcoholisme genetisch overdraagbaar is. Ook voor anorexia en
boulimie
hebben
onderzoekers
genetische
links
gevonden,
in
hoofdzaak
via
tweelingenonderzoek (Kendler et al., 1991). Sommige onderzoekers stellen dat zowel anorexia, boulimie als drug- en alcoholafhankelijkheid een vorm zijn van psychoactief middelenmisbruik (Yeary & Heck, 1989). Vanuit fysiologisch perspectief tracht men het verband tussen eetstoornissen en een variëteit aan neurotransmitters en neuromodulatoren zoals serotonine, norepinephrine, enz. na te gaan (Marrazzi & Luby, 1986 ). Eén van de mogelijke verklaringen
27
in dit verband is dat aanhoudend vreten en laxeren het neurotransmittersysteem systeem dat honger en verzadiging reguleert, wijzigt. Er zijn ook meer recente verklaringen. Enerzijds zijn er auteurs die de relatie terugbrengen op een gemeenschappelijke etiologie. Dit betekent dat de relatie verklaard wordt door de aanleg voor beide vormen van psychopathologie. Anderson, Simmons, Martens, Ferrier en Sheehy (2006) geven een psychologische verklaring en stellen dat de comorbiditeit tussen beiden klinische entiteiten verklaard kan worden vanuit de soortgelijke functies die door eetstoornissen en alcoholmisbruik worden gediend. De hypothese dat beiden een vorm zijn van vermijdende coping wordt immers gesteund door hun onderzoeksresultaten. Ook Sinha en O’Malley (2000) stellen dat eetstoornissen en alcoholisme verschillende manifestaties zijn van éénzelfde gemeenschappelijke en onderliggende factor. Onderzoek van Krahn, Kurth, Demitrack en Drewnowski (1992,1996) suggereert dat er een positief verband bestaat tussen de ernst van diëten en de frequentie, de prevalentie en de intensiteit van alcoholmisbruik. Onderzoek van Corcos et al. (2001) toont aan dat de verschillende subtypes eetstoornissen gepaard gaan met verschillend verslavingsgedrag. Het significante verschil tussen de subtypes van anorexia kan verklaard worden door de impulsiviteit die kenmerkend is voor het purgerende en vraattype en minder geassocieerd wordt met anorexia van het restrictieve type. Hoe dan ook doet de comorbiditeit tussen eetstoornissen en het problematische gebruik van psychoactieve stoffen vragen rijzen over de aanwezigheid van een onderliggende psychologische structuur. Deze populatie is mogelijks kwetsbaar voor afhankelijkheid en dit komt in verschillend gedrag tot uiting (Corcos et al., 2001). Uit onderzoek van Franko et al. (2005) is gebleken dat binnen het vraat/laxeer type, meer comorbiditeit voorkomt bij patiënten die laxeermiddelen gebruiken dan bij diegenen die vreetbuien hebben. De onderzoeksresultaten suggereren dat braken, in tegenstelling tot vreetbuien, sterk gerelateerd is aan alcoholgebruik wat kan wijzen op verschillende constructen in de gedragspatronen van beide. Zowel alcoholgebruik als braken worden hier aangeduid als een compulsieve dimensie van psychopathologie. Naast de hypotheses over een gemeenschappelijke etiologie, is er anderzijds de idee dat problemen op het ene domein een verhoogd risico veroorzaken voor problemen op het andere domein. Dit betreft de causale hypothese (Wolfe & Maisto, 2000). De meeste onderzoeksresultaten wijzen erop dat een causale relatie tussen beiden gebaseerd is op de
28
aanwezigheid van een eetstoornis, hoewel een verstoring van het eetpatroon tevens het resultaat kan zijn van alcoholmisbruik of onthouding (Jonas, Gold, Sweeney & Pottash, 1987). Hoe dan ook worden geen van deze bovenstaande hypotheses voldoende noch consistent gesteund door empirische evidentie (Wolfe & Maisto, 2000). De algemene kritieken op geleverd onderzoek zijn: een tekort aan goed ontwikkelde modellen, een gebrekkige doorwerking van sommige hypotheses, voortgaan op co- prevalentie cijfers die ons niets bijbrengen over de rol van de persoonlijkheid, depressie en angst op de relatie tussen eetstoornissen en alcoholverslaving en een gebrek aan het integreren van de kennis bekomen uit eetstoornisonderzoek en onderzoek naar verslaving van middelen. Onderzoek van Wiederman en Pryor (1996) wijst erop dat de comorbiditeit tussen eetstoornissen en alcoholmisbruik veel complexer is dan de bestaande theorieën suggereren.
Psychiatrische comorbiditeit bij de specifieke populatie Uit onderzoek van Wiseman et al. (1999) is gebleken dat anorexiepatiënten van het (gemengde)vraat/purgerende type die tevens afhankelijk zijn aan middelen meer psychiatrische comorbiditeit vertonen dan diegenen die niet afhankelijk zijn aan middelen. Binnen deze specifieke populatie is de psychiatrische comorbiditeit het hoogst bij diegenen die eerst een eetstoornis ontwikkelen. Metingen tonen aan dat ook paniek, sociale angst en obsessief compulsief gedrag frequenter voorkomt bij deze populatie dan bij diegenen die eerst afhankelijk zijn aan een middel en pas nadien een eetstoornis ontwikkelen. Dit geldt eveneens voor het vertonen van narcistische, antisociale, dwangmatige en borderline gedragskenmerken. De populatie die eerst verslavingsgedrag ontwikkelt en pas nadien een eetstoornis vertoont, zou volgens de onderzoeksresultaten van Wiseman et al. (1999) eveneens meer borderline kenmerken en antisociale gedragskenmerken vertonen. Het is dus niet enkel de aanwezigheid van middelenafhankelijkheid die bij eetstoornissen de prevalentie van andere psychiatrische stoornissen beïnvloedt. De volgorde waarin beide stoornissen zich ontwikkelen, speelt eveneens een cruciale rol. Uit onderzoek van Beary et al. (1986) wordt voorzichtig gesuggereerd dat in de comorbiditeit van eetstoornissen en alcoholproblemen, de eetstoornis reeds aanwezig is voor het alcoholprobleem. Ook Grilo (2002) stelt dat middelenmisbruik zich meestal na de ontwikkeling van anorexia voordoet. Het patroon van deze bijkomende moeilijkheden is heel verscheiden en complex. Op basis van verschillende steekproeven kwam men tot de conclusie dat anorexiepatiënten die geen hulp
29
zoeken minder comorbiditeit vertonen dan poliklinische patiënten en dat poliklinische patiënten minder comorbiditeit vertonen dan patiënten in opname. De comorbiditeit is met andere woorden het grootst bij de groep anorexiepatiënten die op zoek gaat naar behandeling. Ongeveer 80% van die populatie vertoont in de loop van zijn/haar leven een bijkomende psychische problematiek (Halmi et al., 1991) Dat de klinische groep de grootste comorbiditeit vertoont, kan er enerzijds op wijzen dat anorexia nervosa binnen die groep een meer ernstige vorm kent. Anderzijds zou een grotere psychiatrische problematiek aanleiding kunnen zijn voor het vaker zoeken van behandeling. Wanneer deze bijkomende psychiatrische problemen zich ontwikkelen, verschilt van persoon tot persoon. Meestal ontstaan ze na het ontwikkelen van anorexia, maar de problemen kunnen zich ook voor of gelijktijdig met het begin van anorexia ontwikkelen. Verder onderzoek dat nagaat welke psychiatrische of psychologische problemen voorkomen bij anorectici, zou opportuun zijn voor het opstellen van de behandeling (Grilo, 2006).
3.2. Behandeling van de specifieke populatie Interventies Hoewel de comorbiditeit van anorexia nervosa en alcoholmisbruik voorkomt, is het gezien het lage percentage begrijpelijk dat hun therapieën zich onafhankelijk van elkaar hebben ontwikkeld. Over de psychologische benaderingen van de behandeling is echter niet zo veel terug te vinden in literatuuronderzoek. Hieronder volgt een overzicht. Met betrekking tot middelenmisbruik stelt men dat psychotherapie van korte duur, zoals cognitief - gedragsmatige vaardigheidstraining, succesvol is in het reduceren van alcoholinname en herval, voornamelijk in combinatie met een farmacologische behandeling (Kadden et al. 1992). Agras et al. (1992) toonden aan dat cognitieve gedragstherapie eveneens effect heeft bij eetstoornispatiënten. Hieruit concludeert men dat een geïntegreerde aanpak geschikt zou zijn voor de behandeling van de comorbiditeit tussen anorexia nervosa en alcoholmisbruik. Er bestaan reeds specifieke cognitief - gedragsmatige behandelingsstrategieën voor alcoholisme en eetstoornissen die een aantal gemeenschappelijke technieken bevatten. Ook is uit onderzoek gebleken dat hulpdiensten, aangepast aan de familie, het werk en/of de psychiatrische problemen van de patiënt, voor betere uitkomsten zouden zorgen (McLellan et al., 1997). Het behandelen van anorexia nervosa is een heel complexe procedure. De comorbiditeit met andere psychiatrische problemen maakt deze procedure des te complexer. Woodside & Staab
30
(2006) wijzen op een aantal vooronderstellingen waarmee men rekening dient te houden bij het behandelen van de comorbiditeit met anorexia nervosa. Vooreerst benoemen ze het diepgaande effect van verhongering op de stemming en de bewuste kennis. Onderzoek van Keys, Brozek en Henschel (1950) heeft uitgewezen dat de psychologische effecten van verhongering even belangrijk zijn als de lichamelijke effecten. Zo stelt de hedendaagse dominante theorie dat de vreetbuien van anorexia patiënten het gevolg zijn van het onderliggende hongergevoel en uithongering. Gevoelens van eenzaamheid, angst, verveling,…zouden naast het hongergevoel mede oorzaak kunnen zijn, al is het minder waarschijnlijk dat zij vreetbuien uitlokken bij individuen die niet ondervoed zijn. Er wordt zelfs aangenomen dat diegene die vreetbuien hebben als reactie op honger en diëten, genetisch voorbestemd zijn tot dit gedrag. Dat men van uitgehongerde patiënten die comorbiditeit vertonen met een andere stoornis, slechts minimale verandering kan verwachten, wordt als belangrijkste principe naar voor geschoven. Het is dus belangrijk om eerst de ondervoede toestand te behandelen (Woodside & Staab, 2006). Daarnaast
benadrukken
ze
dat
de
comorbiditeit
tussen
eetstoornissen
en
middelenafhankelijkheid een onmiddellijke behandeling vraagt. Wanneer deze patiënten heel veel ondergewicht vertonen, worden zij in een residentiele opname ook vaak behandeld voor hun verslaving. Wanneer deze behandeling echter niet voor handen is, wordt meestal geadviseerd de patiënt ‘uit te drogen’ alvorens de eetstoornis te behandelen. Dit gebeurt gewoonlijk door een 30-dagen durende residentiële behandeling met voortdurende follow-up. Daarnaast stelt men dat deze populatie het best wordt doorverwezen naar behandelcentra gespecialiseerd in verslaving die op de hoogte zijn van de eetstoornisproblematiek (Woodside & Staab, 2006). In een onderzoek stelde men dat geconditioneerde stimuli geassocieerd met vreetbuien (vb. het zien van een chocolade reep) of alcoholopname (vb. geur van alcohol) herval zouden veroorzaken. De voorgestelde behandeling bestaat uit een herhaaldelijke blootstelling aan deze stimuli zonder het overgaan tot alcoholinname en vreten. Deze gedragsmatige techniek zou resulteren in een verminderd verlangen en smachten naar de alcoholinname en vreetbuien. Dit is de zogenaamde ‘extinctie’ uit de leertheoretische modellen (Heather & Greeley, 1990). Volgens Smith, Waldorf en Trembath (1990) dient men in de behandeling van deze populatie rekening te houden met gender-specifieke verschillen zoals de socio-culturele druk om te voldoen aan het schoonheidsideaal. Het zijn immers voornamelijk vrouwen die een eetstoornis ontwikkelen. Nochtans suggereert recent onderzoek weinig genderverschillen in de kenmerken van eetstoornissen bij patiënten (Barry, Grillo & Masheb, 2002; Woodside, garfinkel & Lin,
31
2001). We zullen nog zien dat de psychoanalytische benadering van eetstoornissen een onderscheid maakt tussen subjecten die afhankelijk zijn van de blik van de socio-culturele Ander en de anorexia patiënt die buiten dat socioculturele vertoog staat. Het is dus maar de vraag of de gender-specifieke behandeling bij deze laatste groep een effect zal bewerkstelligen. Uit onderzoek van Guarda et al. (2008) is verder gebleken dat patiënten meer gemotiveerd zijn zich te laten behandelen wanneer hun gedrag terug ‘normaal’ wordt en wanneer ze controle kunnen hebben over het proces tot herstel. Herstel Door een gebrek aan onderzoek naar de comorbiditeit van alcoholisme en eetstoornissen, is het effect van beide klinische entiteiten op elkaar tot op heden onduidelijk. Bepaalde studies wijzen erop dat de comorbiditeit met alcoholisme geen invloed heeft op de behandelingsresultaten van patiënten met eetstoornissen (Goldbloom, 1993). Nochtans is uit ander onderzoek gebleken dat alcoholafhankelijkheid een negatief effect heeft op de therapieresultaten bij patiënten met boulimie nervosa (Bulik et al., 1998, Keel et al., 1999). Echter, deze studies hebben methodologische beperkingen, waardoor de resultaten niet helemaal representatief zijn. Bovendien is er geen enkel onderzoek gevoerd naar het effect van eetstoornissen op de behandelresultaten van alcoholisme of naar de prognose van patiënten met anorexia nervosa én een alcoholverslaving op lange termijn (Sinha et al., 2000). Uit onderzoek kan worden afgeleid dat patiënten met een alcoholafhankelijkheid of een eetstoornis die tevens een bijkomende psychiatrische aandoening hebben, minder open staan voor behandeling én slechte resultaten boeken in vergelijking met diegenen zonder psychiatrische comorbiditeit (Kofoed, Kania, Walsh & Atkinson, 1986; McLellan et al. 1983, Rossiter et al., 1993). Braun et al., (1994) rapporteerden dat eetstoornispatiënten een hoge comorbiditeit vertonen met andere psychiatrische stoornissen. Toch blijkt dat mensen met een afhankelijkheid of verslaving aan middelen vaker een comorbiditeit met eetstoornissen vertonen dan diegenen met andere psychiatrische diagnoses (Wiseman et al., 1999). Hospitalisatie en groepstherapie zijn factoren die bij patiënten met anorexia nervosa het herstel van een alcoholafhankelijkheid positief beïnvloeden, terwijl braken het herstel doet vertragen. (Franko et al., 2005). Uit de resultaten blijkt in ieder geval dat de invloed van eetstoornissen op alcoholafhankelijkheid groter is dan andersom (Franko et al., 2005). De chronologie van beide klinische entiteiten kan bijgevolg bepalend zijn voor de ontwikkeling van specifieke
32
psychopathologie, wat grote implicaties kan hebben voor succes in therapie. Het is dus niet de comorbiditeit an sich die de therapieresultaten beïnvloedt Hoe dan ook, de comorbiditeit tussen alcoholisme en eetstoornissen wordt meer en meer bestudeerd, maar de kennis is tot op heden eerder beperkt.
3.2. Conclusie De comorbiditeit tussen anorexia nervosa en alcoholisme wordt voornamelijk geobserveerd onder anorexiepatiënten van het (gemengde) purgerende/vraat type . Binnen dit subtype is de comorbiditeit het hoogst bij diegenen die purgeren (o.a. braken, gebruik van diuretica, laxatief en lavement). In de meeste gevallen is de eetstoornis eerst aanwezig en ontwikkelt men nadien een bijkomend alcoholprobleem. Er worden veel verklaringen aangereikt om de comorbiditeit met het purgerende/vraat type te begrijpen. Deze verklaringen zijn grosso modo onder te verdelen in psychologische, omgeving - en biologische factoren. Een eerste psychologische verklaring betreft de these dat anorexiepatiënten, net als alcoholici, een verslavende persoonlijkheid hebben en dat zij geneigd zijn om aan één of meerdere substanties verslaafd te geraken. Er is echter onvoldoende empirische evidentie om het bestaan van een verslavende persoonlijkheid te bevestigen. Clinici zijn het er wel over eens dat impulsiviteit een sleuteleigenschap is van zowel boulimie als van middelengebruik. Deze minder geremde en meer impulsieve persoonlijkheid bij boulimiepatiënten en anorexiepatiënten van het gemengde type zouden de hogere comorbiditeit met middelenmisbruik kunnen verklaren. Er is immers evidentie dat de uithongering bij anorexia en het gebruik van drugs copingmechanismen zijn die stress verminderen. Een tweede psychologische verklaring betreft de zelfmedicatiehypothese. Anorexiepatiënten gaan dan over tot het gebruik van middelen in een poging spanning te reduceren
wanneer
purgeergedrag
en
vreetbuien
hier
niet
langer
in
slagen.
De
omgevingsverklaring stelt de aanwezigheid van disfunctionele interactiepatronen binnen het gezin als mogelijke verklaring voorop. Familieleden die in die gezinnen een eetstoornis ontwikkelen, zouden ook geneigd zijn een drug te gebruiken om met hun familieproblemen om te gaan. Ook hier is bijkomend onderzoek nodig om het verband tussen eetstoornissen, middelenmisbruik en familie-interactiepatronen in kaart te brengen. Tot slot is er de biologische verklaring die stelt dat de aanleg voor het ontwikkelen van een eetstoornis en middelenmisbruik genetische overdraagbaar is. Echter, geen enkele van bovenstaande hypotheses wordt op voldoende en coherente manier empirisch ondersteund.
33
Door gebrek aan specifiek onderzoek is het tot op heden onduidelijk hoe het herstel van anorexiepatiënten die alcohol misbruiken precies verloopt. Bepaalde onderzoeken stellen dat hun comorbiditeit geen negatief noch positief effect heeft op de therapieresultaten. Deze studies kennen echter methodologische beperkingen. Wat de therapieresultaten wel negatief beïnvloed is de comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen. Uit onderzoek blijkt dat anorexiepatiënten van het vraat/purgerende type
mét
middelenafhankelijkheid meer
psychiatrische comorbiditeit vertonen dan diegenen die niet afhankelijk zijn aan middelen en dat zij bijgevolg een slechtere prognose kennen. Het ontwikkelen van deze bijkomende problematiek wordt beïnvloed door de aanwezigheid van middelengebruik en de volgorde waarin de twee stoornissen tot ontwikkeling komen. Daarnaast is gebleken dat anorexia van het purgerende type, naast tal van andere factoren, geassocieerd wordt met een ongunstige prognose. Opmerkelijk is dat net dit subtype de hoogste comorbiditeit vertoont met alcoholisme. Het overgrote onderzoek gebeurt op basis van kwantitatieve studies die geen rekening houden met hoe patiënten behandeling, herstel en herval ervaren. Ook het summiere onderzoek naar de specifieke populatie leverde betwistbare gegevens omwille van methodologische beperkingen. Het gebruik van kwalitatieve studies is aangewezen om meer representatieve gegevens te bekomen. In tegenstelling tot kwantitatieve studies verkrijgen zij informatie over de visie van patiënten op behandeling en op hun redenen voor herstel en herval.
34
4. Verbijzondering van de onderzoeksvragen
In deze thesis bestudeer ik de comorbiditeit tussen anorexia nervosa en alcoholisme. We gaven nochtans aan dat de comorbiditeit tussen bulimia nervosa en middelengebruik het grootst is. Toch kies ik er bewust voor de samenhang tussen anorexia nervosa en alcoholisme te bestuderen. Dit vraagt om toelichting. Niettegenstaande de eerder kleine subgroep, boeit het me enorm te achterhalen wat het anorectisch subject drijft tot het problematische gebruik van alcohol. Het gegeven doet bij mij immers heel wat vragen rijzen. In de psychoanalytische literatuur zal je vaak terugvinden dat anorexia nervosa beschouwd wordt als de weigering iets tot zich te nemen dat van de Ander komt. Ik vind het bijgevolg merkwaardig hoe die anorectische weigering mentaal te verzoenen valt met alcoholmisbruik, waarbij het subject overvloedig alcohol opneemt. Is hier sprake van een echte contradictie of eerder van een paradox? Stelt dit feit de psychoanalytische conceptualisatie van anorexia als weigering iets naar binnen te brengen dat van de Ander komt in vraag? Waarom ontwikkelen sommige anorexiepatiënten een alcoholverslaving en anderen niet? Is de anorectische toestand onvoldoende efficiënt om de Ander op afstand te houden? Of staan deze personen een stap dichter bij genezing daar zij minder hardnekkig weigeren wat van de Ander komt? Uit deze overvloed van vragen heb ik er een aantal gedistilleerd waarop ik een antwoord tracht te vinden. De hoofddoelstelling van deze thesis bestaat er in de eerste plaats in te achterhalen of het samen voorkomen van anorexia nervosa en alcoholisme een contradictie betreft. In tweede instantie wil ik nagaan of hun comorbiditeit de psychoanalytische conceptualisatie van anorexia nervosa in vraag stelt en tot slot probeer ik te achterhalen welke implicatie deze comorbiditeit heeft op vlak van therapeutisch succes. Om de laatste doelstelling te achterhalen, en dus na te gaan of deze specifieke populatie meer kans heeft op succesvolle therapie, dienen we deze comorbiditeit te situeren op het continuüm actuaalpathologie - psychopathologie van Verhaeghe (2002). Alcoholisme wordt in de psychoanalytische vakliteratuur vaak als actuaalpathologische probleem benoemd, maar Loose (2002) stelt dat deze stoornis zich zowel aan de actuaalpathologische als aan de psychopathologische kant van het continuüm kan bevinden. Ik stel me dan ook de vraag of de comorbiditeit van beide implicaties heeft voor hun situering op dit continuüm. Subjecten met een pathologie aan de psychopathologische kant, hebben immers meer baat bij klassieke
35
psychotherapie (Verhaeghe, 2002). Toch is het effect van het onderliggende probleem van anorexia nervosa op therapie duidelijk: de weigering iets in te nemen dat van de Ander komt, vormt een obstakel voor therapie. Dit is eigenlijk niet verrassend daar anorexia een therapie is op zichzelf, dit is hun “ coping ”strategie.
36
HOOFDSTUK 2: ANOREXIA NERVOSA, ALCOHOLISME EN HUN COMORBIDITEIT BEKEKEN VANUIT PSYCHOANALYTISCH PERSPECTIEF
1. Een psychoanalytische benadering van anorexia nervosa Stilstaan bij de analytische conceptualisatie van de subjectwording is onontbeerlijk om de psychoanalytische visie op anorexia nervosa en verslaving te begrijpen. In dit onderdeel van hoofdstuk 2 staan we in eerste instantie stil bij hoe drie psychoanalytische benaderingen de identiteitsverwerving begrijpen. Dit is gebaseerd op het samenvattende werk van Vanheule en Verhaeghe (2009). Ik zal hierbij het anorectisch subject kaderen op het continuüm tussen actuaalpathologie en psychopathologie. Dit continuüm is van groot belang daar elk subject er een plaats op heeft en die specifieke plaats impliceert een gedeeltelijk antwoord op mijn onderzoeksvragen. Vervolgens specificeer ik hoe de subjectwording verloopt bij het anorectische subject en benadruk ik welke aspecten het meest kenmerkend zijn voor de identiteitsontwikkeling bij anorexia nervosa.
1.1. Identiteitsverwerving Er zijn drie psychoanalytische benaderingen die zich buigen over het vraagstuk van identiteitsontwikkeling. Hoewel tot nu toe weinig aandacht werd besteed aan de gelijkennissen in de theorie van Freud, Lacan en de psychoanalytische attachmenttheorie, hebben Vanheule en Verhaeghe (2009) vier belangrijk raakvlakken aangekaart. Een eerste belangrijke kenmerk betreft de idee dat identiteit niet is aangeboren, maar zich ontwikkelt in verhouding tot de ander. Hierbij benadrukt Lacan de actieve rol van het subject, terwijl de psychoanalytische attachment theorie de actieve rol van de ander vooropstelt. Een tweede raakvlak is dat identiteitsverwerving en driftregulatie twee kanten zijn van éénzelfde medaille. Ten derde stelt men dat er enkel sprake is van een verdeelde identiteit en tot slot zijn de drie benaderingen het erover eens dat identiteit niet mag beperkt worden tot zijn inhoud, maar begrepen dient te worden in termen van ‘functioneren’. Bernardi (2002) stelt dat een gemeenschappelijk polemisch veld tussen de drie psychoanalytische benaderingen kan worden aangetoond. De polemiek bestaat erin dat ze zich respectievelijk richten op het ego, het verdeelde subject en het zelf, terwijl Vanheule en Verhaeghe (2009) identiteit beschouwen als een concept dat deze drie entiteiten kan
37
samenbrengen. Zij stellen dat het gelijkaardig zijn aan anderen belangrijk is voor het leren begrijpen van hoe identiteit georganiseerd is en hoe het ontstaat. Ego-ontwikkeling bij Freud Begin de jaren 20 verdeelde Freud de menselijke psyche in 3 structuren: het Ego, het Id en het Superego (Cullberg, 1993). Freud’s ontwikkelingstheorie over het ego is allesbehalve eenduidig. Hij stelt dat het ego geconstrueerd wordt via een interactief proces, in tegenstelling tot de auto-erotische driften die vanaf het begin aanwezig zijn. Om te kunnen overleven, is de baby aanvankelijk gepreoccupeerd met de bevrediging van die auto-erotische driften. Dit resulteert in hechting daar de baby in functie van de bevrediging nood heeft aan de ander, meestal de moeder. In dit dubbele proces wordt de moeder het eerste seksuele object en worden de seksuele driften geënt op de vitale functies die in zelfbehoud voorzien. Het primaire narcisme wordt dan vervangen door de installatie van een afscheiding tussen het actuele ego en het ideaal-ego. Zowel het superego als het ego-ideaal gaan terug op de kritische stem van de ouders, die later wordt aangevuld door die van belangrijke anderen en door de publieke opinie. De ontwikkeling van het ego echter, wordt door Freud begrepen als een nooit ophoudende poging om terug te keren naar de toestand van primair narcisme en gebeurt via de ideale criteria die door de ander worden aangereikt. Freud stelt dat het ego bestaat uit opeenvolgende identificatielagen, die elk teruggaan op een specifieke objectrelatie. Deze lagen vormen volgens Freud de basis van iemands karakter en volgens hem is er een nauw verband tussen identificatie en objectkeuze. Subjectwording bij Lacan Lacan’s opvatting over ‘menselijke subjectiviteit’ kan het best begrepen worden binnen de theorie van Freud. Freud stelt dat alleen de auto-erotische driften van in het begin aanwezig zijn en dat het ego zijn bestaan kent dankzij verdere ontwikkeling. Volgens Lacan is de organische immaturiteit het vertrekprobleem bij zuigelingen. Door een gebrek aan motorische en sensorische coördinatie, ervaart de zuigeling het lichaam gefragmenteerd. Dit creëert samen met de aanwezige drijfkracht die libidinale driften impliceert, een gevoel van hulpeloosheid en onbehagen. Als reactie hierop komt het ego tot stand. Het is gebaseerd op het spiegelproces dat zowel het zelfbeeld als beelden van anderen kan omvatten. Een subject identificeert zich met een lichaamsbeeld en bekijkt het als van zichzelf. Hieruit volgt dat het primitieve ego in essentie correspondeert met het lichaamsbeeld dat aan de baby de gelegenheid biedt zijn/haar lichaam te zien als eenheid, wat zelfbeheersing
38
biedt. Lacan benoemt dit als de eerste psychische functie van het ego die een gevoel van subjectieve volledigheid creëert. In zijn eerste theorie over het spiegelstadium (1948) stelt hij dat de ontwikkeling van het ego, ruimer de identiteitsontwikkeling, ontstaat tegen een achtergrond van chaos in de baby, die veroorzaakt wordt door somatische onvolwassenheid en de eisen van de driften. Ook in zijn latere opvattingen blijft Lacan ervan overtuigd dat door het spiegelen van elementen uit de externe wereld ego en identiteit tot ontwikkeling komen. Alleen beschouwt hij nu de idee dat het verlangen van de ander een mysterie blijft voor het subject als basis van de ego- en identiteitsontwikkeling. Niet weten wat de ander van het subject wil, lokt angst uit. De ontwikkeling van identiteit is volgens Lacan de oplossing bij uitstek voor dit basisprobleem. Door het vergaren van een eigen identiteit en door te observeren hoe de ander reageert op de eigen gecreëerde identiteit, tracht het subject te zien welk object het is in relatie tot het verlangen van de ander en probeert het subject ervoor te zorgen dat het verlangen van de ander uitgaat naar die identiteit. Lacan stelt dat het proces van identiteitsverwerving symbolisch bemiddeld is. Het ego-ideaal bepaalt welke zelfbeelden worden opgenomen. Het subject neemt symbolische elementen uit het discours van de ander, geraakt gefascineerd door specifieke karaktertrekken van anderen waarmee hij/zij zich onbewust identificeert daar men veronderstelt dat ze een antwoord bieden op het raadsel van het verlangen van de ander. Ego idealen zijn hier enerzijds hulpmiddelen waarlangs het subject leert ontdekken wie hij/zij is en wie hij/zij zou willen zijn en anderzijds verkrijgt het subject er erkenning door. Lacan stelt dat een subject zich, doorheen de identificatie met ego-idealen, geliefd en voldaan voelt in relatie tot anderen. Vandaar zijn bekende uitspraak “le désir de l’homme c’est le désir de l’autre.” In zijn tiende seminarie concludeert hij er nog niet in geslaagd te zijn de essentie van menselijke subjectiviteit te omschrijven. Hij verliest zijn interesse in het spiegelproces en stelt nu dat het effect van spiegeling slechts gedeeltelijk is. Het accent verschuift naar de idee van verdeeldheid. Vanaf zijn elfde seminarie combineert hij zijn voorgaande theorieën met het concept van verdeeld subject. Identiteit wordt geconstrueerd via identificatie met de betekenaars van het verlangen van de Ander. Om de impact van de ander op identiteit te benadrukken, noemt hij dit proces ‘aliënatie’. Deze betekenaars stellen tegengestelde verlangens voor en het subject is tussen en door hen verdeeld. Maar de aliënatie is nooit volledig, daar de betekenaars van het
39
verlangen van de Ander, het reële object van dit verlangen nooit kunnen representeren. Hierdoor heeft het subject de kans zich te separeren. Identiteitsontwikkeling en affectregulatie volgens de psychoanalytische attachmenttheorie In deze theorie wordt de focus gelegd op de combinatie tussen identiteitsontwikkeling en affectregulatie. Dicht aanleunend bij de theorie van Freud beschouwen ze somatische processen als beginpunt. Identiteitsontwikkeling kan beschouwd worden als een uitbreiding van wat Freud begreep onder het ego en het Id . Het ego is het resultaat van de verbinding tussen de percepties van wat binnenin leeft en de representaties gepresenteerd door de externe wereld. De auteurs stellen dat intersubjectiviteit niet à priori aanwezig is bij een baby. Fonagy stelt dat een kind vanaf de geboorte een duidelijke neiging naar onophoudelijke ontdekking vertoont. De waarneming van de inwendige toestand in combinatie met het regulerend spiegelen van deze toestanden door de primaire verzorger resulteert in de constructie van een representationeel systeem. Dit systeem bestaat zowel uit identiteitsontwikkeling als uit affectregulatie. Deze empirische redenering is gebaseerd op ‘de sociale biofeedbacktheorie’ van ouderlijke affectspiegeling. Wanneer een baby onlust ervaart, stelt het in functie van zelfbehoud en bescherming hechtinggedrag zoals het zoeken en behouden van nabijheid. De sociale feedback theorie stelt dat een baby instinctmatig gedreven wordt om de ervaren veranderingen in affectieve toestanden uit te drukken, terwijl de verzorger ertoe gedreven is het gedrag van de baby te spiegelen op een geruststellende en regulerende manier. Fonagy stelt dat het empathische gezicht van de moeder de betekenaar is en de ervaren arousal door de baby het betekende. Door de reflectieve spiegeling stelt de baby secundaire representaties vast van de eigen primaire affectieve toestanden. Deze secundaire representaties vormen de basis voor mentalisatie i.e. over jezelf en over anderen kunnen denken. Er vindt een overgang plaats. Het constitutionele zelf (iemands biologisch bepaalde ervaringen, geassocieerd met emotionele expressiviteit en affectmanifestaties) transfigureert in een complex van zelfrepresentaties. Het onderliggende mechanisme is de aangeboren gevoeligheid van het kind in het detecteren van contingenties tussen zijn automatisch expressieve gedragingen en de gevoelsreflecterende gezichts- en vocale uitdrukkingen van de verzorgers. Om de contingentie te maximaliseren, zal het kind zijn emotionele expressies verminderen of verfijnen en hierdoor controle krijgen over de reacties van de ander. Doorheen hetzelfde proces verbetert de inwendige toestand van het kind. Dit betekent dat de installatie van het zelf eveneens de installatie van affectregulatie impliceert. We zullen later zien dat het op dit vlak is dat men bij subjecten met anorexia nervosa problemen veronderstelt.
40
We bekijken nu hoe die identiteitsontwikkeling in verband kan worden gebracht met het continuüm actuaalpathologie – psychopathologie (Verhaeghe, 2002). Dit omvat het volledige pathologische veld en onderscheidt twee soorten van symptomen. Aan de actuaalpathologische kant van het continuüm wordt het subject geconfronteerd met een betekenisloze, automatische angst. Hier vinden we die subjecten die vastgelopen zijn in de primaire ontwikkeling. De Ander gaf onvoldoende of geen antwoord waardoor de interne fysische onlust, die ervaren wordt door het hulpeloze kind, niet wordt weggenomen door de Ander. De primaire angst, de onlust en het verlangen blijven bijgevolg onbeantwoord. De symbolisch verwerking en het betekenaarsaspect ontbreekt. De ontwikkeling van symptomen blijft achterwege. In plaats daarvan fungeren actuele pathologische fenomenen als somatische equivalenten van angst. Voorbeelden van deze fenomenen zijn: paniekaanvallen en somatische angstequivalenten waaronder vreetbuien. Het subject aan de psychopathologische kant maakte wel een verdere identiteitontwikkeling door. De Ander antwoordde en bijgevolg wordt deze opgesplitst in eerste en tweede Ander. Dit maakt een overgang mogelijk van duale naar triangulaire verhouding. Hier heeft het subject voldoende woorden om op de dingen te plakken en ze te bemeesteren. De psychopathologische kant wordt gekenmerkt door een nooit eindigende rij van symptomen, die op actieve wijze geconstrueerd worden door het subject. Deze actieve constructie is nodig om te kunnen omgaan met de originele arousal en geeft het subject extra identiteit. Freud beschouwt deze symptomen als ‘genezingspogingen’. Ze hebben betekenis en moeten onderliggend gevaar signaleren. Omwille van deze signaalfunctie, wordt de eventueel optredende angst beschouwd als signaalangst. Deze symptomen, die het subject trachten weg te houden van het initieel moment van angst, betreffen alle symptomen in de psychoanalytische zin van het woord i.e. hallucinaties, conversie, fobie, wanen, … . Wanneer de eerder besproken somatische spanning een bepaalde drempelwaarde bereikt, krijgt ze toegang tot een psychische voorstellingsgroep. De koppeling van de somatische spanning aan betekenaars is tevens het moment waarop de overgang van actuaalneurose naar psychoneurose plaats vindt (Verhaeghe, 2002). We gaven reeds aan dat men kan blijven steken op een actuaalneurotische punt. Evengoed stelt Verhaeghe (2002) dat men kan regresseren wanneer iets fout loopt in de overgang van de lichamelijke spanning naar de psychische voorstellingsgroep. De spanning wordt dan niet gebonden aan een voorstellingsgroep waardoor ze pathogeen wordt.
41
Dit impliceert tevens dat het kind niet kan loskomen uit de oorspronkelijke relatie met de eerste Ander.
1.2. Identiteitsverwerving bij anorexia nervosa Alvorens we bekijken hoe identiteitsverwerving bij het werkelijke anorectische subject verloopt, is het belangrijk een onderscheid te maken tussen het hysterisch anorectisch subject enerzijds en het niet-hysterische anorectisch subject anderzijds. Volgens Orbach, (2001) kan een groot deel van de moderne anorectische populatie toegeschreven worden aan de ‘socio-culturele Ander’, die vrouwen en ook meer en meer mannen ertoe verplicht te voldoen aan verwachtingen rond uiterlijk en proporties. Het betreft het normale hysterische subject dat afhankelijk is van de blik van de Ander en zich identificeert met het beeld dat verlangd wordt door die Ander. Deze anorexia patiënten proberen te gelijken op het socio-culturele spiegelbeeld, een lichaam waarvan het uitzicht en de vorm door het verlangen van de ander wordt gedicteerd. Dit onderliggende psychoanalytische proces wordt ‘aliënatie’ genoemd, een term die door Lacan gebruikt wordt om identiteitsverwerving aan te duiden. Daarnaast betreft de anorectische populatie ook de niet-hysterische anorexiepatiënt, die bijna onafhankelijk functioneert van de blik van de socio-culturele Ander. We bespreken hoe de identiteitsverwerving bij dit subject verloopt. Het belangrijkste verschil met de groep hierboven betreft hun verlangen te ‘separeren’ en hun weigering te ‘aliëneren’. Deze patiënten hebben een specifieke manier van omgaan met hun lichaam die teruggaat op de gestoorde interactie tussen moeder en kind. Los van het socioculturele vertoog, tracht het eigenlijke anorectische subject los te komen van de Ander door de weigering iets van die Ander in het lichaam op te nemen. De aangeboden betekenaars worden dus door het subject geweigerd (Verhaeghe, 2002). Deze weigering kan beschouwd worden als een poging om het eigen verlangen te vrijwaren van de Ander. Het kind tracht los te komen uit de symbiotische relatie met de moeder, om op die manier autonomie te verwerven (Selvini Palazzoli, 1974). Om het bovenstaande begrijpbaar te maken, hernemen we het prille begin van de subjectwording. Elk pasgeboren subject is overgeleverd aan de zorgen van de eerste Ander, meestal de moeder. Elke baby ervaart immers interne, fysische onlust (honger, dorst, koude, …) die door de Ander moet worden weggenomen. De baby zit oorspronkelijk vast in een duaal-
42
imaginaire moeder-kindverhouding die dodelijk is voor de subjectwording. Pas met de symbolische structurering van het oedipuscomplex wordt een uitweg uit deze impasse mogelijk (Verhaeghe, 1996). Jessner en Abse (1981) stellen echter dat bij het anorectisch meisje geen normale oedipale relatie tot stand komt, daar ze haar negatieve gevoelens ten aanzien van de moeder niet aandurft en deze overbrengt op de vader. De puberteit kenmerkt zich dan door heteroseksuele gevoelens die de relatie tot de moeder bedreigen. Het anorectisch meisje aanvaardt noch haar vrouwelijk rol, noch haar vrouwelijke functies en haar lichamelijkheid. Uit angst voor de scheiding worden de negatieve gevoelens op de vader geprojecteerd. Pas wanneer het anorectisch subject de negatieve gevoelens tav de moeder doorwerkt en de oedipale wensen tav de vader accepteert, zal de angst om de moeder te verliezen, verdwijnen. Het vastzitten van het subject in de imaginaire moeder-kind relatie is nu juist het specifieke van de anorexia nervosa (Verhaeghe, 1996). Waar nu het anorectische subject te situeren op het continuüm actuaalpathologiepsychopathologie? We stelden eerder dat het anorectisch subject vast zit in een symbiotische relatie met de eerste Ander. In een poging zich te separeren en autonomie te verwerven, weigert het anorectisch subject iets van de Ander in het lichaam op te nemen. Verhaeghe (2002) stelt dat de aangeboden betekenaars geweigerd worden. De somatische spanning wordt niet gekoppeld aan een psychische voorstelling en moet dus op een andere manier bewerkt worden. Zoals hoger beschreven resulteert dit in angst en somatische angstequivalenten. De spanning kan tevens op een lichamelijke manier ontladen, zoals bij anorexia nervosa, wat een spanningsdaling tot gevolg heeft. Empirisch onderzoek van Noordenbos, Oldenhave, Terpstra en Muschter (2000) toonde aan dat heel wat vrouwelijke patiënten met chronische eetstoornissen emotionele problemen hadden tijdens hun jeugd. Problemen met de moeder en het niet in staat zijn om over gevoelens te praten, staan bovenaan de lijst van die emotionele problemen. Beiden gaan terug op vroege momenten in de identiteitsontwikkeling. Volgens Verhaeghe (2002) kunnen dit soort eetstoornissen daarom eerder gesitueerd worden aan de actuaalpathologische kant van het continuüm.
43
Het vastzitten in de imaginaire moeder - kindrelatie als centraal aspect van anorexia nervosa. Volgens Selvini Palazzoli (1974) gaan de belangrijkste problemen onderliggend aan anorexia nervosa terug op de hulpeloosheid van het ego. Onder anorexia patiënten observeerde ze een gebrek aan identiteit en aan gevoel voor persoonlijke effectiviteit. De auteur wijst er tevens op dat zij niet in staat zijn verschillende gevoelens, impulsen en wensen te (h)erkennen en te onderscheiden. Deze verwarring komt voort uit hun ervaringen tijdens de vroege kindertijd. Er is constant een slechte afstemming geweest tussen de actuele subjectieve ervaringen van het kind en de reacties van de overbezorgde ouders. In plaats van de non-verbale communicatie van het kind correct te interpreteren, geven de ouders hun persoonlijke, willekeurige interpretaties van de gevoelens en noden
van
hun
kind.
De
ouderlijke
affectspiegeling,
zoals
beschreven
door
de
psychoanalytische attachmenttheorie is dus niet efficiënt verlopen. Bruch (1962) stelt dat voornamelijk de moeders nauwgezet en overbezorgd over het welzijn van hun dochters waken. Zo willen ze de wensen van hun kind voorkomen en gaan ze ervan uit dat enkel zij weten waaraan hun kind behoefte heeft. De moeder is elk hongergevoel voor, waardoor het kind nauwelijks de kans heeft honger te voelen. Bijgevolg ervaart de anorexia patiënt haar3 lichaam niet als van zichzelf en wordt het volledig gelijk gesteld met het slechte moederlijke object. De patiënt wantrouwt bijgevolg het eigen lichaam, de eigen stimuli en noden. De secundaire representaties van de eigen primaire affectieve toestanden zijn met andere woorden insufficiënt en het zijn net deze representaties die de basis vormen voor mentalisatie. Dit levert bij het anorectisch subject zowel problemen op vlak van het zelf als op vlak van affectregulatie. Zerbe, (1993) kwam tot een bewoording die gelijk is aan die van Selvini Palazzoli. De moeder interpreteert de affectieve signalen van het kind verkeerd en slaagt er niet in attent te zijn voor de noden van het kind. In plaats daarvan vervult ze haar eigen noden via het kind. Hierdoor voelt het kind dat het de noden van de moeder moet invullen en is het niet in staat het lichaam te ervaren als van zichzelf. Deze kinderen trachten zich bijgevolg van hun moeder te separeren en een zekere mate van zelfstandigheid te bekomen. “De anorexia patiënt hongert haar lichaam uit, als een manier om het moederlijke object te doden van wie ze zich wenst vrij te maken” (Zerbe, 1993, p167). Deze patiënten zijn heel vaak gericht op controle en kampen vaak met een prestatiedrang. Beide fenomenen kunnen gezien worden als het opnemen van iets van zichzelf, los van de Ander.
3
Voor de eenvoud van het schrijven, zal ik enkel het vrouwelijk bezittelijke voornaamwoord gebruiken.
44
Een verstoord zelf als centraal aspect van anorexia nervosa Clinici vanuit verscheidene perspectieven observeren bij subjecten met anorexia stoornissen in het zelf (Bers, Blatt & Dolinsky, 2004). Sours stelde in 1980 dat hun voornaamste stoornis de perceptie van het zelf betreft en niet enkel die van het lichaam. Het zelf is de subjectief beleefde kant van het lichaam en van de totale eigen persoon. Tegenover dit zelf staan andere personen of belangrijke verschijnselen (objecten). In de vroegkinderlijke ontwikkeling ontstaat een splitsing tussen het goede en slechte object, i.e. de representaties van de moeder. Op driejarige leeftijd zijn deze beide aspecten van objecten min of meer verenigd, waardoor het kind tegelijkertijd positieve en negatieve gevoelens kan koesteren voor het object. Ook het zelf is aanvankelijk verdeeld in een goed en slecht zelf, daar de zelfbeleving in het begin niet onderscheiden wordt van de beleving van het object. Er is sprake van onvoldoende objectconstantheid of zelfconstantheid wanneer de samensmelting van het zelf achterwege blijft, waardoor een voortdurende splitsing bestaat tussen goede en slechte representaties (Cullberg, 1993). Bij subjecten met anorexia uiten de stoornissen in het zelf zich in significante problemen met zelfrespect en zelfperceptie, ego tekorten, er niet in slagen autonomie te bekomen en een verzwakte perceptie van het lichaam. Ze trachten doorheen extreme ontkenning van het zelf morele en ascetische perfectie te bereiken (Lerner, 1993). Ook Bruch (1962) beschreef een verlammend gevoel van ineffectiviteit, hulpeloosheid en een diepgaand gebrek aan zelfvertrouwen. Bruch stelde in 1974 dat meisjes met anorexia nervosa zich in hun vroege jeugd vaak heel onopvallend gedragen. Dit gedrag werd beschouwd als een gevolg van een ernstig tekort aan ik- ontwikkeling. Hoewel hun vroege jeugd veelal gekenmerkt wordt door conformisme, manifesteert zich in de puberteit negatief gedrag. Het anorectisch subject zit vast in een extreme afhankelijkheidsrelatie en ervaart zichzelf als louter antwoordwezen dat niets primair uit zichzelf doet. Het hardnekkige verzet tegen iedereen die haar zelfuithongering wil opheffen, wordt door K.J.M. van de Loo (1981) beschouwt als een ambivalente poging om zich van de moeder los te maken. De moeder, als voedende instantie bij uitstek, voelt zich immers enorm aangesproken door de zelfuithongering van haar dochter. Andere observaties van families met eetstoornispatiënten wijzen op dezelfde conclusies. Patronen van vijandigheid, overbescherming, gebrek aan conflictoplossing en betrokkenheid van het kind bij conflicten tussen ouders zijn bij deze gezinnen heel gewoon. Deze patronen interfereren allemaal met zelfobject differentiatie en verhinderen het autonoom functioneren.
45
1.3. Conclusie Een groot deel van de moderne anorectische populatie bestaat uit het hysterisch anorectisch subject dat onderworpen is aan de blik van de Ander en tracht te gelijken op het socio-culturele opgelegde spiegelbeeld. Daarnaast is er ook de ‘werkelijke’ anorexiepatiënt die bijna onafhankelijk functioneert van de blik van de socio-culturele Ander. Kenmerkend voor dit subject is het vastzitten in de imaginaire moeder-kindrelatie. In de vroege kindertijd was er sprake van een slechte afstemming tussen de actuele, subjectieve ervaringen van het kind en de reacties van de overbezorgde moeder. Ze projecteerde immers haar eigen verlangen op het kind. Door deze inadequate ouderlijke affectspiegeling, slaagt het kind er niet in secundaire representaties op te bouwen over de eigen primaire affectieve toestanden en ook het gevoel van subjectieve volledigheid blijft achterwege. Dit heeft consequenties voor het denken over zichzelf en over anderen. Het anorectisch subject ervaart het eigen lichaam niet als van zichzelf en stelt het gelijk aan het slechte moederlijke object. Ook een gebrek aan zelfrespect en een zwakke zelfperceptie zijn hier het gevolg van. Lacan stelt dat identiteit geconstrueerd wordt door identificatie met de betekenaars van het verlangen van de Ander. Via de processen aliënatie en separatie en de interventie van de symbolische vader, ontwikkelt het kind een eigen identiteit. Deze processen garanderen de subjectwording en het ontstaan van een eigen verlangen. In het geval van een overbezorgde, intrusieve moeder, zit het kind echter vast in een symbiotische relatie met de moeder. Het wordt gereduceerd tot opvulling van het tekort van de moeder. In een poging om het eigen verlangen te vrijwaren en autonomie te verwerven, weigert het kind de aangeboden betekenaars. Er is met andere woorden sprake van een weigering tot aliënatie en een verlangen tot separatie. Deze weigering tot aliënatie komt ook later sterk tot uiting. In het begin van de dialectiek moeder-kind slaagt het kind er niet in als onafhankelijk menselijk wezen te bestaan, daar de moeder het kind reduceert tot haar verlangen. Ook in de puberteit blijft die extreme afhankelijkheid bestaan, waardoor zij zichzelf als louter antwoordwezen ervaart. Het anorectisch subject weigert iets op te nemen dat van de ander komt. Door het voedsel te weigeren, weigert ze eveneens de liefde die samengaat met het geven van voedsel. Hiermee eist het kind dat de moeder een verlangen heeft dat buiten haar ligt en tracht zij autonomie te verwerven. Iedereen die de zelfuithongering wil tegengaan, zal met hardnekkig verzet geconfronteerd worden. Het is immers met haar lichaam dat de anorectica iets wil duidelijk stellen over haar verlangen.
46
2. Een psychoanalytische benadering van alcoholisme Doel van deze thesis is te achterhalen of de comorbiditeit tussen anorexia nervosa en alcoholisme als paradox kan worden beschouwd. In de psychoanalytische literatuur vindt men immers terug dat anorexia nervosa beschouwd kan worden als de weigering iets naar binnen te brengen dat van de Ander komt. Dit betekent letterlijk het weigeren van voedsel en drank. Het is een defensie tegen het verlangen van de Ander. Aldus lijkt de anorectische weigering om iets in het lichaam binnen te brengen dat van de Ander komt, in contradictie te zijn met een eventueel overvloedig alcoholgebruik. Hierdoor rijst bij mij de vraag of de anorectische toestand bij deze subgroep inefficiënt is om de Ander op afstand te houden en men daarom kiest voor een andere oplossing? Daarnaast kunnen de mogelijks tegengestelde verlangens wijzen op een intern conflict, wat zou kunnen betekenen dat dit subject zich aan de psychopathologische kant van het continuüm bevindt. Dit zou dan weer implicaties kunnen hebben voor de therapieresultaten. Om hier duidelijkheid rond te krijgen is het opportuun het begrip verslaving van naderbij te bekijken. Wat is de functie van verslaving en hoe verhoudt het verslaafde subject zich tot het verlangen en het genot?
2.1. Hedendaagse psychoanalytische beschouwingen over de etiologie van verslaving Binnen de psychoanalyse zijn verschillende stromingen bekend. Zo is er is o.a. de klassieke drifttheoretische richting die door Freud werd ontwikkeld, de Lacaniaanse richting, de egopsychologie, de zelfpsychologie en de objectrelationele richtingen. Elk hebben ze een aantal onderzoekers voortgebracht die zich interesseerden in de behandeling van problematisch alcoholgebruik. Daarbij staan telkens de persoon van de patiënt en de functie van het middel alcohol voor zijn psychische economie centraal (Hebbrecht, 2005). Ik zal m.b.t alcoholmisbruik en afhankelijkheid de visie van de egopsychologie, de zelfpsychologie en de objectrelationele benadering kort uitwerken. Dit om naast het denken van Freud en Lacan ook andere psychoanalytische benaderingen over alcoholisme aan te reiken. Egopsychologie De egopsychologie beschouwt de persoonlijkheid als een organisatie die bestaat uit de psychische instanties van het driftleven ‘Es’, het geweten of superego ‘Uberich’ en het ik. Het ik fungeert als bemiddelaar tussen het driftleven, het geweten en de realiteitseisen. In deze visie
47
gaat men vooral na hoe het subject zich tegen zijn innerlijke conflicten verdedigt (Hebbrecht, 2005). Mensen die verslaafd zijn aan alcohol hebben vaak een ‘zwak ik’ of een defect in de structuur van de persoonlijkheid. Bepaalde functies waaronder de impulscontrole en de angst- en frustratietolerantie schieten dan tekort. Ook de prikkelwering of stimulusbarrière is verzwakt. Hierdoor
ontstaan
gemakkelijk
onlustgevoelens
die
als
zeer
intens,
lichamelijk,
ongedifferentieerd en ondraaglijk worden beleefd. Door deze ‘gebrekkige affectregulatie’ verkeert men in de onmogelijkheid deze onlustgevoelens te verdragen, te beheersen, te kanaliseren of te sublimeren. Daarnaast is ook sprake van alexithymie, het niet beschikken over de woorden om gevoelens weer te geven. Ook een arm fantasieleven en operatorisch denken gaan hiermee samen. Het leven is dan als het ware uit de woorden gehaald. De onlustgevoelens leiden tot panieksituaties en moeten snel weggewerkt worden. Alcoholinname dient dan om de verzwakte stimulusbarrière te verstevigen zodat men de overweldigende gevoelens toch kan verdragen, beheersen (Hebbrecht, 2005). Het ‘ik’ of het ‘ego’ is, naast bemiddelaar, tevens het deel van de psyche dat instaat voor de afweermechanismen. Forrest (1983) heeft het m.b.t verslaving over een ‘avoidence-defense system’, een afweersysteem dat gericht is op vermijding. Kenmerkend voor alcoholici is het verlies van vrijheid ten aanzien van alcohol. Dit komt tot uiting in controleverlies over drinken, een preoccupatie met alcohol en het persistent blijven drinken ondanks de desastreuze gevolgen. Het ontkennen, loochenen en minimaliseren van die gevolgen voor zichzelf en anderen is heel kenmerkend. Het betreft echter vaak een optimistische façade die als verdediging wordt ingezet. Wanneer men deze verdediging bruusk confronteert of bedreigt, verplicht men de patiënt tot het opnemen van een zeer deprimerende ervaring. Naast de vermijding zijn ook projectie en rationaliseren veel voorkomende afweermechanismen. Deze maken het soms moeilijk een precies beeld te krijgen van de omvang van het alcoholprobleem. Daarnaast zijn er een aantal ‘structurele defecten’ die door Khantzian (1999) als vrij typisch beschreven worden voor patiënten met een alcoholprobleem. Hij beschouwt verslaving als een manifestatie van de onmogelijkheid om affecten te reguleren. Tijdens de vroege kinderjaren zijn de functies van verzorgende en zorgzame ouder niet stabiel en duurzaam geïntegreerd, waardoor er een defect ontstond op vlak van zelfzorg. Het verslaafde subject voelt zich vaak kwetsbaar en hulpeloos en heeft anderen nodig om zichzelf te beschermen. Khantzian, Dodes en Brehm
48
(2005) constateerden onder bepaalde patiënten een verlammende passiviteit in situaties waarbij het eigen leven in gevaar komt. Er bestaat empirische evidentie dat problematisch middelengebruik ondermeer het gevolg kan zijn van inadequate internalisatie van zorgfuncties tijdens de kindertijd (Shedler en Block, 1990). Wurmser wijst dan weer op de ‘gebrekkige symbolisatiecapaciteiten’ van verslaafde patiënten (in Levin & Weiss, 1994). Volgens Wurmser ligt een psychisch conflict aan de basis van compulsief druggebruik en maakt dit gebruik deel uit van een vicieuze cirkel. Een acute narcistische krenking leidt tot affectregressie met een sterk lichamelijk ervaren oergevoel van angst, waardoor men op zoek gaat naar affectafweer. De innerlijke, psychische realiteit wil men ontkennen en ontvluchten en men gaat actief op zoek naar een externe oplossing voor het intern probleem dat ontkend wordt. Er ontstaat hierbij een splitsing met het superego: doordat de wanhoop overweegt, wordt het geweten irrelevant. Door het innemen van het product, bereikt men een genotervaring, een gevoel van bescherming en bevestiging waar men recht op heeft. Echter, bij een volgende narcistische krenking, begint de cirkel van voor af aan (Hebbrecht, 2005). Toxicomanie zoals benaderd door Wurmser kunnen we bijgevolg interpreteren als een actuaalneurotische oplossing voor een actuaalneurotisch probleem. Zelfpsychologie In de zelfpsychologie wordt voornamelijk nagedacht over de narcistische problematiek. Levin vormt hierbinnen een belangrijke auteur (Hebbrecht, 2005). Hij heeft de zelfpsychologische theorie toegepast op problematisch alcoholgebruik en stelt dat binnen deze populatie doorgaans narcistische problemen terug te vinden zijn. Het verslavingsproces kan beschouwd worden als een lange schakel van narcistische krenkingen. Deze narcistische problematiek verwijst naar een regressie en/of fixatie naar het stadium van het archaïsche kernzelf. Door empathische tekortkomingen van personen die in de kinderjaren emotioneel belangrijk waren, vertoont de alcoholist een defect in de zelfstructuur. Het zelf mist bijgevolg een aantal capaciteiten die nodig zijn voor spanningsregulatie, kalmering en zelfwaarderegulatie. Hierdoor verplicht de patiënt de ander ertoe hem/haar te spiegelen, te bevestigen of de rol te spelen van het geïdealiseerde ouderimago waar men naar opkijkt. Wanneer de ander de functie van zelfobject niet goed vervult en dus slechts fungeert als verlengstuk van het eigen zelf, voelt de patiënt zich kwaad, leeg of depressief. Bij gebrek aan andere externe bronnen, maken zij zich in die gevallen uitsluitend afhankelijk van psychoactieve stoffen om de spanning te reduceren en het zelfwaardegevoel terug op peil te brengen. Alcoholgebruik is hier dus een mislukte poging om het gemis aan interne structuur op te vullen en de psychische pijn te verdrijven (Levin, 1991).
49
De aspecten van de zelfpathologie werden echter door andere auteurs genuanceerd. Alcohol zou ook kunnen dienen om de defensiemechanismen waaronder splitsing, ontkenning, zelfidealisatie en primitieve devaluatie te ondersteunen of om een pathologisch grandioos zelf in stand te houden. Dit uit zich in een behoefte van de patiënt om geliefd en bewonderd te worden en in het vaak refereren naar zichzelf, al voelen zij zich au fond minderwaardig en zijn zij incapabel om de waarde bij de ander te erkennen (Kernberg, 1984). Objectrelatietheorie De objectrelatietheorie, die voornamelijk zijn oorsprong kent in het werk van Melanie Klein, bestudeert de wijze waarop interpersoonlijke relaties getransformeerd worden naar innerlijke voorstellingen van relaties. Men houdt zich bezig met hoe die interpersoonlijke relaties worden beïnvloed door de innerlijke fantasmatische relatie tussen zelf en objecten. Het object dat geïntrojecteerd wordt, hoeft niet noodzakelijk overeen te komen met een reëel extern object. Zo kan een moeder die in werkelijkheid goed is, in de fantasie van een kind als slecht object beleefd worden omdat ze heel even niet beschikbaar is. Wanneer verwezen wordt naar een persoon, betreft het een totaal object en wanneer het een functie betreft die door een persoon wordt vervuld of een aspect van die persoon, spreekt men over een deelobject (Hebbrecht, 2005). Bij het separatie-individuatieproces van alcoholisten is er vaak één en ander misgelopen. Schaap (1987) stelt dat een stevige ik-identiteit niet werd bereikt, noch dat men er in slaagde objectconstantie te bereiken. Daarnaast is er een onvermogen zich verbonden te voelen met anderen, hen te vertouwen of voor hen te zorgen. Een aantal symbiotische behoeften blijven onbeantwoord en geven aanleiding tot een ambivalentie. Men verlangt naar een versmelting met een al-goed object dat men idealiseert en ervaart tegelijkertijd woede en haat ten aanzien van het primaire
object
dat
men
als
tekortschietend
heeft
ervaren.
Door
middel
van
splitsingmechanismen kan men beide innerlijke aspecten van elkaar onderscheiden en extern projecteren waardoor idealiseren en devalueren elkaar afwisselen. Een gezondere oplossing bestaat erin om beide aspecten tot één geheel te integreren zodat de persoon controle verwerft over zijn haatgevoelens. Hij wil immers het goede in de ander bewaren. Hiervoor moet men de depressieve positie bereiken, men moet onlustgevoelens kunnen verdragen en beheersen, wat voor mensen met een alcoholprobleem meestal een probleem vormt (Hebbrecht, 2005). Hinshelwood (1991) stelt in dit verband dat alcohol- en middelenmisbruik dikwijls voorkomt in het kader van manische afweer. Depressieve gevoelens worden dan ontkend en men aanvaardt niet dat de ander betekenisvol is, noch dat men er afhankelijk van is. Bij afwezigheid van de
50
ander gaat men ervan uit dat hij/zij waardeloos was en minstens vervangbaar is door anderen. Men denkt ook controle te hebben over alle betekenisvolle objecten en men ontvlucht de innerlijke realiteit. Volkan (1996) begrijpt verslaving als een regressie naar het primaire object én als de internalisatie van een frustrerende objectrepresentatie. Verslaafden hebben tijdens de vroege kindertijd aan objectverlies geleden tengevolge van hun eerste ervaringen met de primaire zorgverstrekkers. Ze gebruiken een drug om de geïnternaliseerde objectrepresentatie te veranderen. De drug symboliseert de compensatie van het verloren, goede object of het frustrerende slechte object. Verslaafden zijn niet in staat om goede en slechte objectrepresentaties te integreren omdat zij de fase van de objectconstantie nooit bereikt hebben. Hij stelt hiervoor de vroege ervaringen met de primaire zorgverleners als oorzaak. Omwille hiervan slagen ze er niet in om op een adequate manier om te gaan met angst, agressie en frustratie die afkomstig zijn van een archaïsch superego. Volkan (1996) suggereert daarom dat behandeling van verslaafden niet gericht moet zijn op het versterken van het superego, maar op het vergemakkelijken of het mogelijk maken van het uiten van kwaadheid. Dit is niet enkel een goede oplossing voor de splitsing tussen goede en slechte objectrepresentaties, maar helpt tevens de geïdealiseerde, goede objectrepresentatie te beschermen. Het verslaafde subject kan vanuit de objectrelatietheorie beschouwd worden als een persoon die het goede object hoopt terug te vinden in de drank. De alcoholist valt tijdelijk samen met zijn almachtige innerlijke objecten, zonder dat er enige psychische bewerking is. Het zelf wordt vloeibaar gemaakt, met een enorme leegte tot gevolg (Hebbrecht, 2005). Besluit In de zoektocht naar het ontstaan van zuchtig gedrag heeft de psychoanalyse een belangrijke bijdrage geleverd. Ze leert een persoon begrijpen in zijn uniciteit en houdt rekening met de functie die een middel of gedrag heeft voor de persoon. Alvorens op zoek te gaan naar betekenissen, moeten andere visies in het zoeken geïntegreerd worden. Zo kunnen erfelijkheid en neurobiologische mechanismen een cruciale rol spelen. Ook leerprocessen kunnen in het ontstaan van zuchtig gedrag belangrijk zijn. De circulaire wisselwerking tussen de persoon, het middel en de omgeving mag dus nooit uit het oog verloren worden ( Hebbrecht, 2005). In de psychoanalytische literatuur vind je een aantal hypotheses terug over de etiologie van toxicomanie. Hebbrecht (2005) vat deze samen en stelt dat bij het subject een tekort, een defect
51
ontstaat ten gevolge van negatieve vroegkinderlijke ervaringen. Dit defect zou, samen met een constitutionele factor, aan de basis liggen van zuchtig gedrag. Wanneer gans de psyche te lijden krijgt onder dit tekort, dan uit zich dit in een veralgemeende ik-zwakte, psychostructurele defecten waaronder problemen met affecttolerantie, affectregulatie en gebrekkige internalisatie van zelfzorcapaciteiten. De oorzaak van de problemen met affecten, worden door bovenstaande psychoanalytische theorieën telkens gekoppeld aan stoornissen in de vroege ouder-kindrelatie. Omwille van de vroege stoornis in de ontwikkeling en het onveilig hechtingspatroon met andere mensen is het niet verwonderlijk dat de orale fixatie, de narcistische problematiek en afhankelijkheidsconflicten tot uiting komen. De ander wordt verplicht de functie van zelfobject op zich te nemen, maar kan daar nooit volledig in slagen. Het psychisch tekort blijft bestaan en zal vroeg of laat aanleiding geven tot een dwingende nood dit innerlijk tekort op te vullen of te matigen. Het is deze nood naar een externe oplossing die als zucht wordt ervaren (Hebbrecht, 2005).
2.2. Een psychoanalytische benadering van toxicomanie gebaseerd op Freud en Lacan Het is duidelijk dat verslaving als fenomeen bestaat, maar men is er tot vandaag niet in geslaagd een coherente etiologie te realiseren. Het probleem bestaat in de wijze waarop verslaving bestudeerd dient te worden. Empirische wetenschap is afhankelijk van statistisch significante data die verkregen worden via een representatieve steekproef. De empirische methode is bijgevolg nauwelijks geschikt om de relatie tussen de drug (object) en de verslaafde (subject) in beeld te brengen. In deze benadering gaat het merendeel der onderzoekers ervan uit dat druggebruik uniforme effecten veroorzaakt en dat de effecten enkel gerelateerd zijn aan de drugs en niets te maken hebben met de relatie tussen object en subject. Toch zijn noch het effect, noch de functie uniform. De oorzaak van verslaving ligt immers in het subjectspecifieke effect van de drug. Ook binnen psychoanalytische kringen ontbreekt een eenduidige theorie, ondanks een aantal interessante ideeën (zie hierboven). We bekijken nu hoe er op basis van Freud en Lacan toch een eenduidige visie ontwikkeld kan worden. Loose (2002) heeft dit als vertrekpunt genomen voor verdere theorievorming. Toxicomanie in het werk van Freud Vanaf 1892 ontwikkelde Freud de basis voor de huidige psychoanalytisch-structurele psychopathologie. Het betreft een soort continuüm met aan de ene kant actuaalneurosen en aan de andere kant psychoneurosen. Aan de kant van de actuaalneurosen brengt hij neurasthenie en angstneurose onder. Aan deze kant van het continuüm is een angst aanwezig waartegen het
52
subject zich niet kan verdedigen. De aandrift die de angst veroorzaakt, werd hier niet psychisch of symbolisch bewerkt. Hierdoor ontbreekt een mediëring bij de ontmoeting met het reële, wat kan leiden tot angstverschijnselen of tot het zoeken naar manieren om de spanning alsnog af te leiden, maar dan langs niet-psychische weg (Loose, 2002). Volgens Freud zijn de actuaalneurosen het gevolg van een actueel seksueel probleem. Hij beschouwt ook toxicomanie als een actuaalneurose en stelt dat verslaving, net als elke andere verslaving, een substituut is voor masturbatie in de betekenis van: niet psychisch bewerkte spanningsontlading (Synaeve, 2006). Freud beschouwt neurasthenie als het effect van een seksueel probleem gebaseerd op overmatig masturberen. Volgens Freud zorgt masturbatie, als oerverslaving, voor een valse spanningsontlading. De spanning blijft zich toch opstapelen en kan niet adequaat psychisch bewerkt worden waardoor ze schadelijk wordt. Het is bijgevolg niet de masturbatie op zich, maar het schadelijke karakter van de psychisch onbewerkte spanning die neurasthenie veroorzaakt. Met andere woorden, een zenuwsysteem moet een zekere spanning kunnen verdragen. Het neurasthenische subject geraakt echter gewend aan het vermijden van enige spanningsophoping en wordt op die manier kwetsbaar voor ziekte. Deze achteruitgang van het zenuwsysteem veroorzaakt pijn, vermoeidheid, zwakte en prikkelbaarheid (Loose, 2002). Freud stelt dat er een verband bestaat tussen hysterie, verslaving en neurasthenie en stelt op een gegeven moment dat neurasthenie verslaving kan veroorzaken (Synaeve, 2006). Daarnaast stelt hij dat intoxicatie en masturbatie beiden manieren zijn die genot produceren onafhankelijk van anderen (Loose, 2002). Het lichaam reguleren via drug- en alcoholgebruik is immers een manier om uit de actuaalneurotische impasse te geraken, net zoals elke oplossing die de omweg van de taal vermijdt. Hierdoor wordt de Ander buiten spel gezet. In Freuds denken rond verslaving is deze vermijding van de sociale band met anderen een belangrijk aspect. In Lacaniaanse bewoordingen betekent dit dat men de ontmoeting met de Ander vermijdt. Psychoanalytisch gezien is onze verhouding met andere mensen grotendeels een zaak van communicatie, spreken, taal en betekenis. Daar verslaving een handeling is die de talige band met de Ander en het spreken vermijdt, betreft het hier dus a(d)dictie (Loose, 2002). Volgens Freud is naast neurasthenie, ook de angstneurose het gevolg van een seksueel lichamelijk probleem en niet van psychische processen. De accumulatie van de seksuele drift geraakt niet voorbij de drempel die psychische bewerking toelaat, waardoor de fysische spanning toxisch wordt en dus angst veroorzaakt. Toch vindt hij voor zowel angstneurose, neurasthenie en verslaving geen grondige verklaring. Zijn theorie over de oorzaak van deze drie
53
klinische fenomenen was steeds afhankelijk van de aanwezigheid van een veronderstelde toxische factor die effect had op de verbinding tussen lichaam en psyche. De psychoneurosen, waartoe hij hysterie, fobieën en dwangneurose rekent, kenmerken zich door de aanwezigheid van een reeks psychisch bewerkte symptomen die een defensiesysteem vormen tegen de angst. Freud stelt dat ondanks dit defensiesysteem psychoneurotici ook angst ervaren, al is deze minder overweldigend. Hier vond wel arousalbewerking plaats via betekenaars en symptomen in een poging om het reële trauma te genezen (Loose, 2002). Het normaal verdeelde subject kreeg met andere woorden wel een antwoord dat door secundaire elaboratie en de oedipale structuur verandert in betekenisvolle symptomen (Verhaeghe, 2002). Freud stelt dus dat de etiologie van de actuaalneurosen en psychoneurosen zich situeert in een seksuele spanning. De actuaalneurosen kennen een spanning van somatische aard. Het betreft een conflict tussen psyche en soma. Bij de psychoneurosen betreft het een psychische excitatie en is er sprake van een intrapsychisch conflict (Synaeve, 2006). We kunnen de bovenstaande ideeën van Freud toepassen op het hedendaagse continuüm actuaalpathologie – psychopathologie. We stelden eerder dat wanneer een somatische excitatie een bepaalde drempelwaarde bereikt, ze toegang krijgt tot een psychische voorstellingsgroep. De overgang van actuaalneurose naar psychoneurose gaat in op het moment dat de lichamelijke excitatie gebonden wordt aan die psychische voorstellingen. Verhaeghe (2002) stelt echter dat men kan blijven steken op een actuaalneurotische punt of dat men kan regresseren wanneer iets fout loopt in de overgang van de lichamelijke spanning naar de psychische voorstellingsgroep. De spanning wordt dan niet gebonden aan een voorstellingsgroep en wordt pathogeen. Lacan spreekt hier over de ‘reële jouissance’ waardoor angst ontstaat. Daarnaast impliceert dit dat het kind niet kan loskomen uit de symbiotische relatie met de eerste Ander. Hierdoor moet de toxisch geworden spanning op een andere manier ontsnappen wat resulteert in angst en somatische angstequivalenten (Synaeve, 2006). De spanning kan tevens op een lichamelijke manier ontladen worden. Zoals ook Freud stelde, zijn masturbatie en toxicomanie hier voorbeelden van. Doordat de somatische spanning op een somatische manier wordt ontladen heeft dit een spanningsdaling tot gevolg die ervoor zorgt dat de drempelwaarde niet meer bereikt kan worden. Een omzetting naar psychische excitatie is bijgevolg onmogelijk. Volgens De
Rick
(2002)
is
toxicomanie
bijgevolg
een
niet-talige,
actuaalpathologische
oplossingspoging. De intoxicatie is hier een poging om de onbewerkte, massale angst op te lossen, om zich te ontdoen van een téveel. Uiteraard kan toxicomanie ook een psychopathologisch probleem betreffen. Subjecten aan de psychopathologische kant worden
54
geconfronteerd met psychisch lijden ten gevolge van gebeurtenissen die de identiteit doen wankelen. Hier dient de intoxicatie om aan het mislukkende lustprincipe voorbij te gaan. Het betreft een kwestie van nooit genoeg hebben (Synaeve, 2006).
Toxicomanie in termen van genieten bij Freud en Lacan Hoewel Freud zelden naar toxicomanie verwees, heeft hij de functie van het gebruik voor het subject trachten te achterhalen. Luisteren naar wat het subject zegt over de effecten van de drug, leerde Freud dat er sprake was van een conflict tussen de psyche en de realiteit en dat het met ‘genot’ te maken heeft (Loose, 2002). De psychodiagnostiek van de psychoanalyse draait voor een groot deel rond de problematiek van de subject-object verhouding. Freud dacht oorspronkelijk dat iedereen op allerlei manieren was vastgehaakt aan objecten die genot kunnen verschaffen. Hij dacht dat mensen zoveel mogelijk plezier willen bereiken en zo weinig mogelijk pijn trachten te beleven en benoemt dit als het lustprincipe. Wanneer hij echter inziet dat de verhouding tussen subject en object (het tekort) altijd problematisch is en stelt dat in de mens een intern en fundamenteel onvermogen bestaat voor het kunnen ervaren van genot, houdt zijn lustprincipe geen stand meer. Onze capaciteit voor genot is gelimiteerd en dit wordt door velen moeilijk geaccepteerd. Er is sprake van een soort genieting die voorbij het gewone plezier en de bevrediging ligt. Men kan naar die genieting verlangen, maar een vervulling ervan kan voor de mens té veel of zelfs dodelijk zijn. Toch creëert haar afwezigheid het gevoel iets tekort te komen i.e. een (niet)-meer-aan-plezier (plus-de-jouir). Volgens Freud leeft de verslaafde met de illusie dat de genieting niet gelimiteerd is en gaat men bijgevolg op zoek naar een meer-aan-genieting waar men uiteindelijk de prijs van de verslaving voor betaalt (Loose, 2002). Het falen van het lustprincipe maakt dat men zich als subject ‘verdeeld’ gaat ervaren tegenover de genieting, het object en het verlangen. Lacan stelt dat er voor het subject drie mogelijke antwoorden bestaan die zijn verhouding bepalen tot object, genieting en verlangen. Hoe die verhouding bepaald wordt, is volgens Lacan afhankelijk van de aard van de ontmoeting tussen het subject en de Ander. Meerbepaald wordt het subject gedwongen te kiezen voor neurose, psychose, perversie. De problematische verhouding tussen object en subject werd in geen enkel psychopathologisch beeld zo in de verf gezet als bij de verslaving.
55
Er zijn dus verscheidene soorten jouissance, al verwijst het begrip volgens Loose (2002) voornamelijk naar wat Freud definieert als datgene voorbij het lustprincipe. Hoewel dit een onaangenaam en schadelijk aspect van jouissance betreft en het evenwicht van het lustprincipe erdoor verstoord wordt, zijn we erin verstrengeld door de eigen symptomen. Wanneer het type genot dat enkel gebaseerd is op een spanningsreductie ons doet verlangen naar het teveel van de spanningsstijging, zorgt het lustprincipe ervoor dat we ons terugtrekken van dat nietverlangbare. Het niet in evenwicht zijn van het lustprincipe, betekent dat het subject heen en weer slingert tussen een ‘téveel’ en ‘nooit genoeg’. Het fallische genot vormt met andere woorden de barrière tegen het reëel genot dat niet in betekenaars werd gevat (Loose, 2002).
De functie van toxicomanie: eenzaam genieten en sluispoort Toxicomanie kan worden gedefinieerd als “de zoektocht door het subject naar een object dat vrijwillig kan worden toegediend, dat verlangen kan bevredigen en jouissance op een ideaal niveau kan houden” (Loose, 2002, mijn vertaling). Elke ontmoeting met de Ander impliceert steeds een ontmoeting met het verlangen van de Ander. Voor heel wat toxicomanen wordt dit verlangen als problematisch ervaren. Ze trachten de angst die ermee gepaard gaat te vermijden waardoor de Ander overbodig wordt en men directe toegang krijgt tot de jouissance. Men kiest dus voor een rechtstreekse toegang tot het genot, zonder de omweg via de (seksuele) Ander te moeten maken. Zo genieten zij van een jouissance die mogelijks dodelijk is, omdat ze niet werd gereguleerd door het lustprincipe. Het toxische product biedt hen de illusie de beperkingen van de fallische jouissance te kunnen overstijgen en een volledig genot te bekomen. Het toxische product leidt tot bevrediging en legt het seksuele verlangen lam, waardoor het verlangen van de Ander buiten spel wordt gezet (Synaeve, 2006). Verslaving functioneert als een soort sluispoort die de dodelijke aantrekking tot de jouissance van de Ander regelt wanneer deze een bedreiging vormt. Die sluiswerking van verslaving vervangt de functie van betekenaar en vormt een barrière wanneer iets van het lichaam niet psychisch of symbolisch bewerkt kan worden en angst veroorzaakt. Deze vorm van angst behoort tot de actuaalneurosen. Verslaving is een aparte klinische entiteit die zich bevindt bij de actuaalneurosen en die de bedoeling heeft een té veel kwijt te geraken. Deze diagnose van verslaving die ook het subject impliceert, is van groot belang voor interventies tegen verslaving (Loose, 2002).
56
Lacan suggereert dat druggebruik eigenlijk een poging is van het subject om de band met het gewone plezier of de genieting te doorbreken, zodat het lustprincipe kan slagen. Verslaving voorziet een extra genieting, waarbij de drug of alcohol als object-oorzaak-van-genieting functioneert en niet als oorzaak van verlangen. Via de verslaving ontsnapt men aan de ontmoeting met de Ander en kan men de genieting bekomen wanneer men maar wil. Hoewel de neurotische verslaafde wil ontsnappen aan het voor hem begrensde genot via een act die de Ander uitsluit, is het tegelijkertijd een appèl aan de Ander (Loose, 2002).
Implicaties en barrières voor behandeling Freud heeft al vanaf het begin duidelijk gesteld dat de oorzaak van verslaving in het subject moet worden gezocht (Freud, 1887). Hij kwam tot de conclusie dat drugs op mensen een heel verschillend effect kunnen hebben. Het is met andere woorden het subject dat verslaafd is en enkel hij of zij kan daar waarheidsgetrouwe kennis over produceren. Dit stelt ons voor het probleem van de generalisatie. Freud maakt een verband tussen het spreken (de taal), verslaving en de genieting (of plezier). Net zoals de taal, verschaffen alcohol en drugs ons plezier, maar in tegenstelling tot de taal op een directe en efficiënte manier. Hierdoor vormen alcohol en drugs een dreiging voor de talig bepaalde sociale band met de Ander en dus ook voor behandeling. Drugs en alcohol verschaffen voor sommigen de tijdelijke illusie de ideale oplossing te zijn voor de problematiek van het leven. Maar verslaving produceert uiteindelijk het tegenovergestelde van het ideaal (Loose, 2002). Lacan stelt dat het verslaafde subject de omweg via de Ander en het bijbehorende fallische genot verlaat en voor onmiddellijke toegang tot de jouissance kiest. Hierdoor overtreedt hij de regels die door de Ander werden opgelegd en vormt hij een bedreiging voor de conventies van de maatschappij. Het op jezelf genieten wordt immers zoveel mogelijk verboden door de samenleving (Loose, 2002). Immers, een maatschappij bestaat uit een verzameling mensen die als instituut worden samen gehouden op basis van een aantal gedeelde regels en gewoontes. Deze hebben tot doel het genot te regelen. Het verslaafde subject ontsnapt echter aan die regels en vormt daardoor een bedreiging voor de maatschappij als instituut. De verslaafde handelt alleen, sluit de Ander uit. Dit betekent dat de koppeling met de betekenaar (psychische bewerking) nagenoeg wegvalt waardoor verslaving als symptoom niet analyseerbaar is, bijgevolg is klassieke interpretatie niet functioneel. Echter, dit betekent niet dat behandeling via de taal onmogelijk is. Er is vraag naar het antwoord van de Ander, maar de ontvangst ervan is problematisch omdat de basis ertoe
57
ontbreekt. Dit heeft verregaande implicaties voor behandeling. Focussen op verbod en het ideaal, hebben geen zin omwille van de actuaalneurotische structuur. Het is belangrijk te kijken naar het subject dat gebruikt en niet naar het product of het gebruik ervan. Wanneer verslaving als symptoom volledig in het reële functioneert en het onbewuste niet meespeelt, is analyse onmogelijk. Dit moet dan worden voorgegaan door andere interventies (Loose, 2002). De wetenschap heeft intussen talrijke mogelijke verklaringen voor verslavingsgedrag gevonden. De aanwezigheid van een chemische substantie in de hersenen, verslaafde ouders, verslavende persoonlijkheid, hedendaagse cultuur…
zijn welgekende wetenschappelijke oorzaken. Het
probleem bestaat erin dat, hoewel sommige van deze verklaringen gedeeltelijk een waarheid impliceren, verslaafden (en anderen) deze oorzaken als allesomvattende verklaring van hun verslaving gebruiken. De wetenschappelijke kennis vormt met andere woorden een barrière tegen het achterhalen van hun subjectieve keuzes, als hun antwoord op het Reële. De beschikbaarheid van deze kennis helpt hen blind te blijven voor hun eigen aandeel (Loose, 2002). Hierdoor hoeven ze niet te diep te graven en vermijden ze tot het traumatische punt van de ontmoeting met het reële in de Ander. Dit brengt immers een terugkeer met zich mee naar het moment van verantwoordelijkheid en het subjectieve antwoord van het subject op dit Reële. Het vermijden van verantwoordelijkheid is een belangrijk kenmerk van verslaving en dringt vaak door tot in hun relaties met anderen. Ze omringen zich met mensen die de verantwoordelijkheid voor hen dragen (Loose, 2002). Naar behandeling toe is psychoanalyse dus geen evidente keuze. Het verslaafde subject opteert veelal voor een oplossing met een onmiddellijk effect en die niet vraagt verantwoordelijkheid te nemen voor de oplossing van hun levensproblematiek. Verslaving als symptoom beschouwd, heeft meestal geen bewuste of onbewuste betekenis die analyseerbaar is. A(d)dictie vermijdt immers de talige band met de Ander wat een antagonistische houding impliceert met symbolisatie of representatie. Daarnaast is omwille van de fysieke en psychische toestand van de verslaafde vaak een directieve interventie vereist (Loose,2002). Nochtans stelt Loose (2002) dat de psychoanalyse de ideale methode is om klinisch materiaal te verzamelen.
2.3. Conclusie Bovenstaande psychoanalytische richtingen hebben allen bijgedragen tot een groter begrip van de pathogenese van een mogelijke dynamiek binnen alcoholmisbruik en afhankelijkheid.
58
In de egopsychologie, die nagaat hoe het subject zich verdedigt tegen zijn innerlijke conflicten, wordt bij het verslaafde subject een ‘zwak ik’ centraal gesteld. Daarnaast worden ook ‘alexithymie’ en een ‘vermijdend afweersysteem’ als kenmerkend beschouwd. Nog binnen deze strekking beschrijven auteurs ‘structurele defecten’ als typisch voor subjecten met een alcoholprobleem. De onmogelijkheid om affecten te reguleren is hier een gevolg van. Ook ‘gebrekkige symbolisatiecapaciteiten’ wordt als kernprobleem naar voor geschoven. Alcoholinname biedt in deze gevallen een oplossing, verstevigt de zwak geworden stimulusbarrière en maakt gevoelens verdraagbaar en beheersbaar. Binnen de zelfpsychologie stelt men met betrekking tot alcoholmisbruik en afhankelijkheid een narcistische problematiek centraal. Het verslaafde subject vertoont een defect in de zelfstructuur ten gevolge van empathische tekortkomingen in de vroege kinderjaren. Hierdoor ondervinden zij problemen met spanningsregulatie, kalmering en zelfwaarderegulatie. De ander wordt er daarom toe verplicht de functie van zelfobject te vervullen. Wanneer men hierin faalt, zorgt dit voor psychische pijn. Het subject gebruikt dan alcohol om het tekort aan interne structuur op te vullen en negatieve gevoelens te verdrijven. Volgens de objectrelatietheorie is er iets misgelopen in het separatie - individuatieproces van verslaafde subjecten waardoor o.a. objectconstantie achterwege blijft. Ook de ‘manische afweer’ is kenmerkend. Depressieve gevoelens worden ontkend en men weigert te aanvaarden dat de ander betekenisvol is. Daarnaast ontkent men afhankelijk te zijn van de ander. Binnen dezelfde strekking wordt verslaving eveneens begrepen als een regressie naar het primaire object en als de internalisatie van een frustrerende objectrepresentatie. Alcohol dient de geïnternaliseerde objectrepresentatie te veranderen en zorgt ervoor dat het subject tijdelijk samen valt met zijn almachtige innerlijke objecten, zonder dat er enige psychische bewerking is. Zoals eerder beschreven wordt anorexia nervosa, vanuit psychoanalytische invalshoek, beschouwd als de weigering iets in het lichaam binnen te brengen dat van de Ander komt om zich op die manier te separeren en om een verlangen uit de Ander te forceren. Doorheen het schrijven van deze thesis stelde ik mezelf de vraag hoe deze anorectische weigering mentaal te verzoenen valt met overvloedig alcoholmisbruik. Ik wou nagaan of dit een paradox betreft. Daarnaast wou ik achterhalen of bij deze comorbiditeit sprake is van een conflict op het niveau van het verlangen. Immers, de weigering om iets op te nemen dat van de Ander komt, kan je beschouwen als één verlangen; overvloedig alcoholgebruik is dan een ander, tegenovergesteld verlangen. In dit geval zouden we deze comorbiditeit kunnen beschouwen als een conflict tussen twee tegengestelde verlangens. Dit zou betekenen dat het anorectische subject zich eerder aan de psychopathologische kant situeert wat belangrijke implicaties heeft voor de behandeling.
59
De verdieping in deze ogenschijnlijke tegenstelling, deed inzien dat de comorbiditeit van anorexia en alcoholisme geen contradictie is, in tegendeel zelfs! Aan het einde van het vorige hoofdstuk concludeerde ik dat de niet-hysterische anorexia nervosa zich aan de actuaalpathologische kant van het continuüm bevindt. Eetstoornissen en toxicomanie zijn in de meeste gevallen beiden actuaalpathologische oplossingspogingen. Het wordt duidelijk dat bij de comorbiditeit tussen anorexia nervosa en alcoholisme geen sprake is van tegengestelde verlangens, maar dat beiden een oplossingspoging zijn zonder de omweg van de Ander te maken. Beiden vormen een defensie tegen het verlangen van de Ander. We kunnen bijgevolg stellen dat hier sprake is van een paradox, van een ogenschijnlijke tegenstrijdigheid. Aangezien er geen sprake is van tegengestelde verlangens, is er geen sprake van een intern conflict. De comorbiditeit van anorexia nervosa en alcoholisme bevestigt in de meeste gevallen een situering van het subject aan de actuaalpathologische kant. Dit impliceert dat deze specifieke populatie hoogstwaarschijnlijk niet méér baat heeft aan therapie dan patiënten met enkel anorexia nervosa of enkel een alcoholprobleem.
60
3. De comorbiditeit van anorexia nervosa en alcoholisme psychoanalytisch benaderd In de literatuur over anorexia nervosa vindt men herhaaldelijk verwijzingen om anorexia te linken aan toxicomanie en aan verslaving in het algemeen (Hers, Derely, Devos, Van den Bosch & Roussaux, 1990). Zo stelde Fenichel in 1945 dat anorexia een verslaving is zonder drug. Sindsdien is daar vaak over geschreven, al werd zijn aanname slechts zelden verder uitgewerkt. Binswanger observeerde in 1957 Ellen West’s honger en dwang en het deed hem denken aan de morfinomanie en aan chronisch alcoholisme. In 1979 spreekt Winnicott over anorexia bij toxicomanen als over de lichamelijke houding van een gecontroleerd leeg lichaam die een defensie vormt tegen de mentale ondraaglijke leegte. Deze leegte is te wijten aan een constitutionele fout van een innerlijke wereld. Volgens Menard (1985) wil anorexia niets méér zeggen dan een jouissance verbonden aan de appetijt, de zin in de dood. Om die reden brengt ook hij anorexia in verband met toxicomanie. Hoewel er meerder psychoanalytische bronnen bestaan over deze specifieke comorbiditeit, zal ik in het volgende hoofdstuk vooral de visie van Hers et al. (1990) grondig te bespreken. Hun opvatting werpt, volgens mij, een heel interessant licht op de comorbiditeit tussen anorexia en toxicomanie en doet begrijpen dat ‘comorbiditeit’ vanuit de psychoanalyse anders begrepen wordt dan alleen maar ‘samen voorkomen’. Hers et al. (1990) maken deel uit van de verslavingseenheid van de dienst psychiatrie aan de Katholieke universiteit Leuven. Zij zagen in praktijk patiënten die anorexia en een verslavingsproblematiek vertoonden, zowel opeenvolgend als tegelijkertijd. Vanuit hun ervaring met de klinische praktijk werden zij geconfronteerd met verschillende toxicomanen en gebruikers van drugs en medicatie die tijdens de adolescentie een periode van anorexia kenden. Beiden werden eveneens geobserveerd binnen eenzelfde gezin of binnen eenzelfde familiale lijn vb. de broer is alcoholist en de zus heeft anorexia. De studie van Strober (1982) toont aan dat 29% van de anorexiepatiënten met een opstoot van boulimie een vader hebben die alcoholist is. Dit percentage vindt men niet terug in families met anorexiepatiënten van het restrictieve type. Uit zijn onderzoek bleek eveneens dat één derde van de boulimiepatiënten een periode van alcoholisme of verslaving aan medicatie heeft. Hers et al. (1990) stellen duidelijk dat alcoholisme en anorexia twee verschillende klinische entiteiten zijn, maar erkennen dat het verband tussen anorexia en de verschillende verslavingstoestanden een particulier licht werpt op het anorectisch proces. Ze stellen voor om
61
de verwantschap die tussen beide bestaat, te analyseren. Niet alleen wat toelaat tussen beide te kunnen switchen dient bestudeerd te worden, maar ook de comorbiditeit. Wat hen gemeenschappelijk lijkt tussen anorexia en alcoholisme is dat het bij beiden gaat over symptomatische acts, gedragingen die worden benoemd als vrijwillig en die ingaan tegen de doelen van al onze sociale, familiale en medische instanties. Deze symptomatische acts verschijnen als oplossing voor een eerder bestaand probleem dat algemeen niet onder woorden te brengen valt. Daarnaast is het zowel voor het subject zelf als voor zijn/haar familie praktisch ongekend. Deze oplossing ‘in ontwikkeling’ wordt zelf het probleem en uiteindelijk wordt het onderliggende probleem gemaskeerd en praat men enkel nog over eten, drank en medicatie. Alcoholisme vindt men zowel terug bij subjecten met een neurotische, een psychotische en een perverse structuur. Als men echter zou zeggen dat alle alcoholici, minstens in toestand van afhankelijkheid, gelijk zijn aan elkaar dan is dat omwille van het feit dat ze alcohol gebruiken om te ontsnappen aan een andere problematiek. Het heeft biologische, psychologische en sociale gevolgen die eigen zijn aan het gebruik van het product. En toch verschillen alcoholici van andere toxicomanen qua dwang! Anorectici vertonen ook eenzelfde stereotiep gedrag zonder dat ze dit gedrag kennen van iemand of kopiëren of het aangeleerd kregen. Het stereotiepe gedrag is een specifiek gevolg dat eigen is aan het symptoom en brengt het subject in een logica die zij niet kan controleren. Brusset (1977) zegt dat het anorectisch proces alle individuele verschillen wegslijt en deze pas herverschijnen door het stopzetten van de anorexia. Net zoals alcoholisme, kan je ook anorexia niet linken aan één structuur. Het komt voor bij neurose, psychose en perversie (Hers et al. 1990).
3.1.
Anorexia en alcoholisme: een vergelijking inzake evolutie
Begin van de ziekte Het exacte beginpunt is bij beiden moeilijk aan te geven. Bij het ontstaan van anorexia is er aanvankelijk
een
algemeen
ongenoegen,
een
identiteitscrisis.
Deze
reactiveert
de
adolescentiecrisis en de lichamelijke veranderingen die eigen zijn aan de puberteit. De patiënten ervaren een extreme verwarring tegenover de verscheidene veranderingen in hun lichaam en omgeving. Diegenen die altijd geleefd hebben volgens wat van hen verwacht werd, worden nu verplicht keuzes te maken, een zekere autonomie te verwerven, een eigen verwachting te
62
hebben, iets te verlangen en een vrouwelijk lichaam te accepteren. “Je n’avais rien, je n’étais rien, on me donnait ce que je ne désirais pas, on me prenait pour ce que je n’étais pas. Ma seule arme dans cette quête de l’autonomie était la grève. » (Macleod, 1982, p111). Dit staken begint met een simpel dieet zonder de bedoeling daarin ver te gaan ook al krijgt men gelukwensen over het snelle gewichtsverlies. Crabbe (1985) stelt dat er in het begin sprake is van euforie, het gevoel de sleutel te hebben gevonden die alle deuren opent. Het gaat over het gevoel iets te doen dat te bewonderen valt en eindelijk iemand te zijn. Men trekt de aandacht en krijgt het gevoel superieur te zijn aan iedereen. Vervolgens krijgt men het gevoel dat men de tijd kan stoppen. Dat men de lichamelijke veranderingen van de adolescentie kan uitgommen, dat men sterker is dan de natuur omdat men erin slaagt de maandstonden te stoppen en de vrouwelijke kenmerken te doen verdwijnen (Hers et al. 1990). De evolutie van verslaving kent naast bepaalde verschillen, ook een aantal overeenkomsten met het ontstaan van anorexie. Het begin verloopt stiekem en is eerder geruststellend. De alcohol werkt aanvankelijk als een soort medicament, men wordt zekerder van zichzelf. Het wist een kleine depressie, men wordt socialer en men krijgt de illusie iemand te zijn. Het zorgt ervoor dat de tijd wordt gestopt, zoals ook de gekende reclameslogan van Stella Artois “Stop de tijd, tijd voor een Stella.” (Hers et al. 1990). Het gevoel oppermachtig te zijn, vindt men zowel bij toxicomanie als bij anorexia nervosa terug. Zoals anorexia de wetten van het lichaam uitdaagt en men de indruk heeft superieur te zijn aan iedereen, daagt de verslaafde de biologische wetten uit. Hij /zij heeft de indruk sterker te zijn dan het ‘vergif’ en overtreedt de sociale verboden. Beiden zoeken ze een seksuele onverschilligheid. Bij anorexia gebeurt dit op actieve wijze onder de vorm van amenorroe en het verdwijnen van vrouwelijke vormen. Bij toxicomanen manifesteert zich dit op een passieve manier door een desinteresse in seksualiteit. Naast het gevoel oppermachtig te zijn, verschaffen beide pathologiëen een statuut, een vorm van sociale erkenning. Bij anorectici betreft dit een individuele erkenning terwijl de toxicomaan zich identificeert als lid van een marginale groep (Hers et al., 1990).
63
Tabel 1 geeft hiervan een samenvatting:
Tabel 1: Roussaux J.P., Derely M. (1990). Alcoolismes & toxicomanies. Etudes cliniques. P 113.
De toestand zelf De anorectica zit vast in een anorectisch radarwerk. Ze wil zoveel mogelijk vermageren en zo weinig mogelijk eten. Door zich die regel op te leggen, bezorgt ze zichzelf een buitengewone gids en elimineert ze alle onzekerheden. Anorexia komt dus, net zoals een verslaving aan
64
alcohol en medicamenten, tussen als een existentiële organisator die het volledige leven van de persoon structureert, al wordt deze existentiële wereld steeds kleiner en kleiner. De sociale inbreng gaat achteruit, de voeding en gewichtscontrole worden het enige onderwerp waarmee men zich bezighoudt. Bijgevolg wordt zij gevangene van een systeem dat ze niet meer meester is en waar ze niet meer kan uitstappen. Er is niets méér in haar leven dan voeding en wanneer men afstand doet van die focus, vindt zij alleen de leegte. Ze wordt overstelpt door een obsessieve lust om ‘afgemeten’ te eten waardoor de voeding vermindert en de vermagering versterkt. In dit uitputtende gevecht kan de patiënt crashen en overgeleverd worden aan eetaanvallen. Dit brengt schuldgevoelens, verlies van zelfvertrouwen en een gevoel van falen met zich mee. In deze toestand mogen de biologische en psychologische gevolgen eigen aan het vasten zelf niet verwaarloosd worden. Immers, op een gegeven moment roept het vasten het vasten op (Hers et al, 1990). Volgens Bruch (1979) heeft het gebrek aan voeding een toxisch effect op de psyche, waardoor het proces blijft duren. Anorexia is dus een manier om het normale functioneren van het lichaam te bederven, om een zekere jouissance te bekomen, ten koste van een ontregeling van het functioneren en van de installatie van een vicieuze psychologisch-biologische cirkel (Hers et al., 1990). Bij alcoholisme en toxicomanie vindt men een radarwerk dat gelijkaardig is aan dat van anorexia, maar dat wel specifiek is voor elk product en de daarmee verbonden biologische en psychologische afhankelijkheid. De anorectica zit gevangen in een problematiek van gewicht en voeding, terwijl de toxicomaan op meedogenloze manier gefocust is op het product, op de spuit, op de dealer. Dit heeft als consequentie dat alle interesses verbannen worden. Ook daar wordt de psychische afhankelijkheid versterkt door de fysieke afhankelijkheid en door het tolerantiefenomeen. Als niets het proces kan stoppen, kan het eindigen in een overdosis met de dood tot gevolg, zoals het bij anorexia kan evolueren naar uitputting (Hers et al., 1990).
65
Tabel 2 geeft hiervan een samenvatting:
Tabel 2: Roussaux J.P., Derely M.(1990). Alcoolismes & Toxicomanies. Etudes clinique. P 115.
De ontwenning of het gewichtsherstel. Wie ertoe komt het anorectisch gedrag te verlaten, vervalt in de leegte. Eerst en vooral omdat anorexia nervosa alle plaats had ingenomen, ze bracht een identiteit tot stand. Die identiteitsontwikkeling is altijd een problematische vraag geweest bij anorexia. Crabbe (1985) stelt dat van zodra het anorectische gedrag gestopt wordt, ze zich verloren voelen in de massa. Ze trekken niet langer de aandacht en lopen niet meer in de kijker. Eens ze in gewicht toenemen, worden ze overstelpt door de lichamelijke veranderingen terwijl ze niets kennen van hun eigen vrouwelijkheid. Onderhevig aan de eetbuien, weten zij niet meer wat ze moeten eten.
66
Ze leven alsof ze volledig hulpeloos zijn. Hun lichaam en de eisen ervan overvallen hen en maken hen bang. De keuzes die men van hen verwacht, verontrusten hen. Roussaux (1990) stelt dat stoppen met alcohol of andere drugs dezelfde leegte creëert en dezelfde nostalgie. Een leegte die evengoed wordt gevoeld op familiaal als op individueel niveau. Daarom lijkt het Hers et al. (1990) essentieel dat men op de verslavingsunit niet gaat ontwennen zonder de gevolgen onder ogen te zien en dit zowel op sociaal als op familiaal vlak. Evenzeer lijkt het hen bij anorexia nervosa gevaarlijk aan te dringen of zich te verhaasten op gewichtstoename zonder een goede voorbereiding ervan.
3.2. Anorexia en alcoholisme: een vergelijking inzake families. Bij families waarbinnen anorexia nervosa voorkomt, zijn voeding en maaltijden van belang en bij families waar toxicomanie een probleem vormt, is medicatie van belang (Roussaux 1990). De culturele, familiale context is waarschijnlijk één van de belangrijkste en determinerende factoren bij de keuze van het symptoom of bij het voorkomen van één of andere pathologie. Zonder dit als een algemene regel te stellen, komt anorexia nervosa vaak voor bij families waar de interesse voor eten en materieel comfort belangrijk is. Brusset (1977) signaleert twintig gevallen die hij heeft opgevolgd en waarbij de vader uit zulke families kok, restauranthouder, slager of verantwoordelijke van voedingswaren is. De moeder is bijna altijd een goede kokkin of houdt ervan op restaurant te gaan. Men discussieert graag over voeding en het familiale leven speelt zich ook vaak af rond een goede maaltijd. Praten over voeding is vermijden over iets anders te praten vb. over zichzelf. Het is een veilig onderwerp dat niemand stoort en bijna iedereen interesseert. De anorexiepatiënt respecteert de familiale mythe door de toegelaten weg in het systeem niet te verlaten. Door de maximale interesse is zij trouw aan de familiale traditie terwijl ze zich er op een geniepige manier tegen verzet. Het is een manier om binnen de familie te blijven en ze af te prijzen door de belangrijkste mythe te weigeren. Anorexia als symptoom is ook een manier om afstand te houden, zich te ontdoen, zich te beschermen tegen de woede een moeder te hebben die beoordeeld wordt als te zwak of te dichtbij. De patiënte kiest voor een verzet waarvoor ze de verantwoordelijkheid niet neemt door het toe te schrijven aan een onbedwingbare kracht. Toch laat ze toe een fundamentele regel in die families te respecteren, te onderhouden, zijnde het vermijden van openlijke conflicten (Hers et al., 1990). De families van toxicomanen worden geregeerd door enkele familiale karakteristieken. Het regelmatige gebruik van om het even welk geestesverruimend product vertegenwoordigt er een gewoontestrategie. Het is een door de familie verkozen praktijk met als doel de problemen op te lossen, zeer vaak
67
voor het overwinnen van een depressie van één of meerdere leden van het gezin. De familiale mythe betreft het bestaan van een inneembare oplossing voor alle ziekten zoals er ook een gezegde is “op ieder potje past een dekseltje”. De mythe stelt dat zowel interne als externe conflicten slechts tot bedaren kunnen worden gebracht door inname van producten (Roussaux, 1990). Het verslavings- en anorectisch gedrag brengen het vooruitzicht van de dood met zich mee en provoceren dusdanig een familiale mobilisatie rond de pathologie. Dit wordt regelmatig gevolgd door een demobilisatie wanneer ze de minste oppervlakkige verbetering zien. De mobiliserende impact van het symptoom geeft een enorme macht aan de desbetreffende patiënt. Die macht is zeker niet het onmiddellijke doel welke de patiënt zoekt en wordt pas achteraf ontdekt, maar draagt wel bij tot het onderhouden van de anorectische of toxicomane houding. Het is een secundair voordeel van het symptoom (Hers et al., 1990).
3.3. Consequenties voor therapie Zijn leven organiseren rond een object dat men zoekt (een drug) of dat men zich ontzegt (de voeding) laat toe zich altijd te situeren ten overstaan van een behoefte die men kent, die controleerbaar is. Zichzelf ondervragen over het eigen verlangen kan hierdoor vermeden worden. Een verlangen dat onbekend en verontrustend, beangstigend blijft. Om jezelf die vraag te kunnen stellen, heb je autonomie nodig, een individualisatie, een afscheiding van de familie die soms al sinds verschillende generaties onmogelijk leek en de toevlucht staat toe die zoektocht uit te stellen of te vermijden. Montaigne zei “ Nous défendre quelque chose, c’est nous en donner envie. » De anorexia patiënte verbiedt zichzelf te eten en is er zeker van altijd zin te hebben in iets dat ze kent. Zij vermijdt op die manier om het onbekende van haar verlangen onder ogen te zien (Hers et al., 1990). Dit staat toe een andere overeenkomst tussen verslaafden en anorexia beter te begrijpen. Meer bepaald de specifieke plaats die zij, therapeutisch gezien, innemen in de overdracht. Ze zullen geloven dat ze het beter weten (zijnde ¼ tongfilet, 1 glas whisky), ze vragen aan niemand iets, het zijn de anderen die vragen stellen voor hen. Dit in tegenstelling tot “gewone” neurotici die een dokter consulteren en vragen wat ze nodig hebben. De dokter of psycholoog wordt niet verondersteld hen iets aan te brengen. Ze vragen niets, want iets vragen zou betekenen dat ze erkennen niet te weten wat ze nodig hebben. Dit is volledig in strijd met gans hun strategie die
68
erin bestaat te ontvluchten aan hun onzekerheid door het zoeken naar een zelfgekozen object (Hers et al., 1990). Het lijkt Hers et al. (1990) dan ook onvermijdelijk om gezamenlijk te werken met de patiënt en de familie die heel vaak de consultatie aanvroeg en de hulpvraag formuleerde. De behandelingsmodaliteiten moeten geval per geval aangepast worden in functie van de vrager, in graad van autonomie van de symptoomdrager en van zijn autonomie zelf iets te vragen. Het lijkt Hers et al. (1990) gevaarlijk om zich te exclusief te concentreren op het stoppen van het symptomatische gedrag. Het symptoom is altijd betekenaar van het verlangen van het subject die aan het symptoom vasthoudt, meer dan aan om het even wat. Het is soms zijn/haar enige mogelijkheid om te overleven als individu, in een uitdaging van de dood die in die zin een gevecht voor het leven kan zijn. Het is dus belangrijk het symptoom een tijd te tolereren, zonder evenzeer te accepteren dat het subject zich te ver in zelfdestructie verliest (Hers et al., 1990).
3.4. Conclusie Hers et al. (1990) stellen dat de eetbuien die soms voorkomen binnen anorexia een mislukking onderstrepen van het louter restrictief gedrag. Ze brengen tijdelijk soelaas en hebben een verdovend effect in een context van angst, narcistische nederlaag en een vermindering van zelfwaarde. In dit stadium kan het grijpen naar een ander oraal object (alcohol, medicatie,… ) helpen om de angst te bedwingen wanneer dit niet meer lukt door te eten, wanneer de angst niet meer beheerst kan worden door eetbuien. Deze toevlucht kan een nieuwe oplossing bevatten die niet zo veraf ligt van de vorige omdat ook deze gebruik maakt van een specifiek, particulier geïnvesteerd object dat kan worden ingezet, welke inwerkt op het lichaam en waarmee de dood aan de horizon blijft (Hers et al., 1990). Het is dus in de nederlaag van het anorectisch gedrag dat de toxicomanie haar plaats inneemt. Deze evolutie lijkt minder frequent voor te komen bij subjecten met anorexia die rebelleren tegen elke therapie waar het symptomatische gedrag volstaat om een pulsioneel evenwicht toe te laten. Wanneer men een toxische stof inneemt, wordt dit symptoom vaak het meest alarmerend. De anorexia was een vertrouwde levensstijl geworden die niemand meer ongerust maakte en waarvoor de patiënt niet in consultatie ging. Dit verklaart waarom de patiënten vooral gezien worden op consultaties voor verslaafden of gehospitaliseerd worden voor een ontwenningskuur. Hers et al. (1990) stellen de term ‘toxicorexies’ voor om deze gecombineerde pathologie waar anorexia of bulimie nauw verbonden is met misbruik van medicamenten, alcohol of drugs te omschrijven (Hers et al., 1990).
69
BESLUIT In deze thesis werd de comorbiditeit tussen anorexia nervosa en alcoholisme besproken. We zagen dat deze comorbiditeit eerder beperkt is, maar het was een bewuste keuze dit nader te bestuderen. De algemene doelstelling van deze thesis bestond er in de eerste plaats in te achterhalen of het samen voorkomen van anorexia nervosa en alcoholisme een contradictie betreft. In tweede instantie wou ik nagaan of hun comorbiditeit de psychoanalytische conceptualisatie van anorexia nervosa in vraag stelt en tot slot probeerde ik te achterhalen welke implicatie deze comorbiditeit heeft op vlak van therapeutisch succes. Om een antwoord te vinden op de drie bovenstaande vragen, dienden we ons vooreerst te verdiepen in de vraag waar anorexia nervosa en alcoholisme kunnen gesitueerd worden op het continuüm tussen actuaalpathologie en psychopathologie. We moesten ook nagaan of de comorbiditeit van beide, implicaties heeft voor hun situering op dit continuüm. De specifieke plaats binnen dit pathologische veld heeft immers gevolgen voor de therapieresultaten. In hoofdstuk twee zagen we dat Orbach (2001) de anorectische populatie onderverdeelt in twee groepen. Enerzijds is sprake van het niet-hysterische anorectische subject dat zich buiten het socio-culturele vertoog bevindt, anderzijds is er het hysterisch anorectisch subject binnen het socio-culturele vertoog. De niet- hysterische anorexiepatiënt functioneert bijna onafhankelijk van de blik van de socio-culturele Ander en kenmerkt zich door een verlangen te ‘separeren’. De andere groep betreft het normale hysterische subject dat afhankelijk is van de blik van de Ander en dat zich identificeert met het beeld dat verlangd wordt door die Ander. Dit onderscheid heeft belangrijke implicaties voor hun situering op het continuüm actuaalpathologie - psychopathologie. We concludeerden dat het niet-hysterische anorectische subject dat ik in deze thesis besproken heb, zich aan de actuaalpathologische kant van het continuüm bevindt. Het anorectisch subject in het socio-culturele vertoog bevindt zich meer aan de psychopathologische kant, daar deze wel in staat is het verlangen van de socio-culturele Ander tot zich te nemen. Nog steeds in verband met bovenvernoemde onderzoeksvraag, zagen we in hoofdstuk twee dat alcoholisme volgens Loose (2002) zowel een actuaalpathologisch als een psychopathologisch probleem kan betreffen. De Rick (2002) concludeerde dat het meestal een actuaalpathologisch probleem betreft. Algemeen concludeerden we dat toxicomanie, net zoals anorexia nervosa, meestal een actuaalpathologische oplossingspoging betreft. Ook hun comorbiditeit wijst in vele
70
gevallen op een situering aan de actuaalpathologische kant, al dient dit van subject tot subject bekeken te worden. Het is volgens mij onmogelijk om op basis van de onderzoeksgegevens een éénduidig antwoord te formuleren op deze vraag. We stelden aan het begin van deze thesis dat het ietwat merkwaardig is hoe de anorectische weigering iets van de Ander naar binnen te brengen mentaal te verzoenen valt met overvloedig alcoholmisbruik. Concreet wou ik achterhalen of hier sprake is van een echte contradictie of eerder van een paradox? Ik stelde me ook de vraag of dit feit de psychoanalytische conceptualisatie van anorexia nervosa, als weigering iets naar binnen te brengen dat van de Ander komt, in vraag stelt? We kwamen in hoofdstuk twee tot de conclusie dat het niet- hysterische anorectische subject zich wil beschermen tegen het verlangen van de Ander. De weigering iets naar binnen te brengen dat van de Ander komt, kan worden beschouwd als een exclusie van de Ander om een eigen verlangen te kunnen vrijwaren. Naast de defensie tegen het verlangen van de Ander ontlokt men echter ook een verlangen bij de Ander. Men kan zich bijgevolg nooit volledig van de Ander ontdoen. We concludeerden ook dat het verslaafde subject de Ander wil kortsluiten door zich te binden aan een middel. Het is eveneens een defensie tegen het verlangen van de Ander. Langs de ene kant functioneert verslaving onafhankelijk van de Ander, terwijl het subject tegelijkertijd afhankelijk is van de handeling herhaaldelijk drugs in te nemen. Dit betekent dat men zich, net zoals bij anorexia nervosa, nooit volledig kan ontdoen van de Ander. Hierdoor wordt ook mijn onderzoeksvraag, die polst naar de aanwezigheid van twee tegengestelde verlangens, duidelijk. Beiden zijn een defensie tegen het verlangen van de Ander, waardoor er geen sprake is van een tegenstelling. Anorexia nervosa is de weigering van de Ander, alcoholisme is het kortsluiten van de Ander door zich te binden aan een middel. Maar geen van beiden kan zich ontdoen van de Ander. Er is dus sprake van een schijnbare tegenstrijdigheid en niet van een echte contradictie! In deze thesis ben ik tevens op zoek gegaan naar het specifieke verband tussen anorexia nervosa en alcoholisme. Waarom sommige anorexiepatiënten een alcoholverslaving ontwikkelen, vormde een belangrijke onderzoeksvraag. Hierbij aansluitend trachtte ik te achterhalen of de anorectische toestand onvoldoende efficiënt is om de Ander op afstand te houden en of de comorbide populatie een stap dichter bij genezing staat?
71
In het eerste hoofdstuk kwamen we tot de conclusie dat de comorbiditeit het grootste is bij de anorectische populatie van het purgerende en binge type en dat het restrictieve type weinig comorbiditeit vertoont met alcoholisme. Vanuit de algemeen klinisch - psychologische literatuur worden hiervoor verscheidene verklaringen aangereikt, maar geen enkele verklaring wordt empirisch ondersteund. Bovendien concludeerden we dat het onderzoek naar de comorbiditeit tussen anorexia en alcoholisme schaars is en kent het bestaande onderzoek methodologische beperkingen. Hierdoor bleken de resultaten niet helemaal representatief. Echter, vanuit psychoanalytische hoek wordt een heel interessant licht geworpen op deze comorbiditeit. Hers et al. stelde in 1990 dat het in de nederlaag is van het anorectisch gedrag dat de toxicomanie haar plaats inneemt. Hij stelt dat het anorectisch subject overgaat tot eetbuien, wanneer het louter restrictief gedrag faalt. Eetbuien brengen dan tijdelijk soelaas en hebben een verdovend effect in een context van angst, narcistische nederlaag en een vermindering van zelfwaarde. Hers et al. (1990) stelt dat het grijpen naar een ander oraal object (alcohol, medicatie,… ) in dit stadium kan helpen om de angst te bedwingen daar waar ze niet meer beheerst kan worden door eetbuien. Deze toevlucht kan een nieuwe oplossing bevatten die niet zo veraf ligt van de vorige omdat ook deze gebruik maakt van een specifiek, particulier geïnvesteerd object dat kan worden ingezet, welke inwerkt op het lichaam en waarmee de dood aan de horizon verschijnt. Eén van de belangrijkste doelstellingen was te achterhalen of subjecten met anorexia nervosa én een alcoholprobleem meer kans hebben op succesvolle therapie. We kwamen hieromtrent tot de conclusie dat het effect van beide klinische entiteiten op elkaar tot op heden onduidelijk is. Bepaalde studies wijzen erop dat de comorbiditeit met alcoholisme geen invloed heeft op de behandelingsresultaten van patiënten met eetstoornissen, terwijl uit ander onderzoek blijkt dat alcoholafhankelijkheid een negatief effect heeft op de therapieresultaten bij patiënten met boulimie nervosa. Factoren die de therapie-uitkomst kunnen voorspellen, zijn niet gekend. Wel is gebleken dat anorexia nervosa van het purgerende type, naast tal van andere factoren, geassocieerd wordt met een ongunstige prognose. Deze populatie vertoont immers het meest psychiatrische comorbiditeit en dit verklaart de slechtere prognose. Vanuit psychoanalytische hoek kwam er een duidelijker antwoord. We concludeerden dat beide problemen een obstakel vormen voor therapie daar de therapeutische of analytische relatie een ontmoeting met het verlangen van de Ander uitlokt waaraan deze patiënt juist wil ontsnappen. Immers, wanneer iemand zijn leven organiseert rond een object dat hij zoekt (een drug) of dat hij zichzelf ontzegt (de voeding), situeert men zich altijd ten overstaan van een behoefte die men kent. Hierdoor hoeft men zich niet te ondervragen over het eigen verlangen (Hers et al., 1990).
72
Zowel de verslaafde als de anorectica nemen een specifieke plaats in binnen de therapeutische overdracht. Beiden geloven het beter te weten dan de therapeut. Ze vragen niets, want iets vragen zou betekenen dat ze erkennen niet te weten wat ze nodig hebben. Ze ontvluchten juist hun onzekerheid door het zoeken naar een zelfgekozen object (Hers et al., 1990). Met betrekking tot verder onderzoek kan ik een aantal suggesties formuleren. Wanneer we de comorbide populatie bekeken, zagen we dat dit een klein percentage betreft. Bovendien gaan de bronnen over deze populatie niet ver terug in de tijd, wat laat veronderstellen dat dit fenomeen niet zo heel oud is. Het lijkt mij interessant te bekijken of het ontstaan van deze specifieke comorbiditeit evenredig verloopt met de forse toename van middelengebruik in de tijd. Daarnaast lijkt het boeiend na te gaan of die specifieke populatie hoofdzakelijk die patiënten betreffen die in opname zijn. We stelden immers dat ook het niet-hysterische anorectische subject niet helemaal onafhankelijk functioneert van de socio-culturele Ander. Aangezien het probleem van middelengebruik een enorme omvang kent binnen de kliniek, is het heel waarschijnlijk dat men er als patiënt mee geconfronteerd wordt. Anorectici zien dan hoe de ander drugs gebruikt om angst hanteerbaar te maken. Het bijkomende alcoholmisbruik zou kunnen betekenen dat deze specifieke groep iets over neemt van de socio-culturele Ander. De minder radicale weigering naar binnen te brengen wat van de Ander komt, wijst mogelijks op een kleine verschuiving naar de psychopathologische kant van het continuüm wat kan betekenen dat men een stap dichter bij genezing staat. Daarnaast zagen we dat de comorbiditeit met alcoholisme het meest frequent voorkomt bij het vreet/purgerende type. Het zou interessant zijn te onderzoeken of dit subtype zich van het restrictieve type onderscheid door de minder radicale weigering iets op te nemen dat van de Ander komt. Dit zou kunnen betekenen dat zij zich meer aan de psychopathologische kant van het continuüm bevinden dan het restrictieve type. Met betrekking tot anorexia van het restrictieve type, vraag ik me af of de anorexia hier efficiënter is om de Ander op afstand te houden en zelf te kunnen bestaan, te kunnen verlangen? We stelden eerder dat het anorectische subject naast een defensie tegen het verlangen van de Ander, ook een verlangen bij de Ander ontlokt. Uiteraard is dit gedoemd te mislukken, daar men nooit volledig verlangd kan worden door de Ander. Er blijft bijgevolg steeds een leegte over. Vult alcohol, net zoals de vreetbuien, de leegte op en kan dit een verklaring bieden? Het lijkt me boeiend deze vragen in verder onderzoek te exploreren, want ook op deze onderzoeksvraag reikten de onderzoeksresultaten onvoldoende ver om een eenduidig antwoord te kunnen formuleren.
73
Algemeen kunnen we concluderen dat er over de comorbiditeit tussen anorexia nervosa en alcoholisme veel onduidelijkheid blijft bestaan. Kwalitatief onderzoek is sterk aangewezen om het verband duidelijker in beeld te krijgen.
74
REFERENTIES Agras, W.S., Rossiter, E.M., Arnow. B., Schneider, J.A., Telch, C.F., Raeburn, S.D., Bruce, B., Perl, M. & Koran, L.M. (1992). Pharmacologic and cognitivebehavioral treatment for bulimia nervosa: A controlled comparison. American Journal of Psychiatry, 149, 82-87. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association. Anderson, D.A., Simmons, A.M., Martens, M.P., Ferrier, A.G. & Sheehy, M.J. (2006). The relationship between disordered eating behaviour and drinking motives in college-age women. Eating Behaviors, 7, 419-422. Attie, I. & Brooks -Gunn, J. (1989). Development of eating problems in adolescent girls: A longitudinal study. Developmental Psychology, 25, 70-79. Barry, D.T., Grillo, C.M. & Masheb, R.M. (2002).Gender differences in patients with binge eating disorder. International Journal of Eating disorders, 31, 63-70. Beary, M.D., Lacey, J.H. & Merry, J. (1986). Alcoholism and eating disorders in women of fertile age, British Journal of Addiction, 81, 685-689. Bers, S.A., Blatt, S.J. & Dolinsky, A. (2004). The Sense of Self in Anorexia-Nervosa Patients. A Psychoanalytically Informed Method for Studying Self-Representation. The Psychoanalytic Study of the child,59, 294-315. Binswanger, L. (1957). Der Fall Ellen West, in Schizohrenie, Pfullingen, Neske. Braun, D., Sunday, S. & Halmi, K. (1994). Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. Psychological Medicine, 24, 859-867. Brewerton, T., Lydiard, R. & Herzog, D., (1995). Comorbidity of Axis I psychiatric disorders in bulimia nervosa. Journal of clinical Psychiatry,56, 77-80. Brisman, J., & Siegel, M. (1984). Bulimia and Alcoholism: Two sides of the same coin? Journal of Substance Abuse Treatment, 1, 113-118. Bruch, H. (1962). Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine,24, 187-194. Brusset, B. (1977). L’assiette et le miroir. Toulouse :Privat. Bulik, C.M., Sullivan, P.F., Joyce, P.R., Carter, F.A. & Mclotosh, V.V. (1998). Predictors of 1 year training treatment outcome in boulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry, 39, 206-214.
75
Bulik, C.M., Sullivan, P.F., McKee, M., Weltzin, T.E., & Kaye, W.H. (1994). Characteristics of bulimic women with and without alcohol abuse. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 20, 273-283. Butterfield, P.S., & Leclair, S. (1988). Cognitive characteristics of bulimic and drug-abusing women. Addictive behaviors, 13, 131-138. Cantwell, D.P., Sturzenberger, S., Burroughs, J., Salkin, B. & Green, J.K. (1997). Anorexia nervosa: an affective disorder? Archives of General Psychiatry, 34, 1087-93. Corcos, M., Guilbauld, O., Speranza, M., Stephan, Ph. & Jeammet, Ph. (1998). Alexithymia’s role in eating disorders. Annales Medico-Psychologique, 10, 668680. Corcos, M., Nezelof, S., Speranza, M., Topa, S., Giradon, N., Guilbaud, O., Taieb, O., Bizouard, P., Halfon, O., Venisse, J.L., Perez-Diaz, F., Flament, M. & Jeammet, Ph. (2001). Psychoactive substance consumption in eating disorders. Eating Behaviors, 2, 27-38. Cotton, N.(1979). The familial incidence of alcoholism. Journal of Studies on Alcohol, 40, 89-116. Crabbe, C. (1985). Anorexie mentale, une reprise de la question. Mémoire fac. Psychologie, Université catholique de Louvain. Crisp, A.H., Palmer, R.L. & Kalucy, R.A. (1976). How common is anorexia nervosa? A prevalence study. British Journal of Psychiatry, 128, 549-54. Cullberg, J. (1993). Moderne psychiatrie. Een psychodynamische benadering. Ambo/Baarn De Bruijn, C., Van den Brink, W., & De Graaf, R. (2006). Alcoholisme: een chronisch recidiverende ziekte? Het beloop van alcoholgerelateerde stoornissen in de algemene bevolking. Tijdschrift over verslavingsproblematiek, 2, 50-59. De jong, C.A.J. (1997). Misbruik en afhankelijkheid van alcohol. In Van Ree, J.W. & Devries. Psychiatrie. ( pp. 191-213) Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. De Rick, A. (2002). Geslachtsverschillen bij alcoholgebruik. Tijdschrift klinische Psychologie, 32, 278-291. Drewnowski, A., Yee, D.K. & Krahn, D.D. (1988). Bulimia in college women: incidence and recovery rates. American journal of Psychiatry, 145, 753-755. Fahy, T. & Eisler, I. (1993). Impulsivity and eating disorders. British Journal of Psychiatry, 162, 193-197. Fairburn, C.G. & Beglin, S.J. (1990). Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 147, 401-408. Fenichel, O. (1979). La théorie psychanalytique des névroses. Paris, P.U.F., Tome II. Filstead, W.J., Parrella, D.P. & Ebbitt, J. (1988). High-risk situations for engaging in substance
76
abuse and binge-eating behaviors. Journal of studies on Alcohol, 49, 136-141. Flood, M. (1989). Addictive eating disorders. Nursing Intervention for Addicted Patients, 24, 45-53. Forrest, G.C. (1983). Alcoholism, Narcissism, and Psychopathology. Springfield: C.C. Thomas. Franko, D.L., Dorer, D.J., Keel, P.K., Jackson, S., Manzo, M.P. & Herzog, D.B. (2005). How do eating disorders and alcohol use disorders influence each other? International Journal of Eating Disorders 38(3), 200-207. Freedman, N. & Lavender, J. (2002). On desymbolization: the concept and observations on anorexia and bulimia. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 25, 165199. Frey, R.J. (1999). Anorexia Nervosa. In: Olendorf, O., Jeryan, C., & Boyden, K. eds. The Gale Encyclopedia of Medicine. Farmington Hills, MI.: Gale Research. Garcia-Vilches, I., Badia-Casanovas, A., Fernandez-Aranda, F., Jimenez-Murcia, S., Turon-Gil, V. & Vallejo-Ruiloba, J. (2002). Characteristics of bulimic patients whose parents do or do not abuse alcohol. Eating and Weight Disorders, 7, 232238. Garfinkel, P.E., Moldofsky, H. & Garner, D.M. (1980). The heterogeneity of anorexia nervosa. Archives of general Psychiatry, 37, 1036-1040. Gershon, E.S., Schreiber, J.L., Hamovit, J.R., Dibble, E.D., Kaye, W., Nurnberger, J.I., Andersen, A.E., Ebert, M. (1984). Clinical findings in patients with anorexia nervosa and affective illness in their relatives. American Journal of Psychiatry, 141, 1419-1422. Goldbloom, D.S. (1993). Alcohol misuse and eating disorders : Aspects of an association. Alcohol Alcohol (28) 375-381. Goldbloom, D.S., Kennedy, S.H., Kaplan, A.S. & Woodside, D.B. (1989). Anorexia nervosa and bulimia nervosa. Canadian Medical Association Journal, 140, 1149-1154. Grilo, C.M. (2006). Eating and weight disorders. Psychology Press. Grilo, C.M., Sinha, R. & O’Malley, S.S. (2002). Eating disorders and alcohol use. disorders. Alcohol Research & Health (26) 151-160 Guarda, A.S. (2008). Treatment of anorexia nervosa: Insights and obstacles. Physiology & Behavior, 94, 113-120. Halmi, K.A., Eckert, E., Marchi, P., Sampunaro, V., Apple, R., & Cohen, J.(1991). Comorbidity of psychiatric in anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, 48, 712-718. Halmi, K.A., & Loney, J., (1984). Familial alcoholism in anorexia nervosa, Br. J. Psychiatry 123, 53-54. Harris, E.C. & Barraclough, B. (1998). Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173, 11-53.
77
Heather, N. & Greely J. (1990). Cue exposure in the treatment of drug dependence: the potential of a new method for preventing relapse. Drug and Alcohol Review, 9, 155-168. Hebbrecht, M. (2005). Hoe ontstaat middelenafhankelijkheid? In Kinet, M. Zuchtigheid en Afhankelijkheid. In hun relatie met middelenafhankelijkheid. (pp25-65) Psychoanalytische Actueel 4. Garant. Henzel, H.A., (1984). Diagnosing Alcoholism in Patients with Anorexia Nervosa. Am.J. Drug Alcohol Abuse, 10(3), 461-466. Hers, D. (1990). Anorexie et toxicomanie : a propos des toxicorexies. In Roussaux, J.P. & Derely, M. Alcoolismes & toxicomanies. Etudes cliniques. (pp. 111-120). De BoeckWesmael. Herzog, D.B., Keller, M.B., Sacks, N.R., Yeh, C.J., & Lavori, P.W. (1992). Psychiatric comorbidity in treatment seeking anorexics end bulimics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry, 31, 810-818. Higuchi, S., Suzuki, K., Yamada, K., Parrish, K., & Kono, H. (1993). Alcoholics with Eating Disorders: Prevalence and Clinical Course. A study from Japan. Britisch Journal of Psychiatry 162, 403-406. Hinshelwood, R.D. (1991). A Dictionary of Kleinian thought. London: Free association Books. Holderness C., Brooks-Gunn, J., & Warren P. (1994). Co-morbidity of Eating Disorders and Substance Abuse. Review of the Literature. International Journal of Eating Disorders, 16, 1-34. Jonas, D., Cheshire, N., & Morehouse, H. (1985). Anorexia nervosa, bulimia and alcoholism: Association of eating disorders and alcohol. Journal of psychiatric research, 19, 377380. Jonas, J.M, & Gold, M.S. (1987). Naltrexone treatment of bulimia: Clinical and theoretical findings linking eating disorders and substance abuse. Advances in Alcohol and Substance Abuse, 7, 29-37. Jonas, J.M., Gold, M.S., Sweeney, D. & Pottash, A.L.C. (1987). Eating disorders and cocaine abuse: A survey of 259 cocaine abusers. Journal of clinical psychiatry, 48, 47-50. Jordan, J., Joyce, P.R., Carter, F.A., Horn, J., Mclntosh, V.V. & Luty, S.E. (2003). Anxiety and psychoactive substance use disorder comorbidity in anorexia nervosa or depression. International Journal of Eating Disorders, 34, 211-219. Kadden, R., Carroll, K., Donovan, D., Cooney, N., Monti, P., Abrams, D., Litt, M. & Hester, R. (1992). Cognitive- behavioral coping skills therapy Manual: A clinical research Guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. National institute on alcohol abuse and alcoholism, Rockville: MD. Keel, P.K., Mitchell, J.E., Miller, K.B., Davis, T.L. & Crow, S.J. (1999). Long-term outcome of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 56, 63-69.
78
Kendler, K.S., MacLean, C., Neale, M., Kessler, R., Heath, A., & Eaves, l. (1991). The genetic epidemiology of bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 148, 1627-1637. Kernberg, O.F. (1984). Severe Personality Disorders: psychotherapeutic strategies. New haven: Yale university press. Kessler, R.C., Aguilar-Gaxiola, S., Berglund, P.A.., Caraveo-Anduaga, J.J., DeWit, D.J., Greenfield, S.E., Kolody, B., Olfson, M., Vega, W.A. (2001) Patterns and predictors of treatment seeking after onset of a substance use disorder. Archives of general psychiatry, 58, 1065-1071. Keys, A., Brozek J. & Henschel A. (1950). The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press. Khantzian, E.J. (1999). Treating addiction as a Human Process. Northvale: Jason Aronson. Khantzian, E.J., Dodes, L. & Brehm, N. (2005). Psychodynamics. In Lowinson, J.H. e.a. (eds.), Substance abuse. A comprehensive textbook (4th edition). (pp 97-107) Philidelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Killen, J.D., Taylor, C.B., Telch, M.J., Saylor, K.E., Maron, D.J., & Robinson, T.N. (1987). Evidence for an alcohol-stress link among normal weight adolescents reporting purging behavior. International Journal of eating disorders, 6, 349-356. Kinet, M. (2005). Zuchtigheid en Afhankelijkheid. In hun relatie met middelenafhankelijkheid. Psychoanalytische Actueel (4) Garant. Kofoed, L., Kania, J., Walsh, T. & Atkinson, R.M. (1986). Outpatient treatment of patients with substance abuse and co-existing psychiatric disorders. American Journal of Psychiatry, 143, 867-872. Krahn, D., Kurth, C., Demitrack, M. & Drewnowski, A. (1992). The relationship of dieting severity and bulimic behaviors to alcohol and other drug use in young women. Journal of Substance Abuse, 4, 341-353. Lerner, H.D. (1993). Self-representation in eating disorders: A psychodynamic perspective. In Segal, Z.V. & Blatt, S.J. (Eds.), The self in Emotional distress: Cognitive and Psychodynamic Perspectives. (pp 267-298). New York: Guilford Press. Levin, J.D. (1991). Treatment of Alcoholism and Other Addiction. Northvale: Jason Aronson. Levin, J.D. & Weiss R.H. (1994). The dynamics and Treatment of Alcoholism. Northvale: Jason Aronson. Loose, R. (2002). The subject of addiction. Psychoanalysis and the administration of enjoyment. London, New York: Karnac. Lucas, A.R., Beard, C.M., O’Fallon, W.M. & Kurland, L.T. (1991). 50-year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn.: a population-based study. American Journal of Psychiatry, 148, 917-922. Macleod, S. (1982). Anorexique. Aubier Montaigne: Paris. Marcus, R.N., & Katz, J.L. (1990). Inpatient care of the substance abusing patient with a
79
concomitant eating disorder. Hospital and community Psychiatry, 41, 59-63. Marrazzi, M.A., & Luby, E.D. (1986). An auto-addiction opioid model of chronic anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorder, 5, 191-208. Masterson, J.F. (1977). Primary anorexia nervosa in the borderline adolescent: an object relations view. In Hartocollis., P. (Ed.), Borderline personality disorders, (pp 475494). New York: International Universities Press. McLellan, A.T., Grissom, G.R., Zanis, D., Randall, M., Brill, P. & O’Brien, C.P. (1997). Problem-service ‘matching’ in addiction treatment. Arch Gen Psychiatry, 54, 730-735. Menard, A. (1985). L’anorexique entre désir et jouissance. Ornicar (32) p152-158. Minuchin, S., Rosman, S., & Baker, L. (1987). Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context. Cambridge, MA: Harvard University Press. Mushatt, C. (1982/1983). Anorexia nervosa: a psychoanalytic comentary. International Journal of Psychoanalysis and Psychotherapy, 9, 257-265. Muuss, R. (1985). Adolescent eating disorder: Anorexia Nervosa. Adolescence, 20, 525-536. Noda, T., Imamichi, H., Kawata, A., Hirano, K., Ando, T. & Iwata, Y. (2001). Long-term Outcome in 306 males with alcoholism. Psychiatry and clinical neurosciences, 55, 579586. Noordenbos, G., Oldenhave, A., Terpstra, N. & Muschter, J. (2000). Kenmerken en behandelingsgeschiedenis van patiënten met chronische eetstoornissen. Tijdschrift voor psychiatrie, 42, 145-155. Olivardia, R., Pope, H.G., Mangweth, B. & Hudson, J.I. (1995). Eating disorders in college men. American Journal of Psychiatry, 152, 1279-1285. Orbach, S. (2001). Hunger and strike. Starving amidst plenty. New york: Other Press. Peveler, R. & Fairburn C. (1990). Eating disorders in women who abuse alcohol. British Journal of Addiction, 85, 1633-1638. Pierrehumbert, B., Bader, M., Miljkovitch, R., Mazet, P., Amar, M. & Halfon, O. (2002). Strategies of emotion regulation in adolescents and young adults with substance dependence or eating disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy 9, 384-394. Ratti, L.A., Humphrey, L.L. & Lyons, J.S. (1996). Structural analysis of families with a polydrug-dependent, bulimic, or normal adolescent daughter. Journal of Consulting and clinical Psychology, 64, 1255-1262. Rossiter, E.M., Agras, W.S., Telch, C.F. & Schneider, J.A. (1993). Cluster B personality disorder characteristics predict outcome in the treatment of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 13, 349-357. Russel, G.F.M. (1997). History of bulimia nervosa. In: Garner, D.M. & Garfinkel, P.E.
80
Handbook of Treatment for eating Disorders(2nd ed).( pp. 11-25). New York: Guilford Press. Sargent, J., Liebman, R., & Silver, M. (1985). Family therapy for anorexia nervosa. In D. Garner & P. Garfinkel (Eds.). Handbook of Psychotherapy for anorexia and bulimia (pp 257-279). New york: Guilford Press. Selvini Palazzoli, M. (1974). Self-starvation. London: Chaucer. Synaeve, L. (2006). Het statuut van de toxicomanie als act: een psychoanalytische. verkenning. Ongepubliceerde licentiescriptie van Ugent Schaap, G. (1987). De Therapeutische Gemeenschap voor Alcoholisten. Assen: Van Gorcum. Shedler, J. & Block, J. (1990). Adolescent drug use and psychologiscal health. American Psychologist, 45, 612-630. Sinha, R. & O’Malley, S.S. (2000). Alcohol and eating disorders: Implications for alcohol treatment and health services research. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 8(24), 1312-1319. Smith, J., Waldorf, V. & Trembath, D. (1990). Single white male looking for thin, very attractive. Sex roles (23), 675-685. Sours, J.A. (1980). Starving to death in a sea of objects. New York: Aronson. Stock, S.L., Goldberg, E., Corbett, S., & Katzman, D.K. (2002). Substance use in female adolescents with eating disorders. Journal of Adolescent Health, 31, 176-182. Strober, M., Salkin, B., Burroughs, j. & Morell W. (1982). Validity of the Bulimia-Restricter Distinction in Anorexia nervosa. The Journal of Nevrousand Mental Disease, 170, 345351. Taylor, A.V., Peveler, R.C., Hibbert, G.A., & Fairburn, C.G. (1993). Eating Disorders Among Women Recieving Treatment for an Alcohol Problem. International Journal of Eating Disorders, 14 (2), 147-151. Taylor, G.J. (1987a). Psychosomatic medicine and contemporary psychoanalysis. Madison, CT: International Universities Press. Taylor, G.J., Bagby, R.M. & Parker, J.D.A. (1997). Eating diorders. Disorders of affect regulation. Alexithymia in medical and psychiatric illness (pp.191-215). Cambridge, UK: Cambridge University Press. Vandereycken, W. (2006). Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa. Inmerc bv, Wormer. Vandereycken, W. & Van Deth, R. (2004). Psychiatrie. Van diagnose tot behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Vanderlinden, J. (2005). Anorexia nervosa overwinnen in 13 stappen. Tielt: Lannoo. Vanheule, S., & Verhaeghe P. (2009). Identity through a psychoanalytic looking glass. Theory & Psychology, 1-14.
81
Van de Loo, K.J.M. (1981). Anorexia nervosa: belichaamde levensonmacht. In Van de Loo, K.J.M., Vandereycken, W. & Eykman, J.C.B. Anorexia nervosa: diagnostiek, behandeling en onderzoek. (pp1-14). Nijmegen: Dekker en van de Vegt. Verhaeghe, P. (1996). Tussen hysterie en vrouw. Van Freud tot Lacan: Een weg door honderd jaar psychoanalyse.Leuven/Amersfoort: Acco Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Handboek klinische psychodiagnostiek. Leuven/Leusden: Acco. Wiederman, M.W., & Pryor, T. (1996). Substance use and impulsive behaviors among adolescents with eating disorders. Addictive Behaviors, 21(2), 269-272. Wiers, R.W. (1999). Individuele verschillen in kwetsbaarheid voor alcoholafhankelijkheid en preventie van alcoholgerelateerde problemen. Handboek verslaving. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Wiseman, C.V., Sunday, S.R., Halligan, P., Korn, S., Brown, C. & Halmi, K.A. (1999). Substance dependence and eating disorders: Impact of sequence on comorbidity. Comprehensive Psychiatry 5 ( 40), 332-336. Winnicott, D.W. (1975). La crainte de l’effondrement. Nouvelle revue de psychoanalyse,11 35-44. Wolfe, W.L. & Maisto S.A. (2000). The relationship between eating disorders and substance use: Moving beyond co-prevalence co-prevalence research. Clinical Psychology Review, 20(5), 617-631. Woodside, B.D., Garfinkel, P.E. & Lin, E. (2001). Men with full and partial syndrome eating disorders: Community comparisons with non-eating disordered men and eating disordered women. AM J Psychiatry, 158, 570-574. Woodside, B.D. & Staab, R. (2006). Management of psychiatric comorbidity in anorexia nervosa and bulimia nervosa. CNS Drugs, 20(8), 655-663. Yeary, J.R. & Heck, C.L. (1989). Dual diagnosis: Eating disorders and psychoactive substance Abuse. Journal of Psychoactive Drugs, 21, 239-249. Zerbe, K.J. (1992). Eating disorders in the 1990’s: clinical challanges and treatment implications. Bulletin of the Menninger Clinic, 56, 167-187. Zerbe, K.J. (1993). Whose body is it anyway? Understanding and treatment psychosomatic aspects of eating disorders. Bulletin of the Menninger Clinic, 57, 161-177.
82
83