Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar Eerste Examenperiode

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-2008 Eerste Examenperiode

Aanleren van joint attention vaardigheden bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: een interventiestudie Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie

Jessica Waeterschoot 20031801

Promotor: Professor Herbert Roeyers Begeleiding: Doctor Petra Warreyn

Ondergetekende, Jessica Waeterschoot geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden. Handtekening,

DANKWOORD Allereerst ben ik verheugd dat mijn eerste keuze met betrekking tot het scriptieonderwerp ingewilligd is geweest. Autismespectrumstoornis spreekt me omwille van persoonlijke en professionele redenen sterk aan. Ik wou dan ook graag mijn steentje bijdragen aan de theorie en de praktijk. Ik ben dus opgetogen dat ik hiertoe de kans heb gekregen. Bij dezen zou ik professor Roeyers en doctor Warreyn willen bedanken voor hun uitstekende begeleiding doorheen heel het proces. Het was een leerrijke ervaring en een boeiende uitdaging. Verder wil ik al de mensen bedanken die me tijdens de scriptie-tijd hebben bijgestaan en geholpen. Annelies en Danielle, ik kon geen betere mede-thesisstudenten hebben gewenst. Het was een leuke samenwerking met inspirerende overlegmomenten. Kortom bedankt dat ik altijd op jullie kon rekenen. Mijn ouders verdienen het ook om hier belicht te worden. Zij hebben het mogelijk gemaakt dat ik deze studies kon aanvatten en zo een mooie professionele carrière kan uitbouwen. Zonder Stijn en Sylvia hun kritische noten had ik dit resultaat niet bekomen. Stijn wil ik ook bedanken omdat hij me stimuleert om het beste uit mezelf naar boven te halen. Tenslotte is Dimitri een onmisbare hulp geweest bij de vormgevelijke aspecten.

ABSTRACT De huidige studie onderzocht de effectiviteit van een naturalistische interventie gericht op de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden, nl. imitatie en joint attention. De interventie is gebaseerd op voorgaand onderzoek (Christiaens, 2003; Cooreman, 2006) en bestaat uit 24 sessies die opgebouwd zijn volgens oplopende moeilijkheidsgraad. Voor de bespreking van de resultaten van imitatie verwijs ik naar Speybroeck (2008). Het onderzoek gebeurde aan de hand van een experimenteel pre-/postdesign bij 36 kinderen van vier tot zeven jaar. De subjecten werden gerecruteerd uit Vlaamse revalidatiecentra via Sig vzw. De interventie en controlegroep werden gematcht op chronologische leeftijd, IQ, taalleeftijd en pretestscore. De controlegroep kreeg de standaardbehandeling die gegeven werd in het revalidatiecentrum. De kinderen die de interventie kregen, vertoonden een significante vooruitgang op het gebied van joint attention. Deze verbetering was significant meer dan de kinderen die de interventie niet kregen. Deze kinderen vertoonden een significante achteruitgang op declaratief initiëren. Naast de training waren er geen significante voorspellers voor de verbetering, behalve een lage pretestscore. Uit deze resultaten blijkt dat de geïncorporeerde richtlijnen omtrent vroegtijdig en gericht interveniëren op joint attention bevorderlijk zijn voor deze vaardigheid. De interventie lijkt bruikbaar te zijn bij laag tot gemiddeld intelligente kinderen. Dit valt mogelijks toe te schrijven aan de kindgecentreerde aanpak. Omwille van de centraliteit van gedeelde aandacht in de ontwikkeling is het essentieel om deze interventie verder te optimaliseren en empirisch te onderbouwen. Rekening houden met de beperkte middelen in de praktijk dient deze interventie beschikbaar gesteld te worden zodat er gevolg aan gegeven kan worden in klinische settings.

Inhoudtafel INLEIDING 1. Omschrijving van autismespectrumstoornis ............................................................ 3 1.1

Definitie ........................................................................................................ 3

1.2

Prevalentie .................................................................................................... 3

1.3

Etiologie ....................................................................................................... 3

1.4

Diagnose ....................................................................................................... 4

1.5

Cognitieve theorieën ..................................................................................... 4 theory of mind ........................................................................................... 4 executief functioneren ............................................................................... 4 centrale coherentie .................................................................................... 5

2. Sociaal-communicatieve vaardigheden.................................................................... 5 2.1

Imitatie .......................................................................................................... 5 normale ontwikkeling ............................................................................... 5 autismespectrumstoornis ........................................................................... 6

2.2

Joint attention ............................................................................................... 6 normale ontwikkeling ............................................................................... 6 autismespectrumstoornis ......................................................................... 10

3. Vroegtijdige interventie gericht op sociaal-communicatieve vaardigheden .......... 13 3.1

Belang van vroegtijdige interventie............................................................ 13

3.2

Algemene richtlijnen .................................................................................. 14

3.3

Interventies gericht op imitatie ................................................................... 15

3.4

Interventies gericht op joint attention ......................................................... 16 joint attention als outcomemaat .............................................................. 16 direct inwerken op het kind....................................................... 17 indirect via ouders en leeftijdsgenoten ..................................... 20

Interventiestudie: aanleren joint attention bij autismespectrumstoornis 2

joint attention als methode ...................................................................... 23 3.5

Huidig onderzoek ....................................................................................... 24

METHODE 1. Deelnemers ............................................................................................................ 25 2. Apparatuur en materiaal......................................................................................... 27 2.1

Pre- en postmeting ...................................................................................... 27

2.2

Interventie ................................................................................................... 27

3. Onderzoeksopzet .................................................................................................... 28 4. Procedure ............................................................................................................... 29 4.1

Pre- en postmeting ...................................................................................... 29

4.2

Codering ..................................................................................................... 29

4.3

Interventie ................................................................................................... 30

5. Statistische analyse ................................................................................................ 31 RESULTATEN 1. Vooruitgang van de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep ......... 32 2. Verbetering tussen pre- en posttest ........................................................................ 32 2.1

Interventiegroep .......................................................................................... 32

2.2

Controlegroep ............................................................................................. 33

3. Kindfactoren .......................................................................................................... 34 DISCUSSIE…………………………………………………………………………36 BIJLAGEN………………………………………………………………………….42 REFERENTIES……………………………………………………………………..48


INLEIDING 1. Omschrijving van autismespectrumstoornis 1.1 Definitie Autismespectrumstoornis (ASS) wordt niet meer als een psychiatrische maar als ontwikkelingsstoornis beschouwd (Wing & Potter, 2002). Heel het spectrum wordt gekenmerkt door een triade van tekortkomingen, namelijk op vlak van sociale interactie, communicatie en verbeelding (Wing & Gould in Fombonne, 2005). Elk element uit deze triade kan in verschillende gradaties van ernst voorkomen en er is bovendien een brede waaier aan uitingsvomen (Wing & Potter, 2002). De symptomen differentiëren zich naargelang de leeftijd (Hill & Frith, 2003). 1.2 Prevalentie De algemene prevalentie van ASS is 0.6%. Uit een samenvatting van verschillende studies blijkt een prevalentie van 0.13% voor autistische stoornis, 0.21% voor pervasieve ontwikkelingstoornis NAO, 0.026% voor Asperger stoornis en 0.02% voor desintegratieve stoornis (Fombonne, 2005). ASS komt frequenter voor bij jongens, met een man-vrouw verhouding van 4.3:1. Deze verhouding is nog meer uitgesproken als men enkel normaal begaafde personen in beschouwing neemt. Er is geen sterke evidentie voor een stijging in incidentie, maar wel voor een opwaartse trend in prevalentie. Buiten een werkelijke stijging kan deze toename echter geïnduceerd zijn door andere factoren (Wing & Potter, 2002). 1.3 Etiologie Het hele spectrum heeft een meervoudig genetische basis. De verantwoordelijke genen zijn echter nog niet geïdentificeerd aangezien het uiterst moeilijk is om deze te achterhalen (Maestrini, Paul, Monaco & Bailey, 2000). Het is wel al duidelijk geworden dat verschillende combinaties van genen tot eenzelfde klinisch beeld kunnen leiden (Frith, 2003). Over verschillende studies heen blijkt dat er geen individueel gen kan worden geïdentificeerd. Er zijn verschillende genetische loci die predisponerend zijn voor ASS. Verder onderzoek moet zich toespitsen op genen met betrekking tot de neuro-ontwikkeling (Yang & Gill, 2007).


1.4 Diagnose De diagnose van ASS kan gesteld worden vanaf de leeftijd van twee jaar, hoewel het dan minder accuraat en stabiel is. Men dient zich dan te richten op de vroeg non-verbale sociale communicatie (Charman & Baird, 2002). De vroege detectie is voordelig aangezien dit vroegtijdige interventie mogelijk maakt. Hierdoor kan men bepaalde symptomen minimaliseren of zelfs voorkomen. Bovendien kan door deze vroege opsporing de kennis van de ontwikkeling van de autistische karakteristieken uitgebreid worden. Dit kan aangewend worden om interventies verder te optimaliseren (Sigman, Dijamco, Gratier & Rozzga, 2004). 1.5 Cognitieve theorieën Wegens het beperkte bestek zal er niet ingegaan worden op de affectieve theorieën ter verklaring van de beperkingen. De cognitieve theorieën worden hier besproken aangezien joint attention, waarop deze scriptie wordt toegespitst, een voorloper is van Theory of mind (zie infra). theory of mind Theory of mind (TOM) (Premack & Woodruff in Baron-Cohen, Tager-Flushberg & Cohen, 1993) is een metarepresentationele capaciteit (Leslie, 1987), waardoor men mentale toestanden zoals intenties, perceptie, emoties, wensen en kennis van zichzelf en anderen kan interpreteren, voorspellen en verklaren (Leslie, Friedman & German, 2004). In de normale ontwikkeling manifesteert dit zich rond de leeftijd van vijf jaar (Peterson & Siegal, 2000). Bij kinderen met autisme is dit echter niet het geval en zal er steeds sprake blijven van een achterstand ten opzichte van de mentale leeftijd (Baron-Cohen, Leslie & Frith in Hill & Frith, 2003). Dit biedt een verklaring voor de sociaal-communicatieve beperkingen. executief functioneren In de tweede primordiale cognitieve theorie staat het executief disfunctioneren centraal. De executieve functies omvatten inhibitie, cognitieve flexibiliteit, werkgeheugen en plannen (Russo et al., 2007). De verstoring in deze functies komt tot uiting in perseveratief, stereotiep gedrag en problemen met het reguleren van motorische bewegingen. Ten slotte is er een gebrek aan self-monitoring en zijn er beperkingen in het controleren van de eigen gedachten en acties (Hill, 2004). Niet alle non-sociale tekorten kunnen verklaard worden aan de hand van een disfunctioneren op dit gebied (Happé & Frith, 1996).


centrale coherentie De laatste cognitieve theorie stelt dat personen met autisme een zwakke centrale coherentie hebben (Frith, 1989). Dit houdt in dat de verwerking van details centraal staat in tegenstelling tot de normale neiging om zich te richten op betekenis en geheel (Frith, 1989; Happé, 1999). Het moet niet worden opgevat als een kerndeficit, maar als een secundair probleem en een verwerkingsbias. Hierbij aansluitend is het belangrijk om op te merken dat de verwerking zich situeert op een continuüm gaande van lokale naar globale verwerking. De lokale verwerking bij ASS biedt een verklaring voor de beperkingen. Er vloeien echter ook superieure prestaties uit voort. Het is nog onduidelijk of dit ten koste gaat van de globale verwerking (Happé & Frith, 2006).

2. Sociaal-communicatieve vaardigheden

Tot op heden is er geen theorie die elk aspect uit de triade van tekortkomingen kan verklaren. Door de heterogene uiting wordt het zelfs onmogelijk geacht om alles te kunnen vatten in één theorie. Men pleit ervoor om de beperkingen op te splitsen en de grondslag voor elk van de deficits afzonderlijk te bekijken. We gaan hier dieper in op de sociaal-communicatieve beperkingen. Vroegtijdig en gericht interveniëren is essentieel (zie infra) (Happé, Ronald & Plomin, 2006). Daarom is het belangrijk om interventies ter verbetering van de sociaal-communicatieve vaardigheden ook reeds te richten op de voorlopers van Theory of mind. Deze zijn onder meer imitatie en joint attention (BaronCohen, 1994). 2.1 Imitatie normale ontwikkeling Imitatie is de reproductie van onbekend gedrag in een gepaste context, zoals een gelaatsuitdrukking, een beweging of een actie (met of zonder voorwerp) (Tomasello, Kruger & Ratner, 1993). Door het vormen en coördineren van representaties van zichzelf en anderen kan een kind imiteren (Rogers & Pennington 1991). Social modelling, het imiteren van het gedrag van een volwassene (Meltzoff, 1990), is een aangeboren capaciteit die al kan opgemerkt worden na de geboorte (Meltzoff & Moore, 1989). In de beginfase zal het kind vooral gebaren en handelingen imiteren. Dit zal geleidelijk aan overgaan in procedurele imitatie, het imiteren van acties met objecten (Charman & Baron-Cohen 1994; Gopnik & Meltzoff, 1993).


Er bestaat zowel bewijs voor het feit dat imitatie aan de basis ligt van de sociaal cognitieve ontwikkeling (Leslie, 1987) als dat het primordiaal is voor de executieve functies (Ozonoff, Pennington & Rogers, 1991). De eerste onderzoekslijn staaft de rol van imitatie in het ontstaan van TOM. Verder geeft het ook aanleiding tot de ontwikkeling van taal (Bates et al., 1998) en spel (Fiese, 1990). De doelen van imitatie zijn het exploreren en het tonen van bemeesterde vaardigheden (Uzgiris, 1999). Tijdens interpersoonlijke interacties kan het aangewend worden om gevoelens te delen alsook om empathisch begrip te tonen (Stern, 1985). autismespectrumstoornis Rogers en Pennington (1991) zijn de eersten om imitatie als primair deficit bij ASS voorop te stellen. Uit verschillende studies is een deficit gebleken met betrekking tot sensorimotorische imitatie. Zo vallen ze uit bij imitatie van lichaamsbewegingen (Jones & Prior in Rogers & Pennington, 1991), het imiteren van gebaren

(Dewey,

Cantell

&

Crawford,

2007),

symbolische

acties

en

gezichtsuitdrukkingen (Hertzig, Snow & Sherman in Rogers & Pennington, 1991). In het algemeen vonden Hertzig et al. dat de moeilijkheidsgraad stijgt als de inhoud affectief is (Rogers & Pennington, 1991). Uit een recent overzicht blijkt dat kinderen met ASS moeilijkheden hebben met het imiteren van gelaatsuitdrukkingen, lichaamsbewegingen en acties met voorwerpen (procedurele imitatie) (Williams, Whiten & Singh, 2004). Er zijn echter ook studies die geen deficit vinden. Door de variabiliteit in de resultaten over studies heen kan er geen rechtlijnige conclusie getrokken worden (Rogers, Bennetto, McEvoy & Pennington, 1996). Men oppert de mogelijkheid dat er sprake is van een ontwikkelingsvertraging die uiteindelijk zou ingehaald worden. Aangezien er echter geen consensus is met betrekking tot dit deficit moet men voorzichtig zijn om te besluiten dat de imitatievaardigheden van kinderen met ASS een normaal niveau bereiken in de latere kindertijd (Roeyers, Van Oost & Bothuyne, 1998). Een uitgebreidere bespreking van de ontwikkeling en de beperkingen op gebied van imitatie kan teruggevonden worden in Speybrouck (2008). 2.2 Joint attention normale ontwikkeling Een joint attention-episode is een moment van intersubjectief delen, waarbij twee personen gelijktijdig hun aandacht richten op een object of een gebeurtenis.

Beide

partijen

moeten

zich

bovendien

bewust

zijn

van

de

gemeenschappelijke focus (Tomasello, 1995). Door het besef van de sociale


intentionaliteit neemt men uiteindelijk deel aan sociale routines, die op hun beurt het deelnemen aan sociale interacties stimuleren. Hierdoor leert men de functie van talige uitdrukkingen en gebaren kennen waardoor de joint attention vaardigheid zich ten volle kan ontplooien (Rollins, Wambacq, Dowell, Mathews & Reese, 1998). Er bestaan twee functies, namelijk imperatief en declaratief. De eerste heeft een instrumentele functie, om wensen en noden uit te drukken en de laatste is gericht op het bekomen van gedeelde aandacht en het delen van interesse met betrekking tot een object of een gebeurtenis. Joint attention kan actief zijn, waarbij men een episode zelf initieert of passief, waarbij men de aandachtfocus volgt. De mogelijke vormen bestaan uit het veranderen van de blikrichting, wijzen en tonen (Bruinsma, Koegel & Koegel, 2004). Deze vaardigheid ontwikkelt zich ten volle doorheen drie perioden, waarin sociale interacties geleidelijk evolueren naar gedeelde intentionaliteit. Rond de leeftijd van drie maand zijn er protoconversaties die dyadisch van aard zijn. Het delen van gedrag en emoties staat hier centraal. Om dit mogelijk te maken moet men van elkaar begrijpen dat men kan ageren en moet er eveneens de nodige motivatie zijn (Tomasello, Carpenter, Call, Behne & Moll, 2005). Het kind oriënteert zich vaak naar dezelfde plaats als een volwassene, maar met een andere focus. Dit is simultaan kijken en mag niet verward worden met joint attention (Tomasello, 1995). Er is echter evidentie dat bij kinderen van drie maand oud een verandering in blikrichting voldoende is om eenzelfde verandering in de richting van het kijken te bewerkstelligen (Hood, Willen & Driver, 1998). Men krijgt niet hetzelfde effect indien men gebruik maakt van een pijl, wat een ondersteuning is voor het feit dat enkel sociale stimuli de aandacht trekken (Senju, Tojo, Diroku & Hasegawa, 2004). Er is echter wel discussie of dit blikvolgen is, aangezien de kinderen ook meekijken als de ogen in dezelfde positie blijven staan (Johnson et al., 2005). Tussen 9 en 12 maand ontstaan er triadische interacties waarin men doelen en percepties deelt. Het kind zal passief de blikrichting van anderen volgen. De overgang naar collaboratief engagement zal tussen 12 en 15 maand plaatsvinden (Tomasello et al., 2005). Dit gebeurt door de interactie van de volgende twee trajecten. Enerzijds moet men intentionele acties en percepties begrijpen. Anderzijds moet men in staat zijn om psychische toestanden met anderen te delen (Tomasello & Carpenter, 2007). Tussen 14 en 18 maand zal men evolueren van een directe vorm van joint attention naar een variëteit in vormen om actief de aandacht te trekken (Moll, Carpenter & Tomasello,


2007). Men kan dit doen door een blik tussen persoon en voorwerp te wisselen, te vocaliseren of te wijzen (Tomasello, 1995). Tot 16 maand is de gedeelde aandacht voornamelijk gebaseerd op de hoofdpositie, vanaf 18 maand wordt de hoofd- en oog congruentie belangrijk (Moore & Dunham, 1995). Verder ontwikkelt zich de mogelijkheid tot sociaal refereren wat nog een stap verder gaat dan gewone joint attention. Men kan in ambigue situaties emotionele informatie verkrijgen aan de hand van het spontaan zoeken van de aandacht van een persoon (Bacon, Fein, Morris, Waterhouse & Allen, 1998). Om van joint attention te kunnen spreken, moet men inzien dat anderen intentionele actoren zijn (Tomasello, 1995). Hiermee komt men tot de link tussen joint attention en TOM, die men vanuit drie invalshoeken kan bekijken. Men gaat er enerzijds van uit dat joint attention noodzakelijk is voor de ontwikkeling van Theory of mind. Baron-Cohen (1994) stelt in zijn theorie, ‘The Mindreading System’, vier modules voorop, met name: ‘Intentionality Detector’, ‘Eye Direction Detector’, ‘Shared Attention Mechanism’ en ‘Theory of Mind Mechanism’. Door de SAM-component kan men gedrag stellen om gedeelde aandacht te bekomen. Aangezien TOM vertrekt vanuit de triadische representaties van SAM, is dit een noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling ervan. Volgens een tweede visie is joint attention een eerste uiting van TOM. Dit wordt beschreven in het Social Cognitive Model. Joint attention is de uitdrukking van het ontwikkelend begrip dat anderen intenties hebben. Men gaat er vanuit dat doorheen het begrip dat het eigen gedrag intentioneel is men een onderscheid leert maken tussen effect en bedoeling. Daarna kan men de informatie vanuit wederkerige interacties en observatie van anderen aanwenden om ook de intentionaliteit van anderen te begrijpen (Tomasello, 1995). Volgens de laatste benadering zijn joint attention en TOM beide uitingen van een bepaalde vaardigheid. Het Universal Cognitive Model stelt dat gedeelde aandacht de uitdrukking is van de algemene cognitieve ontwikkeling. De verschillende dimensies van gedeelde aandacht zouden vroeg in de ontwikkeling een gemeenschappelijke cognitieve basis hebben (Mundy et al., 2007). Moore en Corkum (1994) stellen dat een kind door leermechanismen elk van de

joint attention

gedragingen ontwikkelt zonder enig begrip omtrent de aard van de aandacht, dat pas later zou ontplooien. Volgens het Multiple Process Model wordt de ontwikkeling van joint attention beïnvloed door verschillende sociaal executieve processen (Mundy et al.,


2007). Het zou berusten op pre-symbolische cognitieve processen, los van de ontwikkeling van TOM. Er wordt echter niet ontkend dat deze vroege cognitieve processen een voorloper kunnen zijn. Daarnaast wordt in deze redeneerlijn joint attention gekoppeld aan de uiting van affect (Kasari, Sigman, Mundy & Yirmiya, 1990). Joint attention is een belangrijke vaardigheid aangezien het instaat voor de ontwikkeling van verschillende andere domeinen. Zo is er gedeelde aandacht nodig om een woord te leren begrijpen en gebruiken op een gepaste manier. Tot zes maand zullen er door de primaire intersubjectiviteit protoconversaties plaatsvinden waarin het kind de ander aanvult. Tussen de negende en twaalfde maand ontstaat de secundaire intersubjectiviteit. Het kind zal aan de hand van taal of een niet linguïstisch gebaar de aandacht van een volwassene op iets richten. Vanaf 18 maand zal men talige uitdrukkingen gebruiken en voor de leeftijd van twee zal men op een conventioneel linguïstische manier de aandacht kunnen trekken en verdere uitleg geven (Tomasello, 1995). Verder wordt joint attention ook geassocieerd met de ontwikkeling van spel, imitatie en sociaal gedrag. Met betrekking tot het ‘doen-alsof’ spel worden er twee soorten verbanden vooropgesteld met name een sociaal en een cognitief. Baron-Cohen (1994) legt de link aan de hand van de noodzakelijke SAM component in beide. Tijdens joint attention episodes kan men de affectieve informatie van zichzelf met die van anderen vergelijken waardoor symbolisch representationele schema’s ontwikkeld kunnen worden. Deze schema’s zijn noodzakelijk in symbolisch spel (Mundy, Sigman & Kasari, 1993). Leslie (1987) stelt de noodzaak van Theory of mind als gemeenschappelijk punt voorop. Tenslotte kan de ervaring van gedeelde aandacht het kind in staat stellen om de psychische coördinatie tussen zichzelf en de ander te herkennen. Dit vormt de basis om verschillende oriëntaties ten aanzien van een object te kunnen innemen, wat een vereiste is bij ‘doen-alsof’ spel (Hobson, 1993). Vanuit de cognitieve visie wordt vooropgesteld dat joint attention nodig is voor de ontwikkeling van sociale en niet-sociale aspecten (Harris, 1993). Het executief functioneren en het verschuiven van de aandacht (gaze shifting)worden als centrale mechanismen voorop geplaatst (Charman, 1997). Zoals reeds vermeld, bevat joint attention een affectieve en cognitieve component en zal het de ontwikkeling van beide gebieden stimuleren. Het sociale aspect houdt in dat


twee personen aandacht hebben voor hetzelfde object of dezelfde gebeurtenis. Zo kunnen ervaringen en emoties gedeeld worden en kan men gaandeweg een relatie opbouwen. Het cognitieve omvat het begrijpen van intentionaliteit. De ontwikkeling van deze vaardigheid bepaalt dan ook de ontwikkeling van andere sociaal-cognitieve vaardigheden gedurende deze periode. Het is bepalend voor sociaal refereren, communicatie aan de hand van gebaren, instrumenteel gedrag, leren aan de hand van imitatie en het gebruik van taal als middel om de aandacht te manipuleren (Tomasello, 1995). autismespectrumstoornis De beperking op gebied van joint attention zorgt voor één van de eerste indicatoren in het gedrag die wijzen op ASS (Mundy, 1995). Dit is gebleken uit drie bronnen, met name de retrospectieve ouderrapportage van vroege symptomen (Charman, 2000) en de retrospectieve analyse van homevideo’s, die opgenomen zijn voordat de diagnose is gesteld (Charman, 2003). Tenslotte heeft men beroep gedaan op screeninginstrumenten om ASS prospectief te kunnen vaststellen. Uit een screeningstudie met de CHAT is gebleken dat twee componenten van joint attention (een gebrek aan gaze monitoring en wijzen) samen met de afwezigheid van symbolisch spel op 18 maand heel predictief zijn voor ASS. De CHAT heeft een hoge predictiviteit, maar voorzichtigheid is geboden omwille van de sensitiviteit van 38% (Baird et al., 2000). Bovendien is het deficit universeel (Mundy, Sigman & Kasari, 1994). Men vindt bij de meerderheid van de kinderen met ASS hetzelfde ontwikkelingspatroon. Eerst ontwikkelt zich de mogelijkheid om aandacht te delen, vervolgens te volgen en tenslotte te richten (Carpenter, Pennington & Rogers, 2002). Er is geen absoluut deficit in joint attention. De beperkingen zijn afhankelijk van de vorm en de functie. Het is nog onduidelijk wat de interrelaties zijn tussen de verschillende joint attention gedragingen (Warreyn, Roeyers, Van Westwinkel & De Groote, 2007). Het passief volgen zal eerder ontwikkelen dan het actieve initiëren (Moore & Dunham, 1995). Indien actieve episodes aanwezig zijn, gaan die gepaard met minder oogcontact, vocalisaties en treedt het affect minder op de voorgrond (Kasari et al., 1990). Het maken van oogcontact en gebaren zijn essentiële componenten bij joint attention. Bij kinderen met ASS worden gebaren met een sociale bedoeling minder


frequent gebruikt. Wijzen naar een object, iets tonen of een voorwerp brengen komt minder vaak voor (Mundy et al., 1994). Zowel de imperatieve als de declaratieve functie is verstoord, hoewel het laatste deficit meer uitgesproken is. Kinderen met ASS gebruiken protoimperatieve gebaren om objecten te bekomen en om deel te nemen aan sociale routines. Dit vergt namelijk alleen het begrip dat de ander handelt vanuit de causaliteit die wordt waargenomen. Het mentale oogpunt hoeft men niet te begrijpen. Het komt wel minder frequent voor dan bij kinderen zonder ASS (Tomasello, Carpenter & Liszkowski, 2007). Verder gaan ze niet zo vaak beroep doen op een volwassene om hulp te krijgen (Sigman, Mundy, Sherman & Ungerer, 1986). Declaratief initiërend gedrag is kwalitatief en kwantitatief verschillend (Warreyn et al., 2007). Kinderen met ASS hebben ook problemen met declaratief volgende joint attention (gaze following) in een naturalistische en seminaturalistische omgeving. Ze kunnen zich echter wel goed oriënteren naar cues in een labo. Doorheen de ontwikkeling van gaze following zijn er een aantal beperkingen. Er is minder interesse in gezichten en het delen van een blik komt minder frequent voor. De vertraagde ontwikkeling is geassocieerd met de chronologische en mentale leeftijd. Het deficit kan niet toegeschreven worden aan problemen met het onderscheiden van de blikrichting. Er worden drie mogelijke verklaringen op de voorgrond geschoven. Ten eerste zou door een cognitieve beperking de blik of hoofdbeweging niet geïnterpreteerd worden als een manier om interesse duidelijk te maken (Nation & Penny, 2008). Er zou een algemeen deficit zijn in het afleiden van de betekenis van complexe cues, ongeacht of deze sociaal zijn of niet (Ames & Jarrold, 2007). Kinderen met ASS gaan minder sociale interacties aan op basis waarvan ze de vaardigheid kunnen ontwikkelen door bekrachtiging. Ten slotte kan het toegeschreven worden aan problemen met het oriënteren van aandacht (Nation & Penny, 2008). Sociaal refereren, het zoeken van een gezicht om informatie of bevestiging te krijgen gebeurt niet frequent. Dit kan toegeschreven worden aan het niet kunnen integreren van positief affect en de aandacht die men schenkt aan iemand (Sigman & Kasari, 1995). In een ambigue situatie verschuiven ze minder vaak hun aandacht en werpen ze geen additionele blikken gericht op sociale contactname (Charman, 1997). Ze maken minder


afwisselend oogcontact met een persoon en een bewegend speelgoed of een andere interessante gebeurtenis (Mundy et al., 1994). Met betrekking tot de oorsprong van het deficit in joint attention, zijn er drie onderzoekslijnen. Het ‘Social Orienting model’ van Mundy (1995) stelt dat er door een verstoring in de hersenen geen prioriteit gegeven wordt aan sociale stimuli. Hierdoor zou sociale informatie niet aangewend worden om joint attention vaardigheden uit te breiden en in te oefenen (Dawson, 2004). Er is sprake van een gebrek aan interesse of het ontbreken van de mogelijkheid om sociaal contact te initiëren (Sigman & Kasari, 1995). Het is echter wel belangrijk om op te merken dat de mate van betrokkenheid in interacties functie is van de inspanningen van de ouders (Sigman et al., 1986). De vaardigheid verbetert tevens met een stijgende intellectuele capaciteit en leeftijd (Mundy et al., 1994). Het is bovendien gerelateerd aan het aantal en de ernst van de symptomen (Charman, 2003). Een tweede verklaring is een deficit in het ‘Shared Attention Mechanism’. Kinderen met ASS gebruiken oogcontact om dyadische representaties op te bouwen, maar kunnen niet tot triadische representaties komen (Baron-Cohen, 1995). Recent zijn er aanwijzingen voor cognitieve beperkingen ter hoogte van de perceptuele verwerking (Happé, 1999) of op het niveau van de verwerking en het begrijpen van emoties (Baron-Cohen et al., 2000). Er is discussie of de ontwikkeling van gedeelde aandacht vertraagd is of er sprake is van een kwalitatieve, blijvende beperking. Er zijn argumenten voor beide stellingen waardoor er wordt voorgesteld de visies te integreren. Eén manier om dit te doen, is om er vanuit te gaan dat een achterstand in één ontwikkelingsdomein aanleiding geeft tot problemen op een ander gebied. Dit heeft dan weer een invloed op de ontwikkeling van andere vaardigheden. Men kan dus nooit tot hetzelfde ontwikkelingsniveau komen. Van de verworven vaardigheden weet men dan trouwens niet zeker of deze dezelfde functie vervullen als in de normale ontwikkeling (Tager-Flushberg, 1993). Vanuit een andere invalshoek stelt men dat de ontwikkeling van de afzonderlijke vaardigheden vertraagd is. De algemeen sociaal-communicatieve ontwikkeling beschouwt men als kwalitatief verschillend maar de ontwikkeling van de deelgebieden is vertraagd (VanMeter, Fein, Morris, Waterhouse & Allen, 1997). Volgens Tomasello (1995) zal TOM zich niet ten volle kunnen ontwikkelen door beperkingen in de joint attention vaardigheid. Men zal niet begrijpen dat anderen hun


eigen intenties hebben. Het spaak lopen van de ontwikkeling van deze vaardigheid zal dan ook implicaties hebben voor de mogelijkheid om het perspectief van een ander persoon in te nemen. De mentale toestand van aandacht schenken aan iets wordt bij kinderen met ASS niet ten volle begrepen. Andere problemen met mental states blijven ook niet uit (Baron-Cohen et al., 1993). Hieruit vloeien de typische sociale beperkingen van ASS voort. Zo is er door een gebrek aan ondersteuning op cognitief niveau geen gedeeld

affect

mogelijk.

Dus,

aangezien

een

sociaal-emotioneel

executief

disfunctioneren aan de basis ligt van de beperkingen in joint attention zijn er problemen in het toeschrijven van cognitieve middelen om problemen op sociaal vlak adequaat te kunnen oplossen (Mundy, 1995). Bij personen met ASS zal vooral declaratieve joint attention ontbreken. Dit resulteert in problemen met expressieve en receptieve taal en heeft een weerslag op de latere taalontwikkeling (Watt, Wetherby & Shumway, 2006). Hierdoor wordt de taal niet in al haar functies gehanteerd (Hale & Tager-Flushberg, 2005) en zijn er pragmatische beperkingen die gepaard gaan met een algemene taalachterstand (Tager-Flushberg, 1993). Doordat er minder gedeelde aandacht is hebben ze minder kans om te zien hoe symbolen gebruikt worden om de aandacht van personen op objecten te richten. Dit heeft implicaties op vlak van cultureel leren. Kinderen met ASS zullen minder kennis hebben over de gangbare conventionele codes (Adamson & McArthur, 1995). Op basis van de vermelde associaties met verschillende gebieden van de ontwikkeling kan men afleiden dat joint attention en imitatie belangrijke vaardigheden zijn. Bij kinderen met ASS zijn dit kerndeficits en hebben de beperkingen vergaande gevolgen. Het zal essentieel zijn om interventies rechtstreeks op deze beperkingen te richten zodat de achterstand geminimaliseerd kan worden.

3. Vroegtijdige interventie gericht op sociaal-communicatieve vaardigheden 3.1 Belang van vroegtijdige interventie Hoe vroeger men ingrijpt, hoe meer vooruitgang men kan boeken (Harris & Handleman, 2000). Kinderen met autisme hebben een betere outcome als voor de


leeftijd van vijf jaar wordt ingegrepen (Fenske, Zalenski, Krantz & McClannahan in Hume, Belline & Patt, 2005). Ze boeken sneller vooruitgang in vergelijking met jonge kinderen met andere ernstige neuro-ontwikkelingsstoornissen. Er kan dus gesproken worden van een unieke plasticiteit op vroege leeftijd, die maakt dat er een kritische periode is waarin interventie niet mag ontbreken (Rogers, 1996). In tegenstelling tot de ondermaatse aandacht voor vroeg interventiëren in het verleden wordt er nu veel onderzoek gedaan naar de doeltreffendheid ervan. Dit werd gestimuleerd door de hogere prevalentie en het adequaat kunnen opsporen van de symptomen (Rogers, 1999).

Door vroeg in te grijpen kan men de sequens in de

ontwikkeling van ASS in een positieve richting sturen (Sigman et al., 2004). Door de reoriëntatie is er nood aan interdisciplinaire inspanningen om diensten te leveren aan de families met kinderen met autisme, die door hogere verwachtingen omtrent de outcome, een meer intense aanpak willen. Bovendien moeten er gepaste diensten voorzien worden voordat een kind een diagnostisch label krijgt (Hurth, Shaw, Izman, Whaley & Rogers, 1999). Er zijn veel vroegtijdige interventieprogramma’s beschikbaar, alsook interventies die geïmplementeerd worden in een setting met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten (Brandekamp & Coople, 1997). Ondanks het bestaan van empirisch ondersteunde programma’s is de toepassing in de praktijk maar schaars (Hume et al., 2005). Vroeger werden interventieprogramma’s gekleurd door een comprehensieve aanpak vanuit het idee dat al de verstoorde gebieden aan bod moesten komen. Er is echter bewijs dat het uitlichten van een bepaald aspect zoals joint attention wel degelijk leidt tot verbetering in andere gebieden. Het is dus één van de vaardigheden waarop men zich expliciet dient te richten (Rogers, 1999). 3.2 Algemene richtlijnen Om de efficiëntie van een interventie te optimaliseren zijn er een aantal vereisten waaraan voldaan moet worden. Men start best met een intensief programma. De initieel vooropgestelde 40 uur per week door Lovaas (1987) werd ondertussen gereduceerd tot 15-25 uur per week (Dawson & Osterling, 1997). Het is wel gebleken dat korte programma’s minder effect hebben waardoor er dus nood is aan interventies gespreid over de tijd. Geïndividualiseerd werken aan de hand van een goed doordacht plan op een specifiek ontwikkelingsdomein zal het meest bevorderlijk zijn (Bryson, Sally,


Rogers & Fombonne, 2003). Het programma richten op het individu houdt in dat men bij het bepalen van het doel, de interventiestrategieën en de evaluatiecriteria rekening moet houden met de sterkten en zwakten van het kind. Ook de familie wordt hierbij betrokken, hun interesses, bezorgdheden, prioriteiten en hulpbronnen worden in acht genomen (Hurth et al., 1999). Aangezien er individuele verschillen zijn in de vaardigheid om aandacht te delen, zouden markers voor deze verschillen aanwijzingen kunnen geven omtrent de reden waarom bepaalde interventies niet bij iedereen even effectief zijn (Lovaas, 1987). Betrokkenheid

van

de

ouders

is

een

essentiële

component

in

vroege

interventieprogramma’s. Trainingen geven en educatiemomenten kunnen voorzien worden. Het bieden van bijstand in de dagdagelijkse activiteiten en het aanleren van strategieën om bepaalde doelen thuis te bereiken, zijn een hele hulp. Natuurlijk moet er ook aandacht besteed worden aan het algemeen functioneren in de familie (Hurth et al., 1999). Ongeacht de theoretische oriëntatie is structurering en hoge directiviteit van belang. Andere essentiële elementen zijn het gebruik van specifieke methoden om de vaardigheden aan te leren en een aangepast curriculum (Rogers, 1999). Dit laatste dient zich te richten op de centrale deficieten door de volgende kernelementen te incorporeren: aandacht geven aan aspecten uit de omgeving, imiteren van anderen, taalbegrip, gebruik van taal, spelen en sociale interacties initiëren (Hurth et al., 1999). 3.3 Interventies gericht op imitatie Kinderen met ASS zouden taal door imitatie in plaats van door joint attention leren. Door de linken met andere gebieden van de ontwikkeling vormt dit daarenboven een belangrijk aanknopingspunt voor een interventie (Ingersoll & Schreibman, 2006). Bovendien is het inwerken op imitatie een essentieel element om vooruitgang te bekomen. Het imiteren verbetert ongeacht het theoretisch kader dat gehanteerd wordt (Dawson & Osterling, 1997). Gezien het belang van leren door observatie en modelling is het begrijpelijk dat dit een belangrijk doel is van vroege interventies (Rogers, 1999). Initieel werd vooral gedragsmatig gewerkt aan de hand van de Discrete Trial Training. In achtereenvolgende trials wordt de doelvaardigheid aangeleerd door stap voor stap de kinderen de subvaardigheden eigen te laten maken. Het aanleren wordt gestimuleerd door prompting, prompt fading en contingente bekrachtiging. Deze techniek werd succesvol toegepast op non-verbale acties en woorden. Er zijn echter een


aantal beperkingen van de gedragsmatige aanpak zoals de generalisatie over andere settings dan die waar de behandeling wordt gegeven. Bovendien zal door het steeds gepaard gaan van imitatie met een verbale stimulus, het kind enkel dan imiteren. Het blijven gebruiken van de geleerde vaardigheid is daarenboven afhankelijk van verdere bekrachtiging. Tenslotte werd het niet opgenomen in een context van andere sociaalcommunicatieve vaardigheden (Ingersoll & Schreibman, 2006). Als reactie hierop zijn er naturalistische gedragsmethoden ontwikkeld, waaronder incidenteel leren, milieu leren en Pivotal Response Training. De laatste techniek leidde tot een verbetering op andere sociaal-communicatieve vaardigheden, maar is nog maar één keer toegepast op imitatie (Ingersoll & Schreibman, 2006). Een meer gedetailleerde bespreking van de bestaande interventies kan teruggevonden worden in Speybrouck (2008). 3.4

Interventies gericht op joint attention

joint attention als outcomemaat Joint attention blijkt moeilijk om aan te leren. Men kan vaak komen tot een instrumenteel gebruik van taal (protesteren, weigeren, vragen), maar zonder enige gedeelde aandacht. Motivatie om aandacht te besteden aan sociale aspecten en om interacties aan te gaan, vormt een essentiële component om gedeelde aandacht te bekomen. Dit ontbreekt echter bij kinderen met ASS. Desondanks blijft het belangrijk om in te grijpen, maar er zijn maar weinig programma’s die zich specifiek op joint attention hebben gericht (Kasari, Freeman & Paparella, 2006). Bij het aanleren van gedeelde aandacht moet de volgende richtlijn voor ogen gehouden worden. Aangezien reageren op joint attention zich ontwikkelt vóór het initiëren, moet dezelfde volgorde bij het trainen gerespecteerd worden (Moore & Dunham, 1995; Whalen & Schreibman, 2003). Bij het onderzoeken van de effectiviteit van interventies is het belangrijk om gedrag te meten dat gerelateerd is aan het doel van de interventie (Kasari, 2002). Joint attention wordt dus in vele effectiviteitstudies opgenomen als outcomemaat. De interventies worden opgedeeld in twee groepen, een die op een directe manier joint attention probeert te verbeteren en een tweede groep die dit op een indirecte manier probeert te doen. Bij de directe technieken werkt men rechtstreeks op het kind in, terwijl men bij de indirecte via ouders of peers inwerkt op het kind.


direct inwerken op het kind Er bestaan verschillende benaderingen van waaruit men joint attention kan trainen. Er zijn gedragsmatige, naturalistische (waaronder milieu teaching, Pivotal Response Training en incidenteel leren) en ontwikkelingsgerichte interventies of een combinatie van de genoemde. Gedragsinterventies

blijken

adequaat

om

verschillende

gebieden

van

de

ontwikkeling te bevorderen. Er zijn niet veel studies voorhanden die naar de invloed van deze techniek op joint attention hebben gekeken. Een gedragsmodificatietechniek zoals Discrete Trial Training (DTT) werd succesvol toegepast bij kinderen met ASS. Joint attention aanleren via deze techniek houdt in dat eens men een deel van de vaardigheid heeft aangeleerd men overgaat naar het volgende deel. Het gedrag waarmee het kind reageert, wordt bijgestuurd in functie van het gewenste eindresultaat. Dit deed men aan de hand van de volgende methoden: aanmoedigen, model-leren, bekrachtigen en het geleidelijk afbouwen van de aanmoediging (Pierce & Schreibman, 1995). Contingente sociale stimulatie werd door Lewy en Dawson (1992) gebruikt om het alternerend kijken, wijzen en tonen te bevorderen. Dit bleek een adequate manier te zijn. De resultaten bewezen bovendien dat problemen met interacties in een sociale context aan de basis liggen van de deficits (Kasari et al., 2006). Vervolgens wordt er dieper ingegaan op de naturalistische methoden. Milieuinterventie technieken werden gebruikt om onder andere joint attention, meer specifiek de imperatieve functie, te bevorderen. Er werd gebruik gemaakt van de normale speelroutines waarin men de interesse van het kind opwekt en van modelling van het gedrag van de therapeut (Warren, Yoder, Gazdag, Kim & Jones, 1993). Het programma ‘Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching’ leidde in vergelijking met ‘Picture Exchange Communication System’ tot meer requesting en initiëren van joint attention. Dit was waarschijnlijk te danken aan de mogelijkheid tot modelling van de volwassene. Sociale interacties kregen daarenboven een grotere bekrachtigende waarde doordat er meer succeservaringen waren naar aanleiding van communicatie (Yoder & Stone, 2006). Bij

Pivotal

Response

Training

(PRT)

staat

de

motivatie

centraal.

De

generaliseerbaarheid kan verhoogd worden door de bekrachtigers direct te relateren aan de taak. Het kind leert reageren en op zoek te gaan naar dagdagelijkse


leeropportuniteiten. Het kind trainen in de natuurlijke omgeving bleek gewenste resultaten te hebben (Pierce & Schreibman, 1995). Bij incidenteel leren pikt men ongemerkt informatie op in een ongestructureerde situatie. Een training met elementen van incidenteel leren en DTT zorgde voor verbetering in het initiëren van joint attention. Er was echter nog geen sterke evidentie voor de generaliseerbaarheid over andere personen, materialen en activiteiten (Whalen & Schreibman, 2003). Klinger en Dawson (1992) gebruikten sociaal interactieve strategieën om joint attention te trainen. Dit omvat componenten zoals contingente imitatie (het gedrag van het kind wordt door de begeleider onmiddellijk geïmiteerd binnen het gezichtsveld van het kind), natuurlijke bekrachtiging (een voorwerp of handeling wordt beschikbaar gesteld als het kind interesse toont), bekrachtiging aan de hand van een goedkeurende blik, structureren van de omgeving zodat het uitnodigt tot sociale interactie en time delay (even wachten voor men het kind aanmoedigt). Dit kan geïncorporeerd worden in de dagelijkse schoolse activiteiten en in de klas. Deze methode is nog maar beperkt gericht geweest op joint attention (Hwang & Huges, 2000). Omwille van het belang van deze sociaal-communicatieve vaardigheid zou hier in de toekomst zeker verandering in moeten komen, in het bijzonder bij jonge en preverbale kinderen met ASS. Als we de componenten van de strategie van naderbij bekijken, blijkt dat time delay waarschijnlijk alleen effectief is indien er al functionele taalvaardigheden aanwezig zijn (Klinger & Dawson, 1992). Contingente imitatie bleek effectief te zijn om joint attention te verbeteren. Er is verder onderzoek nodig omtrent de efficiëntie van combinaties van technieken en individuele technieken. Bovendien zijn er bijna geen gegevens omtrent de generaliseerbaarheid over personen, settings, stimuli en tijd (vooral bij jonge, preverbale kinderen). Gezien de vooropgestelde richtlijn dat er met langere interventies moet gewerkt worden, is de lengte van het programma ook een aspect dat verbeterd kan worden (Hwang & Huges, 2000). Whalen en Schreibman (2003) hebben elementen van DTT en PRT geïncorporeerd aan de hand van een naturalistische gedragsmodificatietechniek. Jones, Carr en Feeley (2006) hebben dit gedaan door gebruik te maken van de gevolgen, die normaliter uit de aangeleerde vaardigheid voortvloeien, en door moeilijkere taken tussen te voegen. Naturalistisch werken houdt in dat men gebruik maakt van de normale patronen uit de


dagdagelijkse activiteiten (Hwang & Huges, 2000). Deze interventie bestond uit twee fasen waarin men eerst leerde reageren op joint attention aan de hand van zes niveaus die men moet doorlopen (responstraining). Daarna ging men over naar het initiëren van gedeelde aandacht (initiatietraining), waarbij de training gericht was op gecoördineerde blikverandering en declaratief wijzen (Whalen & Schreibman, 2003). Sommige elementen van DTT bleken niet ecologisch valide te zijn. Als reactie werd er gepleit voor incidenteel leren om de motivatie te verhogen, met joint attention als een maat voor deze motivatie. Indien men erin slaagde dit te verbeteren, had dit een bevorderend effect op het succes van vroegtijdig ingrijpen (Koegel & Koegel, 1995). Deze methode leidde tot een verbetering in het reageren op joint attention en dit generaliseerde naar ongestructureerde situaties. De verbetering situeerde zich op twee gebieden. Namelijk het verhogen van het sociaal bewustzijn en het beter kunnen verschuiven van de aandacht. Met betrekking tot initiëren, generaliseerden de verbeteringen bij alle participanten over andere settings en andere personen (de ouders). Het betrekken van de ouders is noodzakelijk. Indien ze niet getraind worden om de aangeleerde gedragingen te bekrachtigen, is de verbetering van minder alledaagse gedragingen in de follow-up niet meer aanwezig. Het is echter mogelijk dat initiëren intrinsiek gemotiveerd is en dit door extrinsieke bekrachtiging teniet wordt gedaan. De gedeelde aandacht gaat gepaard met een stijging in positief affect, wat een kenmerk is van de declaratieve vorm (Whalen & Schreibman, 2003). In de tweede studie was er ook een vooruitgang in de ontwikkeling van reageren en initiëren (Jones et al., 2006). Volgende joint attention zou gerelateerd kunnen zijn aan het gehoorzamen aan volwassenen (Dube et al., 2004) en/of het gevolg kunnen zijn van het object dat gepaard gaat met de gedeelde aandacht (Corkum & Moore, 1998). Uit dit onderzoek kan afgeleiden worden dat rekening houden met de voorkeur van het kind en het opbouwen van een persoonlijke band bijdraagt tot de effectiviteit. Dit programma gaf wel aandacht aan een uitbreiding van de interventie met een ouderluik. De collaterale effecten met betrekking tot expressieve taal en sociaal-communicatieve vaardigheden werden hier ondersteund (Jones et al., 2006). Er is ook gewerkt met een combinatie van de gedrags- en ontwikkelingsbenadering. De kinderen werden random toegekend aan een interventie gericht op joint attention, symbolisch spel of een controlegroep. Naast het toetsen van de effectiviteit werden een


aantal methodologische aspecten in acht genomen. Er werd gewerkt met pre- en postmetingen, de treatment integrity werd nagegaan, de generaliseerbaarheid werd onderzocht en de intensiteit werd gecontroleerd (iedereen kreeg zes uur therapie per dag). Gedurende vijf à zes weken werd er dagelijks met het kind een half uur geoefend. De sessies bestonden uit DTT en een semi-gestructureerde spelcontext, waarin gestimuleerd werd aan de hand van prompts en bekrachtigers. Er werd ook gebruik gemaakt van afgeleiden van de milieubenadering (Kasari et al., 2006). Het imiteren van acties van het kind en het ontwikkelen van spelroutines aan de hand van de gepercipieerde interesses van het kind, bleken belangrijke elementen te zijn. Het voordeel van deze manier van werken ligt enerzijds in de maximalisering van het voorkomen van het gewenste gedrag door herhaling en oefening. Anderzijds werd de generalisatie bevorderd door het semi-gestructureerde spelgedeelte. Dit alles resulteerde in meer joint attention episodes en meer communicatief gedrag, dat gegeneraliseerd werd naar de interactie met de moeder. Zowel de interventie gericht op joint attention als op symbolisch spel leidde tot meer initiëren en reageren. De gelijkenissen tussen de behandelingen kunnen toegeschreven worden aan het feit dat het kind bij beide centraal staat. Bovendien bleek het belang van specificiteit (Kasari et al., 2006). Gulsrud, Kasari, Freeman en Paparella (2007) hebben gevolg gegeven aan de problemen omtrent generalisatie, die inherent zijn aan de stoornissen uit het autismespectrum. Er werd gebruik gemaakt van de hierboven beschreven interventies en een controlegroep (Kasari et al., 2006). Als additionele factor werd er gebruik gemaakt van prompts om triadische coördinatie uit te lokken. Op drie momenten (begin, midden en einde van de behandelingsfase) werd het vaardigheidsniveau van joint attention vaardigheden bepaald door reacties via nieuwe prompts uit te lokken. De training resulteerde in meer en langere perioden van gedeelde aandacht in de joint attentiongroep. De kinderen hadden geleerd om een variëteit aan gedragingen flexibel te gebruiken. Verder was er opnieuw ondersteuning voor het feit dat het leren en generaliseren bevorderd werd door een kindgecentreerde aanpak (Gulsrud et al., 2007). indirect via ouders en leeftijdsgenoten Het training van de ouders is belangrijk aangezien ze hierdoor een beter begrip omtrent ASS ontwikkelen. Er worden technieken aangeleerd die bijdragen tot het verbeteren van de sociale communicatie. Bovendien is de ouder-kindrelatie essentieel voor het ontwikkelen van gedeelde aandacht (Drew et


al., 2002). Een laatste voordeel heeft te maken met het hoge stressniveau in de families. Door aandacht te schenken aan hun zorgen, wordt de druk en spanning gereduceerd (Schertz & Odom, 2007). Er is echter beperkt onderzoek uitgevoerd omwille van praktische problemen en ethische belemmeringen (Drew et al., 2002). Bij de interventie dient de focus te liggen op contingentie in de reactie van de ouder op het kind. De moederlijke responsiviteit medieert namelijk de communicatieve ontwikkeling (Yoder & Warren, 1999). Er moeten zo weinig mogelijk eisen gesteld worden met betrekking tot het geven van aandacht. Dit kan men bewerkstelligen door te zorgen voor situaties die aandachtsverschuivingen uitlokken. Verder is het belangrijk om op een gestructureerde manier de interesse van het kind te volgen. Tenslotte kan men gebruik maken van het doorbreken van routines, waarna het kind voldoende tijd moet worden gegeven om te reageren. Een tweede focus dient te liggen op het vergroten van de duur van de joint attention episodes (Paparella & Kasari, 2004). De volgende trainingen zijn voorhanden: ‘Parent Training Intervention’ (Drew et al., 2002), ‘More Than Words Program’ (McConachie, Randle, Hammal & Le Couteur, 2005) en ‘Early Social Interaction Project’ (Wetherby & Woods, 2006). Het eerstgenoemde is gebaseerd op een psycholinguistische en sociaal-pragmatische aanpak. Het incorporeert elementen zoals bekrachtiging, onderbreken van ongewenst gedrag en positief aanleren van alternatief gedrag. Deze technieken werden tijdens dagdagelijkse routines toegepast. Hiermee werd beoogd om routines en joint attention gedrag te bevorderen (Drew et al., 2002). Het ‘More Than Words Program’ is een groepsprogramma waar de focus lag op het beter leren observeren en structurele routines in de natuurlijke omgeving aan te grijpen om joint attention in te oefenen (McConachie et al., 2005). Deze laatste techniek werd ook aangewend in het ‘Early Social Interaction Project’ (Wetherby & Woods, 2006). Het ervaren van sociale steun is een belangrijke extra stimulans in een groepstraining (McConachie et al., 2005). ‘Parent Intervention Training’ verbeterde de taalvaardigheden, maar niet met eenzelfde mate van vooruitgang bij alle deelnemers. Dit wijst erop dat het resultaat van een interventie mede afhankelijk is van kenmerken van het individu (Drew et al., 2002). ‘Het More Than Words Program’ leidde tot een uitgebreidere woordenschat. De aangeleerde interactiestrategieën bevorderden de communicatie (McConachie et al., 2005). De laatste training zorgde voor een verbetering op gebied van blikverandering,


gedeeld positief affect, blikvolgen, wijzen en communicatie (Wetherby & Woods, 2006). Een

recent

onderzoek

heeft

zich

gericht

op

de

effectiviteit

van

een

ontwikkelingsgerichte interventie die verloopt in vier fasen. De focus ligt op de voorlopers van joint attention, zoals het richten naar een gezicht, beurt nemen en passieve joint attention om zo tot actieve joint attention te komen. De ouders werden niet getraind in specifieke technieken, maar creëerden zelf activiteiten om hun kind aan te moedigen. De rol van de begeleider bestond in het geven van educatie over theorieën omtrent joint attention, familiesystemen en de leertheorie (Schertz & Odem, 2007). Het aanwenden van leeftijdsgenoten aan de hand van een training is op de volgende manieren gebeurd. PRT werd geïmplementeerd door leeftijdsgenoten door hen strategieën zoals modelling, rollenspel en didactische instructie aan te leren. Dit werd nadien toegepast in de klas (Pierce & Schreibman, 1995). Een andere setting waar normaal ontwikkelende kinderen zijn ingeschakeld, is bij het spelen in een groep, waarbij de kinderen gebalanceerd zijn in leeftijd en ontwikkelingsniveau. De context was een natuurlijke omgeving met materiaal dat interacties uitlokte. De eerste keer werd men gestuurd door een volwassene, maar nadien voerden de leeftijdsgenoten de technieken zelfstandig uit (Zercher, Hunt, Schuler & Webster, 2001). Het inschakelen van leeftijdsgenoten leidde tot langere interacties, initiaties bij het spelen, conversaties en meer gebruik van taal en joint attention. Positieve veranderingen in het sociaal gedrag werden aangegeven door leerkrachten. Deze effecten generaliseerden zich en werden ook op lange termijn teruggevonden (Pierce & Schreibman, 1995). De effectiviteit van het gebruik van leeftijdsgenoten in een spelcontext werd zowel gevonden bij kleuters als bij kinderen uit de lagere school. Het initiëren en behouden van aandacht werd eveneens bevorderd (Zercher et al., 2001). Interventies met sociaal interactieve strategieën en milieu-interventietechnieken zijn effectief gebleken, maar zijn slechts beperkt toegepast op joint attention. Een combinatie van gedragsinterventies zoals DTT en naturalistische trainingen zoals PRT vormen de meest gebruikte en adequate manier om de vaardigheid te bevorderen. Het belang van de toepassing van deze technieken in een natuurlijke context wordt


beklemtoond omwille van de generaliseerbaarheid. Daarnaast is het trainen van ouders en leeftijdsgenoten een essentieel luik om verbetering in gedeelde aandacht te bekomen. joint attention als methode Interventies richten op joint attention is belangrijk om andere sociaal-communicatieve vaardigheden te verbeteren zonder daar rechtstreeks op te focussen. Het trainen van gedeelde aandacht leidt tot een vooruitgang op vijf andere gebieden. Het geeft enerzijds aanleiding tot meer sociale initiaties zowel in een gestructureerde als een ongestructureerde omgeving, anderzijds is er tevens sprake van meer positief affect en empathie. Hieruit kan men besluiten dat het begrip van sociale cues bevorderd wordt, waardoor de ontwikkeling van sociaal gedrag gestimuleerd wordt. Op het gebied van spel merkt men een verbetering tijdens een gestructureerde assessment, maar niet bij PRT prompts. Er is dus waarschijnlijk geen directe link tussen joint attention en spel of er zijn verschillende onderliggende mechanismen. Tenslotte is er meer spontane spraak. Deze verbetering betreft een van de eerste onderzoeken met betrekking tot de collaterale effecten van joint attention training. Er zijn echter een aantal beperkingen die in acht moeten genomen worden bij volgend onderzoek. Het is nog onduidelijk wat de mechanismen zijn die instaan voor de verandering. Bij followup is nog maar een kleine verbetering merkbaar. Dit zou erop kunnen wijzen dat een extra training noodzakelijk is om de verbetering te behouden. Ten slotte is het onderzoek gebaseerd op een kleine steekproef waardoor men geen zicht heeft op de representativiteit van de resultaten (Whalen, Schreibman & Ingersoll, 2006). Er is een recent onderzoek dat zich gericht heeft op de invloed van joint attentiontraining op de taalontwikkeling. Kasari, Paparella, Freeman en Jahromi (2008) hebben hun onderzoek gebaseerd op Kasari et al. (2007). Hieruit bleek dat zowel de training van joint attention als symbolisch spel zorgde voor een verbetering ten opzichte van de controlegroep. Het verschil tussen de interventie- en controlegroep werd groter over de tijd. Naarmate de tijd vorderde hadden de twee interventies hetzelfde effect. Kinderen met een hoger ontwikkelingsniveau hadden meer baat bij de interventie. Het is moeilijker om gepaste behandelmodellen te vinden voor lager functionerende kinderen. Hun vaardigheden waren meer ontwikkeld na de joint attention-training. Aan de hand hiervan kon men zich richten op gedeelde aandacht en taal zonder dat er wederkerigheid nodig was (Kasari et al., 2008).


3.5 Huidig onderzoek Aan het belang van een vroege interventie gericht op joint attention en imitatie is reeds gevolg gegeven aan de Universiteit Gent door Moens (2001) en Niessen (2001). Sindsdien werd verder onderzoek uitgevoerd om de effectiviteit na te gaan en de nodige veranderingen te kunnen doorvoeren (Braeye, 2005; De Pauw, 2003; DeVos, 2004; Honoré, 2002; Pieters, 2004). De huidige, definitieve aanpassing bestaat in het samenvoegen van twee voorgaand opgestelde interventies met daarenboven nog een aantal vernieuwende elementen in de sessies. De integratie van de twee interventies bestaande uit respectievelijk 18 en 36 sessies (Christiaens, 2003; Cooreman, 2006) resulteerde in een interventie met 24 sessies van ongeveer een half uur. Deze bestaan telkens uit minimaal één oefening op imitatie en joint attention en zijn opgebouwd volgens stijgende moeilijkheidsgraad. Joint attention wordt opgesplitst in blokkeren en plagen, imperatief volgend/vragend, declaratief volgend/vragend en spontante gedeelde aandacht. De volgende gebieden van imitatie worden getraind: gesturele imitatie, vocale imitatie, procedurele imitatie, symbolische imitatie en spontante imitatie. Door het aanleren van deze vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden wordt beoogd om de ontwikkeling ervan stimuleren. Het zou tevens een positieve invloed hebben op andere gebieden van de ontwikkeling. We willen nagaan of deze interventie tot een vooruitgang leidt in vergelijking met een controlegroep van gematchte. Dit wordt nagegaan door de resultaten van de pre- en posttesten te vergelijken. De eerste hypothese houdt in dat de experimentele groep meer vooruitgang boekt dan de controlegroep. Als tweede hypothese wordt er vooropgesteld dat de experimentele groep verbetering vertoont op de posttest. Bij de controlegroep verwacht men geen significante vooruitgang. In wat volgt zal ingegaan worden op joint attention, terwijl Speybroeck (2008) zich focust op imitatie. In Ceulemans (2008) zal men de globale beoordeling van de interventie vinden.


METHODE 1. Deelnemers Er hebben 36 kinderen deelgenomen aan het onderzoek. Vanuit de Sig vzw werden alle Vlaamse centra gecontacteerd. Ze werden op de hoogte gebracht van het doel van het onderzoek in een brief. Indien ze aan het onderzoek wensten deel te nemen, werd hen gevraagd om bij het selecteren van kinderen rekening te houden met een aantal inclusiecriteria. De subjecten moesten binnen de leeftijdscategorie drie tot zeven jaar vallen, voldoende taalbegrip hebben om de instructies van de training te kunnen begrijpen en een diagnose binnen het autismespectrum hebben. De toestemming van de ouders werd gevraagd en vastgelegd aan de hand van een informed consent. Uit tien revalidatiecentra werden 50 kinderen gepretest, waarvan één proefpersoon niet meer kon deelnemen aan het onderzoek omwille van familiale omstandigheden. Na het eerste testmoment werden de subjecten gematcht op basis van pretestscore, chronologische leeftijd, IQ (totale, verbale en performale intelligentie) en taalleeftijd. Vervolgens werd elk kind random toegekend aan de controle- of experimentele groep. De controlegroep kreeg in plaats van training gericht op joint attention de standaardbehandeling uit het revalidatiecentrum. Van de 49 kinderen waarvan de postmeting was afgenomen, zijn 13 kinderen niet opgenomen in de onderzoeksgroep. De volgende factoren speelden hierin een rol: slechte of verloren video-opname, de interventie die niet volledig was afgerond, twijfel omtrent de diagnose of door matching (als het ene kind wegvalt, kan het ander ook niet opgenomen worden). Dit maakte dat er 18 kinderen in de experimentele- en 18 kinderen in de controlegroep zaten. De resterende proefpersonen, 25 jongens en 11 meisjes, hebben door een ervaren multidisciplinair team een diagnose binnen het autismespectrum gekregen. Verdere kenmerken van de subjecten zijn opgenomen in Tabel 1. Er is geen significant verschil tussen de controle- en experimentele groep op de inclusiecriteria.


Tabel 1 Kenmerken van de subjecten en vergelijking tussen de controle en experimentele groep interventiegroep controlegroep

df

t

CL M (SD)

5.72 (.59)

5.74 (.72)

range

4.70-6.80

4.07-6.92

M (SD)

71.86 (13.55)

79.33 (14.55)

range

53-91

53-101

M (SD)

79.38 (16.19)

77.67 (16.36)

range

52-97

56-110

M (SD)

78.94 (15.49)

76.86 (16.79)

range

50-103

50-105

M (SD)

4.27 (1.12)

4.48 (.70)

range

2-6

2.90-5.80

M (SD)

150.67 (39.80)

157 (38.60)

range

103-201

98-203

34

.09

14

1.05

15

-.22

29

-.36

29

.58

28

0.48

VIQ

PIQ

TIQ

taalleeftijd

dagen I-P

χ² geslachtratio (M:V)

13:5

14:4

1

0.70

Note. CL = chronologische leeftijd in jaren; VIQ = verbale intelligentie; PIQ = performale intelligentie; TIQ = totale intelligentie; dagen I-P = aantal dagen tussen einde interventie en posttest


2. Apparatuur en materiaal 2.1 Pre- en postmeting De

vakgroep

Experimenteel-klinische

en

Gezondheidspsychologie

aan

de

Universiteit Gent ontwikkelde een pre-/posttest om de deelvaardigheden van imitatie en joint attention te testen. Deze test is in voorgaand onderzoek omtrent de vooropgestelde interventie reeds gebruikt. Op een speelse manier werd het vaardigheidsniveau van joint attention nagegaan door te letten op de reactie in een ambigue situatie (blokkeren en plagen). Verder werd er geprobeerd om blikvolgen, imperatief initiërend en volgend gedrag en declaratief initiërend en volgend gedrag uit te lokken. Op vlak van imitatie werd zowel onmiddellijke als uitgesteld imitatie getest. Dit gebeurde respectievelijk voor imitatie van gebaren, geluiden/woorden, objectmanipulaties en symbolische imitatie. Dit laatste kwam aan bod met miniatuurobjecten, neutrale vervangobjecten en contrafunctionele vervangobjecten. Om de meting te kunnen uitvoeren, was er specifiek speelgoed nodig en een camera om de test op te nemen. Voor een uitgebreidere beschrijving verwijs ik naar Honoré (2002), Christiaens (2003), De Pauw (2003), DeVos (2004) en Pieters (2004). 2.2 Interventie De interventie bestaat uit een integratie van oude en nieuwe sessies wat resulteerde in 24 sessies van ongeveer 30 minuten. Aangezien er uitgegaan werd van een naturalistische benadering sloten de oefeningen zo dicht mogelijk aan bij de leefwereld van het kind. Elk oefenmoment bestond uit twee tot vier oefeningen, waarvan telkens minstens één oefening op imitatie en één oefening op joint attention. De opdrachten werden opgesteld volgens een oplopende moeilijkheidsgraad. Op het einde werden twee herhalingssessies gegeven waarin alle deelvaardigheden aan bod kwamen. De inhoudelijke opbouw van de interventies is gebaseerd op de normale ontwikkelingsvolgorde van kinderen met ASS. Joint attention kwam iedere sessie aan bod.

Allereerst

werd

blikvolgen

ingeoefend.

Dit

kende

ook

verschillende

moeilijkheidsgraden: met of zonder vocalisatie, met of zonder wijzen, proximaal of distaal object. Verder werd de imperatieve vorm aangeleerd vóór de declaratieve vorm. De beschrijving van de manier waarop imitatie werd getraind, kan teruggevonden


worden in Speybroeck (2008). In bijlage 1 zijn oefeningen op joint attention volgens oplopende moeilijkheidsgraad terug te vinden. Er werden richtlijnen aangeboden met betrekking tot de hoeveelheid extra hulp en stimulatie die door de trainer mocht gegeven worden. De therapeuten mochten de kinderen stimuleren en helpen zodat de oefening kon uitgevoerd worden. Indien dit geen ‘hoger’ gedrag leek uit te lokken, ging men over naar de volgende oefening. Aangezien de interventie opgesteld was voor kinderen met diverse intellectuele niveaus, mochten de oefeningen aangepast worden zodat ze uitdagend genoeg bleven. Het merendeel van het benodigde speelgoed voor de interventie was beschikbaar in het revalidatiecentrum. Minder courant materiaal werd aangekocht en uitgeleend. Een aantal opdrachten bestonden uit een uitgevonden spel of opdrachten met specifieke instructies. Het materiaal hiervoor werd aangemaakt en uitgeleend (zie bijlage 2). Indien men een bepaald stuk speelgoed niet kon vinden, mocht contact opgenomen worden met de onderzoekers.

3. Onderzoeksopzet

Vermits de kinderen random zijn toegewezen aan de groepen is er hier sprake van een experiment. Door middel van de pre-/postmeting werd nagegaan of de interventie zorgde voor een verbetering in de sociaal communicatieve vaardigheden imitatie en joint attention. Doordat er gewerkt werd met een controle- en een experimentele groep kon nagegaan worden of de interventie een additioneel effect had op de normale behandeling. Het vaardigheidsniveau van verschillende variabelen werd op de twee meetmomenten bepaald. Aan de hand hiervan werd onderzocht of de interventie een effect had op de prestaties. Het is een enkel blind opzet aangezien enkel de therapeuten op de hoogte waren van de indeling in de groepen. De testers, de ouders en kinderen wisten niet wie de interventie kreeg.


4. Procedure 4.1 Pre- en postmeting De gegevens van de geselecteerde kinderen werden opgevraagd. Hierna werden door de onderzoekers afspraken gemaakt met de revalidatiecentra om de premeting te laten doorgaan. De afname van de test werd eerst ingeoefend op andere kinderen en werd geoptimaliseerd. De test nam ongeveer 20 minuten in beslag en werd door de onderzoekers uitgevoerd in een prikkelarme omgeving. Het kind en de testleider zaten tegenover elkaar aan een tafel. De therapeut van het kind was aanwezig, buiten het gezichtsveld van het kind, om twee voorwerpen te activeren. Het gedrag van het kind ten aanzien van de therapeut werd niet gescoord. De posttest werd na het einde van de interventie afgenomen. De controlegroep werd met eenzelfde tussentijd opgevolgd. De onderzoekers beoogden om de tweede meting zo dicht mogelijk te laten aansluiten bij het einde van de interventie. Dit was echter niet evident door ziekte van de kinderen, schooluitstappen, het niet kunnen bereiken van de ouders, vakantieperiodes waarin de centra gesloten zijn, lessen en examens van de thesisstudenten en de beschikbaarheid van het benodigde materiaal voor de posttest. 4.2 Codering De video-opname van de testen werd nadien gescoord door drie onderzoekers aan de hand van een gestandaardiseerd scoreformulier. De onderzoekers waren niet op de hoogte van de indeling in de groepen. Om de codering zo betrouwbaar mogelijk te laten verlopen werden richtlijnen afgesproken. Op basis van 11 testen die alledrie de personen hadden gescoord, werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend. Hiervoor werd de Kappa statistiek (Cohen, 1960) voor de categoriale variabelen gebruikt. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was op alle testvariabelen goed tot uitstekend, zie Tabel 2. Op de beoordeling van spontane imitatie en joint attention werd Cronbach’s

Alpha

(Cronbach,

1951)

berekend

als

maat

voor

de

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, zie Tabel 2. De bekomen waarde voor spontane imitatie is aanvaardbaar (alpha = .73), die voor spontane joint attention is te laag (alpha = .27). Deze laatste variabele wordt dan ook niet verder opgenomen in de bespreking van de resultaten.


Tabel 2 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid variabele

gemiddeld

ambigue situatie oogcontact

.87

ambigue situatie nonverbaal

.80

ambigue situatie verbaal

.62

declaratief volgend

.79

imperatief initiërend oogcontact

.74

imperatief initiërend nonverbaal

.78

imperatief initiërend verbaal

.90

imperatief initiërend pakken

.93

declaratief initiërend oogcontact

.63

declaratief initiërend verbaal

.60

declaratief initiërend nonverbaal

.80

imperatief volgend

.74

gesturele imitatie

.72

verbale imitatie

.74

objectmanipulatie imitatie

.83

symbolische imitatie

.85

spontane imitatie

.73

spontane joint attention

.27

Note: Cohen (1960): < 0.40 = slecht; 0.40-0.60 = voldoende; 0.60-0.75 = goed; > 0.75 = uitstekend; Cronbach (1951): < 0.70 = slecht; 0.70-0.76 = voldoende; > 0.77 = goed.

4.3 Interventie De training werd gegeven in het revalidatiecentrum door de therapeut van het kind. De richtlijn om twee sessies per week te geven, was om praktische redenen soms niet haalbaar. Gemiddeld zaten er 21 weken tussen de pre- en posttest.


5. Statistische analyse

Ambigue situatie is het totaal communicatief gedrag tijdens blokkeren en plagen. Beide werden drie maal uitgevoerd waarbij telkens drie gedragingen, op één punt, mogelijk waren (max = 18). Imperatief volgend omvatte drie oefeningen (twee keer puzzel en doos). Aan de vijf mogelijke spontane gedragingen werden twee punten toegekend (max = 30). Bij imperatief initiërend werden twee punten toegekend indien onmiddellijk gereageerd werd (max = 2). Verder is declaratief volgend, gaze following, (2 maal) opgenomen. De score werd bekomen werd door drie punten toe te kennen aan meekijken, twee aan kijken na wijzen en één aan kijken na wijzen en verbale instructie (max = 6). De laatste deelvaardigheid is declaratief initiërend. Aan elk van de drie communicatieve gedragingen bij de twee pogingen werd één punt gegeven (max = 6). Tenslotte resulteert het sommeren van deze vijf variabelen in de totale testscore op joint attention. Voor een overzicht van de variabelen met betrekking tot imitatie kan Speybrouck (2008) geraadpleegd worden. Of de interventiegroep meer vooruitgang had geboekt dan de controlegroep werd nagegaan door gebruik te maken van een ANOVA (repeated measures). Om na te gaan of er een significante verbetering is op de variabelen voor de controle- en experimentele groep werd er gebruik gemaakt van een paired samples t-test. De analyses werden uitgevoerd aan de hand van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 16.0 voor Windows).


RESULTATEN 1. Vooruitgang van de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep Aangezien Mauchly’s test of sphericity niet significant is, mag de test of withinsubjects effect geraadpleegd worden zonder correctie. De interactie tussen de totale testscore en de groep is significant, F(34) = 4.76, p < .05, ŋ² = .12. Dit houdt in dat de interventiegroep meer vooruitgang heeft geboekt op gedeelde aandacht dan de controlegroep. Uit de gestandaardiseerde weergave van de grootte van het effect (effect size) blijkt dat het een gemiddeld effect is (Cohen, 1988). Ook declaratief volgend is significant vooruitgegaan tegenover de controlegroep met een grootte effect size (F(34) = 6.51, p < .05, ŋ² = .16). Voor de andere variabelen is dit niet het geval. Een overzicht van de resultaten van ANOVA repeated measures is openomen in Tabel 3. Tabel 3 Resultaten ANOVA repeated measures F(34) groep

pre-post

groep x pre-post

ŋ²

TESTJA

.83

.15

4.76

.12

AMB

5.45

.72

4.58

.12

IV

.26

.04

1.81

.05

II

.02

1.88

.55

.02

DV

.44

3.85

6.51*

.16

DI

.59

9.82

2.20

.06

Note. TESTJA = totale joint attention score; AMB = ambigue situatie; IV = imperatief volgend; II = imperatief initiërend; DV = declaratief volgend; DV = declaratief initiërend *p < . 05.

2. Verbetering tussen pre- en posttest 2.1 Interventiegroep Bij de kinderen uit de experimentele groep is er een stijgende trend op de totale testscore op joint attention, t(17) = -1.93, p = .07 (tweezijdig). Van de deelvaardigheden


is enkel declaratief volgend in significante mate verbeterd met t(17) = 1.29, p <.01. De paired samples t-test van de variabelen staan in Tabel 4 vermeld. Tabel 4 Vooruitgang interventiegroep op totale testscore en deelvaardigheden interventiegroep pretest variabelen

posttest

M (SD)

M (SD)

t (17)

TESTJA

22.28 (5.48)

25.22 (5.41)

-1.93

AMB

6.11 (1.78)

6.89 (2.22)

-1.59

IV

1.61 (0.61)

1.39 (0.78)

1.07

II

9.56 (4.08)

10.22 (3.70)

-1.41

DV

3.67 (1.14)

4.00 (1.71)

-2.85*

DI

2.33 (1.50)

1.78 (1.40)

1.29


2.2 Controlegroep De totale testscore op joint attention van de controlegroep is niet significant verbeterd over de tijd (t(17) = 1.12, p = ns). Als de totaalscore wordt opgesplitst in de deelvaardigheden blijkt dat de prestatie op declaratief initiërend significant lager is op het tweede testmoment, t(17) = 3.00, p < .01). Het reageren op ambigue situaties, imperatief volgend/initiërend, declaratief volgend is niet significant vooruitgegaan (zie Tabel 5).


Tabel 5 Vooruitgang van controlegroep op totale testscore en deelvaardigheden controlegroepgroep pretest variabelen

posttest

M (SD)

M (SD)

t (17)

TESTJA

23.39 (5.87)

21.30 (5.80)

1.12

AMB

5.61 (2.30)

4.61 (2.35)

1.49

IV

1.55 (0.71)

1.67 (4.85)

-.83

II

9.00 (3.48)

9.50 (4.08)

-.48

DV

4.17 (0.99)

4.94 (0.61)

.48

DI

3.11 (1.53)

1.56 (1.50)

3.00*


3. Kindfactoren Er zijn geen significante correlaties in de experimentele groep tussen vooruitgang op joint attention, de verschilscore tussen de pre- en posttest, en chronologische leeftijd, TIQ en taalleeftijd. Er is wel een significante negatieve correlatie tussen de totale joint attention score op de pretest en de vooruitgang. De correlaties staan beschreven in Tabel 6.


Tabel 6 Correlaties tussen vooruitgang op joint attention en kindfactoren in de interventiegroep CL

taalleeftijd

TIQ

JAPRE

JAVOORUIT

CL

/

-.08

-.16

-.16

.02

taalleeftijd

/

/

.78*

-.06

.25

TIQ

/

/

/

.21

.01

JAPRE

/

/

/

/

-.70*

JAVOORUIT

/

/

/

/

/

Note. CL = chronologische leeftijd; TIQ = totale intelligentie; JAPRE = totale joint attention score op pretest; JAVOORUIT = vooruitgang op joint attention tussen pre- en posttest *p <.01.


DISCUSSIE

Vroegtijdig interveniëren is essentieel bij kinderen met ASS. Om aan die vraag te kunnen beantwoorden, werd reeds beginnend onderzoek uitgevoerd (Fenske et al., 2005). Dit onderzoek sluit daarbij aan en richt zich specifiek op de vroeg sociaalcommunicatieve vaardigheden imitatie en joint attention. Deze deficieten zijn vroeg in de ontwikkeling zichtbaar (Mundy, 1995). Daarenboven zijn het drijvende factoren voor andere gebieden van de ontwikkeling (Tomasello, 1995). Met dit in het achterhoofd is een naturalistische interventie van 24 sessies opgesteld rekening houdend met de beperkingen die bleken uit voorgaand onderzoek (Cooreman, 2006). De vorige interventie werd aangepast door sessies te integreren en oefeningen toe te voegen. De volgorde werd veranderd zodat er een oplopende moeilijkheidsgraad is, die overeenstemt met de ontwikkelingsvolgorde van kinderen met ASS. De effectiviteit hiervan werd onderzocht aan de hand van een experimenteel pre-/postdesign bij 36 kinderen van vier tot zeven jaar. De bespreking en discussie van de resultaten met betrekking tot imitatie kan men terugvinden in Speybrouck (2008). Voor een orthopedagogische kijk op de interventie kan men terecht bij Ceulemans (2008). Op basis van de gescoorde testmomenten werden volgende variabelen behouden: reageren op een ambigue situatie, imperatief volgend en initiërend, declaratief volgend (gaze following) en initiërend en de totale testscore op joint attention. Spontane joint attention is omwille van een lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid niet opgenomen in de analyses. De interventiegroep verbetert significant meer op totale joint attention en declaratief volgend (gaze following) dan de controlegroep. De verbetering zou mogelijks toegeschreven kunnen worden aan maturatie en eventueel additionele therapie. Indien dit het geval zou zijn, zou men in de controlegroep een gelijkaardige stijging verwachten. Aangezien hier geen sprake van is, gaat deze alternatieve verklaring mogelijks niet op. Alleen bij de interventiegroep is er een stijgende trend met betrekking tot de totale joint attention score. Er is een significante vooruitgang op één deelvaardigheid, nl. declaratief volgend (gaze following). Voor een kleine steekproef is dit een groot effect


voor wat men realistisch kan verwachten. Dat er geen significant effect is gevonden bij vier van de vijf vaardigheden kan mede toegeschreven worden aan de opsplitsing per taak in een kleine onderzoeksgroep. De vooruitgang valt te begrijpen in het kader van de algemene richtlijnen die vooropgesteld worden met betrekking tot vroegtijdig interveniëren. Er wordt vooropgesteld om op een intensieve manier de focus te leggen op één aspect, zoals bv. joint attention. De vooruitgang is niet toe te schrijven aan een verschil in intensiteit tussen de groepen aangezien de interventie niet als additioneel therapiemoment werd ingelast. In de controlegroep is er een significante achteruitgang op declaratief initiëren. Er zijn geen significante correlaties in de experimentele groep tussen de vooruitgang, de verschilscore tussen de pre- en posttest, op joint attention en de kindvariabelen (chronologische leeftijd, IQ en verbale leeftijd). Hieruit kan besloten worden dat de doelgroep goed gekozen is. Alle kinderen binnen de range van vier tot zeven jaar boeken in dezelfde mate vooruitgang. De keuze van de leeftijdsrange is belangrijk. Jongere kinderen zijn nog niet toe aan het aanleren van deze vaardigheden, terwijl oudere kinderen de gedragingen reeds stellen. De centrale stelling dat jonge kinderen meer baat zouden hebben bij vroeg interveniëren (Happé et al., 2006), wordt hier ondersteund. Bovendien is er een indicatie voor het feit dat de training geschikt is voor kinderen met een lage tot gemiddelde intelligentie. Uit andere onderzoeken is echter gebleken dat gepaste trainingen voor lager functionerende kinderen moeilijk te vinden zijn (Kasari et al., 2008). Verder wordt er beklemtoond dat men oog moet hebben voor de kindvariabelen en het verworven vaardigheidsniveau (Drew et al., 2002; Gulsrud et al., 2007; Kasari et al., 2006; Kasari et al., 2008). De effecten kunnen gemaskeerd zijn door de beperkte grootte van de effecten. De rol van het vaardigheidsniveau kan op basis van de resultaten wel onderschreven worden aangezien de pretestscore en de mate van vooruitgang significant negatief gecorreleerd zijn. Hoe lager de score op de pretest, hoe groter de vooruitgang op joint attention. Een mogelijke verklaring hiervoor is de kindgecentreerde aanpak van de interventie. De oefeningen werden aangepast naargelang de reactie, in dit geval het ontbreken van de reactie, van het kind. Doordat er bij deze kinderen meer de nadruk kwam te liggen op dyadisch contact konden ze op hun tempo evolueren naar triadische interacties.


De werkzaamheid van de interventie is vanuit de literatuur te begrijpen. Het naturalistisch werken is een eerste verklarend element. De oefeningen sloten zo dicht mogelijk aan bij de leefwereld van het kind en er werd ingespeeld op de aanwezige patronen. Op deze manier vergrootte dit de ecologische validiteit. Die idee werd echter niet volledig doorgetrokken aangezien de sessies in het revalidatiecentrum werden gegeven. Kinderen met ASS hebben problemen om vaardigheden te transfereren naar andere situaties. Dit vormt een mogelijk obstakel om de aangeleerde vaardigheden thuis te benutten. Vervolgens werd tegemoet gekomen aan het belang van een kindgecentreerde aanpak door de bijgevoegde instructies. De kinderen mochten gestimuleerd worden. Het was ook toegelaten om de oefeningen aan te passen in functie van het kind zodat de sessies uitdagend genoeg bleven. Zo sluit men aan bij de ontwikkelingssequens. Een belangrijke evolutie is die van dyadische naar triadische interacties. ASS wordt gekenmerkt door interactieproblemen in een sociale context. Als hier niet op ingespeeld wordt, missen de oefeningen hun doel. Verder werd er gebruik gemaakt van prompts, bekrachtiging en modelling. Ten slotte werd naar aanleiding van voorgaand onderzoek omtrent de interventie het aantal sessies vermeerderd. De spreiding over de tijd is vergroot maar omwille van praktische redenen is het verhogen van het aantal uren therapie moeilijker te bewerkstelligen. Een vraag die aan de orde is: is er sprake is van spontane joint attention? De paradox ‘doe eens spontaan’ is hier aan de orde. Kinderen met ASS blijven afhankelijk van cues die het nemen van perspectief activeren. Door de cognitieve deficieten (zie supra) is spontaniteit een probleem. Verder verwacht men dat gedeelde aandacht een andere functie heeft bij ASS dan in de normale ontwikkeling. Tijdens de interventie en de testmomenten komt echter het initiëren van gedeelde aandacht aan bod. Initiëren is per definitie spontaan met een instrumenteel doel of om de aandacht te trekken. Indien de kinderen het nut hiervan niet zouden begrijpen, zouden ze dit gedrag niet stellen. Het onderzoek kent een aantal zwaktes op vlak van de interne validiteit. Het meten van vooruitgang kan beïnvloed worden door maturatie. Spontane ontwikkeling en vooruitgang kunnen niet uitgesloten worden. Verder is het mogelijk dat de testing zelf verandering bewerkstelligt zonder dat dit bedoeld was. Bij beide groepen is het mogelijk dat een andere behandeling interfereert met de onderzochte interventie. Implementatieproblemen

zoals

gelijktijdig

lopende

interventies

en

andere


ondersteunende diensten (psycho-educatie, thuishulp) zijn potentiële obstakels voor het trekken van een besluit omtrent de werkzaamheid. Normaliter kreeg de controlegroep echter enkel de standaardbehandeling van het revalidatiecentrum. Omwille van praktische problemen zat er een aanzienlijke gemiddelde tijd tussen het einde van de interventie en de posttest. Dit verkleint de kans om een effect te vinden. Door een aantal aspecten met betrekking tot de empirische toetsing kan er meer gewicht toegekend worden aan de resultaten in vergelijking met voorgaand onderzoek. Om verstorende variabelen en alternatieve verklaringen te kunnen uitsluiten, werd een gerandomiseerde controlestudie uitgevoerd. Er is een grotere steekproef waardoor de individuele kenmerken van de kinderen verder onderzocht konden worden. De pre/posttest is een betrouwbaar en valide meetinstrument (Cooreman, 2006; Pieters, 2004). Bovendien hield de meting direct verband met het doel van de interventie. Tenslotte was er

een

duidelijke

handleiding

met

instructies

waardoor

de

kans

op

implementatieverschillen geminimaliseerd werd. Ondanks de successen over de verschillende benaderingen heen is er zeker ruimte voor verbetering. In het algemeen is er nood aan verdere uitwerking van de interventies en aan empirische toetsing. Doordat er verschillende aspecten in een interventie zitten, heeft men nog geen zicht op wat de werkzame elementen zijn (Drew et al., 2002). Duidelijkheid hieromtrent zou zorgen voor een spaarzame methode, waarbij afgezien kan worden van de overbodige elementen. Waardoor er de mogelijkheid is om toe te werken naar de richtlijn met betrekking tot de intensiteit van de interventie. De interventie zou vergeleken kunnen worden met een andere voorloper van Theory of mind, namelijk symbolisch spel. Door het in kaart brengen van de kenmerken van de kinderen krijgt men een beter zicht op welke training het best geschikt is voor welk individu (Whalen & Schreibman, 2003). In dit onderzoek zijn de meest relevante kindkenmerken opgenomen. Enkel de motivatie is nog een belangrijke beïnvloedende factor. Deze variabele zou doorheen de interventie opgevolgd kunnen worden en indien het nodig blijkt, kan men motivatieverhogende strategieën aanwenden. Er is verder onderzoek nodig over het lange termijn effect van de interventie. Een follow-up zou een zicht geven op de generalisatie van de verbeteringen. De vaardigheden waarvan de ontwikkeling een stijgende lijn kent, moeten verder onderzocht worden (Kasari et al., 2006). Uitgebreider onderzoek naar de collaterale


effecten op spel en aspecten van de taal; syntax, semantiek en pragmatiek zou een betere kijk bieden op de impact van de interventie (Jones et al., 2006). Indirect interveniëren via ouders en leeftijdsgenoten is effectief gebleken. De ouders zijn belangrijk in het kader van een geïndividualiseerde aanpak (Hurth et al., 1999). Pattyn (2006) heeft een ouderluik uitgewerkt dat in combinatie met deze interventie kan aangeboden worden. Dit dient echter verder uitgewerkt en getoetst te worden rekening houdend met de suggesties die Pattyn naar voor heeft geschoven. Er is nog geen duidelijk omtrent de gepaste intensiteit, die zou kunnen fungeren als modererende variabele die de outcome bepaalt. Door het betrekken van de ouders kunnen de praktische problemen van de revalidatiecentra met betrekking tot de vooropgestelde intensiteit gecompenseerd worden. Verder zijn er geen gegevens over het feit of de gevonden effecten behouden worden en generaliseren. Dit laatste aspect mag zeker niet buiten beschouwing gelaten worden aangezien men verwacht dat de vaardigheid meer zal generaliseren indien men de ouders inschakelt in vergelijking met klinisch geïmplementeerde interventies (Wetherby & Woods, 2006). Aan het voorstel van Cooreman (2006) om de individuele sessies te herleiden naar groepsessies werd geen gevolg gegeven aangezien dit praktisch gezien niet haalbaar is voor de revalidatiecentra. Dit zou enerzijds wel stimulerend werken, anderzijds maakt dit dat het kind minder centraal komt te staan. Een interventie heeft ook pas ten volle nut als de aangeleerde vaardigheden generaliseren naar alledaagse situaties (Kasari, 2002). Er werden reeds naturalistische componenten opgenomen, maar de training vond nog steeds plaats in het revalidatiecentrum. Onderzoek in andere settings is nodig om te weten waar het gedrag het best kan getraind worden om een optimaal effect te hebben. Naargelang de context kan men dan ouders, broers en zussen, leerkrachten en leeftijdsgenoten inschakelen. Generalisatie dient dus meer op de voorgrond te komen (Hwang & Huges, 2000; Kasari, 2002). Met betrekking tot de empirische ondersteuning van de interventie dient men meer oog te hebben voor de behandelintegriteit. De handleiding zou gebruikt kunnen worden om het getrouw uitvoeren te controleren (Kasari, 2002). Het protocol bevat voldoende instructies over hoe men het kind kan ondersteunen en aanmoedigen. Het zou vooral aangevuld kunnen worden met aangepaste oefeningen voor lager functionerende


kinderen. Verder zou supervisie en een één-daagse training omtrent de interventie de opvolging van de richtlijnen bevorderen. Dat is vooral belangrijk om de inschikkelijkheid en competentie van het kind niet te laten meespelen in de manier waarop men reageert en instructies geeft. De resultaten van dit onderzoek geven aan dat de geïncorporeerde richtlijnen vanuit de literatuur bruikbaar zijn om joint attention te bevorderen. Bij het opstellen van een interventie moet men een duidelijk afgelijnde doelgroep voor ogen hebben. In casu stond de leeftijdsrange waarbinnen de training nuttig zou zijn centraal. Vervolgens werd er rekening gehouden met de relevante kindkenmerken. Het blijkt dat het wel degelijk mogelijk is om dezelfde training voor laag tot gemiddeld intelligente kinderen te gebruiken. Dit onderzoek suggereert dat vroegtijdig ingrijpen effectief is. Er zijn echter twee obstakels waardoor de empirisch ondersteunde interventies moeilijk ingang vinden in de praktijk. Ten eerste is er de kloof tussen wetenschap en praktijk; waarbij in de praktijk een kennisachterstand op te merken is. Het is onbegonnen werk om al de literatuur bij te houden. Het is wel mogelijk om samenvattende richtlijnen aan de revalidatiecentra ter beschikking te stellen. Ten tweede zijn er onvoldoende middelen ter beschikking om de interventies te implementeren. Financiële zowel als praktische beperkingen leggen limieten aan de mogelijkheden. Samenvattend is er dus evidentie om gevolg te geven aan het aanleren van joint attention aan de hand van de vooropgestelde interventie. De vooruitgang op joint attention door de interventie is belangrijk omwille van de centraliteit van deze vaardigheid in de ontwikkeling. Verder onderzoek is noodzakelijk om de training te optimaliseren en empirisch te onderbouwen.

BIJLAGEN


Bijlage 1 Sessie 1 Spel 2: Joint attention (imperatief initiërend) Bij de kaartjes van de imitatieoefening zit 1 kaartje waar een snoepje op staat afgebeeld. Als het kind dit kaartje trekt, neemt de trainer een bokaal en een snoepje (waarvan de trainer denkt dat het kind het graag zal eten). De trainer zegt dat het kind het snoepje krijgt, steekt het in de bokaal en draait het deksel goed dicht zodat het kind zonder hulp van de trainer niet aan het snoepje kan. Het is de bedoeling dat het kind de hulp van de trainer vraagt om de bokaal te openen. Indien het kind geen hulp vraagt, vestig dan nogmaals de aandacht op het snoepje. Moedig het kind aan zodat het uit zichzelf om hulp vraagt. Wanneer het voor de trainer duidelijk is dat het kind geen ‘hoger’ gedrag zal stellen, of dat het kind gefrustreerd zal raken als het nog langer moet wachten, geeft de trainer het snoepje. Dit kaartje wordt niet terug bij de andere kaartjes gelegd. Spel 3: Joint attention (declaratief volgend) Voor het kind de ruimte binnenkomt, wordt een teddybeer (of knuffel of pop, iets wat beschikbaar is en het kind waarschijnlijk leuk zal vinden) ergens in de ruimte gezet. Wanneer de sessie al even bezig is, vestigt de trainer de aandacht van het kind op de teddybeer. Eerst wordt dit geprobeerd door de naam van het kind te noemen en in de richting van de beer te kijken. Wanneer dit nog niet gelukt is, mag ook gewezen worden. Als het niet lukt om de aandacht van het kind van op een afstand op de beer te richten, mag de trainer opstaan en de beer vastpakken, of naar het kind brengen. De bedoeling van deze oefening is dat de beer in (bijna) elke sessie terugkomt, en dat de trainer er zogezegd geen weet van heeft dat die beer er is. De trainer reageert dan ook erg verrast als hij de beer ziet (bv. “wat is dat?, Hoe is die hier gekomen?”). In een volgende sessie staat de beer op een andere plaats. De trainer wacht telkens een tijdje voor hij de aandacht op de beer vestigt. We verwachten dat, wanneer de beer bijna elke sessie terugkomt, het voor het kind op den duur zelf zal beginnen zoeken en misschien de aandacht van de trainer zal trekken wanneer het de beer vindt. De trainer wacht dus


elke sessie even af of het kind zoekt en zo niet, richt hij zelf de aandacht erop. Wanneer het kind duidelijk de verwachting heeft dat de beer ergens zal te vinden zijn, kan de beer een keer half verstopt worden, of kan er eens strikje rond de nek gebonden worden. Op die manier lokt het opnieuw joint attention (en verrassing) uit. Tijdens de volgende sessies wordt de oefening met de beer steeds vermeld. Als trainer past u de oefening aan volgens het stadium waar het kind zich bevindt. Schematisch: -

trainer trekt aandacht op de beer en is verbaasd

-

kind gaat beer zoeken, trainer reageert verrast als het kind de aandacht erop vestigt. Zo nee: trainer trekt zelf aandacht

-

indien de vorige routine geïnstalleerd is: worden er wijzigingen aangebracht aan de beer, of wordt hij half verstopt

-

beer kan ook een keer afwezig zijn, wat vermoedelijk ook vragen zal uitlokken

Sessie 5 Spel 2: Joint attention (imperatief initiërend) Het kind krijgt een tekening om in te kleuren. Het krijgt ook één goede stift, en één of meerdere kapotte of lege stiften. Het is de bedoeling dat het kind hulp vraagt aan de trainer om nieuwe stiften te krijgen. Indien nodig kan dit door de trainer ondersteund worden via de volgende stappen : -

trek nogmaals de aandacht op de tekening, vraag om die in te kleuren

-

trek de aandacht op de stiften, vraag om deze te gebruiken

-

vraag wat er scheelt aan de stiften

-

indien na een tijdje nog geen initiatief van het kind komt, mag de trainer vragen of de stiften moeten vervangen worden

-

indien het kind ook hier niet op antwoordt, geeft de trainer 1 goede stift

Spel 3: Joint attention (declaratief volgend) Spel met de teddybeer: zie algemene uitleg spel 4 sessie 1.


Sessie 9 Spel 2: Joint attention (imperatief initiërend) De trainer en het kind spelen samen met de garage. Er is maar 1 autootje en dit heeft de trainer reeds in zijn/haar handen. Het kind moet hierop zelf een auto vragen of er in elk geval de aandacht op een of andere manier op vestigen. De trainer kan vervolgens (of tussendoor) eerst nog een kapotte auto of te grote auto aan het kind geven waardoor deze een andere auto moet vragen. (Het is wel belangrijk om op te letten dat het kind niet gefrustreerd wordt). Spel 3: Joint attention (declaratief initiërend) Op voorhand wordt gezocht naar een favoriet voorwerp (of spel,…) van het kind. Dit kan iets zijn uit het centrum wat het kind leuk vindt, of er kan aan de ouders gevraagd worden om iets mee te brengen van thuis. Het moet wel iets zijn wat normaal gezien niet zichtbaar in het lokaal aanwezig is. Vóór het kind binnenkomt wordt dit voorwerp ergens geplaatst waar het kind het vermoedelijk wel zal zien. De trainer zal hier niet zelf de aandacht op vestigen, maar de kans is groot dat het kind het zal opmerken. Dit biedt ook weer een gelegenheid om joint attention te initiëren. Sessie 12 Spel 2: Joint attention (tonend of informatievragend) In de loop van de sessie wordt er op de deur geklopt. De trainer reageert niet op het geklop tot het kind de aandacht van de trainer erop richt. Wanneer het kind dat doet, reageert de trainer verbaasd en vraagt wat er is. Als het kind op een of andere manier duidelijk maakt dat er op de deur geklopt werd, doet de trainer de deur open. Wanneer het kind niet reageert op het geklop, negeert de trainer het ook. Dan wordt later tijdens de sessie nog eens op de deur geklopt (indien nodig, meerdere malen).


Spel 3: Joint attention (spontaan blikvolgen) In de ruimte staat een televisie met een video, waarop een band klaar staat die het kind leuk vindt. De trainer maakt oogcontact met het kind en kijkt daarna naar de televisie, waarop de video begint te spelen (ongeacht of het kind meekijkt of niet). Na een 15-tal seconden stopt de trainer de video (indien mogelijk start en stopt de trainer de video zonder dat het kind merkt dat de trainer dit doet met de afstandsbediening). De trainer herhaalt dit. Na een tijdje maakt de trainer opnieuw oogcontact met het kind, deze keer begint de video pas te spelen wanneer het kind meekijkt. Wanneer het kind niet meekijkt, mag de trainer ook wijzen, en/of zeggen “Kijk daar!”. De trainer herhaalt deze oefening zo vaak als hij dit nuttig acht (indien mogelijk, tot het kind spontaan meekijkt wanneer de trainer opzij kijkt). Het onderscheid tussen deze en vorige blikvolgenoefeningen is dat de trainer bij de vorige oefeningen telkens het spelletje uitlegde (jij moet kijken waar ik kijk) en dat het deze keer om spontaan meevolgen gaat. Op het einde mag het kind iets langer dan 15 seconden kijken, de trainer beslist hoe lang. Sessie 17 Spel 2: Joint attention (volgend en tonend) De trainer leest voor / vertelt een verhaal uit een boekje met prenten, op het niveau van het kind. Terwijl de trainer door het boekje bladert, duidt hij af een toe een tekening aan en benoemt deze, terwijl hij heen en weer kijkt tussen het boek en het kind. De trainer laat hier ook ruimte voor het kind om iets te tonen of te vragen. Daarna kijkt de trainer een tweede maal met het kind door het boek en spoort hem aan zoveel mogelijk te vertellen. Indien nodig stelt de trainer aan het kind enkele vragen (bv. “wat zie je hier?”, “wat is er leuk op deze tekening?”, ...) De bedoeling is dat het kind dingen toont, aanwijst, vertelt en dat de trainer dit indien nodig zoveel mogelijk uitlokt. Spel 3: Joint attention (declaratief initiërend) De trainer heeft een zakje met knikkers, maar in het zakje is een scheur zodat alle knikkers eruit kunnen vallen. De trainer kondigt aan dat ze samen gaan spelen met de


knikkers en geeft het zakje zo aan het kind dat de scheur onderaan is en alle knikkers er dus uit rollen. Wanneer dat gebeurt, geef de trainer initieel zelf geen reactie. Het is de bedoeling dat het kind de aandacht van de trainer op het gebeurde vestigt, bijvoorbeeld door het maken van oogcontact of door een opmerking te maken. Op dat moment gaat de trainer er uiteraard wel op in. Trainer en kind rapen samen de knikkers op en spelen er dan even mee. Tijdens het spel kan de trainer dingen opmerken over bepaalde knikkers (bv. “die heeft een mooie kleur” of “die rolt ver weg”). Uiteraard heeft de trainer ook aandacht voor de aandachtsfocus van het kind, zodat hij/zij de aandacht van het kind kan delen indien de gelegenheid zich voordoet. Indien het oefenen van imperatieve, volgende gedeelde aandacht nog nodig wordt geacht, kan hij/zij ook vragen naar bepaald knikkers. Sessie 24 Spel 1: Joint attention Deze sessie is een herhalingssessie voor joint attention. De trainer kiest één of twee oefeningen uit de voorgaande sessies (afhankelijk van de duur van de oefeningen) en herhaalt die met het kind. De keuze wordt gebaseerd op de voorkeur van het kind (wat vindt hij/zij echt leuk), maar ook op de prestaties van het kind (wat vindt hij/zij moeilijk, maar lukt nu misschien wel). Spel 2: Joint attention (declaratief) Tijdens het uitvoeren van de oefeningen haalt de trainer onopvallend de lippenstift boven en brengt die overvloedig op (en eventueel rond) zijn/haar mond aan. De trainer wacht daarna de reactie van het kind af. Geeft het kind teken dat het het opgemerkt heeft of trekt het de aandacht erop, dan kan de trainer de lippenstift tonen en het kind de kans geven om er op het eigen gezicht ook aan te brengen. Vervolgens wacht men opnieuw af.


Bijlage 2 Materiaallijst interventie: -

kaartjes met bewegingen

-

kaartje met snoepje

-

grote dobbelsteen met bewegingen

-

voorwerp met visueel en auditief effect: hamer

-

fluitje en kleine rammelaar

-

ganzenbord (A4 formaat)

-

stempels

-

tekening van duploblokken, tekening van potloden

-

transparant blok (klein)

-

ballonnen

-

knikkers

-

zakje voor knikkers met scheur erin

-

drie kleuren zijdepapier

-

12 foto’s (waarop telkens een deel van een voorwerp staat)

-

krijtbordje

-

kaartjes met boerderijdieren: set in kleur en set zwart-wit (memoryspel)

-

bingospel (A4 formaat)


Referenties Adamson, B., & McArthur, D. (1995). Joint attention, affect, and culture. In C. Moore & P. Dunham (Eds.), Joint attention: Its origins and role in development. Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum. Ames, C. S., & Jarrold, C. (2007). The problem with using eye-gaze to infer desire: a deficit of cue inference in children with autism spectrum disorder?. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1761-1775. Bacon, A. L., Fein, D., Morris, R., Waterhouse, L., & Allen, D. (1998). The responses of autistic children to the distress of others. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 129-142. Baird, G., Charman, T., Baron-Cohen, S., Cox, A., Swettenham, J., Wheelwright, S., & Drew, A. (2000). A screening instrument for autism at 18 month of age: a six-year follow-up study. Journal of the American Academy of Child Adolescence Psychiatry, 39, 694-702. Baron-Cohen, S. (1994). The mindreading system – new directions for research. Current Psychology of Cognition, 13, 724-750. Baron-Cohen, S. (1994). How to build a baby that can read minds – cognitive mechanisms in mindreading. Current Psychology of Cognition, 13, 513-552. Baron-Cohen, S. (1995). The eye detection detector and the shared attention mechanism: Two cases for evolutionary psychology. In C. Moore & P. Dunham (Eds.), Joint attention: Its origins and role in development (pp. 41-60). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Baron-Cohen, S., Ring, H. A., Bullmore, E. T., Wheelwright, S., Ashwin, C., & Williams, S. C. R. (2000). The amygdala theory of autism. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 24, 355-364. Baron-Cohen, S., Tager-Flushberg, H., & Cohen, D. J. (1993). Understanding other minds: perspectives from autism. Oxford: Oxford Medical Publications. Bates, E., Bretherton, I., Snyder, I., Beeghly, M., Shore, C., McNew, S., Carlson, V., Williamson, C., & Garrison, A. (1998). From first words to grammar: Individual differences and dissociable mechanism. New York: Cambridge University Press. Brandekamp, S., & Coople, C. (1997). Developmentally appropriate practice in early childhood programs (Rev. ed.). Washington, DC: National Association for


the Education of Young Children. Braeye, T. (2005). Procesevaluatie van een interventie bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: aanleren van joint attention gedrag en imitatie. Licentiaatscriptie van Universiteit Gent. Bruinsma Y., Koegel R. L., & Koegel L. K., (2004). Joint attention and children with autism: A review of literature. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 10, 169-175. Bryson, S. E., Rogers, S. J., & Fombonne, M. D. (2003). Autism spectrum disorders: early detection, intervention, education, and psychopharmacological management. Canadian Journal of Psychiatry, 48, 506-516. Carpenter, M., Pennington, B. F., & Rogers, S. J. (2002). Interrelations among socialcognitive skills in young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32 (2), 91-106. Ceulemans, A. (2008). Aanleren van joint attention en imitatievaardigheden bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: een interventiestudie. Licenciaatscriptie van Universiteit Gent. Charman, T. (1997). The relationship between joint attention and pretend play in autism. Development and Psychopathology, 9, 1-16. Charman, T. (2000). Theory of mind and the early diagnosis of autism. In S., BaronCohen, H., Tager-Flusberg & D., Cohen (2nd ed.), Understanding other minds: perspectives from autism and developmental cognitive neuroscience (pp. 422441). Oxford University Press. Charman, T., & Baird, G. (2002). Practitioner review: Diagnosis of autism spectrum disorder in 2-and 3-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 43, 298-305. Charman, T. (2003). Why is joint attention a pivotal skill an autism?. Philosophical and of the royal society of London Series B-Biological Sciences, 358, 315-324. Charman, T., & Baron-Cohen, S. (1994). Another look at imitation in autism. Development and Psychopathology, 6, 403-413. Christiaens, L. (2003). Effectiviteit van het trainen van vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden van jonge kinderen met een autismespectrumstoornis. Licentiaatscriptie van Universiteit Gent.


Cohen, J. (1960). A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Psychological Measurement, 20, 37-46. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2 nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates. Cooreman, A. (2006). Onderzoek naar het aanleren van vroege sociaal-communicatieve vaardigheden bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis. Licentiaatscriptie van Universiteit Gent. Corkum, V., & Moore, C. (1998). The origins of joint visual attention in infants. Developmental Psychology, 34, 28-38. Cronbach, L. J. (1951). Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika, 16, 297-334. Dawson, G. (2004). Early social attention impairments in autism: Social orienting, joint attention, and attention to distress. Development Psychology, 40, 271-283. Dawson, G., & Osterling, J. (1997). Early intervention in autism. In M. J. Guralnick (Ed.), The effectiveness of early intervention (pp. 307-326). Baltimore: Brooks. De Pauw, L. (2003). Het effect van een vroegtijdige interventie op de sociaalcommunicatieve vaardigheden van peuters en kleuters met autisme. Licentiescriptie van Universiteit Gent. Devos, S. (2004). Interventiestudie bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: aanleren van imitatie. Licentiaatscriptie van Universiteit Gent. Dewey, D., Cantell, M., & Crawford, S. G. (2007). Motor and gestural performance in children with autism spectrum disorders, developmental coordination disorder, and/or attention deficit hyperactivity disorder. Journal of the International Neuropsychological Society, 13, 246-256. Drew, A., Baird, G., Baron-Cohen, S., Cox, A., Slonims, V., Wheelwright, S., Swettenham, J., Berry, B., & Charman, T. (2002). A pilot randomised control trial of a parent training intervention for pre-school children with autism - Preliminary findings and methodological challenges. European Child & Adolescent Psychiatry, 11, 266-272. Dube, W. V., MacDonald, R. P. F., Mansfield, R. C., Holcomb, W. L., & Ahern, W. H. (2004). Toward a behavioral analysis of joint attention. The Behavior Analyst, 27, 197-207.


Fiese, B. (1990). Playful relationships: A contextual analysis of mother-toddler interaction and symbolic play. Child Development, 61, 1648-1656. Fombonne, E. (2005). The changing epidemiology of autism. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 18, 281-294. Frith, U. (1989). Autism: explaining the Enigma. Oxford: Basil Blackwell. Frith, U. (2003). Autisme verklaringen van het raadsel (2th ed.). Nederland: EPO. Frye, D., Zelazo, P. D., & Palfai, T. (1995). Theory of mind and rule-based reasoning. Cognitive Development, 10, 483–527. Gopnik, A., & Metlzoff, A. (1993). Imitation, cultural learning and the origins of theory of mind. Behavioral and Brain Sciences, 16, 521-523. Gulsrud, A. C., Kasari, C., Freeman, S, Paparella, T. (2007). Children with autism’s response to novel stimuli while participating in interventions targeting joint attention or symbolic play skills. Autism, 11, 535-546 Hale, C. M., & Tager-Flusberg, H. (2005). Social communication in children with autism-the relationship between theory of mind and discourse development. Autism, 9, 157-178. Happé, F. (1999). Autism: cognitive deficit or cognitive style?. Trends in Cognitive Sciences, 3, 216-222. Happé, F., & Frith, U. (2006). The weak coherence account: Detail-focused cognitive style in autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 5-25. Harris, P. L. (1993). Pretending and planning. In S. Baron–Cohen, H. Tager–Flusberg & D. Cohen (Eds.). Understanding other minds: Perspectives from autism (pp. 228–246). Oxford: Oxford University Press. Harris, S. L., & Handleman, J. S. (2000). Age and IQ at intake as predictors of placement for young children with autism: A four- to six-year follow-up. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 137-142. Happé, F., Ronald, A., & Plomin, R. (2006). Time to give up on a single explanation for autism. Nature Neuroscience, 9, 1218-1220. Harris, P. L. (1993). Pretending and planning. In S. Baron–Cohen, H. Tager–Flusberg & D. Cohen (Eds.), Understanding other minds: Perspectives from autism (pp. 228–246). Oxford: Oxford University Press.


Hill, E. L. (2004). Evaluating the theory of executive dysfunction in autism. Developmental Review, 24, 189-233. Hill, E. L., & Frith, U. (2003). Understanding autism: insights from mind and brain. Philosophical Transactions of the Royal Society of London Series B-Biological Sciences, 358, 281-289. Hobson, R. P. (1993). Understanding persons: The role of affect. In S. Baron–Cohen, H. Tager–Flusberg & D. Cohen (Eds.), Understanding other minds: Perspectives from autism (pp. 204–227). Oxford: Oxford University Press. Honoré, J. (2002). Het trainen van de vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden bij jonge kinderen met autismespectrumstoornisen: een pilootstudie. Licenciaatscriptie van Universiteit Gent. Hood, B. M., Willen, J. D., & Driver, J. (1998). Adult’s eyes trigger shifts of visual attention in human infants. Psychological Science, 9, 131-134. Hume, K., Bellini, S., & Pratt, C. (2005). The usage and perceived outcomes of early intervention and early childhood programs for young children with autism spectrum disorder. Topics in Early Childhood Special Education, 25, 195-207. Hurth, J., Shaw, E., Izeman, S., Whaley, K., & Rogers, S. (1999). Areas of agreement about effective practices serving young children with autism spectrum disorders. Infants and Young Children, 12, 17–26. Hwang, B., & Hughes, C. (2000). Increasing early social-communicative skills of preverbal preschool children with autism through social interactive training. Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 25, 18-28. Ingersoll, B., & Schreibman, L. (2006). Teaching Reciprocal Imitation Skills to young children with autism using a naturalistic behavioral approach: Effect on language, pretend play, and joint attention. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 487-505. Johnson, M. H., Griffin, R., Csibra, G., Halit, H., Farroni, T., De Haan, M., Tucker, L. A., Baron-Cohen, S. & Richards, J. (2005). The emergence of the social brain network: evidence from typical and atypical development. Development and Psychopathology, 17, 599-619. Jones, E. A., Carr, E. G., & Feeley, K. M. (2006). Multiple effects of joint attention intervention for children with autism. Behavior Modification, 30, 782-834.


Kasari, C. (2002). Assessing change in early intervention programs for children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32, 447-461. Kasari, C., Freeman, S., & Paparella, T. (2006). Joint attention and symbolic play in young children with autism: A randomized controlled intervention study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 611-620. Kasari, C., Paparella, T., Freeman, S., & Jahromi, L. B. (2008). Language outcome in autism: Rondomized comparison of joint attention and play interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 125-137. Klinger, L. G., & Dawson, G. (1992). Facilitating early social and communicative development in children with autism. In S. F. Warren & J. Reichle (Eds.), Causes and effects in communication and language interventions (volume 1, pp. 157186). Baltimore: Paul H. Brookes. Koegel, L., & Koegel, R. (1995). Motivating communication in children with autism. In E. Schopler & G. Mesibov (Eds.), Learning and Cognition in Autism (pp. 73-87). New York: Plenum Press. Kasari, C., Sigman, M., Mundy, P., & Yirmiya, N. (1990). Affective sharing in the context of joint attention interactions of normal, autistic, and mentally-retarded children. Journal of autism and developmental disorders, 20, 87-100. Leslie, A.M. (1987). Pretense and Representation- The origins of Theory of Mind. Psychological Review, 94, 412-426. Leslie, A. M., Friedman, O., & German, T. P. (2004). Core mechanisms in ‘theory of mind’. Trends in Cognitive Sciences, 8, 528-533. Lewy, A. L., & Dawson, G. (1992). Social stimulation and joint attention in young autistic-children. Journal of Abnormal Child Psychology, 20 (6), 555-566. Lovaas, O. I. (1998). Behavioral treatment and normal educational and intellectualfunctioning in young autistic-children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9. Maestrini, E., Paul, A., Monaco, A. P., & Bailey, A. (2000). Identifying autism susceptibility genes. Neuron, 28, 19–24. McConahie, H., Randle, V., Hammal, D., & Le Couteur, A. (2005). A controlled trial of a training course for parents of children with suspected autism spectrum disorder. Journal of Pediatrics, 147, 335-340.


Meltzoff, A. N. (1990). Foundation for developing a concept of self: The role of imitation in relating self to other and the value of social mirroring, social modelling and self practice in infancy. In D. Cichetti & M. Beeghly (Eds.), The self in transition: infancy to childhood (pp. 139-164). Chicago: The University of Chicago Press. Meltzoff, A. N., & Moore, M. K. (1989). Imitation in newborn-infants-exploring the range of gestures imitated and the underlying mechanisms. Development Psychology, 25, 954-962. Moens, S. (2001). Onderzoek naar de effecten van een interventieprogramma op de joint-attention-vaardigheden van jonge kinderen met een autismespectrumstoornis. Licentiaatscriptie van Universiteit Gent. Moll, H., Carpenter, M., & Tomasello, M. (2007). Fourteen-month-olds know what others experience only in joint engagement. Developmental Science, 10, 826-835. Moore, C., & Corkum, V. (1994). Social understanding at the end of the 1st year of life. Developmental Review, 14, 349-372. Moore, C., & Dunham, P. (1995). Joint attention: Its origins and role in development. Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum. Mundy, P. (1995). Joint attention and social-emotional approach behaviour in children with autism. Development and Psychopathology, 7, 63-82. Mundy, P., Block, J., Delgado, C., Pomares, Y., Van Hecke A. V., & Parlade M. V. (2007). Individual differences and the development of joint attention in infancy. Child Development, 78, 983-954. Mundy, P., Sigman, M., & Kasari, C. (1993). The Theory of mind and joint attention in autism. In S. Baron-Cohen, H. Tager-Flushberg & D. Cohen (Eds.), Understanding other minds: perspectives from autism (pp.181-203). Oxford: Oxford University Press. Mundy, P., Sigman, K., & Kasari, C. (1994). Joint attention, developmental level, and symptom presentation in autism. Development and Psychopathology, 6 (3), 389401. Mundy, P., Sigman, M., Ungerer, J., & Sherman, T. (1986). Defining the social deficits of autism – The contribution of nonverbal-communication measures. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 27, 657-669.


Nation, K., & Penny, S. (2008). Sensitivity to eye gaze in autism: Is it normal? Is it automatic? Is it social?. Development and Psychopathology, 20, 79-97. Niessen, N. (2001). Onderzoek naar de effecten van een interventieprogramma op de imitatievaardigheden van jonge kinderen met een autismespectrumstoornis. Ozonoff, S., Pennington, B. F., & Rogers, S. J. (1991). Executive function deficits in highfunctioning autistic children: Relationship to theory of mind. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32, 1081-1105. Paperalla, T., & Kasari, C. (2004). Joint attention skills and language development in special needs population – Translating research to practice. Infants and young children, 17, 269-280. Pattyn, G. (2006). Interventiestudie bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: het ontwikkelen van een oudertraining voor het aanleren van joint attention gedrags en imitatie. Licentiaatscriptie van Universiteit Gent. Peterson, C. C., & Siegal, M. (2000). Insights into theory of mind from deafness and autism. Mind & Language, 15, 123-145. Pierce, K., & Schreibman, L. (1995). Increasing complex social behaviours in children with autism-effects of peer-implemented pivotal response training. Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 285-295. Pieters, E. (2004). Interventiestudie bij jonge kinderen met autismespectrumstoornis: aanleren van joint attention gedrag. Licentiaatscriptie van Universiteit Gent. Roeyers, H., Van Oost, P., & Bothuyne, S. (1998). Immediate imitation and joint attention in young children with autism. Development and Psychopathology, 10, 441-450. Rogers, S. J. (1996). Brief report: Early intervention in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 243-246. Rogers, S. J. (1999). Intervention for young children with autism: From research to practice. Infants and Young Children, 12, 1-16. Rogers, S. J, Bennetto, L., McEvoy, R., & Pennington, B. F. (1996). Imitation and pantomime in high-functioning adolescents with autism spectrum disorders. Child Development, 67, 2060-2073. Rogers, S. J., & Pennington, B. F. (1991). A theoretical approach to the deficits in


infantile autism. Development and Psychopathology, 3, 137-163. Rollins, P. R., Wambacq, I., Dowell, D., Mathews, L., & Reese, P. B. (1998). An intervention technique for children with autistic spectrum disorder: Joint attentional routines. Journal of Communication Disorders, 31, 181-193. Russo, N., Flanagan, T., Iarocci, G., Berringer, D., Zelazo, P. D., & Burack, J. A. (2007). Deconstructing executive deficits among persons with autism: Implications for cognitive neuroscience. Brain and Cognition, 65, 77-86. Senju, A., Tojo, Y, Dairoku, H., & Hasegawa, T. (2004). Reflexive orienting in response to eye gaze and an arrow in children with and without autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 445-458. Schertz, H., & Odom, S. (2007). Promoting joint attention in toddlers with autism: A parent-mediated developmental model. Journal of autism and developmental disorders, 37, 1562-1575. Sigman, M., Dijamco, A., Gratier, M., & Rozga, A. (2004). Early detection of core deficits in autism. Mental Retardation and Developmental Disabilities, 10, 221-233. Sigman, M., & Kasari, C. (1995). Joint attention across context in normal and autistic children. In C. Moore & P. Dunham (Eds.), Joint attention: its origins and development (pp. 189-205). Hillsdale, NY: Lawrence Erlbaum Associates. Sigman, M., Mundy, P., Sherman, T., & Ungerer, J. (1986). Social interactions of autistic, mentally-retarded and normal-children and their caregivers. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 27, 647-655. Speybrouck, D. (2008). Aanleren van imitatievaardigheden bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: een interventiestudie. Licentiaatscriptie van Universiteit Gent. Stern, D. N. (1985). The Interpersonal world of the infant. New York: Basic Books. Tager-Flusberg, H. (1993). What language reveals about understanding of minds in children with autism. In S. Baron-Cohen, S. H. Tager-Flusberg & D. Cohen (Eds.), Understanding other minds: perspectives from autism (pp. 138-157). Oxford: Oxford University Press. Tomasello, M. (1995). Joint attention as social cognition. In C. Moore & P. Dunham (Eds.), Joint attention: Its origins and role in development (pp. 103-130).


Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Tomasello, M., Kruger, A.C., & Ratner, H. H. (1993). Learning … Behavioral and Brain Sciences, 16, 495-511. Tomasello, M., & Carpenter. M. (2007). Shared intentionality. Developmental Science, 10 (1), 121-125. Tomasello, M., Carpenter, M., & Call, J. (2005). Understanding and sharing intentions: The origins of cultural cognition. Behavioral and Brain Sciences, 28 (5), 675-+. Tomasello, M., Carpenter, M., & Liszkowski, U. (2007). A new look at infant pointing. Child Development, 78 (3), 705-722. Uzgiris, I. (1999). Imitation as activity: its developmental aspects. In J. Nadel & G. Butterworth (Eds.), Imitation in Infancy (pp. 186-206). Cambridge: Cambridge University Press. VanMeter L., Fein D., Morris R., Waterhouse, L., & Allen, D. (1997). Delay versus deviance in autistic social behavior. Journal of autism and developmental disorders, 27, 557-569. Warren, S. P., Yoder, P. J., Gazdag, G. E., Kim, K. G., & Jones, H. A. (1993). Facilitating prelinguistic communication-skills in young-children with development delay. Journal of Speech and Hearing Research, 36, 83-97. Warreyn, P., Roeyers, H., Van Westwinkel, U., & De Groote, I. (2007). Temporal coordination of joint attention behaviour in preschoolers with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 501-512. Watt, N., Wetherby, A., & Shumway, S. (2006). Prelinguistic predictors of language outcome at 3 years of age. Journal of Speech Language and Hearing Research, 49, 1224-1237. Wetherby, A. M., & Woods, J. J. (2006). Early social interaction project for children with autism spectrum disorders beginning in the second year of life: a preliminary study. Topics in Early Childhood Special Education, 26, 67-82. Whalen, C., & Schreibman, L. (2003). Joint attention training for children with autism using behavior modification procedures. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 44, 456-468. Whalen, C., Schreibman, L., & Ingersoll, B. (2006). The collateral effects of joint attention training on social initiations, positive affect, imitation, and spontaneous


speech for young children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 36, 655-663. Williams, J. H. G., Whiten, A., & Singh, T. (2004). A systematic review of action imitation in autistic spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 285-299. Wing, L., & Potter, D. (2002). The epidemiology of autistic spectrum disorders: Is the prevalence rising?. Mental retardation and development disabilities research reviews, 8, 151-161. Yang, M. S., & Gill, M. (2007). A review of gene linkage association and expression studies in autism and an assessment of convergent evidence. International Journal of Developmental Neuroscience, 25, 69-85. Yoder, P., & Stone, W. L. (2006). A randomized comparison of the effect of two prelinguistic communication interventions on the acquisition of spoken communication in preschoolers, with ASD. Journal of Speech Language and Hearing Research, 49, 698-711. Yoder, P., & Warren, S. (1999). Facilitating self-initiated proto-declaratives and protoimperatives in prelinguistic children with developmental disabilities. Journal of early intervention, 22, 337-354. Zercher, C., Hunt, P., Schuler, A., & Webster, J. (2001). Increasing joint attention, play and language through peer supported play. Autism, 5 (4), 374-398.

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar Eerste Examenperiode

Recommend Documents