inhoud
16 juni 2015 Slim maar… Kinderen en adolescenten met zwakke executieve functies
1. Relatie executieve functies en verslaving.
Executieve Functies en Verslaving bij Jongeren
2. Evidentie?
Reinout Wiers, Ph.D. Hoogleraar Ontwikkelingspsychopathologie Universiteit van Amsterdam
[email protected]
3. Interventies
1
Externalizerende problemen gerelateerd aan executieve/frontale problemen?
2
Nogal aspecifieke risicofactor…
Oud idee: Relatie suboptimale Executieve functies met: - Conduct Disorder; ODD (Gorenstein, 1980; Newman, 1986) - ADHD (Barkley, 1997) - Risico om verslaafd te raken (Pihl, Finn, 1990) - Ook associaties met autisme (e.g., Ozonoff; Geurts). Ø Recent ook verbanden met internalizerende problemen (depressie: niet kunnen stoppen met rumineren bijv).
Impulsivity
Zwakke Executieve Functies? AD/HD
Attention problems
Dus: heel algemene risicofactor?
Language problems Repetitive behaviors Autism Spectrum Disorders Social problems
En… nogal heterogene categorie “Executive Functies” (Miyake et al., 2000)
Vraag: Wat bepaalt nu welk probleem iemand ontwikkelt met beperkte executieve functies? (en wat kunnen we eraan doen?)
Anderen (e.g. Kane, Engle): Werkgeheugen globale indicator alle executieve functies
6
1
Een antwoord: Duale proces modellen
Duale proces modellen en gezondheid - Veel gedrag als gemeenschappelijke uitkomst van: > impulsieve/associatieve processen > controlerende/reflectieve processen Soms wint de een, soms de ander, afhankelijk van persoon en omstandigheden… 7
8
(Health Psychol Rev, 2008)
Algemene achtergrond: “duale proces modellen” psychologie (vb Strack & Deutsch, 2004)
Reflectieve processen: Waarom gebruik je? Voor- en nadelen, verwachtingen, motieven, etc. Voordelen Leuk, ontspa nnin
g, etc.
Nadelen gezondheid, geld
,relaties etc.
9
Impliciet Geheugen en Cognitie
10
Ons beeld van verslaving
• Onderzocht met testen waarvoor: - geen bewuste herinnering nodig is - geen Introspectie nodig is
Gecontroleerd: > STOP!
• Voorbeelden: - impliciete associaties - attentionele bias - automatische actie-tendensen
Automatische processen: Neem! 11
12
12
2
Theoretisch werk: decompositie ruiter-paard metafoor
Metafoor Essentie model
Gladwin, Figner, Crone & Wiers, 2011, Dev Cogn Neuroscience, cf. Cunningham et al. 2007
Gedrag bepaald door samenspel twee soorten processen: - impulsieve processen (associatief) > paard - reflectieve processen (rationeel) > ruiter Verslaving: paard dat makkelijk op hol slaat
13
gedetailleerd model (Wiers et al 2007, Pharmacol Biochem Behav) Ruiter Motivatie, andere Doelen in het leven “willen” Reflectief systeem
-
Executief Vermogen Werkgeheugencapaciteit “kunnen”
Rationele Beslissing Voordelen tegen nadelen
Paard Situatie (alcohol /drug Cues)
Perceptie
Motivationele orientatie
Attentional bias
Motor Schemas
Alcohol/ Drug gebruik
Approach bias
Associatief/Impulsief Systeem
Alcohol & Effecten op hersenen adolescenten
+
Niet letterlijk op hersenniveau: Motivationele processen zorgen voor top-down biasing en zorgen voor Relatief reflectieve toestanden van de hersenen. Ø Samenspel bottom-up en Top-down processen 14
Sterkere effecten bij adolescenten • Snellere sensitizatie > automatische processen die aanzetten tot meer gebruiken (dieronderzoek) • Alcohol/drugs hebben negatieve invloed op (nog ontwikkelende) controlerende processen (dieroz, cross-sect. mensen) • Netto effect: verstoorde balans automatisch geactiveerde impuls om te gebruiken en meer “verstandige” controlerende processen.
15
16
Alcohol & Effecten op hersenen adolescenten
3
gedetailleerd model (Wiers et al 2007, Pharmacol Biochem Behav)
Wat is Aandacht-bias?
Ruiter Motivatie, andere Doelen in het leven “willen” Reflectief systeem
-
Executief Vermogen Werkgeheugencapaciteit “kunnen”
Middelen “kapen” motivationele system (mesolimbisch DA; en zetten zichzelf bovenaan motivationele hierarchie
Rationele Beslissing Voordelen tegen nadelen
Paard Situatie (alcohol /drug Cues)
Perceptie
Motivationele orientatie
Attentional bias
Motor Schemas
Alcohol/ Drug gebruik
Approach bias
Associatief/Impulsief Systeem
+ 19
20
Dus:
inhoud
Executieve functies belangrijke moderator bij ontstaan verslaving en andere problemen: * nodig om automatisch in gang gezette motivationele processen te beteugelen * maar die processen worden sterker door overmatig gebruik (vooral tijdens adolescentie) * vooral link bij adolescenten met relatief zwakke executieve functies (risicofactor)
1. Relatie executieve functies en verslaving. 2. Evidentie? 3. Interventies
21
22
Hoe meten we dat? IAT probeer uit op www.impliciet.eu
Recente studies; ondersteuning duale procesmodellen verslaving
energiek
N = 88 vmbo, laag opleiding adolescenten
1
Vermogen om impulsen te reguleren Werkgeheugen capaciteit
2 Automatische Processen
Neutraal Fris
Actief Alcohol
(Grenard et al, 2008; Thush et al 2008, Houben & Wiers, 2009)
Alcohol Gebruik 23
Actief Fris
Neutraal Alcohol energiek
Zie ook (Houben & Wiers, 2006; Thush & Wiers, 2007) Index automatische associaties = RT2 - RT1 24
4
Werkgeheugen: SOPT
Werkgeheugen
25
26
Resultaten: voorspellen drinken
Grenard, Ames, Wiers, Thush, Sussman & Stacy, 2008.
Zwakke Controle Functies: Associaties Voorspellen alcohol Gebruik en problemen Sterke Controle Functies: Bewuste verwachtingen (voordelen vs. nadelen) Voorspellen Alcohol Gebruik en problemen
- Vergelijkbare opzet in VS, n = 145 (LA) - Automatische associaties met geheugenassociatiemaat (eerste woord dat je te binnen schiet bij “rondje”, “fluitje”, etc.) - Werkgeheugen: SOPT - Alcohol / Drug use questionnaire
27
28
Moderatie van automatische processen
Dit lijkt 1 soort (feestende jongeren)
25
25
20
Frequency of Cigarette Use
Frequency of Alcohol Use
Lower SOPT Score Mean SOPT Score Higher SOPT Score
15
10
5
20 15 10 5 0
0 0
2
4
6
8
Alcohol-Related Memory Associations
10
12
0
2
4
6
8
10
12
Cigarette-Related Memory Associations
>> Vergelijkbare uitkomsten: jongeren met relatief goed werkgeheugen Hebben gebruik meer onder controle, jongeren met zwakker Werkgeheugen komen meer onder controle het middel 29
Maar afhankelijk van werkgeheugencapaciteit 2 soorten * nu rondje bier => gaan * morgen iets belangrijks => niet gaan 30
5
Acute effecten alcohol vergelijkbaar
Inmiddels serie studies - Hofmann et al, 2008; 2009. associaties x WM > sexuele interesse; agressie; snoepen - Houben & Wiers (2009): associaties x executieve controle voorspelt (probleem) drinken Wiers et al (2009): associaties x EC voorspelt aggressie na alcohol Peeters et al 2012, 2013, approach bias voorspelt escalatie drinkgedrag bij hoog-risico kinderen met zwakke inhibitie Review: Hofmann, Friese & Wiers, 2008, Health Psychol Rev >> vergelijkbare effecten ook binnen zelfde persoon: na depletie/alcohol associaties beter voorspellend
Ø Na alcohol vs. placebo sterkere automatische processen en sterkere correlatie (Schoenmakers Wiers & Field, 2008) Ø Veel eerder onderzoek: verzwakking van executieve controle processen (Fillmore) Ø Hofmann et al. Associaties belangrijker voorspeller na alcohol. Na een avondje stappen Eerder “vette bek halen” Terwijl je weet dat het slecht is Idem onveilige sex, andere gezondheidsverminderende Gedragingen Zie hoofdstuk Wiers et al 2010 32 Handbook Implicit Soc Cogn
31
Dus:
inhoud
- gedrag bepaald door samenspel automatisch in gang gezette motivationele processen en meer bewuste overwegingen - welke invloed gedrag bepaalt hangt af van: * sterkte specifieke associaties * bewuste overtuigingen * sterkte executieve controle-processen (op dat moment!) * motivatie om bij te sturen
1. Relatie executieve functies en verslaving. 2. Evidentie? 3. Interventies
33
34
Wij, op basis van model: nieuwe interventies
Suggestie vanuit simpele metafoor:
WM training T-DCS
Attentional Retraining 35
Evaluative Conditioning
Motivational interviewing
Approach-bias Retraining
36
6
training werkgeheugen Ø Eerste positieve resultaten met kinderen met ADHD (minder impulsief probleemgedrag) Klingberg et al 2005 Ø Latere meta-analyse (Sonuga-Barke et al., 2013) minder positief. Ø Kan het helpen bij verslaving?
37
Ja, Werkgeheugen kan getraind Worden bij probleemdrinkers Heeft het effect op drinken?
42
7
Aandacht-bias Re-training Motivational interviewing
WM training Ja, in de probleemdrinkers Met sterke automatische Associaties (sterk paard: Ruiter trainen nuttig).
43
Attentional Retraining
Evaluative Conditioning
Hoe werkt het? Eerst de test (visual probe Aandachtsbias)
..
1 pixel
Approach-bias Retraining
44
Alcohol trial
..
X
2 pixels
1 pixel
2 pixels
45
Klinische Re-training
46
Toenaderingsneiging Re-training
(Schoenmakers et al. 2010 Drug Alc Dep)
37 alcoholisten: 5 x trainen in alcoholkliniek (Retraining of placebo-training). * Effecten op Attentional Bias (500 ms., niet 200 ms.: interactie top-down & bottom-up.
Motivational interviewing
WM training
+ voorzichtige indicaties Klinische effecten (minder Terugval; kortere succesvolle behandelduur 47
Attentional Retraining
Evaluative Conditioning
Approach-bias Retraining
48
8
(eerst meten (Wiers, Rinck, e.a. 2009 Genes, Brain, Behav )
Retraining actie-tendens Vorm bepaalt actie Liggend: duwen rechtop: trekken
49
Trekken: naar toe
50
duwen: weg
51
Meten (50% duw, 50% trek alcohol) Resultaten Wiers, Rinck et al, G2B, 2009)
52
1e klinische studie
rt dif alcohol 120 100 80 60 40
ms
zware drinkers trekken alcohol gemakkelijker naar zich toe
20
rt dif alcohol
0 light
heavy AA
heavy AG/GG
-20
vooral zware drinkers met risico-variant
-40 -60 -80
mu-opioid receptor gen, ook gerelateerd aan cue-induced craving (van den Wildenberg et al., 2007, ACER) 53
214 alcoholistische patienten in Duitse kliniek (Lindow) 4 condities: - relevant training (push alcohol away) - irrelevant training (portrait-landscape) - assessment control (50-50) - no training
54
9
1st klinische studie
Generalized effect AAT Approach Bias (pos) Standardized Per individual (D-score) Pretest: Approach bias Alcohol After training Avoidance Bias
0,4 0,3 0,2 0,1 pretest posttest
0 -0,1 -0,2 -0,3
214 alcoholverslaafde patienten in Duitse kliniek (Lindow): * 2 experimentele condities (alcohol wegduwen met of zonder instructie) * 2 controle condities (niks of verlengde meting)
-0,4 Exp Training
Control
Exp Training
Alcohol
Control
Softdrink
Generalized effect on untrained pictures
55
56
Gegeneraliseerde effecten, o.a. IAT Alcohol toenaderen
Fris verwijderen cola
Effect op terugval 1 jaar later
Vooraf: beide groepen categoriseren Alcohol makkelijker met toenadering effect training on IAT (D-score)
Softdrinks Avoid
0,6 0,5 Approach Bias (D-score)
0,4
Fris toenaderen
Alcohol verwijderen pakken
0,3 0,2 0,1
pretest posttest
0,0 Training
-0,1
Control
-0,2 -0,3 -0,4
Softdrinks Avoid
-0,5 condition
Achteraf: alleen getrainde groep categoriseert alcohol makkelijker met verwijderen
58
Replicatie: Approach bias re-training Eberl, Wiers, Pawelczack, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2013 Developmental Cognitive Neuroscience
• N = 509, training / no training • Replicatie met mediatie & moderatie Approach bias at pretest
filmpje
Change in Alcohol Approach-Bias
B = -0,91 p < 0.001 B = -0,230 p = 0.001
b
B = 0.570 p = 0.041
c
Training Condition
c’
B = -0.372 p = 0.048
B = -0.72 p = 0.097
Age
Treatment Outcome
Meer zien? Uitzending gemist > Labyrinth > Verslaving - Wiers
B = -0.374 p = 0.009 B = 0.400 p = 0.014
# Previous Detoxifications
59
60
10
Is het eigenlijk breintraining?
hebben we eigenlijk “klassieke” therapie nodig? Ja! Zowel bij angst als verslaving inmiddels diverse positieve resultaten als toevoeging bij cognitieve gedragstherapie, maar geen specifieke effecten bij alleen training online (bijv. Wiers et al., 2015: iedereen ging minder drinken, ook de controlegroep!). Dus evidence-based: als toevoeging bij gewone therapie (kan ook online!).
Sterkere verandering in hersengebieden Belangrijk in motivatie (mesolimbische gebieden Amygdala), na echte Training dan na neptraining
61
C. E. Wiers et al In press Am J Psychiatry 62
Praktische Consequentie: “Praten” & “Trainen”
Nabije toekomst (nu)
Nieuwe website (Gratis) (www.impliciet.eu)
* Training div. middelen waar we zelfde biases vinden (cannabis)
Nu zelftraining
* Game versies voor jongeren (motivatie! > trainingen moeten meer uitdagend worden)
Nu ook: huiswerk-mogelijk heid voor therapeuten
> cliënt informeren, opgeven (e-mail), krijgt van ons uitnodiging. Therapeut krijgt feedback scores voormeting + nameting & kan vordering training volgen 63
* Combinaties met hersenstimulatie etc.
64
Conclusies: > Samenspel executieve functies en automatische processen belangrijk bij verslaving en veel andere psychopathologie
> Nieuwe methoden om ze te meten & om ze te beïnvloeden 65
66
11
