Dienst Noodplanning 03-410 16 69
[email protected]
Evenementen Aanvraagformulier A. INFORMATIE AANVRAAG 1. VERENIGING / ORGANISATIE Naam: ………………………………………………………………………………………………………………… 2. VOORZITTER/VERANTWOORDELIJKE van de vereniging /organisatie Naam:
…………………………………………………………………………………………………………………
Adres:
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: …………………………………………………………… Gsm/Tel: ………………………… 3. HOOFDVERANTWOORDELIJKE tijdens het evenement (indien anders dan hierboven) Naam:
…………………………………………………………………………………………………………………
E-mail:
……………………………………………………………
Gsm:
…………………………
B. INFORMATIE EVENEMENT 1. ALGEMENE INFORMATIE Benaming:
…………………………………………………………………………………………………………………
Datum / data:
………………………………
Beginuur:
Start opbouw:
………………………………
Einde afbraak:
………………
Einduur:
………………
………………………………
Verwacht aantal bezoekers: totaal aantal personen dat het evenement uiteindelijk bezocht zal hebben:
………………………………
aantal bezoekers dat je verwacht op het drukste moment: (bv. 500 personen rond 21.00u.)
………………………………
Is het de bedoeling dat er tijdens het evenement gedanst wordt?
JA
Inkomprijs VVK: 2. OMSCHRIJVING
…………… euro
…………… euro
Inkomprijs TP:
NEE
[algemene omschrijving (fuif, sportwedstrijd, toertocht, …) + programma]
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gemeentebestuur Zandhoven
Liersebaan 12 – 2240 Zandhoven
1
3. LOCATIE EVENEMENT Er zijn meerdere antwoorden mogelijk!
privaat domein openbaar domein
(ook straten en pleinen)
zaal: vergunde inrichting zaal: niet-vergunde inrichting
tent (<50m²)
openlucht
tent (≥ 50 m²)
spantent
tent (≥ 500 m²)
kadertent
Afmetingen: …………… x
…………… m
Naam locatie:
……………………………………………………………………………………………………………
Adres:
……………………………………………………………………………………………………………
Telefoon:
…………………………………………………………………………………………………………… Maak voor elke activiteit een situeringsplan met een duidelijke aanduiding waar tenten, podium, catering, generator, koelwagen, toiletwagen, parking, omheiningen e.d. komen met een vermelding van de afmetingen en de ligging ten overstaan van de aanliggende gebouwen en toegangswegen. (gebruik bv Google Maps als layer) Maak voor elke activiteit een grondplan met een duidelijke aanduiding van de inrichting van de zaal of tent zelf: duid aan waar de ingang, de nooduitgangen, het podium, de toiletten, de vestiaire, de bar, de EHBO-post e.d. zich bevinden met een vermelding van de afmetingen.
Situeringsplan: (bij de aanvraag te voegen)
Grondplan: (bij de aanvraag te voegen)
C. CHECKLIST 1. MUZIEK
JA JA
Wordt er elektronisch versterkte muziek gespeeld? Ik vraag een afwijking aan op de geldende geluidsnormen. Geef hier de gewenste maximumnorm op [in dB(A)]:
NEE NEE
…………………………
JA
Ik vraag een afwijking op het sluitingsuur aan.
NEE
Informatie DJ of orkest Artiestennaam:
……………………………………………………………………………………………………………
Naam:
……………………………………………………………………………………………………………
Adres:
……………………………………………………………………………………………………………
E-mail:
…………………………………………………………
Gsm:
…………………………
Vergeet Sabam en de Billijke Vergoeding niet! (www.sabam.be, www.ikgebruikmuziek.be)
2. DRINKEN
JA
Worden er dranken geschonken?
NEE
(ga naar vak C3)
Indien ja: welke dranken worden er geschonken?
niet-alcoholische dranken alcoholische gisthoudende dranken
sterke dranken (bier, wijn)
(likeur, jenever, …)
alcoholpops en/of cocktails
Waarin wordt de drank geschonken?
glazen
plastic wegwerpbekers
flesjes
herbruikbare plastic bekers
Gemeentebestuur Zandhoven
Liersebaan 12 – 2240 Zandhoven
2
3. ETEN
JA
Wordt er eten geserveerd?
NEE
(ga naar vak C4)
Indien ja: wat wordt er geserveerd?
koude voeding
→ aantal standen: ………
warme voeding
→ aantal standen: ……
buiten
→ aantal standen: ……
Waar bevindt zich de eetgelegenheid?
binnen
→ aantal standen: ………
Welke voorzieningen zijn aanwezig in de eetstanden?
gas
elektriciteit
water
Welke blusmiddelen worden in de eetstanden voorzien?
water
brandblusapparaat
branddeken
4. VEILIGHEID Informatie veiligheidsverantwoordelijke tijdens het evenement Naam:
……………………………………………………………
Adres:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Rijksregisternummer
……………………………
E-mail:
Gsm: …………………………………………………………………………… …………………………… Zijn er bijzondere verkeersmaatregelen nodig? Omschrijf zo volledig mogelijk. (bv politiebegeleiding of -toezicht, afsluiten straat, parkeerverbod, enkelrichtingverkeer, …)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Is er security voorzien?
NEE (ga naar vak C5) professionele veiligheidsdienst Naam firma:
……………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer:
……………………………………
veiligheidsdienst met
Aantal ingezette agenten:
……………
vrijwilligers1
Naam
Voornaam
Rijksregisternummer
Adres
……………………………
…………………
……………………………………
…………………………………
……………………………
…………………
……………………………………
…………………………………
……………………………
…………………
……………………………………
…………………………………
……………………………
…………………
……………………………………
…………………………………
……………………………
…………………
……………………………………
…………………………………
……………………………
…………………
……………………………………
…………………………………
……………………………
…………………
……………………………………
…………………………………
……………………………
…………………
……………………………………
…………………………………
1 Vul alle gegevens in om toestemming te krijgen tot het inzetten van vrijwilligers voor het uitvoeren van bewakingsactiviteiten in het kader van artikel 2, § 1bis van de wet van 10 april 1990 tot regeling van de private en de bijzondere veiligheid.
Gemeentebestuur Zandhoven
Liersebaan 12 – 2240 Zandhoven
3
Postchef: de leiding over de vrijwilligers berust bij de postchef. Hij/Zij is altijd bereikbaar. Naam:
……………………………………………………………………………………………………………
Gsm:
……………………………………………………………………………………………………………
Ondergetekende verklaart 1. dat de organiserende vereniging de afgelopen 12 maanden niet meer dan drie maal een evenement heeft georganiseerd waarbij vrijwilligers werden ingezet; 2. dat er voor de inzet van de vrijwilligers geen vergoedingen plaatsvinden, hetzij in geld, hetzij in natura en dit noch aan henzelf, noch aan derden 3. dat de door hem opgegeven vrijwilligers: •
•
• • •
•
geen lid zijn van een politiedienst en er de voorbije 5 jaar geen deel van uitgemaakt hebben, noch het beroep uitoefenen van privédetective of wapenhandelaar; lid zijn van de organiserende vereniging of er minstens volgende aanwijsbare band mee hebben: (duidelijk omschrijven aub) ……………………………………………………………………………………………………………………… tenminste 18 jaar oud zijn (voor de uitvoerders) en 21 jaar oud zijn (voor de postchef); onderdaan zijn van een lidstaat van de Europese Unie of gedurende tenminste drie jaar hun wettige hoofdverblijfplaats in België hebben; de taak van vrijwilliger slechts sporadisch (max. 4x per jaar) uitoefenen, dat ze niet beschikken over een identificatiekaart als bewakingsagent en dat ze geen deel uitmaken van een bewakingsonderneming of interne bewakingsdienst; enkel taken zullen uitoefenen van persoonscontrole / verkeersbegeleiding
5. EHBO
JA
Is er een EHBO-post voorzien?
NEE
(ga naar vak C6)
Naam hulpdienst:
……………………………………………………………………………………………………
Naam contactpersoon: 6. AFVAL
…………………………………………………………
Tel:
…………………………
JA JA JA
NEE NEE NEE
JA JA JA
NEE NEE NEE
Wordt speciaal voor dit evenement een tijdelijke elektrische installatie voorzien?
JA
NEE
Is de locatie moeilijk te bereiken door hulpdiensten?
JA
NEE
Is er een gescheiden afvalophaling voorzien? (pmd en restafval apart) Zijn er voldoende vuilnisbakken voorzien? Zijn de vuilnisbakken voldoende zichtbaar en herkenbaar?
7. RISICO’S & MAATREGELEN Breng de buren tijdig en schriftelijk op de hoogte van het evenement! Vormt de leeftijd van de bezoekers een mogelijk risico? Is er binnen open vuur aanwezig? Is er buiten open vuur aanwezig?
(haard, bbq, …) ( kampvuur, vuurkorven, vuurwerk, bbq, …)
Gemeentebestuur Zandhoven
Liersebaan 12 – 2240 Zandhoven
4
Is er een omroepinstallatie beschikbaar? Is er een noodstroomvoeding voorzien? Worden kwetsbare plaatsen voor het publiek afgesloten met dranghekken? (bv warme luchtblazers, generatoren, elektriciteitsvoorzieningen, …) Werd een verantwoordelijke aangeduid die toezicht houdt op de hygiëne van de toiletten? Is er voldoende parkeerruimte voorzien? Zijn er parkeerwachters voorzien?
JA JA JA
NEE NEE NEE
JA
NEE
JA JA
NEE NEE
Vergeet de activiteit niet aan te kondigen in de UiT-databank!
D. VERZEKERINGEN Geef de maatschappij en het polisnummer op van de afgesloten verzekeringen die betrekking hebben op het evenement. (bv burgerlijke aansprakelijkheid in geval van brand of ontploffing, lichamelijke ongevallen, …) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. OPMERKINGEN OF VRAGEN Heb je nog opmerkingen of specifieke vragen? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ondergetekende verklaart hierbij te zullen voldoen aan alle voorwaarden opgelegd door brandweer, politie, medische dienst en/of gemeentebestuur, hetzij rechtsreeks overgemaakt, hetzij opgenomen in een burgemeesterbesluit, veiligheidsplan of BNIP. Voor echt verklaard
DATUM
HANDTEKENING
………………………………………
……………………………………………
Dit document ten laatste 3 maanden voor het evenement volledig ingevuld en ondertekend met de gevraagde bijlagen bezorgen aan: Dienst Noodplanning: Liersebaan 12 – 2240 ZANDHOVEN T: 03-410 16 69 | F: 03-484 62 55 | E:
[email protected]
Gemeentebestuur Zandhoven
Liersebaan 12 – 2240 Zandhoven
5
