Aanvraagformulier tijdelijke evenementen Gegevens gemeente Dossiernummer Datum ontvangst
Afschrift aanvraag naar: Brandweer O Gemeentewerken O Politie O GHOR O
Afschrift vergunning naar: Brandweer O Gemeentewerken O Politie O GHOR O
Aanvraag ingediend.....voud Tijdelijke gebruiksvergunning nodig O ja
Verzendadres: Gemeente Aalburg Mw. T.C. de Jong – van der Elburg Postbus 40 Wijk en Aalburg
O nee
Informatie voor de aanvrager: Dit formulier omvat onder andere vragen over brandveiligheid, hygiëne, verkeersveiligheid, drankvoorzieningen en stroom - en watervoorzieningen. Het formulier moet zo volledig mogelijk ingevuld worden. Indien er niet voldoende gegevens verstrekt worden kan dit leiden tot het niet in behandeling nemen van de aanvraag.
1. Gegevens van de aanvrager: a
Achternaam en voorletters: ____________________________________________________M/V
b
Adres
: ____________________________________________________
c
Postcode en woonplaats
: ____________________________________________________
d
Telefoonnummer
: _________________________ mobiel ____________________
e
Faxnummer
: ____________________________________________________
f
E-mail
: __________________________Website ___________________
g
Naam vereniging/stichting: ____________________________________________________ /andere rechtsvorm
2. Gegevens evenement: a. Naam evenement
: _____________________________________________________
b. Locatie evenement
: _____________________________________________________
1
c. Data en tijdstippen evenement Datum______________________van_______ tot_______ Datum______________________van_______ tot_______ Datum______________________van_______ tot_______ Datum______________________van_______ tot_______ Datum______________________van_______ tot_______ Datum______________________van_______ tot_______ Datum______________________van_______ tot_______ Startdatum opbouw :_________________tijd: _________ Oplevering leeg/schoon : datum___________ tijd _________ d. Terrein: Verhard O
Gazon O
Anders O ______________
e Omschrijving van het evenement (soort evenement/doelstellingen) (zo mogelijk programma bijvoegen), organogram van de organisatie. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Omschrijving doelgroep evenement. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Hoeveel bezoekers verwacht u? _______________________________________________ Maakt u gebruik van vrijwilligers en/of eigen werknemers? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
3. Evenementenlocatie Hieronder kunt u aangeven welke objecten u wilt plaatsen a. Podium ja/nee Aantal: ______________ Afmetingen:_________________________________
2
b. Tenten ja/nee Aantal:_______________ Afmetingen:_________________________________ c.
Kramen ja/nee Aantal:_______________ Afmetingen:________________________________
d. Bakken/frituren e.d.
ja/nee
e.
Tappunten
ja/nee
f.
Terras
ja/nee
g.
Sanitaire voorzieningen ja/nee Aantal: _____________ Soort:______________________________________
h.
Douches
ja/nee
i.
Drinkwatervoorziening ja/nee (voor bezoekers) Wie legt de watervoorziening aan? __________________________________
j.
Barbecue
ja/nee
k.
Stoelenplan
ja/nee
l.
Vuurwerk/open vuur
ja/nee
m.
Overige objecten
ja/nee
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ a.
Nooduitgangen/organisatiekantoor/ehboplaats/generatoren/brandblussers/ verlichting/Calamiteitenroute etc.: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ gelieve mbt tenten en tentinrichtingen / stoelenopstelplannen aparte plattegrondtekeningen bij te voegen.
4. Gegevens t.b.v. brandveiligheid Op grond van artikel 2.1.1 lid 1 van de Brandbeveiligingsverordening gemeente Aalburg moet voor alle inrichtingen waarvoor één of meer van de criteria genoemd onder a t/m d van toepassing is, een gebruiksvergunning worden aangevraagd.
3
a. Er zullen 50 of meer personen gelijktijdig aanwezig zijn; b. Er zal aan meer dan tien personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf worden verschaft; c. Er zal aan meer dan tien kinderen jonger dan 12 jaar of aan meer dan tien lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf worden verschaft; d. Er zal bedrijfsmatig stoffen worden opgeslagen die in de Regeling Bouwbesluit 2003 zijn omschreven als brandbaar, brandbevorderend en bij brand gevaar opleverend. 5. Specifieke informatie inrichting (invullen voor zover van toepassing) . a. Gebruiksfunctie: ___________________________________________________ b. Totale gebruiksoppervlakte van de inrichting: ____________________________ c. In de inrichting worden maximaal____________personen gelijktijdig toegelaten. d. Stoffen en versiering: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ e. Is verwarming aanwezig: Nee/ja soort:__________________________________ _________________________________________________________________ f. De inrichting beschikt over de volgende brandveiligheidinstallaties en – voorzieningen: 0 Elektrische noodverlichting. 0 Transparantverlichting (geen reflecterende letters of symbolen) 0 Brandhaspel Aantal: _____________Lengte van de slang : ________________ 0 Blustoestellen Aantal:_____________Soort en gewicht: ___________________ ___________________ ___________________ g. Voor de inrichting is verder aanwezig: 0 Opstellingsplan/stoelenplan (zo ja, bijvoegen) 0 Ontruimingsplan 0 Veiligheidsinstructie (hoe te handelen bij brand) 0 Circusboek h. Naam en adres tentverhuurder: ________________________________________ _________________________________________________________________
4
6. Verkeersmaatregelen a Parkeergelegenheid (aantal parkeerplaatsen en locatie) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ b Fietsenstallingen (aantal en locatie) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ c Dienen er door de gemeente afspraken gemaakt te worden met het openbaar vervoer inz omleidingen? ja/nee d Afsluiting straten/pleinen Straatnaam : _____________________________________van______tot______ Straatnaam : _____________________________________van______tot______ Straatnaam : _____________________________________van______tot______ Straatnaam : _____________________________________van______tot______ Straatnaam : _____________________________________van______tot______ Straatnaam : _____________________________________van______tot______ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ e Omleidingsroutes voetgangers/fietsers/auto's/ openbaar vervoer noodzakelijk? ja/nee f Dient het plein of de straat verkeersvrij te zijn voor (auto/fiets) ja/nee g Wie voert de verkeersmaatregelen uit? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ De verkeersmaatregelen zoals afsluitingen/omleidingsroutes/Verkeersborden /oversteekplaatsen etcetera) op een tekening aangeven. Bij omvangrijke verkeersmaatregelen dient u een apart draaiboek van de maatregelen bij deze aanvraag te voegen. 7. Muziek/geluid/omroepen Wilt u geluid ten gehore brengen?
ja/nee
Zo ja wat voor geluid? (muziek/omroepen/anders): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Wilt u dit binnen/buiten of beide doen? _________________________ Is de muziek versterkt of onversterkt? _________________________ Is het levende of mechanische muziek? _________________________
5
Wat voor soort muziek is het? _________________________ (artiestenlijst en programma bijvoegen) Op welke tijden wilt u muziek maken? Datum_________________________van__________tot____________ Locatie___________________________________________________ Datum_________________________van__________tot____________ Locatie___________________________________________________ Datum_________________________van__________tot____________ Locatie___________________________________________________ Datum_________________________van__________tot____________ Locatie___________________________________________________ Voor evenementen zijn tijden vastgesteld waarop bij evenementen muziek ten gehore gebracht mag worden.
. 8. Drankverstrekking
1. Wilt u zwak alcoholische drank/sterk alcoholische drank schenken? ja/nee Zo ja, dan dient het bijgevoegd art 35-formulier in laten vullen door degene die de drankvoorziening gaat verzorgen. Dit formulier moet ingevuld worden en teruggezonden, incl. kopie paspoort/kopie diploma Sociale Hygiene. a. Hieronder dient u aan te geven wie de drankverstrekking gaat verzorgen. Naam:__________________________________________________________ Adres:__________________________________________________________ Telnr.:_________________________________________________________ b. Indien u geen gebruik wilt maken van plastic/policarbonaat bekers dient u dit te motiveren. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
9. 9. Gezondheid De VWA/Keuringsdienst van waren bewaakt de veiligheid van levensmiddelen en gebruiksartikelen. Wenst u informatie over het bereiden en/of verkopen van voedsel, neemt u dan contact op met deze dienst via het gratis nummer 0800 0488. A Is er EHBO aanwezig?(basic live support) Nee/ja
hoeveel? _________________________
B is er nog meer medisch personeel aanwezig? Nee/ja, hoeveel? _________________________
6
C is er een ehbo-ruimte aanwezig? Nee/ja D. is er een ambulance aanwezig?
Nee/ja
Algemene gezondheid: Vinden er activiteiten plaats als piercing/tatoeage etc? Nee/ja de volgende: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
10.10. Openbare orde en veiligheid
a
Welke veiligheidsmaatregelen heeft u genomen? (beveiligingspersoneel/toegangscontrole/toezicht/verlichting etc.) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Naam, adres en ND nummer beveiligingsbedrijf: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
b
Welke risico’s levert het evenement op voor de veiligheid van het publiek? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
c
Is inzet van de politie bij uw evenement volgens u noodzakelijk? ja/nee Motivatie: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
7
11.11. Promotieavtiviteiten Maakt u reclame voor het evenement? ja/nee Zo ja, op welke wijze _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ In de gemeente Aalburg is het niet toegestaan om gebruik te maken van z.g. sandwichborden. .12. Milieu a. Maakt u het terrein na afloop zelf schoon ? ja/nee Wanneer het terrein niet of niet goed is schoongemaakt zal de gemeente dit doen. De kosten hiervan worden in rekening gebracht bij de organisator van het evenement c. Welke maatregelen heeft u getroffen om vervuiling van het terrein te beperken? Zonodig kan gebruik gemaakt worden van containers van de gemeente. Hiervoor dient u contact op te nemen met afdeling gemeentewerken .13. Elektriciteit en Water a. Heeft u een elektriciteitsaansluiting nodig ja/nee Zo ja, benodigde aansluitwaarde ____________________________ KW Huisaansluiting 0 Aggregaat 0 Anders n.l _______________________________________ b. Heeft u een wateraansluiting nodig ja/nee Zo ja: Huisaansluiting 0 Waterleidingbedrijf 0 Anders n.l ___________________________________
.14. Bereikbaarheid tijdens evenement Wat is het informatienummer tijdens het evenement ? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (dit nummer moet altijd bereikbaar zijn voor burgers en hulpverlening. In sommige gevallen moet dit nummer vooraf openbaar bekend gemaakt worden)
8
.15. Opmerkingen/suggesties/referenties van uw organisatie _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16.16. Bij deze aanvraag dient u in tweevoud de volgende tekeningen in te leveren. a. Een situatietekening op een schaal van 1 : 1000 of 1 : 500 met daarop aangegeven: de plaats van de tijdelijke inrichting* de afstand van de tijdelijke inrichting tot de omliggende bebouwing* b. Een overzichtelijke plattegrondtekening van het bouwsel op schaal (1:100 of 1:50). Hierop moet duidelijk herkenbaar zijn aangegeven (voor zover van toepassing): de indeling en afmeting van de tijdelijke inrichting;* de plaats van de in -/uitgangen met bijbehorende deurbreedte en draairichting;* de opstellingen van de kramen,verkoopwagens, stands, podia en vaste zitplaatsen; in welke kramen c.q verkoopwagens gebruik wordt gemaakt van verwarmingsapparatuur, alsmede de te gebruiken energievorm; de plaats van de verwarmingsapparatuur, alsmede de te gebruiken energievorm; de aan te brengen brandveiligheidsvoorzieningen: »noodverlichting »vluchtroute aanduiding »brandhaspel en/of blustoestellen; »deuren die zonder sleutel of ander losvoorwerp te openen zijn; * vereist Concept draaiboek meegezonden: ja/nee, zoniet, datum aanlevering: __________________ Aantal bijlagen:________ Datum:_______________ Plaats:________________________ Handtekening aanvrager: ______________________________
9
DRANK- en HORECAWET
Model C
Aanvraag ter verkrijging van een ontheffing als bedoeld in art. 35 Drank- en Horecawet
Aan de burgemeester van de gemeente Aalburg 1. Aanvrager
a. naam en voornamen
……………………………………………………………………
b. straatnaam en huisnummer …………………………………………………………………… c. postcode en plaatsnaam
……………………………………………………………………
d. telefoonnummer
……………………………………………………………………
e. geboortedatum
……………………………………………………………………
f. geboorteplaats
……………………………………………………………………
2. Omschrijving van de plaats waar en de gelegenheid warbij u voornemens bent zwak-alcoholhoudende dranken te gaan verstekken plaats
………………………………………………………………………
gelegenheid
………………………………………………………………………
3. Hieronder aangeven voor weke dagen en welke tijdstippen de ontheffing gevraagd wordt (aaneengesloten periode van ten hoogste 12 dagen) Datum ……………………………… van ………… tot …………..uur en van ……….. tot ………….. uur ……………………………… van ………… tot …………..uur en van ……….. tot ………….. uur ……………………………… van ………… tot …………..uur en van ……….. tot ………….. uur ……………………………… van ………… tot …………..uur en van ……….. tot ………….. uur ……………………………… van ………… tot …………..uur en van ……….. tot ………….. uur ……………………………… van ………… tot …………..uur en van ……….. tot ………….. uur ……………………………… van ………… tot …………..uur en van ……….. tot ………….. uur 4. De verstrekking zal plaatsvinden onder onmiddellijke leiding van Leidinggevende I: a. naam en voornamen
………………………………………………………………….
b. straatnaam en huisnummer …………………………………………………………………. c. postcode en plaatsnaam
………………………………………………………………….
d. telefoonnummer
………………………………………………………………….
e. geboortedatum
………………………………………………………………….
f. geboorteplaats
………………………………………………………………….
Leidinggevende II: a. naam en voornamen
………………………………………………………………….
b. straatnaam en huisnummer …………………………………………………………………. c. postcode en plaatsnaam
………………………………………………………………….
d. telefoonnummer
………………………………………………………………….
e. geboortedatum
………………………………………………………………….
f. geboorteplaats
………………………………………………………………….
Leidinggevende III: a. naam en voornamen
………………………………………………………………….
b. straatnaam en huisnummer …………………………………………………………………. c. postcode en plaatsnaam
………………………………………………………………….
d. telefoonnummer
………………………………………………………………….
e. geboortedatum
………………………………………………………………….
f. geboorteplaats
………………………………………………………………….
5. Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne N.B. Originelen dienen te worden getoond! a. verklaring Svh Onderwijscentrum: ten aanzien van
datum afgifte
…………………………………………………………………….. ..
………………………………….
b. verklaring ex. Artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud): ten aanzien van datum afgifte …………………………………………………………………
………………………..
c. doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociaal hygiëne een beroep op overgangsrecht
□ ja
□ nee
Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte: N.B. gewaarmerkt afschrift bijsluiten! Vergunningsakte ten name van …………………………………………………………………………………………………………… ten aanzien van
datum en plaats van afgifte
…………………………………………………………
…………………………….
Aldus naar waarheid ingevuld ……………………………………………………………….. …………………………………………… (plaatsnaam en datum)
(handtekening)
