Aanvraagformulier tijdelijke gebruiksvergunning brandveilig gebruik van inrichtingen op grond van de Brandbeveiligingsverordening Bernheze 2008 NIET IN TE VULLEN DOOR MELDER:
Dossiernummer : _____________ In te vullen door de Gemeente Bernheze (afd. Brandweer)
Aanvraag verzonden Deze aanvraag met bijbehorende bescheiden in tweevoud indienen bij:
Aanvraag ontvangen Datum publicatie Aanvulling ontvangen Ontvankelijk Niet ontvankelijk
Gemeente Bernheze Domein KCC, team VG De Misse 6 Postadres: postbus 19, 5384 ZG Heesch
Niet nodig Vergunning geweigerd Vergunning verleend GBV-nummer
Tel. 0317-681681 Fax. 0317-617064 Inlichtingen : E-mail:14 0412 Telefoon:
[email protected]
Leges Behandeld door
1
IN TE VULLEN DOOR DE MELDER:
1.
1.b Dit kan een natuurlijk persoon of een rechtspersoon zijn. De vergunning wordt altijd op naam van de rechthebbende verleend 1.c De contactpersoon is de persoon die verantwoordelijk is voor de brandveiligheid en hiervoor aanspreekbaar is. Wenst u dat alle contacten over deze aanvraag via een ander (gemachtigde) plaatsvinden, dan dient u vraag 2 in te vullen. 3. Indien de contacten en correspondentie die nodig zijn voor de afhandeling van deze aanvraag niet via de rechthebbende moeten plaatsvinden, dan vult u hier de gegevens van de gemachtigde in
2.
2. Indien de contacten en correspondentie die nodig zijn voor de afhandeling van deze aanvraag niet via de rechthebbende moeten plaatsvinden, dan vult u hier de gegevens van de gemachtigde in
Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Bernheze
Gegevens aanvrager/gebruiker
a.
Soort aanvrager
:
b.
Naam aanvrager
:
c.
Naam contactpersoon
:
d.
Straatnaam/huisnr.
:
e.
Postcode en plaats
:
f.
Naam object
:
g.
Telefoonnummer
:
h.
Mobielnummer
:
i.
Faxnummer
:
j.
E-mail adres
:
eigenaar
exploitant
huurder
overig
Gegevens omtrent de gemachtigde namens de rechthebbende
a.
Naam en voorletters
:
b.
Kwaliteit/functie
:
c.
Naam bedrijf
:
d.
Straatnaam/huisnummer
:
e.
Telefoonnummer
:
f.
Mobielnummer
:
g.
Faxnummer
:
h.
E-mail adres
:
2
3.
4.
a. Bij "ja" deze bouwsels aangeven op de tekening met per bouwsel de vermelding van het maximale aantal personen dat hierin gelijktijdig aanwezig kan zijn. Tevens dient een certificaat inzake het brandgedrag van het toe te passen tentdoek te worden bijgevoegd.
Gegevens betreffende het evenement a.
Omschrijving evenement
:
b.
Locatie of adres
:
c.
Postcode en plaats
:
d.
Telefoonnummer
:
e.
Mobielnummer
:
f.
Periode
:
g.
Eventuele openingstijden
:
h.
Verwacht aantal personen
:
Nadere omschrijving van het gebruik
a.
Zijn tijdens het evenement tijdelijke bouwsels (zoals tenten en tijdelijke units) op het terrein aanwezig? Nee
b.
ja
Nee
ja op
c. Bij "ja" op tekening de plaats en maatvoering aangeven.
c.
f. Open vuur is verboden.Wilt u ontheffing van dit verbod, dan kunt u hiervoo een apart verzoek indienen bij de commandant van de brandweer.
ja
Aantal: ….……..
Wordt tijdens het evenement gebruik gemaakt van vaste zitplaatsen? Nee
e.
aardgas flessengas elektrisch anders nl ………….…………………..
Wordt tijdens het evenement gebruik gemaakt van marktkramen? Nee
d.
…………………. personen.
Wordt tijdens het evenement gebruik gemaakt van mobiele bak/braadinstallaties?
b. Bij "ja" op tekening de plaats aangeven.
d. Bij "ja" dient een stoelenplan bijgevoegd te worden. Hierop moet duidelijk aangegeven zijn: het aantal zitplaatsen, de afmetingen van looppaden en de plaats van de (nood)uitgangen.
t/m
ja
Aantal: ….……..
Wordt tijdens het evenement op het terrein of in bouwsels overnacht? Nee
ja, met ………. personen.
g. Bij "ja" dienen de certificaten te worden bijgevoegd
3
f.
Wordt tijdens het evenement gebruik gemaakt van open vuur? Nee
g.
ja nl. …………………………………………………
Worden in de bouwsels stofferingen en/of versierselen aangebracht? Nee
ja
h. Gegevens activiteit: Gebruiksfunctie van het aangevraagde betreft: Tentenkamp Buurtfeest Beurs Kermis Festival Braderie Concours Overnachten Barbecue Tentoonstelling Circus Concert Markt Anders nl. ………………………………..
i. Wijze van verwarming:
Geen CV Heaters Gevelkachels Aardgas Electriciteit Huisbrandolie Anders nl. ………………………………
4
5.
Bij aanwezigheid van een van genoemde onderdelen dient dit op de tekening te worden aangegeven.
Eventueel aanwezige brandpreventieve/preparatieve voorzieningen
a.
Welke installaties zijn aanwezig?
ontruimingsalarminstallatie noodverlichtingsinstallatie transparantverlichtingsinstallatie (vluchtweg aanduiding) anders nl. …………………….…………………………………………..
b.
Welke installaties zijn aanwezig? (vervolg)
noodaggregaat kleine blusmiddelen (poederblusser, schuimblusser etc…) brandslanghaspel brandkranen in de buurt van het terrein (ondergronds/bovengronds) geboorde put in de buurt van het terrein (open/gesloten) blusvijver; inhoud …….. m3 anders nl…………………………………………… ……………………
c.
Hoe is de interne organisatie geregeld?
brandveiligheidsinstructie personeel/gebruikers aanvalsplan aanwezig ontruimingsplan aanwezig bedrijfshulpverleningsorganisatie aanwezig ontruimingsplan beoefend binnentreding brandweer geregeld anders nl. ………………………………………………………………..
6. Bij deze aanvraag dienen de volgende bescheiden in drievoud te worden overlegd Situatietekeningen schaal 1:1000 of 1:500 waarop duidelijk de locatie van het bouwwerk, tent of evenement tot uiting komt, alsmede de aansluiting op andere bouwwerken, erven en openbare gebieden. Bouwkundige plattegrondtekeningen en hoogte- doorsnedetekeningen van het bouwwerk c.q. de bouwwerken op een schaal van tenminste 1:100 met daarop aangegeven (voor zover van toepassing): - maataanduiding; - alle brandveiligheidsvoorzieningen; - de indeling; - draairichting van alle deuren; (breedte aangeven) - de ruimte bestemmingen; - een renvooi. 5
Plattegrondtekening met daarop aangegeven: - vrij te houden gang- en looppaden richting uit en nooduitgangen; - overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte; - de opstelling van de zitplaatsen (tafels en stoelen). N.B. 1 De tekening(en) moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd, een en ander overeenkomstig het gestelde in bijlage 2 en artikel 6 van bijlage 1 van de bouwverordening, c.q. van de brandbeveiligingsverordening. N.B. 2 Alle bijlagen moeten door de aanvrager of diens eventuele gemachtigde zijn ondertekend, respectievelijk gewaarmerkt.
Plaats:
Plaats:
Datum:
Datum:
Handtekening rechthebbende
Handtekening eventuele gemachtigde
6
Bijlage : Verklaring Pictogrammen NEN 6088 Nr. omschrijving
afbeelding
1
Aanduiding voor vluchtrichting rechtdoor of naar beneden (A.1)
2
Aanduiding voor richtingsverandering van de vluchtweg naar rechts (A.2)
3
Aanduiding voor richtingsverandering van de vluchtweg naar links (A.3)
4
Aanduiding voor vluchtrichting rechtdoor of naar boven (A.4)
5
Alternatieve aanduiding van een uitgang die tevens kan worden gebruikt als nooduitgang die toegang geeft tot het aansluitend terrein (B.1)
6
Noodverlichting
7
Bord aan buitenzijde nooduitgang “NOODUITGANG VRIJHOUDEN”
8
Bord aan buitenzijde nooduitgang “NOODUITGANG”
9
Aanduiding t.b.v. aansluitpunt droge blusleiding, 200x150 mm
10
Aanduiding handbrandblusapparaat
11
Aanduiding brandslanghaspel
12
Deur 60 minuten WBDBO en zelfsluitend
13
Deur 30 minuten WBDBO en zelfsluitend
14
Schuifdeur 30 minuten WBDBO en zelfsluitend
7
NOODUITGANG VRIJHOUDEN
NOODUITGANG
B
nr.
Omschrijving
15
Lift
16
Brandweerlift
17
Deur 30 minuten WTRD en zelfsluitend
18
Panieksluiting
19
Brandweeringang
20
Neveningang
21
Sleutelkluis
22
Brandkraan
23
Droge blusleiding
24
Brandmeldcentrale
25
Ontruimingsalarmpaneel
26
Automatische melder
27
Slow whoop
28
Handbrandmelder
Afbeelding
$
AM
HM
29 Flitslicht buiten
8
Opmerking: Pictogram 1 t/m 5: de kleuren van letters en symbolen zijn wit op een groene achtergrond conform ISO/FDIS 3864-1:2001 Pictogram 7 t/m 8: witte letters met een hoogte van 80 mm op een groene achtergrond ISO/FDIS 3864-1:2001 Pictogram 9: - voor de juiste kleuren zie NEN 3011 Pictogram 10 t/m 11: - de kleuren van letters en symbolen zijn wit op een rode achtergrond afmeting 20x20cm.
9
