Aanvraagformulier Gebruiksvergunning Brandveilig gebruik van bouwwerken, op grond van hoofdstuk 6 van de Bouwverordening
In te vullen door brandweer
Lees eerst de toelichting op pagina 7
Aanvraag ontv : Aanvulling ontv. : Ontvankelijk
:
Niet ontvankelijk: Niet nodig
:
Verg. geweigerd: Verg. verleend : GV-nummer
Deze aanvraag met de bijbehorende bescheiden, in tweevoud indienen bij:
Brandweer Drimmelen afdeling preventie (Aanvraag Gebruiksvergunning) Postbus 19 4920 AA Made
:
Inlichtingen Telefoon Telefax E-mail
1
: 0162-690266 : 0162-686623 :
[email protected]
Aan Burgemeester en Wethouders van de gemeente Drimmelen 1.
Pagina 2 t/m 6 in te vullen door aanvrager
Naam, adres- en woonplaatsgegevens
1.1 Gegevens van het bouwwerk (bedrijf, dienst of instelling welke op het vergunningadres is gevestigd) Naam
:
…………………………………………………………………………………………..
Adres
:
…………………………………………………………………………………………..
Postcode
:
…………………………………… Woonplaats
: ………….……………………..
Contactpersoon :
…………………………………… Functie
: ………………………………...
Telefoon
:
…………………………………… G.S.M.
: ………………………………...
E-mail
:
…………………………………… Telefax
: ………………………………...
1.2 Gegevens van de gebruiker van het bouwwerk (invullen als deze gegevens afwijken van 1.1) Naam
:
…………………………………………………………………………………………..
Adres
:
…………………………………………………………………………………………..
Postcode
:
…………………………………… Woonplaats
: ………….……………………..
Contactpersoon :
…………………………………… Functie
: ………………………………...
Telefoon
:
…………………………………… G.S.M.
: ………………………………...
E-mail
:
…………………………………… Telefax
: ………………………………...
1.3 Gegevens van de gemachtigde (invullen als de vergunning namens de gebruiker wordt aangevraagd) Naam
:
…………………………………………………………………………………………..
Adres
:
…………………………………………………………………………………………..
Postcode
:
…………………………………… Woonplaats
: ………….……………………..
Contactpersoon :
…………………………………… Functie
: ………………………………...
Telefoon
:
…………………………………… G.S.M.
: ………………………………...
E-mail
:
…………………………………… Telefax
: ………………………………...
1.4 Gegevens van de eigenaar c.q. verhuurder van het bouwwerk (invullen als de gebruiker gèèn eigenaar is) Naam
:
…………………………………………………………………………………………..
Adres
:
…………………………………………………………………………………………..
Postcode
:
…………………………………… Woonplaats
: ………….……………………..
Contactpersoon :
…………………………………… Functie
: ………………………………...
Telefoon
:
…………………………………… G.S.M.
: ………………………………...
E-mail
:
…………………………………… Telefax 2
: ………………………………...
2.
Gegevens omtrent de vergunningaanvraag (zie toelichting blz. 7)
a.
De vergunning wordt aangevraagd voor: (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
[ ] [ ]
het in gebruik nemen van een bouwwerk; het in gebruik houden van een bouwwerk;
b.
waarin
[ ] [ ]
meer dan vijftig personen tegelijk aanwezig zullen zijn, anders dan in een één- of meergezinshuis; aan meer dan tien personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf zal worden verschaft: aan meer dan tien kinderen jonger dan twaalf jaar, of aan meer dan tien lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft;
[ ]
3.
Bouwwerkgegevens (zie toelichting blz 7+8)
a.
Gebruiksfunctie van het bouwwerk: (een combinatie van gebruiksfuncties is mogelijk. Gaarne duidelijk aangeven op tekening.) Geef in onderstaande tabel de gebruiksfunctie, het aantal toe te laten personen en de vloeroppervlakte van de ruimten aan. (Meer ruimte nodig? Stuur een bijlage mee.)
Ruimte
Gebruiksfunctie
Aantal personen
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________
____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
b.
Vloeroppervlakte Verblijfsgebied(m²) _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________
Overige gegevens omtrent het bouwwerk
Aantal personen gelijktijdig aanwezig (in het gehele bouwwerk): [………………] Aantal bouwlagen (incl. begane grond): Totaal vloeroppervlak in m
[………………]
2:
[………………]
In gebruik sinds (jaartal)
[………………]
Wijze van verwarming
: [ ] CV
[ ] Heaters
anders, namelijk
: _______________________________________________________
Energiebronverwarming
: [ ] Aardgas
[ ] Huisbrandolie
3
[ ] Gevelkachels
[ ] Stadsverwarming
[ ] Electra
c.
In het bouwwerk komen incidenteel de volgende nevenactiviteiten voor:
Nevenactiviteit
4.
Maximum aantal personen aanwezig
Vloeroppervlak van de ruimte
Installaties/Preparaties (s.v.p. aankruisen welke voorzieningen in de inrichting aanwezig zijn)
Soort [ ] Brandmeldinstallatie [ ] Aansluiting op het Openbaar Brandmeld Systeem [ ] Ontruimingsalarminstallatie [ ] Noodverlichting [ ] Vluchtwegaanduiding [ ] Automatische sturing van deuren [ ] Noodstroomvoorziening [ ] Brandweerlift [ ] Sleutelkluis t.b.v. toetreding door brandweer [ ] Sprinklerinstallatie [ ] Gasblusinstallatie [ ] Brandslanghaspels [ ] Draagbare blustoestellen [ ] Droge blusleiding [ ] Rook- en Warmte- Afvoerinstallatie [ ] Bluswatervoorziening [ ] Overdrukinstallatie
5.
Ruimte in het bouwwerk waar de activiteit plaatsvindt
Verklaring - brandmeldcentrale + rookmelders en/of handbrandmelders - automatische doormelding naar alarmcentrale van de brandweer - luide signaalgevers (slow-whoop) of stil alarm (semafoons) - oriëntatieverlichting die brandt bij wegvallen van de netspanning - pictogrammen/transparanten die de vluchtrichting markeren - deuren die bij brandalarm autom. worden gesloten of ontgrendeld - voedingseenheid, aangesloten op een onafhankelijke energiebron - lift die bij brand alleen door de brandweer kan worden bediend - cilinderkluis met hoofdsleutels in gevel bij hoofdingang - vaste blusinstallatie voor het verspreiden van bluswater - vaste blusinstallatie voor het verspreiden van CO2 of Halon - vaste slanghaspel aangesloten op waterleidingnet - vaste leiding voor bluswatertransport t.b.v. brandweer - elektrisch gestuurde rookluiken in het dak - blusvijver, geboorde put of brandkranen op eigen terrein - installatie t.b.v. het rookvrij houden van trappenhuizen in brandsituaties
Specifieke veiligheid
Welke van de onderstaande voorzieningen zijn aanwezig [ ] Een ontruimingsplan/brandveiligheidsinstructie/bedrijfsnoodplan (indien aanwezig, een exemplaar meesturen) [ ] Een organisatie Bedrijfshulpverlening 6.
Bouwvergunning(en)
Beschikt u voor dit bouwwerk over de vereiste bouwvergunning(en)? [ ] Ja Vergunningnummer [………………………….] Datum van afgifte [……………………….] [ ] Nee [ ] Aangevraagd Datum aanvraag [……………………….] 7.
Milieuvergunning(en)
Beschikt u voor dit bouwwerk over een vergunning in het kader van de Wet Milieubeheer? [ ] Ja Vergunningnummer [………………………….] Datum van afgifte [……………………….] [ ] Nee [ ] Aangevraagd Datum aanvraag [……………………….]
4
8.
Drank- en horecavergunning
Beschikt u voor dit bouwwerk over een vergunning in het kader van de Drank- en horecawet? [ ] Ja [ ] Nee 9.
Overige gegevens
Geef, indien van toepassing en voor zover niet duidelijk op de bij de vergunningaanvraag behorende tekening(en) is (kan worden) aangegeven, een nadere omschrijving van de navolgende punten
a.
Het aantal en type draagbare blustoestellen (ook op tekening aangeven) ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
b.
De naam, de hoeveelheid en de plaats van opslag van brandbare, brandbevorderende en bij brand gevaar opleverende vaste stoffen, vloeibare stoffen en/of gassen (ook op tekening aangeven) ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
c.
Standbouw, podia, kramen e.d. (de plaats en de materiaalsamenstelling) ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
10.
Bij de aanvraag in te dienen bescheiden (in tweevoud)
a.
Een situatietekening op een schaal niet kleiner dan 1:1000, waarop vermeld: - de schaal; - de kadastrale aanduiding en zo mogelijk de straatnaam en het huisnummer van het bouwwerk; - de aansluiting op andere bouwwerken, erven en openbare gebieden; - de inrichting van het open terrein.
b.
Een bouwkundige plattegrondtekening van elke bouwlaag van het bouwwerk c.q. de bouwwerken, op een schaal van tenminste 1:100, waarop aangegeven: - de schaal; - de indeling en de bestemming c.q. functie van de verschillende ruimten; - het bruto vloeroppervlak per ruimte; - de toegang(en) en uitgang(en) en hun draairichting; - de vrij te houden gang- en looppaden en de overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte; - voorzover aanwezig, de plaats van brandveiligheidsvoorzieningen, zoals een brandmeldcentrale, het nevenpaneel, handbrandmelders, het ontruimingsalarm, nood- en transparantverlichting, brandslanghaspels, draagbare/verrijdbare blustoestellen, een sprinklerpomp en een sleutelkluis; - zelfsluitende (rook- en brandwerende) deuren; 1 - indien van toepassing, de opstellingsruimte(n) ) waarbinnen tafels, stoelen, stands en/of podia worden geplaatst.
5
c.
Wanneer binnen enige ruimte in het bouwwerk ten behoeve van de gebruikers zitplaatsen in rijen 1 worden opgesteld, dient op de onder “b” genoemde tekening voor de betreffende ruimte ) tevens te worden aangegeven: - de opstelling van deze zitplaatsen; - de vrij te houden gang- en looppaden in en rondom deze opstelling; - en de overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte binnen de ruimte, waarin de zitplaatsen staan opgesteld.
d.
Voor een bouwwerk als bedoeld in artikel 6.1.1 onder c en d ) van de Bouwverordening, moet tevens de opstelling van de bedden zijn aangegeven.
2
1
)
het aangeven van de opstelling van tafels, stoelen, stands en podia geldt alléén voor ruimten die bestemd zijn voor het houden van bijeenkomsten, zoals een kantine, een aula, een café/restaurant, een vergaderruimte, een conferentieruimte, een collegezaal, een toneelzaal, een filmzaal enzovoort. De looppaden naar uitgangen en nooduitgangen zijn hier van belang. Zie toelichting op pagina 7.
2
)
N.B.1. De tekeningen moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd. Een en ander overeenkomstig het gestelde in artikel 6.1.2 tweede lid en bijlage 2 van de Bouwverordening. N.B.2. Alle bijlagen moeten in tweevoud worden overlegd en door de gebruiker of diens gemachtigde zijn ondertekend, respectievelijk gewaarmerkt. N.B.3. Voor het aangeven van brandveiligheidsvoorzieningen op de tekening onder “b”, kunnen de symbolen worden gebruikt, zoals aangegeven op pagina 9 en 10 van dit formulier. Andere symbolen zijn toegestaan, mits zij op de tekening(en) in een “legenda” worden verklaard. 11.
Verklaring en ondertekening (zie toelichting blz. 8)
Door het opgeven van een gemachtigde verklaart de gebruiker dat alle door de gemachtigde inzake deze aanvraag gedane toezeggingen voor hem bindend zijn. Gemachtigde (indien van toepassing)
Gebruiker
Naam
:
…………………………………
Naam
:
…………………………………
Plaats
:
…………………………………
Plaats
:
…………………………………
Datum
:
…………………………………
Datum
:
…………………………………
Handtekening gemachtigde:
Handtekening gebruiker:
NIET VERGETEN ! • SITUATIETEKENING 1:1000
ZIE PUNT 10a
• BOUWKUNDIGE PLATTEGRONDTEKENING 1:100 ZIE PUNT 10b • DIT ALLES IN TWEEVOUD RETOUR AAN DE BRANDWEER
6
Toelichting bij het invullen van het aanvraagformulier 1. Naam, adres- en woonplaatsgegevens 1.1
Gegevens van het bouwwerk. Hier vult u de gegevens in van het bedrijf of de instelling welke gevestigd is op het adres waarvoor de gebruiksvergunning wordt aangevraagd.
1.2
Gegevens van de gebruiker van het bouwwerk. De gebruiker kan een natuurlijk persoon, firma, stichting of vereniging zijn. De vergunning wordt altijd op naam van de gebruiker gesteld. Als de gegevens van de gebruiker (punt 1.2) afwijken van die van het bouwwerk (punt 1.1), dan vult u punt 1.2 volledig in.
1.3
Gegevens van de gemachtigde. Als de vergunningaanvraag niet door de gebruiker zelf wordt ingediend en afgehandeld, dan vult u hier de gegevens in van rechtspersoon, die daartoe door u wordt gemachtigd. De gemachtigde kan bijvoorbeeld zijn: het hoofdfiliaal, het moederbedrijf, de gebouweigenaar c.q. verhuurder, maar ook het hoofd van uw technische dienst, die gemachtigd is de aanvraag namens de directie af te handelen.
1.4
Gegevens van de gebouweigenaar c.q. verhuurder. Indien het bouwwerk of een deel van het bouwwerk dat u in gebruik heeft niet uw eigendom is, dan vult u hier de gegevens in van de eigenaar van het bouwwerk of de gegevens van degene van wie u het bouwwerk, door bemiddeling, in gebruik hebt gekregen.
2. Gegevens omtrent de vergunningaanvraag Hier kruist u aan om welke reden een gebruiksvergunning wordt aangevraagd. 3. Bouwwerkgegevens a. In deze vraag dient u alle ruimten te vermelden waarin meer dan 50 personen kunnen verblijven. Tevens wordt u gevraagd om het maximum aantal personen op te geven welke u in de betreffende ruimte wilt toelaten. De gegevens over de gebruiksfunctie en de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied zijn van belang om te kunnen bepalen of uw aanvraag voor het aantal personen gehonoreerd kan worden. Onderstaand vindt u een overzicht aan van de in het Bouwbesluit vermelde gebruiksfuncties. Gebruiksfunctie
Voorbeeld
Woonfunctie
bovenwoning
Bijeenkomstfunctie
Café, theater, discotheek, gemeenschapshuis e.d.
Celfunctie
gevangenis
Gezondheidszorgfunctie
Ziekenhuis, verpleeghuis e.d.
Industriefunctie
bedrijf
Kantoorfunctie
kantoor
Logiesfunctie
Hotel, pension e.d.
Onderwijsfunctie
School
Sportfunctie
Sporthal
Winkelfunctie
Winkel, warenhuis e.d.
Overige gebruiksfuncties
Kamerverhuurinrichting, kinderdagverblijf e.d.
7
b. Hier vult u in: - hoeveel personen (klanten, bezoekers en personeel) maximaal gelijktijdig in het bouwwerk aanwezig zullen zijn op het drukste moment. Dit aantal is belangrijk voor de bepaling van het aantal voorzieningen, zoals bijv. het aantal en de breedte van nooduitgangen. Geeft u te weinig personen op dan kunnen later aanvullende voorwaarden worden gesteld, of kan de vergunning voor het bouwwerk worden ingetrokken, in het laatste geval kan eventueel het bouwwerk gesloten worden; - het jaar waarin het bouwwerk door u in gebruik is genomen; - het aantal bouwlagen van het bouwwerk, inclusief de begane grond; - het totaal aantal vierkante meters bruto vloeroppervlak van het gehele bouwwerk. Het bruto vloeroppervlak bestaat uit de som van het totale vloeroppervlak per bouwlaag, inclusief entresols hoger dan 1.50 meter; - de wijze van verwarming, bijvoorbeeld CV-installatie, gevelkachels; - de energiebron van de verwarmingsinstallatie, bijvoorbeeld aardgas, huisbrandolie, stadsverwarming. c. Nevenactiviteiten: Nevenactiviteiten kunnen bijvoorbeeld zijn: filmvoorstellingen in de recreatiezaal van een bejaardentehuis, personeelsfeesten in de kantine van een bedrijf, een circus in een evenementenhal, een toneelavond in een gymzaal of de aula van een school, een concert in de raadzaal van het stadhuis, orkest repetities in de recreatiezaal van een verzorgingstehuis, enzovoort. In de tabel geeft u een korte omschrijving van de nevenactiviteit, de ruimte in het bouwwerk waar de activiteit plaatsvindt, het vloeroppervlak van deze ruimte en het aantal personen dat in de ruimte gelijktijdig aanwezig zal zijn. Ook al wordt er op dit moment nog niet aan gedacht om nevenactiviteiten in het bouwwerk te houden, is het van belang nu al rekenschap te geven van mogelijke toekomstige ontwikkelingen in uw activiteitenpakket. Bij verandering van nevenactiviteiten in de toekomst dient de vergunning te worden aangepast. Ook is het van belang om het maximaal aantal personen aan te geven dat in de desbetreffende ruimte aanwezig zal zijn: dit in verband met het aantal en de breedte van de nooduitgangen. 11. Verklaring en ondertekening Door het opgeven van een gemachtigde verklaart de gebruiker dat alle door de gemachtigde inzake deze aanvraag gedane toezeggingen voor hem bekend zijn.
8
Voorbeeldsymbolen voor het aangeven van brandveiligheidsvoorzieningen
zelfsluitende deur
deur of luik met een brandwerendheid van tenminste 30 minuten aan één zijde
zelfsluitende deur of luik met een brandwerendheid van tenminste 30 minuten, aan één zijde
zelfsluitende deur of luik met een brandwerendheid van tenminste 60 minuten, aan één zijde
deur in nooduitgang, draaiende in de vluchtrichting, voorzien van panieksluiting
deur in nooduitgang, direct te openen zonder gebruik te hoeven maken van losse voorwerpen
doordraaiende zelfsluitende deur
nevenpaneel
plaats waar een brandmeldpaneel is aangebracht
handbrandmelder
9
Voorbeeldsymbolen voor brandveiligheidsvoorzieningen (vervolg)
brandslanghaspel
poederblusser 12 kg / koolzuursneeuwblusser (CO2) 12 kg
noodverlichtingarmatuur
Vluchtrouteaanduiding (4 varianten)
Aanduiding uitgang die tevens als nooduitgang wordt gebruikt
ontruimingssignaal
sleutelkluis
NIET VERGETEN ! • SITUATIETEKENING 1:1000
ZIE PUNT 10a
• BOUWKUNDIGE PLATTEGRONDTEKENING 1:100 ZIE PUNT 10b • DIT ALLES IN TWEEVOUD RETOUR AAN DE BRANDWEER
10
