AANVRAAGFORMULIER GEBRUIKSVERGUNNING voor tijdelijk bouwwerk. Digitaal indienen via
[email protected] uiterlijk 6 weken voor plaatsing Datum waarop het bouwwerk in gebruik genomen wordt van ………………
tot ……………… 20…….
A. Gegevens omtrent de aanvrager/gebruiker Naam aanvrager : .................................................................................................................................... Contactpersoon : .................................................................................................................................... Postadres
: .....................................................................................................................................
Postcode / Plaats: .................................................................................................................................... Telefoon
: .....................................................................................................................................
E-mailadres
: …………………………….…………………………………………………………………….
De aanvrager is: O eigenaar O huurder O exploitant
O anders n.l. ..................................................
Heeft u deze aanvraag (zelfde locatie, zelfde tent) eerder gedaan , zo ja wanneer ……………20………. B. Gegevens omtrent de gemachtigde (alleen in te vullen indien een gemachtigde de vergunningsprocedure zal afhandelen) Naam gemachtigde : ……......................................................................................................................... Adres
: .......................................................................................................................................
Postcode/Plaats : ....................................................................................................................................... Telefoon
: .......................................................................................................................................
E-mailadres
: ………………………………………………...……………………………………
C. Gegevens tijdelijk bouwwerk Locatie tijdelijk bouwwerk : ...................................................................................................... Postcode / Plaats : ..................................................................................................................................... Naam tentleverancier: ...............................................................................................................…………. Contactpersoon : ...................................................................................................................................... Telefoonnummer :………………………………………………………………………………………………… E-mailadres : …………………………………………………………………………………………………....
Dit is een tijdelijke uitbreiding van een bestaand bouwwerk.
O Ja
O Nee
Heeft het bestaande bouwwerk een gebruiksvergunning
O Ja
O nee
Tijdens het gebruik zijn de volgende mensen telefonisch bereikbaar. Persoon 1:..............................................
Functie………………………………………….
Mobiele telefoon:....................................
Vasttoestel....................................................
Persoon 2: ..............................................
Functie:..........................................................
Mobiele telefoon:.....................................
Vasttoestel.....................................................
Persoon 3:...............................................
Functie:..........................................................
Mobiele telefoon:.....................................
Vasttoestel......................................................
Onderstaand zijn specifieke brandveiligheidsvoorzieningen genoemd. s.v.p. vermelden of u hierover beschikt, de aantallen en op tekening de plaats hiervan aangeven. a. Brandblusapparatuur (blustoestellen minimaal 1 draagbaar blusmiddel per 100 m2 met een minimale inhoud van 6 Kg) Aantal .................................................................................................................................... b. Noodverlichting : aantal …………………………………………………………………………. Vluchtroute aanduiding (UIT, NOODUIT) Verplicht boven (nood) uitgang Aantal: ...................................................................................................................................... Energie levering via: (aggregaat, lichtnet) .................................................................................................................................................. c. Verwarmingsinstallatie (soort ( Heaters, gaskachels e.d.) , plaats en capaciteit in MJ) ................................................................................................................................................. d. Opslag van brandbare stoffen (gasflessen e.d.) ................................................................................................................................................. Beschikt u over de hierna genoemde voorzieningen ? a. Brandveiligheidsinstallaties (brandmeld-, sprinkler-, ontruimingsalarm, etc.
O. ja
O nee
b. Ontruimingsplan, brandveiligheidsinstructie, bedrijfsnoodplan ................... .
O ja
O nee
c. Stoelenplan ....................................................................................................
O ja
O nee
d. Opstellingsplan van kramen e.d………………………..…………………………. O ja
O nee
Algemene vragen: Is deze activiteit : O Publiekstoegankelijk Heeft u een evenementenvergunning aangevraagd: O ja
O Besloten O nee O NVT
Gaat u alcohol verkopen: Gebruikt u versterkte muziek:
O ja O ja
O nee O nee
De inrichting wordt gebruikt als tijdelijk bouwwerk waarin: (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) Meer dan vijftig personen gelijktijdig aanwezig zullen zijn. O Feesttent
O Restaurant
O Sportaccommodatie
O Circus
O Beurs
Anders ...................................................................................................................................................... In het bouwwerk zullen maximaal .............................. personen (per tent, gebouw) worden toegelaten. Indien meerdere activiteiten in het zelfde bouwwerk plaats vinden, per activiteit aangeven hoeveel personen maximaal worden toegelaten. 1. …………………………………………………………………………………………... 2. …………………………………………………………………………………………... 3. …………………………………………………………………………………………... 4. …………………………………………………………………………………………... 5. …………………………………………………………………………………………... 6. …………………………………………………………………………………………...
Checklist mee te sturen gegevens O Plattegrond tekening O Aanzichttekening O Situatie tekening O Attest tentdoek O Circusboek
Plaats .........................................
Datum ......................................................
Handtekening aanvrager:
Handtekening gemachtigde:
....................................................................
....................................................................
Ruimte t.b.v. Publiekscontacten . Niet invullen ! Behandeld door : ................................................. Archief Nummer : .................................................
Toelichting bij het aanvraagformulier tijdelijke gebruiksvergunning brandveiligheid gemeente Lochem Wanneer aanvragen Wanneer u gebruik maakt van een tent, een tijdelijk bouwsel of een gesloten terrein waarop/-in meer dan 50 personen gelijktijdig aanwezig zijn, dan moet u op grond van de Brandbeveiligingsverordening een tijdelijke gebruiksvergunning brandveiligheid aanvragen bij de gemeente. Het plaatsen van een tijdelijk bouwwerk komt regelmatig voor bij het houden van evenementen, een kermis, een circus, een buurtfeest, een besloten particulier feest, een jubileum, een braderie of bij het organiseren van andere activiteiten. Het maakt niet uit of het evenement of feest een ‘openbaar’ of ‘besloten’ karakter heeft. De tijdelijke gebruiksvergunning is met name bedoeld om de aanwezige personen te beschermen tegen de situaties die (extra) gevaar op kunnen leveren in het geval van brand. Bij het indienen van een aanvraag voor een tijdelijk bouwwerk (bijv. tent) voor meer dan 50 personen dient u rekening te houden met het volgende: - de aanvraag bestaat uit een aanvraagformulier (volledig invullen) met bijlagen (tekeningen enz.). - het aanvraagformulier is te downloaden via de gemeentelijke site www.lochem.nl - de aanvraag dient minimaal zes weken voor ingebruikname digitaal te worden ingediend bij de gemeente Lochem via
[email protected]. Samen met het ingevulde aanvraagformulier dient u de volgende tekeningen en bescheiden aan te leveren: a. Een duidelijke situatietekening, met daarop de ligging van het bouwwerk. Geef hierop het volledige adres aan (zie voorbeeld). b. Een bouwkundige plattegrondtekening en aanzichttekening van het tijdelijk bouwwerk op een schaal van 1:100 of 1:50 waarop tenminste moeten zijn aangegeven: - de afmetingen en indeling van het tijdelijke bouwwerk; - alle benodigde brandveiligheidsvoorzieningen zoals blusmiddelen, nooduitgangen noodverlichting enz.; - de draairichting van alle deuren, en de breedte van de deuren en/of toegangen. c. Voor zover van toepassing moeten op de bouwkundige plattegrondtekeningen ook zijn aangegeven: - alle vaste opstellingen, zoals podia, machines, bars, keukenblokken, vaste zitplaatsen etc. - alle vrij te houden gang- en looppaden. - de meest voorkomende opstelling van tafels en stoelen in ruimten waarin meer dan 50 personen gelijktijdig kunnen verblijven. d. Certificaat van het tentdoek. Procedure aanvraag ontvangst bevestiging toetsing gegevens opvragen aanvullende gegevens (indien nodig) inhoudelijke toets besluit op vergunning publicatie in de krant. Leges Voor het afhandelen van de tijdelijke gebruiksvergunning worden, overeenkomstig de legesverordening, leges in rekening gebracht. Opmerking Indien het tijdelijke bouwwerk (bijv. tent) gebruikt wordt bij een evenement waarvoor tevens een evenementenvergunning nodig is, heeft u twee verschillende vergunningen nodig. Eén voor het evenement en één voor het tijdelijke bouwwerk. Let er op dat iedere aanvraag wordt voorzien van eigen bijlagen. De twee vergunning dienen wel gelijktijdig te worden aangevraagd. Tot slot
Heeft u nog vragen? Neem contact op met de gemeente Lochem, team Omgeving. Wij zijn te bereiken via het algemene telefoonnummer 0573-289222
Voorbeeld plattegrond Diesel aggregaat met 100 liter diesel tank
Parkeerplaats
poeder 10 KG
50 meter
3 meter
poeder 5 KG
BAR
4 meter
NoodUIT
Koolzuur 6 KG
UIT
Partyweg
poeder 5 KG
A
PODIUM
30 meter
Noodverlichting NoodUIT
4 meter
poeder 5 KG
Draagbaar blusmiddel
Koolzuur 6 KG
NoodUIT
4 meter
UIT Vluchtwegverlichting NoodUIT
Vluchtwegverlichting
WC WC
Feesttent het Voorbeeld Partyweg 11 1234 ABFeestdam
Voorbeeld van een situatiekaart.
4 s Onderlang Partyweg
1 39
s Onderlang
7
41 43
9
9
11
6 8 13
45
Partyweg
47
10 12
7
15
49 51 5
14 16
17
