Aanvraagformulier Gebruiksvergunning op grond van Brandbeveiligingsverordening
In te vullen door de brandweer Aanvraag verzonden Aanvraag ontvangen
Deze aanvraag met bijbehorende bescheiden indienen bij:
Aanvulling ontvangen Ontvankelijk Niet ontvankelijk Niet nodig
Gemeente Nijkerk
Vergunning geweigerd Vergunning verleend
Postadres:
Postbus 1000 3860 BA Nijkerk
GBV-nummer Leges Behandeld door
Telefoon:
14033
1. Naam, adres en woonplaatsgegevens 1.1 Gegevens aanvrager Naam
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoon
:
Telefax
:
1.2 Gegevens van de gebruiker (invullen als deze gegevens afwijken van 1.1) Naam
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoon
:
Telefax
:
2. Gegevens omtrent de aanvraag 2.1
De vergunning wordt aangevraagd voor (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
2.2
Het gebruik van een feesttent; Circustent; Evenemententerrein (beperkt toegankelijk) …………………………………………………….
Waar(in): Meer dan vijftig personen tegelijk aanwezig zullen zijn Bedrijfsmatig de in de Regeling Bouwbesluit 2003 bedoelde stoffen zullen worden opgeslagen; Aan meer dan tien personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf zal worden verschaft en specifiek bij kamerverhuur bij verschaffing van nachtverblijf aan meer dan drie personen;
Aan meer dan tien kinderen jonger dan twaalf jaar, of aan meer dan tien lichamelijke en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft.
Bovenstaande criteria zijn niet van toepassing (alleen vraag 2.3, 3,1 en 8 invullen) 2.3
Tijdstip:
De activiteit vindt plaats op: __ __ - __ __- 2014 __ .__ uur tot __ __ - __ __- 2014 __ .__ uur __ __ - __ __- 2014 __ .__ uur tot __ __ - __ __- 2014 __ .__ uur __ __ - __ __- 2014 __ .__ uur tot __ __ - __ __- 2014 __ .__ uur __ __ - __ __- 2014 __ .__ uur tot __ __ - __ __- 2014 __ .__ uur Eventueel een extra blad toevoegen als er meer tijden aangegeven moeten worden aanvraagformulier BBV, Brandweer Nijkerk, versie 2014
blad 2 van 6
3. Inrichtinggegevens 3.1
Gebruik van de inrichting
Gebruiksfunctie
Aantal personen maximaal aanwezig
Gebruiksoppervlakte m²
Vloeroppervlakte verblijfsgebieden in m²
Specifiek gebruik van het object :
3.2
Overige gegevens omtrent de inrichting
Wijze van verwarming: Heaters anders, namelijk:
Energiebron verwarming: Aardgas
Huisbrandolie Electra
anders, namelijk:
4. Installatie / preparatie (s.v.p. aankruisen welke voorzieningen aanwezig zijn) Soort
Verklaring
Vluchtwegaanduiding
Blusvijver, geboorde put of brandkranen op eigen terrein Kleine blusmiddelen met een blusstof zoals CO2 e.d. Noodverlichting die brandt bij wegvallen van de netspanning en vluchtwegaanduiding die continu brandt bij aanwezigheid van personen Pictogrammen die de vluchtrichting aangeven
Bluswatervoorziening Draagbare blustoestellen Nood- en transparantverlichting
5. Specifieke veiligheid Welke van de onderstaande voorzieningen zijn aanwezig?
Een ontruimingsplan / brandbeveiligingsinstructie / bedrijfsnoodplan (indien aanwezig een exemplaar mee sturen); Een organisatieplan Bedrijfshulpverlening BHV (indien aanwezig een exemplaar mee sturen).
aanvraagformulier BBV, Brandweer Nijkerk, versie 2014
blad 3 van 6
6. Overige gegevens Geef, indien van toepassing en voor zover niet duidelijk op de bij de vergunningaanvraag behorende tekening(en) is (kan worden) aangegeven, een nadere omschrijving van de navolgende punten. a.
Het aantal en type draagbare blustoestellen (ook op tekening aangeven)
b.
De naam, de hoeveelheid en de plaats van opslag van brandbare, brandbevorderende en bij brand gevaar opleverende vaste stoffen, vloeibare stoffen, en/of gassen (ook op tekening aangeven)
c.
Standbouw, podia, kramen e.d. (de plaats en de materiaalsamenstelling)
aanvraagformulier BBV, Brandweer Nijkerk, versie 2014
blad 4 van 6
7. Bij de aanvraag in te dienen bescheiden) a.
b.
c.
d.
Een situatietekening waarop vermeld: de kadastrale aanduiding en zo mogelijk de straatnaam en het huisnummer van het bouwwerk; de aansluiting op andere bouwwerken, erven en openbare gebieden; de inrichting van het open terrein. Een bouwkundige plattegrondtekening waarop aangegeven: de indeling en de bestemming c.q. functie van de verschillende ruimten; de toegang(en); de vrij te houden gang- en looppaden en de overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte; voorzover aanwezig, de plaats van brandveiligheidsvoorzieningen, nood- en transparantverlichting, draagbare/verrijdbare blustoestellen.; indien van toepassing, de opstellingsruimte(n) waarbinnen tafels, stoelen, stand en/of podia worden geplaatst. Wanneer binnen enige ruimte in het bouwwerk ten behoeve van de gebruikers zitplaatsen in rijen worden opgesteld, dient op de onder “b” genoemde tekening voor de betreffende ruimte tevens te worden aangegeven: de opstelling van deze zitplaatsen; de vrij te houden gang- en looppaden in en rondom deze opstelling; en de overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte binnen de ruimte, waarin de zitplaatsen staan opgesteld. Opstellingsplannen moeten voldoen aan het gestelde in artikel 6 van bijlage 4 op de bouwverordening;
8. Verklaring en ondertekening Door het opgeven van een gemachtigde verklaart de gebruiker dat alle, door de gemachtigde inzake deze aanvraag gedane toezeggingen, voor hem bindend zijn. Gemachtigde (indien van toepassing)
Aanvrager
Naam :
Naam :
Plaats :
Plaats :
Datum :
Datum :
Handtekening gemachtigde:
Handtekening aanvrager:
aanvraagformulier BBV, Brandweer Nijkerk, versie 2014
blad 5 van 6
Symbolenlijst Handbrandblusser
Handbrandblusser CO2
Handbrandblusser Schuim
S6
Aantal slaapplaatsen
Normale uitgang Vluchtweg Vluchtweg Vluchtweg Noodverlichting
aanvraagformulier BBV, Brandweer Nijkerk, versie 2014
blad 6 van 6
