Association Belge pour l’Hygiène Hospitalière Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne
Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention des Infections Hospitalières Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van de Infecties in Ziekenhuizen
I NHOUD 2 4
6
Hinderpalen voor de inenting tegen Influenza (griep) in een universitair medischcentrum Nochtans werkt dit…. Vermindering van het aantal gevallen van nosocomiale griep in de afdeling pediatrie door verhoging van de vaccinatiegraad van de zorgverleners Werking en balans van 4 jaar activiteit van de Werkgroep Antibioticabeleid in een algemeen ziekenhuis, het Netwerk van Medisch Sociale Ziekenhuizen
9 Richtlijnen ter preventie van overdracht van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in woon-en zorgcentra (WZC)
10
Nieuwe publicaties van de Hoge Gezondheidsraad
voorzorgsmaatregelen 11 Hygiënische bij het werken met een frees
13
Algemene hygiëne en infectiepreventie in de thuiszorg
16
Biofilms: nog een vorm waarin bacteriën ons te slim af zijn
19
Pseudomonas aeruginosa met carbapenem-hydrolyserende β-lactamasen
20 23
Website
24
Redactieraad Abonnementen
Wetenschappelijke agenda Richtlijnen voor de auteurs
Met de steun van FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Eurostation Bloc II – 1ste verdieping Victor Hortaplein, 40/10 1060 Brussel
ED I T O R IA A L De winter staat voor de deur en met deze de jaarlijkse griepepidemie. Men hoeft het rechtstreeks nut niet meer aan te tonen van een inenting van het verzorgend personeel tegen griepvirus (Influenza), nochtans is het aantal deelnemers aan campagnes die in de verzorgingsinstellingen georganiseerd worden, aan de lage kant. Twee ploegen die zich bezig houden met de infectiebeheersing doen relaas van hun bevindingen. Gezien de lage participatie aan de vorige campagnes hebben Michèle Gerard en Regine Van Esse gepoogd om de motivering van de verzorgers van hun instelling te begrijpen. Er zijn verschillende redenen maar de miskenning van het nut en het vertrouwen in hun eigen verdedigingsmechanisme blijken de voornaamste redens te zijn die men aanhaalt om niet gevaccineerd te worden. Nochtans heeft een massale vaccinatie van het verzorgend personeel aan de andere kant van de stad gezorgd voor een significante daling van het aantal griepgevallen op de HUDE. Een positieve ervaring die onder andere te wijten is aan de volharding van de hygiënisten, aangezien 32% van de personen die in het kader van een evaluatie van de campagne ondervraagd werden, lieten weten dat hun keuze beïnvloed werd door de argumenten van de hygiënisten. We betuigen in het bijzonder onze dank aan Camélia Rossi die met ons haar ervaringen binnen een succesvolle WAB (Werkgroep Antibiotica Beleid) deelt en die ons haar recepten levert voor dit welslagen. Laten we hopen dat onze overheid de conclusies, die benadrukken dat de aanpak op vlak van antibioticabeheer op termijn doorgezet dient te worden om efficiënt te zijn, zullen lezen. Wordt vervolgd… Een artikel over de “sociologie” van de bacteriën is steeds een brandend onderwerp. Ver van een eenzaam bestaan te leiden, verkiezen de meeste bacteriën om in gemeenschap te leven, hierbij vormen ze aan de oppervlakten erg resistente biofilmen. Het probleem stelt zich omdat bij onze patiënten allerlei implantaten en katheters als oppervlakte fungeren die koloniseerbaar zijn. Een betere kennis van hoe deze bacteriële vestingen voorkomen en vernietigd kunnen worden, zal een grote stap voorwaarts zijn voor de infectiepreventie, want momenteel beschikken we slechts over radicale middelen, zoals het verwijderen van deze “oppervlakten”, om dit probleem aan te pakken. Tenslotte, aanbevelingen en nog eens aanbevelingen… Veel leesgenot Anne Simon
NOSO INFO
Op het cijfer klikken
Trimestrieel : VOL. IX n° 3 3de kwartaal 2005 Uitgifte kantoor : België - Belgique Brussel - Bruxelles X P.B. 1/3542 Verantwoordelijke uitgever : A. Simon UCL - 5490 - MBLG Hippocrateslaan 54 B – 1200 - BRUSSEL
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
ORIGINELE ARTIKELS
Hinderpalen voor de inenting tegen Influenza (griep) in een universitair medischcentrum M. Gerard, R. Van Esse, Ziekenhuishygiëne UMC Sint Pieters Inleiding Ondanks het feit dat het rechtstreeks nut van een inenting tegen influenza zowel voor gezondheidswerkers als voor hun patiënten in grote mate werd aangetoond (1,2), is hun deelname aan vaccinatiecampagnes dikwijls teleurstellend. Daar er een lage opkomst was voor de eerste anti –influenzavaccinatie (anti-griep), heeft het team van ziekenhuishygiënisten van het Sint-Pietersziekenhuis een enquête opgesteld om te achterhalen welke weerstandsfactoren bij het personeel aanwezig waren tegen deze inenting, om vervolgens de boodschappen aan te passen voor toekomstige vaccinatiecampagnes. Het UMC Sint-Pieters is een acuut ziekenhuis met 442 bedden en met een polyvalente activiteit op het vlak van interne geneeskunde, chirurgie, pediatrie, infectieziekten, geriatrie, verloskunde–gynaecologie, spoedgevallen en intensieve zorgen. In 2002, het jaar van de enquête, waren er 1647 loontrekkende. Vóór het begin van de campagne heeft elk personeelslid bij zijn loonfiche een vragenlijst ontvangen. Op dat ogenblik was er nog geen enkele vorm van sensibilisering of vorming gerealiseerd. De volgende vraag werd als een open vraag gesteld: “denkt U eraan om zich tijdens deze campagne te laten inenten, zoniet, geef het waarom van je keuze”.
De enquête was anoniem. De enige informatie waarnaar gevraagd werd was het vermelden van de functie van de kandidaat-deelnemer aan de vaccinatie en of deze vanuit zijn functie contact had met patiënten. De geneesheer – en verpleegkundige hygiënist hebben samen al deze antwoorden doorgenomen. Na een eerste lezing werden verschillende categorieën van antwoorden gedefinieerd. Na onderling overleg werden de bekomen antwoorden ondergebracht in deze verschillende categorieën. Resultaten Op de 1647 personeelsleden die de enquête ontvangen hebben, waren er 504 die antwoorden, wat neer komt op 30.6%. Het aantal personeelsleden die afwijzend stonden tegenover het vaccinatieaanbod bedroeg 27.5% (139/500). Deze steekproef is zeker niet representatief voor de globale populatie aangezien dat jaar 71% van de personeelsleden zich niet zouden laten vaccineren. Binnen de afwijzende groep voor vaccinatie waren 75.5% (105/139) werknemers die uit hun functie contact hadden met patiënten. Figuur 1 brengt het aantal personen in beeld die akkoord of afwijzend waren voor de vaccinatie binnen de verschillende beroepscategorieën.
Figuur 1 : Aanvaarding van de inenting binnen de verschillende beroepscategorieën.
Verpleegkundig administratief verzorgend en ander
2
arbeider
labo personeel
geneesheer
apotheker
onbekend
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
ORIGINEEL ARTIKEL Het verzorgend (logistieke assistenten, kinesitherapeuten,…) en verpleegkundig personeel (artsen niet inbegrepen) zien vaker af van de gelegenheid om zich te laten vaccineren dan andere beroepscategorieën.Deze groep vertegenwoordigen 54% van de kandidaat-deelnemers die zich niet laten inen-
ten terwijl ze slechts 38% van de groep loontrekkende van het ziekenhuis uitmaken. De aangehaalde redenen om zich niet te laten vaccineren zijn vervat in tabel 1. Soms werden er verschillende redenen aangevoerd. In totaal werden 125 reden aangehaald.
Tabel 1 : Aangevoerde redenen om het influenzavaccin te weigeren Aantal (%) * Aangevoerde redenen Globale bevolking Ik behoor niet tot een risicogroep 37 (29.6) Vertrouwen in eigen verdediging 33 (26.4) Secundaire effecten van de vaccinatie 34 (27.2) Twijfel over de doeltreffendheid van het vaccin 15 (12) Ik laat me door alternatieve geneeskunde behandelen 4 (3.2) Zwangerschap 2 (1.5) Ik heb hartproblemen 1 (0.8) Mijn behandelende arts ent me in 2 (1.6) Geen reden aangevoerd 25 (18)
Administratief personeel Verzorgend en verpleegkundig personeel 14 (37.8) 7 (18.9)
21 (28.7) 20 (27.3)
9 (24.3)
17 (23.2)
2 (5.4)
11 (15)
2 (5.4) 1 (2.7) 1(2.7)
2 (2.7) 1 (1.3) 0
1 (2.7) 10 (18)
1 (1.3) 13 (18)
* % van de aangevoerde redenen
Onder de 34 personen die de secundaire effecten van het vaccin vreesden, waren er 14 die geen uitleg gaven over de aard van het secundair effect, 4 hadden schrik voor plaatselijke secundaire effecten terwijl 15 bevreesd waren voor systeemcomplicaties (1x arteriosclerose, 13x “het vaccin geeft griep”, 2x niet verder gepreciseerd) Discussie De Hoge Gezondheidsraad beveelt het vaccin tegen influenza aan voor alle personen die de ziekte aan risicopatiënten zouden kunnen doorgeven. Dit is dus van toepassing op elke gezondheidswerker die in een ziekenhuis of in een rust- of verzorgingstehuis tewerkgesteld is. Ondanks de aanbevelingen, overgenomen in Richtlijnen door internationale instanties (3), stemt slechts een minderheid van de werknemers in met een jaarlijkse inenting met het griepvaccin en enkel grootschalige campagnes kunnen de dekkingsgraad van het vaccin verbeteren (4) Niettegenstaande het gering aantal antwoorden op deze enquête, komen er toch een aantal foutieve opvattingen en misverstanden over het vaccin tegen influenza in de groep van de Belgische ziekenhuismedewerkers aan het licht. Zesenvijftig procent van degene die geantwoord hebben wensen geen vaccinatie aangezien ze van oordeel zijn niet te behoren tot een risicogroep of vertrouwen hebben in hun eigen defensiemechanismen. Zelfs gezondheidswerkers vinden niet te horen tot een risicogroep. Dit illustreert het gebrek aan informatie over het
nut van vaccinatie van gezondheidswerker zowel voor hun eigen gezondheid als voor deze van de kwetsbare patiënt. Elder et all. tonen aan dat in Glasgow tijdens het Influenza seizoen 93-94, alhoewel het een matige epidemie betrof, bij 23% van de 518 gezondheidswerkers serologische bewijzen van Influenza teruggevonden werden. Verder onthullen de auteurs in deze studie enerzijds een belangrijk aantal verkeerde auto–diagnosen (slechts bij 30% van de proefpersonen die verklaarden dat ze griep hadden doorgemaakt waren er serologische bewijzen voor influenza) en anderzijds een belangrijk aantal gevallen van subklinische griepaandoeningen (28 tot 59% van de proefpersonen met een positieve serologie voor influenza herinneren zich niet griep doorgemaakt te hebben (5)). Het potentieel is dus aanwezig voor een efficiënte transmissie naar risicopatiënten. De veiligheid van de inenting wordt eveneens naar voren geschoven als reden van weigering in 22 % van de gevallen evenals de doeltreffendheid van het vaccin in 12% van de gevallen. Deze verkeerde opvattingen vindt men niet enkel terug bij het administratief personeel. Immers, het verpleegkundig en verzorgend personeel beroept zich op het bestaan van secundaire effecten om niet aan te sluiten bij de campagne en dit in dezelfde verhouding als het administratief personeel. In de literatuur variëren de beweegredenen uitgedrukt door het ziekenhuispersoneel, omtrent de inenting tegen influenza, van studie tot studie. Alhoewel onze enquête geba-
3
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
seerd is op een kleine steekproef, sluit deze toch aan bij de redenen voor weigering vermeldt in een Zwitserse studie uit 1998, waar het geloof in eigen defensiemechanismen aangevoerd wordt door 32% op de 757 bevraagde werknemers (6). Andere Noord -Amerikaanse studies stellen eerder de veiligheid van het vaccin voorop als beweegreden om zich niet te laten vaccineren (7). Logistieke toegangsmoeilijkheden tot het vaccin worden niet aangehaald door het personeel van het UMC Sint-Pieters. Dit aspect wordt evenwel herhaaldelijk vermeld in andere studies. De ontwikkeling van een interventiestrategie gebaseerd op waarnemingen verzamelt bij werknemers binnen andere culturele contexten zal niet noodzakelijk tegemoet komen aan locale prioriteit . De promotiecampagnes voor vaccinatie dienen in ideale omstandigheden aangepast te zijn aan de doelpopulatie en rekening te houden met hun overtuigingen. Namelijk het bezitten van verkeerde opvattingen over het anti –griepvaccin is een hinderpaal voor de aanvaarding van het vaccin, welke op significante wijze geassocieerd wordt met de weigering van het vaccin tijdens de campagnes (8). Deze enquête, hoewel klein in omvang, verduidelijkt de vermelde weerstanden tegen de influenzavaccinatie door een groep Belgische ziekenhuismedewerkers in 2002. Een meer sociologische benadering zou moeten worden uitgevoerd teneinde de redenen uit te diepen waarom deze weerstanden bestaan en aanhouden in de loop van de tijd.
Niettemin zullen deze besluiten nuttig zijn om boodschappen omtrent promotiecampagnes over anti –griepvaccinatie in België doelgerichter te maken. Referenties 1. Salgado CD, Giannetta ET, Hayden FG, Farr BM ; Preventing nosocomial influenza by improving the vaccine acceptance rate of clinicians. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 ; 25 : 923-8 2. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAuley K, Walker A, Murray GD, Scott DJ. Effect of influenza vaccination of healthcare workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. The Lancet 2000; 355 : 93-7 3. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Prevention and control of influenza. MMWR 2005 ; 54: 1-40. 4. Sartor C, Tissot-Dupont H, Zandotti C, Martin F, Roques P, Drancourt M. Use of a mobile cart influenza program for vaccination of hospital employees. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 ; 25 : 918-22. 5. Elder A, O’Donnell B, McCruden EAB, Symington IS, Carman WF Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healthcare workers during the 1993-4 epidemic: results of serum testing and questionnaire. BMJ 1996;313:1241-2 6. Harbarth,S., Siegrist CA, Shira JC, Wunderli W, Pittet D Influenza inmmunization: improving compliance of healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998 ; 19 : 337-42. 7. Weingarten S, Riedinger M, Bolton LB, Miles P, Ault M. Barriers to influenza vaccine acceptance. A survey of physician and nurses. Am J Infect Control 1989; 17: 202-7. 8. Martinello RA, Jones L, Topal JE. Correlation between healthcare workers' knowledge of influenza vaccine and vaccine receipt. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Nov;24(11):845-7.
Nochtans werkt dit…. Vermindering van het aantal gevallen van nosocomiale griep in de afdeling pediatrie door verhoging van de vaccinatiegraad van de zorgverleners O. Engels, M. Doyen, N. Goldman, M. Duys, D. Van Beers en A. Vergison
4
Introductie
Doelstellingen
De Belgische Hoge Gezondheidsraad beveelt de vaccinatie aan van alle ziekenhuiswerkers en van de risicopatiënten. Vóór de winter van 2002 was de immunisatiegraad bij de zorgverleners in ons ziekenhuis te verwaarlozen. In 2002, werd de vaccinatie tegen influenza A door de directie van ons ziekenhuis aan alle personeel aangeboden. Tegelijkertijd werd een vaccinatiecampagne door het team voor ziekenhuishygiëne opgestart. Dit heeft ons toegelaten een immunisatiegraad te bereiken van 48% in 2002-2003 en van 47% in 2003-2004.
Ons doel was het belang van de nosocomiale infecties met influenza A in ons pediatrisch ziekenhuis met 170 bedden te bestuderen en de invloed van de vaccinatie van de zorgverleners op het aantal gevallen van nosocomiale influenza in te schatten. We hebben ook de redenen voor aanvaarding of weigering van de vaccinatie door het personeel, gedocumenteerd en de interventie van het team voor ziekenhuishygiëne geëvalueerd met de bedoeling de volgende campagne te optimaliseren .
N O S O - i n f o ,
Middelen en methoden We hebben een historisch overzicht gemaakt van de gevallen van nosocomiale influenza A tijdens de 5 seizoenen tussen 1999 en 2004. We hebben vervolgens de eerste periode (3 seizoenen) vergeleken met de tweede periode (2 seizoenen na de introductie van de « veralgemeende vaccinatie » ). De nosocomiale gevallen werden gedefiniëerd als: symptomen van influenza met een positieve kweek in een aspiratie van de neus en keelholte minstens 48 uren na opname. Tijdens de zomer van 2004 werd een anonieme vragenlijst ,betreffende de deelname aan de vaccinatie en de motivaties van het personeel, aan alle personeelsleden bezorgd. Resultaten Tijdens de 5 seizoenen van 1999 tot 2004 werd Influenza A bij 579 kinderen, behandeld in het hospitaal, teruggevonden. 238/579 kinderen (41%) werden gehospitaliseerd, 146 in periode 1 (3 jaren) en 92 in periode 2 (2 jaren). 62 episodes van influenza A op de 238 (26% ) werden verworven in het hospitaal. 18 kinderen (29%) hebben een verlengd verblijf gehad (mediaan=2 dagen met extremen van 1 tot 5 dagen ). Het aantal gevallen van nosocomiale influenza is gedaald van 34% (49/146) tijdens de eerste periode naar 14% ( 13/92 ) tijdens de tweede periode (p<0,001 ). Van 62 patiënten met nosocomiale griep, waren er 26 (42% ) minder dan 24 maanden oud en hadden 33 ( 53% ) een onderliggende pathologie. Het aandeel van risicopatiënten was gelijkaardig in de 2 periodes van de studie (27/49 vs 6/13). De meerderheid van de patiënten met een onderliggende ziekte waren cardiale patiënten van algerijnse afkomst, opgenomen in het kader van een conventie. Die patiënten waren niet immuun voor influenza. Bij deze patiënten was de incidentie van nosocomiale influenza gedaald van 9% (13/146) naar 2% (2/92) tussen de 2 periodes ( p=0,05). Bij de kinderen <2 jaren zonder risicofactor, was deze incidentie verminderd van 5% (7/146) naar 0% (0/92) (p<0,05). In de evaluatie van de inentingscampagnes, heeft de vragenlijst toegelaten vast te stellen dat bij 32% van de zorg-
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
verleners hun beslissing tot vaccinatie beinvloed was door het team voor ziekenhuishygiëne. De meest overtuigende ingreep was een persoonlijk gesprek volgens 48% van de zorgverleners. 42% van het personeel had zich laten inenten tijdens de permanenties georganiseerd door het team voor ziekenhuishygiëne. Voor de meerderheid van het personeel (70%) was de voornaamste motivatie voor de inenting de wens om zichzelf tesamen met de patient te beschermen. De voornaamste reden van weigering was het gevoel in goede gezondheid te verkeren ( 49%). De inentingsdekking was het hoogst bij de geneesheren (84%) en het laagst bij het administratief personeel (18%). We hebben de volgende campagne meer gericht op het aspect van de veiligheid en de doeltreffendheid van de inenting evenals de persoonlijke bescherming en die van de patient. We hebben de hierboven beschreven resultaten medegedeeld aan het personeel via affiches . Daarenboven hebben we kunnen rekenen op de medewerking van de arbeidsgeneesheren om informatie te verstrekken en vooral voor de gedelocaliseerde inentingen (permanenties ter plaatse). Dit heeft ons toegelaten een inentingsdekking te bekomen van 75% voor het seizoen 2004-2005. Besluit Deze studie is de eerste die een vermindering toont van de incidentie van nosocomiale griep in een afdeling pediatrie door een verhoging van de inentingsgraad van het verzorgend personeel. Een significante verlaging van de nosocomiale influenza A gevallen werd vastgesteld na immunisatie van ongeveer 50% van de zorgverleners. Een immunisatiegraad van 75% werd bereikt in het seizoen 2004-2005. Deze immunisatiegraad werd bereikt door : 1) de inentingscampagnes van de hygiënisten en in het bijzonder door persoonlijke discussies, 2) het aantonen aan het betrokken personeel van de positieve uitwerking voor de patiënten, 3) het centreren van de inentingscampagnes op de eigen bescherming 4) de samenwerking met de arbeidsgeneeskundige dienst.
5
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
Werking en balans van 4 jaar activiteit van de Werkgroep Antibioticabeleid in een algemeen ziekenhuis, het Netwerk van Medisch Sociale Ziekenhuizen (Ath-Baudour-Doornik) Camélia Rossi, Interne Geneeskunde – Infectieziekten, coördinatrice van de Werkgroep Antibioticabeleid van NMSZ 1. Inleiding Net als in België neemt de resistentie tegenover antibiotica wereldwijd toe. De toenemende resistentie van pneumokokken tegen penicilline, van stafylokokken tegen oxacilline en het verschijnen van multiresistente Gramnegatieve bacillen zijn slechts enkele voorbeelden. Een infectie met dergelijke types van micro-organismen hebben dikwijls een falende antibioticatherapie, een stijgende morbiditeit en mortaliteit tot gevolg alsook een stijging van de globale kosten van de medische verzorging. Deze gegevens waren een reden om een Werkgroep Antibioticabeleid (WAB) in het leven te roepen binnen het NMSZ. De oprichting in België, in het jaar 2000, van een Coördinatie Commissie voor Controle op het Antibioticabeleid (BAPCOC) door het Ministerie voor Sociale Zaken, Volksgezondheid en Landbouw, heeft het mogelijk gemaakt borg te staan voor dit initiatief en het te integreren in een van de opdrachten van het ziekenhuis. 2. Doelstellingen van de WAB De vooropgestelde doestellingen waren: 1. de antibioticavoorschriften rationaliseren voornamelijk door reductie van overdreven voorschriften voor breed spectrum antibiotica (in dit artikel aangeduid als “Voorbehouden antibiotica” VA). 2. het opmaken van een database over het antibioticaverbruik dat : snel toegang verleent tot het cijfermateriaal welke ook de plaats in het ziekenhuis of dienst is de evolutie van het verbruik opvolgt in functie van de tijd 3. een database opmaken met de lokale epidemiologische evolutie, die toelaat de empirische antibioticakeuze aan te passen aan de ecologie van het ziekenhuis 4. op trimesteriële basis feedback naar de voorschrijvers verzekeren voor punten 2 en 3 5. de kwaliteit van de preventie en de behandeling van infecties verbeteren 3. Materialen 1) Het Netwerk van Medisch Sociaal Ziekenhuizen – voorstelling : • algemeen ziekenhuis van 755 bedden, verspreid over 5 campussen (3 + 2 voor revalidatie) in de provincie WestHenegouwen • de verschillende campussen zijn onderling 20 tot 30 km
6
van elkaar verwijderd • administratieve fusie op 01/01/1999 • 3 afzonderlijke niet-geïnformatiseerde apotheken in het jaar 2000 • reeds bestaand antibioticabeleid op de 3 voornaamste campussen 2) Menselijke hulpmiddelen : • Een gesensibiliseerde medisch directeur • Apothekers, microbiologen, hygiënisten bewust van de problematiek • Een consulent infectieziekten • Een informaticus 4. Methoden 4.1 Waarneming en analyse van het voorschrijfgedrag. De waarneming werd op het veld uitgevoerd tijdens de consultatie van infectieuze ziekten. De bezwarende voorschriften ( bijvoorbeeld : ceftriaxone bij chirurgische profylaxie, breedspectrum-antibioticatherapie voor gemeenschapsverworven infecties, …) die vlot traceerbaar waren, werden aan de hand van aangepaste wetenschappelijke literatuur snel bijgestuurd en rechtstreeks besproken met de voorschrijvende artsen. 4.2 Oprichting van een Werkgroep Antibioticabeleid (WAB), samengesteld uit apothekers, microbiologen, hygiënisten, informatici, en clinici en die om de 6 weken (gemiddeld in functie van de actualiteit) op elke campus samenkomen.. Twee maal per jaar, komen alle leden van de WAB uit de 3 campussen samen om de evolutie van hun project te bespreken. De coördinatie van de groep berust hier bij de geneesheer -infectioloog. 4.3 Acties van de WAB 4.3.1. Continue basisvorming • “Face to face” Het tot stand brengen van een communicatie tussen de behandelende arts en de infectioloog aan het bed van de patiënt. Deze multidisciplinaire benadering maakt het mogelijk een constructieve discussie te voeren over de diagnose en meest waarschijnlijke verantwoordelijke pathogeen en de keuze van antibioticatherapie in functie van deze pathogenen, over de patiënt en over de plaatselijke ecologie. De raad over antibioticatherapie wordt des te beter opgevolgd als deze begeleid wordt door klinische onderzoeken van de patiënt en een analyse van het geheel van
N O S O - i n f o ,
de gegevens (doelstellingen zoals laboratoriumresultaten of andere onderzoeken, gegevens over de graad waarbij de vooropgestelde behandeling opgevolgd wordt, sociale gegevens,...). • Analyse van de voorschriften en de voorschrijvers Sommige “bezwarende” voorschriften komen pas aan het licht via de informatica, na analyse van de gegevens over het verbruik (bijvoorbeeld empirische fluconazole na elke, zelfs niet-gecompliceerde chirurgie van het spijsverteringstelsel). Daar ook maakt de toegang tot de gegevens uit de literatuur het mogelijk dergelijke voorschriften tot staan te brengen. Om doeltreffend te zijn dient dit punt deels in het bezit te zijn van deze voorschriftprofielen (rol van de informatica) en dit binnen een tijdspan die een reële feedback mogelijk maakt (maximum 3 maanden). • Seminaries, antibioticaboekje, conferenties, De seminaries over gevarieerde onderwerpen en actualiteiten (meningitis, gemeenschaps verworven pneumonieën, fluoroquinolones,…), een conferentie binnen de muren van de instelling ondersteund door de directie en de redactie van een boekje – gids voor empirische behandeling die eveneens op het intranet kan geraadpleegd worden – zijn hulpmiddelen die tegelijk gebruikt worden voor de bewustmaking en voor de vorming binnen de instelling. Deze bewustmaking is eveneens bedoeld voor het verpleegkundig personeel. Inderdaad, deze is goed geïnformeerd over de evolutie van de mogelijkheden van orale toediening voor de patiënten (geen braakneigingen, geen braken), en hun naleving in verband met de inname via orale weg. Het verpleegkundig personeel kan de arts voorstellen om een intraveneuze antibioticatherapie te vervangen door een orale antibioticatherapie (geen intraveneuze toegang, dus geen risico van flebitis, belangrijke daling van de kostprijs, …) 4.3.2. Beperking van de geneesmiddelen op de lijst van beschikbare antibiotica op het formularium in het ziekenhuis (een enkel formularium voor het geheel van de campussen) • Door het weglaten van alle overtollige anti-infectieuze middelen die betrekking hebben op actiespectrum, uit het formularium • Bij identiek spectrum, de keuze voor de goedkoopste moleculen • Beperking van het aantal in het ziekenhuis beschikbare fluoroquinolones (FQ) (één “anti-Gramnegatieve bacillen FQ” en één tegen “respiratoire” pathogenen). • Het niet in het formularium opnemen van nieuwe voor een aanvraag moleculen waarvoor gelegenheidsterugbetaling nodig is (bijvoorbeeld : oxazolidinone, antifungica,…). Ze zijn in hoofdzaak aangewezen bij ernstige “infectieuze” toestanden of in geval van resistente kiemen en worden zelden toegepast bij empirische behandeling. Deze situaties maken (of zouden moeten) het voorwerp uitmaken van overleg tussen de behandelende arts, de geneesheer microbioloog en de infectioloog. Vanaf het ogenblik dat er aan dergelijke indicatie voldaan is, overschrijdt de tijdspan voor ontvangst zelden de 48 uren. Deze manier
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
van handelen vermijdt het overdreven gebruik en de vorming van een voorraad (en het vervallen) van nieuwe kostbare en dure moleculen . 4.3.3. Beperking van het verbruik van sommige zogenaamde “voorbehouden” antibiotica (VA) • Opstellen van een lijst (= voorschriftblad) van VA waaronder de glycopeptiden, de 3-de en 4-de generatie cephalosporines, de penicillines + breedspectrum betalactamase- inhibitoren, de carbapenemen, de intraveneuze fluoroquinolones, de zogenaamde “respiratoire” fluoroquinolones ; • Enkel de apotheek, de dienst spoedgevallen en de dienst intensieve zorgen mogen een voorraad van VA bezitten ; •De behandeling wordt verkregen bij afgifte van een voorschrift opgesteld door de WAB (op alle diensten beschikbaar) en ondertekend door de voorschrijvende geneesheer (zelfs ‘s nachts) ; • Dit voorschrift wordt ondertekend en aan de apotheek afgegeven (werkuren) of afgezet in een gecentraliseerde VA reserve op de spoedgevallendienst (nacht en weekend) in ruil voor de behandeling. • Het ondertekend voorschrift dat in de reserve afgegeven wordt, zal door de apotheek opgehaald worden met aanpassing van de gecentraliseerde voorraad. • Deze VA die door de apotheek afgeleverd worden, zullen rechtstreeks in het informaticasysteem gecodeerd worden. • De afgevaardigde(n) voor de controle op de antibioticatherapie heeft (hebben) van op eender welke campus van het ziekenhuis toegang tot deze gegevens (Ath-Baudour of Doornik) 5. Voorbeelden van resultaten en onderwijs 5.1. Evolutie van het totaal verbruik van VA in functie van de campussen Tussen januari 2001 en eind december 2004 situeert het totaal antibioticaverbruik voor het geheel van de NMSZ zich tussen de 300 en 400 DDD/1000 LD (DDD WGO- definitie), het verbruik van breed - spectrum antibiotica wordt op minder dan 35 – 40 DDD/1000 LD gehandhaafd. De verhouding VA / amoxicilline clavulaanzuur is van 1/2 teruggebracht naar 1/3. Het ongecontroleerd verbruik (meer bepaald tijdens de duur van de voorgeschreven behandeling) van amoxicilline clavulaanzuur is gestegen. De informatisering van de apotheek zou de afgevaardigde van de WAB op de hoogte kunnen brengen van de ongewone tijdsduur van de behandelingen met niet voorbehouden antibiotica en zou zonder twijfel een betere in acht neming van de behandelingsduur moeten mogelijk maken. Op een van de 3 campussen waar het verbruik van VA in 2001 het hoogst was, is deze met 30% gedaald en men heeft deze daling met de tijd behouden. Op de campus met aanvankelijk het laagste verbruik is het verbruiksprofiel van deze campus progressief veranderd (stijging van het verbruik van de VA, stijging van het verbruik van de fluoroquinolones, slechte verhouding tussen verbruik van intraveneuze FQ / orale FQ) door redenen die tegelijk enerzijds praktisch zijn (een enkele afgevaardigde voor de
7
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
controle op de antibioticatherapie op het veld) en anderzijds hoofdzakelijk wegens het niet accepteren van deze werkwijze binnen een eenheid met een hoge consumptie,. 5.2. Evolutie van het verbruik van intraveneuze en orale fluoroquinolones Het globaal verbruik van FQ is laag (50 DDD/1000 LD WGO). De verhouding tussen de intraveneuze en orale weg bedraagt 1/4. Na verloop van tijd noteert men een toename van het verbruik van intraveneuze FQ voornamelijk op de dienst intensieve zorgen, met als meest voorkomende indicatie een associatie met een ”klassiek” antibioticum tegen Pseudomonas, waarbij de FQ een aminoside vervangt bij patiënten met een gestoorde nierfunctie. Op de campus die de het antibioticabeleid niet geaccepteerd heeft, noteert men na verloop van tijd dat de verhouding van intraveneuze FQ/orale FQ evolueert van 1/5 in 2001 en 2002 tot 1/2 in 2004. Dit betekent dus een bijkomend signaal ter versteviging en/of aanpassing van de beleidsmaatregelen op deze campus. 5.3. Aanvaarding en opvolging van het antibioticabeleid • Des te beter als het advies aangepast is aan de globale klinische situatie van de patiënt • Des te beter indien er zich een vertrouwensrelatie vormt tussen de voorschrijvende geneesheer en afgevaardigde van WAB • Des te beter als deze actie in functie van de tijd ondersteunt wordt 5.4. Voornaamste oorzaken van net niet opvolgen en/of faling • Nieuwe geneesheren, nieuwe gewoontes bij het voorschrijven; belangrijke weerslag op de dienst spoedgevallen en de intensieve zorgen. • De meest voorgeschreven antibiotica worden door gebrek aan middelen niet gecontroleerd • Ontoereikende menselijke voorzieningen (en dus financiële) om in functie van de tijd een gestructureerde controle te waarborgen 5.5. Belang van een gestructureerde actie vanwege elk lid van de WAB en poging om de rol van eenieder binnen de WAB te definiëren Het tot stand brengen en onderhoud van de acties door de WAB vereist de steun van de Medische Directie. Apotheker(s) • Houden toezicht op de richtlijnen die opgesteld werden door de WAB bij aflevering van VA (systematische registratie van de afgeleverde VA aan de afgevaardigde van WAB, regelmatig nazicht van de voorraad van deze VA op de verschillende diensten,…). • Leveren het cijfermateriaal over het verbruik aan de WAB en dit op regelmatige basis. • Blijven aandachtig bij de afgifte van de antibiotica en verwittigen de vertegenwoordiger van de WAB wanneer een voorschrift, een dosering of een tijdsduur afwijkend lijkt. Microbiologen – hygiënisten • Waken over de communicatie en de interpretatie van de resultaten bekomen uit staalnamen die als steekproeven
8
genomen werden, ten overstaan van de clinici. • Geven telefonisch advies inzake antibioticatherapie wanneer de klinische situatie en de verantwoordelijke pathogene kiemen “klassiek” zijn. • Zien erop toe dat de epidemiologische gegevens en opvolging verkregen worden, geven alarm bij de detectie van multiresistente bacteriën. Afgevaardigde clinici bij controle van antibioticatherapie • Waken over de uitwerking van manuscripten over advies bij antibioticatherapie samen met de clinici van verschillende diensten in het ziekenhuis • Waken over de toepassing van de raadgevingen op het vlak van antibioticatherapie op het veld • Vormen een noodzakelijke band tussen de apotheek, het laboratorium microbiologie, de clinici en de patiënt Informaticus – informatica • Informatisering van het laboratorium microbiologie en de snelle en vlotte extractie van epidemiologische gegevens die het mogelijk maken snel de opkomst van multiresistente bacteriële stammen op te sporen en erop te reageren. • Informatisering van de apotheek zowel op het vlak van het beleid van de geneesmiddelen als op het vlak van de voorschriften. Het elektronisch voorschrift zou de volgende dingen moeten mogelijk maken: o Om snel de evolutiecurven over het verbruik te leveren en een feedback mogelijk te maken binnen 3 tot 6 maanden. o De afgifte van VA enkel toe te laten als er aan sommige, vooraf door de WAB bepaalde voorwaarden, voldaan is o De voorschrijvende arts onmiddellijk op de hoogte te brengen in geval van een ongewone dosis of behandelingsduur van de antibioticatherapie • Informatisering van het medisch dossier op een dergelijke wijze uitvoeren dat er een relatie kan gelegd worden tussen de klinische diagnose van een infectie, de verantwoordelijk pathogeen en de antibioticabehandeling die toegediend werd. Besluiten Om efficiënt te zijn, dient de politiek van het voorschrijven van antibiotica in functie van de tijd gehandhaafd te blijven. Het sensibiliseren en het verantwoordelijk maken van alle geneesheren voorschrijvers van de instelling door de leden van de WAB zijn cruciale fasen : aanpassing van het continue vorming, formulier, therapeutisch multidisciplinaire aanpak en geïntegreerde feedback van de verbruiksgegevens van anti-infectieuze middelen, epidemiologische evolutie en klinische diagnosen kunnen ertoe bijdragen. De informatisering op alle niveaus van de werking van de WAB zou, met de steun van de voorschrijvende geneesheren, de automatisering van een groot deel van de acties van de WAB moeten mogelijk maken en ervoor moeten zorgen dat deze acties stevig verankerd worden in de cultuur van het antibioticabeleid van het ziekenhuis.
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
AANBEVELINGEN
Richtlijnen ter preventie van overdracht van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in woon-en zorgcentra (WZC) Consensustekst opgesteld door de multidisciplinaire werkgroep onder auspiciën van de Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in Ziekenhuizen (GOSPIZ) Juli 2005
Ten gevolge van de uitbreiding van het MRSA-probleem in de Belgische acute ziekenhuizen, de toename van het aantal importgevallen van MRSA in deze instellingen en de hoge prevalentie van MRSA-dragerschap bij opname van bewoners afkomstig uit ROB- en RVT-instellingen, besloot de Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ), eind 2004, om een nationale werkgroep op te richten voor het opstellen van nationale aanbevelingen ter bestrijding van MRSAoverdracht, specifiek bestemd voor Woon- en Zorgcentra (WZC). Deze consensustekst is het resultaat van de inzet van een pluridisciplinaire werkgroep, samengesteld uit vertegenwoordigers uit de rusthuis- en ziekenhuissector. Coördinerende artsen, huisartsen, rusthuisdirecteurs en verpleegkundigen uit deze sector zetelden naast microbiologen en geneesheren- en verpleegkundigen ziekenhuishygiënisten in de werkgroep. Ook federale- en regionale beleidsvoerders en vertegenwoordigers van een gebruikersvereniging namen aan de werkzaamheden deel. Richtlijnen uitschrijven voor WZC is een ware uitdaging omdat deze instellingen een ‘thuis’ vormen voor de bewoners en niet een tijdelijke verblijfplaats zoals dit in een acuut ziekenhuis het geval is. De WZC-richtlijnen mogen geen slechte kopij zijn van de bestaande ziekenhuisrichtlijnen maar moeten met bovengenoemde specifieke situatie rekening houden om de bewoners met MRSA niet in een dramatische isolatiesituatie te brengen welke naast het soms reeds bestaande ‘sociaal isolement’ zou kunnen bijdragen tot een regressiefenomeen bij deze bejaarden. De aanbevelingen dienen dus soepel en haalbaar, maar anderzijds ook voldoende streng te zijn om het probleem doeltreffend aan te pakken.
Gezien de omvang van het MRSA-probleem (De resultaten van de nationale prevalentiestudie van MRSA in de WZC's zullen in een volgend nummer van Noso-info gepubliceerd worden) in deze toch wel kwetsbare populatie die in een collectief verband samenleeft kan men niet langer lichtzinnig met de situatie omspringen en is een krachtige aanpak vereist, wil men niet binnen afzienbare tijd dezelfde epidemische situatie in WZC aantreffen dan diegene die zich momenteel in onze acute ziekenhuizen voordoet. Dit zijn enkele complexe elementen waarmee de pluridisciplinaire werkgroep diende rekening te houden. Ter gelegenheid van twee door de GOSPIZ en het WIV georganiseerde symposiums (28 mei en 4 juni 2005) werden deze aanbevelingen aan een publiek van meer dan 900 personen afkomstig uit de RVT-sector (of in nauwe samenwerking hiermee) voorgesteld. De werkgroep stelt voor om deze consensustekst als een eerste basistekst te beschouwen die zeker voor verbetering vatbaar is. Deze aanbevelingen zouden idealiter door de rusthuissector gedurende een testfase van één jaar moeten uitgetest worden naar hun pertinentie en haalbaarheid. Deze opmerkingen en commentaren zullen door de leden van de werkgroep en de GOSPIZ geanalyseerd worden met het oog op een aanpassing van de aanbevelingen. Verder dient opgemerkt te worden dat nationale richtlijnen slechts een richting aangeven voor het MRSA-beleid in de individuele instelling en dat dit beleid tevens medebepaald wordt door de voorhanden zijnde middelen, mogelijkheden en de lokale situatie. Om er meer over te weten, zie website GOSPIZ : http://www.gospiz-gdepih.be
9
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
Nieuwe publicaties van de Hoge Gezondheidsraad Mevr. Zumofen, lid van de Hoge Gezondheidsraad Aanbevelingen voor de behandeling van ziekenhuisafval in gezondheidsinstellingen (maart 2005) http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Nederlands/Brochures/ZIEKENHUISAFVAL.htm In juni 1989 verscheen de brochure “Aanbevelingen voor de behandeling van ziekenhuisafval in de gezondheidsinstellingen”, uitgegeven door het Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu (Hoge Gezondheidsraad). Deze brochure werd met veel aandacht en vertrouwen onthaald en als referentiedocument gebruikt voor de verwerking van ziekenhuisafval. Nochtans hebben in het laatste decennium, verschillende fundamentele veranderingen de aanpak van de afvalverwerking beïnvloed. Eerst en vooral de aanpak van de afval – alsmede het milieubeleid en de volksgezondheid, die er rechtstreeks mee verbonden zijn – die deels binnen de bevoegdheid valt van de gemeenschappen en waarbij elke gemeenschap zijn eigen klemtonen legt (al of niet politiek of wetenschappelijk geïnspireerd) en deze omzet in decreten, verordeningen of wetten. Daarenboven is er halfweg de jaren 90 een nieuwe hoofdrolspeler te voorschijn gekomen : de milieucoördinator, voor wie het afvalbeleid eveneens een verplichting betekent. Tenslotte is het passend melding te maken van de ontegensprekelijke en toenemende tendens om de zorg voor het milieu te koppelen aan het veiligheidsen preventiebeleid. Er worden steeds meer goed gekende technieken afkomstig uit de wereld van de preventie gebruikt om het milieubeleid te ondersteunen. Hierin treft men onder andere het systematisch teruggrijpen aan, naar evaluatie en communicatie van de risico’s die ermee verbonden zijn. Een combinatie van 3 recente factoren heeft de Hoge Gezondheidsraad aangespoord om de tekst van 1989 te actualiseren: de recente wetgeving (en bovenal aanzienlijk !), de nieuwe deelnemers aan het debat en de introductie van nieuwe methoden ter ondersteuning van de politiek in kwestie. De tekst is niet enkel nuttig voor ziekenhuizen, maar voor elke gezondheidsinstelling van welke aard ook. Het is daarvoor dat de verouderde term “ziekenhuisafval” die te eng
geacht wordt, systematisch vervangen door de term “medisch verzorgingsafval”. De risico’s verbonden aan de afvalstroom afkomstig uit de gezondheidszorg worden voorgesteld vanuit verschillende invalshoeken (milieu, volksgezondheid,…) waarbij de verschillende methoden voor evaluatie van de risico’s ter beschikking worden gesteld. Tenslotte worden de nieuwe procedures inzake diagnose en behandeling, …. die toegepast worden in de medische sector geëvalueerd in verhouding tot het risico die ze voorstellen. Hierna volgt de specifieke afvalstroom die behandeld wordt : - radioactief afval - medisch risico- of niet - risicohoudend verzorgings-afval - huishoudelijk afval of equivalent - gevaarlijke afvalstoffen - afval met een biologisch risico In de mate van het mogelijke poogt dit document een overzicht te geven van de levenscyclus van het materieel in de gezondheidsinstellingen vanaf het moment van de bestelling en aankoop tot de ultieme opslag onder de vorm van afval binnen de instelling zelfs vooraleer het opgehaald wordt door een externe firma. Het deel dat handelt over “transport en vernietiging” wordt niet behandeld, ondanks het feit dat de wetgever duidelijk gemaakt heeft dat de de (in dit geval oorspronkelijke vervuiler gezondheidsinstellingen) verantwoordelijk blijft voor de (door hen) geproduceerde afval. De gevaren en risico’s waaraan de gebruikers blootgesteld worden, worden systematisch overlopen en uitgelegd. Het laatste hoofdstuk (dat varia genoemd wordt) behandelt bepaalde aparte onderwerpen die nauw verbonden zijn met de correcte verwerking van afval afkomstig uit de gezondheidszorg.
Aanbevelingen inzake behandeling van het linnen van verzorgingsinstellingen (april 2005) http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Nederlands/Brochures/2005_ziekenhuislinnen.pdf In juli 1991 heeft een werkgroep van de Hoge Gezondheidsraad, afdeling Ziekenhuishygiëne, een document gepubliceerd met als titel “Aanbevelingen inzake de behandeling van ziekenhuislinnen”. Dit document wou, gebruik makend van de wetenschappelijke kennis uit die periode, de circulaire van 16 februari 1984, gericht aan de directies van de ziekenhuizen met betrekking tot de behandeling van ziekenhuislinnen, aanpassen. Dit document had tot doel om het Comité voor
10
Ziekenhuishygiëne van elke verzorgingsinstelling in staat te stellen om de aanpak inzake ziekenhuislinnen uit te werken, zoals vermeld in het Koninklijk Besluit van 7 november 1988 met betrekking tot Ziekenhuishygiëne. Sedert de uitgave van het document in 1991, constateert men: - een belangrijke evolutie inzake textiel en textuur (vervanging van katoen door polyester-katoen, opkomst van nieuwe vezels…);
N O S O - i n f o ,
- een evolutie van het wassen van het linnen (wasproducten en technologieën); - een daling van de kleine verzorgingstructuren ten voordele van groeperingen en fusies; - een belangrijke toename van de uitbestedingen aan een industrieel bedrijf en gelijktijdig een belangrijke daling, tot zelfs nagenoeg verdwijnen, van wasserijen binnen de muren van de instelling (uitgezond het delicaat textiel). Rekening houdend met wat vooraf gaat heeft de Hoge Gezondheidsraad een werkgroep samengesteld met als taak de directieven van 1991 te herzien en te actualiseren. Het nieuw document heeft zijn onderwerp uitgebreid, rekening houdend met alle sectoren die patiënten, bejaarden, jonge kinderen en minder validen huisvesten. De acute ziekenhuizen, instellingen voor middellang en lang verblijf, revalidatiecentra, rust – en verzorgingstehuizen, crèches…, worden dus in dit document betrokken partij.
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
Het linnen waarover sprake is wordt in de ruime betekenis opgevat : - plat linnen ; - linnen afkomstig uit het operatiekwartier of gelijkgesteld ; - werkkledij ; - delicaat linnen ; - kledij van chronische patiënten ; - textiel voor huishoudelijk gebruik ; - venster-, en bedgordijnen ; - beddengoed (matrassen, oorkussens, kussenslopen, dekens). De ganse behandelingscyclus met inbegrip van de verschillende fasen wordt in het document behandeld (vanaf de behandeling van het vuil linnen tot de distributie van het proper linnen en de adequate toepassing) met heel bijzondere aandacht voor de controle op de procedures en resultaten.
Hygiënische voorzorgsmaatregelen bij het werken met een frees F. Van Laer 1. Wat is een frees? Een frees is oorspronkelijk een apparaat voor de behandeling van hout en metalen. Via een motor wordt een snel ronddraaiende schijf of spil in beweging gebracht voor het maken van inkervingen. Momenteel wordt bij de voetverzorging eveneens gebruik gemaakt van aangepaste frezen voor het verdunnen van de nagelplaat, het uitfrezen van de nagelplooi, losmaken van ingegroeide nagels, inkorten van teennagels, verwijderen van eelt, verzorgen van kloven, verwijderen van likdoorns, enz. De frees wordt ook wel elektrische voetverzorgingsmotor of pedicuremotor genoemd en bestaat uit een motor, een handstuk en een freesje. De freesjes kunnen vervaardigd zijn uit verschillende materialen (diamant, robijn, metaal, enz.) en kunnen verschillende vormen hebben naargelang de toepassing (bv. peer- of bolvormig). Sommige toestellen kunnen ook voorzien zijn van een meerfunctiespuit om de huid en nagels te reinigen.
Frees,bestaande uit een motor, handstuk voor de freesjes en een meerfunctiespuit. http://www.velcovoetverzorging.nl/motoren/
2. Hygiënische problematiek Bij de verzorging van huid en nagels door middel van een frees vindt altijd verstuiving van droge huidstof of aërosolen plaats. Bij de behandeling kunnen bovendien kleine dikwijls onzichtbare huidletsels ontstaan. De wrijvingshitte door het hoge toerental kan brandwonden doen ontstaan. Ook bij gebruik van freesjes uit schuurpapier kan de huid beschadigd worden. Bij een dergelijke doorbreking van de opperhuid wordt het onderliggend weefsel besmet met de eigen huidflora (endogene besmetting) of met micro-organismen van nietsteriel materiaal (kruisbesmetting). Ook de podoloog of pedicure loopt een infectierisico door met potentieel besmette huid- en nagelfragmenten in contact te komen. Bovendien is er een reëel risico om een bloedoverdraagbare aandoening op te lopen als er wondjes aanwezig zijn. Bij gebruik van freesmotoren dient men een onderscheid te maken tussen motoren zonder stofafzuiging en waterkoeling die een sterke besmetting van de omgeving veroorzaken en daarom in gezondheidsinstellingen worden afgeraden. Daarnaast zijn er de motoren met waterkoeling maar zonder stofafzuiging. Door het koelwater ontstaat natte slijpstof die zich veel minder ver in de omgeving verspreidt dan droge slijpstof. Tenslotte zijn er nog de motoren met stofafzuiging, waarbij de omgeving minder gecontamineerd wordt. 3. Hygiënische aanbevelingen a) Bij voetverzorging geldt het toepassen van de standaardvoorzorgsmaatregelen zoals het dragen van handschoenen en een beschermende schort. Een plastic schort is noodzakelijk wanneer de kleding nat kan
11
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
worden zoals bij gebruik van een watergekoelde freesmotor of een spray-installatie. Omwille van het vrijkomen van huid-en nagelpartikels en vorming van aërosolen is het dragen van een masker en een bril ten zeerste aanbevolen.
http://www.active-kaviar.de/fusspflege.html
b) Een andere element dat tot de standaardvoorzorgen behoort, is het reinigen en ontsmetten/steriliseren van de freesjes. Dit betekent dat er meerdere freesjes zullen moeten zijn om een goede reiniging en sterilisatie of desinfectie te waarborgen. Na gebruik moeten de freesjes worden gereinigd door middel van een borstel of via een ultrasoon bad. Bij voorkeur worden de freesjes gesteriliseerd. Om snel over gesteriliseerd materiaal te kunnen beschikken kan men gebruik maken van de zgn. “snelsterilisatoren” (type Statim®). Indien men zich beperkt tot het ontsmetten van de freesjes dan is het gebruik van alcohol 70% gedurende 10 minuten voldoende. Bij gebruik van eeltslijpers moeten de schuurbladen na iedere behandeling weggegooid worden. Het handstuk van freesmotoren wordt tijdens de werkzaamheden eveneens ernstig besmet; vandaar dat het bij voorkeur demonteerbaar moet zijn om grondige ontsmetting of sterilisatie toe te laten. Zoniet dan moet het na gebruik telkens afgewreven worden met alcohol 70%. Bacterie- en oliefilters van het luchtsysteem moeten regelmatig worden vervangen. De frequentie is afhankelijk van het gebruik en de soort apparatuur. Meerfunctiespuiten moeten voorzien zijn van een afneembaar huls die bestand is tegen reiniging en desinfectie. c) Vóór de werkzaamheden wordt de huid van de patiënt ontsmet met een alcoholisch ontsmettingsmiddel om het infectierisico van accidenteel veroorzaakte wondjes te beperken. Voorafgaandelijke ontsmetting van de huid is eveneens een middel om contaminatiegraad van de omgeving door huid-en nagelpartikels te verkleinen. Het frezen dient te gebeuren op een zo laag mogelijke snelheid. Hoe hoger de snelheid hoe groter de verspreiding van deeltjes van huid en nagels. Het frezen op lage snelheid is echter onaangenaam voor de patiënt zodat naar een goed evenwicht moet gezocht worden. Contaminatie van de omgeving zal echter nooit volledig kunnen vermeden worden. d) Een belangrijke potentiële bron van besmetting is het waterreservoir dat bij bepaalde toestellen niet kan gedemonteerd worden voor grondige reiniging en ontsmetting. Daarom wordt geadviseerd om dit reservoir te vullen met een ontsmettingsmiddel. Bij langdurig gebruik
12
van dezelfde watervoorraad kan bacteriegroei ontstaan; toevoeging van bv. chloorhexidine is geen garantie dat er geen bacteriegroei optreedt; contaminatie van een waterige oplossing van chloorhexidine met waterminnende bacteriën zoals Pseudomonas species of Burkholderia species is al meermaals beschreven in de literatuur (1,2). Vandaar dat bij voorkeur alcoholische ontsmettingsmiddelen moeten worden gebruikt om het reservoir te vullen of ontsmettingsmiddelen die actieve chloor vrijgeven (zoals chloramine). Specifiek voor freestoestellen zijn er in de handel producten op basis van chloor (Podium®) of ethanol (Podoliquid®); de concentraties actief product blijven echter laag. Zo bevat Podoliquid® slechts 48,5% ethanol. In de praktijk is het meestal niet haalbaar om hogere concentraties van een ontsmettingsmiddel te gebruiken wegens mogelijke aantasting van het materiaal en/of omwille van arbeidhygiënische omstandigheden. Zo wordt aangeraden om bij gebruik van Podoliquid® voor een optimale ventilatie van de werkruimte te zorgen. Indien het toestel voorzien is van een uitneembare vulbokaal speelt de keuze van het ontsmettingsmiddel een minder grote rol aangezien het reservoir dagelijks grondig kan geledigd en gereinigd worden; na reiniging moet het reservoir droog en open worden bewaard. Eventuele toevoeging van een ontsmettingsmiddel zoals chloorhexidine heeft dan enkel de bedoeling om de besmettingsgraad door verspreiding via aërosolen te beperken. Wel moet men de stofzak, die ernstig gecontamineerd is, dagelijks vervangen, hetgeen ook een besmettingsrisico inhoudt; het vervangen van de stofzak moet buiten de behandelkamer gebeuren in afwezigheid van patiënten. e) Andere patiënten mogen tijdens de behandeling niet in de kamer aanwezig zijn. Behandeling in een gemeenschappelijke ruimte mag enkel wanneer de patiënt deze ruimte niet kan verlaten. Tijdens het frezen mag in de kamer niet gegeten of gedronken worden, mogen geen wonden worden verzorgd of andere handelingen worden verricht waarbij contaminatie ongewenst is. Als reiniging van de kamer direct na het frezen niet mogelijk is, moet de behandeling zo kort mogelijk vóór de dagelijkse reiniging plaatsvinden. Referenties 1. Oie S, Kamiya A. Microbial contamination of antiseptics and desinfectants. AJIC, 1996;24(5):389-395. 2. Gajadhar T, Lara A, Sealy P, Adesiyun AA. Microbial contamination of desinfectants and antiseptics in four major hospitals in Trinidad. Pan American Journal of Public Health, 2003;14(3):193-200. • Achil. Juist werken met een freesmotor. Achil’s Aktueel, 1999; 2:3-4. • Cornelis G. De frees. Cursus Voetverzorging. Praktijk. 1992;39-54. • Van Laer F. Voorzorgsmaatregelen bij voetverzorging. In: Infectiepreventie bij ouderen. Cahier Ouderenzorg. Kluwer 2000; p. 62-64. • Werkgroep Infectiepreventie. Veilig werken voor pedicures en podotherapeuten. Maart 2004. http://www.wip.nl/free_content/richtlijnen/11veilig%20werken%20pedicures.pdf
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
ABSTRACTEN VAN NVKVV STUDIEDAG IN OOSTENDE (17/03/2005)
Algemene hygiëne en infectiepreventie in de thuiszorg Lic. M. Vanneste1, Lic. P. De Waegemaeker1, Lic. J. De Schuijmer1 , Prof. Dr. G. Verschraegen2 1 verpleegkundige ziekenhuishygiëne UZ Gent 2 arts ziekenhuishygiëne UZ Gent / microbioloog Universiteit Gent Inleiding Infectiepreventie in het ziekenhuis is de ‘core business’ van de ziekenhuishygiënist. De nood aan infectiepreventie stopt echter niet aan de uitgang van het ziekenhuis. In andere zorginstellingen groeide de voorbije jaren het besef dat ‘hygiëne en infectiepreventie ook daar aan belang winnen. De problematiek van patiënten met resistente microorganismen is immers niet langer een ‘ ziekenhuisprobleem’. Gezien de verblijfsduur in ziekenhuizen steeds korter wordt en thuisverzorging belangrijker, worden nu ook mantelzorg, thuisverpleging en -verzorging steeds meer geconfronteerd met deze problematiek. Daarbij komt dat in deze sectoren (nog) geen deskundigen in infectiepreventie (‘thuiszorghygiënisten’) voorzien zijn. De bezorgdheid van de thuisverpleging en de vele onduidelijkheden en vragen die zij ervaren vormden de aanleiding bij het Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen om hierrond een bijscholing te organiseren. Aan het team ziekenhuishygiëne van het UZ Gent werd gevraagd deze reeks toelichtingen en opleidingssessies te verzorgen voor meer dan 1000 thuisverpleegkundigen. Enerzijds was dit een uitdaging voor het team Ziekenhuishygiëne om daarop in te gaan. Anderzijds vormde de ‘thuiszorg’ een voor ons onbekend terrein Andere elementen die een rol speelden om op de vraag in te gaan waren: onze universitaire opdracht om kennis te verspreiden, het feit dat via dergelijke sessies een link van ziekenhuis naar thuiszorg maar ook vice versa gecreëerd wordt en het bevorderen van de communicatie, …. Dit artikel beoogt kort de ondernomen acties en opgedane ervaring te schetsen. Ontwikkelingstraject van het programma Van bij het begin was het duidelijk dat deze toelichtingen geen klakkeloze kopie konden zijn van wat in het ziekenhuis aan in-en bijscholing wordt gegeven op vlak van hygiëne. De basisprincipes van preventie (overdracht van micro-organismen voorkomen zijn wel identiek, maar de eigenschappen van de zorg zijn sterk verschillend. De zorg is enerzijds minder acuut, maar anderzijds zijn er heel wat risicofactoren, zoals leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van chronische aandoeningen, toename van de zorgzwaarte en techniciteit van de zorg en de dikwijls langdurige nood aan verzorging. Een opleidingssessie op maat vraagt dan ook een degelijke voorbereiding. Volgende stappen maakten hier deel van uit:
• Gedurende 3 voormiddagen ging een verpleegkundige van het team ziekenhuishygiëne mee op ronde met een thuisverpleegkundige om een idee te krijgen over het “veld” en om zicht te krijgen op de wijze van werken met de specifieke omstandigheden op vlak van hygiëne. • Specifieke literatuur over hygiëne en infectiepreventie in de thuiszorg werd geraadpleegd. • De bestaande procedures van het Wit-Gele Kruis OostVlaanderen met betrekking tot hygiëne en infectiepreventie werden kritisch geëvalueerd en waar nodig werden aanpassingen gesuggereerd en besproken. • Een inventarisatie van de ‘meest gestelde vragen’ van de thuisverpleegkundigen werd gemaakt. • Het lessenpakket werd samengesteld. • De meest gestelde vragen werden in de presentatie opgenomen • Het geheel werd besproken met de verantwoordelijken van het Wit-Gele Kruis. • Er werden 3 sessies van 3 uren georganiseerd in een groot auditorium zodat iedereen de kans had om de sessies bij te wonen • De sessies werden telkens gebracht door meerdere leden van het team ziekenhuishygiëne UZ Gent. Inhoud van de opleidingssessies In een eerste luik werden algemene begrippen en principes overlopen. Begrippen zoals transiënte flora versus residente flora, endogene en exogene besmettingswegen en de gevolgen van overdracht kwamen aan bod. Het tweede en derde luik behandelde de mogelijke voorzorgen om overdracht van micro-organismen te voorkomen. Dezelfde classificatie als voor de ziekenhuizen, te weten standaard, contact, droplet en airborne, zijn hier van toepassing, zij het in aangepaste vorm. In het tweede luik kwamen de standaardvoorzorgen aan bod. Het derde luik handelde over de overdrachtsgebonden maatregelen. Hierna wordt de inhoud van beide delen overlopen. Standaardvoorzorgen Standaardvoorzorgen worden ook in de thuiszorg als belangrijkste maatregel gezien. Bij een goede toepassing ervan gebeurt zelden een transmissie. Het spreekt voor zich dat de voorzorgen aangepast moeten zijn aan de thuiszorg, waar zowel infrastructuur als technische mogelijkheden verschillen van de ziekenhuissituatie. De onderdelen van de standaard zijn dezelfde maar de praktische
13
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
uitvoering ervan kan verschillen naargelang de mogelijkheden die de thuiszorg biedt. Zeer veel aandacht wordt besteed aan handhygiëne. De techniek van het handen wassen blijft dezelfde, maar bij de patiënt thuis is er niet steeds de mogelijkheid om een vloeibare zeep en wegwerphanddoekjes te gebruiken. Een apart stuk zeep, droog bewaard of afwasdetergent en een stuk van de keukenrol kunnen als alternatieven worden aangeboden. De voorkeur voor handenontsmetting ten opzichte van het handenwassen in situaties waar geen waarneembare bevuiling aanwezig is, is ook hier van toepassing. De kleine flacons handenalcohol die op de markt worden aangeboden, zijn hiervoor ideaal. Dat het dragen van handschoenen geen garantie is voor het proper houden van de handen is voor ziekenhuispersoneel een gekend gegeven, maar voor thuiszorgers creëert het gebruik ervan nog vaak een vals gevoel van veiligheid. De hygiënische principes bij het dragen van handschoenen worden dan ook toegelicht. Verder wordt informatie gegeven over de gevaren van het dragen van juwelen aan handen en voorarmen, de nagelverzorging en het gebruik van handlotions. Situaties waarin masker en bril nodig zijn komen minder frequent voor in de thuiszorg dan in het ziekenhuis omdat technieken meestal niet invasief zijn en spatten of aërosolen minder voorkomen. De nodige aandacht dient besteed bij situaties waar respiratoire aandoeningen kunnen doorgegeven worden van zorgverstrekker naar patiënt of omgekeerd. Indien toch een masker nodig is, is het belangrijk een masker te kiezen van goede kwaliteit en dit enkel te gebruiken voor de juiste indicaties. In het pakket worden de eisen of voorkeuren voor werkkledij en eigen kledij en de mythen en rituelen hieromtrent behandeld. Vooral het gebruik van voorschootjes ter bescherming van de werkkledij is weinig ingeburgerd en verdient meer aandacht. Voorzorgen bij gebruik, afvoer en nabehandeling van verzorgingsmateriaal worden uitgelegd op basis van de ‘Spaulding classificatie’. Het is in ieder geval belangrijk om de betekenis en indicaties van reinigen, ontsmetten en steriliseren te verduidelijken en de juiste handelingen mogelijk te maken met de juiste producten en technieken (vb. thermometer na elk gebruik ontsmetten met alcolhol). Het onderwerp “linnen en omgeving van de patiënt” wordt slechts kort en algemeen behandeld aangezien die per situatie en per patiënt sterk kan verschillen. Algemene principes kunnen hier worden verwoord zoals algemene voorzorgen bij manipulatie, richtlijnen voor het wassen van linnen en algemene hygiënische principes voor het proper houden van de omgeving. Thuis gelden minder stringente voorschriften voor vb. wassen van bedlinnen en kledij, reinigen van de omgeving hoeft niet dagelijks te gebeuren, … Universelele voorzorgen (universal precautions), tot slot, zijn even belangrijk voor de thuiszorg als voor het ziekenhuis.
14
De te volgen procedure na accidenteel bloedcontact moet duidelijk beschreven zijn en grondig gecommuniceerd naar het werkveld. Hoe een risico moet worden geëvalueerd en wat de te ondernemen zorg en stappen zijn moet voor elke werknemer duidelijk zijn. Hier kunnen zich moeilijkheden voordoen doordat een nauwe samenwerking is vereist met de huisarts zowel van de patiënt als van de gezondheidswerker of omdat de drempel om naar een arbeidsgeneeskundige dienst of ziekenhuis te stappen soms (te) hoog is. Contactvoorzorgen Als prototype voor de toepassing van contactvoorzorgen werd vooral MRSA behandeld. Vragen van thuisverpleegkundigen zoals: “Mag de patiënt het huis verlaten?”,”Mag hij verder werken?”, “Wat moet er gebeuren met het eetgerei en het linnen?” en “Wat zijn risico’s voor zwangeren?”, wijzen op de grote interesse, maar tevens op de vele onduidelijkheden die bij de thuisverzorgers leven. Bij MRSA wordt voor de thuiszorg een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de voorzorgen bij een kolonisatie, waarbij gesteld wordt dat een versterkte standaard eigenlijk volstaat, en de voorzorgen bij een infectie, waarbij ook in de thuiszorgsetting contactvoorzorgen moeten worden genomen. Dit kan geëvalueerd worden aan de hand van de klinische symptomen. Een systematische screening van patiënten en personeel is dan ook niet nodig, tenzij er binnen een korte tijdspanne 2 of meer patiënten een nieuwe infectie ontwikkelen. Een screening is immers een momentopname en de resultaten zijn nooit 100% sluitend. Een patiënt kan vals negatief bevonden worden of vandaag negatief en morgen positief zijn, waardoor een vals gevoel van veiligheid wordt gecreëerd. Daarom achten we het beter om een goede handhygiëne en andere standaardvoorzorgen strikt toe te passen om zo overdracht van micro-organismen te voorkomen. Indien toch een screening is gebeurd, moet eventuele dekolonisatie strikt voorbehouden blijven voor neusdragerschap om resistentievorming niet in de hand te werken. Het is immers zorgwekkend dat in de thuiszorg mupirocinezalf gebruikt wordt voor talrijke indicaties waarvoor alternatieven bestaan. Het frequent gebruik van mupirocinezalf (Bactroban®) kan resistentie bevorderen en op die manier een belangrijk middel voor dekolonisatie teniet doen. Een belangrijk aspect is de informatiedoorstroming vanuit het ziekenhuis of vanwege de behandelende arts (huisarts) met betrekking tot het dragerschap van multi-resistente &/of pathogene micro-organismen. De informatie sijpelt immers niet steeds door tot bij de thuiszorger. Een lage drempel tot contactname met de ziekenhuishygiënist van het betreffende ziekenhuis kan soelaas bieden. Binnen het onderdeel van de contactvoorzorgen werd eveneens de problematiek van scabiës behandeld. De maatregelen voor de thuiszorg leunen dicht aan bij deze in het ziekenhuis. Het enige onderscheid zijn de beperktere
N O S O - i n f o ,
mogelijkheden tot decontaminatie. Hierover bestaan reeds brochures, zoals deze van het WIVLP (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Louis Pasteur), de stad Gent en het PIOZ (Provinciaal Interdisciplinair Overleg Ziekenhuishygiëne) Oost-Vlaanderen. Deze laten toe een actieplan binnen de thuiszorgorganisatie op te stellen Droplet voorzorgen Voor de dropletvoorzorgen wordt als prototype voor de thuisverpleging griep en bacteriële meningitis uitgewerkt. Vaccinatie, indien mogelijk en het dragen van een masker tijdens de besmettelijke fase zijn de belangrijkste aanvullende maatregelen aan de standaardvoorzorgen.
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
Besluit De bedoeling van dit artikel was om kort enkele verschilpunten in de voorzorgen rond infectiepreventie tussen de ziekenhuizen en de thuiszorg te duiden. Daarenboven wilden we de implementatieweg schetsen. Aangezien resistente en pathogene kiemen meer en meer buiten het ziekenhuis en zelfs buiten instellingen voorkomen en daar op dit moment geen specifieke preventiedeskundigen hiervoor beschikbaar zijn, is het belangrijk dat de ervaring van jarenlange strijd tegen resistente ‘kiemen’ in het ziekenhuis ook buiten het ziekenhuis wordt uitgedragen en dat ondersteuning naar buiten toe maximaal gebeurt. Dit zal de patiënt maar ook de ziekenhuizen ten goede komen.
Airborne voorzorgen Voor deze soort voorzorgen werd als prototype open long tuberculose behandeld. Meestal verblijft de patiënt tijdens de besmettelijke fase in het ziekenhuis, maar af en toe is preventie in de thuiszorg toch nodig. Het is belangrijk dat de verschillende soorten maskers en de bescherming die ze bieden duidelijk worden uitgelegd. Naast een goede verluchting van de kamer, een correcte hoesthygiëne en het nagaan van de compliance voor de medicatie-inname, is het dragen van een P2-masker de voornaamste aanvullende maatregel aan de standaard. Voor mazelen en windpokken is het nuttig dat de verzorgende persoon zijn of haar immuunstatus kent, maar wat open TB betreft, moet iedereen de voorzorgen nemen. En verder … Er was algemeen een grote tevredenheid over de opleiding. Er werden nog talrijke vragen gesteld ter bevestiging van de eigen opinie en ter verduidelijking van de inhoud. Herhaaldeijk werd ons gewezen op mogelijke opinieverschillen of tegenstrijdigheiden tussen verpleegkundigen en artsen. In de opleiding tot arts is weinig plaats voor deze materie. Deze vaststelling leidde tot het organiseren van 4 infosessies georganiseerd voor de Oost-Vlaamse huisartsen verspreid over de provincie, in samenwerking met enkele ziekenhuishygiënisten van de desbetreffende regio’s. De sessies voor artsen waren avondseminaries, en vonden plaats in Lokeren, Gent, Sint-Niklaas, Aalst waarvoor een accreditering werd aangevraagd. Verder werd er een ruim artikel geschreven voor het vakblad ‘Thuisverplegen’ dat alle hierboven beschreven aspecten uitvoerig belicht en dat gepubliceerd werd in het juninummer van dit jaar.
Geraadpleegde bronnen: o.a. Rhinehart E. Infection Control in Home Care. Emerging Infectious Diseases 7;2001:208-211. Smith P.W. Roccaforte JS. Epidemiology and prevention of infections in home healthcare. In: Mayhall CG, editor. Hospital epidemiology and infection control.. 3rd ed. Philadelphia Lippincot Williams and Wilkins; 2004.p.18811887. Strausbaugh L.J. Joseph C.L. Epidemiology and prevention of infections in residents of long term care facilities. In: Mayhall CG, editor. Hospital epidemiology and infection control.. 3rd ed. Philadelphia Lippincot Williams and Wilkins; 2004.p.1855-1880. Public Health Service, US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia. Garner JS, Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80, and Am J Infect Control 1996;24:24-52. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Committee and the Practices Advisory HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force Prepared by John M. Boyce & Didier Pittet Morbidity and Mortality Weekly Report 2002;51. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ARESIST/ca_mrsa.htm WIP Werkgroep infectie preventie Nederland: Verpleeghuis-woon- en thuiszorg 2004 http://www.wip.nl
15
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
Biofilms: nog een vorm waarin bacteriën ons te slim af zijn Kim Toté, Paul Cos en Dirk Vanden Berghe Laboratorium voor Microbiologie, Parasitologie en Hygiëne, Universiteit Antwerpen Het eerste wetenschappelijk onderzoek naar biofilms werd gevoerd in 1943, maar het heeft tot in 1978 geduurd vooraleer onderzoekers zich realiseerden dat dergelijke adherente bacteriële populaties zo goed als universeel voorkomen. [4] 1. Definitie en opbouw van een biofilm Biofilms worden vaak gedefinieerd als een gestructureerde populatie bacteriën, ingebed in een zelfgeproduceerde polymere matrix en vastgehecht aan een inert of levend oppervlak (zie figuren 1 en 2). [5] Alhoewel deze definitie al vaak is aangepast, zijn er drie basisbestanddelen die telkens terugkomen: bacteriën, matrix en oppervlak.
Figuur 1 : Schematisch beeld van een biofilm: bacteriële kolonies vastgehecht aan een oppervlak d.m.v. hun zelfgeproduceerde matrix. Er zijn ook waterkanalen aanwezig (pijlen). [12]
Figuur 2: Een lichtmicroscopische foto van een mature biofilm (B) voorzien van waterkanalen (A). Rechts op de foto bevinden zich losliggende niet-biofilmvormende bacteriën (C). [foto LMPH]
Adherente kiemen komen meestal voor in microkolonies: kleine groepjes bacteriën van elkaar gescheiden door waterkanalen, die op hun beurt zorgen voor de aan- en afvoer van nutriënten en afvalstoffen (zie figuren 1 en 2). Biofilms worden vaak beschouwd als een heterogene familie van micro-organismen: enerzijds bestaan ze uit meerdere bacteriële species en anderzijds kunnen ook andere micro-organismen zoals bvb. fungi, algen of protozoa in de biofilm verstrikt raken en hierin verder leven (zie figuur 3). [1, 5, 6]
16
Figuur 3: Elektronenmicroscopische foto van een biofilm, waarin zowel bacteriën als gisten voorkomen. [www.med.sc.edu:85]
Bacteriële exopolysacchariden vormen, naast water, het hoofdbestanddeel van de matrix. Deze slijmlaag is een efficiënt scavenging systeem om essentiële mineralen en voedingstoffen uit de omgeving op te nemen en vast te houden en zorgt er daarenboven voor dat de bacteriën in de biofilm, beschermd worden tegen allerlei nadelige invloeden zoals droogte, UV-licht en biociden. Samengevat kan worden gesteld dat de matrix een driedimensioneel krachtveld vormt, dat de adherente bacteriën omgeeft, verankert en beschermt. [5] Biofilms kunnen voorkomen op zo goed als elk oppervlak zoals bvb. op rotsen en in pijpleidingen, maar evengoed op contactlenzen, in wonden en allerlei soorten biomedische implantaten (katheters, prothesen etc.) en op de tanden, beter gekend als tandplak. [5] 2. Biofilmvorming De vorming van een mature biofilm gebeurt in verschillende stadia. In eerste instantie vindt de "docking"-fase of de primaire bacteriële adhesie plaats (zie figuur 4, stap 1). Tijdens deze fase ontstaat er een reversibel contact tussen een oppervlak en een bacterie onder invloed van o.a. Van der Waals krachten en elektrostatische en hydrofobe interacties. [5]
Figuur 4: De opeenvolgende stadia van biofilmvorming. [12]
Tijdens het tweede stadium van de adhesie, ook wel de verankerings- of "locking"-fase genoemd (zie figuur 4, stap 2), produceren de reversibel gebonden micro-organismen exopolysacchariden, die op hun beurt zullen binden met het oppervlaktemateriaal. Daarnaast beginnen de kiemen ook aan elkaar te hechten, waardoor microkolonies ontstaan, die ook wel de basisbouwstenen van een biofilm worden genoemd. [5]
N O S O - i n f o ,
De vorming van extracellulaire bestanddelen wordt gecontroleerd door het quorum-sensing mechanisme, een unieke bacteriële eigenschap, waardoor bacteriën als het ware met elkaar kunnen communiceren (zie figuur 5). Door gebruik te maken van dit systeem, zijn micro-organismen in staat de expressie van bepaalde genen te reguleren in functie van de celdensiteit. [9]
Figuur 5: Bacteriën communiceren met elkaar door gebruik te maken van het quorum-sensing mechanisme. [12]
Aan het einde van de "locking"-fase is de adhesie irreversibel geworden en zitten de bacteriën stevig op het oppervlak vastgehecht (zie figuur 4, stap 3). Eens dit gebeurd is, kan het maturatieproces starten. De densiteit en de complexiteit van de biofilm neemt snel toe aangezien de microorganismen zich gaan repliceren, terwijl de extracellulaire componenten, geproduceerd door deze organismen, steeds meer interacties aangaan (zie figuur 4, stap 4 en 5). [5] 3. Problematiek van biofilms Zoals boven reeds vermeld, zullen bacteriën in een mature biofilm als het ware beschermd worden tegen de buitenwereld. Het grootste gevaar voor de mens schuilt dan ook in de ongewoon hoge resistentie van deze micro-organismen, vergeleken met afzonderlijk voorkomende bacteriën, zowel tegen het afweersysteem van een gastheer als tegen antibacteriële agentia. [1] Hoe deze verhoogde resistentie veroorzaakt wordt, is nog niet achterhaald. Er zijn tegenwoordig wel verschillende hypotheses geformuleerd, die eventueel ook in combinatie kunnen voorkomen: een van deze hypotheses stelt dat de matrix een diffusiebarrière vormt voor antibacteriële agentia.
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
een normale snelheid (zie figuur 6). Hierdoor zijn bacteriën dan ook minder vatbaar voor antimicrobiële behandelingen. [2] Ten derde is het ook mogelijk dat er, tijdens de biofilmvorming, een specifiek biofilm fenotype ontstaat, dat intrinsiek een hogere resistentie vertoont, vergeleken met niet-biofilm bacteriën. [2, 6] Ook het gebruik van sublethale concentraties van anti-bacteriële agentia kan aanleiding geven tot selectie van resistente kiemen: concentraties die effectief zijn voor niet-biofilm bacteriën, zijn vaak onvoldoende voor adherente kiemen en geven uiteindelijk aanleiding tot een populatie resistente bacteriën. [6] Gevolgen van biofilmvorming Zoals kan verwacht worden, liggen biofilms aan de basis van heel wat problemen, zeker in de medische wereld (zie figuren 7 en 8). Ze geven vaak aanleiding tot (chronische) infecties zoals endocarditis, otitis media, chronische prostatitis, cystische fibrose en het meest gekende voorbeeld van biofilm vorming, tandplak. Ook allerlei medische implantaten, waaronder hartkleppen, katheters, contactlenzen, pacemakers, kunstheupen, worden gemakkelijk gekoloniseerd door adherente bacteriën. Daarnaast kan ook allerhande medische apparatuur aangetast en geblokkeerd worden door biofilms, bvb. nierdialysesystemen. Als alle gevolgen van biofilms in kaart worden gebracht, is het duidelijk dat dit fenomeen enorme economische verliezen veroorzaakt, het menselijk leed nog buiten beschouwing gelaten! [4]
Figuur 7 : Biofilms in vertraagde wondheling: een geïnfecteerde veneuze ulcer (boven) en een geïnfecteerde open wonde (onder). [12]
Figuur 8 : Tandplak, de best gekende biofilm. [12]
5. Preventie en bestrijding van biofilms Figuur 6 : Metabool actieve bacteriën komen enkel voor in de buitenste lagen van de biofilm (heldere zone bovenaan). In de diepere zones bevinden de kiemen zich in een “honger”toestand. [12]
Zo kunnen er allerlei interacties bestaan tussen de slijmlaag en het agens, waardoor dit laatste wordt geïnactiveerd. [6] Volgens een tweede stelling is de verhoogde resistentie een gevolg van het bacterieel metabolisme. De kiemen, diep in de matrix, bevinden zich in een “honger”toestand: hun metabolisme is vertraagd en ze groeien en delen niet aan
Door hun uitgebreide resistentiemechanismen vormen biofilms een aanzienlijk risico en is het van belang deze op een efficiënte manier te bestrijden. Veel gebruikte biociden vertonen echter een verminderde werking tegen adherente bacteriën. Het is bovendien van groot belang om niet enkel de aanwezige micro-organismen in een biofilm te doden, ook de slijmlaag moet volledig verwijderd worden. Is dat niet het geval dan ontstaat er opnieuw een mature biofilm. [7]
17
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
5.1. Preventie van biofilmvorming De eenvoudigste manier om biofilmvorming te voorkomen, is regelmatig desinfecteren, zodat de eerste bacteriële aanhechting wordt vermeden. Dit is echter heel moeilijk omdat de initiële fase van biofilmvorming een relatief snel proces is, dat vaak slechts enkele uren in beslag neemt. [7] Het gebruik van gladde materialen, waarop bacteriën moeilijker kunnen hechten, vermindert de kans op biofilmvorming. Voor muren en vloeren zijn er allerhande verven en coatings beschikbaar, voorzien van biociden. [1] Het inbouwen van antimicrobiële agentia in oppervlakken is echter het best bestudeerd en daardoor ook het meest gebruikt in katheters (zie figuur 9). Verschillende biociden, zowel antibiotica, antiseptica als combinaties van beide, zijn al getest op hun capaciteit om biofilmvorming te voorkomen. Het voordeel van antiseptica is dat ze niet alleen werkzaam zijn tegen bacteriën, maar ook tegen andere micro-organismen, die eventueel in een biofilm kunnen voorkomen. [3, 7, 10]
Figuur 9: Elektronenmicroscopische foto van een doorsnede van een katheter, geblokkeerd door biofilmvorming. [10]
Spijtig genoeg is nog geen enkele geïmpregneerde katheter universeel effectief gebleken en heeft er nog geen enkele zijn weg gevonden naar een breed toepassingsgebied. Dit is voornamelijk te wijten aan tegenstrijdige resultaten wat betreft hun klinisch voordeel. Zo geven sommige studies aan dat het inbouwen van biociden in katheters gevolgd door de gecontroleerde vrijstelling hiervan, zou kunnen bijdragen tot de preventie van biofilms. Andere wijzen dan weer op het gevaar dat subinhibitorische concentraties aan antimicrobiële agentia snel aanleiding geven tot nog meer resistente kiemen en dat deze gecontroleerde vrijstelling dus heel strikt gereguleerd moet worden om geen tegenstrijdig effect te veroorzaken. [3, 7, 10] 5.2. Bestrijding van gevormde biofilms Net zoals er geen algemene methode bestaat om de vorming van biofilms te voorkomen, bestaat er ook geen perfect biocide om reeds gevormde adherente populaties te verwijderen. Voor elke studie die de bruikbaarheid van een bepaald antimicrobieel middel aantoont, is er wel een andere die het tegendeel bewijst. De werking van een product is duidelijk afhankelijk van de aard van het oppervlak en het type bacteriën, die betrokken zijn bij de biofilmvorming. [7] Het is algemeen aanvaard dat mechanische actie, zoals bvb. schrobben, de meest efficiënte manier is om bacteriële biofilms te verwijderen. [1]
18
Om het meest voorkomende voorbeeld van biofilmvorming, tandplak, te behandelen, zijn een aantal mondspoelingen beschikbaar. Deze hebben het voordeel dat ze werkzaam zijn op plaatsen die moeilijk bereikbaar zijn. Dergelijke producten kunnen het poetsen van de tanden (= mechanische actie) echter niet vervangen. Ze zijn wel in staat om in de biofilm te dringen en de daar aanwezige micro-organismen te doden, maar ze kunnen de biofilm nooit volledig verwijderen. [1, 8] Biofilms komen ook vaak voor in mondspoelinstallaties. Onderzoek heeft aangetoond dat grondig spoelen alleen niet effectief is in het verwijderen van adherente kiemen. Sommige studies tonen aan dat biociden gebaseerd op waterstofperoxide kunnen gebruikt worden, andere zeggen dat ook deze de matrix niet volledig kunnen verwijderen. [4, 11] Hetzelfde verhaal kan worden teruggevonden bij ander materiaal zoals bvb. contactlenzen en allerlei implantaten. [4] Het gebeurt in de medische wereld spijtig genoeg nog veel te vaak dat de ultieme stap in de verwijdering van biofilms moet worden uitgevoerd: het verwijderen van het gekoloniseerde oppervlak in kwestie. [1] 6. Besluit Ondanks dat biofilms al een lange tijd gekend zijn, worden ze nog steeds beschouwd als een “hot topic”. Door hun uitgebreide resistentiemechanismen hebben ze een grote intelligentie verworven: adherente bacteriën zijn heel moeilijk te doden en de biofilm op zich is vaak niet te verwijderen. Hierdoor veroorzaken biofilms grote problemen zowel in de medische als in de industriële sector. Het is dan ook duidelijk dat er nog diepgaand onderzoek nodig is om de vele geheimen van biofilms te ontrafelen. 7. Referentielijst [1]
Carpentier B, Cerf O. Biofilms and their consequences, with particular reference to hygiene in the food industry. J Appl Bacteriol 1993; 75:499-511.
[2]
Cloete TE. Resistance mechanisms of bacteria to antimicrobial compounds. Int Biodeter Biodegr 2003; 51:277-282.
[3]
Danese PN. Antibiofilm approaches: prevention of catheter colonization. Chem Biol 2002; 9:873-880.
[4]
Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant micro-organisms. Clin Microbiol Rev 2002; 15:167-193.
[5]
Dunne WM jr. Bacterial adhesion: seen any good biofilms lately? Clin Microbiol Rev 2002; 15:155-166.
[6]
Gilbert P, McBain AJ, Rickard AH. Formation of microbial biofilm in hygienic situations: a problem of control. Int Biodeter Biodegr 2003; 51:245-248.
[7]
Meyer B. Approaches to prevention, removal and killing of biofilms. Int Biodeter Biodegr 2003; 51:249-253.
[8]
Santos A. Evidence-based control of plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 2003; 30:13-16.
N O S O - i n f o ,
[9]
Smith KM, Bu Y, Suga H. Induction and inhibition of Pseudomonas aeruginosa quorum sensing by synthetic autoinducer analogs. Chem Biol 2003; 10: 81-89.
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
[12] The Center for Biofilm Engineering, Montana State University-Bozeman www.erc.montana.edu
[10] Stickler DJ. Susceptibility of antibiotic-resistant Gram-negative bacteria to biocides: a perspective from the study of catheter biofilms. J Appl Microbiol 2002; 92:163S-170S.
Om er meer over te weten : Les biofilms bactériens. Dr F. Zech, Hygiène Hospitalière (ABHH) Bulletin d’information, vol XIII n° 3 (1991)
[11] Szymanska J. Biofilm and dental unit waterlines. Ann Agric Environ Med 2003; 10:151-157.
DOSSIER : MICROBIOLOGIE
Pseudomonas aeruginosa met carbapenem-hydrolyserende β-lactamasen O. Denis (1), Y De Gheldre (2), (1) Laboratorium Microbiologie, Hôpital Erasme, (2) Laboratorium Microbiologie, Institut Edith Cavell Pseudomonas aeruginosa, een Gramnegatieve bacterie, is een opportunistische pathogeen die verantwoordelijk is voor ernstige infecties, in het bijzonder bij immuungedeprimeerde patiënten en patiënten op intensieve zorgen. Een Europese studie heeft aangetoond dat in deze patiëntenpopulatie P. aeruginosa verantwoordelijk is voor 21% van de nosocomiale pneumonieën, 11% van de urineweginfecties en 10% van de postoperatieve wondinfecties (1). De mortaliteit tengevolge van infecties met P. aeruginosa is hoog, en dit is zowel gerelateerd aan gastheerfactoren (immuunsuppressie, kunstmatige ventilatie, …) als aan de eigenschappen van de bacterie (virulentiefactoren, intrinsieke of verworven resistentie aan antibiotica). P. aeruginosa is van nature resistent tegen talrijke antibiotica door de constitutieve productie van AmpC-cefalosporinasen. De combinatie van deze cefalosporinasen met de lage membraanpermeabiliteit en de aanwezigheid van effluxsystemen veroorzaakt een aanzienlijke intrinsieke resistentie aan β-lactamantibiotica zoals aminopenicillines (ampicilline en amoxicilline), cefalosporines van de 1e en 2e generatie (zoals cefazoline en cefuroxime) en zelfs bepaalde cefalosporines van de 3e generatie (ceftriaxone en cefotaxime). De volgende β-lactamantibiotica kunnen wel actief zijn tegen P. aeruginosa: ticarcilline en piperacilline (al dan niet in combinatie met een β-lactamase-inhibitor), ceftazidim, cefepim, aztreonam en de carbapenems (imipenem en meropenem). Andere resistentiemechanismen tegenover β-lactamantibiotica kunnen eveneens verworven worden: effluxsystemen, mutaties of verlies van membraanporines, hyperproductie van AmpC-cefalosporinasen, extended-spectrum β-lactamasen (ESBLs) en carbapenemasen (2). Er bestaan verschillende klassen van carbapenemasen die bij P. aeruginosa en eveneens bij enterobacteriaceae kunnen aanwezig zijn. In deze fiche worden de carbapenemasen van het type MBL behandeld (metallo-β-lactamasen). Door combinatie van deze resistentiemechanismen kan de bacterie multiresistent worden (2).
Resistentiemechanismen De verwerving van een metallo-β-lactamase veroorzaakt “high-level”-resistentie tegen carbapenems en cefalosporines. Aztreonam en, in mindere mate, piperacilline zijn de β-lactamantibiotica die het minst aangetast worden door deze enzymes. Deze enzymes worden bovendien niet geïnhibeerd door clavulaanzuur of tazobactam . Op basis van hun moleculaire structuur, onderscheidt men tot op heden 4 klassen van MBLs: VIM, IMP, GIM en SPM1 (3). VIM en IMP worden het frequentst geïsoleerd. Deze enzymen kunnen aanwezig zijn op mobiele genetische elementen van het chromosoom. Deze enzymes werden ook reeds aangetoond bij stammen van enterobacteriaceae, zoals Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae en Serratia marcescens, en bij Acinetobacter baumanii-stammen (3). Opsporing MBLs moeten opgespoord worden bij stammen van P. aeruginosa die resistent zijn aan carbapenems en cefalosporines. Doorgaans toont het antibiogram (diffusietechniek) groei van de bacterie tot tegen het imipenem- of meropenemschijfje, terwijl de groei soms geïnhibeerd wordt door aztreonam en piperacilline of de associatie piperacilline-tazobactam.. De detectie van carbapenemasen in het laboratorium is niet eenvoudig. MBLs gebruiken zink echter als cofactor en chelatie van het metaal door EDTA zal de hydrolyse van β-lactamantibiotica door het enzyme inhiberen. Verschillende test werden op basis van dit principe ontwikkeld E(3) en screeningsmethode waarbij men de inhibitiediameter rond een imipenemschijfje vergelijkt met de inhibitiediameter rond een schijfje met imipenem en EDTA is gemakkelijk uit te voeren in de routine. Een aanzienlijke stijging van de diameter (6 mm) van het laatste schijfje (meropenem + EDTA) ten opzichte van het eerste schijfje (meropenem) wijst op de aanwezigheid van een MBL. Als meer specifiek alternatief kan men ook gebruik maken van E-teststrips met imipenem en EDTA.
19
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
Met deze methode heeft men echter vele vals-positieve resultaten omdat EDTA de bacteriële celwand beschadigt. Het is dan ook noodzakelijk de productie van een MBL te bevestigen met een genotypische analyse, wat in België kan gebeuren in referentielaboratoria. Geautomatiseerde systemen zijn nog niet in staat om deze enzymen op te sporen. Epidemiologie en verspreiding De eerste stammen met MBLs werden in 1988 in Japan geïsoleerd (3). Snel daarna werden zij beschreven in Azië, Zuid-Amerika, de Verenigde Staten en Europa. In Japan is het aandeel van stammen met MBLs gestegen van 1,7% in 1997 naar 4% in 2001. Een prevalentiestudie in Korea heeft aangetoond dat 11% van de imipenemresistente stammen van P. aeruginosa een carbapenemase bezitten. Zij werden teruggevonden in 61% van de deelnemende ziekenhuizen. Deze stammen kunnen epidemies veroorzaken, in het bijzonder in de afdeling intensieve zorgen (3;4). In België werden recent ernstige infecties beschreven met MBL-producerende stammen met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit (5). Conclusies De verschijning van P. aeruginosa-stammen die MBLs produceren is nog geen realiteit in onze ziekenhuizen, maar de mogelijkheid bestaat wel. Dergelijke stammen vormen een therapeutische uitdaging. Deze stammen zijn immers resistent aan de meeste β-lactamantibiotica. Wanneer deze
bacteriën ook nog resistent worden aan aminosiden en chinolonen wordt de clinicus geconfronteerd met ernstige infecties met zeer beperkte therapeutische mogelijkheden. Deze kiemen zijn dan vaak enkel nog gevoelig voor polymyxines. De microbioloog, infectioloog en hygienist moeten zich bewust zijn van het probleem dat gesteld wordt door de verspreiding van dergelijke multiresistente bacteriën in het ziekenhuis. Referenties 1. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, NicolasChanoin MH et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274(8):639-644. 2. Deplano A, Denis O, Poirel L, Hocquet D, Nonhoff C, Byl B et al. Molecular characterization of an epidemic clone of panantibiotic-resistant Pseudomonas aeruginosa. J Clin Microbiol 2005; 43(3):1198-1204. 3. Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, Nordmann P. Metallo-betalactamases: the quiet before the storm? Clin Microbiol Rev 2005; 18(2):306-325. 4. Cornaglia G, Mazzariol A, Lauretti L, Rossolini GM, Fontana R. Hospital outbreak of carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa producing VIM-1, a novel transferable metallo-beta-lactamase. Clin Infect Dis 2000; 31(5):1119-1125. 5. Milas S, Berges L, Byl B, Rodriguez-Villalobos H, Vincent JL, Struelens MJ et al. A clinical study of 10 VIM metallo-beta-lactamase (MBL) producing Pseudomonas aeruginosa infection. Abstracts of the 45th ICAAC, Washington, USA 2005.
WEBSITE Adressen om niet te vergeten • Abstracts (résumés des articles de la littérature depuis 1994 avec une actualisation trimestrielle) disponibles à l’URL : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/intro.htm • BAPCOC : http://www.health.fgov.be/antibiotics • Congressen : http://nosobase.chu-lyon.fr/congres/congres.htm • Congressen : http://www.wip.nl/congress.htm • CDC/HICPAC : http://www.cdc.gov/ncidod/hip/DEFAULT.HTM • Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ) : http://www.gospiz-gdepih.be • Journal of Hospital Infection (JHI) : http://www.harcourt-international.com/journals/jhin • Nosobase : http://nosobase.chu-lyon.fr • Noso-info : http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm • Site Nosobits : Hygiène Hospitalière UCL : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/intro.htm • Infect Control and hospital Epidemiology (ICHE) : http://www.ichejournal.com/about.asp
Nieuwe adressen • Audit des pratiques dans les biberonneries : maîtrise du risque infectieux au cours de la préparation des biberons et seringues pour alimentation continue de lait, rubrique Enquête, Audit Biberonnerie : http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/ • European forum for hospital sterile supply http://www.efhss.com met informatie en lectures van hun congres in april 2005 en het volgend congres in oktober NVKVV, werkgroep - ziekenhuishygiëne : http:www.nvkvv.be
Herinnering Nosomail : privé discussieforum (inschrijving is volgens selectie maar niet gemodereerd). U kan zich in-en uitschrijven door een bericht te versturen naar :
[email protected]. Als u ingeschreven bent, U berichten naar
[email protected] te versturen.
20
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
WETENSCHAPPELIJKE AGENDA Gelieve ons de verschillende manifestaties die U organiseert mee te delen ! 26 - 27 OCTOBER 2005 COLLOQUE “GESTION DES RISQUES EN MILIEU HOSPIATLIER » Plaats : Centre PME, Gilly, België Inlichtingen en inschrijving : L. Dubuisson. Tel : 071.65.48.30 – Fax : 071.32.86.76 Email :
[email protected] - Website : http://www.cunic.be/coll_gest_hospi.html
27 OCTOBER 2005 STUDIEDAG VSZ (VERENIGING STERILISATIE IN HET ZIEKENHUIS). Plaats : Groot-Bijgaarden, Brussel, België Inlichtingen : E. Goovaerts. Tel. 03/8214696 – Email :
[email protected].
27 OCTOBER 2005 LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT "Prélèvements bactériologiques de l'environnement hospitalier: indications et modalités pratiques", Dr Byl Plaats: Salle de séminaire (niveau 0) CHU Vésale, Montigny-le-Tilleul (12h30 à 14h) Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La Louvière. Tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tel : 071/92.48.30
6 - 9 NOVEMBER 2005 ESCMID/SHEA “Training course in Hospital Epidemiology” Plaats : Beaune, Frankrijk Inlichtingen: Email :
[email protected] - Website : http://www.hosp-epi-course.org
15 NOVEMBER 2005 INFECTIOLOGIE ET MICROBIOLOGIE CLINIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DU NAMUROIS « L’antibiogramme des bacilles à Gram-négatifs non-fermentants (hors Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter spp.) » G. Detry, Jolimont Plaats : Clinique St Luc, Bouge (12h30 à 14h) inlichringen : Prof. Y. Glupczynski, Microbiologie (Mont-Godinne). Tel : 081/42.32.45 - Fax : 081/42.32.46 Email :
[email protected]
17 NOVEMBER 2005 21TH SEMINAR SCIENTIFIC INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH Diagnosis and surveillance of infectious diseases Plaats : Brussel, België inlichtingen : Geneviève Ducoffre. Tel. : + 32 2 642 57 77 Website : http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/agenda.htm
24 NOVEMBER 2005 LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT "Actualisation du diagnostic de laboratoire des Mycobactéries en 2005", Dr Dediste, Microbiologie (ULB) Plaats: Salle de séminaire (1er étage Bâtiment H) CHU Tivoli, La Louvière (12h30 à 14h) Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La louvière. Tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tel : 071/92.48.30
24 NOVEMBER 2005 SÉMINAIRE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE « Revue de la littérature actualisée sur l'intérêt de la prophylaxie antibiotique par fluoroquinolones chez les patients leucémiques avec neutropénie » Prof. M Aoun, Institut Bordet, ULB Plaats : (Cliniques Universitaires de l'UCL à Mont-Godinne, Yvoir Inlichtingen : Tel : 02/764.73.70 – Fax : 02/764.73.73 - Email :
[email protected]
21
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
25 NOVEMBER 2005 48ÈME JOURNÉE DE L’HÔPITAL C. BERNARD
Plaats : Paris, Frankrijk Inlichtingen : A. Tréziak. Tel : 01.41.06.67.70 - Fax : 01.41.06.67.79 - Email :
[email protected] Website : http://www.b-c-a.fr
1 - 2 DECEMBER 2005 28ÈMES JOURNÉES RÉGIONALES D'HYGIÈNE HOSPITALIÈRE ET DE PRÉVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES. Plaats : Strasburg., Frankrijk Inlichtingen : Elodie Buch. Tel : 03 90 24 49 40 - Fax : 03 90 24 49 41 Email :
[email protected]
1 - 2 DECEMBER 2005 25ÈME RÉUNION INTERDISCIPLINAIRE DE CHIMIOTHÉRAPIE ANTI-INFECTIEUSE (RICAI) Plaats: Paris, Frankrijk Inlichtingen : Suzanne Teubner. Tel : 01 40 64 20 00 - Fax :01 40 64 27 44 Email :
[email protected] - Website : http://www.ricai.org
3 DECEMBER 2005 16ÈME JOURNÉE HYGIÈNE HOSPITALIÈRE UZ GENT
« Ziekenhuisinfecties en economie en Veiligheid van patiënten en personeel”
Plaats : Auditorium P8, UZ GENT Inlichtingen : Nadine ostijn. Tel : 09/240.36.58. Fax : 09/240.33.25 - Email :
[email protected] Website : http://www.UZGent.be
13 DECEMBER 2005 INFECTIOLOGIE ET MICROBIOLOGIE CLINIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DU NAMUROIS « Quelles précautions d’hygiène et mesures d’entretien de l’environnement pour la prévention de la transmission du Clostridium difficile » Dr A. Simon, UCL Plaats : Cliniques UCL, Mont-Godinne (12h30 à 14h) Inlichtingen : Prof. Y. Glupczynski, Microbiologie (Mont-Godinne). Tel : 081/42.32.45 - Fax : 081/42.32.46 Email :
[email protected]
15 DECEMBER 2005 LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT "Clinique et Diagnostic des Campylobacter", Dr O. Vandenberg, Microbiologie (ULB) Plaats: Salle de séminaire (niveau O) CHU A. Vésale, Montigny-le-Tilleul (12h30 à 14h) Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La louvière. Tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tel : 071/92.48.30
15 DECEMBER 2005 SÉMINAIRE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE « Hépatite virale néonatale: étiologie, parcours clinique et traitement » Prof E. Sokal, Pédiatrie Plaats : UCL Cliniques St Luc, Zaal Gribaumont, Brussel Inlichtingen : Tel : 02/764.73.70 - Fax : 02/764.73.73 - Email :
[email protected]
17 JANUARI 2006 INFECTIOLOGIE ET MICROBIOLOGIE CLINIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DU NAMUROIS « Exploitation du logiciel VIGIACT (Info-Partner) pour la surveillance épidémiologique des résistances bactériennes et le suivi des infections nosocomiales » Dr MG Garrino, CHR Namur Plaats : CHR Namur (12h30 à 14h) Inlichtingen : Prof. Y. Glupczynski, Microbiologie (Mont-Godinne). Tel : 081/42.32.45 - Fax : 081/42.32.46 Email :
[email protected]
19 JANUARI 2006 LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT "Enquête sur le taux de portage de Borrelia spp par les tiques dans le Hainaut Occidental", Dr Rossi, Médecine Interne , CHU A. Paré (Mons)
22
Plaats : Salle de séminaire (1er étage bâtiment H) CHU Tivoli, La Louvière (12h30 à 14h) Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La louvière. Tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tel : 071/92.48.30
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
RICHTLIJNEN VOOR DE AUTEURS 1. Noso-info is het officiële tijdschrift van de Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne (BVZH) en de Groepering voor de Opsporing, de Studie en de Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ). Dit tijdschrift wordt uitgegeven dank zij de steun van de federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en van Milieu 2. Noso-info publiceert artikels, reviews, commentaar, informatie met betrekking tot ziekenhuishygiëne. Het verschijnt elke drie maand in het Frans en het Nederlands. Het heeft tot doel de verpleegkundigen, artsen, apothekers en andere ziekenhuispractici over dit domein te informeren. Het gepubliceerd materiaal kan bestaan uit originele bijdragen of uit reeds elders gepubliceerde informatie. In dit geval wordt de auteur verondersteld de toelating tot publiceren aan de redactieraad van Noso-info aan te vragen, en eveneens aan het originele tijdschrift. 3. Taal. De artikels zullen in het Frans of het Nederlands voorgelegd worden, of uitzonderlijk in het Engels. Het tijdschrift kan zelf voor de vertaling Frans<->Nederlands zorgen. Indien hij de vertaalde versie van het manuscript wenst te herlezen of na te zien, wordt de hoofdauteur verzocht dit schriftelijk aan de redactie te melden. 4. Aanvaarding. De artikels worden ter goedkeuring aan de redactieraad van het tijdschrift voorgelegd. De redactieraad beslist souverein over het aanvaarden of het verwerpen van een artikel. Hij kan eventueel aanpassingen voorstellen, die aan het voorgelegde document aangebracht moeten worden. Wanneer deze wijzigingen beperkt zijn (spellingsfouten …) kan de redactie die zelf aanbrengen (na telefonisch overleg met de hoofdauteur). 5. Formaat van de zending. De teksten en tabellen dienen via elektronische post (Word document) opgestuurd te worden aan hetzij het E-mail adres van de redactiesecretariaat :
[email protected], hetzij aan Anne Simon :
[email protected] 6. De lengte van de voorgelegde teksten is onbeperkt, maar men wordt verzocht de 10 gedrukte bladzijden niet te overschrijden (dubbele
interlinies, karaktertype groter dan 10 cpi). De klassieke structuur: "inleiding, materiaal en methoden, uitslagen, bespreking, besluit, bibliografie" zal bij voorkeur voor studies gebruikt worden In het geval van overzichtartikels zullen titels van hoofdstukken de tekst op een duidelijke wijze onderverdelen. 7. Tabellen zullen bij voorkeur deel uitmaken van de voorgelegde tekst. Zij zullen een nummer dragen (Romeinse cijfers). Figuren kunnen ook ingelast worden in de tekst die per E-mail opgestuurd werd. 8. De referenties zullen in de tekst aangeduid staan, door middel van een cijfer tussen rechte haken [ ], en zullen naargelang de alfabetische orde van de eerste auteur genummerd worden. In de bibliografie zullen ze volgens het hieronder beschreven systeem vermeld staan: - Tijdschriften : Naam en initialen van alle auteurs (indien meer dan 6 auteurs, de eerste 3 vermelden, gevolgd door et al). Titel van het artikel. Tijdschrift (afkortingen van de Index Medicus). Jaargang, volume: eerste pagina-laatste pagina. Voorbeeld: Kernodle DS, Kaiser AB. Antibiotic prophylaxis in surgery. Cur Opin Infect Dis 1995; 8:275-279. - Boeken : (zoals in het voorbeeld:) Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA, Sandusky (eds). Manual on control of infection in surgical patients, 2nd ed. Philadelphia: JB Lipincott, 1984. -Hoofdstukken van boeken : (zoals in het voorbeeld:) Trilla A, Mensa J. Perioperative antibiotic prophylaxis. In: Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomial infections, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 665-682. 9. Het genus en de species van microorganismen zullen in cursief gedrukt worden. Merknamen (stoffen, geneesmiddelen en materiaal) zullen in de tekst vermeden worden. Voor geneesmiddelen zal men de generische naam gebruiken. Het merk van stoffen, geneesmiddelen en materiaal mag als annotatie op het einde van de tekst vermeld staan. 10. De inhoud van de artikels staat alleen onder de verantwoordelijkheid van de auteurs.
23
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 3 ,
2 0 0 5
Redactieraad REDACTIERAAD K. Claeys, M. Costers, Y. Degheldre, O. Denis, A. Deschuymere, M. Gérard, J. J. Haxhe, C. Logghe, C. Potvliege, A. Simon, J.P. Sion, C. Suetens, F. Van Laer, M. Zumofen. REDACTIE COORDINATOR A. Simon REDACTIESECRETARIAAT L. De Greef UCL –MBLG 5490 Hippocrateslaan, 54 1200 BRUSSEL Tél.: 02/764 54 90 Fax : 02/764 94 40 E-mail:
[email protected] Noso-info publiceert artikels, briefwisseling en overzichten met betrekking tot ziekenhuishygiëne. Ze worden door de redactieraad uitgekozen en verschijnen in het Frans en het Nederlands (vertaling verzekerd door het tijdschrift). De inhoud van de artikels staat alleen onder de verantwoordelijkheid van de auteurs
Abonnementen en lidgeld 2005 Voor inlichtingen over het abonnement (en de betaling) op NOSO-info, gelieve zich te richten tot de schatbewaarder van NOSO-info : Ter attentie van Dr J.P. SION Eeuwfeestkliniek, Harmoniestraat, 68 2018 – ANTWERPEN Tel: 03/240.26.30 Fax: 03/238.72.48 E-Mail:
[email protected] Persoonlijk abonnement op NOSO-info : Voor België : 25 € Op rekening Nr : 408-7090741-09 NOSO-info, Harmoniestraat, 68 2018-Antwerpen Voor het Buitenland : 30 € Uitsluitend door bankoverschrijving Inschrijving als lid van GDEPIH-GOSPIZ (zonder tijdschrift): Verpleegkundigen : 25 € ¤ Artsen : 50 € ¤ Artsen in opleiding 25 € ¤ Op rekening Nr : 431-0712901-18 GDEPIH/GOSPIZ vzw, Erasmus Ziekenhuis, Brussel Voor inlichtingen over de inschrijving op GDEPIHGOSPIZ, gelieve zich te richten tot de secretaris van GDEPIH-GOSPIZ : Dr B. BYL Hôpital Erasme, Route de Lennik, 808, 1070 Bruxelles. Tél.: 02/555.6643-4541 - Fax : 02/555.3912 Email:
[email protected]
Voor inlichtingen over NVKVV Vlaamse Werkgroep Ziekenhuishygiëne Mevr. K. Claeys, voorzitter Mevr. S. Deprez, stafmedewerker Tel : 02/737.97.85 Fax : 02/734.84.60 Email :
[email protected]
24
Voor inlichtingen over ABHH Groupe infirmier francophone Mevr. P. Taminiau, voorzitter Tel : 02/759.54.36 Fax : 02/759.54.36
Het tijdschrift is ook op het internet beschikbaar :http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm
