Association Belge pour l’Hygiène Hospitalière Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne
Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention des Infections Hospitalières Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van de Infecties in Ziekenhuizen
INHOUD 2
Detectie van Clostridium difficile toxines aan de hand van twee sneltesten: een evaluatie.
3
Clostridium difficile : meer en meer een probleem
6
Preliminaire resulaten van de nationale surveillance van accidentele bloedcontacten in de algemene ziekenhuizen
van het pilootproject van 9 Ervaringen de Belgische antibiotherapiebeleid-
13
Eindelijk vakantie ! We hebben het wel verdiend… Na de vakantie, is de hervatting dikwijls een begunstigende factor bij het opstarten van nieuwe projecten. De GOSPIZ, BVZHH, de BAPCOC, het regionaal platform zullen er zeker een aantal voorstellen. Een nieuwe campagne ter bevordering van handhygiëne? We durven het hopen, het zou jammer zijn dat we op onze lauweren zouden rusten… U zal de definitieve resultaten en het commentaar in een volgende uitgave krijgen.
sgroepen
In dit nummer, enkele actuele onderwerpen.
Ballans van de activiteiten van het Henegouwse Regionaal Platform voor Ziekenhuishygiëne in 2003 – 2004
De Canadezen zijn niet de enigen die een toename van de incidentie van diarree met Clostridium difficile waarnemen. In België zijn er tal van geriatrische afdelingen die af te rekenen hebben met epidemieën die hen soms genoodzaakt hebben om de afdeling tijdelijk te sluiten. Sneltesten voor de opsporing van de toxines van Clostridium difficile, een hulpmiddel voor de preventie van epidemische toestanden ?
15 Chirurgische maskers 17
Tuberculoseopsporing en preventie in het werkmilieu
20
Ziekenhuishygiënische aspecten bij hematopoietische stamceltransplantatiepatiënten
24 25 27 28
EDITORIAAL
Website Wetenschappelijke agenda Richtlijnen voor de auteurs Redactieraad Abonnementen
Met de steun van FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Eurostation Bloc II – 1ste verdieping Victor Hortaplein, 40/10 1060 Brussel
De eerste Belgische gegevens ! Ongevallen met blootstelling aan bloed brengen een risico op besmetting met pathogene organismen zoals het humane immunodeficiëntie virus, hepatitis B of nog hepatitis C, met zich mede. Zelfs wanneer de medewerker geen infectie ontwikkelt, betekent de periode van onzekerheid, in afwachting van de serologische controles, een belangrijke bron van stress. Daarbij, betekenen dergelijke ongevallen een niet verwaarloosbaar kostenplaatje. Een beter inzicht in de omstandigheden waarin ongevallen ontstaan, vormt een kostbaar hulpmiddel voor het opzetten van doeltreffende preventiemaatregelen. Een prettige vakantie aan iedereen
Anne Simon
NOSO INFO
Op het cijfer klikken
Trimestrieel : VOL. IX n° 2 2de kwartaal 2005 Uitgifte kantoor : België - Belgique Brussel - Bruxelles X P.B. 1/3542 Verantwoordelijke uitgever : A. Simon UCL - 5490 - MBLG Hippocrateslaan 54 B – 1200 - BRUSSEL
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
ORIGINEEL ARTIKEL
Clostridium difficile : meer en meer een probleem M. Delmée Verschillende recente publicaties hebben het netelig probleem van diarree veroorzaakt door Clostridium difficile (DCD) in ziekenhuisomgeving opnieuw in de kijker gezet. Een Canadese studie heeft het verband aangetoond tussen een zeer belangrijke en significante stijging van de incidentie van DCD in dit land tijdens de laatste twee jaren (1). Belangrijker nog, de ernst van de gevallen is in belangrijke mate toegenomen en sommige cijfers wijzen op een mortaliteit van 30% bij patiënten met de ergste vorm van pseudo-membraneuze colitis. Tijdens het laatste congres van de SHEA (Society of Healthcare Epidemiology of America), hebben de auteurs onrustwekkende en verrassende karakteristieken aangetoond omtrent de stammen die in Canada tijdens de epidemie geïsoleerd werden : ze produceren een veel grotere hoeveelheid van het toxine A en B dan gewoonlijk het geval is, ze produceren tevens een bijkomend toxine (“binary toxin”) en zijn resistenter tegen talrijke antibiotica, onder andere fluoroquinolones (2). Deze laatste groep wordt ervan beschuldigd de factor te zijn die de epidemie doet ontketenen (3). Ook in België komen er alarmerende berichten binnen dat er in verschillende ziekenhuiscentra, meer bepaald in de geriatrische afdeling, oncontroleerbare epidemieën zouden woeden. Andere komen voor in Centra voor langdurig verblijf en rusthuizen. Het is misschien niet nutteloos om even stil te staan bij de omstandigheden die C. difficile in staat stelt om pathogeen te worden : 1) de verstoring van de normale intestinale flora door antibioticatherapie 2) een besmetting met een endogene C. difficile stam (afkomstig van een vroeger gezonde kiemdrager) of exogene (een besmetting veroorzaakt door sporen uit de omgeving) 3) de productie van toxines die een colitis veroorzaken. De toestand van het immuun systeem van de patiënt is hierbij een belangrijke factor, dit verklaart een overwicht van besmettingen bij een bejaarde populatie. Een ziekenhuisomgeving biedt omstandigheden die gunstig zijn voor dit type van pathologie. De vaak toegepaste antibioticatherapie wekt de gevallen op; de diarree zorgt voor een besmettelijke omgeving die derhalve een epidemie kan doen ontketenen. De beheersing van DCD begint met een goede, snelle en prestatie gerichte diagnose. Dit veronderstelt in de eerste plaats een goede kennis van het probleem door
2
de clinici, die ertoe leidt dat er in geval van nosocomiale diarree automatisch een onderzoek van de stoelgang op Clostridium difficile wordt voorgeschreven. Hoe gevoeliger en hoe specifieker de ondernomen stappen, des te sneller de diagnose zal gesteld worden, des te sneller de patiënt zal behandeld worden - hetgeen de diarree zal doen ophouden en derhalve de besmetting van de omgeving - en de hygiënische maatregelen zo vlug mogelijk toegepast zullen worden. Een optimale situatie wordt verkregen door een gezamenlijke opsporing van de toxines (A en/of B) in de stoelgang met de kweek op “toxinogene” stammen, hetgeen verkregen wordt door bepaling van de toxines op de geïsoleerde kolonies in geval van een positieve cultuur (4). Het aantonen van de toxines in de stoelgang hetzij door bepaling van het cytotoxisch effect, hetzij door immunoassay - heeft in feite een relatief lage gevoeligheid (65-80%). De cultuur op toxinogene stammen maakt het mogelijk een belangrijke percentage van de stammen terug te vinden die niet zouden gediagnosticeerd zijn op basis van toxinebepaling alleen, met een verspreiding in het milieu als gevolg. De immuno-enzymatische testen worden onophoudelijk verbeterd door een stijgende gevoeligheid, specificiteit en een groter gebruiksgemak. De laatste kit van de firma Meridian maakt het mogelijk om beide toxines A en B op te sporen en is bijzonder gebruiksvriendelijk (geen centrifugering) en snel (20 minuten). De resultaten die hier voorgesteld worden zijn veelbelovend. Men wacht vol ongeduld op een confirmatie hiervan. Indien de prijs geen enigszins remmende factor zou vormen, dan zouden we die zeker in onze laboratoria “met open armen” kunnen verwelkomen. Referenties. 1. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficileassociated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003 : a changing pattern of disease severity. Cmaj 2004; 171:466-72. 2. Warny, M., Pepin, J., Fang, A. et al. Increased Toxins A & B Production in an Emerging Strain of Clostridium difficile. SHEA 15th annual meeting. Los Angeles April 9-12 2005. 3. Muto CA, Pokrywka M, Shutt K, et al. A large outbreak of Clostridium difficile-associated disease with an unexpected proportion of deaths and colectomies at a teaching hospital following increased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005; 26:273-80. 4. Delmée M, Van Broeck J, Simon A, et al. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhoea : a plea for culture. J Med Microbiol. 2005; 54:187-191.
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
ORIGINEEL ARTIKEL
Detectie van Clostridium difficile toxines aan de hand van twee sneltesten: een evaluatie. O. Vandenberg1, V.Y Miendje Deyi2, S. Vanden Wijngaert1, M. Gerard3, G. Mascart2, A. Dediste1. 1
Laboratorium Microbiologie UMC Sint Pieter, 2 Laboratorium Microbiologie UMC Brugmann, 3Dienst Ziekenhuishygiëne UMC Sint Pieter
Dit onderzoek werd gedeeltelijk voorgesteld op het 15de Europees Congres van Klinische Microbiologie en Infectieuze Aandoeningen (ECCMID) op 2-5 april 2005.
Inleiding Clostridium difficile is in de geïndustrialiseerde landen de voornaamste oorzaak van nosocomiale diarree (1). Er zijn drie belangrijke fasen in de ontwikkeling van een diarree ten gevolge van Clostridium difficile (CDAD) : kolonisatie door de pathogene kiem verstoring van de normale darmflora en productie van toxines (A en B) door C. difficile. Een C. difficile-infectie, als complicatie van een antibioticatherapie, komt voornamelijk tot uiting bij volwassen patiënten : hoge leeftijd, langdurige hospitalisatie en immuundepressie (2). Een studie in Franse ziekenhuizen toonde aan dat in 10% van de fecesmonsters, die naar het laboratorium gestuurd werden, de kweek positief was voor C. difficile (3). Bij nietgehospitaliseerde patiënten wordt het aantal CDAD’s vaak onderschat. Een Australische studie toonde aan dat 10% van de fecesmonsters opgestuurd door de huisarts, positief waren wanneer er een geschiedenis was van recente antibioticatherapie (4). In de kindergeneeskunde ligt dit helemaal anders. Het merendeel van de geïsoleerde C. difficile bij neonaten en jonge kinderen zijn stammen die geen toxines produceren. Nochtans worden er af en toe toch toxine B-producerende stammen gevonden bij asymptomatische kinderen. Daarnaast worden er ook gevallen gemeld van pseudomembraneuze colitis (PC) en diarree na antibioticatherapie (AAD) De laboratoriumdiagnose van CDAD is gebaseerd op de kweek van C. difficile in de feces, en op de detectie van toxine A of B. Hun cytopathogeen vermogen kan worden opgespoord aan de hand van een rechtstreekse enting van een filtraat van feces, of door gebruik te maken van de op de Cycloserine Cefoxitine Fructose Agar (CCFA) gekweekte C. difficile. Het grote voordeel van deze methode is zijn zeer hoge gevoeligheid : 1 pg toxine B is voldoende om een
cytopathogeen effect te veroorzaken. Anderzijds moet men wel zorgen voor het onafgebroken onderhoud van de cellulaire lijn (2). Het opsporen van toxine antigenen in de stoelgang zou de detectie van de cytopathogeniciteit kunnen vervangen. Verscheidene commerciële testen zijn reeds beschikbaar : PremierTM C. difficile Toxin A (Meridian diagnostics) ; CytocloneTM A+B ElA, (Cambridge Biotech) ; Vidas C. difficile Toxin A assay (bioMérieux) ; TOX AIE TEST (TechLab, Inc.). De toegepaste procedure voor deze testen is de ELISA (Enzyme Linked Immuno Assay), waarbij men gebruik maakt van monoclonale of polyclonale antilichamen tegen toxine A of tegen toxine A én B. De laatste jaren zijn er een aantal nieuwe testen ontwikkeld, die snel (10-30 min), eenvoudig te manipuleren en individueel verpakt zijn : ImmunoCard (Méridian Diagnostics) et C. difficile toxin A test (Oxoïd). Doch, zij sporen enkel toxine A op. Door het verschijnen van C. difficile stammen, die enkel toxine B produceren, heeft Méridian Diagnostics onlangs een test ontwikkeld die simultaan toxine A en B kan detecteren (ImmunoCard toxines A et B). Ondanks de lage prevalentie van de toxine B producerende stammen, waren zij toch verantwoordelijk voor een epidemie CDAD in het UMC Brugmann (5). Om een nieuwe epidemie te vermijden, werd er een studie opgestart, waarbij C. difficile toxin A test (Oxoïd) en ImmunoCard toxines A and B (Meridian Diagnostics) worden vergeleken met de referentiemethode, gebruikt in ons laboratorium. Methode In de periode van januari 2004 tot en met november 2004, werden alle fecesmonsters van patiënten – gehospitaliseerd in het UMC Sint-Pieter, UMC Brugmann of in het kinderziekenhuis Koningin Fabiola – verdacht voor CDAD in de studie opgenomen.
3
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Indien de stalen niet binnen de 24 uur geanalyseerd konden worden, werden ze bewaard op –70°C.
Voor de diagnose van CDAD werd het algoritme van Delmée et al. Toegepast (2)
Feces (Vers of bewaard –70°C) op ICTAB (Toxines B) A&
TAO (Toxine A)
Cytotoxicitei t
Negatief
Cultuur op CCFA-bodem
Positief
Negatief
Positief
Cultuur op-CCFA T Negatief
Positief Cytotoxiciteit van C. difficilestammen de
Negatief
Referentiemethode 0.2 ml gefilterde feces wordt aangebracht in twee weefselkweekplaten gecoat met Verocellen. Aan een van de twee tuben wordt een antitoxine toegevoegd, teneinde het neutraliserend effect op de cytopathogeniciteit te detecteren. Na een eerste en na een tweede nacht incubatie op 37°C, worden de cellen microscopisch bekeken en vergeleken. De feces worden ook geënt op een CCFA bodem (Cycloserine Cefoxitine Fructose Agar). Bij een positieve kweek van C. difficile wordt een nieuwe cytopathogeniciteitstest uitgevoerd vertrekkende van de kolonies. Negatieve CCFA culturen waarbij een cytopathogeen effect werd aangetoond, werden ontdooid, voorbehandeld met alcohol (“alcoholic shock”) en opnieuw geënt op een CCFA verrijkt met natriumtaurocholaat (T-CCFA). Evaluatie van de sneltesten Volgende individueel verpakte commerciële kits werden getest : ImmunoCard Toxins A&B - Meridian (ICTAB) en C. difficile Toxin A test – Oxoid (TAO).
4
Positief
Voor elk staal werden deze twee testen simultaan uitgevoerd. Dit gebeurde aan de hand van de instructies en de interpretaties van de fabrikant. De sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden werden berekend voor elk van de twee sneltesten, met onze referentiemethode als gouden standaard. Resultaten 240 fecesmonsters van 188 verschillende patiënten werden opgenomen in de studie. C. difficile werd gedetecteerd in 40 fecesmonsters na 48 uur incubatie van de CCFA bodems. Vijf extra stammen konden worden geïsoleerd na alcoholische shock en herenten op de T-CCFA bodems. 25 van de 45 geïsoleerde C. difficile stammen vertoonden een cytopathogeen effect op de celcultuur. Van de 25 fecesmonsters positief voor toxine, waren er respectievelijk 23 en 15 positief voor de sneltesten, ImmunoCard Toxins A&B (ICTAB) en C. difficile Toxin A test (TAO) (tabel 1). Eén positief resultaat via C. difficile Toxin A test kon niet worden geconfirmeerd door de referentiemethode, en werd bijgevolg als een vals positief resultaat geklasseerd.
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Tabel 1: Sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden van de twee snelle diagnostische testen.
Sensitiviteit Specificiteit Positieve voorspellende waarde Negatieve voorspellende waarde
Discussie Globaal kan men uit deze resultaten afleiden dat de twee snelle diagnostische tests ICTAB en TAO minderwaardig zijn aan de referentiemethode, welke de cytopathogeniciteit op celculturen, rechtstreeks van het staal of van een C. difficile cultuur, opspoort. Van de twee sneltesten die hier geëvalueerd werden, scoorde ICTAB de hoogste sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden. Vergelijkbare resultaten werden bekomen door het onderzoeksteam van Van Broeck en al., met een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 99.1% voor ICTAB tegen respectievelijk 66% en 98.6% voor TAO (5). Deze test kan van groot nut zijn voor epidemiologische studies, of voor vermoeden van een epidemie, waarbij een groot aantal stalen op een zo kort mogelijke periode dienen te onderzocht worden. Gezien onze resultaten en rekening houdend met de terugbetalingmodaliteiten voor de diagnostische tests voor CDAD, verkiezen wij, net zoals andere auteurs, de combinatie van de C. difficile cultuur en het opsporen van toxines (6). Nochtans kan het gebruik van de snelle diagnostische technieken van groot nut zijn in bepaalde gevallen, zoals voor patiënten ouder dan 65 jaar die al meer dan 72 uur gehospitaliseerd zijn (7). De testen kunnen ook van groot nut zijn voor epidemiologische studies, of bij vermoeden van een epidemie, waarbij een groot aantal stalen op een zo kort mogelijke periode dienen onderzocht te worden.
ImmunoCard Toxins A&B
C. difficile Toxin A test
92,0 100,0 100,0 99,1
60,0 99,5 93,8 95,4
Referenties 1. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile infection. Annu Rev Med. 1998;49:375-90. 2. Delmee M. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile disease. Clin Microbiol Infect. 2001;7:411-6. 3. Barbut F, Corthier G, Charpak Y, Cerf M, Monteil H, Fosse T, Trevoux A, De Barbeyrac B, Boussougant Y, Tigaud S, Tytgat F, Sedallian A, Duborgel S, Collignon A, Le Guern ME, Bernasconi P, Petit JC. Prevalence and pathogenicity of Clostridium difficile in hospitalized patients. A French multicenter study. Arch Intern Med. 1996;156:1449-54. 4. Riley TV, Cooper M, Bell B, Golledge CL. Communityacquired Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1995;20 Suppl 2:S263-5. 5. J. Van Broeck, J. Verhaegen, D. Van Kerkhoven, B. Van Meensel, M. Delmée. [Abstract P. 1302] Multicentre evaluation of a new rapid Tox A+B test (Meridian ICTAB) for the diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhoea 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID); 2-5 April 2005 6. Delmee M, Van Broeck J, Simon A, Janssens M, Avesani V. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhoea: a plea for culture. J Med Microbiol. 2005; 54:187-91. 7. Berrington A. Impact of mandatory Clostridium difficile surveillance on diagnostic services. J Hosp Infect. 2004;58:241-2.
Voor meer informatie over Clostridium difficile: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/INFECT/gi.htm
5
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
ORIGINEEL ARTIKEL
Preliminaire resulaten van de nationale surveillance van accidentele bloedcontacten in de algemene ziekenhuizen E. Leens Inleiding In juni 2003 startte het WIV de surveillance van accidentele bloedcontacten (ABC)– ook wel prik -, snij -, bijt- en spatongevallen genoemd – bij het personeel in de ziekenhuizen. Deze samenvatting wil een eerste overzicht geven van het aantal en type prikaccidenten, de omstandigheden waarin ze gebeurd zijn, het soort materiaal dat gebruikt werd tijdens het incident en de genomen preventiemaatregelen. Een uitgebreider rapport zal verschijnen zodra meer ziekenhuizen hun ongevalgegevens hebben opgestuurd naar het WIV. De resultaten van de medische follow-up gegevens zullen later in een apart rapport besproken worden. Probleemstelling Naaldprikken, verwondingen door instrumenten en bloedspatten komen frequent voor bij het personeel in ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen en gaan gepaard met niet te onderschatten consequenties op psychisch, fysisch, juridisch en financieel vlak. Accidentele bloedcontacten betekenen een risico op blootstelling aan belangrijke micro- organismen zoals hepatitis B (HBV)-, hepatitis C (HCV)- en het humaan immunodeficiëntie (HIV)-virus die kunnen leiden tot ernstige complicaties. Zelfs wanneer er achteraf geen infectie zou blijken, mag de psychologische belasting van de werknemer door een periode van onzekerheid niet onderschat worden. Ook financieel eisen deze ongevallen hun tol (serologische tests bij slachtoffer en bronpatiënt, postexpositie profylaxis, werkverlet, enz.). De werkgever is juridisch en ethisch verplicht risico’s te beoordelen en te voorkomen dat de zorgverstrekkers worden blootgesteld aan biologische risico’s. In het KB “Biologische agentia” van 04/08/1996 wordt ondermeer aangedrongen op een regelmatige risico-analyse, het opzetten van preventieve maatregelen en het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen. Doelstellingen De surveillance wil bijdragen tot een daling van het infectierisico van het ziekenhuispersoneel door prik-, snij, spat-, en bijtongevallen. De resultaten kunnen helpen bij het identificeren van de doelgroepen, risicomateriaal en de van het verbeteren risico-activiteiten, preventiemaatregelen en het ontwikkelen van veiliger materiaal en werkprocedures. De surveillance biedt aan de ziekenhuizen een gestandaardiseerde methode om informatie m.b.t. accidentele bloedcontacten te
6
verzamelen en om de resultaten op te volgen in de tijd en te vergelijken met andere ziekenhuizen via een confidentiële terugrapportering. Methodologie Tijdens de eerste registratieperiode (start tussen 1 juni 2003 en 31 mei 2004) namen 35 ziekenhuizen (sites) deel. Deelname duurde 1 jaar en was vrijwillig en kosteloos. Voor elk accidenteel bloedcontact bij het ziekenhuispersoneel, werd een gestandaardiseerd registratieformulier ingevuld en later in een Belgische versie van het EPINet-computerprogramma (Exposure Prevention Information Network) (Access-based) ingevoerd. De ziekenhuizen stuurden de geanonimiseerde gegevens door naar het WIV die instond voor de centralisatie, de analyse van de nationale database en de feedback van de resultaten aan de ziekenhuizen. Resultaten Aantal gerapporteerde accidentele bloedcontacten en onderrapportage Onderstaande resultaten hebben betrekking op gegevens van 35 (= 18% van alle Belgische algemene ziekenhuizen) van de 77 ziekenhuizen die momenteel ABC registreren. De resultaten moeten dus als preliminair beschouwd worden. Van 1 juni 2003 tot 31 januari 2005 werden er 978 ABC geregistreerd in de surveillance in de deelnemende algemene ziekenhuizen. Dit komt neer op gemiddeld 9.9 ABC per 100 bedden per jaar (9.4 prikongevallen en 0.5 spatongevallen) of 11.7 ABC per 100 bezette bedden. Er werd een grote variatie in het aantal ABC (range 2.3 – 20.0 ABC / 100 bedden per jaar) tussen de individuele ziekenhuizen vastgesteld. Dit kan o.m. te wijten zijn aan de patiëntenmix, de ligduur, het type en de grootte van het ziekenhuis, de graad van onderrapportering, de mate waarin men veiligheidsmateriaal gebruikt, en toepassing van de algemene voorzorgsmaatregelen. We kunnen er dus niet automatisch vanuit gaan dat een ziekenhuis met lage prikongevalcijfers een beter preventiebeleid heeft dan een ziekenhuis met hoge cijfers. In andere Europese EPINet-netwerken vindt men gelijkaardige cijfers. Vermoedelijk ligt het ABC-cijfer echter hoger omdat veel ABC niet aangegeven worden. Om een nauwkeuriger beeld te krijgen van het aantal
N O S O - i n f o ,
ABC in België is een onder-rapportagestudie aangewezen. Verpleegkundigen rapporteren het frequentst Uit de resultaten blijkt dat verpleegkundigen het meest frequent ABC rapporteren (67%). Artsen rapporteerden slechts 7% van de ABC (slecht 3% voor prikongevallen). Bij deze beroepscategorie wordt in de literatuur vaak een hoge onderrapportage vastgesteld. Opvallend is dat 9% van de ABC voorkwamen bij het personeel van de ondersteunende diensten (vnl. schoonmaak-personeel). De overige ABC werden gemeld door studenten (7%), overig verzorgend personeel (6%), paramedisch personeel (3%), anderen (1%). De meeste ABC gebeuren in de patiëntenkamer De belangrijkste plaats waar ABC gebeurden - dit geldt zowel voor de prik als spatongevallen - was in de kamer van de patiënt (38%). Dit kan verklaard worden door het feit dat de meeste patiëntenzorg ook daar gebeurt. In de operatiezaal gebeurde 18% van alle ABC. Het intensief gebruik van naalden en scherpe voorwerpen en een verhoogde blootstelling aan bloed en andere lichaamsvochten kan hiermee te maken hebben. Twaalf procent van de prikongevallen kwam voor buiten de patiëntenkamer (gang, verpleegpost, enz). Het onvoorspelbaar karakter en de snelheid van zorgen kunnen de 8% ABC op spoed verklaren. De overige ongevallen gebeurden in IZ (3%), in het labo (3%), in de
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
consultatieruimte (3%), in wasserij en schoonmaakdiensten (2%), in de ruimten voor functiemetingen (2%), in dialyse-afdeling (2%), in de bevallingskamer (2%), en op de afdeling psychiatrie (1%). In de categorie “anderen” (6%) werden o.a. keuken, autopsieruimte, utility-ruimte en neonatologie vermeld. Holle naalden en scherpe voorwerpen als oorzakelijk voorwerp Drie vierde van alle prikongevallen gebeurt met holle naalden, zij hebben het grootste transmissierisico. IV, IM, SC en ID naalden (27%), intra-vasculaire katheter (11%) en naalden voor vacuümbloedname (10%) vormen de top drie. Bij de scherpe instrumenten werden (niet holle) hechtingsnaalden (6%), chirurgische scalpels (6%) en lancetjes (6%) het meest frequent gerapporteerd. Meer dan een derde van de ABC bij verpleegkundigen komt voor bij het gebruik van materiaal voor het toedienen van een vloeistof – een routineklus Verpleegkundigen melden ABC die ze oplopen als gevolg van een hele diversiteit aan activiteiten. 30% van de prikongevallen komt voor bij het gebruik van materiaal voor een intraveneuze, intramusculaire of subcutane inspuiting, of bij toediening van een vloeistof via de inspuitpoort van een infuusleiding (Tabel 1).
Tabel 1: Oorspronkelijk doel van het oorzakelijk voorwerp van prik- of snijongeval
Onbekend Toediening vloeistof IV inspuiting Via infuusleiding IM, SC, ID inspuiting Plaatsen van Perifeer IV lijn Arteriële of centrale lijn Afname lichaamsvocht Arterieel bloed Veneus bloed Vinger/hielprik Andere lichaamsvochten Snijden, knippen Snijden,knippen Electrochirurgie Hechten Naaien Klemmen/nietjes enz. Andere Afname weefselstaal Boren Recipiënt voor bewaren medicatie/staal Andere TOTAAL
N 99
% 11.5
43 31 186
5.0 3.6 21.6
88 9
10.2 1.1
24 129 56 8
2.8 15.0 6.5 0.9
73 1
8.5 0.1
58 0
6.7 0.0
9 1 2 46 863
1.1 0.1 0.2 5.3
7
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Gedetailleerde analyse toont aan dat het meest voorkomende scenario van een prikongeval bij verpleegkundigen voorkomt na een injectie met een IV, IM, SC, ID naald in de kamer van de patiënt (44% tijdens het verwijderen van de injectienaald en 24% tijdens het opruimen). Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat zij meer blootgesteld worden aan een prikrisico door de aard van hun job en met de perceptie van het potentieel gevaar dat mogelijks onderschat wordt bij deze routineklus. Het samen discussiëren tijdens een training over hoe een prikongeval tijdens zo’n routineactiviteit gebeurt, kan verpleegkundigen bewuster maken van het gevaar (vooral ook bij routinewerk als injecties geven) en ze kunnen zo ook betrokken worden bij het zoeken naar preventieve maatregelen. Natuurlijk mogen andere risicovolle activiteiten zoals o.a. afname van lichaamsvocht (25%) - waarbij het verwijderen van een lancet uit de houder voor glucosemeting als zeer risicovol gebleken is - en het plaatsen van een infuus (10%) niet vergeten worden. Communicatie blijft primordiaal bij de reductie van ABC. Gebrekkige wegwerppraktijken Het feit dat bijna 40% van de ongevallen gebeurt door een voorwerp waarvan het slachtoffer niet de originele gebruiker is en 27% van de prikongevallen gebeurt tijdens het opruimen, stemt tot nadenken. Drie vierde van de prikongevallen bij het niet-verzorgend personeel (vooral schoonmaakpersoneel) gebeurde tijdens het opruimen (waarvan 36% door zwerfnaalden). Dit houdt in dat om dit ongeval te voorkomen accent moet gelegd worden op de verantwoordelijkheid van de gebruiker op het moment van het wegwerpen van scherpe voorwerpen. Het gedrag van de gebruiker i.p.v. het slachtoffer moet gecorrigeerd worden. Het gaat hier voornamelijk om volgende problemen gerelateerd aan gebrekkige wegwerpprocedures: overvolle naaldcontainers, naalden die door de wand van de naaldcontainer of afvalzak steken, te weinig naaldcontainers in de buurt, recapping, niet dadelijk opruimen na handeling en laten rondslingeren van naalden op ongepaste plaatsen (Tabel 2). Onvoldoende gebruik van naaldcontainer Het is opvallend dat in de helft van de prikongevallen er geen naaldcontainer in de buurt was terwijl dit van toepassing was. Mogelijks is het aantal naaldcontainers aanwezig op de afdeling te gering of zijn de containers te groot om gemakkelijk mee te nemen in de kamer.
8
Recapping, een oud zeer Ondanks herhaalde boodschappen waarin op het gevaar van recapping gewezen wordt en deze praktijk afgeraden wordt, was nog 6 procent van de gerapporteerde prikongevallen het gevolg van recapping. In 65% van de recapping-gevallen werd aangegeven dat er geen naaldcontainer in de buurt was. Het simpelweg in de buurt hebben van een naaldcontainer of het gebruik van veiligheidsmateriaal zou het recappen overbodig maken.
Zeventig procent van de prikongevallen zijn potentieel te voorkomen 70% van de prikongevallen zijn potentieel te voorkomen als we prikongevallen tijdens de voorbereiding (1.5%), door het ontglippen van het voorwerp tijdens het gebruik (18.2%) of door het in bedwang houden van de patiënt (2.3%) en andere niet verder gespecificeerde oorzaken (8.0%) niet meetellen (Tabel 2) . Zo kunnen bijvoorbeeld alle ABC door naalden gebruikt voor het toedienen van een vloeistof of het afnemen van bloed via een intraveneuze toegang voorkomen worden door het gebruik van naaldloos materiaal. Alle ongevallen veroorzaakt door breekbaar glas kunnen vermeden worden door het glazen materiaal te vervangen door onbreekbare materialen. Niet alle naalden kunnen vermeden worden. Zo is het gebruik van naalden soms noodzakelijk voor het doorboren van de huid of weefsel. ABC die voorkomen na gebruik of tussen de verschillende stappen van een handeling met een noodzakelijke naald, zijn te vermijden door veiligheidsnaalden te gebruiken die de naald beschermt na gebruik en/of de door aanpassing van de werkprocedure. In het geval van gebrekkige wegwerpprocedures kan op locaal niveau meer gedetailleerde informatie verzameld worden over de problemen in de wegwerpcyclus, die dan geïntegreerd kunnen worden in opleiding, veiliger werkprocedures of veiligheidscampagnes. Zo kan men feedback geven over ongevallen aan de betrokken diensten waar een prikongeval gebeurde die gerelateerd is aan gebrekkige wegwerpprocedures met als doel de gebruiker attent te maken op het gevaar dat hij voor anderen veroorzaakt en hem te motiveren veiliger om te gaan met scherpe voorwerpen. Daarnaast kan men ook personeel van de ondersteunende diensten op de gevaren van zwerfnaalden attent maken. Preventie van ABC houdt dus niet alleen het gebruik van en aanpassingen van veiligheidsmateriaal werkprocedures in, maar vraagt ook opleiding, bewustzijnscampagnes, aangepaste bestaffing en interesse in veiligheid van het management. Conclusie De eerste resultaten van de nationale surveillance voor accidentele bloedcontacten liet niet alleen toe een ruwe schatting te maken van het jaarlijks aantal ABC in de deelnemende ziekenhuizen, maar gaf ook de meest voorkomende scenario’s voor het oplopen van een ABC en de diversiteit van ABC aan. De resultaten kunnen o.a. gebruikt worden om de specifieke locaties, handelingen, doelgroepen en risicomateriaal te identificeren en preventieve acties te oriënteren. Voor meer info: contacteer Eva Leens, WIV,
[email protected] of consulteer http://www.nsih.be
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Tabel 2 : Aantal prikgevallen volgens de handelingen tijdens de welke ze voorkwamen
18
% 1.5 1.5 29.0 18.2 2.3 6.3 2.3 34.6 3.2 2.8 6.2 22.5 27.0 2.1
105
11.8
55 23 3 36 71 890
6.2 2.6 0.3 4.1 8.0
N Bij de voorbereiding Monteren, breken/ontglippen instrument Tijdens het gebruik Ontglippen, iemand stootte In bedwang houden van patiënt Tussen verschillende stappen van procedure Bij terugtrekken van naald uit rubber Tijdens het verwijderen Demonteren van toestellen Sorteren/afwassen/ontsmetten van herbruikbaar instrument Recapping Na gebruik, maar voor wegwerpen Tijdens het opruimen Achtergelaten scherp voorwerp op of nabij container Achtergelaten scherp voorwerp op tafel, bed,etc Bij plaatsen van voorwerp in container Voorwerp stak uit opening container Voorwerp doorboorde wand van container Voorwerp stak door afvalzak Andere TOTAAL
13 162 20 56 20 28 25 55 200
BAPCOC NIEUWS
Ervaringen van het pilootproject van de Belgische antibiotherapiebeleidsgroepen Luc Sourdeau (WIV), Michiel Costers (BAPCOC) Inleiding De opkomst en verspreiding van resistentie bij bacteriën is een belangrijke bedreiging voor de volksgezondheid geworden. Dit impliceert een verhoogd risico op therapeutisch falen, toename van de morbiditeit en de hospitalisatiekosten, en in enkele gevallen zelfs toename van de mortaliteit bij ernstige infecties (1-6). Het verband tussen toename van de resistentie en buitensporig of ongepast gebruik van antibiotica is aangetoond (7-11). De ernst van de situatie heeft ertoe geleid dat Europese landen acties hebben aanbevolen om deze dreiging te bedwingen (12-14). In september 1999 heeft de Belgische regering, na de conferentie van de Europese Unie te Kopenhagen over “The microbial threat”, het Belgian Antibiotic Policy Coordination Commitee (BAPCOC) in het leven geroepen. BAPCOC is een federale multidisciplinaire instantie
die zich tot doel stelt het gebruik van antibiotica in België te verbeteren. BAPCOC behandelt in haar werkgroepen alle aspecten van het gebruik van antibiotica: sensibilisering, ambulante praktijk, ziekenhuispraktijk, ziekenhuishygiëne en veterinaire praktijk. Rekening houdend met internationale aanbevelingen en plaatselijke successen werd er door de werkgroepen voor ziekenhuishygiëne en ziekenhuisgeneeskunde voorgesteld om in de Belgische ziekenhuizen multidisciplinaire groepen op te richten voor het antibioticabeleid (ABTBG) met afgevaardigden voor de antibioticatherapie (AABTBG) (15-20). De Belgische regering heeft een jaarlijks budget van 934 558,59 Euro toegekend aan een pilootstudie. Deze financiering heeft sinds 2002 de ondersteuning van de activiteiten van een ABTBG mogelijk gemaakt in 36 ziekenhuizen.
9
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Deze tekst maakt de balans op van de activiteiten die het gevolg zijn van deze financiering, met nadruk op de getroffen maatregelen. Evaluatiemethodes De impact van de antibiotherapiebeleidsgroep en van de afgevaardigde voor het antibioticumbeleid in de 36 geselecteerde ziekenhuizen werd geëvalueerd op basis van het dossier voor de kandidatuurstelling, de voortgangsrapporten 2003 en 2004, en een bijkomende lijst van indicatoren en vragenlijst in 2004. Algemeen In 35 van de 36 ziekenhuizen kan men een doorgedreven antibioticumbeleid vaststellen. Deze activiteiten hadden reeds na 9 maanden (intermediair rapport 2003) aanleiding gegeven tot belangrijke structurele verwezenlijkingen die het daaropvolgende jaar nog verder werden uitgewerkt (rapport 2004). Dit heeft zich vertaald in talrijke voorbeelden van verbetering van de antibioticumconsumptie. Algemene implementatie Vergaderingen van de ABTBG De gemiddelde frequentie van de vergaderingen van de ABTBGs is eens om de 6 weken. De behandelde onderwerpen hebben betrekking op de verbetering van het antibioticumbeleid in het ziekenhuis (richtlijnen en hun implementatie, nieuwe antibiotica, consumptie per afdeling, controle van multiresistente kiemen). De ABTBG bestaat steeds uit de afgevaardigde voor het antibioticumbeleid, de geneesheerziekenhuishygiënist, de ziekenhuisapotheker, de microbioloog en de infectioloog. De andere leden van de ABTBG zijn artsen die de verschillende specialismen in het ziekenhuis vertegenwoordigen. In 2004 hebben meerdere ABTBGs ervoor gekozen enkel die geneesheer-specialisten uit te nodigen die betrokken zijn bij de specifieke onderwerpen van de vergadering. Acties ter verbetering van het antibioticumbeleid In 2003 werden er 175 acties ondernomen waarvan er 101 reeds een meetbaar resultaat hadden. In 2004 werden er 46 nieuwe objectieven als gerealiseerd gerapporteerd door de deelnemers. Minstens 147 acties werden dus reeds tot een goed einde gebracht
10
tijdens dit pilootproject. Deze acties zijn bovendien onafhankelijk van de grootte en de aard (al dan niet universitair) van het ziekenhuis. Vergelijking tussen de dossiers voor de kandidatuurstelling en de eerste voortgangsrapporten (2003) toonde een inhaaleffect van de ‘zwakkere’ kandidaten ten opzichte van de beste kandidaten (meer dan 2/3 van de ziekenhuizen kreeg in 2003 een zeer goede beoordeling). In 2004 kregen bijna alle ziekenhuizen een dergelijke gunstige beoordeling en 31 van de 36 ziekenhuizen voldeden aan meer dan 20 kwaliteitsindicatoren. Implementatie van specifieke strategieën Specifieke domeinen waar acties ondernomen werden, zijn verstrekking van het antibioticum, koppeling van verschillende gegevens en communicatie. De verbetering van laboratoriumtechnieken was reeds grotendeels gerealiseerd vóór de start van het pilootproject en slechts enkele acties in dit domein werden gerapporteerd in 2003. Verstrekking van het antibioticum Therapeutische richtlijnen In 2003 werden 69 therapeutische richtlijnen herwerkt. In 2004 komt men op een totaal van 215 bijgewerkte richtlijnen, waarvan: • 148 gebaseerd op internationale en nationale richtlijnen ; • 163 gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur; • 119 opgesteld volgens de principes van de EBM ; • 214 gebaseerd op de lokale epidemiologie. Antibiotica met restricties voor gebruik Drieëndertig van de 36 ziekenhuizen hebben antibiotica met restricties voor gebruik gedefiniëerd. De mediaan bedraagt 9 en het maximum 21 antibiotica. Het gaat om breed-spectrum blactamantibiotica, glycopeptiden, chinolonen en nieuwe moleculen. Antibioticumformularium In 2003 waren er 7 majeure aanpassingen van het formularium. In 2004 waren er maar liefst 26 waarvan 21 toegeschreven aan het pilootproject. Deze aanpassingen werden gemaakt omwille van volgende redenen: • harmonisatie voor verschillende sites (8); • aanpassing aan locale resistentiecijfers (10); • actualisatie (23).
N O S O - i n f o ,
Specifiek beleid In 2004 werd er in 34 ziekenhuizen in één of andere vorm assistentie verleend bij het antibioticumvoorschrift. In 32 van deze ziekenhuizen werd deze dienstverlening toegeschreven aan het pilootproject. Concreet vindt men in respectievelijk 6, 14 en 10 ziekenhuizen een beleid met automatische, systematische of occasionele stoporder (in 21 ziekenhuizen toegeschreven aan het pilootproject) In 28 ziekenhuizen past men routinematig IV-PO switch toe (in 24 ziekenhuizen toegeschreven aan het pilootproject) en in evenveel ziekenhuizen revisie van de behandeling na 3 dagen (in 24 ziekenhuizen toegeschreven aan het pilootproject). Koppeling van verschillende gegevens In 2003 werden er duidelijke inspanningen geleverd om resistentiegegevens en consumptiegegevens te registreren (respectievelijk in 31 en 35 ziekenhuizen). Het gebruik van klinische gegevens en de koppeling van verschillende gegevens bleken echter zeer moeilijk. In 2004 waren 28 ziekenhuizen er toch in geslaagd verschillende gegevens te koppelen, maar dit bleef moeilijk. Bovendien blijven de mogelijkheden tot gebruik van klinische gegevens (met name MKG) nauw gerelateerd aan de informaticacapaciteit in de instelling. Het is opmerkelijk dat 18 deelnemers menen dat de toegang tot de informaticadiensten verbeterd is tijdens het pilootproject.
n ° 2 ,
2 0 0 5
Communicatie De toename van communicatiemiddelen was reeds opmerkelijk in 2003 en dit zette zich nog door in 2004. Negentien instellingen schrijven deze verbetering toe aan het pilootproject. In 2004 noteren wij : • 96 passieve methoden (mailing, informatiekrantje, intranet) versus 49 in 2003 • 71 actieve methoden (staffvergadering, zaalronde) versus 24 in 2003 • 37 gepersonaliseerde methoden (assistentie bij het voorschrift, consultatie van de ABTBG, feedback) versus 35 in 2003. Enkele illustratieve voorbeelden Als gevolg van de hierboven beschreven organisatorische verwezenlijkingen kunnen een aantal deelnemende ziekenhuizen reeds gegevens leveren die de verbetering van het antibioticaverbruik in hun instelling aantonen. Deze resultaten verdienen een meer gedetailleerde analyse, maar als voorbeeld stellen we hier drie bijzonder sprekende gevallen voor: Figuur 1 toont de vermindering van de totale antibioticaconsumptie en de consumptie van amoxicilline/clavulanaat in één van de deelnemende ziekenhuizen. Figuur 2 toont de evolutie van de uitgaven voor antibiotica in één van de deelnemende ziekenhuizen. Figuur 3 toont de evolutie van de antibioticaconsumptie in een deelnemend ziekenhuis met meerdere sites.
650000
120
vo l . I X
120
640000
100
100 630000
80
80
Site I
Amoxi-clav
60
Quinolones
Site II+IV 60
610000 euro sauvés euro 600000
40
DDD/1000 JH
DDD/100JH
620000
Totaux
Site III+V Ensemble
40
590000
20
20 580000
0
0
570000
21 200
23 0031 0033 0041 2 2 2 200
200 2001
Figuur 1 : Totalen
0/1 000/2 001/1 002/2 003/1 003/2 2 2 2 2 2
560000 2002
2003
Figuur 2 : Gespaarde euros
Figuur 3 : Geheel
11
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Conclusies Zesentwintig van de 36 ziekenhuizen stellen reeds in 2004 een verbetering van de antibioticaconsumptie vast. Bovendien menen 16 instellingen reeds een verbetering van de resistentiecijfers en 19 instellingen een verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening op te merken. Dit toont de doeltreffendheid van het project en het enthousiasme dat het teweegbrengt bij de deelnemende ziekenhuizen. We kunnen dan ook concluderen dat: k de financiering van de ABTBGs de realisatie van talrijke initiatieven betreffende alle aspecten van het antibioticumbeleid mogelijk heeft gemaakt; k deze acties gerealiseerd werden onafhankelijk van de grootte of de aard van het ziekenhuis; k de communicatie in de ziekenhuizen verbeterd werd ; k de eerste concrete resultaten het beste doen vermoeden voor de implementatie van deze ABTBGs in alle Belgische ziekenhuizen. Referentie 1. Ioanas M, Cavalcanti M, Ferrer M, Valencia M, Agusti C, Puig dlB et al. Hospital-acquired pneumonia: coverage and treatment adequacy of current guidelines. Eur Respir J 2003; 22(6):876-882. 2. Odeh R, Kelkar S, Hujer AM, Bonomo RA, Schreckenberger PC, Quinn JP. Broad resistance due to plasmidmediated AmpC beta-lactamases in clinical isolates of Escherichia coli. Clin Infect Dis 2002; 35(2):140-145. 3. Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J, Forrest A, Moellering RC, Jr., Eliopoulos GM. Relationship of MIC and bactericidal activity to efficacy of vancomycin for treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. J Clin Microbiol 2004; 42(6):2398-2402. 4. Su LH, Chiu CH, Chu C, Wang MH, Chia JH, Wu TL. In vivo acquisition of ceftriaxone resistance in Salmonella enterica serotype anatum. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(2):563-567. 5. Uttley AH, George RC, Naidoo J, Woodford N, Johnson AP, Collins CH et al. High-level vancomycinresistant enterococci causing hospital infections. Epidemiol Infect 1989; 103(1):173-181. 6. Woods CW, Cheng AC, Fowler VG, Jr., Moorefield M, Frederick J, Sakoulas G et al. Endocarditis caused by Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin. Clin Infect Dis 2004; 38(8):1188-1191. 7. Chenoweth C, Lynch JP, III. Antimicrobial resistance: implications for managing respiratory failure. Curr Opin Pulm Med 1997; 3(2):159-169.
12
8. Du B, Long Y, Liu H, Chen D, Liu D, Xu Y et al. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12):1718-1723. 9. Fish DN, Piscitelli SC, Danziger LH. Development of resistance during antimicrobial therapy: a review of antibiotic classes and patient characteristics in 173 studies. Pharmacotherapy 1995; 15(3):279-291. 10. Goossens H, Peetermans W, Sion JP, Bossens M. ['Evidence-based' perioperative antibiotic prophylaxis policy in Belgian hospitals after a change in the reimbursement system]. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145(37):1773-1777. 11. Gupta N, Yadav A, Choudhary U, Arora DR. Citrobacter bacteremia in a tertiary care hospital. Scand J Infect Dis 2003; 35(10):765-768. 12. Conclusions of the European Union Conference on 'The microbial threat', 9-10 September 1998. The Copenhagen Recommendation. Ministry of Health Ministry of Food, Agriculture and Fisheries. Vet Res 1999; 30(1):119-122. 13. (Commision Recommandation on Prudent Use of Antimicrobial Agents in Human Medecin. Official Journal of the European Communities 5 2 2002 L 34/13 2001. 14. (Commision Recommandation on Prudent Use of Antimicrobial Agents in Human Medecin. Official Journal of the European Communities 5 2 2002 L 34/13 2001. 15. Bantar C, Sartori B, Vesco E, Heft C, Saul M, Salamone F et al. A hospitalwide intervention program to optimize the quality of antibiotic use: impact on prescribing practice, antibiotic consumption, cost savings, and bacterial resistance. Clin Infect Dis 2003; 37(2):180-186. 16. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24(9):699-706. 17. Gums JG, Yancey RW, Jr., Hamilton CA, Kubilis PS. A randomized, prospective study measuring outcomes after antibiotic therapy intervention by a multidisciplinary consult team. Pharmacotherapy 1999; 19(12):1369-1377. 18. Legrand JC, Struelens M. [For rational use of antibiotics in the hospital]. Rev Med Brux 2001; 22(1):15-25. 19. Pacey S, Warner J, Li Wan PA. A multidisciplinary approach to hospital-based drug cost containment. J Clin Pharm Ther 1998; 23(3):203-211. 20. Saizy-Callaert S, Causse R, Furhman C, Le Paih MF, Thebault A, Chouaid C. Impact of a multidisciplinary approach to the control of antibiotic prescription in a general hospital. J Hosp Infect 2003; 53(3):177-182.
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
NIEUWS VAN DE PLATFORMEN
Ballans van de activiteiten van het Henegouwse Regionaal Platform voor Ziekenhuishygiëne in 2003 – 2004 Dr. D. Govaerts en Mevr. E. KULA, coördinatrices van het regionaal platform, CHU A. Vésale (UZH A. Vesalius) en Clinique de Grâce (Kliniek van de Barmhartigheid) te Gosselies Het Henegouwse regionaal platform voor Ziekenhuishygiëne is samengesteld uit 22 ziekenhuisinstellingen met 40 participanten waaronder 18 geneesheer hygiënisten en 22 verpleegkundige hygiënisten. De eerste vergadering werd in oktober 2002 georganiseerd om kennis te maken met de leden van het platform en om de beoogde doelstellingen te definiëren. Elke vergadering is erkend via een ethisch – economische accreditatie op het RIZIV. Tijdens de jaren 2003 en 2004 werden er jaarlijks 6 vergaderingen georganiseerd en de behandelde onderwerpen werden per proces verbaal vastgelegd. In 2003 : k Drie voornaamste onderwerpen werden behandeld door drie werkgroepen : - Standaardisatie van de procedures en voorzorgen bij isolatie - Opsporing : welke kiemen, welke patiënten, welke methodes ? - Multiresistente kiemen : welke criteria en welke surveillance ? Deze drie onderwerpen hebben het voorwerp uitgemaakt van processen verbaal opgesteld door drie corresponderende werkgroepen, ze werden voorgesteld door geneesheer hygiënisten en verpleegkundige hygiënisten bij de Comités voor Ziekenhuishygiëne van de ziekenhuizen die lid zijn van het platform met als doelstelling de procedures in de Henegouwse ziekenhuizen te standaardiseren. k De doelstellingen voor het jaar 2004 werden uitgewerkt : 1. De doelstellingen voor 2004 van het Henegouwse regionaal platform waren hoofdzakelijk gericht op
de problematiek rond MRSA besmette patiënten in rust en verzorgingstehuizen (RVT) 2. Een inventaris met adressen en contacten binnen de RVT die een samenwerkingsverband hebben met algemene ziekenhuizen van het regionaal platform, werd opgemaakt evenals een uitwisseling van transferdocumenten en bestaande verbindingsdocumenten tussen de algemene ziekenhuizen die lid zijn van het regionaal platform en de corresponderende RVT. Er werd een standaarddocument gerealiseerd voor alle ziekenhuizen van het regionaal platform 3. De leden van het platform hebben zich voorgesteld als regionale referentie en werden aangeduid om contact op te nemen met de RVT om een geografische inventaris op te maken van adressen en om interesse bij de coördinatoren van de RVT op te wekken om samen te werken met de ziekenhuizen voor acute zorgverstrekking. 4. Een vragenlijst werd door het regionaal platform opgesteld onder de vorm van een enquête omtrent de behoeften van de RVT in geval overbrenging van patiënten die met MRSA gekoloniseerd zijn en verwezen worden naar een Henegouwse RVT. In 2004 k De volgende onderwerpen werden behandeld door de werkgroepen : 1. Synthese en afwerking van de processen verbaal van de drie werkgroepen omtrent de standaardisatie van de procedures en de voorzorgen bij isolatie, opsporing van kiemen en patiënten evenals hun handelswijze, de multiresistente kiemen, welke criteria en welke surveillance men hanteert? 2. Het inventariseren van adressen en contacten binnen de satelliet rusthuizen van de algemene ziekenhuizen van het Henegouwse regionaal platform. Een voorstelling door elke regionale coördinator van de gevestigde RVT contacten. De
13
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
uitwerking van een gestandaardiseerde vragenlijst voor het Henegouwse platform in maart 2004. Deze vragenlijst “Enquête over de behoeften van de RVT in geval van de overbrenging van een met MRSA gekoloniseerde patiënt” werd opgemaakt onder de vorm van een open vragenlijst en werd opgestuurd aan alle RVT die aangesloten zijn bij Henegouwse ziekenhuizen. De resultaten van de bevraging werden meegedeeld in mei 2004 aan het Henegouwse regionaal platform alsook aan de Comités voor Ziekenhuishygiëne van de Henegouwse ziekenhuizen en aan de coördinatoren van de RVT die deelgenomen hebben aan de enquête. 236 formulieren werden verstuurd met 41% respons. De analyse van de antwoorden op de vragenlijst heeft in hoofdzaak betrekking op epidemiologische gegevens, aard van infectieuze - of hygiëneproblemen die men ontmoet, het bestaan van uitgeschreven verzorgingsprocedures, isolatie in eenpersoonskamer, de techniek van handhygiëne, beschermingsmiddelen, uitstrijkjes voor de opsporing van MRSA, alsook de overbrenging van de patiënten. 3. Het uitwisselen van transferdocumenten en bestaande verbindingsdocumenten tussen de algemene ziekenhuizen die lid zijn van het Henegouwse regionaal platform en de corresponderende rusthuizen. Een gestandaardiseerd document voor de transfer van een patiënt naar een rust - en verzorgingstehuis werd uitgewerkt voor het geheel van de ziekenhuizen van het Henegouwse platform. 4. Het opstellen van een gestandaardiseerd document over de preventie van nosocomiale infecties voor het personeel Men is ervan uitgegaan dat elk ziekenhuis kon beschikken over een ziekenhuishygiëne map met documenten over de preventie van nosocomiale infecties voor het personeel. 5. Het opstellen van een gestandaardiseerd document over de preventie van nosocomiale infecties voor de patiënt Dit document dat getiteld is “Waarom is u in isolatie ?” werd uitgewerkt voor het geheel van de ziekenhuizen van het Henegouwse platform. 6. Traceerbaarheid van MRSA kiemdragersSommige ziekenhuizen beschikken over een dergelijk werkpatroon dat als voorbeeld zal kunnen dienen en verspreid kan worden voor het geheel van de ziekenhuizen van het Henegouwse platform.
14
7. Bacteriologische controles ter opheffing van specifieke voorzorgsmaatregelen Een gestandaardiseerd document voor het opsporen en het opheffen van specifieke voorzorgsmaatregelen bij volgende kiemen : MRSA, Gramnegatieve Bacillen, Pneumococcen, Clostridium difficile, Salmonella/Shigella en BK, werd uitgewerkt voor het geheel van de ziekenhuizen van het Henegouwse platform. 8. Het organiseren van een vergadering in oktober 2004 betreffende Ziekenhuishygiëne in het kader van de conventie over de samenwerking tussen RVT en ISPPC (Intercommunale van Volksgezondheid – Santé Publique du Pays de Charleroi - voor de streek rond Charleroi), met als onderwerp de analyse van de enquête over de behoeften van de ROB – RVT in geval van patiënten die besmet en/of gekoloniseerd zijn met multiresistente bacteriën. k De doelstellingen voor het jaar 2005 werden uitgewerkt : 1. Aanmoediging van de ziekenhuizen van het Henegouwse platform voor een algemene deelname aan de nationale campagne over handhygiëne 2. Stand van zaken over de bestaande richtlijnen in de ziekenhuizen van het Henegouwse platform voor Ziekenhuishygiëne inzake de preventie van postoperatieve wondinfecties (onderhoud van materieel, reiniging, per-operatieve voorbereiding van de huid van de patiënt) 3. Vergelijking van gegevens over antibioticaresistentie, surveillance van het verbruik van antibiotica, incidentie van nosocomiale septicemieën en multiresistente kiemen (MRSA, MREA) in de ziekenhuizen van het Henegouwse platform voor Ziekenhuishygiëne k Suggesties voor het beter functioneren van de regionale platformen werden gedefinieerd : 1. Toekomstige toegang tot een web-site van de regionale en federale platformen 2. Een betere financiering van de SP-bedden en van het totaal bedrag dat toegekend wordt voor de administratieve werking van het regionaal platform 3. Een betere spreiding van de behandelde onderwerpen door de andere regionale platformen evenals frequentere uitwisselingen met deze platformen.
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
ACTUALITEIT
Chirurgische maskers F. Van Laer 1. Inleiding In het artikel “Maskers, welke wanneer en hoe?” (1) wordt ook het gebruik van chirurgische maskers besproken. Zoals vermeld in de literatuur (1,2) hebben deze maskers de bedoeling om de patiënt peroperatief te beschermen tegen micro-organismen van de gezondheidswerkers (GHW) die vrijkomen tijdens het praten, hoesten en niezen. Anderzijds worden dergelijke maskers ook gedragen als persoonlijke bescherming van de GHW tegen spatten van bloed en lichaamsvochten. Tenslotte mag een chirurgisch masker de ademhaling niet bemoeilijken. Een dergelijk masker dient dus aan meerdere eisen te voldoen. De toekomstige Europese norm EN 14683 moet het de gebruiker gemakkelijker maken om het juiste masker te kiezen dat aan zijn behoefte voldoet. Door deze nieuwe norm zal de fabrikant/leverancier op een gestandaardiseerde wijze de kwaliteitskenmerken aan de gebruiker moeten verschaffen. De nieuwe Europese norm voor mond-neusmaskers uitgewerkt door de werkgroep CEN/TC 205/WG 14 N 327 is momenteel nog niet goedgekeurd. Vandaar dat de toekomstige norm nu nog wordt aangeduid als PrEN14683, waarbij Pr staat voor preliminair. Algemeen wordt verwacht dat de kans klein is dat aan dit ontwerp van norm nog wijzigingen zullen aangebracht worden. 2. Testmethoden (3,4,5) Zoals bij de ademhalingsmaskers (1) worden ook de chirurgische maskers aan een aantal testen onderworpen om ze op die manier te kunnen classificeren: De minimale performantie-eisen hebben betrekking op :
a) Bacteriële filtratie-efficiëntie in vitro (BFE): Hoe hoger het BFE-percentage, hoe beter de graad van protectie van de patiënt tegen micro-organismen afkomstig van het operatieteam. De gemiddelde grootte van de deeltjes die in deze test wordt gebruikt bedraagt 3 micron. Bij een filtratie-efficiëntie van ≥ 95% wordt het masker als type I geclassificeerd, en als type II bij een filtratie-efficiëntie van ≥ 98%. Een masker met hoge filtercapaciteit wordt geadviseerd bij langdurige chirurgie b) Ademhalingsweerstand (Delta P): Hoe lager de ademhalingsweerstand, hoe hoger het comfort voor de gebruiker. Het betekent dat het masker koeler aanvoelt en dat het gemakkelijker is om door te ademen. Door de lagere weerstand zal de druk op het materiaal lager zijn zodat het masker ook beter zijn vorm zal behouden. Er zal ook minder ongefilterde lucht naast het masker ontsnappen. De ademhalingsweerstand wordt uitgedrukt in mmH2O/cm2. Bij de niet-spatresistente maskers (type I en II) moet de ademhalingsweerstand ≤ 3,0 mmH2O/cm2 bedragen en ≤ 5,0 mmH2O/cm2 bij de spatresistente maskers (type IR en IIR). c) Weerstand tegen spatten: Hoe hoger de weerstand tegen spatten des te beter de gebruiker zal beschermd zijn tegen potentieel gecontamineerde spatten die vrijkomen tijdens een chirurgische ingreep. De weerstand wordt uitgedrukt in mm Hg. De weerstand moet minimaal 120 mm Hg bedragen, hetgeen overeenkomt met de gemiddelde systolische bloeddruk. Het is de bedoeling de gebruiker te beschermen tegen fijne bloedstralen die ontstaan bij ruptuur van kleine arteriën.
Samenvatting : Classificatie volgens Europese norm
Bacteriële filtratie-efficiëntie in %
Ademhalingsweerstand in mmH2O/cm2
I IR II IIR
95 95 98 98
≤ 3,0 ≤ 5,0 ≤ 3,0 ≤5,0
Weerstand tegen spatten in mm Hg Niet van toepassing 15 ≥ 120 Niet van toepassing ≥ 120
15
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
3. Testmethodes die niet vervat zijn in EN14683 (6)
ker kan ontstaan. Chirurgische maskers zijn echter niet ontworpen om de gebruiker te beschermen, tenzij tegen spatten.
a) Filtratiecapaciteit van partikels. Partikels kleiner dan 0,1 micron worden o.a. gevormd bij laser- en elektrochirurgie (1). Aangepaste maskers moeten gedragen worden indien men zich wil beschermen tegen deze chirurgische rook (laserrook/diathermische rook). De ademhalingsmaskers voor persoonlijke bescherming (EN 149:2001) kunnen een barrière vormen tegen micro-organismen in chirurgische rook. Chemische rookdeeltjes zijn echter kleiner dan de poriegrootte van het masker. Overdruk luchtmaskers bieden de meest optimale bescherming tegen chirurgische rook. (7)
c) Bacteriële filtratie-efficiëntie in vivo. Wegens het groot aantal variaties in de wijze waarop een masker gedragen wordt, is een groot aantal testpersonen noodzakelijk, hetgeen een dergelijke test heel duur maakt. d) Huidcomfort. Een belangrijk element qua comfort weerspiegelt zich in de test aangaande de ademhalingsweerstand. Het aspect huidcomfort is echter niet opgenomen in de norm. Aangezien een masker in direct contact komt met zeer gevoelige huid, is het nochtans belangrijk dat een masker de huid niet irriteert. Sommige materialen waaruit maskers gemaakt zijn, zijn in staat om het vocht in de uitgeademde lucht te absorberen. Hoeweel dit aspect in de norm als een voordeel wordt beschouwd, is hiervoor nochtans geen test
b) Filtratiecapaciteit in functie van de tijd. Er blijken momenteel geen aanwijzigingen te zijn dat de filtercapaciteit van de maskers vermindert door het langdurig dragen. Wel kan er zich stof ophopen in de filter van een masker voor persoonlijke bescherming, waardoor de ademhalingsweerstand verhoogt en er lekkage rond het mas-
4. Wanneer en welk type chirurgisch masker gebruiken?
Indicaties (niet-limitatief)
Classificatie volgens Europese norm
I
• • • • • • • • •
Kortdurende, bloederige ingrepen (bv. tracheotomie, vaatheelkunde,…) Hartkatheterisatie Wondspoelingen Plaatsen centraal-veneuze katheter Intubatie Luchtwegaspiratie Autopsies
•
Niet-bloederige ingrepen t.h.v. het bot
•
Verzorgen van beenmergtransplantatiepatiënten
•
Langdurige bloederige ingrepen (cardiovasculaire heelkunde, transplantheelkunde, prothesechirurgie,…)
IR
II
IIR
16
Kortdurende niet-bloederige ingrepen (oogheelkunde, bepaalde NKO-ingrepen,…) Verzorgen van orgaantransplantatiepatiënten
N O S O - i n f o ,
Referenties : 1. Van Laer F, Haxhe JJ. Maskers: welke, wanneer en hoe? Noso-info, 2003; Vol. VII, n°2:4-7. 2. Daha T. Het gebruik van een neus/mondmasker tijdens een operatie. Tijdschrift voor ziekenhuishygiëne, 2002;1:19. http://www.wip.nl/ThipDocs/het_gebruik_van_een_neus.htm 3. Daha T. Mondneusmaskers. Tijdschrift voor ziekenhuishygiëne, 2003;4:114-115. http://www.wip.nl/ThipDocs/mondneusmaskers.htm
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
4. Hoborn J, Bauer J. A new European Standard for surgical face masks? The standard Newsletter, december 2003. http://www.thestandard.molnlycke.net/Files/CEN/Facemask_Newsletter.pdf
5. CEN. Surgical masks – Requirements and test methods. European Standard.Draft prEN 14683. April 2003. 6. Mölnlycke Health Care. Test methods that are not included in EN14683. http://www.thestandard.molnlycke.net/item.asp?id=9663&lang=2&action=print
7. Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Infectiepreventie bij het gebruik van laserinstrumentarium. Juni 1997. http://www.wip.nl/free_content/Richtlijnen/Lasertherapie.pdf
AANBEVELINGEN
Tuberculoseopsporing en preventie in het werkmilieu Dr Maryse Wanlin – Directrice Médicale du Fonds des Affections Respiratoires (FARES) Dr An AERTS – Directrice van de Vlaamse Vereniging voor Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT) INLEIDING Het Wetenschappelijk Comité van het Belgisch Nationaal Werk tot Bestrijding van de Tuberculose (BNWBT) heeft de richtlijnen over tuberculoseopsporing in het werkmilieu, die dateerden van 1997, geactualiseerd. Deze herziening werd gerealiseerd in samenwerking met ziekenhuishygiënisten, de wetenschappelijke en beroepsverenigingen van arbeidsgezondheidskunde van België. De nieuwe richtlijnen omvatten ook een aantal aspecten van preventie die werden uitgegeven door de Hoge Gezondheidsraad 1 in een document van 1996. De vele wijzigingen in de arbeidswetgeving tijdens de laatste jaren liggen aan de oorsprong van de herziening van de richtlijnen. De wet over het “welzijn op het werk” en de vele uitvoeringsbesluiten leggen de nadruk op het belang van risicoanalyse en -beleid dat dan vertaald moet worden in een globaal preventieplan van de onderneming of instelling. De richtlijnen, waarvan hierna een overzicht, zullen binnenkort verschijnen in het tijdschrift van Arbeidsgezondheidskunde en Ergonomie. Zij kunnen nu al geraadpleegd worden op de websites van de VRGT (http://www.vrgt.be) en de FARES (http://www.fares.be)
sepatiënten per 100.000 inwoners. Toch rekent de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) België tot de landen die zich in de eliminatiefase van tuberculose bevinden 2 . In landen met lage tuberculose-incidentie werd in 20023 een strategie ter bewaking en uitroeiing van de tuberculose opgesteld met verschillende partners, waaronder de WGO en de Internationale Unie tegen de Tuberculose (IUATLD). Deze strategie steunt op vier pijlers die in onderstaande grafiek worden geschetst. De vroegtijdige diagnose en behandeling bij actieve tuberculosepatiënten blijft het belangrijkste element van deze piramide, maar de top ervan wordt ingenomen door het beheer van personen die blootgesteld zijn aan het infectierisico voor tuberculose. Strategie voor TB - eliminatie
Exposure Group MGM toekomstige morbiditeit beperken
Epidemiologische monitoring en onderhoud van
Outbreak MGM
deskundigheid Risk group management
transmissie beperken
Vroegtijdige detectie en behandeling van TB patiënten in de algemene bevolking
CONTEXT In België is de tuberculose sinds 1993 stabiel: de incidentie schommelt jaarlijks tussen 11 en 13 tuberculo1. Richtlijnen voor de preventie van de tuberculoseoverdracht in de gezondheidsinstellingen – april 1996. 2. Tuberculose-incidentie lager dan 20 patiënten per 100.000 inwoners per jaar. 3. European Framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Broekmans J., Migliori G.B., Rieder H., Lees J., Ruutu P., Loddenkemper R., Raviglione M. Eur Respir J 2002; 19:765-775.
17
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
De werkgever en de Dienst voor Preventie en Bescherming op het werk zijn wettelijk verantwoordelijk voor de analyse van het tuberculoserisico van werknemers en voor het nemen van de nodige maatregelen om het besmettingsrisico op het werk tot een minimum te beperken. Het risicobeleid moet volgende aspecten omvatten: - het organiseren van de opsporing voor het personeel met risico op tuberculose-infectie - het instellen van preventieve maatregelen om de overdracht te beperken - het geven van gepaste informatie aan het personeel EVALUATIE VAN HET RISICO OP TUBERCULOSEINFECTIE Het infectierisico bij werknemers wordt idealiter geëvalueerd door de tuberculineomslagindex 4 (jaarlijks infectierisico). In ons land zijn er spijtig genoeg geen referentiecijfers meer beschikbaar van die omslagindex in de algemene bevolking. Door enkele auteurs5 wordt echter gesteld dat actieve tuberculoseopsporing aangewezen is in groepen werknemers van zodra ze een jaarlijkse tuberculineomslagindex kennen die groter is dan 0.5% 6. Bij gebrek aan referentiecijfers in ons land kunnen echter andere indicatoren gebruikt worden om het risico van personeelsleden te bepalen, zoals de tuberculine-index 7 of het aantal nieuwe tuberculosepatiënten bij personeel uit gelijkaardige sectoren. De arbeidsgeneesheer en de werkgever gaan na welke werknemers met potentiële besmettingsbronnen in contact komen. Bij gebrek aan Belgische data over het risico voor tuberculose-infectie in het werkmilieu heerst er momenteel een consensus om werknemers arbitrair onder te verdelen in drie groepen (A,B en D) met verschillend infectierisico naargelang het type activiteit dat ze uitoefenen. Deze consensus zal uiteraard getoetst moeten worden aan data over tuberculose-infecties op het werk, die vanaf nu verzameld dienen te worden op een gestandaardiseerde manier. a. GROEP A kent een sterk verhoogd risico op tuberculosebesmetting: tot deze groep behoren werknemers die activiteiten uitoefenen waardoor ze regel-
matig rechtstreeks in contact komen met een groot aantal tuberculosepatiënten of met besmette stalen van deze patiënten. Het infectierisico van deze groep is des te groter naarmate preventieve maatregelen onvoldoende of inadequaat toegepast worden. Personeelsleden die thuishoren in deze groep zijn onder andere: ziekenhuispersoneel (medisch, paramedisch, logistiek en onderhoud) van de diensten spoedgevallen, intensieve zorgen, longen infectieziekten, bronchoscopie, longfunctiemetingen en aërosoltherapie, personeel van microbiologische laboratoria en autopsiezalen, gevangenisbewaarders, personeel van opvangcentra voor asielzoekers, illegalen of daklozen, en andere dienstverleners die frequent in aanraking komen met hoog risicogroepen voor tuberculose. b. GROEP B loopt een matig verhoogd risico op tuberculose-infectie: tot deze groep behoren personeelsleden die sporadisch in contact komen met (potentieel) besmettelijke tuberculosepatiënten of hun besmette stalen of met een hoog risico populatiegroep. Tot deze groep behoren: personeel van de andere ziekenhuisdiensten dan die vermeld onder (a), evenals bvb. personeel van bejaardeninstellingen; ook thuisverpleegkundigen, familiehulp en andere maatschappelijk werkers die huisbezoeken doen in zones waar veel tuberculose voorkomt zoals in bepaalde deelgemeentes van Brussel en Antwerpen behoren tot deze groep. c. GROEP C vertoont geen groter risico voor tuberculose-infectie op het werk dan buiten de werkomgeving (bvb. personeel in de voedingssector). d. GROEP D zijn individuen met een verhoogde vatbaarheid voor het ontwikkelen van tuberculoseziekte éénmaal ze geïnfecteerd zijn. Het is bovendien belangrijk niet uit het oog te verliezen dat sommige tuberculeus geïnfecteerde werknemers een groter risico lopen om actieve tuberculoseziekte te ontwikkelen doordat ze aangetast zijn door concomitante aandoeningen zoals HIV/AIDS, diabetes mellitus, ernstige nierinsufficiëntie of doordat ze een immuunsuppressieve behandeling innemen. De arbeidsgeneesheer dient hiervoor alert te zijn en eventueel aan te bevelen dat deze personen tewerk-
4. Tuberculineomslag: een positieve tuberculinehuidtest (THT) waarvan de induratie minstens 10 mm is toegenomen tussen een eerste en een tweede test, uitgevoerd minder dan twee jaar geleden met dezelfde hoeveelheid tuberculine. 5. Health Canada.Canadian Tuberculosis Standards. 5th edition, 2000. 6. Stagiaires, vrijwilligers, interimarissen en zelfstandigen inbegrepen. 7. Dit stemt overeen met de prevalentie van de positieve tuberculinetests in een bepaalde bevolkingsgroep. DE Canadezen beschouwen dat vanaf 5% een actieve tuberculoseopsporing verantwoord is.
18
N O S O - i n f o ,
gesteld worden in een omgeving met laag infectierisico. Bij de risicoanalyse moet tevens rekening gehouden worden met de preventieve maatregelen die toegepast worden om de overdracht te beperken: zo zal het residueel risico sterk toenemen als preventieve maatregelen ontoereikend worden. Bovendien is de risicoanalyse een dynamisch proces dat geregeld herhaald dient te worden, aangezien het risico kan het toe of afnemen naargelang de bevolking die verzorgt wordt op de afdeling of instelling: een grotere proportie mensen afkomstig uit hoge incidentielanden of uit gekende risicogroepen voor tuberculose, of het al dan niet bestaan van actieve tuberculoseopsporing bij de doelgroep zijn alle factoren die het risico op tuberculosebesmetting zullen beïnvloeden. DE OPSPORING Arbeidsgeneeskundig onderzoek dient haar aandacht te richten naar het opsporen van de latente tuberculoseinfectie en niet enkel naar de aan- of afwezigheid van tuberculoseziekte. Deze strategie biedt het voordeel dat recent geïnfecteerde personen behandeld kunnen worden voor latente tuberculose-infectie (LTBI) en zo hun kans op het ontwikkelen van actieve tuberculoseziekte zien verkleinen. Tot de nieuwe serodiagnostische tests beschikbaar zullen zijn in ons land, blijft de tuberculinehuidtest de voorkeurtest voor het opsporen van LTBI. Voor werknemers met vroeger gedocumenteerde LTBI kan naar tuberculoseziekte gezocht worden; de voorkeurmethode hiervoor is de longfoto. Het aantal longfoto’s wordt echter best beperkt tot één per jaar, ook voor personeelsleden werkzaam in werkmilieu’s met sterk verhoogd infectierisico. Wanneer een tuberculosepatiënt wordt vastgesteld in de instelling, moet een contactonderzoek gebeuren rond de besmettingsbron. Deze procedure is uiteraard niet nodig wanneer het onderzoek naar LTBI tweemaal per jaar uitgevoerd wordt, omdat een eventuele tuberculineomslag dan vastgesteld kan worden bij gelegenheid van het volgend periodiek onderzoek 8. Een omslag is een formele indicatie voor het toedienen van een LTBI behandeling 9 die het risico op de tuberculoseziekte in de loop van het verdere leven 70 tot 90% kan verminderen. Het voorkeursschema voor deze behandeling is 9 maanden isoniazide (INH). Het instellen van een preventieve behandeling gebeurt enkel na het uitsluiten van actieve tuberculoseziekte
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
(pulmonale of extra-pulmonale). Daarom wordt na een positieve THT altijd eerst een longfoto genomen en een klinisch onderzoek uitgevoerd. Bij het vaststellen van actieve tuberculoseziekte moet een polytherapie ingesteld worden met drie tot vier tuberculostatica in de intensieve fase; deze behandeling wordt in de continuatiefase aangepast naargelang de resultaten van de gevoeligheidstest van de tuberculosebacterie. Zelfs bij het bestaan van periodiek tuberculoseonderzoek bij personeel, dient de arbeidsgeneesheer alert te blijven voor het eventueel optreden van symptomen verdacht voor tuberculose zoals een langdurige hoest die niet beantwoordt aan therapie, vermagering, eetlustverlies, thoraxpijn, koorts, nachtzweten, vermoeidheid….). In aanwezigheid van één of meer van deze symptomen mag uiteraard niet gewacht worden op het volgend periodiek onderzoek om tuberculose uit te sluiten. PREVENTIEVE MAATREGELEN OM DE TUBERCULOSETRANSMISSIE TE BEPERKEN Bij de risicoanalyse voor tuberculose moet rekening gehouden worden met het al dan niet bestaan van adequate preventieve maatregelen om het residueel risico te berekenen. De belangrijkste maatregelen beogen: - goede verluchting van de werkplaats. Dat kan vaak bereikt worden door het openen van vensters met gesloten deur, maar een verbetering van de ventilatie moet overwogen worden wanneer de concentratie bacteriën in de lucht potentieel hoog is (bvb. in een isolatiekamer, bronchoscopiezaal, zaal voor aërosoltherapie, microbiologisch laboratorium…). Bij installatie van een systeem met permanente ventilatie moet het aantal luchtwisselingen minstens zes per uur bedragen en moet de besmette lucht naar buiten afgevoerd worden. Het gebruik van HEPA-luchtfilters is een alternatieve oplossing. Een isolatiekamer met negatieve druk is aangeraden voor het verzorgen van patiënten met multiresistente tuberculose verzorgen. - Goede verlichting van de werkplaats door daglicht. Daar het aangetoond is dat de UV-C stralen een bactericide werking hebben tegen tuberkelbacillen, kunnen UV-C systemen uitgerust met deflectors gebruikt worden in weinig verluchte plaatsen of plaatsen waar ventilatie niet mogelijk is, of in plaatsen waar de blootstelling aan tuberkelbacillen niet te voorzien is (lokalen van spoedopname bvb.). UV-C lampen kunnen echter geen vervanging zijn voor een goede ventilatie.
8. Indien longfoto: te beperken tot één per jaar. 9. Vroeger ‘preventieve behandeling’.
19
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
- Isolatie van de besmettelijke tuberculosepatiënt. Het globaal preventieplan moet de isolatiemaatregelen duidelijk omschrijven, die toegepast moeten worden bij verdenking voor tuberculose.
ral een co-infectie met HIV is een sterke risicofactor voor het ontwikkelen van tuberculose, éénmaal geïnfecteerd (Relatief Risico van 113). Bij AIDS neemt dat RR toe tot 170.
- Het dragen van een masker door de patiënt en door de werknemer. De besmettelijke patiënt kan niet doorlopend een masker dragen. Dat is echter wel essentieel wanneer hij de isolatiekamer verlaat. Een masker van het medisch type is meestal voldoende, maar het moet voldoende resistent zijn en niet scheuren wanneer het doordrenkt is met secreties. Daarom is het gebruik van een masker met vier lagen waarvan één “fluidshield”, aangeraden. De werknemer moet een masker dragen wanneer hij in contact komt met een besmettelijke patiënt of met zijn besmette stalen. Dat masker moet beantwoorden aan de Europese normen van individuele bescherming en is bij voorkeur één van het type FFP2. Bij contact met patiënten met multiresistente tuberculose dient het gebruik van FFP3 maskers overwogen te worden.
Werknemers (evenals de patiënten en de bezoekers) moeten degelijk geïnstrueerd worden over het correct gebruik van het masker.
INFORMATIE Werknemers dienen adequaat ingelicht te worden over de besmettingsrisico’s op het werk. Zeker voor personen met een aandoening die het risico op actieve tuberculoseziekte verhoogt, is deze informatie cruciaal aangezien ze tot een wijziging van de werkpost kan bijdragen. Voo-
BESLUIT Het beheer van personen blootgesteld aan het risico op tuberculose-infectie is één van de vier pijlers van de tuberculosebestrijdingsstrategie. Het is voornamelijk de verantwoordelijkheid van de werkgever, in nauwe samenwerking met de arbeidsgeneesheer. Een risicoanalyse is hiervoor essentieel: in de toekomst zal die gebaseerd moeten worden op concrete gestandaardiseerde data van de tuberculoseopsporing bij werknemers, eerder dan op de consensus die hier beschreven werd op basis van het type werkmilieu en werk. De risicoanalyse wordt door de werkgever vertaald in een risicobeleid dat neergeschreven wordt in het globale preventieplan van de onderneming en dit volgens drie lijnen: opsporing, preventiemaatregelen en informatie. Het plan moet regelmatig aangepast worden in functie van de doeltreffendheid en haalbaarheid van de vooropgestelde strategie.
AANBEVELINGEN
Ziekenhuishygiënische aspecten bij hematopoietische stamceltransplantatiepatiënten M. Misschaert, N.Verbraeken, voor de Werkgroep Ziekenhuishygiëne NVKVV Inleiding Hematopoietisch stamceltransplantatie wordt ook nog dikwijls beenmergtransplantatie genoemd omdat de stamcellen, nodig voor de hernieuwing van bloedcellen, afkomstig zijn uit het beenmerg. Deze behandeling wordt toegepast bij patiënten waarbij de eigen voorraad stamcellen onomkeerbaar verloren gegaan is, bijvoorbeeld als gevolg van leukemie. De stamcellen worden afgenomen bij een donor die over hetzelfde weefseltype als de patiënt beschikt. Naast deze allogene stamceltransplantatie is er ook de autologe
20
transplantatie. Bij deze laatste worden de eigen bloedvormende stamcellen van de patiënt die vooraf werden verzameld terug toegediend. Patiënten die een stamceltransplantatie ondergaan hebben een sterk verminderde immuniteit en aldus een verhoogde vatbaarheid voor opportunistische infecties. Dit zijn infecties die zelden voorkomen bij personen met een gezond immuunsysteem, maar deze kunnen voor stamceltransplantatiepatiënten fataal zijn. Preventieve maatregelen, zoals een éénpersoonska-
N O S O - i n f o ,
mer, het dragen van een schort, handschoenen en masker enz..., hebben een (negatieve) impact zowel naar beleving van patiënt en familie als naar werkbelasting voor ziekenhuiswerkers. Continue evaluatie van het effect van deze preventieve maatregelen is aldus een noodzaak.
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Hierna volgt een overzicht van aanbevelingen ter preventie van opportunistische infecties bij hematopoietische stamceltransplantatiepatiënten, vertaald vanuit de CDC-richtlijnen (Centers for Disease Control). De sterk (A-categorie) en algemeen (B-categorie) aanbevolen maatregelen werden weerhouden.
Aanbevelingen Patiëntenkamer Luchtventilatie
Constructie en renovatiewerken Voorzorgsmaatregelen
Handhygiëne Masker,schort en handschoenen ikv. standaardvoorzorgsmaatregelen en transmissiegerichte maatregelen
Materialen
- éénpersoonskamer is aangewezen (BIII) - ziekenhuiswerkers dienen de richtlijnen te volgen m.b.t. kamer- en ventilatie-ontwerp/architectuur (BIII) - preventie van vogels die toegang zoeken tot de luchtinlaat van ventilatiekanalen (AII) > - 12 luchtwisselingen per uur (AIII) - HEPA-filters (>0.3 micrometer) (AIII) - bij verbouwingen/reconstructie is het gebruik van mobiele HEPA-filters aanbevolen (BIII) - het luchtventi<<
2.5 Pa drukverschil), tenzij bij aërogene voorzorgsmaatregelen (BIII) - iedere kamer moet voldoende geïsoleerd zijn (BIII) - kamer met zelfsluitende deuren (BIII) - de dienst moet voorzien zijn van een noodgenerator (BIII) - richtlijnen moeten aanwezig zijn om stofproductie bij het heropstarten van het ventilatiesysteem te vermijden (BIII) - zie specifieke procedure - CDC-richtlijnen m.b.t. de preventie van nosocomiale infecties moeten gevolgd worden (AIII) - standaardvoorzorgsmaatregelen bij contact met lichaamsvochten (AIII) - contact-, aërogene en dropletvoorzorgsmaatregelen dienen opgevolgd te worden (AIII) - dichtbevolkte ruimten, zoals vb. een wachtzaal dienen vermeden te worden (BIII) - vóór het betreden en bij het verlaten van de patiëntenkamer moeten de handen van alle ziekenhuiswerkers ontsmet worden* (AI) - patiënten dienen een correcte handhygiëne uit te voeren, zoals handen wassen vóór het eten, na het toilet, enz… (BIII) - als handschoenen worden gedragen, dienen ze in de patiëntenkamer aangetrokken te worden na het wassen van de handen en uitgetrokken te worden in de patiëntenkamer waarna de handen tevens worden gewassen (AIII) - handschoenhygiëne (AIII) - het dragen van handschoenen bij het hanteren van besmette biologische materialen (AII) - geen juwelen of kunstnagels (BII) - gebruik van componenten bij desinfectie en sterilisatie de voldoen aan de Europese normen en milieuwetgeving* (AIII)
21
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Planten, speelruimten en speelgoed
Ziekenhuiswerkers Bezoekers
Huid- en mondzorg bij pnt
Preventie van kathetergeassociëerde infecties
22
- inspectie door ziekenhuiswerkers van geopende en ongeopende hulpmiddelen, nl. verbanden en tapes (BII) - controle van vervaldatum van verbandmaterialen, en dergelijke,… (BIII) - geen verse of gedroogde bloemen of planten (BIII) - reiniging en/of ontsmetting van speelruimten minstens 1x per week en wanneer nodig (BIII) - speelgoed en videocassettes die gereinigd/ontsmet en gespoeld kunnen worden, mogen gebruikt worden (BIII) - richtlijnen moeten gevolgd worden voor het reinigen en ontsmetten en spoelen van speelgoed (BIII) - ontsmetting en reiniging van speelgoed moet gebeuren vóór het binnenbrengen van dit speelgoed op de HSCT-unit, minstens 1x per week en zo nodig (BIII) - pluche speelgoed dient minstens 1x per week op hoge temperaturen gewassen te worden (BIII) - specifieke voorzorgsmaatregelen bij geïsoleerde kinderen: wegwerpbaar speelgoed waar mogelijk, zoniet reiniging en ontsmetting, pluche speelgoed en kledij dient gewassen te worden in de wasmachine vóór gebruik bij andere kinderen (BIII) - beleid omtrent immunisatie en vaccinatie (BIII) - screeningsbeleid m.b.t. infecties voor bezoekers en vnl. kinderen (BII) - bezoekers met overdraagbare infecties mogen niet worden toegelaten op de diensten (AII) - alle bezoekers dienen de richtlijnen omtrent handhygiëne en voorzorgsmaatregelen in acht te nemen en uit te voeren (AII) - aantal bezoekers afhankelijk van de mogelijkheid op screening en uitvoeren richtlijnen handhygiëne en voorzorgsmaatregelen (BIII) - dagelijks douche (Aspergillus en Legionellabesmetting) of bad tijdens en na de transplantatie (BIII) - maak gebruik van milde/neutrale zeep (BIII) - dagelijks inspectie van de huid (BIII) (legionella en aspergillus infectie) - optimale perineale hygiëne (BIII) - na het maken van stoelgang dient het perineum gereinigd te worden, na het urineren dient het perineum gedroogd te worden (BIII) - vermijd het gebruik van rectale thermometers, suppo’s, lavementen, vaginale tampons* - vermijd vaginale of rectale onderzoeken* - optimale tand- en mondhygiëne gedurende zeker één jaar na de transplantatie (AIII) - vóór de behandeling moeten tand- en mondevaluatie uitgevoerd worden (AIII) - tand- of orale infecties moeten uitgesloten zijn (AIII) - een tijdsperiode van 10 tot 14 dagen tussen orale behandeling en het starten van de stamceltransplantatie (AIII) - zie specifieke procedure mondzorg - zie specifieke procedure - contact met kraantjeswater ter hoogte van een CVC moet vermeden worden (BIII) - ook bij naaldloze systemen dient contact met kraantjeswater vermeden en een correct gebruik aanbevolen te worden (BII)
N O S O - i n f o ,
Transmissiegerichte voorzorgsmaatregelen
Voeding
Schoonmaak
Onderzoeken/Transport pnt Meubilair
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
- MRSA-besmette of geïnfecteerde pnt: pas de contactvoorzorgsmaatregelen toe (AIII), enz… . - preventie van Legionellose en Aspergillose* - zie specifieke procedures - HACCP-normen (Hazard Analysis Critical Control Points) worden nageleefd - geen gezamenlijk gebruik van werkvlakken voor rauwe vis, vlees, kip, en andere voeding of de werkvlakken worden afgewassen met warm water en zeep tussen verschillend gebruik (AII) - ongekookte maaltijden mogen niet in contact komen met andere voeding (BIII) - handhygiëne tussen het bewerken van rauwe vis, vlees, kip, en en andere voeding, ook de hulpmiddelen hiervoor gebruikt, dienen tussendoor gereinigd te worden met warm water en zeep (AIII) - verse voedingsproducten dienen gewassen te worden onder stromend water (AIII) - temperatuurmetingen voor vlees worden uitgevoerd (AII) - handhygiëne vóór en na het manipuleren van kliekjes/etensresten (AIII) - gebruik propere keukenhulpmiddelen en werkoppervlakken (AIII) - verdeel kliekjes in kleine porties en op ondiepe borden, zodat een snelle koeling verkregen wordt (AII) - vries kliekjes terug in binnen de twee uur na bereiding/opwarming (AII) - verwijder kliekjes die langer dan twee uur op kamertemperatuur werden bijgehouden (AII) - warm kliekjes terug op tot > 75°C* (AII) - kook soepen en sauzen vooraleer te serveren (AII) - volg de richtlijnen voor het koud bewaren van voeding (AII) - vermijd infecties met bacteriën, schimmels, gisten, virussen, enz… (BIII) - geen risicohoudende voedingsmiddelen, nl. rauw vlees, zeevruchten, zachtgekookte eieren, specerijen, kazen op basis van rauwe melk, rauwe groenten, ... - dagelijkse reiniging met speciale aandacht voor stofpreventie (BIII) - tijdens en na renovatie een grondige reiniging ter preventie van schimmelinfecties (BIII) - patiënt draagt masker en handschoenen bij het verlaten van de kamer (BIII) - stofvrije omgeving/ goed afwasbaar, niet poreus, bestand tegen desinfectie,… (BIII)
* afwijking op de CDC-richtlijn.
Bron : Guidelines for preventing Opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients, 2000 (CDC). Classificatie volgens CDC A : sterke evidentie voor effectiviteit en klinisch relevant: sterk aanbevolen maatregel B : sterk of gematigde evidentie voor effectiviteit, maar beperkt klinisch relevant: algemeen aanbevolen maatregel I : evidentie van ten minste één goed uitgevoerde, gerandomiseerd onderzoek (randomised-controlled) II : evidentie van ten minste één klinisch onderzoek zonder randomisatie, zoals bijvoorbeeld een cohort of case gecontroleerde analytische studie III : evidentie van opinies van gerespecteerde instanties, gebaseerd op klinische ervaring, beschrijvende studies of rapporten van een comité van experten.
23
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
WEBSITE Adressen om niet te vergeten • Abstracts (résumés des articles de la littérature depuis 1994 avec une actualisation trimestrielle) disponibles à l’URL : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/intro.htm • BAPCOC : http://www.health.fgov.be/antibiotics • Congressen : http://nosobase.chu-lyon.fr/congres/congres.htm • Congressen : http://www.wip.nl/congress.htm • CDC/HICPAC : http://www.cdc.gov/ncidod/hip/DEFAULT.HTM • Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ) : http://www.gospiz-gdepih.be • Journal of Hospital Infection (JHI) : http://www.harcourt-international.com/journals/jhin • Nosobase : http://nosobase.chu-lyon.fr • Noso-info : http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm • Site Nosobits : Hygiène Hospitalière UCL : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/intro.htm • Infect Control and hospital Epidemiology (ICHE) : http://www.ichejournal.com/about.asp
Nieuwe adressen Het water in de gezondheidsinstellingen : Technische gids. Ministerie van Solidariteit, Volksgezondheid en Gezin. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Environnement/environnement.htm. Rubriek L’eau dans les établissements de santé Gids voor de evaluatie van de praktijken inzake Ziekenhuishygiëne http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Personnel/personnel.htm, Rubriek : Hygiène Hospitalière Hygiëne op de materniteit. Aanvevelingen. Autoëvaluatieroosters C.CLIN Ouest, 2005 http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Maternite/maternite.htm Rubriek : Hygiène en maternité Aanbevelingen voor de preventie van het infectierisico op het vlak van de tandartsbehandelingskamers in een ziekenhuisomgeving http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Odontologie/odontologie.htm Rubriek : cabinets dentaires Weldra : Preventie van de MRSA en MRS transmissie en risico op Aspergillus : http://www.gospiz-gdepih.be
Herinnering Nosomail : privé discussieforum (inschrijving is volgens selectie maar niet gemodereerd). U kan zich in-en uitschrijven door een bericht te versturen naar : [email protected]. Als u ingeschreven bent, U berichten naar [email protected] te versturen.
24
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
WETENSCHAPPELIJKE AGENDA Gelieve ons de verschillende manifestaties die U organiseert mee te delen ! 14 SEPTEMBER 2005 XVIÈME JOURNÉE ANNUELLE DU GERES. "Actualités sur les risques infectieux professionnels : coqueluche, grippe aviaire, prions - Transmission virale (VIH, VHB, VHC) du soignant au soigné : point sur le risque, recommandations - La gestion des risques infectieux professionnels en milieu de soins". Plaats : Parijs, Frankrijk Inlichtingen : Email : [email protected] - Website : http://geres.org
21 - 24 SEPTEMBER 2005 45TH INTERSCIENCE CONFERENCE ON ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY (ICAAC) Plaats : New Orleans (USA). Inlichtingen : ITS. Tel : 1847 940 2155 - Fax : 1 847 940 2386 – Website : http://www.icaac.org
25 - 28 SEPTEMBER 2005 18TH ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE (ESICM). Plaats : Amsterdam, The Netherlands Inlichtingen : Estelle Flament, ESICM. Tel : 32 25 59 03 55 - Fax : 32 25 27 00 62 Email : [email protected] - Website : http://www.esicm.org
6 - 7 OKTOBER 2005 XVIÈMES JOURNÉES NATIONALES DE LA SIIHHF Plaats : Marseille, Frankrijk Inlichtingen : Christine Chemorin, Présidente. Email : [email protected] Website : http://www.siihhf.org
13 – 16 OKTOBER 2005 SIXTH CONGRESS OF THE INTERNATIONAL FEDERATION OF INFECTION CONTROL Plaats : Istanboel, Turkey Inlichtingen : http://www.ificistanbul.org
17 OKTOBER 2005 STUDIEDAG VSZ (VERENIGING STERILISATIE IN HET ZIEKENHUIS). Plaats : Groot-Bijgaarden, Brussel, België Inlichtingen : E. Goovaerts. Tel. 03/8214696 – Email : [email protected].
18 OKTOBER 2005 3ÈME JOURNÉE AMIÉNOISE EN HYGIÈNE HOSPITALIÈRE "Quel isolement pour quelle prévention? Plaats: Amiens, Frankrijk Inlichtingen : Adjidé Crespin. Tel : 03 22 66 82 20 - Fax : 03 22 66 82 03Email : [email protected]
25
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
27 OKTOBER 2005 LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT "Prélèvements bactériologiques de l'environnement hospitalier: indications et modalités pratiques", Dr Byl, Plaats : Seminariezaal (verdieping 0) CHU Vésale, Montigny-le-Tilleul (12u30 – 14u00) Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La Louvière. Tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tel : 071/92.48.30
17 NOVEMBER 2005 21TH SEMINAR SCIENTIFIC INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH Diagnosis and surveillance of infectious diseases Plaats : Brussel, Belgium Inlichtingen : Geneviève Ducoffre. Tel. : + 32 2 642 57 77 Website : http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/agenda.htm
24 NOVEMBER 2005 LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT "Actualisation du diagnostic de laboratoire des Mycobactéries en 2005", Dr Dediste, Microbiologie (ULB) Plaats : Salle de séminaire (11de verdieping) CHU Tivoli, La Louvière (12u30 – 14u00) Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La louvière. Tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tel : 071/92.48.30
1 - 2 DECEMBER 2005 28ÈMES JOURNÉES RÉGIONALES D'HYGIÈNE HOSPITALIÈRE ET DE PRÉVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES.Plaats : Strasbourg., Frankrijk Inlichtingen: Elodie Buch. Tel : 03 90 24 49 40 - Fax : 03 90 24 49 41 Email : [email protected]
1 - 2 DECEMBER 2005 25ÈME RÉUNION INTERDISCIPLINAIRE DE CHIMIOTHÉRAPIE ANTI-INFECTIEUSES (RICAI Plaats: Parijs, Frankrijk Inlichtingen : Suzanne Teubner. Tel : 01 40 64 20 00 - Fax :01 40 64 27 44 Email : [email protected] - Site web http://www.ricai.org
26
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
RICHTLIJNEN VOOR DE AUTEURS 1. Noso-info is het officiële tijdschrift van de Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne (BVZH) en de Groepering voor de Opsporing, de Studie en de Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ). 2. Noso-info publiceert artikels, reviews, commentaar, informatie met betrekking tot ziekenhuishygiëne. Het verschijnt elke drie maand in het Frans en het Nederlands. Het heeft tot doel de verpleegkundigen, artsen, apothekers en andere ziekenhuispractici over dit domein te informeren. Het gepubliceerd materiaal kan bestaan uit originele bijdragen of uit reeds elders gepubliceerde informatie. In dit geval wordt de auteur verondersteld de toelating tot publiceren aan de redactieraad van Noso-info aan te vragen, en eveneens aan het originele tijdschrift. 3. Taal. De artikels zullen in het Frans of het Nederlands voorgelegd worden, of uitzonderlijk in het Engels. Het tijdschrift kan zelf voor de vertaling Frans<->Nederlands zorgen. Indien hij de vertaalde versie van het manuscript wenst te herlezen of na te zien, wordt de hoofdauteur verzocht dit schriftelijk aan de redactie te melden. 4. Aanvaarding. De artikels worden ter goedkeuring aan de redactieraad van het tijdschrift voorgelegd. De redactieraad beslist souverein over het aanvaarden of het verwerpen van een artikel. Hij kan eventueel aanpassingen voorstellen, die aan het voorgelegde document aangebracht moeten worden. Wanneer deze wijzigingen beperkt zijn (spellingsfouten …) kan de redactie die zelf aanbrengen (na telefonisch overleg met de hoofdauteur). 3. Formaat van de zending. De teksten zullen in één exemplaar gezonden worden en zullen van een computerdiskette vergezeld zijn, waarop teksten en tabellen in een tekstverwerkingsformaat staan (bij voorkeur Word 6 for windows). Ze moeten naar volgend adres opgestuurd worden: A. Simon, redactiesecretariaat Noso-info, UCL– MBLG, Hippocrateslaan 5490, 1200 Brussel. Dezelfde procedure dient voor het uiteindelijke document gevolgd te worden. Zij kunnen tevens via electronische post naar de redactie E-mail opgestuurd worden: [email protected] 6. De lengte van de voorgelegde teksten is onbeperkt, maar men wordt verzocht de 10 gedrukte bladzijden niet te overschrijden (dubbele
interlinies, karaktertype groter dan 10 cpi). De klassieke structuur: "inleiding, materiaal en methoden, uitslagen, bespreking, besluit, bibliografie" zal bij voorkeur voor studies gebruikt worden In het geval van overzichtartikels zullen titels van hoofdstukken de text op een duidelijke wijze onderverdelen. 7. Tabellen zullen bij voorkeur deel uitmaken van de voorgelegde tekst. Zij zullen een nummer dragen (Romeinse cijfers). 8. Figuren mogen in het voorgelegde document ingelast worden. Een origineel van elke figuur (zonder legende) zal in elk geval op het einde van de tekst toegevoegd worden. Op de keerzijde zullen de positie (hoog-laag) en het nummer van de figuur vermeld staan. De figuren zullen een nummer dragen (Arabische cijfers). 9. De referenties zullen in de tekst aangeduid staan, door middel van een cijfer tussen rechte haken [ ], en zullen naargelang de alfabetische orde van de eerste auteur genummerd worden. In de bibliografie zullen ze volgens het hieronder beschreven systeem vermeld staan: - Tijdschriften : Naam en initialen van alle auteurs (indien meer dan 6 auteurs, de eerste 3 vermelden, gevolgd door et al). Titel van het artikel. Tijdschrift (afkortingen van de Index Medicus). Jaargang, volume: eerste pagina-laatste pagina. Voorbeeld: Kernodle DS, Kaiser AB. Antibiotic prophylaxis in surgery. Cur Opin Infect Dis 1995; 8:275-279. - Boeken : (zoals in het voorbeeld:) Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA, Sandusky (eds). Manual on control of infection in surgical patients, 2nd ed. Philadelphia: JB Lipincott, 1984. -Hoofdstukken van boeken : (zoals in het voorbeeld:) Trilla A, Mensa J. Perioperative antibiotic prophylaxis. In: Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomial infections, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 665-682. 10. Het genus en de species van microorganismen zullen in cursief gedrukt worden. Merknamen (stoffen, geneesmiddelen en materiaal) zullen in de tekst vermeden worden. Voor geneesmiddelen zal men de generische naam gebruiken. Het merk van stoffen, geneesmiddelen en materiaal mag als annotatie op het einde van de tekst vermeld staan. 11. De inhoud van de artikels staat alleen onder de verantwoordelijkheid van de auteurs.
27
N O S O - i n f o ,
vo l . I X
n ° 2 ,
2 0 0 5
Redactieraad REDACTIERAAD K. Claeys, M. Costers, Y. Degheldre, O. Denis, A. Deschuymere, M. Gérard, J. J. Haxhe, C. Logghe, C. Potvliege, A. Simon, J.P. Sion, C. Suetens, F. Van Laer, M. Zumofen. REDACTIE COORDINATOR A. Simon REDACTIESECRETARIAAT L. De Greef UCL –MBLG 5490 Hippocrateslaan, 54 1200 BRUSSEL Tél.: 02/764 54 90 Fax : 02/764 94 40 E-mail: [email protected] Noso-info publiceert artikels, briefwisseling en overzichten met betrekking tot ziekenhuishygiëne. Ze worden door de redactieraad uitgekozen en verschijnen in het Frans en het Nederlands (vertaling verzekerd door het tijdschrift). De inhoud van de artikels staat alleen onder de verantwoordelijkheid van de auteurs
Abonnementen en lidgeld 2005 Voor inlichtingen over het abonnement (en de betaling) op NOSO-info, gelieve zich te richten tot de schatbewaarder van NOSO-info : Ter attentie van Dr J.P. SION Eeuwfeestkliniek, Harmoniestraat, 68 2018 – ANTWERPEN Tel: 03/240.26.30 Fax: 03/238.72.48 E-Mail: [email protected] Persoonlijk abonnement op NOSO-info : Voor België : 25 € Op rekening Nr : 408-7090741-09 NOSO-info, Harmoniestraat, 68 2018-Antwerpen Voor het Buitenland : 30 € Uitsluitend door bankoverschrijving Inschrijving als lid van GDEPIH-GOSPIZ (zonder tijdschrift): Verpleegkundigen : 25 € Artsen : 50 € Artsen in opleiding 25 € Op rekening Nr : 431-0712901-18 GDEPIH/GOSPIZ vzw, Erasmus Ziekenhuis, Brussel Voor inlichtingen over de inschrijving op GDEPIHGOSPIZ, gelieve zich te richten tot de secretaris van GDEPIH-GOSPIZ : Dr B. BYL Hôpital Erasme, Route de Lennik, 808, 1070 Bruxelles. Tél.: 02/555.6643-4541 - Fax : 02/555.3912 Email: [email protected]
Voor inlichtingen over NVKVV Vlaamse Werkgroep Ziekenhuishygiëne Mevr. K. Claeys, voorzitter Mevr. S. Deprez, stafmedewerker Tel : 02/737.97.85 Fax : 02/734.84.60 Email : [email protected]
28
Voor inlichtingen over ABHH Groupe infirmier francophone Mevr. P. Taminiau, voorzitter Tel : 02/759.54.36 Fax : 02/759.54.36
Het tijdschrift is ook op het internet beschikbaar :http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm
