NOSO INFO EDITORIAAL INHOUD. Epidemiologie en preventie van nosocomiale infecties gerelateerd aan anesthesie

Trimestrieel : VOL. VI n° 1 1ste kwartaal 2002 Uitgifte kantoor : 1200 – BRUSSEL

Association Belge pour l’Hygiène Hospitalière Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne

Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention des Infections Hospitalières Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van de Infecties in Ziekenhuizen

INHOUD 2

Epidemiologie en preventie van nosocomiale infecties gerelateerd aan anesthesie

8

2001 Veneuze Space Odyssey… Hoever staan we in de praktijk ?

10

CDC (Draft guideline for the prevention of intravascular catheter-related )

11

Hogere incidentie septicemieen met coagulase-negatieve stafylokokken na introductie kwaliteitdecreet in Vlaanderen

14

Aanbevelingen

18

Actualiteiten

20

Abstracts van 1ste augustus tot 31 october 2001

25 26

Wetenschappelijke agenda Sites Web

Met de steun van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu Esplanadegebouw, Pachecolaan, 19/5 1010 BRUSSEL

NOSO INFO

E D I TO R I A A L

Verantwoordelijke uitgever : Dr Y. Glupczynski UCL - 5490 - MBLG Hippocrateslaan 54 B – 1200 - BRUSSEL

De vooruitgang in de moderne geneeskunde maakt het grootschalig gebruik van intravasculaire hulpmiddelen mogelijk en stelt de patiënt bloot aan bepaalde soorten infectieuze complicaties. Deze komen voor onder de vorm van lokale infecties en systeeminfecties, daartoe behoren de besmettingen van de insteekplaats, septische thromboflebitis, bacteriëmieën… In een studie over de prevalentie van infecties op de reanimatieafdeling, een afdeling die bijzonder onderhevig is aan gevaar voor bijbesmetting, wordt door J.L. Vincent aangetoond dat bacteriëmieën de derde oorzaak uitmaken van verworven infecties, na de respiratoire en de urineweginfecties. Een belangrijk deel van deze bacteriëmieën is katheter gerelateerd. Zoals Pittet gepubliceerd heeft, liggen deze besmettingen aan de basis van een verlenging van het verblijf op de intensieve zorgenafdeling met een kostprijsstijging die wel kan oplopen tot € 30.000 en een niet te verwaarlozen mortaliteit. Het gaat hier dus over een prioritair probleem binnen het kader van nosocomiale infecties, te meer doordat het grootste deel van de besmettingen catheter gerelateerd zijn en dus theoretisch vermeden hadden kunnen worden.

De perifeer veneuze catheters behoren tot de meest gebruikte intravasculaire hulpmiddelen (prevalentie: in Europa 63%, J Hosp Infect 1983; 4 : 338-349).De incidentie van deze catheter gerelateerde infecties is gewoonlijk laag, maar zonder twijfel niet verwaarloosbaar wegens het grote aantal geplaatste catheters. In een recente multicenter- studie wordt door Hirchmann een laag aantal complicaties (namelijk 24%) gerapporteerd voor infecties die gerelateerd zijn met de aanwezigheid van perifere veneuze catheters. Voorts toont hij aan dat enerzijds het dragen van handschoenen en anderzijds de handontsmetting, het aantal van deze complicaties op significante wijze doet dalen (J Hosp infect 2001 ; 49 : 199-203). Een werkgroep van de BVZH heeft een multicenter- studie ondernomen die het beheer van de perifeer veneuze catheters behandelt. Er werden 24 indicatoren bestudeerd en hun resultaten worden verder in dit nummer gepubliceerd. Ze zijn erg bemoedigend! De nieuwe items! De Hoge Gezondheidsraad heeft in october 2000, aanbevelingen gepubliceerd over de preventie van catheter gerelateerde infecties. Het CDC heeft net een ontwerptekst gepubliceerd met hun nieuwe aanbevelingen. Corine Logghe heeft deze Amerikaanse richtlijnen vergeleken met deze van de Hoge Gezondheidsraad en heeft ze in tabelvorm samengevat.

In België hebben we het geluk dat we reeds 10 jaar beschikken over een goed werkend surveillance systeem voor septicemieën. De komst van het kwaliteitsdecreet van de Vlaamse gemeenschap heeft de resultaten enigszins gewijzigd. Carl Suetens analyseert de weerslag van dat decreet op de incidentie van de bacteriëmieën veroorzaakt door coagulase negatieve Stafylokokken in het Noorden en in het Zuiden. In dit nummer stellen we een mooi overzichtsartikel voor over de nosocomiale infecties verbonden met de anesthesie. Dit artikel is het werk van Dr. Joseph Hajjar, anesthesist en thans "bekeerd" tot het voorkomen van infecties.

Anne Simon

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

ORIGINELE ARTIKEL Hieronder geven wij U een origineel bericht weer dit met de toelating van de hoofdredakteur, Dr J. Fabry, van Dr J. Hajjar, anesthesist en nu ook overtuigd van de preventie van nosocomiale infecties.

Dit artikel gepubliceerd in het blad "HYGIENE" (officieel blad van de franse instelling Klinische Hygiëne) 2001, IX nr 5, spreekt over de niet dikwijls aangehaalde nosocomiale infecties bij anesthesie.

Epidemiologie en preventie van nosocomiale infecties gerelateerd aan anesthesie J. Hajjar, Eidlin – HC Valence Abstract. Patiënten die een operatie hebben ondergaan zijn vatbaar voor twee types van nosocomiale infecties. Enerzijds zijn er de besmettingen op de plaats van de ingreep en anderzijds zijn er de infecties die zich situeren op afstand van de operatiewonde. Tot deze laatste soort behoren de anesthesie gerelateerde infecties (ARI = Anesthaesia related infections). Een beter inzicht over het aantal, de plaats en de risicofactoren van de ARI, hebben de anesthesisten doen beseffen dat er wel degelijk een probleem bestaat. Ondanks de geringe incidentie is het, gezien het hoge aantal jaarlijks uitgevoerde anesthesies, noodzakelijk om de door de specialisten aanbevolen richtlijnen toe te passen. Sleutelwoorden: Anesthesie – Nosocomiale infecties – Preventieve maatregelen – Voorschriften.

Epidemiology and prevention of nosocomial infections associated with anaesthesia Summary. Surgical patients are susceptible to two types of nosocomial infections: surgical site infections and distant infections such as those associated with anaesthesia (IAA). Better knowledge of the rates, sites and risk factors of IAA allow anaesthesia teams to be conscious of the problem. Despite a low incidence rate, the high number of anaesthesias performed each year necessitates the implementation of recommendations stipulated by professionals of this specialty.

De enquête die door de Franse Vereniging voor Anesthesie en Reanimatie in 1966 werd uitgevoerd, schat het aantal anesthesies op acht miljoen per jaar. In 75% van de gevallen was dit in Frankrijk naar aanleiding van een chirurgische ingreep (1). De post-operatieve wondinfectie (POWI) is de meest voorkomende complicatie in de chirurgie, maar de geopereerde patiënt loopt anderzijds ook nog het risico van infectie op afstand van de operatiewonde. Tot deze laatste categorie behoren de ARI In beide gevallen bestaan er meerdere factoren die het optreden ervan bevorderen. Hoewel men thans de epidemiologie van de POWI goed kent (de incidentie wordt gemiddeld op 3% geschat, alle soorten chirurgische ingrepen dooreen genomen), is de kennis over de ARI, van recentere datum. Het peri-operatieve gebeuren houdt tevens, voor zowel het chirurgisch als het anesthesieteam, een potentieel risico in op besmetting met bloedoverdraagbare pathogenen. Dit risico is uiteraard afhankelijk van de frequentie van de accidentiele blootstelling aan bloed Een betere inschatting van de gevaren op ARI, heeft het mogelijk gemaakt om specifieke richtlijnen op te stellen. De toepassing van deze richtlijnen is onmisbaar voor een doeltreffende preventie van infecties bij patiënten die een heelkundige ingreep moeten ondergaan (2-5).

epidemieën voor. Deze werden veroorzaakt door het gebruik van slecht gedesinfecteerde anesthesie circuits, door injectie van anesthetica uit besmette multidosis flacons, of door het gebruik van spuiten die reeds langer dan 24 uur op voorhand waren klaargemaakt (6,7). Aangezien de moleculaire typeringstechnieken op het moment van die publicaties nog niet bestonden, dient men toch voor enkele gevallen voorzichtig te zijn bij het trekken van conclusies. Met uitzondering van epidemische toestanden waren de meeste enquêtes retrospectief en vaak tendentieus op vlak van de methodiek (8). Anderzijds hadden de prospectieve enquêtes vooral betrekking op de epidurale verdoving. In een eerste prospectieve studie, uitgevoerd op 400 patiënten, over een termijn van 10 maanden, bedroeg de incidentie van infecties 1,5% bedroeg (deze infecties werden microbiologisch gedocumenteerd) (9). Een recente, prospectieve multicenterstudie, uitgevoerd op 7.300 patiënten uit 13 deelnemende instellingen, kwam tot een incidentie van 3,4 op 1000 anesthesies (10). Van de 7.300 patiënten werden er 25 geïnfecteerd (bij 9 was de vasculaire kateter besmet, 12 werden besmet via het beademingstoestel en bij 4 werd het oog en de mondholte geïnfecteerd). Enkel de patiënten onderworpen aan een anesthesie die langer duurde dan 2 uur, of die een bloedtransfusie kregen, hadden een hogere incidentie. Deze globale incidentie lijkt op het eerste gezicht laag, men dient dit echter in perspectief te brengen met het enorm aantal ingrepen met anesthesie die jaarlijks in Frankrijk plaatshebben.

Epidemiologie van nosocomiale infecties als gevolg van de anesthesie Frequentie Vroeger kwamen de ARI voornamelijk als secundaire

2

Key-Words: Anaesthestia – Cross infections – Prevention – Guidelines.

N O S O - i n f o ,

Voornaamste soorten infecties en risicofactoren Infecties ontstaan door gebruik van materieel gebruikt ter controle van de luchtwegen en voor mechanische ventilatie. Het materieel dat men gebruikt voor controle van de luchtwegen en voor mechanische ventilatie, komt in contact met normale flora uit de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen en spijsvertering, Het gaat hier meer bepaald om speeksel en tracheabronchiale secreties die soms ook bloed kunnen bevatten. Dit materieel omvat enerzijds de benodigdheden voor manuele ventilatie (maskers, ventielen, extremiteiten van de laryngoscopen, endotracheale tubes, enz.) alsook de apparatuur voor mechanische ventilatie (externe- en interne leidingen van de beademingstoestellen, luchtbevochtigers, enz.). Een deel van dit materieel heeft specifieke risicofactoren, die verband houden met de contaminatie door de amandelen (intrusie, met ulceraties, of contact van meer dan één uur) en equivalente weefsels rond het scheidingsvlak tussen luchtwegen en spijsvertering. Deze beschouwt men als weefsels met verhoogd besmettingsgevaar voor niet conventioneel overdraagbare pathogenen (NCOP). Onaangepaste of ontoereikende manipulatie van dit materieel (al of niet met betrekking tot NCOP) en handelingen door het verplegend personeel tijdens het verstrekken van zorgen (intubatie, extubatie, aspiratie), kunnen aan de basis liggen van kruisbesmettingen met pathogenen. Deze kunnen al of niet behoren tot de normale flora van de luchtwegen, zoals weergegeven in een publicatie waarbij men de transmissie van Hepatitis C virus heeft vastgesteld bij twee op elkaar volgende patiënten, via een beademingscircuit zonder antimicrobiële filter en zonder vervanging ervan tussen de patiënten (11). Dergelijke toestanden hebben het reeds verschillende jaren durende debat over de implicaties van de anesthesie circuits, omgebogen. Deze kunnen een rol spelen in de overdracht van micro-organismen, infecties doen ontstaan en een gevaar betekenen voor kruisbesmettingen (in het bijzonder met virussen) (12). Dit risico is voor vele auteurs ontegensprekelijk, het bewijs wordt enerzijds geleverd door de positiviteit van bacteriologische stalen afgenomen tijdens het routinewerk en anderzijds door in vitro studies. Maar voor anderen vormen de leidingen, zelfs al zijn ze besmet, geen bron van besmetting. Dit komt doordat, gezien de ongunstige factoren voor ontwikkeling van bacteriën, er geen significante hoeveelheid microorganismen overgedragen wordt. Het optreden van postoperatieve pneumopathieën vormt het meest gebruikte beoordelingscriterium uit studies over de rol van de anesthesie circuits. Dit criterium is moeilijk

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

te hanteren om het risico van kruisbesmetting in te schatten. Het is inderdaad een feit dat, elke initiële bijbesmetting van de anesthesie uitrusting buiten beschouwing gelaten, er tijdens de kunstmatige beademing enkele erg belangrijke factoren aan de basis kunnen liggen van postoperatieve pneumopathieën. Deze factoren zijn: een kortsluiting van de bovenste luchtwegen door de endotracheale tube, het gebruik van anesthetica door inhalatie evenals de toediening van verdovende medicatie die de ciliaire activiteit van het bronchiale epithelium onderdrukken en tenslotte de verspreiding van de normale pharyngiale flora naar de trachea. De respiratoire antecedenten van de patiënt en het type van heelkundige ingreep vormen de andere risicofactoren. Infecties gerelateerd met invasieve handelingen Zowel de plaatsing van vasculaire catheters, de catheters voor loco- regionale anesthesie, als de intraveneuze manipulatie van anesthetica kunnen infecties veroorzaken als de steriliteitregels niet in acht genomen worden. • Omtrent de perifeer veneuze catheters. De meeste risicohoudende situaties worden enerzijds bepaald door de kwaliteit van de huidontsmetting op het moment van de catheterplaatsing en anderzijds de tijdsduur van de catheterisatie. De resultaten van een studie over catheters die in het operatiekwartier werden geplaatst, confirmeren deze bevindingen; er werd kolonisatie vastgesteld bij 31 van de 1138 perifeer veneuze catheters. Een antiseptische huidbehandeling in vier fasen op het moment van de plaatsing, (huidreiniging met een antiseptische zeep, spoelen, drogen en de toepassing van een ontsmettingsmiddel verenigbaar met de zeep) gekoppeld aan een plaatsingsduur van minder dan 72 uur, verklaart het erg laag kolonisatiecijfer (2,7%) (13). In hoger genoemde studie was er 1 infectie op 1000 operaties als gevolg van de aanwezigheid van een perifeer veneuze catheter. Alhoewel het verschil statistisch niet significant is, constateerde men slechts één enkele perifeer veneuze catheterbesmetting op één van de zes verpleegeenheden die de antiseptische huidreiniging in vier fasen toepasten. In vergelijking daarmee werden er vier besmettingen gerapporteerd op negen afdelingen die deze reinigingsprocedure niet toepasten (10). Hoewel het besmettingsgevaar op het eerste gezicht gering lijkt, moet men toch aandacht hebben voor de frequentie van de manipulaties. Men moet steeds voor ogen houden hoe ernstig de gevolgen kunnen zijn van een eventuele infectie bij een patiënt met een endovasculaire prothese.

3

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

Tabel I: Epidemische gevallen veroorzaakt door toediening van een injectie met een inspuitbaar anestheticum en door intravasculaire procedures (volgens HERWALDT) (6) Auteur (jaar)

Bron

Infectie

Patiëntsen (aantal)

Pathogene kiem

Sack (1970)

Dezelfde IV oplossing voor meerdere patiënten

Bacteriemie

5

K. pneumoniae

Siboni (1979)

Fentanyl

Bacteriemie

16

P. cepacia

Maldonaldo (1989)

Lidocaine (multidosis flacon)

Hepatitis

5

Virus hépatite B

CDC (1990)

Propofol (elektrisch perfusietoestel)

Endophtalmie

4

C. albicans

CDC (1990)

Propofol (elektrisch perfusietoestel)

Koorts

2

Moraxella

CDC (1990)

Propofol (elektrisch perfusietoestel)

Bacteriemie

13

S. aureus

CDC (1990)

Propofol (elektrisch perfusietoestel)

Koorts Postoperatieve wondinfectie

8

S. aureus

Maxi (1991)

Fentanyl (injectiespuit vooraf gevuld)

Bacteriemie Posoperatieve wondinfectie

3

P. picketti

Froggatt (1991)

Injectiespuit gemeenschappelijk voor meerdere patiënten

Hepatitis

6

Virus hépatite B

Rudnick (1991)

Vooraf samengestelde arteriële drukset

Bacteriemie

9

P. aeruginosa

• In de literatuur zijn reeds verschillende publicaties verschenen over epidemieën veroorzaakt door bacteriën of schimmels. (Tabel1) (8). Deze worden in verband gebracht met de extrinsieke besmetting van anesthetica door omgevingskiemen tijdens bereiding en manipulatie van de preparaten. PROPOFOL is het meest onderhevig aan bijbesmetting, aangezien het een olieachtige vloeistof is zonder conserveermiddel noch bacterieremmend product. Daardoor wordt de ontwikkeling van micro-organismen in de hand gewerkt met als bijkomende risicofactor dat het vooraf bereide preparaat langzaam via perfusie wordt toegediend. Maar andere preparaten zoals FENATYL of LIDOCAÏNE worden evenzeer als mogelijke bron van bijbesmetting gezien als een zelfde oplossing wordt toegediend aan verschillende patiënten. Het gebruik van dezelfde injectiespuit bij verschillende patiënten is de

4

oorzaak van besmettingen met Hepatitis B virus, zelfs wanneer de injectienaalden vervangen zijn. Verschillende studies hebben reeds de gevaren van dergelijke onaanvaardbare praktijken aangetoond (14,15).

• Hoewel secundaire besmettingen bij locoregionale anesthesie potentieel ernstig kunnen zijn, is de incidentie ervan niet precies gekend (16,17). De waarden die men terugvindt hebben meestal betrekking op epidurale verdoving bij bevallingen en variëren nogal sterk van 0,08% tot 0,0002%. In de literatuur worden op 28 infectieuze complicaties, 21 gevallen beschreven met epidurale abcessen, 6 met meningitis en één geval met spondylitis (18). Als men de verwikkelingen bij rachianesthesie beschouwt, rapporteren er zeven studies vier gevallen van meningitis op een totaal van 90.000 patiënten, een besmettingcijfer van

N O S O - i n f o ,

0,0045%. In vergelijking met de risicofactoren bij vasculaire catheters, is het waarschijnlijk dat de staat van de huid rond de insteekplaats, de plaatsingsduur van de catheter en de frequentie van het herinspuiten zoveel factoren meer zijn die het besmettingsrisico verhogen (19). Het is belangrijk zich te herinneren dat het zenuwstelsel (met inbegrip van het hersenvlies en cerebrospinaal vocht) bijzonder gevoelig is voor besmettingen veroorzaakt door niet conventionele overdraagbare pathogenen. Het materieel dat gebruikt wordt voor loco- regionale anesthesie, schept de mogelijkheid van overdracht met deze kiemen. De professionele besmettingrisico’s Het gevaar van professionele besmetting bij het anesthesiepersoneel wordt in hoofdzaak gevormd door eventueel contact met de hepatitis virussen (meer in het bijzonder de types B en C) en met het humane immunodeficiëntie virus (HIV), als gevolg van een accidenteel contact met bloed van een positieve patiënt. Net als voor ander personeel uit het operatiekwartier, worden uit de literatuur geen besmettingen met cytomegalovirus, parvovirus B19, of retrovirus van een ander type dan HIV, gerapporteerd. De overdracht van andere viruspartikels lijkt mogelijk via rookontwikkeling bij gebruik van Laserapparatuur. (Deze vorm van besmetting werd trouwens bevestigd door klinische studies en door laboratoriumonderzoek. Zo heeft men kunnen aantonen dat er viruspartikels in de rook overgingen bij het wegbranden van condylomen, laryngale papillomen en van wratten) (20). Een accidentele microbiële besmetting, met inbegrip van tuberculose, is uitzonderlijk binnen de ruimte van het operatiekwartier. In Frankrijk is er tot op heden geen besmetting gekend veroorzaakt door niet conventionele overdraagbare pathogenen of door prionen. Wat de accidentele blootstelling met bloed betreft, is het werk van NELSING uit 1995 de enige studie die handelt over de omstandigheden van percutane blootstelling die gerelateerd is met de anesthesie. Hierin wordt het verband aangetoond tussen enerzijds het niet naleven van de universele voorzorgsmaatregelen en anderzijds volgende factoren: onoplettendheid (41 %), ophalen van het materieel (18 %), recapping van de naalden (14 %), verkeerd plaatsen van de catheter (23 %), inspuitingen (25 %), arteriële punctie (11 %), veneuze punctie (8 %), spoedhandelingen (16 %) en onverwachte reacties van de patiënt (14 %). De omstandigheden zijn vergelijkbaar met deze op een

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

verpleegeenheid. Men kan drie risicomomenten onderscheiden met name het toepassen van invasieve technieken, het ophalen van afval en het onderhoud van bevuild materieel. Het risico van seroconversie is afhankelijk van reeds hoger vernoemde factoren: het aantal infecties bij de patiënten en zodoende de prevalentie in de populatie, het chronische dragerschap van virussen in het bloed van de besmette personen, de kwantiteit en virulentie van het infectieus organisme en de aard van de accidentele blootstelling (percutane verwonding door een prik, insnijding of contact met huid of slijmvlies). De voornaamste factoren die tot een seroconversie leiden zijn eveneens gekend: een diepe prikwonde door een met bloed besmette holle naald, of een wonde met materieel dat gebruikt werd voor een vasculaire ingreep bij een patiënt met een hoge antivirus titer. Het niet dragen van handschoenen is daarbij een supplementaire risicofactor. Het professionele besmettingsgevaar wordt door het personeel meestal hoger ingeschat voor HIV en meestal onderschat voor HBV. Dit wordt aangetoond uit de resultaten van een rondvraag die in 1995 werd ondernomen bij 300 verpleegkundigen uit de anesthesie afdeling. Met betrekking tot HIV, werd het risico door 18% van deze verpleegkundigen geschat op groter dan of gelijk aan 30 % (amper 29 % hadden het cijfer juist); voor HBV werd door 30 % gedacht dat het risico kleiner dan of gelijk was aan 0,3 % (amper 21 % hadden het cijfer juist). Uit de groep van 42 professionele HIVinfecties die op 30 juni 1998 gerecenseerd werden, betrof het in twee gevallen een anesthesist reanimator op een totaal van 29 vermoede infecties (21). Preventieve maatregelen en strategie bij het implementeren De preventieve maatregelen die in 1997 door de Franse Vereniging voor Anesthesie en Reanimatie gepubliceerd werden, zijn hoofdzakelijk toegespitst op de controle op exogene reservoirs en het voorkomen van overdracht (2). Algemene aanbevelingen • Men dient te beschikken over geschikte kledij en een algemeen gedragspatroon vertonen passend bij het operatiekwartier. Vooraleer de operatiezaal te betreden en gedurende de ganse duur van de ingreep, dient men op een correcte manier een masker te dragen en een passend haarbedekkend hoofddeksel aan te hebben. Men dient de verplaatsingen minimaal te houden. • Men dient de kiemoverdracht via de handen en

5

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

het optreden van kruisbesmettingen, te voorkomen door toepassing van een streng doorgedreven handhygiëne: het wassen (volgens de voorschriften met een zachte- of ontsmettende zeep); handontsmetting door wrijving (met een alcoholische oplossing) vooral in de operatiezaal of in een noodsituatie en tenslotte: het doordacht gebruik van handschoenen. Men dient de handen te schrobben en te desinfecteren op chirurgische wijze bij elke invasieve handeling die in verband gebracht worden met chirurgie: het plaatsen van een epidurale catheter, centrale catheterisatie, arteriële catheterisatie. • Men dient de universele voorzorgsmaatregelen toe te passen op alle patiënten. • Men dient te werken op gereinigd en ontsmette oppervlakten. Dit dient te geschieden volgens de aanbevolen reinigingstechnieken en met een frequentie aangepast aan de verschillende ogenblikken van activiteit. • Het werk dient te geschieden met onderlegd, gevormd, gemotiveerd en gecontroleerd personeel. Aanbevelingen voor het plaatsen van catheters, bereiding en gebruik van anesthetica • Men dient bij het plaatsen van catheters (vasculaire, ruggenmerg), de regels van de huidontsmetting in acht te nemen: wassen met een ontsmettende zeep, spoelen, (af)drogen en gebruik maken van een ontsmettingsmiddel (van dezelfde soort als de zeep) vanuit het middelste gedeelte naar de periferie toe. Niet afscheren met een scheermes: indien nodig verkiest men het epileren of scheren met een scheerapparaat. • Men trekt een steriele overjas aan bij de plaatsing van een centraal veneuze catheter. Dit geldt eveneens bij de plaatsing van een catheter voor loco-regionale anesthesie. • Men dient steriliteitregels in acht te nemen voor de ontsmetting van flacondoppen voor perfusie of anesthetica. Dit geldt trouwens ook voor de manipulatie van driewegkranen. • Men dient elke vorm van loco-regionale anesthesie te vermijden in geval van veralgemeende en bewezen sepsis en bij de aanwezigheid van infectieuze huidletsels ter hoogte van de punctieplaats. Men dient de injectiespuiten tussen twee opeenvolgende patiënten helemaal te vervangen (zelfs als de toediening van de anesthetica gebeurt via een pompsysteem. Dit geldt trouwens ook voor de verlengleidingen). Het is niet voldoende van enkel de naalden of een onderdeel van de

6

spuit te vervangen. Indien de anesthetica via perfusie toegediend worden, dient men voor elke patiënt zowel de perfusieleiding als de perfusiefles te vervangen. Aanbevelingen voor de behandeling van medische hulpmiddelen • Het wegwerp materieel mag niet opnieuw gebruikt worden. • Voor anesthesie dient men enkel gebruik te maken van gedecontamineerd en gereinigd materieel. Vervolgens dient men de benodigdheden te ontsmetten of te steriliseren volgens de voorgeschreven procedure voor medisch materieel, in functie van aard en categorie van het materiaal. • Om de kans ARI minimaal te houden, dient men tijdens de verzorging, de richtlijnen op te volgen die handelen over het contact van medische hulpmiddelen met weefsel met een verhoogd besmettingsrisico door NCOP (omzendbrief DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 van 14 maart 2001). • Men dient bij elke patiënt gebruik te maken van een antibacteriële- en antivirale filter die geplaatst wordt op het Y-vormig tussenstuk. Dit is nodig om het potentiële risico op kruisbesmetting te voorkomen en ook om het beheer van de vervanging van de anesthesiecircuits te verbeteren. Specifieke aanbevelingen • Men dient de richtlijnen die toegepast worden voor de andere vormen van nosocomiale infecties, in acht te nemen. • Men dient isolatietechnieken verder toe te passen bij dragers van multiresistente kiemen, in hoofdzaak door de voorzorgen bij het contact in acht te nemen. Patiënten met tuberculose of verdacht van tuberculose, dienen in isolatie beademd te worden. Aanbevelingen voor verblijf op de dagrecovery • Men dient de richtlijnen die van toepassing zijn voor de dagrecovery en die betrekking hebben op de situering (gelegen binnen of buiten het operatiekwartier), zodanig toe te passen dat het rechtstreeks verkeer, van zowel patiënten als personeel tussen het operatiekwartier en de verpleegeenheid, vermeden wordt. • Met dient er voor te zorgen dat er op de dagrecovery voldoende watervoorzieningspunten beschikbaar zijn, maar voldoende verwijderd van elke plaats waar zorgen toegediend worden, om

N O S O - i n f o ,

besmettingen door aërosolvorming te voorkomen. • Men dient de dagrecovery volgens dezelfde procedures te onderhouden als de operatiezaal. Het is echter niet aangewezen om het materieel te reinigen binnen de ruimte van de dagrecovery. Besluit Het multifactorieel karakter van infecties bij de geopereerde patiënt stelt dat alle bewezen maatregelen op het vlak van chirurgie en anesthesie, moet worden gevolgd (22-24). Wat deze laatste betreft, verklaart de moeilijkheid van een becijferde relatie, tussen de ARI enerzijds en de gangbare praktijken in de anesthesie anderzijds (25), de miskenning van het probleem door het anesthesiepersoneel. Een toepassing van de aanbevelingen gebeurt in verschillende stappen. Deze houden in dat men een poging doet om kwalitatief betere zorgen toe te dienen. Tijdens de opleiding van medisch en paramedisch personeel voor anesthesie wordt het besmettingsrisico binnen het operatiekwartier herkend en past men past preventieve maatregelen toe op basis van gevalideerde criteria volgens beschreven procedures, gevolgd door toezicht van de infectiewaarden. Daarna zal een audit van beroepsmensen de toepassing van deze maatregelen evalueren. Een optimale werkorganisatie binnen elk operatiekwartier, toepasselijk op vlak van werkbelasting en beschikbare middelen en geldend voor zowel personeel als materieel, is een onmisbaar element voor het welslagen van deze betrachtingen.

Bibliographie 1. SOCIETE FRANCAISE D’ANESTHESIE ET DE REANIMATION. La pratique de l’anesthésie en France en 1996. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 1998 ; 18 : 1299-1387. 2. SOCIETE FRANCAISE D’ANESTHESIE ET DE REANIMATION. Recommandations concernant l’hygiène en anesthésie, 1997 ; 22 pages. 3. CENTRE DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DU SUD-EST. Guide des bonnes pratiques d’hygiène en anesthésie. Lyon, 1996, 64 pages 4. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. Recommendations for infection control for the practice of anesthesiology. Park Ridge, Illinois, 1994, 33 pages. 5. ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES. Recommended pratices. Cleaning and processing anesthesia equipment. AORN J. 1991, 53 : 775-777. 6. OLDS JW, KISCH AL, EBERLE BJ, WILSON JN. Pseudomonas aeruginosa respiratory tract infection acquired from a contamina-

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

ted anesthesia machine. Am. Rev. Respir. Dis. 1972, 105 : 628632. 7. BENNET SN, MCNEIL MM, BLAND LA, ARDUINO MJ, VILLARINO ME, PERROTTA DM. Postoperative infections traced to contamination of an intravenous anesthetic propofol. N. Engl. J. Med, 1995, 333 : 147-154. 8. HERWALDT LA, POTTINGER J, COFFIN SA. Nosocomial infections associated with anesthesia. In : Mayhall CG Ed. Hospital epidemiology and infection control. Williams and Wilkins, Baltimore, 1996, 655-675. 9. GORCE P, De Abreu L, PANNETIER C. Evaluation du risque infectieux nosocomial lié à l’anesthésie. Abstract R240 37e Congrès National de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, Paris, 1995. 10. HAJJAR J, GIRARD R. Surveillance des infections nosocomiales liées à l’anesthésie. Etude multicentrique. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2000, 1 : 47-53. 11. CHANT K, KOCIUBA K, MUNRO R, CRONE S, KEBRIDGE R, QUIN J. Investigation of possible patient-to-patient transmission of hepatitis C in a hospital. New South Wales Public Health. Bulletin 1994, 5 : 47-51. 12. HAJJAR J, HERNIGOU E, GOUIN F. Entretien et désinfection du matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la ventilation mécanique. Ann Fr. Anesth. Réanim, 1998, 17 : 403-407. 13. MEFFRE C, GIRARD R, HAJJAR J. Le risque de colonisation après pose de cathéters veineux périphériques est-il modifié selon l’antiseptique utilisé, lorsqu’on applique un protocole en 4 temps ? HygièneS, 1995, 9 : 45. 14. TREPANIER CA, LESSARD MR, BROCHU JG, DENAULT PH. Risk of cross-infection related to multiple use of disposable syringes. Can. J. Anaesth., 1990, 37 : 156-159. 15. ANONYME. Changer d’aiguille et pas de seringue : une pratique dangereuse. BEH, 1988, 1 : 1-2. 16. WEDEL DJ, HERLOCKER TT. Risks of regional anesthesiainfectious, septic. Reg. Anesthes., 1996, 21(6): 57-61 17. AUBOYER C. Risque infectieux et anesthésie loco-régionale. Ann Fr Anesth Réanim., 1998, 17 : 1257-1260. 18. MARSAUDON E, BERTHIER F. Méningite à Staphylococcus aureus après anesthésie péridurale obstétricale. Ann Fr Anesth Réanim, 1996, 15 389-390. 19. HOLT HM, ANDERSON SS, ANDERSON O, GARHN-HANSEN B, SIBONI K. Infection following epidural catheterization. J. Hosp. Infect., 1995, 30 : 253-260. 20. GARDEN JM, O’BANNION MK, SHELNITZ LS ET AL. Papilloma virus in the vapor of carbon dioxide Laser-treated verrucae. JAMA,, 1988, 8 : 1199-1202. 21. LOT F, DE BENOIST AC, ABITEBOUL D. Infections professionnelles par le VIH en France chez le personnel de santé. Le point au 30 juin 1998. BEH, 1999, 18 : 69-70. 22. BIMAR MC, HAJJAR J, POTTECHER B. Risque infectieux nosocomial en anesthésie. Recommandations générales. Ann fr Anesth Réanim, 1998, 17 : 392-402. 23. KORINEK AM, Recommandations pour la pose des abords vasculaires au bloc opératoire. Voies veineuses et voies artérielles périphériques. Ann Fr Anesth Réanim, 1998, 17 : 1250-1252. 24. VEBER B. Manipulation des agents anesthésiques et des seringues. Recommandations et argumentations. Ann. Fr Anesth Réanim, 1998, 17 : 1253-1256. 25. TAIT AR, TUTTLE DB. Preventing perioperative transmission of infection : a survey of anesthesiology practice. Anesth Analg., 1995, 80 : 764-769.

7

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

ORIGINELE ARTIKEL

2001 Veneuze Space Odyssey… Hoever staan we in de praktijk ? Coördinatie: BVZH, afdeling verpleegkundigen,Werkgroep uit Charleroi (België) F. Cheron (CHU Charleroi), AM Chevalier (CHU Charleroi), J Daix (CHR Val de Sambre), N. Laurent (Hôpital de Braine l’Alleud), V. Schamroth (CHU Charleroi), A. Spettante (Saint Joseph Gilly), G Vilain (CH Hornu). Biostatisici: M. Braeckman en C. Kwitonda (CHU Charleroi).

Kwaliteitsevaluatie van perifere veneuze catheters : een multicentriche in franstalig België In het kader van een "kwaliteitsproject", dat in 1996 werd voorgesteld door de verpleegkundigen van de Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne (BVZH), leek het ons interessant de handelingen met perifere veneuze catheters binnen de muren van de Franstalige instellingen op te volgen. Dit gebeurde na publicatie van de richtlijnen door de Hoge Raad voor Hygiëne, gebaseerd op de aanbevelingen van het CDC. Deze studie vond plaats in 1999. Eenentwintig Franstalige ziekenhuisinstellingen hebben aan deze multicentrische studie meegewerkt. Materieel De studiegroep had voor het registreren van de gegevens een rooster samengesteld met daarin 24 vooraf gedefinieerde criteria. Dit geheel werd uitgetest in 10 ziekenhuizen. Na de nodige aanpassingen en valideringen werd er voor elke verpleegkundigehygiënist door de BVZH een praktische initiatievergadering georganiseerd, om betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid van de registratie uit te testen. De prevalentiestudie werd dus uitgevoerd door verpleegkundigen-hygiënisten uit de deelnemende centra. De gegevens werden geregistreerd met EPI INFO 6.4 en verder verwerkt met ACCESS door een cel bestaande uit biostatistici. Elke instelling heeft naast haar eigen resultaten ook de globale resultaten van de studie ontvangen. Methode De enquêteurs evalueerden de voorzieningen (catheter, verbanden, leidingen en hoofdfles) en dus niet de zorgverstrekking als dusdanig (veneuze punctie, catheterverwisseling, verschillende handelingen). De doelgroep bestond uit patiënten met één of meerdere catheters tijdens de aanwezigheid van de enquêteurs. De diensten en verpleegeenheden begrepen in de studie waren: de diensten voor heelkunde, interne, geriatrie, de intensieve zorgen en de pediatrie. Resultaten De gegevens afkomstig van de 21 Franstalige ziekenhuisinstellingen werden gerangschikt volgens grootte en zijn weergegeven in de hiernavolgende tabel:

8

Tabel 1 Omvang

Aantal

Procenten

<250 bedden

5

23,8

250 tot 500 bedden

11

52,3

>500 bedden

5

23,8

We hebben 1425 gegevens ontvangen, waarvan 1229 geldig. De gemiddelde verblijfsduur van de opstelling was onafhankelijk van de omvang van het ziekenhuis en was vrij homogeen: van 61,1 uur voor instellingen met meer dan 500 bedden tot 63,2 uur (globaal gemiddelde: 61,8 uur. Uit de bekomen resultaten blijkt de gemiddelde verblijfsduur van catheters 61,8 uur te zijn. In verhouding tot de aanbevolen verblijfsduur van 72 uur, werd dit criterium in 24,5% van de gevallen overschreden. In 42,6% van de gevallen werd gebruik gemaakt van een ondoorschijnend verband, 48,1% opteerden voor een doorzichtig type van verband en in 9,3% van de gevallen werd het verband omwonden zodat men visueel geen onderscheid kon maken. De verblijfsduur van een doorzichtig verband bedroeg 40,5 uur en voor een ondoorschijnend verband 45,6 uur. Wat de relatieve criteria betreft, werd er bepaald dat men te maken had met een verband van goede kwaliteit indien het verband niet bevuild en niet losgekomen was en correct aangebracht was. Aan dit criterium werd in 23,6% van de gevallen niet voldaan. Over het algemeen is het verband beter gefixeerd bij een doorzichtig type (95,5% van de gevallen) dan bij een ondoorschijnend type (82,6%). Wat de volledig afdekkende eigenschap betreft, is de situatie analoog

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

(91,8%) tegen (86,6%). Wat de netheid betreft, is de situatie net andersom: 83,1% van de gevallen bij het doorzichtig verband tegen 91,5% bij het ondoorschijnend type.

40,5 uur ter plaatse, terwijl dit voor het ondoorschijnende type 45,6 uur het geval is. Dit laatste type verhindert de dagelijkse visualisering van de insteekplaats (vgl. aanbevelingen).

De lokale tekens (roodheid, pijn, verharding en warmtegevoel) werden geassocieerd met de netheid van het verband; enkel bij criteria als oedeem en verharding was er een significante (p<0,05) associatie met een vuil verband. Dezelfde analyse kon men uitvoeren in functie van de lokale tekens en de verblijfsduur van de catheter; de bekomen resultaten waren niet significant.

De kwaliteitsnormen worden in 76,4% van de gevallen behaald, onafhankelijk van het gebruikte verbandtype: doorzichtig of ondoorschijnend.

Als men daarentegen de aanwezigheid van lokale tekens bekijkt in functie van het type van product dat via perfusie toegediend wordt, was het enig element dat een significante uitwerking met zich meebracht, de toediening van KCl, met warmtegevoel als gevolg (p=0,011). Op 81% van de catheters was een verlengstuk en/of een meerwegkraan aangesloten. Deze toevoerwegen waren in 97% van de gevallen afgesloten met een stop. De leidingen waren in 90% van de gevallen voorzien van een verlengstuk. In 18,2% van de gevallen werd er bloedreflux vastgesteld. In 9% van de gevallen was er contact met bevuilde substanties, hiervan kon men bij 90% vaststellen dat de leidingen voorzien waren van een verlengstuk. De aanhangtijd van de hoofdfles was in 15% van de gevallen langer dan 24 uur. Bespreking Ondanks de tijd die er besteed werd voor de opleiding van waarnemers en het vastleggen van criteria, hebben we problemen opgelopen bij het verwerken van de gegevens. In vele gevallen was de index voor verpleegeenheid of dienst niet vermeld of waren de verwijzingen ernaar onbruikbaar. Een analyse via een index had de verpleegkundige-hygiënist in staat kunnen stellen om doelgericht de tekortkomingen op te sporen en om specifieke corrigerende maatregelen te kunnen nemen. Het gebruik van doorzichtig verband vergemakkelijkt de opsporing van eventuele problemen, maar kan anderzijds aan de basis liggen van subjectieve waarnemingen. Inderdaad, het gebruik van het doorzichtig type laat een zichtbare opvolging toe en toont de eventueel optredende symptomen zonder latente fase. In 9% van de gevallen zijn de klinische symptomen doorheen het verband niet zichtbaar (hindernissen van verschillende aard, zwachtels, verstevigingen van het verband,…). Het verband van het doorzichtig type blijft gemiddeld

2 0 0 2

In 9% van de gevallen komt het systeem in contact met bevuilde bestanddelen; verlengstukken en randbenodigdheden vormen daarbij een bezwarende factor. Is het gebruik van deze randbenodigdheden steeds gerechtvaardigd? Besluit We hebben doelbewust gekozen om een prevalentiestudie te ondernemen en hebben daarbij de beperkingen van een dergelijk onderzoek aanvaard. Een incidentiestudie of een resultaatanalyse zouden de beschikbare tijdsmogelijkheden en financiële middelen overtroffen hebben. Met uitzondering van deze methodologische opmerking, hebben we kunnen vaststellen dat de richtlijnen over het algemeen goed opgevolgd werden. De verblijfsduur van de catheter bedraagt volgens de aanbevelingen 72 uur en wordt in 75% van de gevallen nageleefd. Deze studie heeft over het algemeen aangetoond dat het verpleegkundig personeel de kwaliteitsnormen over het beheer van de veneuze manipulaties goed respecteert. Nochtans zijn er nog enkele punten die vatbaar zijn voor verbetering: • Verblijfsduur van de catheter (max. 72 uur) • De dagelijkse controle - van de punctieplaats - lokale tekens : afwezigheid van oedeem, warmte, roodheid en pijn - de kwaliteit van een proper verband, volledig afdekkend en correct geplaatst • de verstopping van de toegangswegen • de verstopping van de injectieplaats • de afwezigheid van bloedreflux • de afwezigheid van contact met bevuilde substanties • de aansluitingsduur van de hoofdfles (< 24 uur) Wij zijn van mening dat in dit stadium, de rol die de verpleegkundige-hygiënist vervult, van primordiaal belang is. Alhoewel de resultaten bemoedigend zijn, dienen we ons werk verder te zetten door te zorgen voor de nodige vorming. Deze moet gebaseerd zijn op een regelmatige en constructieve aanwezigheid op het veld om beter tegemoet te komen aan de verwachtingen van het personeel en de problemen die dagelijks rijzen, op te oplossen.

9

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

ACTUALITEITEN

CDC (Draft guideline for the prevention of intravascular catheter-related Wat nieuws? Het belangrijkste onderscheid tussen de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad en de ontwerptekst van de CDC (Draft guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections)

ligt in de vervangingsfrequentie van de vasculaire catheter . De verschilpunten worden in de tabel hieronder weergegeven:

Belgische aanbevelingen

Ontwerptekst CDC Richtlijnen Om de 96u. (IA)

Vervanging van de perifeer veneuze catheter bij volwassenen

Om de 72u.

Vervanging van de perifeer arteriële catheter bij volwassenen

Niet frequenter dan om de 4 dagen

Niet frequenter dan om de 5 dagen (IB)

Vervanging van de arteria pulmonalis catheter

Ten minste om de 5 dagen

Niet frequenter dan om de 7 dagen (IB)

Vervanging van het verband van een centrale catheter

De frequentie is niet vermeld

Niet transparant verband om de 48u. Transparant verband om de 7 dagen (IB)

Vervanging van de toedieningsets

Om de 96u. (IA).

Om de 72u.

Verder wordt, in de richtlijnen van het CDC, het gebruik van met antibiotica of met antiseptica geïmpregneerde catheters in welbepaalde situaties aanbevolen. • Indien bij het plaatsen van centrale catheters bij volwassenen, ondanks de inachtneming van de steriliteitmaatregelen, het aantal gevallen van catheter gerelateerdesepticemieën belangrijk blijft (meer dan 3.3 /1000 catheterdagen). • Indien bij patiënten met een verhoogd risico voor catheter gerelateerde sepsis (vb. patiënten die parenterale hyperalimentatie toegediend krijgen, neutropene patiënten of patiënten die verblijven op de intensieve zorgenafdeling) een centrale catheter moet geplaatst worden voor een periode

langer dan 4 dagen. Richtlijn voor categorie IA: praktische toepassing sterk aanbevolen en gevalideerd door klinische en epidemiologische experimentele studies. Richtlijn voor categorie IB: praktische toepassing sterk aanbevolen en ondersteund door bepaalde klinische en epidemiologische experimentele studies en steunend op een stevige theoretische basis.

Aanbevelingen ter preventie van nosocomiale infecties. Zorg aan de patiënt. October 2000 http://health.fgov.be/CSH_HGR/Nederlands/lijstvanadvies_en_ brochures.htm

C. Logghe

10

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

ACTUALITEITEN

Hogere incidentie septicemieen met coagulase-negatieve stafylokokken na introductie kwaliteitdecreet in Vlaanderen Carl Suetens, Eva Leens, Ann Versporten, Bea Jans, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Inleiding Sinds januari 2000 verplicht het Kwaliteitsdecreet (KD) van de Vlaamse Gemeenschap de ziekenhuizen 3 indicatoren te verzamelen onder het thema ziekenhuisinfecties: nosocomiale septicemieën, ventilator-geassocieerde pneumonieën en postoperatieve wondinfecties. De registratie van elke indicator dient om de drie jaar gedurende 6 maanden te worden uitgevoerd. Bij het uitwerken van de modaliteiten van het KD werd er gestreefd naar een samenwerking met de sinds 1992 lopende nationale surveillance van ziekenhuisinfecties (NSIH) van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Bij deelname aan NSIH ontvangt het ziekenhuis o.a. een vertrouwelijke feedback met de gegevens die vereist zijn in het kader van het KD. Daarbij wordt het ziekenhuis gepositioneerd t.o.v. de andere deelnemers (benchmarking), zonder dat de individuele gegevens evenwel door het WIV aan de Vlaamse overheid worden overgemaakt. In dit artikel beschrijven we de invloed van de

wijzigingen - die het KD met zich meebracht - aan het NSIH protocol en aan de algemene context van de surveillance, op de incidentie van nosocomiale septicemieën.

Methoden De wijziging aan het protocol betreft voornamelijk de definitie van nosocomiale septicemieën waarbij huidcontaminanten worden geïsoleerd. In de NSIH definitie worden septicemieën met (uitsluitend) huidcontaminanten slechts opgenomen wanneer er bij een patiënt met klinische tekens 2 positieve hemoculturen worden afgenomen bij 2 afzonderlijke bloednames binnen een periode van 72 uur. Om deze definitie uit te breiden naar de CDC definitie - die ook door het KD gehanteerd wordt - moeten ook septicemieën met slechts één positieve hemocultuur bij een patiënt met een centrale catheter en bij dewelke er een "aangepaste" antibioticatherapie werd gestart, worden geteld. Daarnaast werd ook de lijst met huidcontaminanten aangepast aan de CDC-lijst (zie tabel 1).

NSIH definitie (vóór 2000)

CDC/KD definitie

-1 pos. hemocultuur met erkend pathogeen OF

- idem +

-2 pos. hemoculturen met huidcontaminant (binnen 72 uur) + klinische symptomen

- 1 positieve hemocultuur met huidcontaminant bij patiënt met centrale catheter en AB therapie

(-huidcontaminant = CNS, Micrococcus sp., Propionibacterium acnes, Bacillus sp., Corynebacterium sp., Streptococci viridans, Acinetobacter sp., Clostridium sp.)

(- huidcontaminant = CNS, Micrococcus sp., Propionibacterium acnes, Bacillus sp., Corynebacterium sp.) - positieve antigeentest bloed (H. influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis of Streptococcus groep B)

11

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

De gegevens die werden verzameld door het personeel van de dienst ziekenhuishygïene werden ter plaatse ingevoerd in de software die daartoe door het WIV werd ontwikkeld en verdeeld. De variabelen

in de nieuwe software (NSIHwin, vanaf 2000) die toelaten de resultaten aan te passen aan de vroegere definitie zijn in figuur 1 aangeduid door pijltjes.

Figuur 1. Scherm uit de NSIHwin software, component surveillance nosocomiale septicemieën, gegevens i.v.m. micro-organismen

Om de invloed van het kwaliteitsdecreet te evalueren werd een trendanalyse uitgevoerd voor de ziekenhuizen die sinds het begin van de septicemiesurveillance (oktober 1992) minstens driemaal deelnamen aan de perioden okt 1992-jun 1994, jul 1994-jun 1996, okt 1998 - dec 1999 en jan 2000 - jun 2001. In het totaal werden 73 ziekenhuizen ingesloten die gemiddeld 13,6 surveillance-trimesters hadden deelgenomen van oktober 1992 tot juni 2001. Septicemieën waarbij enkel huidcontaminanten werden geïsoleerd met slechts één positieve hemocultuur werden verwijderd uit de analyse. Een septicemie-episode werd als nosocomiaal beschouwd wanneer ze optrad na 2 dagen hospitalisatie of later (infectiedatum - opnamedatum +1 > 2).

Resultaten Vóór 2000 werden de gegevens geregistreerd met de Whocare software. Van januari 2000 tot juni 2001 werd er in 85% van de surveillance-trimesters gebruik gemaakt van NSIHwin. Van de 6072 septicemieepisodes die met NSIHwin werden geregistreerd door de 73 ziekenhuizen die in de trendanalyse werden opgenomen, werd 11 % verwijderd omdat het septicemieën betrof met slechts één positieve

12

hemocultuur van een huidcontaminant (Vlaanderen 15,7%, Brussel 1,8%, Wallonië 1,0%). Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) vertegenwoordigden 97% van alle geïsoleerde huidcontaminanten (na correctie). De evolutie van de incidentie nosocomiale septicemieën met coagulasenegatieve stafylokokken (aantal septicemie-episodes met CNS per 10000 ligdagen) wordt weergegeven in figuur 2. De stijging verloopt parallel voor beide landsdelen tijdens de perioden vóór de introductie van het kwaliteitsdecreet en volgt de gelijktijdige stijging in de frequentie van hemocultuurname in die periode (aantal hemoculturen per 1000 ligdagen, in stippellijn). Vanaf 2000 daalt de incidentie in Wallonië (parallel met een lichte daling in de frequentie van hemocultuurname) terwijl er (ondanks de correctie) een significante stijging optreedt in Vlaanderen (en Brussel). Het percentage CNS van het totaal aantal geïsoleerde micro-organismen bedroeg 25,9% in Vlaanderen, 19,0% in Brussel en 16,5% in Wallonië. In 48% betrof het catheter-geassociëerde septicemieën, 32 % septicemieën waren van ongekende oorsprong en in 20% ging het om septicemieën die optraden na een andere infectie of een invasieve procedure.

N O S O - i n f o ,

40

2.5 2

30

1.5 20 1 10

0.5 0

n HC/1000 pt-dagen

n CNS-SEP/10000 pt-dagen

Figuur 2. Evolutie van de mediaan (p50) van het incidentiecijfer nosocomiale septicemieën met coagulase-negatieve stafylokokken (CNS-SEP) en van de frequentie van hemocultuurname, nationale surveillance van nosocomiale septicemieën , 19922001

0 Okt92-Jun94 Vl/Bxl (p50)

Jul94-Jun96 Wal (p50)

Okt98-Dec99

Jan00-Jun01

n HC/1000 pt.dagen

Bespreking De parallelle stijging van de incidentie CNSsepticemieën in beide landsdelen vóór 2000 kan grotendeels worden toegeschreven aan een algemene stijging in de surveillance-intensiteit (frequentie van hemocultuurafname). De daling in Wallonië in de laatste periode volgt dezelfde trend. In Vlaanderen en Brussel echter ziet men, "losgekoppeld" van de surveillance-intensiteit, een sterke stijging parallel met de introductie van het kwaliteitsdecreet in januari 2000. Mogelijke verklaringen voor deze stijging zijn de volgende: 1. Hoewel de verandering van de definitie met betrekking tot septicemieën met huidcontaminanten theoretisch werd opgevangen door de informatie "aantal positieve hemoculturen" in het protocol en de software toe te voegen, is het mogelijk dat deze variabele niet altijd correct werd ingevuld en dat na correctie nog CNSsepticemieën met slechts één positieve hemocultuur in de analyse werden opgenomen. 2. De introductie van het kwaliteitsdecreet heeft mogelijks een verandering in het "surveillancegedrag" in Vlaanderen tot gevolg gehad. Dit kan op twee verschillende manieren een invloed hebben gehad: • Stijging van de sensitiviteit van de surveillance: de invoering van de verplichting om te registreren een kwaliteitsplan met een kwaliteitshandboek op te stellen, heeft de (of sommige) ziekenhuishygiëne-teams ertoe gedwongen meer met de registratie bezig te zijn (vergaderingen over het KD, inschakelen van andere personen voor de registratie e.d.).

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

Dit heeft mogelijk het case-finding proces geïntensifieerd ("beter zoeken"), onafhankelijk van het aantal hemoculturen. • Artefact van het evaluatieproces van het kwaliteitsdecreet. De gegevens die in het kader van het kwaliteitsdecreet worden verzameld dienen aan de Vlaamse overheid te worden overgemaakt en zullen uiteindelijk, naast de preventiemaatregelen die genomen werden, gebruikt worden om de ziekenhuizen in het kader van hun erkenning te evalueren. Het is mogelijk dat het doorbreken van de confidentialiteit (hoewel niet op het niveau van het WIV) toch al een invloed had op de kwaliteit van de gegevens. Aangezien de evaluatie pas gebeurd na 2 of 3 metingen, en de periode 2000-2002 de basislijnmeting vertegenwoordigt, is het mogelijk dat in het begin CNS-septicemieën iets vaker worden geteld als "significante" nosocomiale septicemieën aangezien een dalende trend naar de derde meting toe allicht positiever zal worden geëvalueerd dan een stijgende. Een argument tegen deze redenering echter is het feit dat de mortaliteit geassocieerd met CNSsepticemieën in Vlaanderen niet lager lag in 2000-2001 (25,3%) dan vóór 2000 (24,4%). 3. Mogelijk gaat het, althans voor sommige ziekenhuizen, om een echte stijging van het aantal septicemieën. Zo viel in één Vlaams ziekenhuis de stijging van de septicemieincidentie samen met het einde van een campagne rond preventie van nosocomiale septicemieën. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit fenomeen zich buiten een epidemische context uitsluitend zou hebben voorgedaan in Vlaanderen en op zich in staat is de geïsoleerde stijging te verklaren. Tenslotte is het duidelijk dat het Vlaamse kwaliteitsdecreet de vergelijkbaarheid van de NSIHgegevens met het verleden heeft aangetast. Indien men rekening hield met de stijgende frequentie van hemocultuurafname was er tot eind 1999 zelfs een lichte daling van de incidentie catheter-geassocieerde septicemieën op nationaal niveau. Deze trend is nu echter duidelijk tot stilstand gekomen. Een nieuwe evaluatie van het verloop van de incidentie van nosocomiale septicemieën zal pas zin hebben wanneer er drie metingen in het kader van het KD zullen hebben plaatsgevonden (d.w.z. vanaf het jaar

2006).

13

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

AANBEVELINGEN

Aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/ 5.PREVENTIE VAN INTRAVASCULAIRE INFECTIES 5.1 Probleemstelling Bij ongeveer 30 à 50% van de gehospitaliseerde patiënten, wordt via de intravasculaire weg vocht toegediend. Het intravasculair systeem biedt een directe toegangsweg tot de bloedbaan van de patiënt voor hemodynamische monitoring en voor de toedieningvan vocht, voeding, bloed, medicatie of andere componenten waarvoor geen alternatieve toegangswegen mogelijk of effectief zijn. Door het doorbreken van de huidbarrière, vormt deze behandeling een belangrijke toegangsweg voor microorganismen tot debloedbaan. Deze micro-organismen kunnen binnendringen via de catheter, punctieplaats, vloeistof, producten of andere gebruikte materialen en aanleiding geven tot het ontstaan van sepsis, die vooral bij een patiënt met verminderde weerstand ernstige gevolgen kan hebben. Bloedbaaninfecties kunnen ook optreden uitgaande vanuit een besmet orgaan of focus (secundaire infecties). Deze aanbevelingen zijn gericht op de preventie van infecties die te wijten zijn aan de microbiële besmetting van de catheter of de punctieplaats (catheterverwant) en deze te wijten aan de microbiële besmetting van de toegediende vloeistof (vloeistofverwant). 5.2 Algemene aanbevelingen voor het gebruik van intravasculair materiaal 5.2.1 Indicaties Een intravasculaire catheter mag enkel geplaatst worden of ter plaatste gelaten worden op medisch voorschrift. Alternatieve toegangswegen, o.a. enterale toediening, intramusculaire of subcutane injectie dienen overwogen te worden. De indicatie voor een invasieve drukmonitoring moet gelet op het infectierisico strikt gesteld worden. 5.2.2 Handhygiëne Bij het plaatsen, vervangen, verzorgen, palperen, manipuleren van elk onderdeel van het intravasculair systeem wordt een correcte handhygiëne toegepast. Voor het plaatsen van een perifere catheter volstaat het wassen of het hygiënisch ontsmetten van de handen, voor het plaatsen van een centrale catheter is een chirurgische handontsmetting noodzakelijk.

14

5.2.3 Inspectie van de punctieplaats en bewaking Elke dag wordt de punctieplaats nagekeken. Het volstaat meestal de punctieplaats doorheen het verband te palperen en de eventuele pijnreactie bij de patiënt na te gaan. Het verband wordt dagelijks vervangen indien pijnpalpatie of visuele inspectie onmogelijk is (dik verband, comateuze patiënt ...). De data van plaatsing van de catheter en verbandwisseling worden steeds in het dossier en eventueel op het verband genoteerd. Bij het optreden van koorts van onduidelijke oorsprong of indien de patiënt pijn of een verhoogde gevoeligheid t.h.v. de punctieplaats toont, wordt het verband verwijderd, de punctieplaats onderzocht en zonodig de catheter verwijderd. Indien de cathetertip gekweekt wordt, wordt de insteekplaats vóór het verwijderen van de catheter ontsmet met een alcoholisch ontsmettingsmiddel. Na het opdrogen van de alcohol, wordt de tip van de catheter op aseptische wijze afgeknipt met een steriele schaar, in een steriel recipiënt gebracht en naar het laboratorium vervoerd om er vervolgens gekweekt te worden. Routinematig worden geen hemoculturen of culturen van het intravasculair materiaal genomen. 5.2.4 Verzorging van de punctieplaats 5.2.4.1 Huidontsmetting De huid wordt vóór en na de punctie alsook bij de verdere verzorging van de punctieplaats ontsmet met een alcoholisch ontsmettingsmiddel (joodalcohol 1 of 2%, chloorhexidine 0,5% in alcohol 70°, alcohol 70° of een jodofoor in een alcoholische oplossing). Het ontsmettingsmiddel moet in voldoende mate aangebracht worden, waarna een contacttijd van minimum 15 seconden noodzakelijk is vooraleer de punctie uitgevoerd wordt. Na ontsmetting wordt de punctieplaats niet opnieuw besmet door palpatie met niet-ontsmette vingers of nietsteriele handschoenen. 5.2.4.2 Catheterzorg en verbandwisseling Om het bewegen van de catheter en bijgevolg de invoer van micro-organismen en irritatie van het bloedvat te vermijden, moet de catheter goed gefixeerd worden. Kleefpleister, die gebruikt wordt ter hoogte van de punctieplaats, moet steriel zijn. Om tractie op de catheter te voorkomen, wordt de infuusleiding buiten het verband gefixeerd.

N O S O - i n f o ,

De punctieplaats wordt na ontsmetting afgedekt met een voldoende groot, volledig afdekkend en steriel gaas of transparant verband. Een verband dat inspectie toelaat (bijvoorbeeld transparant verband) kan ter plaatse blijven tot de catheter verwijderd of gewisseld wordt. Het verband wordt vroeger vervangen indien het bevuild is, vocht onder het verband aanwezig is of indien het onvoldoende bedekt. Bij het verwisselen van het verband wordt besmetting van de insteekpunt vermeden. Indien de catheter in de nabijheid van een besmette wonde gelegen is, wordt het insteekpunt met een occlusief verband afgedekt. 5.2.5 Keuze en vervanging van het intravasculair materiaal Materiaal met het laagst mogelijk risico op zowel infectieuze als niet-infectieuze verwikkelingen en aan de laagste kostprijs voor de vooropgestelde indicatie en vermoedelijke duur, verdient de voorkeur. Risico en voordelen van het routinematig herplaatsen van de catheter moeten afgewogen worden tegenover het risico op mechanische complicaties en de beschikbaarheid van een alternatieve plaats. De keuze van het materiaal en de vervangingsfrequentie zijn aan elke patiënt aangepast. Het intravasculair materiaal wordt steeds verwijderd zodra de klinische indicatie daartoe vervalt.

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

Voor zuivere vetoplossingen gebeurt dit 12 uur na de start. 5.2.7.2 Bloed en bloedderivaten Ingeval van bewaring van bloed- of bloedderivaten moet de koude keten behouden blijven. Tussenstadia tussen het afleveren door het transfusiecentrum of de bloedbank en het gebruik bij de patiënt dienen beperkt te worden. 5.2.7.2.1 Afname, bereiding, bewaring en de terhandstelling van bloed en bloedderivaten. De afname, bereiding, bewaring en de terhandstelling van bloed en bloedderivaten van menselijke oorsprong werd bepaald in het KB van 04.04.1996 ( B.S. van 16.10.1997). 5.2.7.2.2 Toediening van bloed en bloedderivaten Een eenheid volledig of geconcentreerd bloed die lauw of warm aanvoelt of gehemolyseerd is (bruine verkleuring) mag niet worden toegediend, maar moet onmiddellijk aan de bloedbank worden terugbezorgd. Een SOPP-oplossing die niet helder is, mag niet toegediend worden. De toediening van een eenheid bloed moet binnen het uur na het doorbreken van de koude keten aanvatten. Bloedplaatjesconcentraat en bloedplaatjesrijk plasma moeten bij ontvangst zonder uitstel toegediend worden. Een eenheid bloed mag onmiddellijk na het verwijderen uit de koelkast in 30 minuten toegediend worden. Indien transfusie van koele producten heel snel of in grote hoeveelheden moet gebeuren, is het gebruik van een (droge) bloedverwarmer onontbeerlijk.

5.2.6 Vervanging van toedieningssets Een toedieningsset is het geheel van een infuussysteem startend vanaf de insteekpen van de infuuslijn die in de vloeistoffles of zak wordt gebracht tot aan de koppeling met de catheter. Een korte verlengleiding aan de catheter laat een gemakkelijke en aseptische wisseling van de toedieningsset toe. Men vermijdt daardoor manipulaties dicht bij de insteekplaats. Deze verlengleiding wordt samen met de catheter verwijderd. De intraveneuze toedieningsset, met inbegrip van alle zijleidingen en driewegkranen, wordt niet eerder dan om de 72 uur vervangen, tenzij het klinisch noodzakelijk is. De intraveneuze toedieningsset wordt onmiddellijk na de toediening van bloed, bloedderivaten of vetemulsies verwijderd én ten laatste 24 uur na de start ervan vervangen. Verbindingen tussen de verschillende onderdelen van het infuussysteem zijn beveiligd door een luer-lock sluiting. 5.2.7 Zorg aan de intravasculaire vloeistoffen 5.2.7.1 Vethoudende vloeistoffen Vethoudende parenterale voedingsoplossingen (bijvoorbeeld 3-in-1-oplossing) moeten binnen de 24 uur na ingebruikname toegediend zijn of verwijderd worden.

De toedieningstijd per eenheid mag de 4 uur niet overschrijden. Wanneer de transfusie tijdelijk onderbroken wordt (meer dan 2 uur) en hierdoor deze tijdslimiet overschreden wordt, moet het bloed verwijderd worden. In geval van een koortsopstoot bij de patiënt of een incident bij de toediening van bloed of bloedderivaten wordt de transfusie onmiddellijk onderbroken. Er wordt een hemocultuur afgenomen op een andere plaats en het getransfundeerde bloed wordt voor kweek naar het laboratorium voor microbiologie gebracht. 5.2.8 Intraveneuze injectiepoorten, driewegkranen en manipulaties Bij elke manipulatie waarbij het gesloten systeem geopend wordt, worden beide uiteinden (catheter, infuusleiding, driewegkranen,...) ontsmet met een alcoholisch ontsmettingsmiddel. Rechtstreekse inspuitingen via de infuusleiding gebeuren in het daartoe voorzien membraan ter hoogte van de injectieplaats op de leiding of op de afsluitdop van een driewegkraan hetzij door punctie met een subcutane naald, hetzij met een naaldvrij systeem. Vooraleer toegang te nemen tot het systeem, worden de

15

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

injectiepoorten met een alcoholisch ontsmettingsmiddel ontsmet. Het gebruik van driewegkranen wordt vermeden. De afsluitdop van de driewegkraan wordt enkel verwijderd voor het aansluiten van een infuusleiding. Bij het niet verder gebruik van de driewegkraan, is het noodzakelijk een steriele afsluitdop te plaatsen op de driewegkraan. 5.2.9 Bereiding en kwaliteitscontrole van intravasculaire oplossingen, toevoegingen en materiaal Parenterale vloeistoffen (o.a. TPN) worden in de apotheek bereid in een laminair airflowkast, onder aseptische omstandigheden. De bereiding en het bewaren van deze vloeistoffen vallen onder de verantwoordelijkheid van de apotheker. Indien parenterale vloeistoffen niet in ideale omstandigheden bereid worden of indien er nog toevoegingen aan het infuus gebeuren, dan wordt de toediening binnen de 6 uur of na koeling op 4°C binnen de 24 uur gestart. Indien mogelijk wordt steeds gebruik gemaakt van eenheidsdosisverpakkingen voor toevoegingen aan parenterale vloeistoffen of het toedienen van medicatie. Bij gebruik van een multidosisflacon worden volgende voorzorgsmaatregelen getroffen: na het openen van een multidosisflacon worden de temperatuur (bewaring bij kamertemperatuur of in de koelkast) en de maximale duur van de bewaring (bijvoorbeeld 1 week) bepaald in functie van de samenstelling (al dan niet aanwezigheid van een bewaarmiddel), de datum van het eerste gebruik wordt aangebracht op de flacon, de dop van de flacon wordt met een alcoholische oplossing ontsmet, vooraleer deze aan te prikken, voor het aanprikken van de flacon wordt steriel materiaal gebruikt en wordt aseptisch gewerkt, een multidosisflacon wordt verwijderd bij verdacht of zichtbaar vuil of bij het verstrijken van de vervaldatum. De persoon die een infuus bereidt of toevoegingen doet, plaatst een label op het infuus met volgende gegevens: de aard en de dosis van toevoeging, de datum en het uur, de vervaldatum en zijn identiteit. Parenterale vloeistoffen en hun recipiënten (zak of fles) worden vóór gebruik op troebel, lekken, barsten, partikels en vervaldatum nagezien. Al het materiaal wordt vóór gebruik nagezien op de integriteit van de verpakking en de vervaldatum. De dop van de infuusfles wordt met een alcoholische oplossing ontsmet. 5.2.10 Gebruik van een bacteriefilter

16

Het systematisch gebruik van een bacteriefilter op het toedieningssysteem draagt niet bij tot de preventie van infecties. Indien een filter gebruikt wordt, moet hij zo dicht mogelijk bij de catheter geplaatst worden. 5.2.11 Antimicrobiële profylaxis Vóór het plaatsen van een catheter of gedurende de intravasculaire therapie wordt het routinematig toedienen van antimicrobiële middelen ter profylaxis van kolonisatie van de catheter of bloedstroominfectie niet geadviseerd. 5.3 Specifieke aanbevelingen bij het gebruik van perifeer veneuze catheters 5.3.1 Catheterkeuze De indicatie en de vermoedelijke duur van de therapie bepalen de keuze van de catheter. Er wordt een teflon of polyurethaan catheter of een naald gebruikt. Het gebruik van catheters in polyethyleen of polyvinylchloride wordt afgeraden. Voor de toediening van vochten of medicatie die in geval van extravasatie weefselnecrose veroorzaken, wordt het gebruik van een naald vermeden. Het gebruik van een middenlange catheter (7,5 tot 20 cm) wordt overwogen als de vermoedelijke duur van de intraveneuze therapie de 6 dagen overschrijdt. 5.3.2 Keuze van de punctieplaats Bij volwassenen wordt de catheter bij voorkeur in de bovenste ledematen (van het distaal naar het proximaal deel van de arm) geplaatst. Van zodra mogelijk, wordt een catheter van de onderste ledematen naar een beschikbaar bloedvat in de bovenste ledematen verplaatst om het risico op tromboflebitis te verlagen. Bij pediatrische patiënten gaat de voorkeur van plaatsing van de catheter naar de schedel, hand of voet. Minder gunstige plaatsen zijn de benen, armen of de elleboogplooi. Het aanprikken van venen in de nabijheid van gewrichten wordt vermeden. 5.3.3 Voorzorgsmaatregelen bij de plaatsing van de catheter Bij het plaatsen van een perifere catheter, worden (nietsteriele) handschoenen gedragen als algemene voorzorgsmaatregel. 5.3.4 Vervanging van de catheter Een perifeer veneuze catheter wordt verwijderd van zodra de patiënt tekenen van tromboflebitis of lokale infectie aan de insteekplaats vertoont, zoals warmte, verhoogde gevoeligheid, erytheem of een voelbare veneuze streng. Een catheter die in minder gunstige omstandigheden geplaatst is (bijvoorbeeld in urgentie, met vermoeden van fouten in de asepsis) wordt zo snel mogelijk vervangen

N O S O - i n f o ,

door een nieuwe catheter op een andere plaats. Een korte perifeer veneuze catheter wordt bij volwassenen gewoonlijk na 72 uur verwijderd om het risico van tromboflebitis en infectie te minimaliseren. Indien geen andere toegangsweg voorhanden is, kan een perifere veneuze catheter langer dan 3 dagen ter plaatse gelaten worden. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe catheter op een andere perifeer veneuze plaats aangebracht. Bij volwassenen wordt een catheter met heparien slot om de 96 uur vervangen. 5.4 Specifieke aanbevelingen bij gebruik van centraal veneuze en centraal arteriële catheter 5.4.1 Catheterkeuze Een centraal veneuze catheter met een enkel lumen verdient de voorkeur, tenzij meer lumina nodig zijn voor de behandeling vande patiënt. Een parenterale-voedingscatheter met een enkel lumen wordt uitsluitend gebruikt voor het toedienen van hyperalimentatie. Indien een meerlumencatheter gebuikt wordt voor het toedienen van parenterale voeding, wordt één toegangsweg gereserveerd voor hyperalimentatie. Deze toegangsweg wordt nooit voor andere doeleinden (o.a. toedienen van vocht, bloed of bloedderivaten) gebruikt. Voor patiënten waarbij verwacht wordt dat zij gedurende een lange tijd (meer dan 30 dagen) een vasculaire toegang nodig hebben, wordt een perifeer geplaatste centraal veneuze catheter, een getunneliseerde catheter (bijvoorbeeld Hickman, Broviac) of een geïmplanteerde vasculaire toegangspoort (bijvoorbeeld Port-a-Cath) gebruikt. 5.4.2 Keuze van de punctieplaats De keuze van de punctieplaats wordt bepaald door het afwegen van het risico op zowel infectieuze als mechanische complicaties (bijvoorbeeld pneumothorax, hemothorax, het doorprikken van de arteria subclavia, beschadiging van de vena subclavia, trombose, luchtembool, het verkeerd plaatsten van de catheter). Bij de plaatsing van een centraal veneuze catheter geeft men de voorkeur aan de vena subclavia boven de vena jugularis of vena femoralis, tenzij bij medische tegenindicatie (bijvoorbeeld stollingsstoornissen, anatomische afwijkingen). 5.4.3 Voorzorgsmaatregelen bij de plaatsing van de catheter Bij de plaatsing wordt onder chirurgische omstandigheden gewerkt: de punctieplaats wordt breed ontsmet met een alcoholisch ontsmettingsmiddel. De persoon die de punctie uitvoert draagt een steriele

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

schort, steriele handschoenen en een masker ; hij plaatst grote steriele velden. Deze voorzorgsmaatregelen worden toegepast bij het plaatsen van de catheter zowel op het operatiekwartier als daarbuiten. 5.4.4 Vervanging van de catheter Bij vermoeden van catheterverwante bacteriëmie, wordt de catheter vervangen en de cathetertip wordt voor kweek naar het laboratorium gezonden. De centraal veneuze catheter wordt niet routinematig vervangen. Een arteria pulmonalis catheter wordt ten minste om de 5 dagen vervangen. De catheterinvoerder van de arteriële catheter wordt, indien mogelijk, om de 5 dagen vervangen, zelfs indien de catheter verwijderd werd. 5.4.5 Bloedname Bloedname via het perfusiesysteem gebeurt slechts in dringende gevallen of juist vóór de verwijdering van de catheter. 5.5 Specifieke aanbevelingen bij het gebruik van perifeer arteriële catheters en drukmonitoringsystemen 5.5.1 Keuze van drukmonitoringsysteem Het drukmonitoringsysteem is steriel, bij voorkeur voor eenmalig gebruik en in zijn totaliteit samengesteld. Indien het toch uit afzonderlijke bestanddelen samengesteld moet worden, dient dit te gebeuren zo kort mogelijk vóór de ingebruikname. 5.5.2 Vervanging van de catheter en het drukmonitoringsysteem De arteriële catheter en het volledig drukmonitoringsysteem worden vervangen bij vermoeden van catheterverwante bacteriëmie. Bij volwassenen moet de perifeer arteriële catheter niet frequenter dan om de 4 dagen vervangen worden. De transducer wordt om de 4 dagen vervangen. Het toedieningssysteem en de vloeistof worden op hetzelfde ogenblik vervangen. 5.5.3 Zorg aan het drukmonitoringsysteem 5.5.3.1 Algemene aanbevelingen De ruimte tussen dome en transducer wordt, indien nodig, gevuld met steriel water. Het aantal manipulaties en toegangen tot het drukmonitoringsysteem worden beperkt. 5.5.3.2 Bloedname Het routinematig afnemen van bloed via het drukmonitoringsysteem wordt afgeraden, tenzij arterieel bloed vereist is.

17

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

ACTUALITEITEN Brussel, 12 december 2001

MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU

Nota voor Mevrouw Magda Aelvoet Minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu

HOGE GEZONDHEIDSRAAD

Betreft : Mondeling verzoek om advies van 15.11.2001 uitgaande van de heer Dr. Snacken Nr HGR: 7.626

ADVIES VAN DE HOGE GEZONDHEIDSRAAD BETREFFENDE DE TE VOLGEN HANDELSWIJZE BIJ HOSPITALISATIE VAN EEN VERDACHT OF BEWEZEN GEVAL VAN POKKEN.

Tijdens de buitengewone vergadering van 29 november 2001 waarvan het verslag op 12 december 2001 schriftelijk werd goedgekeurd heeft de Hoge Gezondheidsraad (afdeling Hygiëne in de Gezondheidszorg, Werkgroep Biologisch en Chemisch Terrorisme en de Werkgroep Vaccinaties) het volgende advies uitgebracht betreffende de te volgen handelswijze bij hospitalisatie van een verdacht of bewezen geval van pokken:

Vraag: Advies wordt gevraagd met betrekking tot de te volgen handelwijze bij hospitalisatie van een verdacht of bewezen geval van pokken.

Vraagsteller: Deze vraag om advies werd gesteld ter gelegenheid van een buitengewone vergadering van de Afdeling HGR Vaccinaties op 15 november 2001 in de aanwezigheid van een vertegenwoordiger van het kabinet van de Minister van Consumentenzaken,Volksgezondheid en Leefmilieu.

Voorafgaande vaststelling

1. Een geval van pokken wijst vrijwel zeker op een kwaadaardig opzet en zal gevolgd worden door andere primaire en secundaire gevallen in de nabije omgeving of op andere plaatsen in België. 2. Pokken zijn slechts besmettelijk vanaf het ogenblik dat de huiduitslag zich manifesteert. De verspreiding gebeurt face to face, dit wil zeggen via de ademhaling of via contact met de huidletsels naar personen in de onmiddellijke omgeving. 3. Een patiënt in het prodromale stadium of bij het begin van de aandoening voelt zich ernstig ziek en zal daardoor, vermoedelijk, snel wensen gehospitaliseerd te worden, meest waarschijnlijk via de spoedopnamen, waar patiënt zal toekomen zonder of slechts met een tentatieve diagnose. 4. Hospitalisatie is ook medisch noodzakelijk gezien de slechte algemene toestand waarnaar geëvolueerd wordt, de slechte prognose en de onmogelijkheid om thuis adequaat te isoleren en te verzorgen. 5. Ringvaccinate dient uitgevoerd te worden binnen de 4 dagen na mogelijke besmetting.

18

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

Advies aan de Minister 1. Bij vermoeden van pokken dient de patiënt gehospitaliseerd te worden in een isolatiekamer met sas, voorzien van onderdruk. Het personeel dient alle voorzorgen in acht te nemen die gangbaar zijn bij de behandeling van een sterk infectieuze patiënt en het gebruikte materiaal dient lege artis behandeld te worden of vernietigd. 2. Indien dergelijke kamer niet aanwezig is dient een noodsas ingericht te worden. De lucht in de kamer mag zich niet verspreiden in het hospitaal maar dient naar buiten afgevoerd te worden waar verspreiding en verdunning in het milieu mogelijk wordt. Het hospitaal dient zich te realiseren dat een dergelijke opname een belangrijke impact zal hebben om de afdeling waarin deze kamer ligt. 3. Bij vermoeden van pokken dient de Provinciale Gezondheidsinspecteur onmiddellijk verwittigd te worden. Deze zal er onder meer voor zorgen dat biologische stalen ter bevestiging van de diagnose via de overheid snel terechtkomen in het aangewezen laboratorium (CDC, Atlanta, VS). Op deze wijze is ook de overheid verwittigd die bijkomende acties, passende in het crisisplan, kan ondernemen. 4. Een snelle bevestiging laat toe om bij verkeerde diagnose snel deze zware isolatiemaatregelen op te heffen. Bij bevestiging van de diagnose dient ringvaccinatie uitgevoerd te worden. De arbeidsgeneeskundige dienst van het hospitaal zal hierbij betrokken worden. Deze vaccinatie zal waarschijnlijk de volgende personen omvatten: huisgenoten en huisarts van de patiënt, ambulance personeel, personeelsleden en omstanders aanwezig in de spoedopname bij opname van de patiënt en al het personeel van het ziekenhuis dat verder met de patiënt, of met materiaal afkomstig van de patiënt, in aanraking zal komen. 5. Wat het verzorgingspersoneel betreft wordt de voorkeur gegeven aan vrijwilligers die in hun jeugd reeds een primovaccinatie tegen pokken hebben gekregen: bij hen zullen eventuele nadelige reacties op een hervaccinatie goedaardiger verlopen dan bij primovaccinaties bij volwassenen. 6. Het is aangewezen om bij de eerste gevallen van pokken de patiënten op te nemen in een regionaal hospitaal dat over de aangepaste infrastructuur beschikt. Het is aan de overheid om deze hospitalen in een lijst op te nemen en met hen meer concrete afspraken te maken. Gezien de besmettelijkheid van pokken zal dit echter naar alle waarschijnlijkheid niet volstaan en dient bijgevolg elk hospitaal zich voor te bereiden op de mogelijkheid van dergelijke opname. Namens

Namens

G. Reybrouck Afdeling hygiene in de gezondheidszorg

J. Willems Werkgroep biologisch en chemisch terrorisme De Secretaris Van de Hoge Gezondheidsraad, G. Devleeschouwer

Bijlage: Totstandkoming advies. Op mondelinge vraag van de heer Dr. Snacken , Vertegenwoordiger van het Kabinet van Mevrouw de Minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, tijdens de vergadering van de Werkgroep Vaccinaties van 15.11.2001 werd op 29.11.2001 een buitengewone vergadering samengeroepen bestaande uit experten van de afdeling Hygiëne in de Gezondheidszorg, de Werkgroep Biologisch en Chemisch Terrorisme en de Werkgroep Vaccinaties zodanig dat de opvolging van dit dossier volledig werd afgedekt zonder nutteloze overlappingen.

R.A.C. – Esplanadegebouw 718, Pachecolaan 19 Bus 5, B-1010 BRUSSEL Tel. : 02/210.48.35 Fax : 02/210.46.55 E-mail : [email protected]

19

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

ABSTRACTS VAN 1STE AUGUSTUS TOT 31 OKTOBER 2001 De samenvattingen van artikels uit de literatuur sedert 1994, met driemaandelijkse actualisatie, mogelijkheid tot het opzoeken dank zij sleutelwoorden en « downloading »; zijn ook beschikbaar op het Internet-URL http://www.md.ucl.ac.be/didac/intro.html Alberti C, Bouakline A, Ribaud P, Lacroix C, Rousselot P, Leblanc T, Derouin F. Relationship between environmental fungal contamination and the incidence of invasive aspergillosis in haematology patients. Journal of Hospital Infection, 48 : 198-206, (2001). NOTES : Invasive aspergillosis (IA) is a major opportunistic infection in haematology patients. Spore inhalation is the usual route of Aspergillus infection, suggesting a determining role of environmental contamination by spores in the epidemiology of IA. We prospectively examined the relationship between environmental contamination by Aspergillus and other fungal species and the incidence of invasive nosocomial aspergillosis (INA) in a bone marrow transplantation unit and two haematology wards. During a four-year period, levels of air and surface fungal contamination were determined bi-monthly in patients' rooms (some equipped with HEPA filters and LAF systems), and various common sites in each ward (corridors, nursing stations, etc.). Results were compared to the incidence of INA. A total of 3100 air and 9800 surface samples were collected, and 79 cases of IA were diagnosed, of which 64 were probably or possibly INA. Patterns of fungal contamination were comparable in the three wards, with a gradient ranging from high levels in common sites to a virtual absence in rooms equipped with HEPA filters and LAF systems. Using a regression model, a significant relationship was found between the incidence of INA and the degree of fungal contamination of air and surfaces in conventional patient rooms (not equipped with HEPA) and common sites. This study shows that in a non-epidemic setting, there is a significant relationship between environmental fungal contamination in haematology wards and the incidence of INA. Our findings underline the importance of environmental surveillance and strict application of preventive measures. Appelgren P, Hellstrom I, Weitzberg E, Soderlund V, Bindslev L, Ransjo U. Risk factors for nosocomial intensive care infection: a long-term prospective analysis. Acta anaesthesiologica Scandinavia, 45 : 710-719, (2001). NOTES : Background : To identify risk factors for nosocomial infection in intensive care and to provide a basis for allocation of resources. METHODS : Long-term prospective incidence study of risk factors for nosocomial infection in the surgical-medical intensive care unit of a university hospital.Results: A total of 2671 patients were admitted during four years, and 562 of 574 patients staying > 48 h were observed during 4921 patient days (median length of stay 5 days, range 2-114). Of these, 196 (34%) patients had 364 nosocomial infections after median 8-10 days, an infection rate of 14/100 admissions. infection prolonged length of stay 8-9 days and doubled the risk of death. The infections were 17% blood stream, 26% pneumonias, 34% wound, 10% urinary tract and 13% other infections. The incidence of bloodstream infection declined significantly during the study years, from 12% to 50%. In multiple regression analysis,

20

the important variables for infection were central venous catheter, mechanical ventilation, pleural drainage and trauma with open fractures. High age, immunosuppression and infection on admission did not influence the risk of acquiring infection. Trauma patients constituted 24% of the study Population. Trauma with open fractures increased the risk of infection more than twice (P = 0.003), mainly due to wound infections.CONCLUSION : Trauma cases, with open fractures, were the Patients most at risk of infection, despite low disease severity scores. Resources to prevent nosocomial infection should be allocated to these patients Astagneau P, Desplaces N, Vincent V, Chicheportiche V, Botherel AH, Maugat S, Lebascle K, Leonard P, Desenclos JC, Grosset J, Ziza JM, Brucker G. Mycobacterium xenopi spinal infections after discovertebral surgery: investigation and screening of a large outbreak. Lancet, 358 : 747-751,( 2001). NOTES : Background : Mycobacterium xenopi spinal infections were diagnosed in 1993 in patients who had undergone surgical microdiscectomy for disc hernia, by nucleotomy or microsurgery, in a private hospital. Contaminated tap water, used for rinsing surgical devices after disinfection, was identified as the source of the outbreak. Several cases were recorded in the 4 years after implementation of effective control measures because of the long time between discectomy and case detection. The national health authorities decided to launch a retrospective investigation in patients who were exposed to M xenopi contamination in that hospital. METHODS : Mailing and media campaigns were undertaken concurrently to trace exposed patients for spinal infections. Patients we re screened by magnetic resonance imaging (MRI), and the scans were reviewed by a radiologist who was unaware of the diagnosis. Suspected cases had discovertebral biopsy for histopathological and bacteriological examination.Findings Of 3244 exposed patients, 2971 (92%) were informed about the risk of infection and 2454 (76%) had MRI, Overall, 58 cases of M xenopi spinal infection were identified (overall cumulative frequency 1.8%), including 26 by the campaign (mean delay in detection 5.2 years, SD 2.4, range 1-10 years). Multivariate analysis showed that the risk of M xenopi spinal infection was related to nucleotomy and high number of patients per operating session.Interpretation Failures in hygiene practices could result in an uncontrolled outbreak of nosocomial infection. Patients who have been exposed to an iatrogenic infectious hazard should be screened promptly and receive effective information Astagneau, P.; Rioux, C.; Golliot, F.; Brucker, G.: Morbidity and mortality associated with surgical site infections: results from the 1997-1999 INCISO surveillance. Journal of Hospital Infection, 48 : 267-274 (2001). NOTES : Since 1997, a surgical-site infections (SSI) surveillance network (INCISO) has been implemented in volunteer general surgical units in Northern France. For three months each year, all patients who undergo a surgi-

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

cal procedure are consecutively reviewed for their perioperative condition and traced for outcome with a 30-day follow-up. Of the 38 973 surgical patients included over a three-year period, 1344 (3.4%) developed SSI and 568 died (1.5%) including 78 with an SSI. Organ-space and deep incisional SSI were associated with a higher mortality and required re-operation more frequently than did superficial incisional SSI. SSI incidence and mortality varied according to the surgical procedure. SSI was a significant predictor of mortality, independently of NNIS risk index and other survival predictors. Thirty-eight per cent of deaths in SSI patients were attributable to infection. Hence, the significant impact of SSI on mortality and morbidity in surgical patients is now an additional reason to reinforce compliance of surgical staff with preventive measures and hygiene practices.

nosocomial transmission of C. difficile is frequent but often remains asymptomatic. Patients can be contaminated from environmental surfaces, shared instrumentation, hospital personnel hands and infected roommates. Once an outbreak starts, C. difficile may be spread rapidly throughout the hospital environment where spores may persist for months. Measures that are effective in reducing incidence of C, difficile infections and cross-infection include: (i) an accurate and rapid diagnosis, (ii) appropriate treatment, (iii) implementation of enteric precautions for symptomatic patients, (iv) reinforcement of hand-washing, (v) daily environmental disinfection, and (vi) a restrictive antibiotic policy. C. difficile is a common cause of infectious diarrhea and should be therefore systematically investigated in patients with nosocomial diarrhea

Bar, W.; de Bar, G.M.; Naumann, A.; Rusch Gerdes, S.: Contamination of bronchoscopes with Mycobacterium tuberculosis and successful sterilization by low-temperature hydrogen peroxide plasma sterilization. American Journal of Infection Control, 29 : 306-311 (2001).

Bergmans, D.C.J.J.; Bonten, M.J.M.; Gaillard, C.A.; Paling, J.C.; van der Geest, S.; van Tiel, F.H.; Beysens, A.J.; de Leeuw, P.W.; Stobberingh, E.E.: Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination - A prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 164 : 382-388 (2001).

NOTES : Background. The transmission of mycobacteria by bronchoscopes has been reported several times in the last years. To explore methods to prevent transmission of tuberculosis in this way, we sterilized contaminated bronchoscopes with tow-temperature hydrogen peroxide gas plasma sterilization. METHODS : Bronchoscopes were contaminated with Mycobacterium tuberculosis and decontaminated with a washer/disinfector ("normal washing"). Some were additionally disinfected with glutaraldehyde ("intensive washing"). Afterward the bronchoscopes were sterilized by low-temperature hydrogen peroxide plasma sterilization. RESULTS : After normal washing, 8/17 samples had positive results by culture, and 7/17 had positive results by nucleic acid amplification technique. After intensive washing, all samples had negative results by culture, and 10/25 had positive results by nucleic acid amplification technique; after sterilization with low-temperature hydrogen peroxide plasma, sterilization, all samples had negative results by culture and nucleic acid amplification technique.CONCLUSION : Washing of bronchoscopes, as performed normally, is not sufficient for decontamination of bronchoscopes. Additional disinfection is recommended. If the nucleic acid amplification technique is used for diagnostic procedures, sterilization by low-temperature hydrogen peroxide plasma sterilization is recommended to avoid falsepositive results Barbut, F.; Petit, J.C.: Epidemiology of Clostridium difficile-associated infections. Clinical Microbiology and Infection, 7: 405-410 (2001). NOTES : Clostridium difficile is responsible for 15-25% of cases of antibiotic-associated diarrhea (AAD) and for virtually all cases of antibiotic-associated pseudomembranous colitis (PMC). This anaerobic bacterium has been identified as the leading cause of nosocomial infectious diarrhea in adults and can be responsible for large outbreaks. Nosocomial C. difficile infection results in an increased length of stay in hospital ranging from 8 to 21 days. Risk factors for C. difficile-associated diarrhea include antimicrobial therapy; older-age (>65 years), antineoplastic chemotherapy and length of hospital stay. Other interventions with high risk associations are enemas, nasogastric tubes, gastrointestinal surgery and antiperistaltic drugs. Prospective studies have shown that

2 0 0 2

NOTES : Colonization of the intestinal tract has been assumed to be important in the pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia (VAP), but relative Impacts of oropharyngeal, gastric, or intestinal colonization have not been elucidated. Our aim was to prevent VAP by modulation of oropharyngeal colonization, without influencing gastric and Intestinal colonization and without systemic prophylaxis. In a prospective, randomized, placebocontrolled, double-blind study, 87 patients received topical antimicrobial prophylaxis (gentamicin/ colistin/vancomycin 2% in Orabase, every 6 h) in the oropharynx and 139 patients, divided over two control groups, received placebo (78 patients were studied in the presence of patients receiving topical prophylaxis [control group A] and 61 patients were studied In an intensive care unit where no topical prophylaxis was used [control group B]). Baseline characteristics were comparable in all three groups. Topical prophylaxis eradicated colonization present on admission in oropharynx (75% in study group versus 0% in control group A [p < 0.00001] and 9% in control group B patients [p < 0.00001]) and In trachea (52% versus 22% in A [p = 0.03] and 7% in 8 [p = 0.004]). Moreover, topical prophylaxis prevented acquired oropharyngeal colonization (10% versus 59% in A [p < 0.00001] and 63% in B [p < 0.00001]). Colonization rates In stomach and intestine were not affected. Incidences of VAP were 10% in study patients, 31% in Group A, and 23% in Group B patients (p = 0.001 and p = 0.04 respectively). This was not associated with shorter durations of ventilation or ICU stay or better survival. Oropharyngeal colonization is of paramount importance in the pathogenesis of VAP, and a targeted approach to prevent colonization at this site is a very effective method of infection prevention Blunt, M.C.; Young, P.J.; Patil, A.; Haddock, A.: Gel lubrication of the tracheal tube cuff reduces pulmonary aspiration. Anesthesiology, 95: 377-381 (2001). NOTES : BACKGROUND: Leakage of fluid occurs along the longitudinal folds within the wall of an inflated highvolume, low-pressure cuff. Theoretically, lubrication of the cuff with a water-soluble gel might prevent aspiration by plugging the channels in the cuff wall. Pulmonary

21

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

aspiration during anesthesia has been linked with postoperative pneumonia and during critical illness causes ventilator-associated pneumonia. METHODS: Lubricated cuffs were compared with nonlubricated cuffs for leakage of dye placed in the subglottic space to the tracheobronchial tree in a benchtop model (n = 5) and in a prospective double-blinded randomized controlled trial of anesthetized patients (n = 36). The duration of the efficacy of the lubricant was determined in a prospective open observational study of critically ill patients with tracheostomies (n = 9). Dye was detected clinically by dye coloration of secretions during tracheal suctioning. RESULTS : In the benchtop model the incidence of leakage was 0% in the lubrication group and 100% in the nonlubrication group (P < 0.01). Dye leakage in anesthetized patients was 11% in the lubrication group and 83% in the nonlubrication group (P < 0.0001). In the critically ill patients with lubricated cuffed tracheostomy tubes, leakage first occurred after a median period of 48 h (range, 24-120 h). CONCLUSIONS : Cuff lubrication with a water-soluble gel reduces pulmonary aspiration in anesthetized patients. In the critically ill patient with a tracheostomy the protective effect is lost after 24-120 h Borer, A.; Gilad, J.; Meydan, N.; Riesenberg, K.; Schlaeffer, F.; Alkan, M.; Schlaeffer, P.: Impact of active monitoring of infection control practices on deep sternal infection after open-heart surgery. Annals of thoracic Surgery, 72: 515-520 (2001). Notes : Background. Deep-sternal infection is a devastating complication after open-heart surgery. However, the association between infection control practices and deep-sternal infection rates is unclear. METHODS : To identify contributors to increased deep-sternal infection rates in our institution, consecutive open-heart surgery patients were prospectively studied during two periods (75 and 40 days), including 66 and 40 patients, respectively. Active monitoring including 149 infection control practices was performed in the operating room and intensive care unit. End-points were deep-sternal infection rates and their relation to infection control practices. RESULTS : Mean age was 62 +/- 11 years and 68% were males. Coronary bypass was performed in 82%. Clinical and surgical features were comparable, except that patients in period 2 were more likely to have heart failure (15% vs 1.5%, p = 0.01) and had a longer mean duration of surgery (277 vs 217 minutes, p < 0.005). Only 57 practices (38%) were adequately performed. The main categories showing inadequate practices were disinfection, traffic, hand-washing, and surgical attire of non-scrubbed personnel, anesthesiologists, and pump technicians. Many categories showed a statistically significant improvement between periods. Deep-sternal infection rates in prestudy and poststudy periods were 10% and 2.8%, respectively (p = 0.007). CONCLUSIONS : Active monitoring among personnel involved in open-heart surgery resulted in a significant and sustained decrease in deepsternal infection rates, through modification of human behavior and improvement of performance standards, probably mediated by the Hawthorne effect. Periodic active monitoring may be a valuable tool to achieve and even sustain such a decrease with tremendous implications on morbidity, costs, and quality of care Boyce, J.M.: MRSA patients: proven methods to treat colonization and infection. Journal of Hospital Infection, 48 Suppl. A: S9-S14 (2001).

22

NOTES : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) infections continue to cause serious nosocomial infections in many hospitals. Measures used to control the spread of these infections include ongoing laboratorybased surveillance, placing colonized and infected patients in isolation, use of barrier precautions and handwashing and hand antisepsis. Culturing hospitalized patients at high risk of acquiring MRSA can facilitate detection and isolation of colonized patients. Eradicating MRSA nasal colonization among affected patients and healthcare personnel has also been as a control measure, with variable success. Eradicating MRSA nasal carriage from epidemiologically-implicated healthcare workers has been used on a number of occasions to control outbreaks. Attempts to eradicate MRSA colonization among affected patients has proven difficult. Of more than 40 different decolonization regimens that have been tested during the last 60 years, topical intranasal application of mupirocin ointment has proven to be the most effective. However, intranasal application of mupirocin has limited effectiveness in eradicating colonization in patients who carry the organism at multiple body sites. Furthermore, because decolonization of patients has virtually always been used in combination with other control measures, its efficacy has been difficult to determine. Because MRSA is transmitted primarily on the hands of healthcare workers, greater emphasis should be given to improving hand hygiene practices among health personnel. For patients infected with MRSA, vancomycin remains a drug of choice Cadwallader, H.L.; Toohey, M.; Linton, S.; Dyson, A.; Riley, T.V.: A comparison of two methods for identifying surgical site infections following orthopaedic surgery. Journal of Hospital Infection, 48: 261-266 (2001). NOTES : Many infection control practitioners (ICPs) dedicate a significant amount of time and resources to Surveillance of surgical site infections (SSIs). Alternative Surveillance methods need to be explored to reflect the changes to the healthcare system and the increasing economic constraints placed on infection control units. This study was undertaken to compare two methods of identifying SSIs in orthopaedic Surgery. Surveillance data collected routinely by ICPs was compared with data obtained from the International Classification of Disease, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) coding in the medical record. Concordant results between the two methods were obtained. The use of ICD-9-CM coding, as stored in hospital patient administration system databases, has the ability to enhance routine surgical Site Surveillance programmes. These systems can be used as the basis for screening large data sets for SSIs and identifying where SSIs resulted in patient re-admission. A reduction in the duplication of data and time spent by the ICP on the collection of information for Surveillance purposes can be achieved. Eckmanns, T.; Rath, A.; Brauer, H.; Daschner, F.; Ruden, H.; Gastmeier, P.: Compliance with hand hygiene in intensive care units. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 126: 745-749 (2001). NOTES : INTRODUCTION. Nosocomial infections are an important problem in modern hospitals. The prevalence in German intensive care units is 15.3%. Hand washing or hand disinfection is believed to be the most important means of preventing nosocomial infections. We wished to answer the following questions: 1. How good is the compliance of hand hygiene on intensive care units? 2. Is compliance associated with the patient/nurse-

N O S O - i n f o ,

ratio? METHOD : In a study of 8 intensive care units the compliance of hand hygiene was observed on two occasions, once in May 1996 and again in November 1997. The prime necessity for hand disinfection occurred when handling ventilation devices, intravascular catheters, urinary catheters and dressings. In addition the patient/nurse-ratio was calculated.Results: A total of 1,879 infection-relevant handlings were observed. The compliance of hand hygiene ranged from 25.7 to 83.2% (mean 55.2%). The most commonly observed handlings were the manipulation of venous catheters (52.7%), the highest compliance was observed with the manipulation of ventilation equipment (91.8%). With a better patient nurse ratio the compliance did not improve but remained the same or was even reduced. DISCUSSION : The compliance of hand disinfection is similar to other study results, but on some intensive care units there was considerable room for improvement. In this study the compliance of hand hygiene is more of a constant factor in individual intensive care units than associated with the patient/nurse-ratio. Franzin, L.; Scolfaro, C.; Cabodi, D.; Valera, M.; Tovo, P.A.: Legionella pneumophila pneumonia in a newborn after water birth: A new mode of transmission. Clinical Infectious Diseases, 33 : E103-E104 (2001). NOTES : We report a case of Legionella pneumophila pneumonia in a 7-day old neonate. Because the hospital water, and particularly the pool water for water birthing, was contaminated by L. pneumophila serogroup 1, the newborn was infected following prolonged delivery in contaminated water, perhaps by aspiration. This is the first case of nosocomial Legionella pneumonia in neonate after water birth Fraud, S.; Maillard, J.Y.; Russell, A.D.: Comparison of the mycobactericidal activity of ortho-phthalaldehyde, glutaraldehyde and other dialdehydes by a quantitative suspension test. Journal of Hospital Infection, 48: 214-221 (2001). NOTES : The mycobactericidal activity of various dialdehydes has been assessed by a quantitative suspension test in both 'clean' and 'dirty' conditions. Test organisms consisted of glutaraldehyde (GTA)-sensitive strains of Mycobacterium chelonae NCTC 946, M. abscessus NCTC 10882, two GTA-resistant M. chelonae strains and M. terrae NCTC 10856 (a proposed M. tuberculosis surrogate). The aldehydes tested were a new high-level disinfectant, ortho-phthalaldehyde (OPA) at 0.5% (v/v) unadjusted pH 6.5 and pH 8, GTA at 0.5% (v/v) pH 8, glyoxal at 0.5% (v/v) pH 8 and 10% (v/v) unadjusted pn 2.8, malonaldehyde sodium salt (NaMDA) at 0.5% (w/v) pH 8 and 10% (w/v) unadjusted pH 7.5 and succinaldehyde at 0.5% (v/v) pH 8. Results showed that 0.5% acidic and alkaline OPA were rapidly mycobactericidal, under both 'clean' and 'dirty' conditions, and more importantly were active against GTA-resistant strains. The washer disinfector isolates of M. chelonae were, as expected, extremely resistant to 0.5% GTA which was slowly mycobactericidal against the other strains. Glyoxal, NaMDA and succinaldehyde were ineffective against all the strains investigated. However, a high concentration of glyoxal exhibited a slow mycobactericidal activity except with M. terrae NCTC 10856, but this was not observed with NaMDA. This evaluation, using a quantitative suspension test based on a European standard, supported the claim that OPA is an effective choice as a high-level disinfectant for medical devices.

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

Hanberger, H.; Diekema, D.; Fluit, A.; Jones, R.; Struelens, M.; Spencer, R.; Wolff, M.: Surveillance of antibiotic resistance in European ICUs. Journal of Hospital Infection, 48 : 161-176 (2001). NOTES : Antibiotic resistance among bacteria causing hospital-acquired infections poses a threat, particularly to patients in intensive care units (ICUs). In order to control the spread of resistant bacteria, local, regional and national resistance surveillance data must be used to develop efficient intervention strategies. In an attempt to identify national differences and the dynamics of antibiotic resistance in European ICUs, data have been merged from several networks of resistance surveillance performed during the 1990s. It should be stressed, however, that comparisons of results from different studies using different methods and different population samples must be made with caution. Antibiotic resistance across all species and drugs Tn-as, with some exceptions, highest in southern European countries and Russia, and lowest in Scandinavia. More effective strategies are needed to control the selection and spread of resistant organisms. Antibiotic intervention policies, efficient infection control measures and an overall awareness of the serious implications at public health level will contribute to the management of antibiotic resistance. Heeg, P.: Does hand care ruin hand disinfection? Journal of Hospital Infection, 48 Suppl. A: S37-S39 (2001). NOTES : Hand washing and hand disinfection put considerable stress on the skin thus requiring specific hand care. It is important however that the care products do not impair the effect of hand disinfectants. We therefore investigated the interaction of two hand care products (oil-in-water and water-in-oil emulsions) on the microbicidal efficacy of different alcoholic hand-rubs, using the contamination model described in EN 1500. The mean log(10)-reduction factors for three hand-rubs varied between 4.03 and 4.22 compared with 3.76 and 4.43 for six possible combinations of hand-rubs and hand care products applied immediately prior to disinfect, ion. Differences between reduction factors achieved with handrubs alone and in combination with hand care were not significant. Repeated application of care products with subsequent hand disinfection also did not result in significantly lower reduction factors than achieved with hand disinfection alone. Our data suggest that administration of selected products for hand care does not necessarily impair hand disinfection and is therefore recommended for occupational health as well as for infection control

reasons Jaisson Hot, I.; Haond, C.; Reverdy, M.E.; Bui Xuan, B.; Vedrinne, J.M.; Duperret, S.; Mohammedi, I.; Bobineau, I.; Petit, P.; Bouletreau, P.; Guerraz, F.T.: Incidence of nosocomial infections in an intensive care unit: a threeyear prospective study including 815 patients. Médecine et Maladies infectieuses, 30 520-527 (2001). NOTES : We report the results of a prospective study on the incidence of nosocomial infections, including 815 patients admitted in an intensive care unit, in the Lyon Edouard Herriot Hospital, from 1995 to 1997. We noted an incidence rate of 29.2 nosocomial infections per 1,000 patient days: 14.5 respiratory tract infections/1,000 ventilator days; 11.6 urinary tract infections/1, 000 indwelling urinary catheter days; 4.8 bacteremia/1,000 patient days; 2,2 colonization of central venous or arterial

23

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

catheters/1,000 catheter days. The most important result was the lower incidence of UTI during these 3 years. This epidemiological survey should be continued in order to reduce the rates of other nosocomial infections and to obtain quality markers Lacey, S.; Flaxman, D.; Scales, J.; Wilson, A.: The usefulness of masks in preventing transient carriage of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus by healthcare workers. Journal of hospital infections, 48 : 308-311 (2001). NOTES : We assessed the usefulness of waring masks in preventing epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus (EMRSA) carriage in nursing and physiotherapy staff on two dedicated EMRSA units. In the first phase of the study, members of staff were screened for EMRSA carriage immediately before and after periods of duty using nose, throat and hand swabs. During the second phase of the study, masks were worn by staff carrying out procedures associated with significant EMRSA exposure and examined for EMRSA as described for the first phase. Both phases were conducted over a period of two months. Forty-eight percent of nursing staff were colonized with EMRSA at some time during the first phase of the study. Wearing masks significantly reduced nasal, throat and hand carriage of EMRSA (P < 0.05). We conclude that the wearing of masks by healthcare workers performing certain activities for EMRSA positive patients may prevent transient colonization and hence may be a useful intervention in the control of EMRSA in the hospital environment. McGuckin, M.; Waterman, R.; Storr, J.; Bowler, I.C.J.W.; Ashby, M.; Topley, K.; Porten, L.: Evaluation of a patientempowering hand hygiene programme in the UK. Journal of Hospital Infection, 48 : 222-227 (2001). NOTES : Partners in Your Care(R), a patient education behavioral model for increasing handwashing compliance and empowering the patient with responsibility for their care was evaluated in an acute care hospital in Oxford, UK. A controlled prospective intervention study comparing medical and surgical patients was performed. Ninety-eight patients were eligible for the study Thirtynine patients (40%) agreed to participate in the programme Partners in Your Care by asking all healthcare workers who were going to have direct contact with them "Did you wash your hands?". Compliance with the programme was measured through soap/alcohol usage and handwashings per bed day before and after its introduction. Partners in Your Care increased handwashing on average 50%. Healthcare workers washed hands more often with surgical patients than with medical (P<0.05). Alcohol gel was used on less than 1% of occasions. Sixtytwo percent of patients in study felt at ease when asking healthcare workers "Did you wash your hands?" Seventyeight percent received a positive response (washed hands). All patients asked nurses, but only 35% asked physicians. Partners in Your Care increased handwashing compliance in the UK. This programme empowers patients with responsibility for their care, provides infection control staff with a continuing means for providing handwashing education without additional staff and can save costs for a hospital.

24

Melling, A.C.; Ali, B.; Scott, E.M.; Leaper, D.J.: Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lance, 358 : 876-880 (2001). NOTES : BACKGROUND Wound infection after clean surgery is an expensive and often underestimated cause of patient morbidity, and the benefits of using prophylactic antibiotics have not been proven. Warming patients during colorectal surgery has been shown to reduce infection rates. We aimed to assess whether warming patients before short duration, clean surgery would have the same effect.Methods 421 patients having clean (breast, varicose vein, or hernia) surgery were randomly assigned to either a non-warmed (standard) group or one of two warmed groups (local and systemic). We applied warming for at least 30 min before surgery. Patients were followed up and masked outcome assessments made at 2 and 6 weeks.Findings Analysis was done on an intentionto-treat basis. We identified 19 wound infections in 139 non-warmed patients (14%) but only 13 in 277 who received warming (5%; p=0.001). Wound scores were also significantly lower (p=0.007) in warmed patients. There was no significant difference in the development of haematomas or seromas after surgery but the non-warmed group were prescribed significantly more postoperative antibiotics (p=0.002)Interpretation Warming patients before clean surgery seems to aid the prevention of postoperative wound infection. If applied according to the manufacturers guidelines these therapies have no known side-effects and might, with the support of further studies, provide an alternative to prophylactic antibiotics in this type of surgery Morris, W.; Simon, L.; Pineiro, A.; Pelle Lancien, E.; Laplace, C.; Hamza, J.: Assessment of antibacterial filters for epidural catheters in obstetrics. Annales françaises d’Aesthésie et de réanimation, 20 : 600-603 (2001). NOTES : OBJECTIVES. To assess the antibacterial efficiency of filters used in obstetrics when epidural top-ups are performed.Study design: Observational prospective study.Patients and methods: We aseptically collected 201 anti-bacterial filters that had been used for top-ups with ropivacaine +/- sufentanil for epidural analgesia during tabour. We flushed them first with 2 mL of saline and then with 2 mL of a solution containing 1.5 x 10(6) Staphylococcus epidermidis/mL. The filtrates were incubated at 37 degreesC for 72 h. Number of top-ups and duration of epidural analgesia are expressed as median (extremes).Results: 3 (1-10) top-ups were performed for tabour analgesia over a period of 6,5 h (1,8-18). After filtering, all the solutions were found to be sterile. Especially, when using Staphylococcus epidermidis solutions, bacteria were not found beyond any filter. These results suggest the integrity of the filter membrane after several boluses. No infection related to epidural analgesia was reported.Conclusion: Antibacterial filters provide a good protection against a potentially contaminated procedure during epidural top-ups

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

WETENSCHAPPELIJK AGENDA Gelieve ons de verschillende manifestaties die U organiseert mee te delen ! 10, 11, 24 APRIL et 15, 29 MEI 2002 NSPH Cursus Capita Selecta van de infectieziektebestrijding Plaats : Utrecht (The Netherlands) Inlichtingen : www.nsph.nl - E-mail : [email protected]

4 - 7 MEI 2002 4th European Congress of Chemotherapy and Infection Plaats : Paris (France) Inlichtingen : Congrex Sweden AB, Stockholm, Sweden Tel : 46/8/459.66.00 – Fax : 46/8/661.91.25 – E-mail : [email protected] http://www.congrex.com/ecc4

15 MEI 2002 Seminaires des Maladies infectieuses (groupe Anvers) "Candida-sepsis" E. Vlieghe, M. Van de Vijvere Plaats : ACZA, campus Stuivenberg – Auditorium Sano, Anvers Uur : 12h30-13h30 Inlichtingen : http://gso-www..uia.ac.be/gso/IZG.htm Tel : 03/820.25.02 – Fax : 03/820.25.01 – E-mail : [email protected]

16 MEI 2002 La Microbiologie Clinique Pratique : Rencontres interhospitalières de la Province de Hainaut « Méningites à enterovirus : bilan de l’épidémie 2000» Drs C. Liesnard, Virologie, Hôpital Erasme et D. Famerée, Microbiologie, CHU Charleroi Plaats : Salle de séminaire (niveau 0), CHU A. Vésale, Montigny-le-Tilleul Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie,CHU Tivoli, Tél :064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le-Tilleul – Tél :071/29.55.30

15-16-17 MEI 2002 8ème Rencontre Internationale des Infirmier(ère)s Francophones en Hygiène Hospitalière Plaats : Martigny (Suisse) Inlichtingen : Patricia Taminiau, présidente de l’ABHH - E-mail : [email protected]

16-23 MEI 2002 APIC 2002 – USA Plaats : Nashville (Tennessee), Convention Center Inlichtingen : APIC Nat. Office, 1275K street NW, suite 1000, Washington DC 20036 Tel : (202)7891890 – Fax (202)7891899 – E-mail : [email protected] http://www.apic.org

29-30 MEI 2002 VHIG Congres 2002 Plaats: Doorwerth, Parkhotel de Branding Inlichtingen : Secretaris Congrescie M. Louwers Tél : 073-6404587

12 JUNI 2002 Séminaris van de Volksgezondheid Instituut « European surveillance of nosocomial infections in ICU : the HELICS-ICU project" I.Morales, C. Suetens, Epidemiology, ISP) Plaats : ISP, J. Wytsmanstraat, 14, 1050 Brussel, zaal NELIS Steeds : 12u30-13u30 Ilichtingen : Secretariaat van epidemiologie 02/642.50.37

25

N O S O - i n f o ,

vo l . V I

n ° 1 ,

2 0 0 2

13 - 14 JUNI 2002 XIIIIste Nationaal Congres van de « Société Française d’Hygiène Hospitalière » Plaats : Toulouse (Frankrijk) Inlichtingen : Europa Organisation, St Pantaléon 5, BP844, 31015 Toulouse cedex 6 Tel : (33)534.45.26.45 - Fax : (33)534.45.25.46 – E-mail : [email protected]

20 JUNI 2002 Klinische Microbiologie in de praktijk : « Rencontres interhospitalières de la Province de Hainaut » « Automatisering van de microscopische ontleding van de urines : bespreking en toekomst » Drs Allemeersch, Microbiologie, Clin. Elisabeth et G. Mascart, Biol. Clinique, CHU Brugmann Plaats : Seariezaal (op 11ste verdieping), CHU Tivoli, La Louvière Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Dienst Microbiologie,CHU Tivoli, Tél :064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Dienst Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le-Tilleul – Tél :071/29.55.30

27 JULI – 1ste AUGUSTUS 2002 Joint Meeting of the three divisions of the International Union of Microbiological Societies Plaats : Paris (Frankrijk) Inlichtingen: http://www.iums-paris-2002.com

25 AU 28 AUGUSTUS 2002 SHEA//CDC//ESGNI Training course in hospital epidemiology Plaats : Stein am Rhein (Suissi) Inlichtingen: http: //WWW. hosp-epi-course.ch [email protected]

15 - 18 SEPTEMBER 2002 5th International Conference of the Hospital Infection Society Plaats: Edinburgh (U.K.) Inlichtingen: HIS 2002, Concorde Services, Ltd, Glasgow, UK Tel: 44/141/331.0123 – Fax: 44/141/331.02.34 – E-mail: [email protected]

15-16 OCTOBER 2002 Opleiding in Centra CEFH « Hygiëne : Beheersmogelijkheid in de klinische omgeving » Plaats : Strasbourg (Frankrijk) Inlichtingen : Centre d’études et de formation hospitalières BP 98 Cahors cedex 9 Tel : 0565230600 – Fax 0565230609 www.cefh-ceps.com

SITES WEB Te onthouden adressen

Nieuwigheden

CDC/ HICPAC :

CClin Paris –Nord :

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/DEFAULT.HTM

http://www.ccr.jussieu.fr/cclin/welcomebis.htm

CSH :

Handhygiëne Actualisatie bij het plaatsen van een veneuze catheter

http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Francais/sommaire.htm

Infect. Control & Hosp. Epidemiol., ICHE : http://www.slackinc.com/general/iche/ichetoc.htm

Journal of Hospital Infection, JHI : http://www.harcourt-international.com/journals/jhin/

Nosobase : http://www.univ-lyon1.fr/LyonSud/nosobase/

Noso-info : http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm

Site UCL : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp//intro.htm

26

CclinSud-ouest : http://www.cclin-sudouest.com/

Aanbevelingen ter vermindering van het risico van infectie in relatie met de ruimte waar implanteerbare catheters geplaatst worden. Aanbevelinge voor de preoperatieve ontsmetting van de patiënt