Nummer 11
Minder nosocomiale infecties door het dragen van twee paar handschoenen Het aantal in het ziekenhuis opgelopen infecties blijft stijgen. De WHO probeert opnieuw het probleembewustzijn op dit gebied te vergroten en dringt aan op betere preventieve maatregelen – en vooral op een goede handhygiëne: door consequente desinfectie van de handen en een geoptimaliseerd gebruik van handschoenen resp. het dragen van twee paar handschoenen over elkaar, kunnen nosocomiale infecties in veel gevallen worden voorkomen – Sempermed informeert over de actuele feiten, cijfers en aanbevelingen. Nosocomiale infecties...
hier al binnen een paar uur het spectrum van de omgeving over te nemen: de in het ziekenhuis aanwezige kiemen nestelen zich op de huid, in de luchtwegen en in het urogenitale stelsel. De belangrijkste verwekkers van nosocomiale infecties zijn virussen (bijv. influenza-rotavirussen); bacteriën en schimmels komen minder vaak voor, maar gaan wel gepaard met een aanzienlijk grotere ziektebelasting en mortaliteit [2].
...zijn volgens de definitie van de Amerikaanse instantie voor ziektepreventie en -bestrijding CDC (Centers for Disease Control) infecties die in tijd zijn gerelateerd aan een ziekenhuisopname en eerder nog niet aanwezig waren. Infecties die worden opgelopen tijdens een ziekenhuisopname maar zich pas na ontslag uit het ziekenhuis openbaren, worden eveneens aangemerkt als nosocomiaal [1]. In de praktijk worden de meeste infecties die optreden binnen 48 uur na een ziekenhuisopname, als nosocomiaal beschouwd [2].
Infectierisico Het infectierisico is afhankelijk van de verwekker (bijv. virulentie), de gastheer (bijv. verzwakt weerstandsvermogen) en de omgeving (bijv. intensive care). De risicofactoren voor de kolonisatie van pathogene kiemen bij een patiënt kunnen worden ingedeeld in drie categorieën [2]:
Foto: Bryon Skinner
Ziekenhuizen zijn ontmoetingsplaatsen van kiemdragers. De bacterieflora van een pas opgenomen patiënt begint
E. coli
Rotavirus
1
• iatrogeen: bijv. handen van medisch personeel, invasieve ingrepen, antibioticagebruik, operatiewijze, -duur en -techniek, implantaten, medische hulpmiddelen en instrumenten; • organisatorisch: bijv. opstelling van de bedden/aantal bedden, gecontamineerde voedingsmiddelen, airco‘s of waterleidingen; • patiëntgerelateerd: bijv. ernst van de aandoening, verzwakt immuunsysteem, roken, leeftijd, bestaande/ bijkomende ziektes en opnameduur. Naast de patiënten loopt ook het medische personeel het risico om nosocomiaal geïnfecteerd te raken met bijv. influenza, SARS, hepatitis B, hepatitis C, hiv of tuberculose [3].
landen, zoals de internationale verspreiding van MRSA en SARS heeft aangetoond [5]. – Ook H1N1-influenza („Mexicaanse griep“) werd door heel wat mensen opgelopen in het ziekenhuis, waarbij er zowel besmettingsgevallen bekend zijn van patiënten als van medewerkers.
Handen als belangrijkste overbrengers De ziekteverwekkers worden overgedragen door direct (bijv. via de handen) of indirect contact (bijv. door druppelinfectie). De tijd dat micro-organismen na contact met een patiënt of met gecontamineerde voorwerpen of oppervlakken op de handen kunnen overleven, varieert sterk (richtwaarde van de WHO: 2-60 minuten, maar bij bepaalde onderzoeken werd er wel 4 uur gemeten – zie de tabel [4]). De handen van het medische personeel worden beschouwd als de belangrijkste oorzaak (tot 90%) van de overdracht van nosocomiale infecties. Handhygiëne wordt dan ook aangemerkt als een essentiële maatregel ter voorkoming van nosocomiale infecties en van een verdere ontwikkeling van antibioticaresistentie. – Het verband tussen een betere handhygiëne en lagere infectie- en kruiscontaminatiecijfers is veelvuldig aangetoond [3].] Om de zogenaamde transiënte huidflora (tijdelijk op de huid aanwezige micro-organismen) niet verder te verspreiden, moeten de handen regelmatig worden gedesinfecteerd – ook voor en na het dragen van medische handschoenen. Het handdesinfectiegedrag laat naar het zich laat aanzien vaak te wensen over: uit actuele observatiestudies blijkt dat ziekenhuismedewerkers hun handen 1,7 – 15,2 keer per uur 6,6 – 30 seconden lang desinfecteren. De compliance op het gebied van handdesinfectie is wereldwijd bijzonder gering en bedraagt gemiddeld 38,7% [3]. Onderzoek heeft aangetoond dat het aantal nosocomiale infecties door een gerichte verbetering van deze compliance met wel 40% kan worden teruggebracht [4].
Prevalentie Nosocomiale infecties behoren tot de belangrijkste oorzaken van complicaties en het overlijden van gehospitaliseerde patiënten. Er wordt vermoed dat nosocomiale infecties het morbiditeits- en mortaliteitsrisico van een ziekenhuispatiënt meer dan verdubbelen [2]. In de industrielanden treden dergelijke infecties op bij 5-15% van de ziekenhuispatiënten en op intensivecareafdelingen is dit percentage nog veel hoger: 9-37% in Europa en 12-80% in de Verenigde Staten [3]. De meest voorkomende nosocomiale infecties zijn kathetergeassocieerde urineweginfecties (ca. 42%), beademingsgeassocieerde pneumonieën (ca. 21%) en postoperatieve wondinfecties (ca. 16%) [4]. Problematiek De gevolgen van nosocomiale infecties zijn verstrekkend en omvatten bijvoorbeeld een langere (of zelfs tweemaal zo lange) opnameduur, gebruik van extra medicijnen, langdurige beperkingen, een grotere antibioticaresistentie, meer sterfgevallen, hoge kosten en emotionele stress voor de patiënten en hun familie [3]. Een bijkomende complicatie is dat nosocomiale infecties zich snel kunnen uitbreiden tot andere ziekenhuizen (bijv. door overplaatsing) of zelfs
INFECTIEVERWEKKER
PERSISTENTIE OP DE HANDEN
Staphylococcus aureus
≥ 150 minuten
Pseudomonas spp.
30-180 minuten
Escherichia coli
6-90 minuten
Schimmels incl. Candida spp
1 uur
Rotavirus
max. 4 uur
2
Preventie
Ook de beste bescherming is perforeerbaar! Medische handschoenen onderbreken de infectieketen op een bijzonder effectieve manier en beschermen zowel het medische personeel als de patiënt – in elk geval zolang ze onbeschadigd zijn (dus niet te lang worden gedragen en zo nodig worden vervangen, vgl. bijv. de Duitse AMWF-richtlijn). Alleen dichte en intacte, niet-geperforeerde handschoenen waarborgen een betrouwbare bescherming tegen contaminatie van de handen met ziekteverwekkers en sluiten het risico van een infectie of ziekteoverdracht volledig uit [7].
De twee belangrijkste pijlers voor de preventie van nosocomiale infecties zijn de consequente inachtneming van hygiënemaatregelen en een gericht, spaarzaam gebruik van antibiotica. Bij de handhygiëne spelen een regelmatige, zorgvuldige handdesinfectie en het dragen van medische handschoenen als onontbeerlijke barrièrebescherming de belangrijkste rol. Daarnaast is gebleken dat een continue systematische registratie en analyse van nosocomiale infecties en verwekkers met een specifieke resistentie (surveillance met inbegrip van een geanonimiseerde feedback aan de betreffende organisatie-eenheden) een teruggang met zich meebrengt [6]. In de strijd tegen nosocomiale infecties heeft de WHO in 2009 nieuwe richtlijnen voor de handhygiëne uitgevaardigd en is zij een campagne begonnen voor het nemen van praktische implementatiemaatregelen. Het doel van „Clean Care is Safer Care“ is de overdracht van ziekteverwekkers op patiënten en werknemers in de gezondheidszorg door een verbeterd handhygiënegedrag terug te dringen. De kern van de nieuwe WHO-richtlijnen wordt gevormd door een aantal consequente en op evidentie gebaseerde aanbevelingen – bijvoorbeeld voor de vijf indicaties voor alcoholische handdesinfectie met inbegrip van de techniek en voor het juiste gebruik van handschoenen met inbegrip van de aan- en uittrektechniek. Wereldwijd hadden zich op 3 februari 2010 al 6.884 ziekenhuizen laten registreren voor deelname – de meeste in Europa (2.553), gevolgd door Amerika (1.872) [3].
Bij invasieve maatregelen, in het bijzonder bij chirurgische ingrepen, doen zich vaak en meestal zonder dat dit wordt opgemerkt handschoenperforaties voor, die bijna altijd gepaard gaan met een huidverwonding aan de hand. Het vaakst worden de duim en de wijsvinger van de niet-dominerende hand verwond, bijv. bij het recappen van injectienaalden, bij het hechten van wonden, bij het doorgeven of opruimen van instrumenten, bij het werken aan botten, bij slecht zicht op het operatiegebied en bij het verlenen van spoedeisende hulp [8]. Zelfs de kleinste prikwondjes kunnen al voldoende zijn voor een infectie, maar negen van de tien handschoenperforaties worden helemaal niet ontdekt. Doordat er als gevolg hiervan handschoenvocht (transpiratievocht met huidkiemen) naar buiten komt, wordt hierdoor niet alleen de gebruiker in gevaar gebracht, maar ook de patiënt [8,9]. Zo is onlangs geconstateerd dat geperforeerde operatiehandschoenen het risico op postoperatieve wondinfecties verdubbelen [10]. Het perforatiepercentage stijgt met de draagduur en de
Perforatiefrequentie bij operatiehandschoenen [12] gastro-intestinale ingrepen
45%
orthopedische ingrepen
35%
gynaecologische ingrepen
31%
vaatchirurgie
algemene chirurgie
19% 9%
3
belasting van de handschoenen. Daarom verdient het aanbeveling regelmatig van handschoenen te wisselen. Verder kan het risico op perforaties worden verkleind door onder de handschoenen geen sieraden te dragen. Wanneer een perforatie in een handschoen wordt geconstateerd, moet dit worden gedocumenteerd en gemeld aan de bedrijfsarts [11]
paar over elkaar gedragen operatiehandschoenen perforaties van de buitenhandschoen, die een infectierisico met zich meebrengen, snel waarneembaar maken. Wanneer er vloeistof tussen de handschoenen terechtkomt, verandert de omgeving van de perforatie namelijk van kleur en vormt zich een duidelijk zichtbare vlek. De buitenste handschoen kan dan onmiddellijk worden vervangen [11]. Het is niet absoluut noodzakelijk dat de buiten- en de binnenhandschoen verschillend van kleur zijn, omdat de vloeistof (van welke aard dan ook) die door de geperforeerde buitenhandschoen naar buiten sijpelt, toch wel te zien is. Ook bij twee handschoenen met dezelfde kleur is dit optische effect van door vocht veroorzaakte donkerkleuring waarneembaar, maar is het alleen iets zwakker. Volgens de actuele stand van de wetenschappelijke literatuur staat vast dat voor operatiepersoneel het dragen van twee paar handschoenen over elkaar bij iedere operatieve ingreep aanbeveling verdient en de voorkeur heeft boven het dragen van één handschoen per hand, omdat er dan veel minder infecties en verwondingen optreden [7,11]. Uit ziekenhuishygiënisch en dus ook uit medisch preventief oogpunt kan het dragen van twee paar handschoenen worden geclassificeerd als een relevante maatregel ter verlaging van het aantal handschoenperforaties en ter voorkoming van via bloed overdraagbare infecties die zowel het personeel als de patiënt een betere bescherming biedt. Bovendien is het hierdoor mogelijk door middel van preventie met behulp van al aanwezig beschermend materiaal op korte termijn een duidelijke risicovermindering te realiseren [7].
Perforatie
Groeiende trend: twee handschoenen over elkaar Om zo goed mogelijk beschermd te zijn tegen infecties, is het zinvol twee handschoenen over elkaar te dragen. Steeds meer operatieteams in Europa en de Verenigde Staten doen dit al routinematig. – Het voordeel ligt voor de hand: het buitenste paar beschermt het binnenste paar. Maar bij studies naar de veiligheid van handschoenen is nog meer ontdekt: het dragen van twee handschoenen over elkaar verlaagt het perforatierisico voor de binnenste handschoen gemiddeld met een factor tien en de overgedragen hoeveelheid bloed minimaal met een factor zes [11]. Na perforatie van de buitenhandschoen blijft de binnenhandschoen in tot wel 82% van de gevallen intact [8]. Bij een actuele systematische Cochrane-analyse werd vastgesteld dat enkele handschoenen 4,1 keer meer perforaties vertonen dan de binnenhandschoen van twee over elkaar gedragen operatiehandschoenen en dat er tijdens een operatie 90-92% van de perforaties meer wordt opgemerkt, wanneer er twee paar handschoenen worden gedragen. Bovendien werden er bij de betreffende meta-analyse van 34 studies geen negatieve effecten van de dubbele latexlaag op de uitvoering van de operatie (tastgevoel, vaardigheid) geconstateerd [9].
Aanbevelingen voor het dragen van twee paar handschoenen (voorbeelden) • RKI (Robert Koch Institut)-richtlijn: [13] De perforatiefrequentie is bij twee over elkaar gedragen operatiehandschoenen significant lager dan wanneer er één handschoen wordt gedragen. Bij invasieve ingrepen met een hoog letselrisico/risico op perforatie van de handschoenen wordt geadviseerd twee paar handschoenen te dragen. Bij intraoperatieve handschoenbeschadiging wordt de beschadigde handschoen vervangen. • AMWF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.)-richtlijn: [14] Handschoenen mogen alleen worden aangetrokken, wanneer de handen helemaal droog zijn, omdat met desinfectiemiddelen bevochtigde huid het perforatierisico vergroot. Vanwege het perforatierisico wordt principieel aanbevolen
Het dragen van twee paar handschoenen over elkaar vindt een brede acceptatie en wordt in de chirurgie hoe langer hoe gebruikelijker. Dit lijkt vooral te komen doordat twee
4
twee paar operatiehandschoenen over elkaar te dragen. In de buikchirurgie verdient het bij het dragen van één paar handschoenen aanbeveling de handschoenen standaard na 90 minuten door nieuwe te vervangen, omdat het perforatierisico gedurende een operatie steeds groter wordt. Bij intraoperatieve handschoenbeschadiging moeten er twee nieuwe operatiehandschoenen worden aangetrokken. Indien de perforatie optreedt op het moment dat een operatie bijna beëindigd is, kan ermee worden volstaan één nieuwe operatiehandschoen over de geperforeerde aan te trekken. Na het uittrekken van de operatiehandschoenen moeten de handen worden gedesinfecteerd. – Door onopgemerkte lekkage of contact met ziekteverwekkers bij het uittrekken van de handschoenen kunnen de handen met deze ziekteverwekkers worden gecontamineerd.
beschermd zijn tegen via het bloed overdraagbare ziekteverwekkers.
Dubbel beschermd met operatiehandschoenen van Sempermed Vanwege de betere barrièrebescherming en het daaruit resulterende duidelijk geringere infectierisico voor zowel gebruiker als patiënt adviseert ook Sempermed twee paar handschoenen over elkaar te dragen – in het bijzonder bij hoogrisicopatiënten, diepe ingrepen en ingrepen die veel kracht kosten, spoedeisende ingrepen en risicovolle handelingen („exposure prone procedures“, EPPs). Operatiemedewerkers dienen individueel te bepalen welke handschoenmaten bij het dragen van twee paar over elkaar het prettigst zitten en welk handschoenmateriaal het meest geschikt is. – Het beste kunnen er verschillende varianten worden uitgeprobeerd! – Om glijeffecten te voorkomen, mag de buitenste operatiehandschoen niet groter zijn dan de binnenste. Sempermed adviseert twee paar handschoenen van dezelfde maat te dragen of voor de binnenhandschoen een half nummer (= één maat) groter te kiezen dan gebruikelijk en voor de buitenhandschoen de normale maat.
• BGW (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege) Handhygiëneplan voor de operatiekamer: [15] Draag tijdens een operatie twee paar handschoenen over elkaar, indien bekend is dat de patiënt infectieus is of de aard van de operatie een verhoogd risico op handschoenbeschadiging met zich meebrengt.. • SUVA (Schweizer Unfallversicherung): [16] Bij een verhoogd letselrisico wordt geadviseerd twee paar handschoenen te dragen. Het risico op lekkage van de binnenste handschoen kan daardoor duidelijk worden verkleind, in het bijzonder bij operaties die langer duren.
Binnen groen, buiten wit – of zoals de drager verkiest Als binnenhandschoen („onderhandschoen“) is de nieuwe Sempermed Green M bij uitstek geschikt. De unieke groene kleur van deze poedervrije operatiehandschoen van natuurlatex absorbeert het felle licht in de operatiekamer, waardoor de ogen zich gemakkelijker aanpassen en minder snel vermoeid raken. Bovendien vergroot de groene kleur het contrast met de organen en maakt deze een geperforeerde buitenhandschoen gemakkelijker waarneembaar (duidelijkere/donkerdere vlek). Dankzij de speciale synthetische binnencoating is de Sempermed Green M gemakkelijk aan te trekken – zelfs met vochtige handen. Dit maakt het eenvoudiger tijdens een operatie van handschoenen te wisselen.
• Verenigde Staten: [7]] AORN-richtlijn (Association of periOperative Registered Nurses): Werknemers in de gezondheidszorg dienen bij intensieve werkzaamheden (altijd) twee paar handschoenen over elkaar te dragen. De CDC (Centers for Disease Control), AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) en ACS (American Chemical Society) huldigen het standpunt dat werknemers in de gezondheidszorg door het dragen van twee paar handschoenen beter
Perfect geschikt als buitenhandschoen zijn de Sem-
5
permed Supreme en de Sempermed Supreme plus. Deze beide poedervrije operatiehandschoenen van natuurlatex zijn dankzij het door Sempermed ontwikkelde speciale leachingprocédé, waarbij de hoeveelheid door het productieproces achtergebleven residuen van irriterende stoffen en natuurlatexeiwitten tot een absoluut minimum wordt gereduceerd, bijzonder huidvriendelijk. Met hun gepatenteerde synthetische binnencoating zijn beide premiumhandschoenen uiterst gemakkelijk aan en uit te trekken. De vanzelfsprekende Sempermed-standaard waarborgt de gebruiker een excellente pasvorm, een groot draagcomfort, een maximaal tastgevoel, een goede grip – ook onder vochtige omstandigheden – bij een zeer goede prijs-kwaliteitsverhouding. Wie bij het dragen van twee paar handschoenen over elkaar geen prijs stelt op het kleurverschil waarvoor de Sempermed Green M zorgt, kan ook kiezen voor een combinatie van andere operatiehandschoenen, bijv. twee paar Sempermed Supreme over elkaar of een paar Sempermed Supreme als binnenhandschoen en een paar Sempermed Supreme plus als buitenhandschoen.
adviseert een paar Sempermed Syntegra Green als binnenhandschoen en een paar Sempermed Syntegra IR als buitenhandschoen of twee paar Sempermed Syntegra IR over elkaar te dragen. De speciale polyisopreenformulering van de Sempermed Syntegra IR imiteert de structurele eigenschappen van natuurlatex (NR) tot in de perfectie, zodat deze handschoen dezelfde materiaaleigenschappen heeft als handschoenen van natuurlatex, maar geen risico op latexallergie met zich meebrengt. Wat betreft elasticiteit, soepelheid, treksterkte, pasvorm, beweeglijkheid van de hand, pasvorm, tastgevoel en grip – ook onder vochtige omstandigheden – is de Sempermed Syntegra IR daardoor minimaal gelijkwaardig aan een handschoen van natuurlatex. Bovendien is deze synthetische handschoen made in Austria dankzij het gebruik van een innovatief acceleratorsysteem buitengewoon huidvriendelijk en veilig. De speciale binnencoating met zijn netwerkachtige structuur zorgt ervoor dat deze handschoen gemakkelijk kan worden aangetrokken en prettig aanvoelt op de huid. Het handschoenenassortiment van Sempermed biedt voor over elkaar gedragen operatiehandschoenen individuele oplossingen met betrekking tot kleur-, maat- en materiaalwensen. Voor een implementatie van de nieuwe trend en een brede toepassing van de gewoonte om twee paar handschoenen over elkaar te dragen, zijn er met handschoenen van de wereldwijd gewaardeerde Sempermed-kwaliteit dus diverse mogelijkheden.
Dubbel beschermd met synthetisch latex Op het gebied van synthetische handschoenen biedt Sempermed de optimale oplossing voor het dragen van twee paar handschoenen: als gekleurde „partner“ voor de populaire latex- en poedervrije operatiehandschoen Sempermed Syntegra IR van synthetisch polyisopreen (IR) is er nu de nieuwe Sempermed Syntegra Green. - Sempermed
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
NRZ für Surveillance nosokomialer Infektionen: „Definition nosokomialer Infektionen (CDC-Definitionen)“, RKI Berlin 2008 Nguyen QV: „Hospital Acquired Infections“, eMedicine Medscape, 1/2009 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009 (Teilnehmerliste „Clean Care is Safer Care“: http://www.who.int/ gpsc/5may/registration_update/en/index.html) Kampf G, Löffler H, Gastmeier P: „Händehygiene zur Prävention nosokomialer Infektionen“, Dtsch Ärztebl Int 2009;106(4):649-55 EU-Projekt IPSE: „Improving Patient Safety in Europe – Technical Implementation Report 2005-2008, Vol. 1, 11/2008 RKI: „Surveillance nosokomialer Infektionen“, Epidemiol Bulletin Nr. 45/2008 Eikmann T: „Doppelte Handschuhe – eine präventive Maßnahme zur Vermeidung nosokomialer Infektionen im Gesundheitswesen“, Umweltmed Forsch Prax 14(3)2009 Kralj N: „Prävention von Virusinfektionen durch chirurgische Handschuhe“, medical spezial 1/2007
10. 11.
12. 13.
14. 15. 16.
Tanner J et Parkinson H: „Double gloving to reduce surgical cross-infection“, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4 Misteli H et al: „Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical Site Infection“, Arch Surg 2009;144(6):553-8 Kralj N et Hofmann F (Hrsg.): „Technischer Infektionsschutz bei medizinischen Interventionen“, ecomed Medizin, HJR-Verlag Landsberg, 2009 Hagen G et Arntzen H: „The risk of surgical glove perforations“, Tidsskr Nor Laegeforen, 2007;127(7):856-8 Empfehlung der Kommission für Krankenhauhygiene und Infektionsprävention beim RKI, Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 3/2007 AMWF-Leitlinie Nr. 029/027: „Händedesinfektion und Händehygiene“, HygMed 2008;33(7/8):300-13 TP-HSP-4: „Hautschutz- und Händehygieneplan für Mitarbeiter im OP-Bereich“, BGW 2008 Jost M et al.: „Verhütung blutübertragbarer Infektionen im Gesundheitswesen“, suvapro – sicher arbeiten, 8/2009
Colofon Media-eigenaar en uitgever: Semperit Technische Produkte Gesellschaft m.b.H, divisie Sempermed, Modecenterstrasse 22, A-1031 Wien, tel. +43-1-79 777-621, fax: +43-1-79-777-630, e-Mail:
[email protected], www.sempermed.com, redactie: Martina Büchele
6
Version 1 02/2012 DM1500236
REFENTIES:
