De rol van mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie

Kimberly-Clark* Knowledge Network* Mondverzorging is kritieke zorg

De rol van mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie

door Suzanne Pear, RN, PhD, CIC Kathleen Stoessel, RN, BSN, MS Susan Shoemake, BA

Studiegids

*

KIMBERLY-CL ARK HEALTH CAR E EDUCATION

MONDVERZORGING IS KRITIEKE ZORG De rol van mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie Onafhankelijke studiegids Suzanne Pear, R.N., Ph.D., C.I.C. Kathleen Stoessel, R.N., B.S.N., M.S. Susan Shoemake, B.A. Doelstellingen Inzicht verkrijgen in de klinische classificaties van pneumonie  De risicofactoren van nosocomiale pneumonie (HAP) en beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) bespreken  De route voor beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) beschrijven  De rol van de mondflora bij de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie (HAP) en beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) uitleggen  De aanbevolen mondverzorgingsinterventies en de evidence-based redenen voor deze methoden voor patiëntenzorg onderzoeken 

Inleiding Nosocomiale pneumonie (HAP) is de voornaamste oorzaak van infecties in de gezondheidszorg (HAI’s) bij mechanisch beademde patiënten op de IC. Pneumonie is verantwoordelijk voor bijna 15% van alle nosocomiale infecties en respectievelijk 24% tot 27% van alle op hartbewakingsafdelingen (CCU’s) en medische IC’s opgelopen infecties.1,2 Bijna een kwart van alle geïntubeerde patiënten ontwikkelen pneumonie – met een percentage van 1 tot 3% per intubatiedag – waardoor hun ziekenhuisverblijf langer wordt, hun sterfterisico tot tienmaal groter wordt en de kosten voor hun zorg aanzienlijk toenemen.3,4,5,6,7,8,9 In feite is aangetoond dat de kosten met € 9.000,- tot € 35.000,- per incident toenemen.*10,11 Ondanks uitvoerige pogingen om deze complicatie te voorkomen en te behandelen12,13, gaat het nog steeds om een sterftecijfer variërend van 25% tot 70% gepaard met beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) en wordt ingeschat dat 60% van alle HAI-gerelateerde overlijdensgevallen verband houden met deze infectie.14 Vanuit een wereldwijd perspectief is pneumonie de grootste infectieuze overlijdensoorzaak ter wereld.15 (zie grafiek 1).

*(Er dient rekening mee te worden gehouden dat ziekenhuizen verschillende kostenwaarden zullen hebben als gevolg van de virulentie- en antibiotische weerstandseigenschappen van het pathogeen, de werkelijke berekende kosten (loonuren, geneesmiddelen, verblijfsduur, andere infectiegerelateerde kosten, de uitgebreidheid van de behandeling van de gerelateerde infecties – bijv. BSI. Zo worden er talloze waarden-per-incident gemeld in de medische literatuur).

1

Grafiek 1. 1. Wereldwijde Wereldwijde last last van van infectieziekten infectieziekten volgens volgens DALY’s DALY’s Grafiek

Ziektelast Ziektelast

DALY’s (miljoenen)

(DisabilityAdjusted Adjusted LifeLife Years)Years) verloren inverloren 1998 als gevolg van DALY’sDALY’s (Disability in 1998 als gevolg van infectieziekten, miljoenen, alle leeftijdenAcute infectieziekten, miljoenen, alle leeftijden

Acute infecties van de ademhalingswegen

Diarreeziekten

Hiv/aids

Malaria

Mazelen

TB

Seksueel overdraagbare infecties

Kinkhoest

Tropische ziekten*

Deze ziekte wordt ‘de vergeten doder van kinderen’ en ‘de vriend van de oude man’ genoemd, Dezedeziekte vergetenoorzaak doder van ‘de jonge vrienden vanbijde oudemensen man’ genoemd, omdat ziektewordt een ‘de belangrijke vankinderen’ sterfte bijenzeer oude vormt.15 omdat de ziekte een belangrijke oorzaak van sterfte bij zeer jonge en bij oude mensen vormt.15 Diverse organisaties en instellingen13, zoals de Centers for Disease Control and Prevention (CDC)16, 13 Diverse organisaties en instellingen , zoals de Centers DiseaseThoracic Control Society and Prevention de American Association for Respiratory Care (AARC) en defor American (ATS)17,18 16 (CDC) , de American Association for Respiratory Care (AARC) en deinfectieziekte American Thoracic hebben strategieën en aanpakken aanbevolen teneinde deze aanwezige te bestrijden. 17,18 Society (ATS) hebben strategieën en aanpakken aanbevolen teneinde deze aanwezige Onder de meest veelvuldig aanbevolen preventiestrategieën is er een die aan het ziekbed van de infectieziekte bestrijden. Onder de meest veelvuldig aanbevolen Deze preventiestrategieën is er hoe patiënt vaak overtehet hoofd wordt gezien – uitvoerige mondverzorging. studiegids bespreekt een die aan het ziekbed van ontwikkelen de patiënt vaak over het hoofd wordt gezien – uitvoerige mond-om ziekenhuispatiënten pneumonie en de evidence-based mondverzorgingsstrategieën Deze studiegids bespreekt hoeDe ziekenhuispatiënten pneumonie ontwikkelen en de hetverzorging. optreden van pneumonie te verminderen. normale weerstandsmechanismen tegen infecties en evidence-based secretieklaringsmechanismen van het ademhalingsstelsel worden vergeleken met van de mondverzorgingsstrategieën om het optreden van pneumonie tedie verminderen. geïntubeerde De wijziging in de ecologie van de mond van de kritiek zieke patiënt wordt De normalepatiënt. weerstandsmechanismen tegen infecties en secretieklaringsmechanismen van besproken in verband met de rol die deze veranderingen bij de ontwikkeling van pneumonie spelen. het ademhalingsstelsel worden vergeleken met die van de geïntubeerde patiënt. De wijziging Watinverbeterde orale gezondheid en verminderde incidenties van HAP’s en VAP’s betreft, komen de ecologie van de mond van de kritiek zieke patiënt wordt besproken in verband met de ook de rol aanbevolen mondverzorgingsinterventies en devan klinische gegevens die deze interventiesorale die deze veranderingen bij de ontwikkeling pneumonie spelen. Wat verbeterde ondersteunen aan de orde. Na deze studiegids te hebben doorgenomen moet het medisch personeel gezondheid en verminderde incidenties van HAP’s en VAP’s betreft, komen ook de aanbevolen eenmondverzorgingsinterventies gedegen inzicht hebben in deenverhouding tussen uitvoerige mondverzorging en de preventie van de klinische gegevens die deze interventies ondersteunen aan nosocomiale pneumonie. Uitvoerige mondverzorging is kritieke zorg. de orde. Na deze studiegids te hebben doorgenomen zal het medisch personeel een gedegen inzicht hebben in de verhouding tussen uitvoerige mondverzorging en de preventie van nosocomiale pneumonie. Uitvoerige mondverzorging is kritieke zorg. Impact van HAp en VAp Impact van HAP en VAP De kosten van hAP’s kunnen overweldigend zijn wat incidentie, levens en kosten betreft. De kosten van HAP’s kunnen overweldigend zijn wat incidentie, levens en kosten betreft. hAP’s zijn de op een na meest voorkomende oorzaak van infecties in de gezondheidszorg. In feite is zijn een de op op de een vier na infecties de Intensiveoorzaak Care pneumonie, waarbij van de gevallen HAP’s meestop voorkomende van infecties in de90% gezondheidszorg. zich voordoet bij beademde patiënten. Ongeveer 9% tot 27% van de beademde patiënten kunnen In feite is een op de vier infecties op de Intensive Care pneumonie, waarbij 90% van de gevallen VAP’s ontwikkelen en het is 6 tot 20 maal zo waarschijnlijk dat deze patiënten pneumonie ontwikkelen zich voordoet bij beademde patiënten. Ongeveer 9% tot 27% van de beademde patiënten kunnen in vergelijking met niet-beademde patiënten op de Intensive Care. Voorts is er een nog hoger VAP’s ontwikkelen en het is 6 tot 20 maal zo waarschijnlijk dat deze patiënten pneumonie percentage VAP’s bij medische IC’s.19,20 ontwikkelen in vergelijking met niet-beademde patiënten op de Intensive Care. Voorts is er een 3 nog hoger percentage VAP’s bij medische IC’s.19,20 2

Wanneer een niet-beademde patiënt een HAP ontwikkelt, neemt de kans dat de patiënt moet worden beademd enorm toe. Bovendien verlengt een VAP zowel de tijd dat de patiënt mechanisch ondersteund moet worden en vergroot deze de hoeveelheid aanvullende zuurstof. Bovendien hebben patiënten met een VAP een ongeveer 6 dagen langer verblijf op de IC en in totaal een gemiddeld 7 à 9 dagen langer ziekenhuisverblijf.19,20 Ook verhogen HAP en VAP de kosten van de gezondheidszorg. In Europa alleen al verhoogt een nosocomiale pneumonie de kosten van de zorg met € 9.000,- tot € 35.000,- per incident.19,20 Het aan VAP toeschrijfbare sterftecijfer kan wel 70% bedragen.19,20 Dit is hoger dan bij welke andere infectie in de gezondheidszorg dan ook. En zelfs als patiënten niet overlijden als gevolg van de infectie, kan de daaruit voortvloeiende slepende debilitatie ernstig zijn. De klinische classificaties van pneumonie Pneumonie wordt gedefinieerd als een acute ontsteking van de longen veroorzaakt door een infectie door organismen zoals Streptococcus pneumoniae, andere bacteriën, virussen, Rickettsiae en schimmels. Ongeacht de omgeving waarin pneumonie optreedt, zijn de aanwezige fysieke eigenschappen vergelijkbaar: mucus voortbrengende hoest met purulente secreties, een thoraxfoto die positief is voor nieuwe of grotere densiteiten, koorts en een verhoogde wittebloedcellentelling. Afbeelding 1 is een conceptuele voorstelling van de klinische classificaties van pneumonie.

Afbeelding 1. Klinische classificaties van pneumonie19,22

PNEUMONIE IN DE GEZONDHEIDSZORG

HCAP NOSOCOMIALE PNEUMONIE

ALGEMENE PNEUMONIE

HAP

CAP

VAP beademingsgerelateerde pneumonie (VAP)

3

De volgende definities geven een beter inzicht in de diverse classificaties van pneumonie. Algemene pneumonie23 Pneumonie wordt geclassificeerd als een in de omgeving opgelopen pneumonie23 (communityacquired pneumonia) indien de patiënt in de gemeenschap woont en zich ten minste 90 dagen niet in een medische instelling heeft bevonden of meer dan 14 dagen vóór aanvang van de symptomen niet in een instelling voor langetermijn zorg heeft gewoond.24 Naar schatting treden er elk jaar 3 miljoen gevallen van thuis opgelopen pneumonie op in de Verenigde Staten, waarbij een op de drie patiënten in een ziekenhuis voor acute zorg moeten worden opgenomen voor behandeling van deze levensbedreigende infectie.19 Pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP) Een recente toevoeging aan de classificatie van pneumonie en één die enige verwarring kan veroorzaken is pneumonie in de gezondheidszorg ofwel HCAP (healthcare-associated pneumonia). Pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP) wordt NIET beschouwd hetzelfde te zijn als nosocomiale pneumonie (HAP), hoewel ze duidelijk verwant zijn. Een pneumonie in de gezondheidszorg heeft betrekking op patiënten die pneumonie ontwikkelen binnen 90 dagen na ontslag uit een ziekenhuis voor acute zorg, een verpleeghuis of een instelling voor langetermijnzorg of die gedialyseerd worden of thuiszorg krijgen en zich bij opname bij een instelling voor acute zorg met pneumonie presenteren. Dit onderscheid wordt gemaakt om te benadrukken dat deze patiënten, bij wie pneumonie in een poliklinische omgeving kan optreden, risicofactoren hebben voor pneumonie (bijv. multipele comorbiditeiten, recente antibiotica, infecties met resistente pathogenen die in gezondheidszorginstellingen worden aangetroffen) die meer op HAP lijken dan op CAP.19 Nosocomiale pneumonie (HAP) Nosocomiale pneumonie (HAP) wordt gedefinieerd als pneumonie die ten minste 48 uur na opname optreedt, waarbij de infectie bij opname niet aanwezig was of incubeerde. Elk jaar treedt er een kwart miljoen gevallen van nosocomiale pneumonie op in de Verenigde Staten.19 Beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) Beademingsgerelateerde pneumonie (VAP), een subset van HAP, heeft betrekking op gevallen die zich voordoen bij patiënten die ten minste 48 uur met beademingsapparatuur beademd zijn. De mechanismen voor HAP- en VAP-infecties zijn vergelijkbaar, hoewel het risico van pneumonie bij beademde patiënten veel groter is als gevolg van het feit dat de weerstand tegen pneumonie door gebruik van een endotracheale tube zo doeltreffend wordt opgeheven.19 Early-onset VAP wordt gedefinieerd als een nosocomiale pneumonie die zich ontwikkelt bij patiënten die 48 tot 96 uur of minder dan vier dagen beademd zijn. Wellicht hebben deze patiënten een spoedoperatie, traumatische intubatie of ingrijpende thorax-, buik- of neurochirurgie ondergaan. De gebruikelijke pathogenen die gepaard gaan met early-onset VAP zijn in de overgrote meerderheid van de gevallen de eigen, normale antibioticagevoelige flora van de patiënt, zoals methicillinegevoelige Staphylococcus aureus (MSSA), Haemophilus influenza of Streptococcus pneumoniae.14 Late-onset VAP wordt gedefinieerd als een nosocomiale pneumonie die zich ontwikkelt bij patiënten die vijf dagen of meer beademd zijn. Deze patiënten presenteren zich vaak met vele preëxistente aandoeningen die hen predisponeren voor longinfecties, zoals chronische obstructieve longaandoening (COPD) of hartgerelateerd longoedeem. De pathogenen die het meest veelvuldig worden waargenomen bij late-onset VAP zijn de meer resistente bacteriestammen zoals methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) of gramnegatieve bacteriën zoals Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella of Serratia.14 4

Risicofactoren voor pneumonie De meeste, zo niet alle ziekenhuispatiënten zijn gevoelig voor pneumonie als gevolg van risicofactoren zoals:16 • coma • ondervoeding • rugligging • leeftijdsextremen • inbrenging van een nasogastrische tube • ernstige onderliggende aandoeningen • verzwakt immuunstelsel • opname op de Intensive Care • toediening van antibacteriële middelen • immobilisatie als gevolg van trauma of ziekte • initiële of herhaalde endotracheale intubatie • aanwezigheid van onderliggende chronische longaandoening • aandoeningen die langdurig gebruik van mechanische beademingsondersteuning vereisen • een operatieve ingreep in hoofd, hals, borstkas of bovenbuik Beademde patiënten zijn bij uitstek gevoelig voor pneumonie omdat hun normale weerstandsmechanismen gedurende mechanische beademing worden verzwakt, geblokkeerd of buiten werking gesteld door de fysieke aanwezigheid van de beademingsapparatuur. De bacteriën en andere micro-organismen, die normaal geblokkeerd worden of uit de ademhalingswegen worden afgevoerd, kunnen de normale verdedigingsmechanismen van het lichaam omzeilen en de longen binnendringen. Om inzicht te krijgen in de kwetsbaarheden van de beademde patiënt, is een bespreking van de normale reflexen en klaringsmechanismen van nut. Normale reflexen en klaringsmechanismen Normale reflexen en secretieklaringsmechanismen zijn vereist voor vermindering van de negatieve effecten van stoffen zoals: • Lucht - heet - droog - koud • Allergenen en pollen • Stof en andere deeltjes

• Atmosferische verontreinigende stoffen • Irriterende chemische stoffen • Micro-organismen - bacteriën - gist - schimmels • Virussen

Weerstands- en klaringsmechanismen zijn onder meer luchtfiltratie in de neusholte en mucustransport.

5

Luchtfiltratie Wanneer lucht wordt ingeademd, komt deze binnen via de neusgaten (zie afbeelding 2). Luchtfiltratie Grove deeltjes worden uitgefilterd door neushaartjes wanneer de lucht zich voortbeweegt Wanneer wordt ingeademd, komtvan deze via de neusgaten afbeelding deeltjes doorlucht de gekronkelde doorgang debinnen neusschelpen. Er dringt(zie mucus door tot2). hetGrove weefsel dat worden uitgefilterd door neushaartjes wanneer de lucht zich voortbeweegt door de gekronkelde deze neuspassages bekleedt en tot doel heeft om deeltjes aan te trekken en de lucht nader te doorgang van Terwijl de neusschelpen. Er dringt mucus tot het weefsel en datbevochtigd. deze neuspassages bekleedt filteren. het proces verdergaat, wordtdoor de lucht verwarmd Deze verwarming en tot doel heeft om deeltjes aan te trekken en de lucht nader te filteren. Terwijl het proces verdergaat, is nodig om het vermogen van de lucht om vocht te absorberen en aan de slijmvliesbekleding wordt de lucht verwarmd en bevochtigd. Deze verwarming is nodig om het vermogen van de lucht om af te geven te vergroten. vocht te absorberen en aan de slijmvliesbekleding af te geven te vergroten. Afbeelding 2. Aanzicht van de normale beweging van lucht in de neus Afbeelding 2. Aanzicht van de normale beweging van lucht in de neus

Wanneer de lucht zich via de hals omlaag naar de trachea beweegt, blijven vele van de resterende Wanneer dehet lucht zich via de hals omlaag naar de trachea beweegt, vele van deeltjes steken op keelamandelweefsel, dat witte bloedcellen bevat die tot blijven doel hebben om de resterendepathogenen deeltjes steken op het keelamandelweefsel, dat witte bloedcellen bevat die tot binnenkomende te vernietigen. doel hebben om binnenkomende pathogenen te vernietigen. Mucustransport Mucustransport De neerwaartse flow van mucus, gefaciliteerd door de golfachtige beweging van de cilia, voert samen met deDe constant drainerende sinussen opgevangen deeltjes en pathogenen de van slokdarm in, voert waar neerwaartse flow van mucus, de gefaciliteerd door de golfachtige beweging de cilia, de deeltjes worden ze in de longende terecht kunnen komen. samen met deopgeslokt constantvoordat drainerende sinussen opgevangen deeltjes en pathogenen de slokdarm in, waar de deeltjes worden opgeslokt voordat ze in de longen terecht kunnen komen. Tijdens het slikken klapt het zachte verhemelte omhoog om te voorkomen dat het mucus in de neus kan terugkomen terwijl het strotklepje omlaag klapt over de om te voorkomen dat het Tijdens het slikken klapt het zachte verhemelte omhoog omtrachea te voorkomen dat het mucus in mucusde in neus de trachea kan binnenkomen. Voordat de opening van het strotklepje dichtgaat, wordt kan terugkomen terwijl het strotklepje omlaag klapt over de trachea om te voorkomen er gereinigde, verwarmde, bevochtigde lucht in de trachea door het dat dichtgaat, door de dat het mucus in de trachea kan binnenkomen. Voordatgezogen de opening van hetvacuüm strotklepje uitzettende longen wordt gecreëerd. wordt er gereinigde, verwarmde, bevochtigde lucht

7 6

Anderszins kan het mucus opwaarts worden getransporteerd vanuit de trachea en neerwaarts worden getransporteerd door de cilia vanaf de neus naar de achterkant van de keel om doorgeslikt of door hoesten verdreven te worden. Dit wordt ook wel het Anderszins kan het mucus opwaarts worden getransporteerd vanuit ‘mucociliaire reinigingsmechanisme’ genoemd (zie afb. 3.).de trachea en neerwaarts worden getransporteerd door de cilia vanaf de neus naar de achterkant van de keel om doorgeslikt of door hoesten verdreven te worden.Afbeelding Dit wordt ook de ‘mucociliaire escalator’ genoemd (zie afb. 3.). 3. wel Mucociliair reinigingsmechanisme Afbeelding 3. Mucociliaire escalator

cilia

het oppervlaktegebied van de ademhalingswegen is 50 maal zovan groot dat van onze huidis(ruwweg Het ongeveer oppervlaktegebied de als ademhalingswegen het gebied van een tennisbaan). Dat onze is eenhuid groot oppervlak ongeveer 50 maal zo groot als dat van (ruwweg om schoon te houden en te verdedigen! het gebied van een tennisbaan). Dat is een groot oppervlak om schoon te houden en te verdedigen!

De route voor VAp De route voor VAP Wanneer er een endotracheale tube (ET tube) op zijn plaats zit, veranderen alle normale functies. er een endotrachealein tube tube) op zijn voordoen plaats zit, en veranderen alle normale Er kunnenWanneer zich vreemd-weefselreacties het(ET tracheaweefsel extreme druk van de cuff functies. Er kunnen zich afweerreacties op vreemde materialen in het tracheaweefsel kan letsel aan de tracheawand toebrengen en mogelijk beschadiging op lange termijn veroorzaken.8 voordoen extreme drukcreëren van de waarin cuff kanerletsel aan dekan tracheawand toebrengen en De ET tube kan ooken een omgeving een biofilm ontstaan en kan woekeren. 8 De ET tube kan ook een omgeving mogelijk beschadiging op lange termijn veroorzaken. Voorts verstoort de aanwezigheid van deze tube de natuurlijke bescherming en klaringsmechanismen waarin er een op allerleicreëren manieren (zie afb. 4). biofilm kan ontstaan en kan woekeren. Voorts verstoort de aanwezigheid van

8

7

Afbeelding Afbeelding4. 4.Route Routevoor voorVAP VAP

Endotracheale tube (ET) Verstoorde natuurlijke bescherming/verstoord klaringssysteem

Contaminatie/Kolonisatie met bacteriën

Aspiratie van micro-organismen in de longen rechtstreeks via de ET tube of rondom de cuff

Longen gecontamineerd met micro-organismen

De ET tube omzeilt de normale filtratie- en fysieke opvangfuncties door verwarming en De ET tube omzeilt deverhinderen. normale filtratieen fysieke opvangfuncties bevochtiging van de neus te Dit gebrek aan verwarming verkleintdoor het verwarming vermogen van de lucht vocht meevan te voeren. het gebrek aan vochtigheid wordt het mucus droog, enom bevochtiging de neusDoor te verhinderen. Dit gebrek aan verwarming verkleint het verdikt en moeilijk te transporteren, waardoor er klonters kunnen ontstaan. Deze normaal vochtige plekken vermogen van de lucht om vocht mee te voeren. Door het gebrek aan vochtigheid wordt 8 mond-het en mucus longweefsel vatbaar voor letsel en infectie. droog,kunnen verdiktmeer en moeilijk te worden transporteren, waardoor er klonters kunnen ontstaan. Deze normaal vochtige plekken mond- en longweefsel kunnen meer vatbaar worden voor letsel en infectie.8

9 8

Het mucociliaire reinigingsmechanisme wordt ook verzwakt door de aanwezigheid van de ET tube.20 In vele opzichten fungeert de ET tube als directe geleider voor toegang van de pathogenen tot in de longen.20,25 De tube blokkeert en verstoort de normale klaring via het mucociliaire reinigingsmechanisme boven de cuff van de tube door het slikken te bemoeilijken en het strotklepje in een open stand te dwingen. Secreties hopen zich op boven de cuff,25 draineren naar de achterkant van de keel en contamineren de subglottische ruimte en creëren zo een milieu waarin normale flora en mogelijk pathogene bacteriën zich snel kunnen vermenigvuldigen.25 Ook kunnen, doordat het ‘valluik’ van de trachea open wordt gehouden, secreties in de trachea draineren via de glottis tussen de stembanden in plaats van in de slokdarm.25 Ook beïnvloedt de ET tube de werking van het mucociliaire reinigingsmechanisme onder de cuff omdat de verplaatsing van mucus vanaf de trachea en de longen voorbij de cuff onmogelijk wordt gemaakt. Daarom hoopt het mucus zich op in de trachea onder de distale tip van de ET tube totdat het handmatig wordt verwijderd.8 Indien het niet wordt afgezogen, kunnen dit mucus, vol met bacteriën, en eventuele losgeraakte biofilmdeeltjes de opening van de ET tube verstoppen of kunnen ze in de longen vallen.8 Remming van het hoestmechanisme is een ander negatief gevolg van intubatie. De patiënt wordt verdoofd, waardoor de fysieke responsiviteit wordt afgezwakt, de tube blokkeert de hoestreflex20 en positieve druk van de beademing gaat pogingen om te hoesten tegen. Naarmate deze cyclus van contaminatie, aspiratie en vermenigvuldiging van pathogenen verdergaat, overweldigen deze pathogene micro-organismen de antibacteriële verdediging van het lichaam en ontwikkelt de patiënt pneumonie. De rol van de mondflora bij de ontwikkeling van pneumonie Na de route voor VAP doorgenomen te hebben kan men de mogelijke impact van de mondflora op de ontwikkeling van pneumonie zien. Daarom is het belangrijk een gedegen kennis te hebben van het microbiologische milieu van de mond en de veranderingen die zich kunnen voordoen wanneer een patiënt kritiek ziek wordt, in het ziekenhuis wordt opgenomen en met beademingsapparatuur wordt beademd. Microbieel milieu De meeste mondbacteriën worden beschouwd deel uit te maken van de normale flora van de patiënt en kunnen uit wel 350 verschillende soorten bestaan. Deze diverse organismen hebben een neiging verschillende oppervlakken in de mond te koloniseren. Zo koloniseren Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Actinomyces vicosus en Bacteroides gingivalis hoofdzakelijk de tanden, terwijl Streptococcus salivarius hoofdzakelijk de dorsale zijde van de tong koloniseert. Tot slot wordt Streptococcus mitis aangetroffen op zowel buccale oppervlakken als tandoppervlakken.28 Deze flora’s worden gewoonlijk beschouwd laag-niveau pathogenen te zijn die er jaren of decennia over kunnen doen om een ziekte teweeg te brengen (zie afb. 5).

9

Afbeelding5.5.Plaatsen Plaatsenvoor voormicrobiële microbiëlecontaminatie contaminatieinindedemond mond Afbeelding

De mondflora van kritiek zieke patiënten verschilt van die van gezonde personen en De mondflora van kritiek zieke patiënten verschilt van die van gezonde personen enna bevat organismen bevat organismen die snel pneumonie kunnen veroorzaken. Binnen 48 uur opname die snel pneumonie kunnen veroorzaken. Binnen 48 uur na opname ondergaat de samenstelling van ondergaat de samenstelling van de orofaryngeale flora van kritiek zieke patiënten een de orofaryngeale flora van kritiek zieke patiënten een verandering van de gewoonlijke predominantie verandering van de gewoonlijke predominantie van grampositieve streptokokken en dentale van grampositieve streptokokken en dentale pathogenen in overwegend gramnegatieve organismen, in overwegend gramnegatieve organismen, diekunnen een meer virulente flora 27 die een pathogenen meer virulente flora vormt, waaronder pathogenen die VAP veroorzaken. 27 vormt, waaronder pathogenen die VAP kunnen veroorzaken. Ook verwijderen verhoogde proteasespiegels in de orale secreties van kritiek zieke patiënten een Ook verwijderen verhoogde proteasespiegels in de orale secretiesNormaal van kritiek zieke is glycoproteïnestof, fibronectine geheten, van hun epitheelceloppervlakken. gesproken patiënten een glycoproteïnestof, fibronectine geheten, van hun epitheelceloppervlakken. fibronectine op celoppervlakken aanwezig, dat fungeert als een weerstandsmechanisme dat de Normaal gesproken is fibronectine op celoppervlakken fungeert als een pathogene bacteriële afzetting op de slijmvliezen in de mond enaanwezig, de tracheadat blokkeert. weerstandsmechanisme dat kunnen de pathogene bacteriële afzetting opflora de slijmvliezen in de Door deze depletie van fibronectine celreceptorplaatsen normale vervangen door mond en de trachea blokkeert. virulente pathogenen zoals Pseudomonas aeruginosa op de buccale en faryngeale epitheelcellen.26 Door deze depletie van fibronectine kunnen celreceptorplaatsen normale flora vervangen door virulente pathogenen zoals Pseudomonas aeruginosa op de buccale faryngeale Indien de geïntubeerde patiënt geen doeltreffende, uitvoerige mondhygiëne krijgt, en ontstaan er 26 binnen 72 uur tandplaque en verharde bacteriële afzettingen op de tanden. Dit wordt gevolgd door epitheelcellen. acuut optredende gingivitis, ontsteking van het tandvlees, infectie en een daaruit voortvloeiende verschuiving en Actinomyces spp. naar toenemende aantallen Indienvan de hoofdzakelijk geïntubeerde Streptococcus patiënt geen doeltreffende, uitvoerige mondhygiëne krijgt, 28 aërobe ontstaan gramnegatieve bacillen. er binnen 72 uur tandplaque en verharde bacteriële afzettingen op de tanden. Dit wordt gevolgd door acuut optredende gingivitis, ontsteking van het tandvlees, infectie Omdat adhesie aan een oppervlak inverschuiving de mond belangrijk is voor het aanhoudende en de en een daaruit voortvloeiende van hoofdzakelijk Streptococcus enbestaan Actinomyces proliferatie organismen, vormen bacteriën zich op het tandoppervlak spp.van naar toenemende aantallen aërobedie gramnegatieve bacillen.28 afzetten geleidelijk samen een biofilm; na verdere ontwikkeling leidt dit tot de vorming van tandplaque.29 (zie afb. 6 en 7). Omdat adhesie aan een oppervlak in de mond belangrijk is voor het aanhoudende bestaan en de proliferatie van organismen, vormen bacteriën die zich op het tandoppervlak afzetten geleidelijk samen een biofilm; na verdere ontwikkeling leidt dit tot de vorming van tandplaque.29 (zie afb. 6 en 7).

11 10



Afbeelding 6. Biofilm met glycocalyx Afbeelding 6. Biofilm met glycocalyx

Afbeelding 7. Tandplaque Afbeelding 7. Tandplaque

(Microfilm met toestemming van Janice Carr, CDC, Atlanta)

(Foto met toestemming van CDC, Atlanta)

Speeksel Speeksel Ook speeksel is van is kritiek belangbelang voor de mondflora. De voortdurende productie van speeksel is Ook speeksel van kritiek voor de mondflora. De voortdurende productie van van wezenlijk belang om de mond en de onderdelen daarvan schoon en vochtig te houden. Per speeksel is van wezenlijk belang om de mond en de onderdelen daarvan schoon en definitie is speeksel een gemengde vloeistof die hoofdzakelijk uit de speekselklieren (parotidea, vochtig te houden. Per definitie is speeksel een gemengde vloeistof die hoofdzakelijk submandibularis en sublingualis) wordt afgescheiden. het heeft een aantal belangrijke functies zoals uit de speekselklieren (parotidea, submandibularis en sublingualis) wordt afgescheiden. het wegspoelen van voedselresten en onafgezette micro-organismen uit de mond. het neutraliseert heeftbacteriën een aantal functies worden zoals het wegspoelen en vanomdat voedselresten en en fosfor zuren Het die door opbelangrijke tandoppervlakken geproduceerd het calcium onafgezette micro-organismen uit de mond. Het neutraliseert zuren die door bacteriën op bevat werkt het samen met fluoride bij de remineralisatie van tandoppervlakken. Bovendien bevat tandoppervlakken worden geproduceerd en omdat hetA,calcium en fosfor bevat werkt het speeksel een aantal immuunstoffen zoals immunoglobuline dat de microbiële adherentie in de samen met fluoride bij de remineralisatie van tandoppervlakken. Bovendien bevat speeksel mondholte blokkeert, en lactoferrine, dat bacteriële infectie in een gezonde persoon remt.29 een aantal immuunstoffen zoals immunoglobuline A, dat de microbiële adherentie in de mondholte blokkeert, enIntensive lactoferrine, bacteriële infectievermindering in een gezonde remt.29 en daaruit Bij de patiënt op de Caredat kunnen een ernstige van persoon de speekselvloed voortvloeiende xerostomie30 en mucositis31 aanleiding geven tot orofaryngeale kolonisatie met respiratoire Bij de en patiënt op de Intensive Care kunnen een patiënt ernstigevarieert vermindering van de speekselvloed pathogenen de progressie tot VAP. Bij de gezonde de niet-gestimuleerde speekselvloed 30 31 en daaruit voortvloeiende xerostomie en mucositis aanleiding geven tot orofaryngeale overdag van 0,25 tot 0,35 ml/min terwijl de gestimuleerde speekselvloed hoeveelheden van 4 tot 6 ml/min kolonisatie met respiratoire pathogenen en deasprogressie tot VAP. Bij de gezonde patiënt kan bereiken. Ernstige xerostomie wordt gedefinieerd een niet-gestimuleerde speekselvloed van minder 32 dan 0,1varieert ml/min.de Aandoeningen bij kritiek zieke patiënten die devan speekselvloed beïnvloeden zijn de onder niet-gestimuleerde speekselvloed overdag 0,25 tot 0,35 ml/min terwijl meer koorts, diarree, brandwonden, verminderde inname van vloeistoffen en een aantal medicaties gestimuleerde speekselvloed hoeveelheden van 4 tot 6 ml/min kan bereiken. Ernstige zoals opiaten, anticholinergica diuretica.32 as een niet-gestimuleerde speekselvloed van minder dan xerostomie wordt en gedefinieerd 0,1 ml/min.32 Aandoeningen bij kritiek zieke patiënten die de speekselvloed beïnvloeden In onderzoeken et al. isbrandwonden, een vrijwel afwezige speekselvloed gedocumenteerd bij zijn onderdoor meerDennesen koorts, diarree, verminderde inname van vloeistoffen en 32 geïntubeerde, gesedeerde patiënten op de IC (zie grafiek 2) die door diverse omstandigheden te een aantal medicaties zoals opiaten, anticholinergica en diuretica. verklaren is, zoals de ernst van de ziekte die tot intubatie en opname op de IC heeft geleid, afwezigheid van normale inname via deDennesen mond, verstoorde vloeistofbalans en het langdurig gebruik van morfine In onderzoeken door et al. is een vrijwel afwezige speekselvloed gedocumenteerd vereistbij voor de gecontroleerde mechanische beademing of pijnmanagement. Afgezien van de geïntubeerde, gesedeerde patiënten op de IC (zie grafiek 2) die door diverse ontoereikende speekselvloed wordt het speeksel niet door de gehele mondholte verspreid bij een op omstandigheden te verklaren is, zoals de ernst van de ziekte die tot intubatie en opname de rug liggende, gesedeerde patiënt en is ernstige xerostomie daarom in het algemeen aanwezig bij op de patiënten opIC deheeft IC. geleid, afwezigheid van normale inname via de mond, verstoorde vloeistofbalans en het langdurig gebruik van morfine vereist voor de gecontroleerde mechanische beademing of pijnmanagement. Afgezien van de ontoereikende speekselvloed wordt het speeksel niet door de gehele mondholte verspreid bij een op de rug liggende, gesedeerde patiënt en is ernstige xerostomie daarom in het algemeen aanwezig bij patiënten op de IC.

12 11

Grafiek 2. Speekselvloed en dagen op de IC Grafiek 2. Speekselvloed en dagen op de IC Grafiek 2. Speekselvloed en dagen op de IC Speeksel Speeksel ml/5 minuten ml/5 minuten

Dagen na opname

na opname Naarmate mucositis of ontsteking van de mondDagen toeneemt in de mond van de geïntubeerde patiënt, neemt het gehaltemucositis aan oraleofbacteriën tevens toe (zie grafiek 3).inHoe grotervan het de gehalte aan orale Naarmate ontsteking van de mond toeneemt de mond geïntubeerde bacteriën, hoe meer biofilm zich op de tanden van de patiënt afzet. Indien biofilm (tandplaque) Naarmate mucositis ontsteking mond toeneemt in de mond van de 3). geïntubeerde patiënt, neemtofhet gehalte van aan de orale bacteriën tevens toe (zie grafiek Hoe groter patiënt, het zich ophoopt, neemt deorale bacteriële belasting intoe de orofaryngeale secreties toe. neemt het gehalte aan bacteriën tevens (zie grafiek 3). Hoe groter het gehalte aan orale gehalte aan orale bacteriën, hoe meer biofilm zich op de tanden van de patiënt afzet. Indien bacteriën, hoe(tandplaque) meer biofilm zich op de neemt tandendevan de patiënt afzet.inIndien biofilm (tandplaque) biofilm zich ophoopt, bacteriële belasting de orofaryngeale secreties toe. Grafiekbelasting 3. Mucositis-index en dagensecreties op de IC toe. zich ophoopt, neemt de bacteriële in de orofaryngeale

Grafiek 3. Mucositis-index en dagen op de IC Grafiek 3. Mucositis-index en dagen op de IC Mucositis-index Mucositis-index

Dagen na opname

Dagen na opname Alle patiënten aspireren secreties, zelfs niet-beademde patiënten. hoe groter de hoeveelheid en de microbiële contaminatie van de geaspireerde secreties, hoe waarschijnlijker dat er pneumonie optreedt. Alle patiënten aspireren secreties, zelfs niet-beademde patiënten. hoe groter de hoeveelheid en de Mondverzorgingsinterventies en evidence-based principes Allecontaminatie patiënten aspireren secreties, zelfs niet-beademde patiënten. Hoe de hoeveelheid microbiële van de geaspireerde secreties, hoe waarschijnlijker datgroter er pneumonie optreedt. en de microbiële contaminatie van de geaspireerde secreties, hoe waarschijnlijker dat er Diverse organisaties en initiatieven ter bevordering van de gezondheid van patiënten, waaronder de pneumonie optreedt. Mondverzorgingsinterventies en evidence-based principes Centers for Disease Control and Prevention (CDC),16 de Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC),33 ter hetbevordering Institute for van healthcare Improvement (IhI)34,35 en de American en evidence-based principes DiverseMondverzorgingsinterventies organisaties en initiatieven de gezondheid van patiënten, waaronder de 36 Association of Critical Care Nurses (AACN) hebben 16 evidence-based methoden voor patiëntenzorg Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de Association for Professionals in Infection ter vermindering van het optreden van enbevordering VAP ontwikkeld. 33 Control and Epidemiology (APIC), hethAP Institute for healthcare Improvement en de American Diverse organisaties en initiatieven ter van de gezondheid(IhI) van34,35 patiënten, 36 16 Association of Critical Care Nurses (AACN)Control hebben methoden voor patiëntenzorg de Association for waaronder de Centers for Disease andevidence-based Prevention (CDC), ter vermindering van het optredenControl van hAP VAP ontwikkeld. Professionals in Infection anden Epidemiology (APIC),33 het Institute for Healthcare Improvement (IHI)34,35 en de American Association of Critical Care Nurses (AACN)36 hebben evidence-based methoden voor patiëntenzorg ter vermindering van het optreden van HAP en VAP ontwikkeld. 12 13

13

Uitvoerige mondhygiëne is consistent erkend als belangrijk voor de preventie van pneumonie bij de ziekenhuispatiënt (zie tabel 1). De richtlijnen ter preventie van pneumonie in de gezondheidszorg van de Centers for Disease Control and Prevention doen de aanbeveling mondhygiëne van de patiënt een standaardpraktijk te maken als strategie ter preventie van VAP. Routinematige orale decontaminatie is een doeltreffende methode om VAP te verminderen door de microbiële belasting in de orofaryngeale holte te verminderen. Er is geconstateerd dat VAP met tot op 60% kan worden verminderd door routinematige mondhygiëne een standaardpraktijk te maken.31 Tabel 1. Aanbevolen strategieën voor preventie van VAP per organisatie

Het allerbelangrijkst voor alle patiënten is dat er in de gezondheidszorginstelling een schriftelijk mondverzorgingsprotocol en trainingsprogramma is ingevoerd teneinde te garanderen dat alle patiënten uitvoerige mondverzorging krijgen op een consistente wijze en betrouwbaar uitgevoerd zoals aangegeven. Er zijn een aantal mondverzorgingsinterventies die alle patiënten dienen te krijgen en een paar aanvullende die specifiek gelden voor beademde patiënten. Aanbevolen mondverzorgingsinterventies voor ALLE ziekenhuispatiënten37 Schriftelijk protocol en training (zie bijlage B) • Interventie: Er moeten een schriftelijk mondverzorgingsprotocol en training zijn ingevoerd. • Reden: Het beleid is opgezet om een zorgstandaard te bieden die versterkt moet worden in de training en die tot een consistente zorg van alle patiënten moet leiden. Initiële beoordeling (zie bijlage C) • Interventie: Maak bij opname een initiële beoordeling van de orale gezondheid en zelfzorgtekorten van de patiënt. • Reden: De beoordeling maakt een initiële

13

Verwijdering van tandplaque • Interventie: Gebruik een kleine, zachte tandenborstel om tanden, tong en tandvlees ten minste tweemaal per dag te borstelen om tandplaque te verwijderen. Er mogen geen wattenstaafjes met schuimkop of gaasjes worden gebruikt, omdat deze producten niet doeltreffend zijn voor deze taak. • Reden: Tandplaque, dat geïdentificeerd is als bron van pathogene bacteriën die gepaard gaan met infecties van de ademhalingswegen, vereist een mechanische verwijdering van de tand-, tong- en tandvleesoppervlakken. Tandpasta • Interventie: Gebruik tandpasta die toevoegstoffen bevat die mucus en biofilm in de mond helpen afbreken. • Reden: Het is aangetoond dat toevoegstoffen zoals natriumbicarbonaat ophopingen débris op mondweefsel en de tanden helpen verwijderen. Antiseptische mondspoeling • Interventie: Gebruik een alcoholvrij, antiseptisch spoelmiddel om bacteriële kolonisatie van de orofarynx te voorkomen. • Reden: Mondspoelingen met alcohol veroorzaken overmatig uitdrogen van mondweefsel. Het is aangetoond dat spoelmiddelen op basis van waterstofperoxide en CHG de opbouw van débris helpen verwijderen en dat zij antibacteriële eigenschappen hebben. Vochtinbrengende crème • Interventie: Gebruik ten minste eens in de twee uur een in water oplosbare vochtinbrengende crème om gezonde lippen en gezond tandvlees in stand te helpen houden. • Reden: Droogheid en barsten van mondweefsel en de lippen creëren gebieden voor bacteriële proliferatie. Een in water oplosbare vochtinbrengende crème maakt absorptie door het weefsel en extra hydratatie mogelijk. Swabs met citroenglycerine • Interventie: Vermijd het gebruik van swabs met citroenglycerine voor mondverzorging om mondslijmvlies te bevochtigen. • Reden: Citroenglycerinestoffen zijn zuur en veroorzaken uitdroging van mond weefsel. Aanbevolen mondverzorgingsinterventies voor beademde patiënten37 (zie bijlage D) Beoordeling van de mondholte (zie bijlage E) • Interventie: Maak een initiële beoordeling bij de opname evenals een dagelijkse beoordeling van de lippen, het mondweefsel, de tong, de tanden en het speeksel van elke patiënt die met mechanische beademingsapparatuur wordt beademd. • Reden: De beoordeling maakt het mogelijk een initiële identificatie van mondhygiëne- problemen en een voortdurende observatie van de orale gezondheid uit te voeren.

14

Instandhouding van speeksel • Interventie: Er moeten afdelingsspecifieke protocollen worden ingevoerd die patiënten die risico lopen om VAP te ontwikkelen helpen de speekselproductie en de gezondheid van het mondweefsel in stand te houden, en de ontwikkeling van mucositis tot een minimum te beperken. • Reden: Speeksel heeft zowel mechanische als immunologische effecten die fungeren om pathogenen die de orofarynx koloniseren te verwijderen. Hoger plaatsen van het hoofd • Interventie: Zet het hoofdeinde van het bed ten minste 30° hoger [tenzij daar medische contra-indicaties voor bestaan] en plaats de patiënt zodanig dat orale secreties zich samenhopen in de buccale pocket; dit is met name belangrijk tijdens activiteiten als voeden en tandenborstelen. • Reden: Hoger zetten helpt reflux en de aspiratie van maaginhoud te voorkomen; orale secreties kunnen in het subglottische gebied draineren waar ze snel gekoloniseerd kunnen worden met pathogene bacteriën. Subglottische uitzuiging • Interventie: De orale en subglottische secreties van de patiënt moeten continu of periodiek/routinematig worden uitgezogen; de frequentie dient afhankelijk te zijn van de productie van secreties. • Reden: Beperk de aspiratie van gecontamineerde secreties in de long tot een minimum. Conclusie Ontoereikende of verkeerde mondverzorging vergroot het risico dat patiënten nosocomiale pneumonie ontwikkelen. Pneumonie is een prevalente, morbide infectieziekte die verantwoordelijk is voor ongeveer 15% van alle ziekenhuisinfecties. Vanwege de ernst van deze ziekte is het van doorslaggevend belang dat medisch personeel een goede kennis heeft van de klinische classificaties van pneumonie en de risicofactoren die verband houden met de ontwikkeling van een nosocomiale pneumonie. Vooral beademde patiënten lopen risico pneumonie te ontwikkelen omdat hun normale weerstand en secretieklaringsmechanismen door beademingsapparatuur worden verstoord. Het instellen en volgen van doeltreffende strategieën ter preventie van pneumonie is van essentieel belang om het optreden van pneumonie tegen te gaan. Eén preventiestrategie die vaak over het hoofd wordt gezien is een uitvoerig mondverzorgingsprotocol dat een grondig inzicht vereist in de rol die de mondflora speelt bij de ontwikkeling van pneumonie. Door een uitvoerig mondverzorgingsprotocol in de huidige groep Best Practices van het ziekenhuis om VAP tegen te gaan in te bouwen, kunnen levens worden gered! UITVOERIGE MONDVERZORGING MAAKT WERKELIJK EEN VERSCHIL! Mondverzorging is kritieke zorg voor alle patiënten

15

Centers for Disease Control & prevention (CDC) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICpAC)16 Preventie van bacteriële pneumonie in de gezondheidszorg IV. Modificatie van het gastheerrisico voor infectie B. Voorzorgsmaatregelen ter preventie van aspiratie 3. Preventie of modulatie van orofaryngeale kolonisatie a. Orofaryngeale reiniging en decontaminatie met een antiseptisch middel: ontwikkeling en invoering van een uitvoerig mondhygiëneprogramma (dat het gebruik van een antiseptisch middel kan omvatten) voor patiënten in ziekenhuizen voor acute zorg of inwoners van instellingen voor langetermijnzorg die een hoog risico voor pneumonie in de gezondheidszorg lopen (II) (156,157). b. Mondspoeling met chloorhexidine 1) Er kan geen aanbeveling worden gedaan voor routinematig gebruik van een mondspoeling met chloorhexidine voor de preventie van pneumonie in de gezondheidszorg bij alle postoperatieve of kritiek zieke patiënten en/of andere patiënten die een hoog risico lopen voor pneumonie (niet-opgeloste kwestie) (II) (158). 2) Gebruik van een mondspoeling met chloorhexidinegluconaat (0,12%) tijdens de perioperatieve periode bij volwassen patiënten die hartchirurgie ondergaan (II) (158). c. Orale decontaminatie met plaatselijke antibacteriële middelen 1) Er kan geen aanbeveling worden gedaan voor routinematig gebruik van plaatselijke antimicrobiële middelen voor orale decontaminatie ter preventie van VAP (niet-opgeloste kwestie) (159).

Association of Critical-Care Nurses (AACN)36 ‘Beoordeel de mondholte en de lippen om de 8 uur en verricht mondverzorging om de 2 à 4 uur en indien nodig.1 Let tijdens de mondverzorging op opbouw van plaque op de tanden of mogelijke infectie die verband houdt met mondabcessen.’ ‘Verricht ten minste tweemaal daags mondhygiëne met een (zachte) tandenborstel voor kinderen of volwassenen. Borstel de tanden van de patiënt voorzichtig om de tanden schoon te maken en plaque van de tanden te verwijderen.1 ‘Afgezien van tweemaal daags borstelen dienen er swabs met een oplossing van 1,5% waterstofperoxide te worden gebruikt om de mond om de 2 à 4 uur schoon te maken.’1 ‘Breng bij elke reiniging een mondbevochtigingsmiddel aan op het mondslijmvlies en de lippen om het weefsel vochtig te houden.’1 ‘Zuig de mondholte/farynx veelvuldig uit.’2

17

16

Literatuur 1.

Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States.



National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med. 1999 mei; 27(5):887–892.

2.

Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States.



National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Cardiol 1998 sep;82(6):789-793.

3.

Kollef MH. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006 dec;355(25):2691-2693.

4.

Van Hooser DT. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP): Best Practice Strategies for Caregivers. 2002. Kimberly-Clark Health Care.

5.

Collard H, Saint S. Prevention of Ventilator-Assocuiated Pneumonia. Agency for Healthcare Research Quality Evidence Report/Technology Assessment nr.43, Making Healthcare Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. AHRQ publicatienr. 01-E058, volledig verslag, 01-E057, samenvatting. Agency for Healthcare Research Quality; 2001. pp. 185–203.

6.

Zack J. 2004. W.H.A.P. V.A.P.! Ventilator-Associated Pneumonia.

7.

Girard R, Perraud M, Pruss A, Savey A, Tikhomirov E, Thuriaux M, Vanhems P. Prevention of Hospital-Acquired Infections:



A Practical Guide. Ducel, G, Fabry, J en Nicolle, L. On-line [2de]. 2002. Wereldgezondheidsorganisatie.

8.

Hixson S, Sole M, King T. Nursing Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. AACN 1998 feb;9(1):76–90.

9.

Unertl K. Ventilator-Associated Pneumonia. On-line . 22-9-2000.

10. Roark J. Fighting Nosocomial Pneumonia. Infection Control Today 7[5], 14–18. 2003. 11. Rello J, Ollendorf D, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R, Kollef M. Epidemiology and Outcomes of Ventilator-Associate Pneumonia in a Large US Database. Chest 2002 dec;122(6):2115–2121. 12. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, Barcenilla F, Bodi M, Castander D, Correa H, Diaz E, Garnacho J, Llorio M, Rios M, Rodriguez A, Sole-Violan J. International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator- associated Pneumonia. Chest 2001 sep;120(3):955–970. 13. Hubmayr RD, Burchardi H, Elliot M, Fessler H, Georgopoulos D, Jubran A, Limper A, Pesenti A, Rubenfeld G, Stewart T, Villar J. Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care on ICU-Acquired Pneumonia--Chicago, Illinois, mei 2002. Intensive Care Med 2002 nov;28(11):1521–1536. 14. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999 feb;340(8):627–634. 15. WHO. Burden of Disease. 1999. 16. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: aanbevelingen van CDC en van Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004 maart;53(RR-3):1–36. 17. Mori H, Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda K, Nakamura M. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med 2006 feb;32(2):230–236. 18. [Anoniem]. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, november 1995. Am J Respir Crit Care Med 1995 nov;153(5):1711–1725. 19. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-ac quired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171[4], 388–416. 15-2-2005. 20. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care 2005 jun;50(6):725–739. 21. Van Nieuwenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, van Tiel FH, Ramsay G, Bonten MJ. Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units. Crit Care Med 2004 jan;32(1):126–130.

17

22. DeFrances CJ, Podgornik MN. 2004 National Hospital Discharge Survey. Advance data from vital and health statistics; nr. 371.Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 4-5-2006. Literatuurtype: Generiek 23.

Kikawada M, Iwamoto T, Takasaki M. Aspiration and infection in the elderly: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2005;22(2):115–130.

24. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1998 apr;26(4):811–838. 25. [Anoniem]. Airway Management. In: Hess D, Kacmarek R, uitgevers. Essentials of Mechanical Ventilation. 2de ed. New York: McGraw-Hill; 2002. pp. 295–306. 26. Gibbons RJ. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 68[5], 750–760. 1989. 27. Munro CL, Grap MJ. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. Crit Care Med 2004 jan;32(1):25–130. 28. Berry AM, Davidson PM. Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2006 jun. 29. Bagg J et al. The oral microflora and dental plaque. Essentials of microbiology for dental students. Oxford: Oxford University Press; 1999. pp. 229–310. 30. Adachi M, Ishihara K, Abe S, Okuda K, Ishikawa T. Effect of professional oral health care on the elderly living in nursing homes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 aug;94(2):191–195. 31. Scannapieco FA, Wang B, Shiau HJ. Oral bacteria and respiratory infection: effects on respiratory pathogen adhesion and epithelial cell proinflammatory cytokine production. Ann Periodontol 2001 dec;6(1):78–86. 32. Dennesen P, van der Ven A, Vlasveld M, Lokker L, Ramsay G, Kessels A, van den Keijbus P, van Nieuw Amerongen A, Veerman E. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003 maart;31(3):781–786. 33. APIC. Preventing Ventilator Associated Pneumonia. Infection Control Week 2004 Brochure. 1-8-2007. 34. IHI. Protecting 5 Million Lives From Harm Campaign. Getting Started Kit: Preventing Ventilator-Associated Pneumonia How- to Guide. On-line. 1-8-2007. 35. Stogsdill V, Hobgood L, O’Bryan S, O’Bryan W, Thompson L, Sisley M. Reducing Ventilator-Associated Pneumonia. http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/ImprovementStories/ReducingVentilatorAssociatedPneumoniaOwen- sboro.htm. 1-8-2007. 36. Scott J, Vollman K. Procedure 4. Endotracheal Tube and Oral Care. In: Wiegand D, Carlson K, uitgevers. AACN Procedure Manual for Critical Care. 5de ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2005. pp. 28–33. 37. Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005 nov;33(9):527–541. 38. Scannapieco FA, Mylotte JM. Relationships between periodontal disease and bacterial pneumonia. J Periodontol 1996 okt;67(10 Suppl):1114–1122.

18

Bijlage A: Mondverzorging – Verklarende woordenlijst antibioticaresistent

Verwijst naar het vermogen van bacteriën en andere micro-organismen om de effecten te weerstaan van een antibioticum (overleven en reproduceren) waarvoor ze tevoren gevoelig waren (en waardoor ze tevoren gestopt of onmiddellijk gedood werden). Ook genees middelresistentie genoemd.

antibioticagevoelig

De gevoeligheid van micro-organismen zoals bacteriën voor antibioticatherapie. Indien de groei van het organisme wordt geremd door de werking van het antibioticum, is het organisme gevoelig voor dat geneesmiddel.

aspiratie Aspiratie houdt in naar binnen of buiten trekken met een zuigbeweging, vaak opzettelijk. Deze medische term heeft twee betekenissen, afhankelijk van de wijze waarop de term wordt gebruikt: 1. het zuigen van een vreemde stof (gewoonlijk voedsel, vloeistoffen, maaginhoud of secreties uit de mond) in het ademhalingsstelsel (luchtwegen, longen) gedurende de inademing. Dit kan leiden tot een ontste kingsreactie, een longinfectie (pneumonie) of een ophoping van pus in de longen.38 2. een medische procedure die schadelijke of mis plaatste stoffen, zoals lucht, lichaamsvloeistoffen, botfragmenten of gas, uit een deel van het lichaam verwijdert door middel van suctie, met behulp van een aspirator (d.w.z. een Yankauer). buccaal beademingsgerelateerde pneumonie (VAP)

In de wang of de mond of het tandvlees naast de wang. Een subset van HAP, een nosocomiale pneumonie die ontwikkelt bij patiënten nadat zij ≥ 48 uur met mechanische beademingsapparatuur beademd zijn..

fagocytose

Een veelgebruikte enquête met fysieke parameters die een toenemend risico voor VAP kan aanduiden.

pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP)

Een belangrijk verdedigingsmechanisme van het lichaam tegen infectie en vreemde deeltjes; het verzwelgen en gewoonlijk de vernietiging van deeltjes door fagocyten en leukocyten zoals polymorfonucleaire leukocyten (PML’s).

immunosuppressie

Het geblokkeerde vermogen van het immuunstelsel om te reageren op antigene stimuli, veroorzaakt door ziekte of gebruik van bepaalde geneesmiddelen

mucociliair reinigingsmechanisme Het mechanisme waarmee mucus wordt verwijderd; mucus wordt opwaarts vanuit de trachea en neerwaarts door de cilia van de neus naar de achterkant van de keel getransporteerd

19

mucositis

Ontsteking van een slijmvlies; mondeling resulteert dit in toegenomen orofaryngeale kolonisatie met respiratoire pathogenen; veel voorkomende oorzaken zijn: leeftijd, medicatie, ziekte.

mucus

Een glibberige secretie die gewoonlijk rijk is aan mucines en die geproduceerd wordt door slijmvliezen die door het mucus be vochtigd en beschermd worden.

nosocomiale pneumonie

Ook bekend als ziekenhuisgerelateerde pneumonie (HAP); elk geval van pneumonie dat ten minste 48 uur na opname in een ziekenhuis voor acute zorg begint.

orofaryngeaal

Ook bekend als ziekenhuisgerelateerde pneumonie (HAP); elk geval van pneumonie dat ten minste 48 uur na opname in een ziekenhuis voor acute zorg begint.

papillen

Kleine verheven uitsteeksels op de tong.

pneumonie

Een acute ontsteking van de longen veroorzaakt door een infectie door organismen zoals Streptococcus pneumoniae, andere bacteriën, virussen, Rickettsiae en schimmels. De alveoli en bronchioli van de longen raken verstopt door een fibreus exsudaat.

pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP)

Pneumonie die zich ontwikkelt bij een patiënt binnen 90 dagen na dat de patiënt in een gezondheidsinstelling verblijft met inbegrip van maar niet beperkt tot verpleeghuizen, ambulante chirurgiecentra, ziekenhuizen, instellingen voor langetermijnzorg.

thuis opgelopen pneumonie23

Pneumonie die ontwikkelt bij een patiënt die in de gemeenschap woont en zich ten minste 90 dagen niet in een medische instelling heeft bevonden of meer dan 14 dagen vóór aanvang van de symp tomen niet in een instelling voor langetermijnzorg heeft gewoond.

xerostomie

Droogheid van de mond veroorzaakt door een abnormale ver mindering in de hoeveelheid speekselsecretie als gevolg van koorts, medicatie, diarree, ziekte of een medische behandeling.

Yankauer

Een hulpmiddel voor orale suctie dat ontworpen is om een doeltreffende uitzuiging mogelijk te maken zonder het omgevende weefsel te aspireren.

ziekenhuisgerelateerde pneumonie (HAP)

Pneumonie die zich ontwikkelt bij een patiënt ≥ 48 uur na opname, maar die bij de opname niet aanwezig was. Dit type pneumonie is in het algemeen ernstiger, omdat het immuunstelsel van de patiënt vaak al verzwakt is. Bovendien bestaat er een grotere kans op infectie met bacteriën die resistent zijn voor antibiotica..

20

Mondverzorgingsprocedure Voor Alle Ziekenhuispatiënten

Stappen 1. Was de handen en trek onderzoekshandschoenen aan.

Reden

VOORBEELD

Speciale overwegingen

Vermindert de overbrenging van micro-organismen en lichaamssecreties; standaard voorzorgsmaatregelen.

Gebruik latexvrije handschoenen (bijv. nitrile onderzoekshandschoenen) indien de patiënt allergisch is voor latex.

Beperkt de kans op aspiratie van orale secreties tot een minimum.

Zorg dat er monduitzuigapparatuur voorhanden is om secreties te verwijderen indien de patiënt niet in staat is om te spuwen.

2. Leg aan de patiënt uit dat zijn/haar mond wordt schoongemaakt met tandpasta en mondspoeling en dat er daarna een in water oplosbare vochtinbrengende crème op de lippen wordt aangebracht.

3. Help de patiënt rechtop te zitten in bed, indien de gezondheid van de patiënt dit toestaat. Zo niet, help de patiënt dan om op de zij te liggen met het hoofd op een kussen zodat de patiënt het spoelwater kan uitspugen.

4. Indien er een luchtweg (d.w.z. bijtblok) aanwezig is, verwijder deze, reinig hem en zet hem op zijn plaats terug nadat de mondverzorging is voltooid.

Het is mogelijk dat het bijtblok een barrière vormt bij het verrichten van goede mondverzorging.

5. Indien de patiënt niet responsief is en/of de mond dichtgeknepen heeft, gebruik dan een mondprop om de mond voorzichtig open te maken.

6. Verricht ten minste tweemaal daags mondhygiëne met een (zachte) tandenborstel voor kinderen of volwassenen. Borstel de tanden van de patiënt voorzichtig om de tanden schoon te maken en plaque van de tanden te verwijderen. Houd de tandenborstel zodanig tegen de tanden dat het borstelhaar een hoek van 45 graden maakt. Beweeg het borstelhaar heen en weer met een trillende of wrikkende beweging, van het tandvlees naar de kroon van de tanden.

Goede orale hygiëne vermindert de orofaryngeale kolonisatie, die verband houdt met beademingsgerelateerde pneumonie. Het zachte borstelhaar vermindert de kans op trauma en bloeding en verwijdert plaque zonder tubes in de mond te verstoren.

Een orale oplossing van 0,12% chloorhexidine is efficiënt tegen grampositieve en gramnegatieve bacteriën evenals tegen schimmels en gist. Chloorhexidine heeft een persistente bacteriostatische werking die meer dan 12 uur aanhoudt.

Maak de bijtoppervlakken schoon door de borstel er met korte streken over heen en weer te bewegen. Indien de tong gecoat is, borstel deze dan lichtjes (om kokhalzen of braken te voorkomen) met de tandenborstel.

7. Spoel de tandpasta uit de mond van de patiënt met een alcoholvrije mondspoeling met behulp van een irrigatiespuit of swab en zuig de mond zo nodig uit.

Wanneer tandenborstelen niet mogelijk is, kan een in een antiseptische mondspoeling geweekte schuim-rubber stick doeltreffend zijn om orale bacteriën te verminderen; de schuimrubber stick is echter niet doeltreffend voor het verwijderen van tandplaque.

Alcoholvrije en antibacteriële producten verhogen de mechanische effecten van mondverzorging zonder de slijmvliezen uit te drogen.

21

Mondverzorgingsprocedure Voor Alle Ziekenhuispatiënten

Stappen 8. Breng een in water oplosbare orale vochtinbrengende gel aan op een gehandschoende vinger en masseer het voorzichtig in de lippen en slijmvliezen van de mond van de patiënt.

9. Documenteer de beoordeling van de tanden, de tong, het tandvlees en de slijmvliezen. Noteer eventuele problemen zoals zweertjes of ontsteking en zwelling van het tandvlees..

Reden Gaat uitdrogen van weefsel tegen.

Identificeer probleemgebieden die specifieke interventies kunnen vereisen.

VOORBEELD

Speciale overwegingen Swabs met citroenglycerine worden niet aanbevolen voor mondverzorging omdat ze een uitdrogend effect op het mondslijmvlies kunnen hebben.

INTERVENTIES VOOR SLIJMVLIEZEN 0. Gezonde mond – Volg het standaard mondverzorgingsprotocol. 1. Lichte tot gematigde mucositis – Blijf het standaard mondverzorgingsprotocol volgen en verhoog het tandenborstelen tot na maaltijden en bij de bedtijd. Gebruik de chloorhexidine mondspoeling tweemaal daags, indien de patiënt dit kan tolereren. Introduceer spoelingen met fysiologische zoutoplossing 4 maal daags. Blijf antischimmelmiddelen toedienen, indien voorgeschreven. 2. Ernstige mucositis – Blijf het standaard mondverzorgingsprotocol volgen. Gebruik de chloorhexidine mondspoeling tweemaal daags, indien de patiënt dit kan tolereren. Introduceer spoelingen met fysiologische zoutoplossing om de 1 à 2 uur. Blijf antischimmelmiddelen toedienen, indien voorgeschreven. Het kan nodig zijn IV vloeistoffen/parenterale voeding toe te dienen. LIPPEN/HOEKEN VAN DE MOND Let op herpes simplex en stel de arts hiervan op de hoogte. CANDIDA/INFECTIE Let op witte plekken of zachte witte gebieden. Die kunnen een aanduiding van infectie of spruw zijn. Let op tekenen van halitose. Stel de arts hiervan op de hoogte. TONG gecoat Adviseer de patiënt de tong, indien deze niet pijnlijk aanvoelt, 4 maal daags met een zachte tandenborstel van achteren naar voren te borstelen. TONG blaartjes/barstjes Verhoog de inname van vloeistoffen, in het bijzonder water. Begin met het mondverzorgingsprotocol voor ernstige mucositis. DROGE MOND Verhoog de inname van vloeistoffen. Drink volop water, in het bijzonder tijdens het eten. Overweeg het gebruik van fijngestampt ijs, kunstmatig speeksel en suikervrij kauwgom of ijslolly’s. TANDEN/KUNS TGEBIT Zorg dat patiënten met loszittende tanden, een slecht passend kunstgebit of cariës naar de afdeling Tandheelkunde worden verwezen. Verwijder kunstgebitten ’s nachts en laat ze weken in water of de gebruikelijke oplossing die de patiënt gebruikt. SLIKKEN/KAUWEN Overweeg de gevolgen voor de voeding. Verwijs dit naar de diëtist(e).

Aangepast van: Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 januari (8)1:076–082; Fitch JA, Munro CL, Glass, CA, et al. Oral Care in the Adult Intensive Care Unit 1999 sep. American Journal of Critical Care 8(5):314–318; Ramont RP, Niedringhaus DM. fundamental Nursing Care. Hoofdstuk 13 Providing Oral Care. 2004. Pearson Education NY. pp. 279–280.

22

ORALE-GEZONDHEIDSGESCHIEDENIS



ORALE-GEZONDHEIDSGESCHIEDENIS

VOORBEELD

VoorBEELD

Patiëntennr.

Naam patiënt

Uitwendig mondonderzoek: Zichtbare asymmetrie van het gezicht of vergroting van de klieren Zo ja, specificeer de plaats

Lymfklieronderzoek Vergroot of gevoelig Zo ja, specificeer de plaats

Zweertjes op de huid of lippen Zo ja, specificeer de plaats

Adem:

Normale lucht

Vieze lucht

Mond:

Vochtig

Droog

Tanden:

Verkleurd

Tandbederf

Gebroken of gebarsten

Bovenkaak Onderkaak

Kunstgebit:

Nee

Ja

Zo ja, kruis alle aan die van toepassing zijn:

Volledig bovengebit

Gedeeltelijk bovengebit

Gebroken bovengebit

Volledig ondergebit

Gedeeltelijk ondergebit

Gebroken ondergebit

Kunstgebit de gehele tijd gedragen

Kunstgebit gedragen tijdens het slapen

Kunstgebit alleen gedragen tijdens het eten

Kunstgebit verwijderd voor het eten Kunstgebit heeft naam of identificatienummer van de eigenaar

Kunstgebit ziet er niet schoon uit

heeft de patiënt klachten over ongemak in/van mond, tanden of kunstgebit? Ja

Nee

Zo ja, specificeer:

Aanbevelingen/opmerkingen n.a.v. onderzoek:

Aangepast van Gil-Montoya JA, de Mello AL, Cardenas CB, Lopez IG. Oral health protocol for the dependent institutionalized elderly. Geriatr Nurs. 2006 maart-april; 27(2):95–101. Aangepast van Gil-Montoya JA, de Mello AL, Cardenas CB, 24 Lopez IG. Oral health

protocol for the dependent institutionalized elderly. Geriatr Nurs. 2006 maart-april; 27(2):95–101.

23

Procedure Voor Endotracheale Tube En Mondverzorging

Stappen

Reden

1. Was de handen en trek beschermende kleding aan.

Vermindert de overbrenging van micro-organismen en lichaamssecreties; standaard voorzorgsmaatregelen.

2. Zorg dat de endotracheale tube op de beademingsapparatuur is aangesloten met behulp van een zwenkbare adapter.

Vermindert de druk die door de beademingsslang op de endotracheale tube wordt uitgeoefend, waardoor het risico van drukzweren tot het minimum wordt beperkt.



VOORBEELD

Speciale overwegingen Gebruik latexvrije handschoenen (bijv. nitrile onderzoekshandschoenen) indien de patiënt allergisch is voor latex.

3. Ondersteun de endotracheale tube en slang zo nodig.

4. Indien er klinische indicaties voor uitzuiging bestaan, verricht dan hyperoxygenatie en zuig de endotracheale tube uit (zie procedure 10).

Het uitzuigen van de luchtwegen dient uitsluitend te worden verricht indien er een klinische indicatie voor bestaat, niet als routinematig uitgevoerde vaste behandeling. Verwijder secreties die de tube kunnen blokkeren.

5. Maak oud kleefband en afbindmateriaal los en verwijder deze.

Indien de methode voor het vastzetten van de endotracheale tube het verrichten van doeltreffende mondverzorging bemoeilijkt, moet overwogen worden een andere methode voor het vastzetten toe te passen.

6. Indien de patiënt via de neus geïntubeerd is, reinig dan rondom de endotracheale tube met een in fysiologische zoutoplossing gedrenkt gaasje of katoenen wattenstaafjes. Ga verder met stap 8.

Verwijder secreties die druk en daaruit voortvloeiende huidafbraak kunnen veroorzaken.

Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) beveelt aan dat via de neus geïntubeerde patiënten zo spoedig mogelijk opnieuw worden geïntubeerd via de mond om het risico van VAP te verminderen.

7. Indien de patiënt via de mond geïntubeerd is, verwijder dan het bijtblok of de orofaryngeale luchtweg (die als bijtblok fungeert). Ga verder met stap 8.

Het bijtblok of de orofaryngeale luchtweg voorkomt dat de patiënt in de endotracheale tube bijt en de luchtstroming belemmert.

Het bijtblok moet afzonderlijk van de tube worden vastgezet om te voorkomen dat de endotracheale tube van zijn plaats kan raken. Het is mogelijk dat het bijtblok een barrière vormt bij het verrichten van goede mondverzorging.

8. Verricht ten minste tweemaal daags mondhygiëne met een (zachte) tandenborstel voor kinderen of volwassenen. Borstel de tanden van de patiënt voorzichtig om de tanden schoon te maken en plaque van de tanden te verwijderen. Houd de tandenborstel zodanig tegen de tanden dat het borstelhaar een hoek van 45 graden maakt. Beweeg het borstelhaar heen en weer met een trillende of wrikkende beweging, van het tandvlees naar de kroon van de tanden.

Goede orale hygiëne vermindert de orofaryngeale kolonisatie, die verband houdt met beademingsgerelateerde pneumonie.

Een kindertandenborstel of een tandenborstel met zacht borstelhaar kan gemakkelijker te gebruiken zijn bij volwassen geïntubeerde patiënten.

Het zachte borstelhaar vermindert de kans op trauma en bloeding en verwijdert plaque zonder tubes in de mond te verstoren.

Maak de bijtoppervlakken schoon door de borstel er met korte streken over heen en weer te bewegen. Indien de tong gecoat is, borstel deze dan lichtjes (om kokhalzen of braken te voorkomen) met de tandenborstel.

9. Afgezien van tweemaal daags borstelen dienen er wattenstaafjes met een oplossing van 1,5% waterstofperoxide te worden gebruikt om de mond om de 2 à 4 uur schoon te maken. Breng bij elke reiniging een in water oplosbaar mondbevochtigingsmiddel aan.

Om de 2 à 4 uur verrichte mondverzorging schijnt een grotere verbetering van de orale gezondheid op te leveren. Indien er 4 à 6 uur lang geen mondverzorging wordt verricht, wordt aangenomen dat de eerdere verbetering verloren gaat. De meeste onderzoeken ondersteunen de veiligheid en werkzaamheid van 1% of minder 3% H2O2 als reinigingsmiddel voor verwijdering van plaque en handhaving van de algehele gezondheid van het tandvlees. Speeksel heeft een beschermende werking. Mechanische beademing veroorzaakt uitdrogen van het mondslijmvlies, beïnvloedt de speekselvloed en draagt bij tot mucositis en kolonisatie met gramnegatieve bacteriën.

24

Wattenstaafjes met schuimkop zijn doeltreffend voor het stimuleren van het slijmvliesweefsel, maar minder effectief voor het verwijderen van plaque. De invoering van een uitvoerig mondverzorgingsprogramma wordt door het CDC aanbevolen om VAP te verminderen. Gebruik van mondspoeling als reinigingsmiddel wordt niet aanbevolen.

Procedure Voor Endotracheale Tube En Mondverzorging

Stappen 10. Zuig de mondholte/farynx veelvuldig uit.



VOORBEELD

Reden

Speciale overwegingen

Verwijdert secreties die zich aan de bovenkant van de cuff kunnen ophopen en micro-aspiratie kunnen veroorzaken.

Afzuigapparatuur en afzuigslangen moeten om de 24 uur worden vervangen.

Het is aangetoond dat een continue subglottische uitzuiging met een speciaal ontworpen endotracheale tube beademingsgerelateerde pneumonie vermindert. In een kwaliteitsverbeteringsproject is aangetoond dat intermitterende diepe mondreiniging als deel van een uitvoerig mondverzorgingsprogramma beademingsgerelateerde pneumonie heeft verminderd.

11. Verplaats de tube in de mond naar de andere kant van de mond. Plaats het bijtblok of de orofaryngeale luchtweg (die als bijtblok fungeert) zo nodig naast de endotracheale tube om te voorkomen dat de patiënt erin kan bijten.

Voorkomt of minimaliseert drukgebieden op de lippen en tong en in de mondholte.

12. Controleer of de cuff goed gevuld is (zie procedure 11) met een minimaal lekvolume of minimaal occlusievolume.

Verlaagt het risico van aspiratie, zorgt voor luchtstroming naar de longen in plaats van naar de maag.

13. Bevestig de plaatsing van de tube opnieuw (zie procedure 2) en let op de positie van de tube bij de tanden of neusgaten.

De algemene plaatsing van de tube bij de tanden is 21 cm bij vrouwen en 23 cm bij mannen.

14. Zet de endotracheale tube op zijn plaats vast (volgens het ziekenhuisprotocol). (zie procedure 2.).

Voorkomt onverhoopt van zijn plaats raken van de tube.

Telkens na gebruik moet niet-wegwerpbare afzuigapparatuur met een steriele isotone natriumchlorideoplossing worden gespoeld en op een stuk keukenrol worden geplaatst indien de apparatuur niet wegwerpbaar of afgedekt is. Indien amandeluitzuigapparatuur in de verpakking wordt teruggelegd, treedt er een hogere mate van kolonisatie op. Loskoppeling van een gesloten uitzuigsysteem voor uitzuiging van de mond kan aanleiding geven tot een hogere bacteriële kolonisatie op het loskoppelingspunt.

Er worden diverse methoden toegepast om endotracheale tubes vast te zetten, met inbegrip van het gebruik van een speciaal vervaardigde tubehouder, keperband of kleefband. De methode voor het vastzetten van de endotracheale tube mag het vermogen van de zorgverleners om veelvuldig uitvoerige mondverzorging te verrichten niet in de weg staan.

Aangepast van: Scott JM. Hoofdstuk 3 Endotracheal Intubation (Assist). In: AACN Procedure Manual for Critical Care Wiegand DJ, Carlson KK, uitg. 2005, Elsevier Inc, 21–27.

25

Beoorooroordelingsngsngsforormulier voorooroor dagelijkse ororale gezonondheid

voorbeeld

BEoorDELIngsForMULIEr Voor DAgELIJKsE orALE gEZonDHEID VoorBEELD

Naam patiënt _______________________________________________ Patiëntennr. ______________ Datum

sLIJMVLIEZEn/TAnDVLEEs 0= Roze en vochtig met stevig tandvlees 1= Rood/Oedeem/Bestraling plaque 2= Zweertjes/Bloeding

CoMForT 0= Comfortabel 1= Ongemak 2= Pijn

LIppEn/MonDHoEKEn 0= Glad, roze, vochtig 1= DROOG/GEBARSTEN 2= Zweertjes/bloeding 3= herpes simplex

CAnDIDA/InFECTIE 0= Nee 1= Ja

Tong 0= Roze en vochtig 1= Gecoat 2= Blaartjes/barstjes

TAnDEn/KUnsTgEBIT 0= Schoon, geen débris 1= Loszittende tanden/slecht passend kunstgebit 2= Débris 3= Cariës

spEEKsEL/DrogE MonD 0= Waterig 1= Dik of stroperig 2= Afwezig/Droge mond

sLIKKEn/KAUWEn 0= Normaal 1= Niet in staat normaal voedsel te slikken/kauwen 2= Niet in staat zacht voedsel te slikken 3= Niet in staat vloeistoffen te slikken 4= Niet in staat speeksel te slikken Score= 0 Volg het standaard mondverzorgingsprotocol + specifieke interventies voor een gezonde mond. Score> 0 Volg het standaard mondverzorgingsprotocol + zie specifieke interventies en individuele interventies.

handtekening (paraaf) 27

26

MonDVErZorgIng Is KrITIEKE Zorg De rol van Mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie bij ziekenhuispatiënten

onafhankelijke studiegids Afsluitingstest Naam: _________________________________________ Kies het juiste acroniem bij de juiste definitie. A. CAP

B. hCAP

C. hAP

D. VAP

1. _____ P  neumonie bij een patiënt die in de gemeenschap woont en zich ten minste op dagen niet in een medische instelling heeft bevonden of meer dan 14 dagen vóór aanvang van de symptomen niet in een instelling voor langetermijnzorg heeft gewoond s 2. _____ Pneumonie bij een patiënt die ten minste 48 uur beademd is 3. _____ Pneumonie bij een patiënt binnen 90 dagen na ontslag uit een ziekenhuis voor acute zorg, een verpleeghuis of een instelling voor langetermijnzorg of die gedialyseerd wordt of thuiszorg krijgt en die zich bij opname bij een instelling voor acute zorg met pneumonie presenteert 4. _____ Pneumonie bij een patiënt die ten minste 48 uur na opname optreedt en waarbij de infectie bij opname niet aanwezig was of incubeerde

Plaats de volgende stadia van de route naar VAP in de volgorde waarin ze zich ontwikkelen (1–4): 5. _____ Longen gecontamineerd met micro-organismen 6. _____ Contaminatie/kolonisatie met bacteriën boven de cuff 7. _____ Verstoorde natuurlijke bescherming/verstoord klaringssysteem 8. _____ Aspiratie van micro-organismen in de longen rechtstreeks via de ET tube of rondom de cuff Multiple choice 9. _____ Volgens de lijst in de studiegids is een van de volgende GEEN risicofactor voor de ontwikkeling van pneumonie bij ziekenhuispatiënten: A. Rugligging B. Leeftijdsextremen C. herhaalde endotracheale intubatie D. Opname in het ziekenhuis 10. _____ Welke van de volgende groepen beveelt (bevelen) gebruik van een uitvoerig mondverzorgingsprotocol aan? A. CDC

B. APIC

C. AACN

D. Alle bovenstaande 28

27

E. Geen van de bovenstaande

Notes

28

Notes

29

Notes

30

Het voordeel van Kimberly-Clark* Knowledge Network* Klinische voorlichting Online op HAIwatch.com On-site, door vertegenwoordigers gefaciliteerde programma’s

Bij Kimberly-Clark leveren wij vernieuwende en betrouwbare zorgoplossingen, ondersteund door bijscholing, klinisch onderzoek en opleiding, die tegemoetkomen aan de eisen van uw hectische wereld. Of het nu gaat om het voorkomen van infecties of oplossingen voor een gezonde spijsvertering, met Kimberly-Clark hebt u altijd één zorg minder.

Vakkundige voortdurende klantenondersteuning Training Technische productondersteuning Uitstekende klantenservice Deskundige verkopers Geaccrediteerd door vertegenwoordigers van de gezondheidszorgindustrie On-site getraind in ziekenhuizen Infectiepreventiewebsite:

www.HAIwatch.com

Tools & Best Practices Beoordeling van operatiekamerbenutting Tools voor productgebruik en selectie Best practices/ Industrierichtlijnen Klinisch onderzoek Staf van medische professionals om klinisch onderzoek te adviseren en te leiden Overleg tussen diverse disciplines Streven naar perfectie

Kimberly-Clark NV/SA Health Care Europe Belgicastraat 13 1930 Zaventem, België Tel: +32 2 711 26 00 Fax: +32 2 711 26 90 Kimberly-Clark Health Care Copernicuslaan 35 6716 BM Ede, Nederland Tel : +31 318 696 697 Fax: +31 318 697 690 [email protected] www.kchealthcare.com

Bel voor meer informatie uw Kimberly-Clark-contactpersoon of bezoek onze website op www.kchealthcare.com. *Gedeponeerd handelsmerk of handelsmerk van Kimberly-Clark Worldwide, Inc. © 2011 KCWW. Alle rechten voorbehouden. HC114/00-NL

*

Bescherming & infectiepreventie Oplossingen op chirurgisch gebied

VAP-oplossingen

Oplossingen voor een gezonde spijsvertering