Association Belge pour l’Hygiène Hospitalière Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne
2
Prikaccidenten en snijwonden in het ziekenhuis.
4 Compliance
met de algemene voorzorgsmaatregelen
aanbevelingen naar praktijk 13 Van handschoenen of geen hand-schoenen ? opstarten van een nationale 14 Het surveillance voor accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen
17 Overdracht van hepatitis C door
E D I TO R I A A L Een actueel onderwerp…, een nieuwe rubriek en de aankondiging van een aanstaande geboorte! De preventie van ongevallen met blootstelling aan bloed, een actueel onderwerp dat uitgebreid behandeld wordt. De verschillende artikels werpen een bijzonder licht op dit fenomeen. De epidemiologie, de algemene voorzorgsmaatregelen en de naleving ervan, een betere kennis van de bloedoverdraagbare virussen… dit alles om U aan te sporen om deel te nemen aan een nieuw nationaal surveillance programma die ter onzer beschikking gesteld wordt op initiatief van het Instituut voor Volksgezondheid. Net als bij de surveillance over katheter gerelateerde sepsis, om maar één voorbeeld te noemen, is een surveillance over ongevallen met blootstelling aan bloed, omwille van het identificeren van de meest voorkomende oorzaken, een eerste stap naar preventie. Men vindt daarin ook een onmisbaar hulpmiddel om de impact te evalueren van de sensibiliseringscampagnes en de voorzieningen die men ter beschikking stelt voor de bescherming van het verzorgend personeel.
een chirurg.
18
HIV, HBV, HCV, Bloedoverdraagbare virussen.
over platform voor zie19 Nieuws kenhuishygiëne
20 WEB-SITE Rubriek 20 GOSPIZ - GDEPIH Symposium 21 Wetenschappelijke agenda 23 Richtlijnen voor de auteurs 24 Redactieraad Abonnementen Met de steun van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu Esplanadegebouw, Pachecolaan, 19/5 1010 BRUSSEL
Een interactieve rubriek…"Nieuws over een hygiëneforum". Via Noso-info worden de regionale werkgroepen uitgenodigd om hun ervaringen, werkmethoden, lopende projecten, aanvragen voor expertise van andere werkgroepen, …uit te wisselen. Gelieve gebruik te maken van dit communicatiemiddel dat als doelstelling heeft tegemoet te komen aan de bezorgdheid van de hygiënist op het veld. Tenslotte… is de redactie verheugd U de nakende komst te melden (voorzien begin mei) van een discussielijst die natuurlijk zal handelen over hygiëne en infectiepreventie! Diegenen waarvan het E-mailadres opgenomen is in de databank van GDEPIH/GOSPIZ, van BVZHH, van NVKVV of van het WIV zullen van deze blijde gebeurtenis een officiële aankondiging ontvangen. Zodoende wordt U de mogelijkheid geboden U in te schrijven door het volgen van de instructies die U worden toegestuurd. Deze discussielijst zal onbedwongen zijn en de toegang zal uitsluitend voorbehouden worden voor ieder die rechtstreeks betrokken is bij infectiepreventie. Bij correct gebruik en indien men een goede gedragscode in acht neemt, zal deze discussielijst een rol spelen bij de uitwisseling van gegevens in de kleine wereld van hygiënisten. Ik neem de gelegenheid ten baat om in naam van de redactie, het WIV en meer in het bijzonder Karl Mertens te bedanken, zonder wie dit project nooit het daglicht zou gezien hebben.
Anne Simon
NOSO INFO
INHOUD
Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention des Infections Hospitalières Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van de Infecties in Ziekenhuizen
Trimestrieel : VOL. VII n° 1 1ste kwartaal 2003 Uitgifte kantoor : België - Belgique Brussel - Bruxelles X P.B. 1/3542 Verantwoordelijke uitgever : Dr Y. Glupczynski UCL - 5490 - MBLG Hippocrateslaan 54 B – 1200 - BRUSSEL
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
EEN LITERATUUROVERZICHT.
Prikaccidenten en snijwonden in het ziekenhuis. Dr. Y Degheldre, Laboratorium Microbiologie, Mont-Godinne (UCL)
Van zodra een ziekenhuismedewerker in contact is gekomen met bloed, of wat zeldzamer is, met lichaamsvochten of weefsel, van een besmette patiënt, bestaat er een kans op infectie door bloedoverdraagbare virussen of "Blood-Borne Viruses" (BBV). Hepatitis B virus (HBV), Hepatitis C virus (HCV) en Human Immunodeficiency virus (HIV) worden beschouwd als de drie belangrijkste BBV betrokken bij soortgelijke ongevallen. Het zijn virussen die met een variabele aanwezigheid van tijd in het bloed en weefsel van een besmette patiënt zijn aangetoond. Er bestaan verschillende besmettingswegen voor BBV, de meest voorkomende en tevens de gevaarlijkste vormen van besmetting zijn de prikaccidenten en de snijwonden. Tot de andere behoren de met bloed besmeurde open wonden of schaafwonden, evenals de overdracht van bloedpartikels naar conjuctivaal, bucaal of nasaal slijmvlies, met name bij orthopedische en gynaecologische operaties. Er bestaan bijzonder weinig studies die bewijzen dat een infectie gerelateerd kan zijn met dergelijke types van besmetting. De theoretische besmettingskans voor HIV- besmetting na een geïsoleerde bloedbesmetting ter hoogte van de slijmvliezen wordt geschat op 1 op 2000 (1). Laten we er meteen aan toevoegen dat een besmetting met bloed ter hoogte van een gezonde huid nog nooit werd gedocumenteerd. Men schat de kans op infectie door BBV na een prikaccident, op 30% voor het HBV als het gaat over een HBe- Ag positieve patiënt en bij een niet gevaccineerde "gekwetste". Voor HCV schat met de infectiekans op 3% en voor HIV op 0,3% (2). Ondanks een hogere infectieoverdracht reduceert de vaccinatie tegen HBV op drastische wijze de gevolgen van een besmetting met HBV, voor zover het antistoffentiter na de inenting voldoende hoog is en behouden blijft. Aangezien men op het moment van de besmetting meestal niet weet of de betrokken patiënt een seropositief is voor HBV, HCV en HIV en men op het moment van de prik over geen gegevens beschikt over het HB- antistoffentiter van de betrokkene, dient men elke verwonding met bloed als potentieel infectieus te beschouwen. Het spreekt voor zichzelf dat de kans op infectie door prikaccidenten en snijwonden correleert in functie van de prevalentie van deze ziekten binnen de muren van elke instelling. Uit een Taiwanese studie gebaseerd op de prevalentie van BBV bij patiënten die tussen 1997 en 1998 in de instelling waren opgenomen, blijkt dat de kans op besmetting met HBV, HCV of HIV jaarlijks tussen 0.3 en 0.7 bedroeg (3). In hun team waren er 2 personen die een risico liepen om met HIV besmet te worden. Men kan er gewoon van uitgaan dat een studie uitgevoerd op eenheden waar enkel
2
patiënten met HIV verzorgd worden, totaal andere resultaten zou opleveren. Het aantal studies die post accidenteel het aantal seroconversies opvolgt, is bijzonder gering. Niettemin lijkt het aantal gedocumenteerde infecties erg laag te zijn. Zo werd er in de VSA (4) over een periode van twee jaar bij het personeel van een pediatrische afdeling met kwetsuren door besmette snijdende voorwerpen, geen enkele infectie vastgesteld. Evenwel, op 88 patiënten met gekende bron, was er slechts 1 positief op het HBs antigen, waren er 2 met antistoffen tegen HCV en was er geen enkele positief op HIV. Uit een andere studie blijkt dat er tijdens een serologische opsporing van HIV, bij opvolging van 313 aan HIV blootgestelde medewerkers, er geen enkele infectie werd gerapporteerd (5). Tenslotte werden in een Italiaanse studie 245 medewerkers gedurende 5 jaar (6) opgevolgd voor BBV. Er werd tijdens die periode geen enkele BBV- infectie gedocumenteerd. Men zou geneigd zijn aan te nemen dat deze studies zeker geen reëel beeld zouden ophangen voor instellingen waar geen post accidentele serologische en enzymatische opvolging plaatsvinden en waar er geen programma’s zijn voor melding en opleiding. Verschillende studies handelen over de frequentie van risicohoudende incidenten voor de overdracht van BBV, en bestuderen welke populatie er het meest aan blootgesteld is. Zo varieert de frequentie van 130 aangiften per 100 personen per jaar in Taiwan (7) tot 5,3 in de VSA (8). Deze cijfers grofweg zijn te verwachten temeer doordat er in deze studies weinig gegevens beschikbaar zijn omtrent het type van patiënt, het type van pathologie, de organisatie van de hulpverlening, de aard van het gebruikte materieel of nog over de aan- of afwezigheid van een inentingsprogramma voor het personeel evenals ongevalpreventie en registratie. Zo heeft men recentelijk de organisatorische tekortkomingen en verhoogde zorgverstrekking geassocieerd met een significante toename van het aantal prikaccidenten (9). Deze variabelen en het geheel van risicofactoren die gerelateerd zijn met snijwonden en prikaccidenten werden op grote schaal bestudeerd en zijn erg verschillend in functie van elke instelling. Niettemin zijn er algemene aanbevelingen daaromtrent gepubliceerd om eenieder de mogelijkheid te bieden om een preventieprogramma op te starten en het probleem voor de meest voorkomende types van ongevallen (1,10) aan te pakken. In elk geval benadrukt een recente studie dat er dagelijks verschillende moeilijkheden aan het licht komen zoals bijvoorbeeld de moeilijkheid om het risico van een HIV
N O S O - i n f o ,
besmetting te evalueren in functie van het type van ongeval en van het potentieel volume bloed waarmede de besmetting is gebeurd, alsook de toxiciteit van anti-retrovirale medicijnen en de vaak ontbrekende informatie betreffende de immunologische toestand van de medewerker voor HBV op het moment van het ongeval en tevens nog de afwezigheid van concensus betreffende de opvolging van de diagnose van HCV en de behandeling met interferon (11). De populatie die het meest blootgesteld wordt zijn de verpleegkundigen gevolgd door de artsen op een heel eind gevolgd door andere gezondheidswerkers (4,12). De besmetting vindt het meest plaats in de kamer van de patiënt gevolgd door de operatiezalen, en de spoedgevallen of de intensieve zorgenafdeling (4,12,13). Het aantal studies is relatief gering en moet in correlatie gesteld worden met een wel bekend belangrijk probleem, namelijk het niet aangeven en registratie van deze ongevallen. Een Taiwanese studie toont aan dat 85% van de artsen geen aangifte doen van de ongevallen. De meest voorkomende reden voor alle medewerkers om geen aangifte te doen is te wijten aan de onderschatting van het risico, gevolgd door een tekort aan tijd, informatie over het bestaan van een aangifteformulier en een programma voor de aanpak ervan (14). Er blijkt dat er een groot tekort aan informatieverspreiding heerst bij niet- medisch personeel blootgesteld aan prikaccidenten en snijwonden. Een Taiwanese studie illustreert dat er slechts 30% van de personen geïnformeerd waren niettegenstaande 60% onder hen het jaar voordien gekwetst werd (15). Daarentegen is het aantal kwetsuren drastisch gedaald van 70% naar 38% na de introductie van een educatief programma in een Indische instelling (16). Als besluit kunnen we stellen dat, ondanks een tekort aan gegevens over de prevalentie van infecties met BBV bij gezondheidswerkers, de prikaccidenten en snijwonden een goed omschreven probleem vormen. Niettemin moeten er nog aanzienlijke inspanningen geleverd worden inzake promotie voor het opstarten van educatieve programma’s, evenals een programma voor registratie en preventie die toegankelijk moet zijn voor het alle werknemers. te wijten
Referenties 1. Guidance for clinical health care workers : protection against infection with blood-borne viruses. Recommendations of the expert advisory group on Aids and the advisory group on hepatitis. http://www.doh.gov.uk/pub/docs/doh/chcguid1.pdf 2. Aitken C, Jeffries DJ. Nosocomial spread of viral disease. Clin Microbiol Rev. 14 (3) : 528-46. 2001.
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
3. Shiao J, Guo L, McLaws ML. Estimation of the risk of bloodborne pathogens to health care workers after a needlestick injury in Taiwan. Am J Infect Control. 30 (1) : 1520, 2002 4. Pettit LL, Gee SQ, Begue RE. Epidemiology of sharp object injuries in a children's hospital. Pediatr Infect Dis J. 16 (11) : 1019-23, 1997. 5. Roberts RB, Lincoff AS, Frankel RE. Occupational Exposure to HIV in an Urban University Hospital Setting. Braz J Infect Dis. 3 (2) : 50-62, 1999 6. Baldo V, Floreani A, Dal Vecchio L, Cristofoletti M, Carletti M, Majori S, Di Tommaso A, Trivello R. Occupational risk of blood-borne viruses in healthcare workers: a 5-year surveillance program. Infect Control Hosp Epidemiol. 23 (6) : 325-27, 2002 7. Guo YL, Shiao J, Chuang YC, Huang KY. Needlestick and sharps injuries among health-care workers in Taiwan. Epidemiol Infect. 122 (2) : 259-65, 1999 8. Beekmann SE, Vaughn TE, McCoy KD, Ferguson KJ, Torner JC, Woolson RF, Doebbeling BN. Hospital bloodborne pathogens programs: program characteristics and blood and body fluid exposure rates. Infect Control Hosp Epidemiol. 22 (2) : 73-82, 2001. 9. Clarke SP, Rockett JL, Sloane DM, Aiken LH. Organizational climate, staffing, and safety equipment as predictors of needlestick injuries and near-misses in hospital nurses. Am J Infect Control. 30 (4):207-16, 2002 10. http://www.nhsplus.nhs.uk/nhsstaff/blood.asp 11. Heptonstall J, Turnbull S, Henderson D, Morgan D, Harling K, Scott G. Sharps injury! A review of controversial areas in the management of sharps accidents. J Hosp Infect. 43 Suppl. S219-23, 1999 12. Ling ML, Wee M, Chan YH. Sharps and needlestick injuries: the impact of hepatitis B vaccination as an intervention measure. Ann Acad Med Singapore. 29 (1) : 86-89, 2000. 13. Ng LN, Lim HL, Chan YH, Bin Bachok D. Analysis of sharps injury occurrences at a hospital in Singapore. Int J Nurs Pract. 8 (5):274-81, 2002. 14. Shiao JS, McLaws ML, Huang KY, Ko WC, Guo YL. Prevalence of nonreporting behavior of sharps injuries in Taiwanese health care workers. Am J Infect Control. 27 (3) : 254-57, 1999 15. Shiao JS, McLaws ML, Huang KY, Guo YL. Sharps injuries among hospital support personnel. J Hosp Infect. 49 (4) : 262-67, 2001 16. Richard VS, Kenneth J, Ramaprabha P, Kirupakaran H, Chandy GM. Impact of introduction of sharps containers and of education programmes on the pattern of needle stick injuries in a tertiary care centre in India. J Hosp Infect. 47 (2) : 163-65, 2001
3
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
ARTICLE ORIGINAL
Compliance met de algemene voorzorgsmaatregelen1 K. Claeys, AZ St Jan AV, Brugge 1
Overname Tijdschrift Ligament, 4 : 3-15, 2002
INLEIDING Als verpleegkundig ziekenhuishygiënist gaat onze bijzonderste bekommernis naar het voorkomen van schade en in het bijzonder van besmetting van de patiënten die in het ziekenhuis verblijven of er een behandeling of onderzoek ondergaan. Ter preventie van ziekenhuisinfecties bij de patiënt passen de gezondheidswerkers een reeks maatregelen toe die hen ook gedeeltelijk persoonlijk beschermen tegen o.a. bloedoverdraagbare pathogenen. Door de identificatie van HIV en de beschrijving van de ziekte AIDS, in de jaren tachtig, groeide de bezorgdheid bij de gezondheidswerkers (GW) betreffende het risico van een infectie met een bloedoverdraagbaar pathogeen. Verschillende rapporten maakten meldingen van besmetting van het personeel door naaldprikken maar ook, zij het in mindere mate, door mucocutane blootstelling aan bloed en /of lichaamsvochten. Er ontstond een noodzaak om niet alleen richtlijnen op te stellen ter voorkoming van overdracht van microorganismen van patiënt tot patiënt, maar ook om de transmissie te voorkomen van patiënt naar personeel. In 1996 publiceerde de CDC nieuwe isolatierichtlijnen. In deze richtlijnen werd het principe van de categorie isolatie behouden. Naast de contact, druppel en aerogene isolatie wordt de nadruk gelegd op het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen bij alle patiënten ongeacht hun infectieuze status.1,2 COMPLIANCE MET DE ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Niettegenstaande deze richtlijnen in hoofdzaak uitgevaardigd zijn om de GW te beschermen tegen bloedoverdraagbare pathogenen, merken we in de praktijk dat deze maatregelen door sommigen onvoldoende of niet toegepast worden. Sinds jaren worden er studies opgezet met als doel de compliance van de GW met de algemene voorzorgsmaatregelen (AVM) te meten en de redenen van een non-compliant gedrag te bepalen. We treffen vooral studies aan die de compliance meten met handhygiëne alsook met het gebruik van de persoonlijke beschermingsmiddelen (handschoenen, masker, oogbescherming, schort ) al dan niet in combinatie met de maatregelen ter preventie van prik- en snijongevallen.
4
. Overname Tijdschrift Ligament 4 : 3-15, 2002
1
Deze maatregelen worden toegepast ter bescherming van de GW of de GW én de patiënt. De compliance en de bescherming van het personeel tegen percutane blootstelling wordt hier niet besproken. HET METEN VAN DE COMPLIANCE Voor het meten van de compliance met de algemene voorzorgsmaatregelen kunnen verschillende methoden gebruikt worden. Elke methode biedt bepaalde voordelen, maar heeft ook zijn beperkingen. De meeste metingen gebeuren via een vragenlijst met bv. 40 tot 340 in te vullen items. Naast het opvragen van demografische gegevens wordt er gepeild naar de kennis en het toepassen van de AVM, het volgen van bijscholing, de houding van de GW t.o.v. HIV-patiënten en de redenen van non-compliance. In de uitgebreidere enquêtes wordt er dieper ingegaan op de mogelijke factoren die het gedrag van de GW mede bepalen of beïnvloeden. Er wordt, voor het beantwoorden van de vragen, frequent gebruik gemaakt van een schaal variërend van 0 tot 100 % en verdeeld per 10 % of 20 % of van de 4 of 5 punt Likert schaal. 4 punt: absoluut akkoord, akkoord, niet akkoord, absoluut niet akkoord. 5 punt: altijd, soms, dikwijls, zelden, nooit. Aan de GW wordt gevraagd het getal of het woord te omcirkelen dat het best het globale gebruik van het persoonlijk beschermingsmiddel (PBM) in alle omstandigheden weergeeft of wat zijn oordeel is bij een bepaalde stellingname.3-15 Een observatie van het naleven van de AVM door de GW kan rechtstreeks of onrechtstreeks gebeuren door speciaal daartoe opgeleid personeel. Bij een rechtstreekse observatie volgen de waarnemers de GW gedurende zijn dagelijkse taak en noteren het al dan niet compliant zijn met de voorschriften. De GW’s worden op de hoogte gebracht van de aanwezigheid van deze personen. De juiste reden van de observatie wordt niet gemeld, maar wordt bijvoorbeeld omschreven als "men observeert de huidige praktijken en gedragingen met als bedoeling standaarden uit te werken voor de veiligheid van de GW".16-22 De geobserveerde procedures worden onderverdeeld in 2 categorieën. • Bij de grote procedure is er een risico van spatten en aërosol van lichaamsvochten mogelijk en zijn het
N O S O - i n f o ,
dragen van masker, bril, schort en handschoenen noodzakelijk, bv. bij endotracheale intubatie. • Voor de kleine procedure is er contact met bloed of lichaamsvochten (LV) mogelijk, maar worden geen spatten of aërosolen verwacht. Het dragen van handschoenen volstaat meestal, bv. bij wondzorg.16 Een onrechtstreekse observatie is mogelijk door het bekijken van video-opnames, genomen tijdens het uitvoeren van procedures. Dit werd reeds met succes toegepast bij reanimatie en behandeling van patiënten in trauma centra.23-25 Getrainde waarnemers scoren de compliance met het gebruik van de PBM en het toepassen van de AVM gedurende de behandeling van een traumapatiënt.23 Een derde manier voor het meten van de compliance is het opvolgen van het verbruik van de middelen, met name handschoenen, schorten, gezichtsschild, maskers en handhygiëneproducten. Deze gegevens zijn interessant, maar kunnen moeilijk als een volwaardig meetinstrument gehanteerd worden.20,26 Hoe het best een audit opzetten voor het meten van de compliance is moeilijk te bepalen. In de meeste studies wordt gebruik gemaakt van een door de GW in te vullen vragenlijst. Dit heeft als belangrijk voordeel dat de GW even kan stilstaan om zijn eigen kennis en handelen naar waarde te schatten. Daarbij heeft een enquête de mogelijkheid dieper in te gaan op een aantal factoren die het gedrag van de GW beïnvloeden. Een nadeel weliswaar is dat de bevraagde zijn compliance meestal zal overschatten. Men kan zich ook de vraag stellen of er een verschil zou zijn in de compliance van de personen die de enquête al dan niet terugsturen. Studies tonen aan dat er geen verschil is tussen de antwoorden bekomen na een eerste of tweede zending en ook niet als uiteindelijk de vragenlijst teruggestuurd wordt na het aanbieden van een ‘incentive’.10,27 Directe observatie is arbeidsintensief en kostelijk. Daarbij kan het gedrag van de geobserveerde beïnvloed zijn door de aanwezigheid van de waarnemer, wat bekend staat als het Hawthorne effect.18 Zelfs als de GW geen kennis heeft van de juiste toedracht van de aanwezige persoon kan dit toch leiden tot een verhoging van de geobserveerde compliance.16,18 De directe observatie wordt door Kelen en collega’s aanbevolen om te gebruiken als onderdeel van de implementatie van de richtlijnen. Ten minste tweemaal per maand wordt de GW geobserveerd op de naleving van de maatregelen. Dit heeft als belangrijk voordeel dat er onmiddellijk na de observatie een overleg en bespreking kan plaatshebben, wat een verandering in het gedrag van de niet compliante werknemer teweegbrengt.22 In studies waar de beide methoden, vragenlijst en rechtstreekse observatie, bij dezelfde onderzoekspopulatie werd gebruikt, zijn sommige resultaten van de
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
enquête vergelijkbaar met deze van de waarnemers. Voor bepaalde items overschatten de gezondheidswerkers zichzelf in vergelijking met de geobserveerde compliance.16,17 De observatie via video-opnames heeft verschillende voordelen t.o.v. de directe observatie. • Bij een niet te plannen opname, zoals een traumapatiënt in de spoedgevallen, is het niet evident om onmiddellijk een getrainde persoon voor directe observatie ter beschikking te hebben. • Videobanden kunnen opnieuw bekeken worden, want in dergelijke spoedeisende hulp gebeuren zeer snel een aantal acties door verschillende hulpverleners. • Het niet persoonlijk aanwezig zijn van de waarnemer. • Video-opnames kunnen behalve voor het scoren van de compliance met de AVM gebruikt worden voor opleiding en bespreking van de toegepaste procedures met het team van de afdeling. Er zijn echter ook nadelen aan deze observatiemanier. • Het toch beïnvloeden van het gedrag van de GW. In de studie van Evanoff (1999) werden de videocamera’s reeds aangewend voor opleiding en kwaliteitscontrole waardoor het personeel reeds vertrouwd was met dit medium. • Het niet kunnen observeren van alle maatregelen i.v.m de compliance, nl. het correct verwijderen van scherp materiaal, het dragen van 2 paar handschoenen (in de Verenigde Staten verplicht voor bepaalde procedures) en geen zicht op alle blootstellingen aan bloed of lichaamsvochten. 23 Enkele cijfers uit de literatuur Handhygiëne De handen zijn voor 95% verantwoordelijk voor de overdracht van kruisbesmettingen bij de patiënten. Het is dan ook noodzakelijk dat alles in het werk wordt gesteld om een maximale compliance te bekomen in de zorg bij alle patiënten. Niettegenstaande het sinds jaren gekend is dat deze maatregel zeer efficiënt is in het voorkomen van infecties bij de patiënt en de GW, wordt deze nog steeds onvoldoende gerespecteerd. In de literatuur treffen we een compliance aan die varieert tussen de 10 en de 70%. Dit zeer grote verschil in compliance wordt verklaard door bijvoorbeeld de verscheidenheid in de geobserveerde groep GW, de werklast of metingen bekomen voor en na een campagne, zoals in de studie van Pittet wordt bevestigd.18-21 In het universitair ziekenhuis van Genève werden gedurende 2 weken in 48 hospitalisatie eenheden metingen uitgevoerd door 5 getrainde verpleegkundig ziekenhuishygiënisten volgens een gestructureerd protocol. Elke observatieperiode duurde 20 minuten en verliep zowel gedurende de dag als ’s nachts. Er deden
5
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
zich gedurende de 105 uren observatie 2834 indicaties tot handhygiëne voor. In deze studie onder de leiding van Didier Pittet werd in december 1994 vóór het voeren van een campagne een compliance genoteerd met handhygiëne van 48% met een 34% gebruik van water en zeep en 14% handalcohol. Enkele bevindingen waren analoog met eerdere studies. De compliance bij de verpleegkundigen was hoger dan bij de artsen (52% - 30%), wat enigszins geruststellend is gezien de verpleegkundigen veel meer indicaties tot handhygiëne hebben dan de artsen (66% - 10%). De compliance varieerde volgens het type verpleegeenheid met een compliance van 59 % in de pediatrie t.o.v. 36 % in de ICU. Er waren echter ook enkele opmerkelijke en deels verontrustende nieuwe elementen. De compliance was slechter vóór het uitvoeren van een hoog-risico procedure, in de intensieve zorgenafdeling waar sterk verzwakte patiënten verpleegd worden en indien er een hogere activiteitenindex (=het aantal handhygiëne indicaties per uur) waargenomen werd. Op de pediatrie werd een gemiddelde van 24,4 handhygiëne indicaties per uur waargenomen t.o.v. 43,4 op de ICU.19 Na de campagne en bij het verder observeren 2 x/jaar van de compliance met handhygiëne werd een geleidelijke verbetering van 48 % in 1994 naar 66 % in 1997 bekomen. Het gebruik van water en zeep bleef ongeveer gelijk (30 %), maar de handontsmetting steeg van 13,6 % naar 37 %. In deze studie werd het verbruik van de alcohol opgevolgd, met een verbruik van 3,5 liter per 1000 patiëntendagen in 1993 tot 15,4 liter in 1998. Het voorkomen van ziekenhuisinfecties daalde van 16,9 % in 1994 naar 9,9 % in 1998.20 In mei 2002 werd op de 29ste APIC conferentie een studie voorgesteld waarbij na het voeren van een campagne de geobserveerde compliance met handhygiëne bij GW steeg van 37% naar 45%. Het aandeel van het gebruik van alcohol in de handhygiëne steeg van 10% naar 57%. Er was opnieuw een groot verschil in compliance tussen de verschillende groepen GW. Een opmerkelijk en toch enigszins verontrustend resultaat is dat de compliance met handhygiëne bij patiënten in contactisolatie slechts 73% bedroeg en 38% bij de patiënten waar de AVM moesten worden toegepast.21
Ook worden soms andere groepen GW bestudeerd, al kunnen we wel stellen dat het steeds gaat over GW die rechtstreeks patiëntencontact hebben of die een groot risico lopen op blootstelling aan bloedoverdraagbare pathogenen. De grootte van de populatie in de hier besproken studies varieert tussen de 53 en 6005 personen, al naargelang het gaat om een lokaal onderzoek (één risico afdeling in een ziekenhuis) of een nationale surveillance (personen met een bepaalde specialisatie of tewerkgesteld in bijvoorbeeld de spoedgevallenafdeling in verschillende ziekenhuizen). Uit literatuurstudie blijkt dat de globale compliance van de GW met de AVM zich situeert tussen de 20% en de 75%.17 In 2 studies wordt aan de GW de vraag gesteld of er andere voorzorgen toegepast worden bij de zorg aan een patiënt waarvan men weet of vermoedt dat hij/zij drager is van bloedoverdraagbare pathogenen. Daarop antwoordde 65% Ja (=35% compliance) en in een vergelijkende studie was er een compliance van 13% in 1994 en een 47,5% in 1995. Met deze vraag wordt gepeild naar de kennis over de belangrijkste doelstelling van de AVM, nl. het standaard toepassen van maatregelen bij alle patiënten ongeacht hun infectieuze status. In de studie van Nelsing betreft het een nationale surveillance in 1993 bij 6005 artsen in Denemarken8, de vergelijkende studie gebeurde bij respectievelijk 4003 en 987 tandartsen in Canada14. De relatief lage score waarbij GW’s blijkbaar nog meer maatregelen zouden treffen indien ze vermoeden dat de patiënt besmet is, wordt bevestigd in de lage compliance met het gebruik van de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) bij kans op spatten met bloed of lichaamsvochten. In de studies wordt verder gepeild naar het altijd (100%) of in 81 à 100% (altijd of meestal) gebruik van de PBM, bij procedures met kans op spatten op de handen, het gelaat of de kledij. De compliance met het dragen van handschoenen, bril en masker is relatief hoog bij de tandartsen. Het dragen van een overjas werd slechts in 2 studies bevraagd. De resultaten daarvan zijn sterk uiteenlopend, 97% en 37,2% (Tabel 1).
Persoonlijke beschermingsmiddelen Een vergelijking maken tussen de resultaten bekomen in de verschillende studies is niet correct gezien de omstandigheden (vb. instelling en de al dan niet aanwezigheid van risicopatiënten, wat afhangt van de geografische situering van de instelling) en de methode van het onderzoek soms grondig verschillen.
6
In Tabel 2 geven de cijfers bekomen via enquête (E) in de 1e studie de compliance weer met het altijd dragen van de PBM, terwijl de resultaten in de 4 volgende studies het resultaat geven voor een 81 à 100% compliance met het dragen van het beschermingsmiddel. De cijfers bekomen via rechtstreekse (O) of onrechtstreekse (V) observatie betekenen 100 % compliance.
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
Tabel 1: Compliance (%) bij de tandartsen, betreffende het altijd gebruiken van de PBM bij kans op spatten met bloed- of lichaamsvochten.
Overjas 97
73.3 78.6
Oogbescherming 82 82.1 masker + oogbesch. 82.5 83.8
79.7
80.8
37.2
Handschoenen 97 94.6
Masker 98 82.3
n in 1994 = 4003 n in 1995 = 98714
91.8 93.8
n = 39215
97.6
n = 1803 n = 41075
Tabel 2: Compliance (%) met het toepassen van de voorzorgen bij kans op spatten met bloed- of lichaamsvochten
Handschoenen
Masker
Oogbescherming
Overjas
Zorgverstrekker
321
19
10
24
Dokter
42
Civiele dienst
602 63
55.2
11.5
23.4
17.6
4
75
32.3
26.7
64
24
23
44
96.7
55.5
63.1
62
81
37
43
57
O
67.2
16.0
50.7
15.3
V
97
67.8
77.8
94.4
n = 3094
10
n = 60058
E
E
Chirurgen en pathologen Andere specialisten - infectieziekten n = 53
1
E
12
Drs & Verpl in spoedgevallen n = 1716
13
E
Drs/ Verpl/ Techniekers In UD/ OP/ ICU/ labo n = 10316
E
Drs & Verpl in spoedgevallen 400 uur observatie 1822 procedures Drs & Verpl in spoedgevallen n = 304 procedures23 Drs/Verpl./Techniekers Trauma centrum
adequate bril met zijstukken.
: start/ stop IV-lijn; 2: opkuisen patiëntenkamer
1
In de nationale surveillance bij 3094 GW in de Verenigde Staten werd ook de vraag gesteld naar het verwisselen van de handschoenen vooraleer contact te hebben met een andere patiënt én naar het wassen van de handen na het
verwijderen van de handschoenen. Er was een hoge graad van compliance voor het wisselen van de handschoenen bij de zorgverstrekkers (88%) en de artsen (91%), doch slechts 65% van het onderhoudspersoneel wisselden de
7
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
handschoenen vooraleer naar een andere patiëntenkamer te gaan. Het handen wassen na het verwijderen van de handschoenen werd slechts door 62% van de zorgverstrekkers en door 54% van de artsen uitgevoerd. Daartegenover verklaarden 82% van het onderhoudspersoneel steeds de handen te wassen.10 In de studie van Maupomé beweerden 96% van de 180 tandartsen de handschoenen te wisselen tussen de patiënten.3 In enkele andere studies wordt een 59,1 % tot 91,7 % compliance gescoord met het wassen van de handen na het verwijderen van de handschoenen.12-15 Risico op blootstelling Men zou zich kunnen de vraag stellen waarom de GW niet altijd de maatregelen nemen ter bescherming van zichzelf. Hebben ze een lage perceptie van hun persoonlijk risico of ervaren zij op het werk dat de kans op spatten zeer klein of onbestaande is? Het tegendeel wordt nochtans in verschillende studies aangetoond. In de studie van Hersey verklaren 64% van de zorgverstrekkers en 59% van de artsen dat ze tenminste 1 maal in de voorbije maand bloed- of lichaamsvochten op hun handen kregen. 44% van de zorgverstrekkers en 40% van de artsen rapporteerden bloedspatten op hun kledij. 10% van de zorgverstrekkers en 19% van de artsen kregen bloed- of lichaamsvochten in hun gezicht, de mond of de ogen. De meeste kans op spatten in het gezicht, de mond of de ogen van de zorgverstrekker gebeurt gedurende een chirurgische procedure (21 %) of bij het aspireren van de patiënt (19%).10 Bij een nationale enquête bij 6005 ziekenhuisartsen in Denemarken werden 741 mucocutane blootstellingen gedurende de laatste 3 maand gerapporteerd. 89,3% gebeurde gedurende het uitvoeren van een procedure, meestal in de verloskamer en de spoedgevallen. Er werden 320 spatten in de ogen gerapporteerd. Er was een compliance van 76,6% voor het dragen van een masker en slechts 1,6% compliance voor de beschermende bril. Dit betekent dat 98% van deze blootstellingen had kunnen vermeden worden. Er deden zich ook 20% van deze spatten in het oog voor niettegenstaande de GW een optische bril droeg. In dezelfde studie werd aangetoond dat bij het plaatsen van een perifere katheter het grootste risico werd ervaren voor spatten op de handen. Bij 84% van de blootstellingen droeg de GW geen handschoenen en hadden spatten dus kunnen vermeden worden. De meeste spatten in de mond werden waargenomen bij een prostaatresectie (29%). Slechts 10.2% van de bevraagden droegen een masker en 4.1% een
8
beschermende bril op het ogenblik van de blootstelling. Dus konden bijna 90% van de bloedspatten in de mond worden voorkomen. In deze studie kon worden aangetoond dat meer dan de helft van de mucocutane blootstellingen had kunnen vermeden worden indien twee specifieke interventies werden genomen, met name het dragen van een beschermende bril bij alle operatieve ingrepen en het dragen van handschoenen bij het plaatsen van een perifere katheter.8 In het universitair ziekenhuis van Lausanne, Zwitserland werden verpleegkundigen na hun dagtaak ondervraagd naar het aantal huidblootstellingen aan bloed gedurende verschillende procedures en de aanwezigheid van letsels op de handen. De bevraging gebeurde voor en na een campagne. Bij de eerste bevraging werd de niet beschermde huid van de verpleegkundige in 42% van de procedures blootgesteld aan bloed. Een directe observatie van 100 paar handen toonde aan dat 57% van de verpleegkundigen acute of chronische huidletsels hadden. Bij de 2de bevraging, een jaar later na het voeren van een campagne, was de huidblootstelling gedaald tot 27%.11 Bij een directe observatie van het voorkomen van bloedspatten op de handen op een spoedgevallenafdeling werd de aanwezigheid van bloed vastgesteld in 4,9% op de blote hand en in 9,6% op de handschoenen. Dit geeft enigszins aan dat de GW weet heeft van procedures waar spatten met bloed of LV mogelijk zijn.16 In Italië rapporteerden alle gezondheidswerkers uit 44 ziekenhuizen gedurende 6 jaar alle blootstellingen aan bloed en lichaamsvochten. Gedurende de studie werden 21.118 percutane en 6.400 mucocutane blootstellingen gerapporteerd. Verpleegkundigen werden het frequents blootgesteld (57%) en hadden de hoogste gecombineerde (percutaan en slijmvliezen) blootstellinggraad in alle departementen, met een range van 14,1 per 100 full-time equivalent in algemene chirurgie tot 9,5% in de medische specialiteiten. De blootstellingen gebeurden meestal in de patiëntenkamer (40%) of er onmiddellijk buiten (12%) en in het operatiekwartier (20%). Van alle mucocutane blootstellingen werd voor 41,2% een spat in het oog gerapporteerd. 12 Deze studies tonen duidelijk aan dat vele blootstellingen op de huid en slijmvliezen kunnen voorkomen worden indien de GW routinematig bepaalde PBM zou dragen bij het uitvoeren van risicoprocedures. Factoren die de compliance beïnvloeden Waarom falen sommige GW in het naleven van de aanbevelingen en richtlijnen ter preventie van blootstelling aan bloedoverdraagbare pathogenen? Het nader onderzoeken van het probleem van non compliantie is zeer belangrijk gezien het bestaande risico
N O S O - i n f o ,
voor miljoenen gezondheidswerkers in de verschillende zorgsectoren. Daarbij wordt gesteld dat het cumulatieve levensrisico in de hoog-risico populatie, zoals het personeel werkend in de spoedgevallen, chirurgie en traumateams 1 tot 2 % bedraagt. Sommige van de gedocumenteerde en mogelijke HIV-infecties bij de GW hadden kunnen voorkomen worden door het strikt naleven van de AVM en het gebruik van technische hulpmiddelen. Vele van deze infecties zijn het gevolg van onveilige werkmethodes van een medewerker.13 Voor het niet toepassen van handhygiëne worden door de GW redenen opgegeven zoals huidirritatie, moeilijk bereikbare wasgelegenheden, het dragen van handschoenen, te druk, vergeten.18,20 De redenen voor non compliance met het dragen van een masker, oogbescherming of handschoenen bij het uitvoeren van procedures met kans op spatten zijn veelvuldig en zijn soms zeer specifiek voor een bepaald beschermingsmiddel. Zo wordt het belemmeren van de vakkundigheid als belangrijkste reden opgegeven voor het niet dragen van handschoenen, maar ook bij het niet dragen van oogbescherming en een masker speelt dit een rol. Andere niet limitatieve redenen zijn: vergeten, niet bij de hand, niet beschikbaar op de afdeling, biedt geen bescherming tegen bloedoverdraagbare infecties, het voorkomen van HIV bij de patiënten is zeer laag, is
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
vervelend voor de patiënt, tijdsverspilling, de handschoenen hebben een slechte pasvorm, het dragen van een optische bril, heb mijn vaardigheden aangeleerd zonder het toepassen van de AVM, onvoldoende kennis wanneer AVM toegepast moeten worden. Tijdsgebrek en de persoonlijke inschatting dat de patiënt geen drager is van bloedoverdraagbare pathogenen spelen een belangrijke rol van non-compliance bij het personeel van een spoedgevallendienst.12 Studiemodel volgens Gershon 13 Het aannemen van een preventief gezondheidsgedrag is complex, en verschillende factoren lijken een rol te spelen in ieders individuele aanvaarding van voorzorggedrag. Niettegenstaande er reeds verschillende modellen over preventieve gezondheidstheorieën bestaan, ontwikkelden Gershon en collega’s een nieuw model waar het zelfbeschermend gedrag binnen de zorgverlening werd bestudeerd. Zij hebben een multicenter onderzoek verricht met als doel de onderliggende oorzaken van de matige compliantie te onderzoeken en strategieën te ontwikkelen voor het overbruggen van obstakels om te komen tot het naleven van veilige werkmethoden. Deze studie gebruikt een theoretisch model dat een kader voorziet voor het identificeren van individuele en organisatorische factoren die gecorreleerd zijn met een al dan niet compliant gedrag.
Studiemodel voor het meten van de Compliance met de AVM volgens Gershon Organisatorische factoren • veiligheidsklimaat • steun van de medewerkers • training Demografische en individuele factoren • beroep • job • werktijd • kennis
INTENTIE TOT COMPLIANCE MET DE AVM
Vraag tot actie ?
Complianceof non-compliance met AVM
Vraag naar zorgverstrekking
Psychosociale factoren t.o.v. HIV/AIDS • werkstress • angst
• houding
• risicoperceptie
9
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
De GW, kan in de zorgverlening eerder prioriteit geven aan de noden van de patiënt dan aan de noodzakelijke zorg om zichzelf te beschermen tegen blootstelling aan bloed. Deze 2 noden kunnen op bepaalde ogenblikken tegenstrijdig zijn. Het ontwikkelde studiemodel houdt rekening met alle omstandigheden die het doen toepassen van veilige werkpraktijken in de gezondheidszorg omringen. Het studiemodel werd gehanteerd om de enquête te voeren. De vragen waren gericht op 3 domeinen, waarvan men vermoedde dat ze een belangrijke barrière vormen voor een compliant gedrag. Voor bijna alle vragen werd opnieuw gebruik gemaakt van een 4- of 5- punt Likert schaal. Voor het meten van de compliance met de AVM (11-items werden bevraagd waaronder het dragen van PBM) werd de 5- punt Likert schaal gebruikt (altijd, soms, dikwijls, zelden, nooit). De GW die "altijd" en "dikwijls" omcirkelden werden compliant bevonden. De andere 3 categorieën scoorde men als niet compliant. Demografische en individuele factoren Gegevens werden verzameld betreffende onder andere geslacht, leeftijd, opleiding, beroep, positie in de huidige functie, werkuren en werkschema. Voor het meten van de kennis werden vragen gesteld die onder andere betrekking hadden tot: • de overdrachtswegen van bloedoverdraagbare pathogenen in de gezondheidszorg; • de alternatieve overdrachtswegen voor HIV; • verschillende aspecten van de AVM. Psychosociale factoren Gegevens betreffende de volgende factoren werden bevraagd: • GW’s houding tegenover HIV-of AIDS patiënt; • W’s overtuiging dat het toepassen van preventieve maatregelen doeltreffend is; • GW’s perceptie betreffende het persoonlijk infectierisico; • GW’s angst met betrekking tot HIV en AIDS; • het bezitten van een persoonlijk risicolopend profiel; • een bestaand conflict tussen de noodzakelijke zelfprotectie en het verstrekken van optimale zorg aan de patiënt. Organisatorische factoren Deze vragen peilen naar het bestaan van een algemeen veiligheidsklimaat in het ziekenhuis en in bijzonder naar een beleid t.o.v. de algemene voorzorgsmaatregelen. De vragen hadden o.a. betrekking tot de aanwezigheid van een preventiecomité, veiligheidsvoorschriften en geschreven procedures, preventieadviseur en opleidingspramma’s i.v.m. veiligheid. Verschillende vragen peilden naar de aanwezigheid en de bereikbaarheid van de persoonlijke beschermingsmiddelen. Het uitvoeren van een uitgebreide enquête vraagt een grote inspanning van het beleid, maar de resultaten geven
10
in ieder geval duiding aan de instelling welke factoren het meest de compliance van de GW beïnvloeden. Daarna kan actie ondernomen worden om de intentie van de GW tot compliantie en het uiteindelijke toepassen van de AVM te verhogen. Resultaten, methoden en middelen ter verbetering van de compliance Niettegenstaande de resultaten van de bevraging door Gershon en co-workers niet zomaar veralgemeend kunnen worden, zijn ze toch richtinggevend. Er worden ook aanwijzingen voor doeltreffende interventies geformuleerd. De belangrijkste correlerende factoren voor een compliant gedrag bij 1716 ziekenhuiswerkers met directe patiëntenzorg waren: • het gevoel van een sterk engagement van de instelling voor het creëren van een veilig werkklimaat; • lage graad van interesse conflict tussen persoonlijk risico en zorg; • de kennis bezitten betreffende de alternatieve transmissiewegen. • Een lage risicoperceptie en een risiconemende persoon hebben een lagere compliance.13 In een identische studie door dezelfde auteurs uitgevoerd bij 392 tandartsen waren de 3 belangrijkste correlerende factoren voor compliantie: • de aanwezigheid van een verdraagzame houding tegenover HIV/AIDS-patiënten; • de aanwezigheid van een sterk veiligheidsmanagement programma in de instelling; • persoonlijke ervaring van een blootstelling.15 Uit de resultaten van deze en de andere enquêtes blijkt dat de gezondheidswerkers een voldoende kennis bezitten van de algemene voorzorgsmaatregelen en dat ze ook weten wie, wanneer en hoe dit moet toegepast worden. Er wordt echter geduid op het feit dat deze kennis nodig is maar niet volstaat voor het in de praktijk toepassen van veilige werkmethoden.12,13,17 Opleidingsprogramma’s moeten ook informatie geven over de verwante factoren die het naleven beïnvloeden zoals het conflict tussen de persoonlijke bescherming en het verstrekken van zorg, de risicoperceptie, het aannemen van een meer verdraagzame houding t.o.v. de AIDS-patiënten en andere. Er werd aangetoond dat GW’s die 3 of meer obstakels aangeven voor het niet naleven van de voorzorgsmaatregelen meestal een minder compliant gedrag vertonen.12 Een belangrijk obstakel is het beïnvloeden van de technische kundigheid bij het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Wanneer de GW ervan overtuigd is dat door het gebruik van het beschermingsmiddel de hem gevraagde opdracht zal mislukken of dat de
N O S O - i n f o ,
tijdspanne voor het vervullen vertraagd wordt, wat bij een spoedeisende hulp nefaste gevolgen kan hebben voor de patiënt, dan is de kans groot dat hij het risico op het oplopen van een infectie zal negeren. In een spoedgevallendienst of in een crisissituatie kan het belangrijk zijn om passief gebruik te maken van de PBM, dwz vóór dat de nood voor het gebruik zich stelt. Alle persoonlijke beschermingsmiddelen moeten niet alleen zo dicht mogelijk in het bereik liggen, maar moeten ook comfortabel zijn en mogen het verstrekken van de zorg niet belemmeren. Er ligt een belangrijke opdracht bij de producenten van de beschermingsmiddelen en van de producten die het risico op een blootstelling verminderen of uitschakelen. Het is belangrijk om materialen aan te bieden waarbij de deskundigheid van de gebruiker niet wordt beïnvloed. Handschoenen die een hoge weerstand bezitten tegen prikken en snijden maar die tevens een goede tastgevoeligheid hebben en beschermjassen die geen vocht doorlaten maar die toch het comfort van de zorgverstrekker niet beïnvloeden zullen de compliance met deze middelen verhogen. Wat het toepassen van handhygiëne betreft, hebben verschillende studies aangetoond dat het aanbieden van een handalcohol i.p.v het wassen van de handen een duidelijke verbetering van de compliance met zich meebrengt. Handalcohol is niet alleen efficiënter in het verwijderen van de transiënte flora, het is ook huidvriendelijker en kan vlugger en overal toegepast worden. Recent verschenen ook artikels waarbij het gebruik van de alcoholgels het toepassen van een handontsmetting nog verder zou stimuleren.21,28 Het ter beschikking stellen van de handalcohol en de persoonlijke beschermingsmiddelen in de onmiddellijke nabijheid van de zorg, zal behalve tijdswinst ook het aanwenden ervan bevorderen. Het management van het ziekenhuis moet de ruimte creëren om de nodige veiligheidsprogramma’s mogelijk te maken. Er moet een "veilig klimaat" ontwikkeld worden waardoor er een betere relatie ontstaat tussen de werkgever en de werknemer. Men moet komen tot een daling van het aantal ongevallen en van de blootstellingen, wat leidt tot een verhoogde prestatie van de werknemer en een verhoogde kwaliteit van het leven op het werk. Overuren en lange werktijden verhogen de stress op het werk, dit moet te allen tijde vermeden worden gezien dit aanleiding geeft tot een daling van de compliance. Men moet de nodige kennis en kunde reeds aanleren in de opleiding en het oefenen van de procedures in de school en het ziekenhuis moet gebeuren, gebruik makend van de PBM. Eenmaal in de job moet ruimte gemaakt worden voor regelmatige trainingssessies.6,7,12 Gezien men met een jaarlijkse training van tenminste 1 uur een verhoogde compliance bekomt is het belangrijk
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
dat de organisatie zich verbindt om deze trainingsprogramma’s te voorzien voor alle gezondheidswerkers.13 In verschillende studies werd aangetoond dat artsen een lage compliance hebben met de AVM. In het kader van het opzetten van een algemeen veiligheidsklimaat in het ziekenhuis is het noodzakelijk dat het beleid van de instelling en de preventiedienst de artsen terug op weg zetten. Ze moeten betrokken worden in de opleiding, de veiligheidsprogramma’s, de veiligheidscomités en de andere factoren in het organiseren van een veilig werkklimaat. Gezondheidswerkers die een risicolopend profiel bezitten, die een lage perceptie hebben van hun persoonlijk risico en die een sterk conflict ondervinden tussen zelfprotectie en het verlenen van patiëntenzorg, hebben een lagere compliance met de PBM en moeten goed begeleid worden.8,13 GW’s (met inbegrip van de artsen) moeten duidelijk begrijpen dat de verbintenis met het beleid inhoudt dat de zorgverstrekkers zorgen moeten toedienen rekening houdend met zelf- bescherming tegen beroepsblootstelling met bloedpathogenen. Deze boodschap moet zo ondubbelzinnig mogelijk zijn. Het ophangen van posters of kaarten met aanbevelingen, waarschuwingen of slogans, zoals met succes toegepast werd in de handhygiëne campagne door Pittet, ‘the talking walls’, bieden een belangrijke bijkomende hulp. BESLUIT Het rechtstreeks observeren van de GW gedurende de patiëntenzorg is tijdrovend, maar geeft een onmiddellijk beeld van de compliance van de GW met de AVM. Het verstrekt ons echter geen informatie over de redenen van non-compliance. Bij het uitvoeren van een enquête, waarbij de GW zichzelf mogelijks overschat, kan wel dieper ingegaan worden op de onderliggende factoren die het gedrag van de GW kunnen beïnvloeden. Uit verschillende studies is duidelijk gebleken dat de aanwezigheid van een aantal belemmerende factoren de compliance doet dalen en andere factoren de compliance doet stijgen. Het verbeteren van de compliance in de instelling vergt duidelijk een multidisciplinaire aanpak. Het ter beschikking stellen van de beschermingsmiddelen en het informeren van de GW over het gebruik ervan in het werkveld zijn een eerste noodzakelijke stap, maar toch zal daardoor het beoogde resultaat niet bereikt worden. Het beleid moet aandacht hebben voor de bestaande obstakels en die zoveel mogelijk uit de weg werken. Regelmatige directe observatie van de GW en nadien bespreking met de niet compliante personen, verhoogt het toepassen van de maatregelen. De compliance verbeteren betekent een
11
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
gedragsverandering teweegbrengen bij een grote groep mensen. Dit is soms een sociaal gebeuren, een ingesteldheid van het team waarbij de niet compliante werknemer, zich "bekeken" voelt door de anderen.12 Het ziekenhuis moet een veilig klimaat scheppen, de meest veilige en comfortabele materialen voorzien en ze ter beschikking stellen op de plaats van de zorgverstrekking, dit zal zowel de patiënt als de gezondheidswerker ten goede komen. BIBLIOGRAFIE 1.
Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. AJIC, 12 : 103-166, 1984. 2. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. AJIC, 24 24-52, 1996 3. Maupomé G. et al. Attitudes toward HIV-infected individuals and infection control practices among a group of dentists in Mexico City-a 1999 update of the 1992 survey. AJIC, 30 : 8-14, 2002 4. Kim LE. et al. Compliance with universal precautions among emergency department personnel: implications for prevention programs. AJIC, 27 : 453-455, 1999. 5. Gillian M. McCarthy et al. Occupational injuries and exposures among Canadian dentists: the results of a national survey. ICHE, 20: 331-336, 1999 6. Jeffe DB. et al. Does clinical experience affect medical students’ knowledge, attitudes, and compliance with universal precautions? ICHE, 19: 767-771, 1998 7. Jeffe DB. et al. Healthcare workers’ attitudes and compliance with universal precautions: gender, occupation and specialty differences. ICHE, 18 : 710-715, 1997 8. Nelsing S. et al. Non compliance with universal precautions and the associated risk of mucocutaneous blood exposure among Danish physicians. ICHE, 18 : 692698, 1997 9. Petrosillo N. et al. Occupational exposure in healthcare workers: an Italian study of occupational risk of HIV and other blood-borne viral infections. Brit. J Inf. Control, 2: 15-17, 2001 10. Hersey JC. et al. Use of infection control guidelines by workers in healthcare facilities to prevent occupational transmission of HBV and HIV: Results from a national survey. ICHE, 15 : 243-252, 1994 11. Saghafi L. et al. Exposure to blood during various procedures: Results of two surveys before and after the implementation of universal precautions. AJIC, 20 : 53-57, 1992 12. Williams CO. Variables influencing worker compliance with universal precautions in the emergency department. AJIC, 22 : 138-148, 1994
12
13. Gershon RR. et al. Compliance with universal precautions among health care workers at three regional hospitals. AJIC, 23 : 225-236, 1995. 14. McCarthy GM. et al. Improved compliance with recommended infection control practices in the dental office between 1994 and 1995. AJIC, 26 : 24-281998 15. Gershon RR. et al. Correlates of infection control practices in dentistry. AJIC 1998; 26: 29-34. 16. Henry K. et al. Compliance with universal precautions and needle handling and disposal practices among emergency department staff at two community hospitals. AJIC, 22 : 129-137, 1994 17. Roup BJ. et al. Factors associated with compliance of critical care nurses with universal precautions: a pilot study. Am J. Crit. Care, 6 : 218-224, 1997 18. Earl ML. et al. Improved rates of compliance with hand antisepsis guidelines: a three-phase observational study. AJN, 101 : 26-33, 2001 19. Pittet D. et al. Compliance with handwashing in a teaching hospital. Ann Int. Med., 130 : 126-130, 1999 20. Pittet D. et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. The Lancet, 356 : 1307-1312, 2000 21. Ligi C. et al. Use of a new alcohol-based hand gel to improve hand hygiene practices among health care workers. Oral presentation at the APIC 29th Annual Educational Conference and International Meeting; Nashville, Tennessee, May 19-23, 2002 22. Kelen GD. et al. Substantial improvement in compliance with universal precautions in an emergency department following institution of policy. Arch Int. Med., 151 : 2051205, 1991. 23. Evanoff B. et al. Compliance with universal precautions among emergency department personnel caring for trauma patients. Ann Emerg. Med., 33 : 160-165, 1999 24. DiGiacomo JC. et al. Barrier precautions in trauma resuscitation: real-time analysis utilizing videotape review. Am J Emerg Med, 15 : 34-39, 1997 25. Brooks AJ. et al. Education of the trauma team: video evaluation of the compliance with universal barrier precautions in resuscitation. Eur. J Surg, 165: 1125-1128, 1999 26. Claeys K. Kwaliteitsverbetering door een vernieuwd handhygiëne beleid. Referaat in de 27ste Week van de Verpleegkunde, NVKVV, Oostende 24 maart 2001. 27. Hersey JC. et al. Measuring compliance with CDC Guidelines for preventing Occuptional transmission of HIV and HBV: Results of a pilot study report to CDC. VA: Batelle and the university of Massachusetts medical center 1991. 28. Haxhe JJ. Gel of waterige alcoholoplossing. Noso-info, 6: 5, 2002
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
ORIGINEEL ARTIKEL
Van aanbevelingen naar praktijk : handschoenen of geen handschoenen ? J.J. Haxhe Dit is geen onschuldige vraag. Hebben we niet vernomen dat een verpleegkundig - docente uit een buurland op resolute wijze van haar studenten eiste dat ze handschoenen zouden dragen voor het uitvoeren van het toilet van een zieke! Men beware gezond verstand… Ons onderwerp slaat niet op het dragen van steriele handschoenen, maar wel op het dragen van niet-steriele beschermingshandschoenen. De campagne die pleit in het voordeel van het veralgemeend dragen van handschoenen is eind de jaren 80 vanuit de Verenigde Staten gekomen uit vrees voor besmetting van het verzorgend personeel met het ongeneeslijke aids virus. Voordien werd het dragen van handschoenen aanbevolen bij een zorgverstrekking waarbij er een risico bestond voor massieve besmetting van de handen. Vandaag gelden de volgende Aanbevelingen van de Hoge GezondheidsRaad : Aanbevelingen ter voorkoming van nosocomiale infecties – Patiëntenzorg – Oktober 2000. "De handschoenen worden gedragen indien contact met bloed, lichaamsvochten, secreta, excreta en besmette voorwerpen mogelijk is. De handschoenen worden bij de verzorging bij dezelfde patiënt vervangen na contact met lichaamsvochten of materiaal die besmet kunnen zijn. De handschoenen worden na gebruik uitgetrokken en dit voor het aanraken van schone voorwerpen en oppervlakken, of voor de verzorging van een andere patiënt. Na het dragen van handschoenen worden de handen gewassen." 1 En verder : "3.4.3 Het dragen van handschoenen Door het dragen van handschoenen wordt de overdracht van micro-organismen, zowel van de patiënt naar het personeel als omgekeerd voorkomen. Het dragen van handschoenen is noodzakelijk : • bij contact met lichaamsvochten, • bij contact met voorwerpen mogelijk bevuild met lichaamsvochten, • bij contact met een besmette patiënt, 1 2
• bij contact met voorwerpen gebruikt tijdens de verzorging van een besmette patiënt 2. Hiertoe volstaan niet-steriele handschoenen. De handschoenen worden bij de verzorging van éénzelfde patiënt vervangen na contact met lichaamsvochten of voorwerpen die besmet kunnen zijn. De handschoenen worden onmiddellijk na gebruik uitgetrokken voor het aanraken van zuivere oppervlakken of van een andere patiënt. Nadat de handschoenen uitgetrokken werden, worden de handen systematisch gewassen, dit o.a. om huidirritatie te voorkomen." Alhoewel het dragen van handschoenen gerechtvaardigd is voor de bescherming van het personeel tegen een besmetting met bloed overdraagbare virussen en om een massieve besmetting van de handen te vermijden, is het toch onverantwoord om gebruik te maken van handschoenen bij elk contact met lichaamsvochten. Aanbeveling 6 van de CDC richtlijnen vermeldt het volgende: "Wear gloves when contact with blood or other potentialy infectious materials, mucous membranes, and nonintact skin could occur (IC)" "Het dragen van handschoenen is aangewezen als er contact mogelijk is met bloed, of andere potentieel infectieuze stoffen, of met slijmvlies of met een niet intacte huid. Hiermede wordt geenszins "elk" lichaamsvocht bedoeld. Wanneer de huid van de verzorger gezond is en als er geen risico bestaat voor prikaccidenten, is het dragen van handschoenen in geval van contact met niet- besmette lichaamsvochten niet verantwoord. Het handenwassen of het ontsmetten met waterige alcoholoplossing is voldoende (wanneer de handen niet besmeurd zijn). Het dragen van handschoenen "voor alle lichaamsvochten" is op zichzelf irrationeel, brengt nutteloze uitgaven voor de instelling met zich mee en werkt de verwaarlozing van het systematisch handenwassen of handontsmetting in de hand. Bij prikgevaar of wonde die in contact kan komen met bloed is het dragen van handschoenen gerechtvaardigd. Het dragen van handschoenen is dus niet nodig voor het afnemen van bloed met een gesloten systeem of voor het plaatsen van een korte katheter.
Men zal vandaag de voorkeur geven aan een waterige alkohol oplossing, des te meer daar per definitie de handen niet vuil zijn. Tevens nodig bij contact met de slijmvliezen
13
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
Laten we de risico’s van kiemoverdracht via het bloed even analyseren: • Wat is het risico om Hepatitis B, Hepatitis C of Aids op te lopen na een prikincident waarbij de patient drager is van een van deze virussen ? Als algemene regel aanvaardt men: -Hepatitis B, drager van her antigen, 30% -Hepatitis C, RNA positief, 3% - HIV 0.3% • Wat is de prevalentie van deze ziekten in België ? -Dragers van het oppervlakteantigeen van Hepatitis B 0.7% -Dragers van antistoffen van Hepatitis C 0.8% -Dragers van het HIV 0.01% (1/10.000) En eind 2001, waren er ongeveer 12 000 virus-
ORIGINEEL ARTIKEL
geinfekteerden ( prevalentie ongeveer 0.12%) waarvan één derde van Belgische nationaliteit, de aidsgevallen niet meegerekend. Op 1000 niet gekende kiemdragers, is de kans op transmissie via prikaccident of accidentele verwonding dus 2,1 voor HBV, 0,24 °/°° voor HCV en 0,0035 °/°° voor HIV (3,5/1.000.000). Aangezien de vaccinatie tegen hepatitis B bij het verzorgend personeel nagenoeg algemeen is, blijft nog het risico (alhoewel het risico klein is) van HCV en HIV besmetting in geval van verwonding of prikaccident zonder het dragen van handschoenen, hoewel deze geen waterdichte bescherming bieden. Dit komt doordat de handschoenen enkel de hoeveelheid bloed aanwezig op de naald reduceert (door het afvegen van de naaldoppervlakte), contaminatie door het bloed in de naald blijft mogelijk. Het risico van prikaccidenten is maximaal onder de chirurgen, om die reden wordt het dragen van een dubbel paar handschoenen sterk aanbevolen. (zie literatuur Noso nr 4, vol. 6, 2002)
Het opstarten van een nationale surveillance voor accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen E. Leens1, C. Suetens1, A. De Schryver2, G. Helsen2, J. Joossens3 1
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel, 2 IDEWE, Leuven, 3 Preventiedienst, UZ Leuven
Naaldprikken, verwondingen door instrumenten en bloedspatten komen frequent voor in ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen. Gemiddeld worden er jaarlijks 30 ongevallen door accidenteel bloedcontact per 100 bezette bedden gerapporteerd [3,4]. Maar heel wat prikaccidenten worden niet gemeld. Ongevallen met accidenteel bloedcontact betekenen een risico op blootstelling aan belangrijke pathogenen zoals hepatitis B (HBV)-, hepatitis C (HCV)- en het humaan immunodeficiëntie (HIV)-virus die kunnen leiden tot ernstige complicaties. Zelfs wanneer er achteraf geen infectie zou blijken, mag de psychologische belasting van de werknemer door een periode van onzekerheid niet onderschat worden. Ook financieel eisen deze ongevallen hun tol (serologische tests bij slachtoffer en bronpatiënt, post expositie profylaxis, werkverlet, enz.). De werkgever is trouwens juridisch en ethisch verplicht risico’s te beoordelen en te voorkomen dat de zorgverstrekkers worden blootgesteld aan biologische risico’s. In het KB "Biologische agentia" van 04/08/1996 wordt ondermeer aangedrongen op een regelmatige risico-analyse, het opzetten van preventieve maatregelen en het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen [5,6]. De surveillance van ongevallen door accidenteel bloedcontact is de eerste stap naar preventie. Dit registratiesysteem is een instrument om o.a. het aantal en de omstandigheden van prik,
14
snij-en spatongevallen te identificeren, om de efficiëntie van preventieve maatregelen en preventiemateriaal te evalueren en om de zorgverstrekkers te sensibiliseren voor het risico van een accidenteel bloedcontact. Uit de enquête [2] ter voorbereiding van het opstarten van de surveillance blijkt dat er in verschillende (72% van de responders) Belgische ziekenhuizen reeds een registratiesysteem voor prikaccidenten bestaat. Door de heterogeniteit in de bestaande registratiesystemen en door het toegenomen belang van kwaliteit in de zorgverlening, dringt de noodzaak zich op om een uniform en gestandaardiseerd nationaal registratiesysteem te organiseren. Op die manier worden nationale en internationale vergelijkingen mogelijk. Uit de voorlopige resultaten van dezelfde enquête blijkt dat de interesse bij de ziekenhuizen groot is. Zevenentachtig procent (58/67) van de responders toonde interesse in deelname aan de nationale surveillance. De geïnteresseerden vertegenwoordigen 47% van de Belgische fusieziekenhuizen (58/126). De resultaten tonen eveneens aan dat een surveillance van prikaccidenten een multidisciplinaire samenwerking vergt. Uit onderstaande grafiek blijkt dat de aanpak ervan in de ziekenhuizen verschillend georganiseerd wordt (grafiek 1). Het administratieve luik van het surveillanceformulier wordt hoofdzakelijk ingevuld door het slachtoffer zelf en de spoeddienst, terwijl het medische luik vooral voor de rekening van de arbeidsgeneesheer en de spoeddienst is. De surveillancegegevens worden in veel
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
Grafiek 1: Personeel betrokken bij de surveillance van ongevallen met accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen bij het invullen van de verschillende luiken van het registratieformulier en het beheer ervan. medisch
beheer gegevens
ziekenhuizen beheerd door de arbeidsgeneesheer. In november 2002 begon het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid in samenwerking met een wetenschappelijke stuurgroep met het brainstormen rond een nationaal registratieformulier. Het EPINET™-based [1] registratieformulier dat aangepast werd aan de Belgische situatie en getest door IDEWE (externe dienst voor preventie en bescherming op het werk) in de Universitaire ziekenhuizen te Leuven en Gent, diende hierbij als basisdocument. Het huidige protocol ontstond dankzij de samenwerking van arbeidsgeneesheren, preventieadviseurs, ziekenhuishygiënisten, microbiologen, epidemiologen en spoedartsen. Eind februari 2003 bereikte de stuurgroep een consensus over het definitieve registratieformulier. Hierbij werd naar een evenwicht gezocht tussen het epidemiologische en onderzoeksbelang, en de werklast die het invullen van een meldingsformulier met zich meebrengt voor het slachtoffer en andere betrokken diensten. Er werd geopteerd voor een verkorte variant van het EPINET™ registratieformulier dat tevens in grote mate vergelijkbaar blijft met de oorspronkelijke EPINET™versie. De te verzamelen gegevens worden weergegeven in tabel 1. Er werd ook een "light" versie ontwikkeld. Deze versie laat toe enkel de meest essentiële gegevens te verzamelen. De ziekenhuizen zijn vrij in de keuze van de versie van het registratieformulier. Het WIV biedt (gratis) een AccessMS toepassing aan voor de invoer en de eigen (locale) analyse van de gegevens onder de vorm van gestandaardiseerde rapporten. Jaarlijks worden de geanonimiseerde gegevens doorgestuurd naar het WIV dat de gegevens centraliseert en ook instaat voor de feedback. Deze feedback bevat de individuele resultaten van het deelnemend ziekenhuis en benchmarkgrafieken voor de belangrijkste indicatoren (aantal ongevallen met accidenteel bloedcontact (OAB)/100 VTE per beroepscategorie, aantal OAB/ 100 bezette bedden, enz). Deze grafieken laten toe de situatie van een individueel ziekenhuis te vergelijken met deze in de andere deelnemende Belgische ziekenhuizen.
e er
ie n
pe
rs
on
ee
ls d
is hy g hu
zi ek en
An d
st
e ië n
ht of fe r
d
sl ac
dv
pr
ev en
tie a
oe
is e
G id s be ar
sp
ur
30 25 20 15 10 5 0
H
ZHn
administratie
De surveillance zal van start gaan op 1 juni 2003. De deelname is vrijwillig en kosteloos. Op 9 mei 2003 zal er een informatiedag georganiseerd worden in het WIV voor alle geïnteresseerden. Voor meer informatie kan u steeds terecht bij: Eva Leens Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dienst Epidemiologie J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel tel: 02/642 57 33 fax: 02/642 54 10 email :
[email protected] URL : http://www.nsih.be/ Referenties : 1 EPINET™ is een programma voor de invoer en analyse van ongevallen met accidenteel bloedcontact, ontwikkeld door de Universiteit van Virginia dat in 1992 van start ging en door meer dan 1500 ziekenhuizen in de VS en tal van ziekenhuizen in verschillende Europese landen gebruikt wordt. http://hsc.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/ 2 Leens E. et al. Voorlopige resultaten van de preliminaire enquête voor het opstarten van de nationale surveillance van accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel (nog niet gepubliceerd) 3. Mylle G., Van Hoof R., Helsen G., Moens G. Het effect van preventieve acties ter voorkoming van prikongevallen in een groot Vlaams ziekenhuis (19901997), Tijdschr. Voor Geneeskunde 2002; 58: 10831089.
15
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
4. Parker G, Jagger J. 1999 Percutaneous injury rates. Advances in exposure prevention. 2002; 1: 7-9. 5. Steeno J. De nieuwe wetgeving biologische agentia: wat is veranderd voor de bedrijfsarts?
6. Lahaye D; Steeno J, Verbeek C. De beoordeling van biologische risico's door de arbeidsgeneesheer. Arbeidsgezondheidzorg en Ergonomie. 1997;34:118120.
Problemen van arbeidsgeneeskunde 1998;33:131-140. Tabel 1: Te verzamelen gegevens voor de "full" en "light" versie van het nationaal registratieformulier voor accidenteel bloedcontact Soort gegevens
"FULL"
"Light"
afdeling van tewerkstelling
X
X
datum en tijdstip van het incident
X
X
datum en tijdstip van aangifte
X
X
beroepscategorie
X
*
plaats van het ongeval
X
X
toestand van de bronpatiënt (gekend, besmet)
X
X
plaats van verwonding of bespatting
X
tijdens routinehandeling of urgentietoestand
X
korte beschrijving van de omstandigheden
X
X
hoeveel en welke bescherming gedragen werd
X
*
nabijheid van naaldcontainer
X
X
maatregel dat ongeval had kunnen voorkomen
X
X
Administratieve gegevens
ALGEMEEN
Omstandigheden van het ongeval
Genomen voorzorgsmaatregelen op moment van het ongeval
Verzorging verlopen tijd tussen ongeval en eerste zorg
X
ernst van de verwonding
X
X
type van incident
X
X
oorspronkelijke gebruiker van het voorwerp
X
X
graad van bevuiling van het voorwerp
X
X
oorspronkelijk gebruik van oorzakelijk voorwerp
X
oorzakelijk voorwerp
X
X
uitgevoerde handeling bij ongeval
X
X
PRIK
Specifieke vragen :
SPAT
Specifieke vragen : aard van betrokken lichaamsvocht
X
graad van bloedcontaminatie van lichaamsvocht
X
X
blootgestelde lichaamsdelen
X
X
mate van contact met het lichaamsvocht
X
duur van contact met het lichaamsvocht
X
oorzaak van blootstelling
X
X
MEDISCH
Standaardopvolging HBV serostatus van de werknemer
X
X
Serologie direct na het ongeval
X
X
Serologie na 6 maanden
X
X
Follow-up na gekende positieve bron
X
X
* vereenvoudigde categorieën
16
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
ACTUALITEITEN
Overdracht van hepatitis C door een chirurg. Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren http://ordomedic.be/nl/nationraad.htm De Nationale Raad heeft in zijn vergaderingen van 20 april, 25 mei, 24 augustus en 21 september 2002 de kwestie bestudeerd van de maatregelen die een ziekenhuis kan of moet nemen ten overstaan van een chirurg die werkzaam is in de instelling en lijdt aan hepatitis C. De arts aangetast door een besmettelijke aandoening, heeft deontologisch de plicht alle nodige maatregelen te treffen om besmetting van patiënten te voorkomen. Daarom zal de arts ernaar streven de pathogene kiemen uit te roeien, binnen de mate van de beschikbare middelen en van zijn tolerantie t.o.v. de behandeling. Teneinde de besmettelijkheid te verminderen bij het uitvoeren van potentieel infecterende handelingen, zal hij bovendien stelselmatig afdoende preventieve maatregelen treffen, in overeenstemming met de wereldwijd erkende voorschriften. Indien hij het wenst, zal hij de mogelijkheid krijgen zijn beroepspraktijk te wijzigen. Zijn houding ten opzichte van het ziekenhuis moet zijn ingegeven door de deontologie en dient rekening te houden met de wettelijke bepalingen die de ziekenhuishygiëne reglementeren, met de bevoegdheden en verplichtingen van de hoofdgeneesheer, alsook met de functie van arts ziekenhuishygiënist. Uit deontologisch standpunt is hij verplicht zelf, spontaan, aan de arbeidsgeneesheer of aan de hoofdgeneesheer kenbaar te maken dat hij besmet is. Hij dient dan met de personen verantwoordelijk voor de ziekenhuishygiëne afspraken te maken om de schikkingen te treffen die de nietbesmettelijkheid waarborgen. Indien de te treffen maatregelen worden betwist, lijkt het noodzakelijk dat een college van erkende deskundigen zich uitspreekt over de graad van besmettelijkheid en de geschikte handelwijze bepaalt. Voorts herinnert de Nationale Raad eraan dat wanneer het de arbeidsgeneesheer is die de diagnose van de aandoening stelt, de door hem genomen beslissingen, onder meer m.b.t. de arbeidsgeschiktheid, aan de werkgever dienen te worden
medegedeeld zonder de redenen ervan te onthullen, ook al is laatstgenoemde zelf arts (zie artikel 59, § 2, van de Code van geneeskundige plichtenleer). Overdracht van hepatitis C door een chirurg - Advies van de Nationale Raad van 21 september 2002 De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 15 februari 2003 de brief van een advocaat van 25 oktober 2002 in verband met het advies dat de Nationale Raad uitbracht op 21 september 2002. Wat betreft de verschillende vragen die de advocaat stelt, geeft de Nationale Raad hieronder de volgende antwoorden : 1. De beoefenaar die besmet is met het hepatitis C-virus dient zijn spontane verklaring af te leggen aan de arbeidsgeneesheer. Gesteld dat de arts die lijdt aan een besmettelijke aandoening, door zijn statuut, niet onderworpen is aan de controle van een arbeidsgeneesheer, dan moet hij de verklaring afleggen aan de hoofdgeneesheer die belast is met de bevordering van de ziekenhuishygiëne. 2. In dat laatste geval is het niet exact te stellen dat de bescherming van de besmette geneesheer helemaal onbestaande is. De hoofdgeneesheer blijft onderworpen aan de regels betreffende het beroepsgeheim van de arts. 3. De hoofdgeneesheer is niet de arts die de patiënt behandelt en is bijgevolg niet gerechtigd te eisen dat deze laatste zijn medisch dossier voorlegt. 4. In voorkomend geval (zie artikel 11 van het koninklijk besluit van 17 oktober 1976 betreffende de organisatie en de werking van de geneeskundige commissies) behoort het tot de bevoegdheid van de provinciale geneeskundige commissies zich uit te spreken over de fysieke of psychische geschiktheid van een beoefenaar. Hiertoe vraagt de provinciale geneeskundige commissie aan de Nationale Raad van de Orde van geneesheren een college van deskundigen aan te stellen om de arts te onderzoeken en verslag uit te brengen aan de commissie.
17
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
MICROBIOLOGISCHE .....
HIV, HBV, HCV, Bloedoverdraagbare virussen. P. Goubau, Virologie, UCL, Bruxelles De virussen: Het Human Immunodeficiency Virus (HIV) is een retrovirus (een omkapseld RNA virus met een reverse transcriptase). Een infectie met dit virus resulteert in een levenslange dragerschap. Het Hepatitis B Virus is een hepadnavirus (een omkapseld DNA virus waarvan het polymerase eveneens de werking heeft van een reverse transcriptase). Het virus resulteert in een chronische dragerschap bij 10% van de geïnfecteerde volwassenen en bij 90% van de geïnfecteerde pasgeborenen. Het is bijzonder weerstandig. Het Hepatitis C Virus is een flavivirus (een omkapseld RNA virus). Een infectie met dit virus brengt in 80% van de gevallen een chronische dragerschap met zich mee. Risico van nosocomiale infectie: Het risico is hoofdzakelijk parenteraal, maar gebeurt ook bijvoorbeeld bij endoscopieën. In geval van een zware besmetting, dit wil zeggen waarbij het antigeen aanwezig is, schat men de kans op transmissie bij een prikongeval van 0,3% voor HIV, over 3% voor HCV tot 30% voor HBV. Voor het ogenblik is vooral HCV het meest problematisch (frequentie, dikwijls asymptomatisch, geen vaccin), dit virus is eveneens verantwoordelijk voor nosocomiale infecties bij patiënten. Voor een overzicht over de belangrijkste virussen in ziekenhuishygiëne: zie deze Franstalige site http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/viro.htm
HIV: er bestaat geen vaccin (de ontwikkeling ervan is moeilijk aangezien het virus bijzonder variabel is). Men kan een medicamenteuze prophylaxie toedienen na een ongeval rekening houdend met de verschillende elementen, onder andere het werkelijk opgelopen risico en het resistentieprofiel van het virus bij de besmette patiënt (men dient het advies van een infectioloog in te winnen). Het is van essentieel belang om de behandeling zo snel mogelijk (liefst binnen enkele uren) te starten. HBC: het vaccin is de aangewezen prophylaxie. Elke persoon die op regelmatige basis blootgesteld is aan een risico zoals het (para)medisch personeel zou gevaccineerd moeten zijn. Er zijn twee mogelijke schema’s: op tijdstip 0, na 1 maand en na 6 tot 12 maanden, of op tijdstip 0, na 1 maand, na 2 maanden en na 12 maanden. Na 1 maand volgend op een volledige serie inentingen zal bij 95% van de volwassenen een adequate bescherming optreden met een antistoffentiter voor HBV van meer dan 10 IU/l. De respons is beter bij jong volwassenen en bij vrouwen. Het is waarschijnlijk dat deze immuniteit over een periode van meer dan 15 jaar behouden blijft bij immuncompetente personen. Dit is evenwel niet het geval bij immungecompromiteerde patiënten of bij sommige chronische zieken zoals patiënten met nierinsufficiëntie. Na besmetting van een niet gevaccineerde persoon zal men tegelijkertijd en op twee verschillende plaatsen een dosis van het vaccin toedienen samen met een dosis specifieke anti-HBV gammaglobulines. Zo zal de niet gevaccineerde beschermd worden door de gammaglobulines. Men kan overwegen om het niet beschermd personeel taken met een laag besmettingsgevaar te laten uitvoeren.
Preventie De voornaamste maatregel met betrekking tot deze drie virussen bestaat erin om bloed en elk met bloed besmeurd lichaamsvocht, als potentieel besmet te beschouwen. De algemene voorzorgsmaatregelen vinden hier hun toepassing. Bovendien is het belangrijk om specifieke voorzorgsmaatregelen toe te passen bij de geïnfecteerde patiënten, bijvoorbeeld door ze als laatste op het operatieprogramma te plaatsen. Als men de voorzorgsmaatregelen rationeel toepast, is het onaanvaardbaar om de verzorging van een geïnfecteerde persoon te weigeren. Het is nuttig om het personeel dat dikwijls contact heeft met medische diensten (dialyse patiënten, behandeling van patiënten met chronische pathologie,…) op regelmatige basis te screenen op deze (verschillende) virussen. In geval van transfusie reduceert het selecteren van de donoren en het gebruik van opsporingstesten het risico nagenoeg tot nul.
18
HCV: net als voor HIV en omwille van dezelfde redenen bestaat er (tot op heden) geen vaccin. Men heeft onlangs ondervonden dat door een behandeling tijdens de acute fase men de kans op een chronische evolutie van de ziekte sterk reduceert. Als men dus een persoon voor zich heeft die een mogelijke besmetting heeft opgelopen, is het nuttig om deze patiënt op geregelde tijdstippen op te volgen om een eventuele infectie aan het licht te brengen (de infectie is in de regel asymptomatisch, maar gaat gepaard met een lichte stijging van de transaminasen). Tenslotte is het belangrijk om de oorspronkelijke status te kennen van degene bij wie het ongeval zich heeft voorgedaan en er zich van te vergewissen dat deze persoon aanvankelijk wel degelijk negatief was voor deze drie virussen. Meer informatie over DNA en RNA virussen : 1. DNA Virussen : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/1.VirusADN.pdf 2. RNA Virussen : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/2.VirusARN.pdf
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
ACTUALITEITEN
Nieuws over platform voor ziekenhuishygiëne Dr. Bart Gordts, Voorzitter van federaal platform en GOSPIZ/GDEPIH Langs deze weg wil het bestuur van de GOSPIZ u een gelukkig en interessant 2003 toewensen. Het afgelopen jaar is heel belangrijk gebleken voor de werking van de ziekenhuishygiëne in ons land, en het nieuwe jaar kondigt zich, zo mogelijk, nog beter aan met interessante projecten en een verdere wettelijke uitbouw van ons werkterrein. Voor 2003 heeft de overheid enkele belangrijke initiatieven gepland die aangeven hoe prioritair ziekenhuishygiëne voor hen wel is: er zijn de verschillende projecten die het antibioticumgebruik in goede banen moeten leiden, de betrokkenheid daarbij van de ziekenhuishygiënist, en niet in het minst de creatie van een wettelijke basis om de ziekenhuishygiënisten te laten samenwerken met collegae uit andere ziekenhuizen. In 2002 heeft de overheid de financiering van de ziekenhuishygiëne gekoppeld aan de deelname van de instelling aan een regionaal platform voor ziekenhuishygiëne, en werd een overkoepelend federaal platform opgericht die de werking van de regionale platformen zal ondersteunen. De GOSPIZ voerde reeds jaren onderhandelingen met de overheid over dit project en is dan ook zeer verheugd met deze nieuwe ontwikkeling. Wij hopen dan ook dat deze regionale platformen voor ziekenhuishygiëne, zoals die reeds goed functioneren in Frankrijk en in enkele Belgische provincies, een nieuw elan zullen geven aan de zo nodige professionele uitbouw en organisatie van infectiepreventie in onze ziekenhuizen. De uitdagingen voor de nabije toekomst zijn groot: het meer bewust worden van de patiënt in een tijd waarin ziekenhuisinfecties veroorzaakt door multiresistente kiemen duidelijk in opmars zijn, zal maken dat de ziekenhuishygiënist een cruciale rol zal spelen in de kwaliteitsbewaking van het ziekenhuis. Sommige nieuwe technieken die hun intrede doen in onze ziekenhuizen vormen een belangrijk risico voor ziekenhuisinfecties: de hygiënist zal hier verplicht worden om standpunten in te nemen. Budgetbeperkingen en financiële optimalisatie maken hergebruik van wegwerpmateriaal, besparingen op logistieke ondersteuning en zelfs op de werking van ziekenhuishygiëne aanlokkelijk maar ook gevaarlijk. De hygiënist zal zich dus onverwijld moeten bijscholen om al deze taken te kunen realiseren, en de kans is groot dat hij niet altijd het hoofd zal kunnen bieden aan al deze uitdagingen. Onze vereniging wil actief meewerken aan de voorbereiding
van de geneesheer en verpleegkundige-ziekenhuishygiënist op die moeilijke taken. Het bestuur is ervan overtuigd dat wij dit moeten doen door actieve participatie in de projecten van de overheid, door bijscholing van onze leden en door het opzetten van wetenschappelijke projecten die ons meer leren over de epidemiologie van ziekenhuisinfecties in België. Tenslotte vermelden wij nog dat het tijdschrift ‘Noso-info’ sinds 2000 gratis ter beschikking wordt gesteld van de Belgische equipes voor ziekenhuishygiëne, mede dank zij een financiering van de overheid, maar vooral door het dynamisme van het redactieteam. Wij kunnen dit alles alleen maar realiseren door úw enthousiaste medewerking aan onze vereniging. Wij staan open voor suggesties en hopen u ook in 2003 onder onze leden te mogen rekenen.
U kan uw lidmaatschap hernieuwen door het overeenkomende bedrag over te maken op onderstaande rekening. Wij danken u alvast voor het vertrouwen, en wensen u een vruchtbaar jaar. Eens te meer heeft het bureau beslist om de bedragen ongewijzigd te houden, zodat de volgende tarieven nog steeds gelden: - Verpleegkundigen, studenten:
20 €
- artsen:
40 €
- andere:
40 €
Deze bijdrage zal U, zoals steeds, toelaten de wetenschappelijke vergaderingen bij te wonen, de documenten en rapporten te ontvangen, gratis in te schrijven voor sommige symposia en, in 2003 ook gratis toegang tot de ledenwebsite van de vereniging (in opbouw).
U kan Uw bijdrage storten op de GOSPIZ rekening: 431-0712901-18 GOSPIZ-GDEPIH Hôpital Erasme, route de Lennik 808- 1070 Bruxelles Vermeldt Uw naam en voornaam in het mededelingsvak.
19
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
WEB-SITE RUBRIEK Adressen om niet te vergeten CDC/ HICPAC : http://www.cdc.gov/ncidod/hip/DEFAULT.HTM CSH : http://health.fgov.be/CSH_HGR/Nederlands/AdresHGR.htm Infect. Control & Hosp. Epidemiol., ICHE :
•
Richtlijnen van de WIP (Werkgroep Infectie preventie) Gids voor goede praktijk gratis op volgende adres dat het adres uit de vorige uitgave van Noso-info vervangt : http://www.wip.nl/contentbrowser/richtlsort.asp.
•
CDC aanbevelingen voor de preventie van katheter gerelateerde infecties : http://www.cclinouest.com/PDF/cathe_recco.pdf
•
Meer informatie over virussen : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/viro.htm
1.
DNA Virussen : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/1.VirusADN.pdf
2.
RNA Virussen : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/2.VirusARN.pdf
http://www.slackinc.com/general/iche/ichetoc.htm
Journal of Hospital Infection, JHI : http://www.harcourt-international.com/journals/jhin/ Nosobase : http://nosobase.univ-lyon1.fr Noso-info : http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm Site UCL : : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp//intro.htm
Nieuwe adressen •
Engelse aanbevelingen voor handhygiëne : http://www.handhygiene.co.uk
GOSPIZ - GDEPIH SYMPOSIUM Beheersen van nosocomiale overdracht van methicilline resistente S aureus : update van de aanbevelingen DINSDAG 29 APRIL 2003 Auditorium Bremer, gebouw B, Campus ULB-Erasme, Brussel Moderators : F. De Meerleer (O.L. Vrouwziekenhuis, Aalst en A. SIMON (UCL, Brussel) 13.30 : Onthaal 14.00 : Verwelkoming en doelstellingen van het symposium, M. Struelens (Hôpital Erasme, ULB) 14.10 : Epidemiologie van MRSA infecties in België, 1992-2003 : microbiologische aspecten, O. Denis (Lab. Ref MRSA) 14.25 : Incidentie en maatregelen voor de beheersing van MRSA in de Belgische ziekenhuizen, 19922002, B. Jans (ISP-WIV) 14.40 : Evidence-based review of isolation policies in the hospital management of MRSA, S. Stone (Royal Free University &Medical College, London, UK)
20
15.00 : Aanbevelingen voor de beheersing van MRSA, update 2003 : Procedures voor opsporing en decontaminatie, B. Gordts (AZ Brugge) 15.20 : Break 15.45 : Aanbevelingen voor de beheersing van MRSA, update 2003 : Isolatie procedures and algemene voorzorgsmaatregen, B. Byl (Hôpital Erasme, ULB) 16.00 : Aanbevelingen voor de beheersing van MRSA, update 2003 : Epidemiologie en surveillance methodes, C. Suetens (ISP-WIV) 16.15 : Aanbevelingen voor de beheersing van MRSA, update 2003 : Procedures oor opvolging en communicatie, Y. Glupczynski (UCL, Mont-Godinne) 16.30 : Discussie Inlichtingen : Dr B. BYL, Hôpital Erasme, Bruxelles :
[email protected] ou 02/555.66.43
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
WETENSCHAPPELIJKE AGENDA Gelieve ons de verschillende manifestaties die U organiseert mee te delen ! 16 - 17 APRIL 2003 CEFH, 25ste Nationale Studiedagen met betrekking tot de Sterilisatie Plaats : Nice Acropolis, France Inlichtingen : CEFH, Cahors. Tel : 05/65.23.06.00 - Fax : 05/65.23.06.09 Website : www.cefh-ceps.com
29 APRIL 2003 GOSPIZ-GDEPIH Symposium "Beheersen van nosocomiale overdracht van methicilline resistente S. aureus : update van de aanbevelingen" Moderators : F. De Meerleer en A. Simon Plaats : Campus ULB Erasmus, Auditorium Bremer, 1070 Brussel Inlichtingen : B. Byl. GOSPIZ. Email :
[email protected]
7 MEI 2003 Seminarie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) "Validation study of the national surveillance of nosocomial infections in intensive care units : methodology and preliminary results" Versporten A, Morales I. Plaats : WIV, Wytsmanstraat, 14, zaal P. Nelis, 1050 Brussel Inlichtingen : Sabine Drieskens, Epidemiologie. Tel : 02/642.50.25 - Fax : 02/642.54.10 Email :
[email protected]
9 MEI 2003 Informatiedag over het opstarten van een nationale surveillance voor accidenteel bloedcontact in de belgische ziekenhuizen. Nederlandstaligen van 10U tot 12U en Franstaligen van 14U tot 16U Plaats : WIV, Wytsmanstraat, 14, 1050 Brussel Inlichtingen : E. Leens. Tel : 02/555.67.46 - Fax : 02/642.54.10 - Email :
[email protected]
10 - 13 MEI 2003 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) Plaats : Glasgow, United Kingdom Inlichtingen : AKM Congress Service, PO Box, CH-4005 Basel, Switzerland, Tel : 41 61 686 77 11 - Fax : 41 61 686 77 88 - E-mail:
[email protected]
13 - 14 MEI 2003 VHIG Congres 2003 (WIP Nederland) Drs K. Laffineur, Bactériologie, Cliniques Universitaires UCL/Mont-Godinne Inlichtingen : M. Louwers. Tel : 073-6404587 Website : http://www.wip.nl/congress.htm
14 MEI 2003 Conference by Prof. T. Riley "The Epidemiology of MRSA in Western Australia" Plaats : Campus Erasmus ULB, Auditorium B1-003, gebouw B, 1070 Brussel Inlichtingen : M. Struelens. Tel : +322 555 45 18 - Fax : +322 555 31 10 Email :
[email protected]
21
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
21 MEI 2003 Seminarie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) "Statistical models to study the effect of nosocomial pneumonia on mortality in intensive care units" K. Mertens Plaats : WIV, Wytsmanstraat, 14, P. Nelis auditorium, 1050 Brussel Inlichtingen : Sabine Drieskens, Epidemiologie. Tel : 02/642.50.25 - Fax : 02/642.54.10 Email :
[email protected]
22 MEI 2003 Praktische Klinische Microbiologie : Bijeenkomst van ziekenhuismedewerkers uit de provincie Henegouwen " Antibioticabeleid in België: oprichting van een antibioticabeleid in de ziekenhuizen" Prof. P. Tulkens, Moleculaire en cellulaire Farmacologie, UCL Plaats : Seminariezaal (verdieping 0) CHU A. Vesalius, Montigny-le-Tilleul Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie,CHU Tivoli, La Louvière, tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésalius, Montigny-le-Tilleul, tel : 071/29.55.30
3 JUNI 2003 Klinische microbiologie en infectiologie : Bijeenkomst van ziekenhuismedewerkers uit de regio Namen " Antibioticabeleid in België: oprichting van een antibioticabeleid in de ziekenhuizen" Prof. P. Tulkens, Moleculaire en cellulaire Farmacologie, UCL Plaats : Seminariezaal (verdieping 0) CHU A. Vesalius, Montigny-le-Tilleul Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie,CHU Tivoli, La Louvière, tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésalius, Montigny-le-Tilleul, tel : 071/29.55.30
5 - 6 JUNI 2003 XIV–de Congres van de Franse vereniging voor Ziekenhuishygiëne. Plaats : Paris, France Inlichtingen : http://www.sfhh.net/congres-formations.php
10 JUNI 2003 Conference by Prof. Thomas Riley "Erysipelothrix infections : forgotten but not gone" Plaats : Campus erasmus, auditorium B1-004, gebouw B, 1070 Brussel Inlichtingen : M. Struelens. Tel : +322 555 45 18 - Fax : +322 555 31 10 Email :
[email protected]
5 - 12 JUNI 2003 Association for Practitioners in Infection Control and Epidemiology (APIC) Plaats : San Antonio Convention Center San Antonio, Texas Inlichtingen : APIC National Office, 1275 K Street NW, Washington, DC 20036 Tel: (202) 789 1890 - Fax: (202) 789 1899 - Email :
[email protected] - Web : www.apic.org
19 JUNI 2003 Praktische Klinische Microbiologie : Bijeenkomst van ziekenhuismedewerkers uit de provincie Henegouwen "Feedback over het voorschrijven van antibiotica op basis van facturatiegegevens : mogelijkheden en beperkingen". Dr R. Mertens, Nationaal Verbond van Christelijke Mutualiteiten. Plaats : Seminariezaal (11ste verdieping ) CHU Tivoli, La Louvière Inlichtingen : Dr C. Potvliege, Microbiologie,CHU Tivoli, La Louvière, tel : 064/27.64.06 Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésalius, Montigny-le-Tilleul, tel : 071/29.55.30
22
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
RICHTLIJNEN VOOR DE AUTEURS 1. Noso-info is het officiële tijdschrift van de Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne (BVZH) en de Groepering voor de Opsporing, de Studie en de Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ). 2. Noso-info publiceert artikels, reviews, commentaar, informatie met betrekking tot ziekenhuishygiëne. Het verschijnt elke drie maand in het Frans en het Nederlands. Het heeft tot doel de verpleegkundigen, artsen, apothekers en andere ziekenhuispractici over dit domein te informeren. Het gepubliceerd materiaal kan bestaan uit originele bijdragen of uit reeds elders gepubliceerde informatie. In dit geval wordt de auteur verondersteld de toelating tot publiceren aan de redactieraad van Noso-info aan te vragen, en eveneens aan het originele tijdschrift. 3. Taal. De artikels zullen in het Frans of het Nederlands voorgelegd worden, of uitzonderlijk in het Engels. Het tijdschrift kan zelf voor de vertaling Frans<->Nederlands zorgen. Indien hij de vertaalde versie van het manuscript wenst te herlezen of na te zien, wordt de hoofdauteur verzocht dit schriftelijk aan de redactie te melden. 4. Aanvaarding. De artikels worden ter goedkeuring aan de redactieraad van het tijdschrift voorgelegd. De redactieraad beslist souverein over het aanvaarden of het verwerpen van een artikel. Hij kan eventueel aanpassingen voorstellen, die aan het voorgelegde document aangebracht moeten worden. Wanneer deze wijzigingen beperkt zijn (spellingsfouten …) kan de redactie die zelf aanbrengen (na telefonisch overleg met de hoofdauteur). 3. Formaat van de zending. De teksten zullen in één exemplaar gezonden worden en zullen van een computerdiskette vergezeld zijn, waarop teksten en tabellen in een tekstverwerkingsformaat staan (bij voorkeur Word 6 for windows). Ze moeten naar volgend adres opgestuurd worden: A. Simon, redactiesecretariaat Noso-info, UCL– MBLG, Hippocrateslaan 5490, 1200 Brussel. Dezelfde procedure dient voor het uiteindelijke document gevolgd te worden. Zij kunnen tevens via electronische post naar de redactie E-mail opgestuurd worden:
[email protected] 6. De lengte van de voorgelegde teksten is onbeperkt, maar men wordt verzocht de 10 gedrukte bladzijden niet te overschrijden (dubbele interlinies, karaktertype groter dan 10 cpi). De klassieke structuur: "inleiding, materiaal en
methoden, uitslagen, bespreking, besluit, bibliografie" zal bij voorkeur voor studies gebruikt worden In het geval van overzichtartikels zullen titels van hoofdstukken de text op een duidelijke wijze onderverdelen. 7. Tabellen zullen bij voorkeur deel uitmaken van de voorgelegde tekst. Zij zullen een nummer dragen (Romeinse cijfers). 8. Figuren mogen in het voorgelegde document ingelast worden. Een origineel van elke figuur (zonder legende) zal in elk geval op het einde van de tekst toegevoegd worden. Op de keerzijde zullen de positie (hoog-laag) en het nummer van de figuur vermeld staan. De figuren zullen een nummer dragen (Arabische cijfers). 9. De referenties zullen in de tekst aangeduid staan, door middel van een cijfer tussen rechte haken [ ], en zullen naargelang de alfabetische orde van de eerste auteur genummerd worden. In de bibliografie zullen ze volgens het hieronder beschreven systeem vermeld staan: - Tijdschriften : Naam en initialen van alle auteurs (indien meer dan 6 auteurs, de eerste 3 vermelden, gevolgd door et al). Titel van het artikel. Tijdschrift (afkortingen van de Index Medicus). Jaargang, volume: eerste pagina-laatste pagina. Voorbeeld: Kernodle DS, Kaiser AB. Antibiotic prophylaxis in surgery. Cur Opin Infect Dis 1995; 8:275-279. - Boeken : (zoals in het voorbeeld:) Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA, Sandusky (eds). Manual on control of infection in surgical patients, 2nd ed. Philadelphia: JB Lipincott, 1984. -Hoofdstukken van boeken : (zoals in het voorbeeld:) Trilla A, Mensa J. Perioperative antibiotic prophylaxis. In: Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomial infections, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 665-682. 10. Het genus en de species van microorganismen zullen in cursief gedrukt worden. Merknamen (stoffen, geneesmiddelen en materiaal) zullen in de tekst vermeden worden. Voor geneesmiddelen zal men de generische naam gebruiken. Het merk van stoffen, geneesmiddelen en materiaal mag als annotatie op het einde van de tekst vermeld staan. 11. De inhoud van de artikels staat alleen onder de verantwoordelijkheid van de auteurs.
23
N O S O - i n f o ,
vo l . V I I
n ° 1 ,
2 0 0 3
Redactieraad REDACTIERAAD K. Claeys, F. Crokaert, Y. Degheldre A. Deschuymere, J. J. Haxhe, C. Logghe, P. Meeus, C. Potvliege, A. Simon, J.P. Sion, C. Suetens, F. Van Laer, M. Zumofen. REDACTIE COORDINATOR A. Simon REDACTIESECRETARIAAT
Abonnementen en lidgeld 2003 Voor inlichtingen over het abonnement (en de betaling) op NOSO-info, gelieve zich te richten tot de schatbewaarder van NOSO-info : Ter attentie van Dr J.P. SION Eeuwfeestkliniek, Harmoniestraat, 68 2018 – ANTWERPEN Tel: 03/240.26.30 Fax: 03/238.72.48 E-Mail:
[email protected]
L. De Greef UCL –MBLG 5490 Hippocrateslaan, 54 1200 BRUSSEL Tél.: 02/764 54 90 Fax : 02/764 94 40 E-mail:
[email protected]
Persoonlijk abonnement op NOSO-info : Voor België : 25 € Op rekening Nr : 408-7090741-09 NOSO-info, Harmoniestraat, 68 2018-Antwerpen Voor het Buitenland : 30 € Uitsluitend door bankoverschrijving
Noso-info publiceert artikels, briefwisseling en overzichten met betrekking tot ziekenhuishygiëne. Ze worden door de redactieraad uitgekozen en verschijnen in het Frans en het Nederlands (vertaling verzekerd door het tijdschrift). De inhoud van de artikels staat alleen onder de verantwoordelijkheid van de auteurs
Inschrijving als lid van GDEPIH-GOSPIZ (zonder tijdschrift): Verpleegkundigen : 20 € Artsen : 40 € Anderen : 40 € Op rekening Nr : 431-0712901-18 GDEPIH/GOSPIZ vzw, Erasmus Ziekenhuis, Brussel Voor inlichtingen over de inschrijving op GDEPIHGOSPIZ, gelieve zich te richten tot de schatbewaarder van GDEPIH-GOSPIZ : Ter attentie van Dr J. VAN ELDERE Laboratory of Bacteriology University Hospital Gasthuisberg Herestraat, 49 - B - 3000 LEUVEN Tel.: 016/34 70 72 (direct line) or Secretary : 016/34 79 02- Fax: 016/34 79 31 E-Mail :
[email protected]
Voor inlichtingen over NVKVV Vlaamse Werkgroep Ziekenhuishygiëne Mevr. K. Claeys, voorzitter Mevr. B. Lambrechts, stafmedewerker Tel : 02/732 10 50 Fax : 02/734 84 60 E-Mail :
[email protected]
24
Voor inlichtingen over ABHH Groupe infirmier francophone Mevr. P. Taminiau, voorzitter Tel : 02/759.54.36 Fax : 02/759.54.36
Het tijdschrift is ook op het internet beschikbaar :http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm
