In het verleden is het beeld van progressie van retinale vaatspasmen beschouwd als uiting van een verergering van de (pre)ëclampsie, wat is gecorreleerd aan verhoogde foetale sterfte.19 20 Het is twijfelachtig of sereuze ablatio moet worden gezien als teken van een toename van de ernst van (pre)ëclampsie en als risico-indicator voor foetale sterfte.9 Echter, de dreiging van blijvende retinale schade door een ernstige of langdurige sereuze ablatio zou een rol kunnen spelen bij de beslissing om een zwangerschap te termineren, waarbij de zwangerschapsduur vanzelfsprekend een belangrijk probleem kan zijn.2 9
4
5
6 7 8 9
10
abstract Serious retinal detachment in pre-eclampsia. – A 31-year-old woman with severe pre-eclampsia developed bilateral serous retinal detachment on the second day post partum. After a few days there was spontaneous resorption of the subretinal fluid and the visual acuity improved. Ophthalmic examination showed no signs of hypertensive retinopathy. Some changes of the retinal pigment epithelium thought to represent healed infarcts of the choriocapillaris remained. Spontaneous retinal detachment is an uncommon complication of (pre)eclampsia, occurring both ante partum and post partum. Retinal and choroidal vascular damage have been implicated in the pathogenesis. Fluorescein angiographic observations lend support to the hypothesis that retinal detachment is secondary to choroidal vascular damage. The management of retinal detachment as a complication in obstetrics is conservative and the prognosis is good. Retinal detachment in (pre)eclampsia may be an indication for termination of pregnancy.
11 12
13
14
15 16 17
18 19
1 2 3
literatuur Duke-Elder S, Dobree JH. Diseases of the retina. System of ophthalmology. Vol 10. St Louis: Mosby; 1967. p. 350-6. Dornan KJ, Mallek DR, Wittmann BK. The sequelae of serous retinal detachment in preeclampsia. Obstet Gynecol 1982;60:657-63. Mabie CW, Ober RR. Fluorescein angiography in toxaemia of pregnancy. Br J Ophthalmol 1980;64:666-71.
20
Valluri S, Adelberg DA, Curtis RS, Olk RJ. Diagnostic indocyanine green angiography in preeclampsia. Am J Ophthalmol 1996; 122:672-7. Fastenberg DM, Fetkenhour CL, Choromokos E, Shoch DE. Choroidal vascular changes in toxemia of pregnancy. Am J Ophthalmol 1980;89:362-8. Schiötz I. Über retinitis gravidarum et amaurosis eclamptica. Klin Monatsbl Augenheilkd 1921;67:1 Beilageheft, Band LXVII. Hallum AV. Eye changes in hypertensive toxemia of pregnancy, a study of three hundred cases. JAMA 1936;106:1649. Chatwani A, Oyer R, Wong S. Postpartum retinal detachment. A case report. J Reprod Med 1989;34:842-4. Oliver M, Uchenik D. Bilateral exudative retinal detachment in eclampsia without hypertensive retinopathy. Am J Ophthalmol 1980; 90:792-6. Moore F. Medical ophthalmology. 2nd ed. Londen: Blakiston; 1925. p. 189. Friedenwald JS. Pathogenesis of albuminuric retinitis. Vol 2. New York: International Press; 1932. p. 453-8. Verderame P. Über nichtalbuminurische und albuminurische Netzhautablösing und ihre Wiederanlegung bei Schwangeren. Klin Monatsbl Augenheilkd 1911;79:452-68. Gitter KA, Houser BP, Sarin LK, Justice jr J. Toxemia of pregnancy. An angiographic interpretation of fundus changes. Arch Ophthalmol 1968;80:449-54. Klien BA. Ischemic infarcts of the choroid (Elschnig spots). A cause of retinal separation in hypertensive disease with renal insufficiency. A clinical and histopathologic study. Am J Ophthalmol 1968;66:1069-74. Collier RH. Experimental embolic ischemia of the choroid. Arch Ophthalmol 1967;77:683-92. Cogan DG. Ocular involvement in disseminated intravascular coagulopathy. Arch Ophthalmol 1975;93:1-8. Hoines J, Buettner H. Ocular complications of disseminated intravascular coagulation (DIC) in abruptio placentae. Retina 1989;9: 105-9. Gass JDM. Stereoscopic atlas of macular diseases. Diagnosis and treatment. Vol 1. St Louis: Mosby; 1987. p. 164-5. Sadowsky A, Serr DM, Landau J. Retinal changes and fetal prognosis in toxemias of pregnancy. Obstet Gynecol 1956;8:426. Landesman R, Douglas RG, Snyder SS. Retinal changes in toxemias of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1951;62:1020.
Aanvaard op 30 augustus 1999
Feuilleton
Algemene heelkunde in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo j.konsten, p.o.ketele, r.girjasing en g.kootstra Naar aanleiding van de uitzending van een van de assistent-geneeskundigen in opleiding tot algemeen chirurg uit Maastricht naar het Academisch Ziekenhuis Paramaribo, beschrijven wij in dit artikel de gezondheidszorg
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
in Suriname, in het bijzonder de algemene heelkunde in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo. Academisch Ziekenhuis, afd. Algemene Chirurgie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Dr.J.Konsten, assistent-geneeskundige; prof.dr.G.Kootstra, chirurg. Academisch Ziekenhuis, afd. Algemene Chirurgie, Paramaribo, Suriname. P.O.Ketele en R.Girjasing, chirurgen. Correspondentieadres: prof.dr.G.Kootstra (e-mail
[email protected]).
2432
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
de stand van zaken in suriname Het aantal inwoners van Suriname wordt geschat op 423.000 (bron: Pan American Health Organisation, World Health Organisation (PAHO, WHO), Washington D.C., 1998). Het geschatte aantal geboorten per 1000
samenvatting Specifieke gezondheidsproblemen in Suriname zijn de hoge prevalentie van infecties, vooral gastro-intestinale infecties bij jonge kinderen en malaria, en geweldsverwondingen. Net als in de rest van het land kampt men ook in de gezondheidszorg en bij de opleidingen tot basisarts en tot chirurg met een tekort aan middelen. Van de verrichte chirurgische ingrepen in 19911998 in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo waren er relatief veel vanwege complicaties van een diabetische voet (128; 17%) en afwijkingen aan de mamma (76; 10%). Er wordt geen wetenschappelijk onderzoek verricht in het ziekenhuis of aan de faculteit van de Anton de Kom Universiteit. De retrospectieve registratie van operaties geeft het wetenschappelijk onderzoek mogelijk een nieuwe impuls.
inwoners is gedaald van 31 kinderen in 1977 naar 21 in 1995. De sterfte bedroeg 6-7 per 1000 inwoners in de periode 1986-1996. In de periode 1992-1994 waren de belangrijkste doodsoorzaken: cardiovasculaire aandoeningen: 1167 (17%); cerebrovasculaire accidenten: 758 (11%); maligniteiten: 601 (9%); trauma: 520 (8%); gastro-enteritis: 377 (5%); perinatale sterfte: 294 (4%); diabetes mellitus: 279 (4%); pneumonie/influenza: 177 (3%); suïcide: 130 (2%); levercirrose: 123 (2%). De economische situatie van Suriname is slecht. Van de werkende bevolking is 40% in dienst van de overheid, met een geschat modaal inkomen van 200 Nederlandse guldens per maand. De inflatie varieert van 44 tot 368% per jaar. De schatkist van het land is leeg. De belangrijkste oorzaak hiervan is de bouw van twee bruggen over de Suriname- en de Coppename-rivier, die door de Surinaamse staat zijn gefinancierd. Door de economische malaise wordt de gezondheidszorg ernstig gedupeerd. In 1996 beschreven Schweitz et al. een stijging van het aantal kinderen dat overleed door ondervoeding; dit steeg van maximaal 2 per jaar voor 1993 naar 18 in 1994 in één ziekenhuis.1 financiering van de zorg In Suriname bestaan vier vormen van ziektekostenverzekering. De eerste is de zogeheten min- of onvermogendenregeling. Patiënten die op deze manier verzekerd zijn, hebben recht op gratis gezondheidszorg. In 1992 waren 105.000 Surinamers op deze wijze verzekerd. De tweede vorm is het staatsziekenfonds. Deze verzekering wordt uitgevoerd door het ministerie van Volksgezondheid en dekt 147.000 personen. De derde vorm is de geneeskundige zorg in de binnenlanden voor de 48.500 boslandcreolen. Deze wordt verzorgd door de zending verbonden aan het Diakonessenhuis. Tenslotte bestaan er particuliere verzekeringen en bedrijfsverzekeringen. Van de bevolking heeft 8-18% geen enkele vorm van verzekering. Door de achterstallige betalingen van de overheid is een situatie ontstaan waarin elke dag opnieuw naar mogelijkheden moet worden gezocht om de zorgverleners te betalen. Dit leidt tot ongewenste situaties waarbij de bij het staatsziekenfonds verzekerden en de onvermogende patiënten zelf de kosten van de gezondheidszorg moeten betalen. Het ziekenfonds zelf
heeft een analyse van de financiering gemaakt in het strategisch ‘businessplan 1998-2002’. Hierin wordt een poging gedaan de zorg voor deze grote groep patiënten beter te organiseren. Er bestaan plannen de on- en minvermogende patiënten bij het staatsziekenfonds onder te brengen. In het kader van de ontwikkelingssamenwerking met Nederland bestaat de regeling ‘laagfrequente aandoeningen’. Patiënten die een ziekte hebben met een lage incidentie die niet in Suriname kan worden behandeld, kunnen op grond van deze regeling in Nederland geholpen worden. De geneeskundige kosten en de reiskosten worden in dat geval in Nederland vergoed. Deze regeling is problematisch geworden door de bekoelde politieke verhouding met Nederland. specifieke gezondheidsproblemen De belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen jonger dan 5 jaar is een infectie van de tractus digestivus. De toename van geweld in de laatste jaren heeft vooral consequenties voor de leeftijdsgroep van 15-44 jaar. Geweld is in deze groep de belangrijkste doodsoorzaak (223 patiënten of 20% in de periode 1992-1994). In de eerste maand van 1999 betrof dit al 11 personen. In het binnenland is malaria een groot probleem: het aantal gerapporteerde infecties steeg van 454 in 1989 naar 11.059 in 1996. Het laatste getal is een schatting omdat er mogelijk dubbel is gerapporteerd (bron: PAHO, WHO, Washington D.C.). medische opleiding Tot basisarts. Het preklinisch heelkundig onderwijs wordt verzorgd door de medische faculteit van de Anton de Kom Universiteit. Een fascinerend onderdeel is het ‘skillslaboratorium’ dat geleid wordt door één van de chirurgen (P.O.Ketele). Naast het onderwijs met behulp van fantomen kunnen studenten vaardigheden opdoen met computertechnieken. Het vaardigheidsonderwijs lijkt op dat van de Maastrichtse faculteit.2 Het skillslaboratorium is zo succesvol dat een subsidie is aangevraagd om deze vaardigheidstraining voor het hele Caraïbische gebied te verzorgen. De chirurgische literatuur voor de studenten bestaat uit ‘het leerboek van De Boer’ en Hamilton Bailey’s physical signs. De boeken in de bibliotheek zijn verouderd. Algemene en chirurgische tijdschriften zijn niet beschikbaar. Tot chirurg. In Suriname bestaat een Specialisten Registratie Commissie. De kandidaten worden in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo aangenomen. Er wordt gewerkt aan een structureel programma waarbij de assistent-geneeskundige in opleiding tot chirurg een stage in het Academisch Ziekenhuis Maastricht volgt. In het verleden was het gebruikelijk dat de assistent-geneeskundigen in opleiding zelf een plaats in Nederland zochten, maar dit was een moeizaam proces. In januari 1999 werd een vacature gesteld voor een assistent-geneeskundige in opleiding tot chirurg; hierop heeft geen enkele basisarts uit Suriname gesolliciteerd. Dit heeft zeker te maken met de lage ambtelijke salariëring, waardoor het erg moeilijk is het hoofd boven water te houden. De Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
2433
opleiding van de assistent-geneeskundigen bestaat uit supervisie gedurende de visites en poliklinische werkzaamheden. Theoretisch onderwijs wordt aan de hand van de ziektebeelden bij de op de afdeling aanwezige patiënten gegeven. Na een jaar opleiding worden ingrepen zoals behandeling van maagperforaties en liesbreuken en appendectomieën zelfstandig uitgevoerd. Er is nog geen overdracht binnen de afdeling Algemene Chirurgie. De afdelingen Algemene Chirurgie en Interne Geneeskunde overleggen wel eenmaal per week met elkaar, hetgeen door beide afdelingen als stimulerend wordt ervaren. De opleiding kan sterk verbeteren door de presentatie van een ochtendrapport en preoperatieve bespreking. Een adequate registratie van de operaties en complicaties is daarnaast onmisbaar. Voor de assistentgeneeskundigen kunnen de studiematerialen en theorieexamens van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde worden opgevraagd, zodat de opleiding simultaan loopt met die in Maastricht. het academisch ziekenhuis paramaribo Het Academisch Ziekenhuis Paramaribo is gebouwd met de fondsen uit het eerste tienjarenplan van Nederland en bestaat 34 jaar. Het is de directie gelukt het ziekenhuis door externe financiering functioneel te maken. Tot 5 jaar geleden bestond er een gebrek aan alles: voeding voor de patiënten, beddenlakens en geneesmiddelen. Het ziekenhuis bestaat uit een beddenhuis met 5 verdiepingen. Op de begane grond is een intensivecareafdeling. Er is een polikliniekgebouw met een eerstehulpafdeling en een apotheek die aan het ziekenhuis verbonden is. De operatiekamers zijn op de 2e verdieping. De kinderkliniek op loopafstand van het beddenhuis heeft tien couveuses waar neonatologische verpleging mogelijk is. Er is een dependance met 50 bedden, een longsanatorium en een revalidatiecentrum. In het ziekenhuis zijn 3 van de in totaal 9 chirurgen in Suriname werkzaam. Er bestaan vacatures voor een intensivecarearts, een neonatoloog en een patholoog. Voor urologische ingrepen is er een pendeldienst van Nederlandse urologen. De afdeling Algemene Chirurgie. De afdeling Algemene Chirurgie voert met beperkte middelen een breed scala van operaties uit. Naast de oncologische, traumatologische en gastro-intestinale chirurgie wordt op bescheiden schaal vaat-, kinder- en thoraxchirurgie verricht. Er zijn 3 assistent-geneeskundigen werkzaam op de afdeling, die gemotiveerd zijn en nieuwsgierig naar de recentste ontwikkelingen in de heelkunde. Het aantal co-assistenten varieert van twee tot drie. Overdrachten en gestructureerde vergaderingen ontbreken nog in de opleiding. Voor 1987 werden per jaar ongeveer 1500 operaties in de kliniek verricht.3 Hierna waren geen getallen bekend. Het is gelukt een overzicht te maken van de periode 1991-1998 (tabel). Door de aanwezigheid van een arts uit het buitenland is de discussie over de behandeling van een groot aantal ziektebeelden vanuit een andere visie gestart. Voorbeelden hiervan zijn de behandeling van de liesbreuken, de opvang van traumapatiënten, en het à froid of à chaud opereren. Onlangs is 2434
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo een aantal openhartoperaties uitgevoerd door een team uit Duitsland (Bochum) en Nederland (Maastricht). In de jaren tachtig zijn dergelijke operaties uitgevoerd door een team uit Leiden. Deze ingrepen geven het ziekenhuis nieuwe mogelijkheden om bijvoorbeeld de intensieve zorg te moderniseren. Operatiecomplex. Er zijn 5 operatiekamers. De uitrusting is voldoende door ontwikkelingshulp uit Japan. Kostbare tijd gaat iedere dag verloren door het ontbreken van steriel linnen. Het beschikbare linnen is voor een deel aan ernstige slijtage (gaten) onderhevig. De wisseltijden lopen op doordat één anesthesist vijf kamers moet bedienen. Er wordt door de anesthesie maximaal meegewerkt door zoveel mogelijk verrichtingen onder spinale anesthesie te verrichten waardoor de wisseltijden worden bekort. Registratie van de operatie- en de wisseltijd is essentieel om enig inzicht te krijgen in de productiviteit. De dagelijkse gang van zaken. De chirurgen werken in principe met gekoppelde assistent-geneeskundigen. De dag begint ’s ochtends om 8.00 uur met de visite. Op de operatiekamer kan gewerkt worden van 8.30 tot 14.45 uur. De polikliniek begint om 9.00 en duurt meestal tot 13.00 uur. Gedurende de diensten zijn de heelkundige assistent-geneeskundigen thuis. Zij worden gebeld door de eerstehulpartsen en verpleegkundigen van de diverse afdelingen. Indien nodig overleggen zij met de dienstdoende chirurg. Eerste hulp en traumaopvang. De diensten worden verricht door basisartsen (24 uur in het ziekenhuis aanwezig). Zij zijn verantwoordelijk voor de opvang van traumapatiënten. Thorax-, abdomen- en wekedelentrauma’s worden door de chirurgische assistent-geneeskundigen gezien. Fracturen worden door de orthopeed behandeld. De artsen moeten vaardigheden zoals reanimeren, intuberen en inbrengen van een thoraxdrain beheersen. Het zou daarom verstandig zijn het gebruik van de ‘advanced trauma life support’-richtlijnen in het ziekenhuis te implementeren.4 De tijd die nodig is om het operatieteam te mobiliseren (tot 2 uur) moet bekort worden. wetenschappelijk onderzoek Op dit moment wordt nog geen chirurgisch onderzoek verricht. Gezien het grote aantal operaties dat verricht wordt voor mamma-afwijkingen (10%), maagperforaties (3%) en de gevolgen van een diabetische voet (17%) valt te denken aan: (a) een onderzoek naar het vóórkomen van het mammacarcinoom met de nieuwe mammograaf van het Academisch Ziekenhuis Paramaribo; (b) een prospectief onderzoek naar het vóórkomen van Helicobacter pylori bij ulcera en perforaties van de maag (dit onderzoek is inmiddels gestart); (c) een microbiologisch en vasculair onderzoek bij de diabetische voet. Zo is bekend dat 8,2% van de Hindoestaanse bevolkingsgroep die in een stad wonen een gestoorde glucosetolerantie heeft, hetgeen onder andere leidt tot vroegtijdige coronaire hartziekten.5 6 Waarschijnlijk wordt het grote aantal amputaties (zie de tabel) veroorzaakt door de
Aantallen verrichtingen op de afdeling Algemene Chirurgie van het Academisch Ziekenhuis Paramaribo, 1991-1998 verrichting*
jaar
type omschrijving
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 28
29
schildklier longen embolectomie etc. arteriën centraal arteriën perifeer varices inwendige shunts mamma I† mamma II† slokdarm maag gastro-enterostomie maag darm, beperkt (schotwond) darmanastomose stoma appendix rectum anus laparotomie hernia galblaas choledochotomie choledochojejunostomie genitalia amputatie arm bovenbeen onderbeen voorvoet schotwond extremiteiten tumor extremiteiten lymfeklieren mediastinoscopie portocavale shunt abces/necrose (diabetes) rectumprolaps bijnier retroperitoneale tumor halsfistel hygroma colli ziekte van Hirschsprung laterale halsfistel omfalocele circumcisie pancreascyste eersteribresectie
19 6 1 1 3 18 – 41 5 – 23 3 11 15 16 5 82 1 88 24 177 64 2 – 17
15 4 1 – 1 8 – 22 8 – 17 1 17 26 6 4 47 1 42 9 115 38 3 – 14
5 5 1 – 2 1 – 17 8 1 23 2 8 25 6 2 44 1 45 14 121 34 1 1 5
7 5 – – 2 – – 25 4 – 31 1 12 20 9 9 34 – 25 12 45 14 1 – 14
3 7 – – 4 5 – 30 5 1 40 1 4 17 10 8 50 – 42 12 93 17 – 1 14
5 3 – – 3 1 – 29 4 1 24 – 1 8 1 6 33 – 14 17 64 13 – 2 6
8 4 – – 1 2 – 34 12 1 30 2 3 21 6 1 42 – 41 15 88 22 2 3 18
9 5 1 – 2 8 2 65 11 4 23 1 16 29 9 2 79 1 49 13 133 30 – 2 16
– 16 7 5 16 – 6 2 1 109 – – – – – – – – 13 2 –
– 16 13 17 9 1 5 1 1 48 1 – – – – – – – 2 3 1
1 14 8 8 7 – 5 2 – 71 1 – – – – – – – 9 – –
2 14 15 6 – 3 2 1 – 146 1 – – – – – – 1 20 – –
– 16 9 5 9 12 9 – – 143 1 – – 1 – – 1 – 29 3 –
– 10 10 4 2 3 4 3 – 88 – – 1 – – – – – 43 – –
1 6 13 3 16 5 6 – – 89 – – 1 – – – – 2 10 – –
2 23 11 8 11 4 37 2 – 87 – 1 1 – 1 1 – – 40 4 –
totaal
799
516
499
481
602
403
508
743
*Indeling naar type verrichting conform die van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. †‘Mamma I’ betreft excisie van mammaweefsel; ‘mamma II’ betreft excisie van mammaweefsel met okselkliertoilet.
verwaarlozing van diabetische voeten. Vanzelfsprekend speelt ook hier het gebrek aan financiën voor de preventie van diabetische complicaties een rol. eigen ervaring Mijn werkzaamheden als assistent-geneeskundige in opleiding tot algemeen chirurg bestonden gedurende de drie maanden dat ik (J.K.) naar Paramaribo uitgezonden ben geweest, uit onderwijs, poliklinische werkzaamheden en operaties. Ik heb zelfstandig kunnen functioneren in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo: in drie
maanden heb ik 141 operaties kunnen verrichten; een unieke ervaring. Een typisch ‘tropische’ operatie betrof een patiënte met een Echinococcus-cyste.7 Het mede opleiden van de assistent-geneeskundigen is door hun enthousiasme motiverend. Het is gelukt een protocol te maken voor de behandeling van het mammacarcinoom en een stage te creëren voor Nederlandse studenten die onderzoek zullen verrichten naar de behandeling van de diabetische voet. Daarnaast zijn operaties geïntroduceerd zoals de videogeassisteerde thoraxchirurgie, de Lichtenstein-plastiek voor liesbreuken en een excisieNed Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
2435
biopt na röntgenlokalisatie van een niet-palpabele mamma-afwijking. De beschreven ervaringen impliceren dat wij in de toekomst de uitwisseling van assistent-geneeskundigen tussen de academische ziekenhuizen in Paramaribo en Maastricht enthousiast zullen voortzetten. De Raad van Bestuur van het Academisch Ziekenhuis Maastricht maakte de heelkundige stage in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo mogelijk.
abstract General surgery in Paramaribo University Hospital. – Specific health problems in Surinam include high prevalence of infections, mostly gastrointestinal infections in young children, malaria and injuries due to violence. The public health care and medical and surgical training are hampered by a lack of funds, as are most things in the country. Relatively much of the surgery in Paramaribo University Hospital in 1991-1998 was performed because of complications of a diabetic foot (128: 17%) and breast lesions (76; 10%). No scientific research is being carried out either in the hospital or at the faculty of Anton de Kom University. Retrospective registration of operations may give a new impulse to scientific research.
literatuur Schweitz R, Mopurgo R, Sietaram MA, Hirasing RA. Toename van het aantal opnamen en meer sterfte vanwege ondervoeding bij kinderen in Paramaribo. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:717-8. 2 Metz JCM, Scherpbier AJJA. Systematische vaardigheidstraining als voorbereiding op de co-assistentschappen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:561-4. 3 Adhin HM. Over ziekenhuizen in Paramaribo. 21 jaar Algemene en Plastische chirurgie in Suriname. Paramaribo: Vaco-press; 1988. p. 67-166. 4 Basset D, Girou C, Nozias IP, D’Hermies F, Hoang C, Gordon R, et al. Neotropical echinococcosis in Suriname: Echinococcus oligarthrus in the orbit and Echinococcus vogeli in the abdomen. Am J Trop Med Hyg 1998;59:787-90. 5 King H, Rewers M. Global estimates for prevalence of diabetes mellites and impaired glucose tolerance in adults. WHO Ad Hoc Diabetes Reporting Group. Diabetes Care 1993;16:157-77. 6 Bongers I, Westendorp RGJ, Stolk B, Huysmans HA, Vandenbroucke JP. Vroegtijdige coronaire hartziekten samengaand met diabetes mellites type II bij personen van Hindoestaanse afkomst. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:16-8. 7 American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual. Chicago: American College of Surgeons; 1997. 1
Aanvaard op 16 augustus 1999
Bladvulling ‘Krachtige’ voeding Wat de keuze der voedingsmiddelen aangaat, wordt het dierlijk eiwit als het constituens beschouwd, waarbij het aan adjuvantia en corrigentia in steeds afwisselende gedaante niet mag ontbreken. Is de lijder reeds aan het vermageren, dan moeten koolhydraten en vetten (melk, room, levertraan) worden toegevoegd, is hij betrekkelijk nog vet, dan zijn groenten op haar plaats. Bij spijsverteringsstoornissen moet men geheel aan de hand der individueele ondervinding gaan. Het eten moet smakelijk zijn, afwisselend in keuze, niet veel kauwarbeid kosten (vooral het vleesch niet) en de zieke mag niet vooruit weten wat hij krijgt, dus geen vast week-programma! Dat wist florence nightingale al te vertellen.
Chloroform-narcose In de dagbladen wordt bij wijze van Gemengd Bericht medegedeeld, dat in ons vaderland de politie zich van de chloroformnarcose bediend heeft, om iemand die zich stom hield aan het spreken te brengen. Wij vermelden dit onwaarschijnlijk bericht alleen omdat het gelegenheid schenkt van geneeskundige zijde de verzekering te geven, dat in handen van medici de chloroform alleen een therapeutisch middel is en op gezonden niet wordt aangewend. Sedert men naast de voordeelen ook de gevaren der chloroform-narcose heeft leeren kennen, ontmaskert men simulanten liever niet, dan door middel van chloroform. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1899;43I:5678.)
(Ned Tijdschr Geneeskd 1899;43II:459.) De watervoorziening anno 1899 Ten slotte bracht de Heer p. e. rijk, Ingenieur-Directeur der waterleiding te Utrecht nader rapport uit over de technische mogelijkheid om goed water te krijgen op plaatsen waar geen leidingen zijn. Voor kleine gemeenten zullen deze, tenzij zij zich combineeren, altijd te duur blijven. In zulke plaatsen kan dan bijv. een centrale put gemaakt worden, met eenige pompen die daarop zijn aangesloten. Voor afzonderlijk gelegen woningen is er niet anders te doen dan Nortonbuizen te slaan in grondlagen, waarin goed water voorkomt. En gaat ook dit niet, dan moeten goed geconstrueerde regenbakken ter verzameling van water worden gemaakt, die aan bepaalde nader te stellen eischen voldoen.
Laudanum-Lily Londen. – Te Manchester heeft de gerechtelijke schouwing plaats gehad van een 30-jarig meisje, die sedert vijf jaren laudanum dronk en bekend stond onder den naam van laudanumLily. De ambtenaar, die het geval behandelde, deelde mede, dat haar fleschje, ongeveer 50 gram inhoudende ‘volgens oogenmaat’, bij den apotheker bekend was. Hij moest het soms tweemaal per dag vullen. De lijkschouwer zeide, dat dit genoeg was om lijkschouwer, jury en alle anderen te dooden, wat de jury bijzonder vermaakte. Er werd niet vermeld, welk geestelijk of lichamelijk lijden een vijf-en-twintig jarig meisje heeft kunnen brengen tot een verslaafdheid, die vijf jaren later haar ‘dood bij ongeluk’ zou teweegbrengen, gelijk het oordeel luidde.
(Particuliere Correspondentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1899; 43II:313.)
(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1899;43II: 411.)
2436
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 november;143(48)
