Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl
Datum 21 januari 2016 31 maart 2016
Omschrijving
VGR Datum Plaats
Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Het Oogziekenhuis te Rotterdam 1006176 19 november 2015 Rotterdam
1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt, waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. De bevindingen uit het OAB op de holding en verkoever afdeling zijn in het jaargesprek besproken en is in separate verslaglegging weergegeven. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 2. Opening en mededelingen Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De afgelopen periode heeft het ziekenhuis intensief ingezet op kwaliteit en veiligheid. “Er gaat een nieuwe wind door het ziekenhuis”, de discussie over kwaliteit is verlegd van of, naar hoe er ingezet kan worden op kwaliteit.
Topzorg projecten: gezamenlijk met twee andere ziekenhuizen bekijkt het OZR wat topreferente zorg betekent voor een ziekenhuis en of de combinatie onderzoek en zorg een maatschappelijke meerwaarde oplevert.
De NFU heeft geïnventariseerd welke centra als expertisecentrum kunnen dienen voor zeldzame aandoeningen, in het kader van het ‘nationaal plan zeldzame ziekten’. Het OZR biedt zorg voor een aantal zeldzame oogheelkundige aandoeningen en is hiervoor positief beoordeeld als expertisecentrum voor deze aandoeningen door de beoordelingscommissie. Het ministerie heeft deze beoordeling overgenomen.
Pagina 1 van 7
Het ziekenhuis is bezig met het inrichten van een nieuwe bestuursvorm. De vorm, waarbij gekozen is voor een coöperatie van medisch specialisten naast de raad van bestuur en duaal management voor de afdelingen, krijgt nu vorm en inhoud. Positief is de grotere betrokkenheid tussen het ziekenhuis en medisch specialisten en motivatie om samen op te trekken. Door langdurige uitval van één van de bestuurders is er overleg geweest tussen de coöperatie, raad van bestuur en de raad van toezicht en is besloten dat één van de oogartsen de functie van bestuurder tijdelijk invult. Mevrouw Storimans werkt sinds april 2015 in het OZR als oogarts en vervult de interim bestuurlijke rol sinds 1 oktober 2015. Tijdens het jaargesprek deelt mw. Storimans haar eerste indrukken betreffende haar werkzaamheden en de samenwerking met collega’s in het ziekenhuis met de inspectie. Zij gaf ondermeer aan dat het OZR aangeschreven staat als expertise centrum maar in haar ogen op essentiële onderdelen, die de basale zorg aangaan, ook achterliep.
In de afgelopen periode is een aantal nieuwe artsen van buiten het OZR aangetrokken voor “nieuwe input”. Er zijn sindsdien grote stappen gemaakt, het ziekenhuis heeft het in zich om zaken op te pakken. Men is resultaatgericht en direct. Mevrouw Storimans behoudt haar zicht op knelpunten in het primaire proces door nog één dag per week als oogarts te werken. De inspectie geeft aan zich te herkennen in het feit dat het ziekenhuis van expertisecentrum dat voorop liep met kwaliteit, zo veranderd/”afgezakt” was. Het ziekenhuis geeft aan dat de voorloperrol breed is uitgedragen, dit is mogelijk ten koste gegaan van primaire processen en de organisatie daarvan.
In het OZR zijn zorgen over de grote toestroom van patiënten met retina problemen. Een deel van deze patiënten kan in het OZR behandeld worden met intraoculaire injecties (Avastin). Nu blijkt dat deze injecties veel frequenter en langer gegeven dienen te worden dan aanvankelijk gedacht werd. Daarnaast betreft het een custom made behandeling, waardoor de logistiek rondom deze patiënten lastig is. Op een gegeven moment zijn de injecties niet meer werkzaam en wordt men gedwongen over te stappen naar een duurdere variant medicatie (Lucentis of Eylea). Mede samenhangend met het kostenaspect – sommige ziekenhuizen willen deze kosten niet op zich nemen- ervaart het OZR een toename van het aantal doorverwijzingen, terwijl het OZR deze behandeling aan de patiënten niet kan weigeren. Het OZR ziet bovendien een toename van het aantal verwijzingen vanuit andere klinieken van patiënten die niet (meer) op Avastin reageren en dus overgezet moeten worden op duurdere anti-VEGF varianten.
Een ander probleem is de behandeling van ASA 4 patiënten. Het OZR is een tertiair centrum, maar beschikt niet over de randvoorwaarden om deze patiënten te kunnen behandelen. Patiënten met een ASA 4 worden daarom verwezen naar andere centra, waar patiënten oogheelkundig minder goed behandeld kunnen worden. Daarnaast kunnen kinderen tot 3 jaar nu nog behandeld worden in het ziekenhuis, maar als de concept richtlijn van de NVA aangenomen wordt dan zal hier een andere oplossing voor gezocht moeten worden. Pagina 2 van 7
Voorts is er een categorie laserpatiënten met ASA IV, die onder een regionaal Block gelaserd dienen te worden. Andere centra in de regio hebben aangegeven deze service voor deze patiënten niet te kunnen of willen geven. Belangrijkste risico’s patiëntveiligheid Gesproken wordt over de twee grootste patiëntveiligheidsrisico’s. Het eerste risico betreft de organisatie van de macula polikliniek en de processen daarbij. Door extra ondersteuning bij de belasting van de arts moet er meer ruimte komen voor kwaliteit. Ten tweede vormt dossiervoering en het EPD een risico. De invoering van het oogheelkundig EPD heeft veel tijd en geld gekost. De implementatie van het systeem verliep niet goed en het systeem was niet werkbaar, om die reden is besloten ermee te stoppen. Het systeem is aangesloten op het systeem van het Erasmus MC, maar hierdoor is men afhankelijk en kunnen aanpassingen, die het OZR wil doorvoeren, in het Erasmus MC een lagere prioriteit krijgen. De inspectie geeft aan dat op het moment dat voorgaande risico’s oplevert voor de patiënt, dit gemeld kan worden bij de inspectie. In 1 januari 2016 neemt het ziekenhuis een besluit; ofwel gaat men door met het EPD met aanpassingen ofwel kiest men voor een ander EPD. Op de grootste twee risico’s heeft men een ‘deltaplan’ gemaakt, waarin ziekenhuis breed beschreven is hoe men de risico’s aanpakt en borgt. De inspectie informeert hoe het ziekenhuis bij het ontbreken van een verpleegkundige adviesraad de belangenbehartiging en professionaliteit van de verpleegkundigen borgt. Intern is er gekeken welk deel hiervan via een OR zou kunnen, en wat er eventueel nog via een georganiseerde raad moet lopen. Er is gekozen om zaken die normaliter bij een VAR liggen, via de OR te laten verlopen. Een variant op de VAR voor al het niet medisch ondersteunend personeel zou in de toekomst ook een optie kunnen zijn. Via de dagstart of teamleider worden problemen laagdrempelig opgeschaald/aangekaart. Een Cliëntenraad (CR) ontbreekt. Als alternatief voor de CR is gekozen voor een stakeholdersraad, waarin niet alleen patiënten, maar bijvoorbeeld ook buurtgenoten en huisartsen zijn betrokken. Doel hiervan is het invullen van ‘witte vlekken’ in het strategisch overleg en op operationeel niveau te bespreken wat beter kan voor de patiënt. Momenteel loopt hiervoor een pilot. De inspectie geeft aan de rol en positie die de CR kan hebben bij het meedenken van intern beleid te missen. Daarnaast is er het risico dat het patiëntperspectief ondergesneeuwd raakt door de belangen van de andere stakeholders. 3. Bespreking patiëntenproces Tijdens het gesprek wordt het zorgproces van een patiënt met comorbiditeit die een cataract operatie ondergaat doorgelopen. Triage en spoedeisende oogzorg Het OZR heeft recent het kwaliteitscertificaat voor het zorgpad cataract ontvangen. In het OZR functioneert een acute oogzorg afdeling, waar triage met behulp van kleuren wordt verricht. Voor acute zorg in de nacht zijn afspraken gemaakt met de huisartsenposten in de regio, laag urgent getrieerde patiënten blijven op de HAP, hoog urgente patiënten gaan direct naar de acute oogzorg afdeling. Het triagesysteem waarmee het ziekenhuis werkt is aangepast op het Manchester Triage systeem, waarbij ingebouwd is dat verwijzingen van andere oogartsen en kinderen hoger geprioriteerd worden. Pagina 3 van 7
De triage wordt gedaan door baliepersoneel getraind op triage en met een triage AIOS aanwezig voor (spoed)hulp. In de nacht triëren patiënten zichzelf via een digitaal systeem. De supervisor is op de acute oogzorg altijd aanwezig. Tijdens diensten is er, naast de aanwezige AIOS, een supervisor voor het voorsegment en een supervisor voor het achtersegment oproepbaar en bereikbaar voor telefonisch overleg. Eén tot tweemaal per jaar is er gestructureerd overleg met de HAP. Daarnaast overlegt het ROAZ tweemaal per jaar in de regio. Het afgelopen jaar kwamen de acute zorg rond CVA patiënten, AAA en geboortezorg hierbij aan de orde. In 2016 zullen afspraken gemaakt worden over acute oogzorg. Met het Erasmus MC zijn al afspraken vastgelegd over verwijzingen. Dossiervoering en EPD De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de dossiervoering, een gedelegeerde zaalarts controleert de dossiervoering. De inspectie informeert hoe juistheid en volledigheid van dossiervoering geborgd is. Bij acute zorg is de regel geïmplementeerd dat wanneer een patiënt driemaal gezien is (door een AIOS), de hoofdbehandelaar de patiënt ziet én de dossiervoering controleert. Daarnaast wordt er frequent met behulp van een checklist gecontroleerd of alle dossiers volledig zijn. De inspectie benadrukt het belang van supervisie, ook bij dossiervoering. De medische en verpleegkundige dossiervoering is op de afdeling niet geïntegreerd, op de OK is dit wel het geval. Behandeling Patiënten komen meestal via de polikliniek binnen in het ziekenhuis. Daar wordt de diagnose gesteld en besloten welke ingreep uitgevoerd gaat worden. Daarnaast is er een intakegesprek met een verpleegkundige en vindt op het pre operatie spreekuur (POS) overleg plaats over/met de anesthesie. De operatieplanning gaat drie dagen voor de bewuste operatiedatum in concept naar de anesthesioloog en de operateur. Voor de dienstdoende arts-assistent is het duidelijk wie de dagsupervisor in het ziekenhuis is. In het OZR is vijf dagen per week een internist van het Sint Franciscus Gasthuis aanwezig. Cardiologen worden in consult gevraagd vanuit de anesthesie. Vaak betreft dit de eigen cardioloog van patiënt, als deze niet bekend is, zijn er afspraken met een aantal vaste cardiologen. De inspectie informeert naar de verwisseling van de lens(sterkte) en waarom bij het stopmoment in één van de aan de inspectie gemelde calamiteiten dit niet opgemerkt is. Het ziekenhuis geeft aan nu te kijken naar hoe een stopmoment zo ingericht kan worden dat verwisseling tijdig opgemerkt wordt. De meeste operaties worden samen met de AIOS uitgevoerd, waardoor er een dubbelcheck is op de lenssterkte. Bij de overige operaties is dit nog niet het geval. Daarnaast geeft men aan dat gewerkt wordt aan de awareness voor het melden van (DIM) incidenten. De inspectie geeft aan dat reconstructie en lering gemist wordt wanneer er geen DIM melding gedaan wordt. Tijdens het bezoek in oktober jl. constateerde de inspectie dat de oogartsen niet bij de dagstarts op de afdeling aanwezig waren.
Pagina 4 van 7
Tijdens het onaangekondigde inspectiebezoek van vandaag blijkt dat oogartsen ook op het OK complex niet bij de dagstart aanwezig zijn, terwijl medewerkers daar aangeven dat dit wel van meerwaarde zou zijn. Het OZR geeft aan dat de oogartsen in het dagcentrum wel aanwezig zijn, maar de aanwezigheid bij dagstarts logistiek lastig in te plannen is. Hier wordt wel naar gekeken. Een alternatief voor de dagstart op de OK, zijn de pre-check OK lijsten die door de operateur worden doorgenomen (prebriefing). Antistollingsbeleid Er is een nieuw protocol antistolling opgesteld. Een wijziging is de verantwoordelijkheidsverdeling. Perioperatief is de operateur nu verantwoordelijk voor de antistolling. Voorheen was de anesthesioloog verantwoordelijk. De inspectie merkt op dat het risico hierbij is dat de anesthesie deze rol nu volledig uit handen geeft, maar de operateur nog niet alles doet. Het ziekenhuis geeft aan dat de anesthesioloog op het communicatieformulier in het dossier met de operateur opmerkingen/aanvullingen over de antistolling maakt. De oogarts kiest primair voor de antistolling, de anesthesioloog reageert hierop via dit formulier wanneer hij zich niet in het beleid kan vinden. Er zijn recent geen incidenten geweest met betrekking tot antistolling. Medicatie Medicatieverificatie bij opname wordt gedaan door de verpleegkundige, gecontroleerd door de AIOS. Bij ontslag vervult de AIOS deze rol zelf. Met het Erasmus MC is het ziekenhuis in gesprek om de ziekenhuisapotheek uit het ziekenhuis over te laten nemen door het Erasmus MC. Een complete apotheek voeren is voor het OZR niet rendabel. De ziekenhuisapotheek gaat daarnaast instrueren hoe de medicatie verificatie gaat plaatsvinden. Hierover wordt een protocol opgesteld. De intentie is dat farmaceutische consulenten de verificatie overnemen. Patiënten in het OZR hebben de meeste medicatie in eigen beheer, de toevoegingen van nieuwe medicatie tijdens opname zijn beperkt. Er zijn niet veel DIM meldingen over medicatie. De inspectie heeft geconstateerd dat er in het OZR sprake is van ongeregistreerd voorschrijven. Er is hierover vanuit de inspectie een brief gestuurd waarin is aangegeven dat het OZR zich niet aan de wet-en regelgeving houdt en deze overtreding beboetbaar is. In het OZR wordt infracyanine (IfCG) zowel voor angiografie, als op de OK om structuren aan te kleuren gebruikt (ILM). Voor de laatst genoemde toepassing is IfCG superieur aan het alternatieve middel ICG, wat toxisch kan zijn voor het netvlies geeft het OZR aan. In het schrijven van het OZR is alleen gesproken over de toepassing van IfCG bij angiografie, omdat de aanvraag op deze toepassing gedaan is. De inspectie geeft aan de aanvraag (van de fabrikant) voor het aankleuren van het ILM nog niet binnen te hebben. Het OZR geeft aan hierdoor risico’s te gaan lopen met ICG bij patiënten met een jodiumintolerantie terwijl er een alternatief voorhanden is. De inspectie geeft aan de huidige situatie niet te kunnen gedogen en wil voor 1 december a.s. geïnformeerd worden over een oplossing voor deze patiënten categorieën waarbij het ziekenhuis zich ook dient te houden aan vigerende wet-en regelgeving rondom voorschrijven van medicatie in het ziekenhuis.
Pagina 5 van 7
Overdrachten De interne overdrachtprotocollen zijn aangescherpt. Zo is er met anesthesiologen een formulier ontwikkeld, waarbij de communicatie tussen de anesthesioloog en operateur vastgelegd kan worden bijvoorbeeld bij situaties waar afgeweken wordt van het (anesthesie)beleid. Tijdens het inspectiebezoek in oktober jl. heeft de inspectie geconcludeerd dat het ziekenhuis geen vaste afspraken/structuur heeft voor wat betreft de overdrachten (van potentiële risico patiënten) in diensten. Voorheen werd (alleen) in het weekend met behulp van overdrachtformulieren overgedragen legt het ziekenhuis uit. De zaalarts draagt nu dagelijks zowel mondeling als schriftelijk over aan de dienstdoende arts-assistent, en andersom. De overdrachtsbrief voor de huisarts is direct na de operatie beschikbaar. Zorg en monitoring EWS Het ziekenhuis heeft onderzoek gedaan naar (de noodzaak van) een spoedinterventie team (SIT) in het OZR. Door de omvang van het OZR en de categorale zorg is geconcludeerd dat een SIT overbodig is. In het OZR zijn weinig reanimaties, er is een regeling hiervoor opgesteld en een spoednummer is ingesteld voor nood. Op de verpleegafdeling worden de items uit het Early Waning System (EWS) wel geregistreerd. Het reanimatieteam bestaat uit een anesthesioloog, anesthesiemedewerker, verpleegkundige en internist. De internist neemt hierbij de leiding. In de nacht starten de dienstdoende AIOS en verpleegkundige BLS, en bellen 112. Al deze medewerkers zijn geschoold om te kunnen reanimeren. Momenteel onderzoekt het ziekenhuis de mogelijkheid om bij niet operatieve patiënten waarden toe te kennen om zo comorbiditeit in te schatten. Dit is een alternatief voor de ASA score bij operatieve patiënten. Regioafspraken en overplaatsing De inspectie informeert of het OZR feedback ontvangt over de nazorg na ontslag. Het OZR geeft aan dat het lastig is huisartsen in de regio te betrekken. Het betreft een zeer grote populatie, anders dan in reguliere ziekenhuizen. De cursussen die voor huisartsen gegeven worden, worden niet goed bezocht. Feedback over ontslagbrieven wordt niet gegeven, wel willen huisartsen frequenter brieven ontvangen zo bleek uit de NOG kwaliteitsvisitatie. Doordat de post nog gedicteerd moet worden, gaat er niet bij elk bezoek aan het OZR een brief naar de huisarts. Complicaties worden door huisartsen wel teruggekoppeld aan het OZR. In het OZR werkt men met een huisartsenlijn waarop huisartsen het OZR kunnen bereiken, mede hierdoor zijn de contacten laagdrempelig. Evaluatie van zorg Het OZR heeft door het ontbreken van een HSMR gekozen voor een indicator ‘onbedoelde overplaatsingen’. Er is een commissie opgesteld die de uitkomsten onderzoekt, analyseert en terugkoppeling geeft aan de raad van bestuur. Het afgelopen jaar waren er 21 onbedoelde overplaatsingen.
Het aantal DIM meldingen stijgt, dit is waarschijnlijk het gevolg van de directe terugkoppeling die melders tegenwoordig krijgen. Ook artsen melden steeds meer. Er is een Veiligheidsraad ingericht met een voorzitter uit de artsengroep, die maandelijks bijeen komt. Pagina 6 van 7
In deze bijeenkomsten worden hoogrisico meldingen overkoepelend onderzocht en trends besproken. De uitkomsten gaan via de nieuwsbrief kwaliteit en veiligheid de organisatie in. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals De raad van bestuur geeft aan zorgen te hebben over de vakgroep anesthesiologie omtrent eenduidigheid van behandeling en standaardisering van zorg. Dit is een potentieel risico. De vakgroep wordt momenteel begeleid en dit lijkt resultaat te hebben. Daarnaast zijn er zorgen over het speerpuntenbeleid van universitair medische centra. Hierdoor worden delen van zorg afgestoten, waaronder oogheelkundige zorg. Het OZR kan deze toestroom van patiënten niet aan, wat tot risico’s leidt in kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. De inspectie adviseert voorgaande met de NFU te bespreken. Als men in deze gesprekken vastloopt, kan het ziekenhuis zich bij de inspectie melden. Tot slot Aansluitend aan het jaargesprek is er overleg tussen de raad van toezicht, raad van bestuur en de inspectie. Tijdens dit overleg stelt de raad van toezicht zich aan de inspectie voor en is toegelicht welke rol zij de afgelopen periode in het OZR vervuld heeft op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Dit betreft onder andere de keuze voor een tijdelijke bestuurder uit het primaire proces met als nevendoel (naast vervanging van de zieke bestuurder) de coöperatie en de rest van het ziekenhuis op één lijn te krijgen. Afspraken 1. Ongewenste uitkomsten van zorg en/of onderdelen van een proces die onvoldoende scoren, dienen te worden geregistreerd in een veilig melden systeem (DIM). Het ziekenhuis dient te borgen dat registratie, analyse en (formuleren van) verbetermaatregelen (PDCA cyclus) van deze uitkomsten van zorg plaatsvindt (zoals bv een STOP bij een stopmoment binnen het TOP, een lens verwisseling etc.). De inspectie wil graag vóór 1 februari 2016 een schriftelijk reactie van de raad van bestuur hoe zij dit borgt binnen het gehele ziekenhuis. 2. Voor 1 december a.s. informeert de raad van bestuur de inspectie schriftelijk over de oplossing die zij kiest voor de patiënten categorieën/indicaties en het gebruik van I(f)CG waarbij het ziekenhuis zich dient te houden aan vigerende wet-en regelgeving rondom voorschrijven van medicatie in het ziekenhuis. 3. Het ziekenhuis dient het VMS thema ‘vitaal bedreigde patiënt’ geborgd te hebben. De inspectie verzoekt het ziekenhuis vóór 1 februari 2016 het schriftelijk protocol, betreffende de vitaal bedreigde patiënt conform de vigerende richtlijn(en) en eventuele afspraken met andere ziekenhuizen, aan de inspectie te sturen.
Pagina 7 van 7
