UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE CAS VOOR ZORGORGANISATIES: een toepassing in een wijkgezondheidscentrum

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2011 – 2012

CAS VOOR ZORGORGANISATIES: een toepassing in een wijkgezondheidscentrum

Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Science in de Bedrijfseconomie

Lies Leroy

onder leiding van

Prof. dr. Paul Gemmel en Prof. dr. Jan De Maeseneer

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2011 – 2012

CAS VOOR ZORGORGANISATIES: een toepassing in een wijkgezondheidscentrum

Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Science in de Bedrijfseconomie

Lies Leroy

onder leiding van

Prof. dr. Paul Gemmel en Prof. dr. Jan De Maeseneer

-

PERMISSION Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef mag geraadpleegd en/of gereproduceerd worden, mits bronvermelding.

Lies Leroy

I. Woord vooraf

Deze masterproef is het sluitstuk van een opleiding Management van Overheidsinstellingen en Social Profit die ik aanvatte in september 2010. Ik wil mijn promotor professor Paul Gemmel en co-promotor professor Jan De Maeseneer bedanken voor de tijd en toewijding waarmee ze deze masterproef begeleidden. Een bijzondere dankjewel ook aan alle coördinatoren en personeelsleden van de Gentse wijkgezondheidscentra die aan dit onderzoek deelnamen. Ondanks hun volle agenda's maakten zij tijd en plaats vrij om hieraan mee te werken. Daarnaast bedank ik Vake, maar ook Moeke, Jakkie De Munck, die wist van mijn studieplannen, maar overleed net voor ik aan deze opleiding begon. Haar engagement in het WGC Botermarkt hoop ik op deze manier een beetje theoretisch gevat te hebben. Ook Sarah en Maarten wil ik specifiek bedanken, maar ook An, Klaar, Floris, Simon, Lieve, Marianne en Patrick hielpen waar ze konden, vaak door gewoon te informeren hoe het liep. En dan wil ik ook Stijn bedanken. Zonder zijn steun had ik nooit de beslissing kunnen nemen om terug te gaan studeren. Vika, Nora en Teo: in die twee jaar (niet) thuis heb ik jullie zien groeien op alle vlakken. Doe zo verder!

Dankjewel allemaal!

Lies Leroy Gent, mei 2012

CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

5

II. Inhoudsopgave Deel 1:

Inleiding

.............................................................................................. 12

Deel 2:

Complex Adaptief Systeem: Literatuurstudie....................................... 14

2.1

Voorgeschiedenis....................................................................................... 14

2.1.1

Eerste generatie management......................................................................................... 14

2.1.2

Evoluerende management- en organisatiemodellen........................................................ 15

2.2

Complex Adaptief Systeem: Ontstaan en begrippen.................................16

2.3

Complex Adaptief Systeem: Kenmerken ..................................................17

2.3.1

Interne mechanismen (Internal Mechanisms)................................................................... 19

2.3.2

Omgeving (Environment).................................................................................................. 23

2.3.3

Co-evolutie (Co-Evolution)............................................................................................... 24

2.4

Gevolgen van een aantal CAS-kenmerken voor de organisatietheorie.....27

2.5

Complex Adaptief Systeem: Kritiek............................................................ 28

Deel 3:

Kenmerken van de eerstelijnsgezondheidszorg..................................29

3.1

Inleiding...................................................................................................... 29

3.2

Begrip 'gezondheid' en 'eerstelijnsgezondheidszorg'................................29

3.3

Gezondheidszorg: Kenmerken...................................................................30

3.3.1

Historiek........................................................................................................................... 31

3.3.2

Kenmerken....................................................................................................................... 31

3.4

Besluit.........................................................................................................38

Deel 4:

Implicaties van de kenmerken van (eerstelijns)gezondheidszorg voor het organisatieontwerp en het leiderschap van zorgorganisaties.....39

4.1

Organisatieontwerp.................................................................................... 39

4.1.1

Soorten organisatieontwerpen: bureaucratisch of CAS?.................................................. 39

4.1.2

Redenen om niet voor een bureaucratisch model te kiezen............................................. 42


Lies Leroy

6

4.1.3

Redenen om wel voor CAS te kiezen in de (eerstelijns-) gezondheidszorg.....................43

4.1.4

Organisatieontwerp voor samenwerkingsverbanden in de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen....................................................................................................................... 46

4.2

Leiderschap................................................................................................ 48

4.2.1

Model van Anderson en McDaniel: leiderschapstaken..................................................... 48

4.2.2

Leiderschapsmodel van Peirce: karaktereigenschappen.................................................55

4.2.3

Gevolgen van CAS voor de taken van de leider............................................................... 56

4.3

Besluit ........................................................................................................57

Deel 5:

Exploratief onderzoek in wijkgezondheidscentra ...............................59

5.1

Wat is een wijkgezondheidscentrum ? ......................................................59

5.1.1

Ontstaan in Vlaanderen.................................................................................................... 59

5.1.2

Beleidskader..................................................................................................................... 60

5.1.3

Werking van een Wijkgezondheidscentrum...................................................................... 60

5.2

Exploratief onderzoek: opzet......................................................................62

5.2.1

Situering deelnemende wijkgezondheidscentra............................................................... 62

5.2.2

Enquête............................................................................................................................ 64

5.2.3

Diepte-interviews.............................................................................................................. 66

5.3

Exploratief onderzoek: Resultaten en analyse...........................................67

5.3.1

Enquête: Resultaten......................................................................................................... 67

5.3.2

Diepte-interviews: Resultaten en analyse......................................................................... 71

5.4

Discussie en beperkingen van het onderzoek...........................................86

5.4.1

Discussie ......................................................................................................................... 86

5.4.2

Beperkingen van het onderzoek....................................................................................... 90

5.5

Besluit, suggesties voor verder onderzoek en aanbevelingen..................91

5.5.1

Besluit............................................................................................................................... 91

5.5.2

Suggesties voor verder onderzoek................................................................................... 91

5.5.3

Aanbevelingen.................................................................................................................. 92

Deel 6:

Algemene conclusie.................................................................................94


Lies Leroy

7

Deel 7:

Bibliografie ................................................................................................. I

Deel 8:

Bijlagen

..............................................................................................VII

Bijlage 1: brief aanvraag onderzoek................................................................................. VII Bijlage 2: antwoordblad enquête..................................................................................... VIII Bijlage 3: uitleg tegenstellingen enquête............................................................................ X Bijlage 4: onderwerpen diepte-interview......................................................................... XIII Bijlage 5: volledige tabel onderzoeksresultaten ............................................................. XVI


Lies Leroy

8

III. Lijst van figuren Fig. 1: Agreement-Certainty diagram van Ralph Stacey.............................................17 Fig. 2: Het World Wide Web........................................................................................ 18 Fig. 3: Onderliggende kenmerken van Complex Adaptieve Systemen......................19 Fig. 4: Watermolecule..................................................................................................21 Fig. 5: Grafiek gemiddelde en standaarddeviatie per tegenstelling............................68 Fig. 6: Grafiek gemiddelde per tegenstelling en per WGC.........................................70 Fig. 7: Grafiek standaarddeviatie per tegenstelling en per WGC...............................70

IV. Lijst van tabellen Tabel 1: Bureaucratische vs. Adaptieve Organisatie..................................................40 Tabel 2: Vergelijking van organisatorisch gedrag in een traditioneel systeem en een Complex Adaptief Systeem...........................................................................41 Tabel 3: Kenniskader huisartsen in eerstelijnsgezondheidszorg...............................45 Tabel 4: Leiderschapstaken .......................................................................................49 Tabel 5: Taakverschuivingen van een leider in een CAS........................................... 56 Tabel 6: Leiderschapstaken volgens Anderson en McDaniel.....................................58 Tabel 7: Overzicht WGCa onderzoek en WGCa Vlaanderen....................................64 Tabel 8: Gemiddeldes en standaarddeviaties per tegenstelling, geen onderscheid naar WGC. ....................................................................................................67 Tabel 9: Gemiddelde en standaarddeviatie per tegenstelling en per WGC...............69 Tabel 10: CAS-kenmerken in een WGC.......................................................................88


Lies Leroy

9

'The study of CAS is a difficult, exciting task. The returns are likely to be proportionate to the difficulty' (Holland 2006, 8).


Lies Leroy

10

COMPLEX ADAPTIEVE SYSTEMEN VOOR ZORGORGANISATIES: EEN TOEPASSING IN EEN WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM


Lies Leroy

11

Deel 1: Inleiding

Begun, Zimmerman en Dooley (2003, 255) geven voor een Complex Adaptief Systeem, wat wij verder CAS (meervoud CASen) zullen noemen, volgende definitie: “Complex” behelst diversiteit, een grote variëteit aan elementen. “Adaptief” suggereert dat het de capaciteit heeft om te veranderen, dat het de mogelijkheid heeft om te leren uit ervaring. Een “Systeem” is een set van verbonden of onderling afhankelijke dingen. In een CAS zijn die 'dingen' onafhankelijke actoren. Een actor kan o.a. een mens zijn, een molecule of een organisatie.1” In deze masterproef willen we nagaan of een wijkgezondheidscentrum (verder WGC, meervoud WGCa) als een Complex Adaptief Systeem functioneert, of eerder aanleunt bij de bureaucratie. Hierna voeren we een literatuuronderzoek. We gaan op zoek naar de oorsprong en de kenmerken van een Complex Adaptief Systeem. We schatten het belang in van enkele van die kenmerken voor de organisatietheorie en bekijken kort enkele kritieken op CAS. Deel drie wijden we aan de specifieke kenmerken van (eerstelijns)gezondheidszorg. Uit die kenmerken leiden we in deel vier de mogelijke organisatieontwerpen en leiderschapskenmerken voor een wijkgezondheidscentrum af. In het vijfde deel zoeken we uit, via exploratief onderzoek, welke organisatie- en leiderschapsvorm een WGC kent. We houden een enquête onder een deel van de personeelsleden van vier Gentse wijkgezondheidscentra, waarbij we de specifieke organisatie- en leiderschapskenmerken die we in de literatuur aantroffen, toetsen aan de persoonlijke ervaring en perceptie van de medewerkers. Bijkomend nemen we per WGC twee diepte-interviews af. Met één arts en één niet-arts gaan we verder in op een aantal onderwerpen in verband met de organisatievorm en het leiderschap in een WGC. De combinatie van het enquête-deel en de interviews laat ons toe voorzichtige conclusies te trekken over het organisatieontwerp van het WGC en de leiding ervan. 1. ' “Complex” implies diversity – a wide variety of elements. “Adaptive” suggests the capacity to alter or change – the ability to learn from experience. A “System” is a set of connected or interdependent things. In a CAS, the “things” are independent agents. An actor may be a person, a molecule, a species or an organization, among many others.' (Begun et al. 2003, 255)


Lies Leroy

12

Als we een organisatie als een bureaucratie zien die effectiever en efficiënter moet geleid worden volgens de traditionele administratieve regels, ligt onze focus anders dan als we een organisatie als een CAS zien, menen Anderson en McDaniel (2000). In een dienstencontext hebben we niet, zoals in de productiesector, te maken met gestandaardiseerde antwoorden. In de dienstensector betekent kwaliteit: een adequaat antwoord geven op de vraag van de cliënt. 'In deze omgeving is er helemaal geen 'one best way', zegt Roose (2002, 17). Daarom vermoeden we dat de organisatievorm van een WGC eerder zal aansluiten bij een CAS dan bij een bureaucratie. Het onderzoek dat we hierna voeren, poogt hierover uitsluitsel te geven.


Lies Leroy

13

Deel 2: Complex Adaptief Systeem: Literatuurstudie

We gaan in de literatuur op zoek naar theoretische informatie over Complex Adaptieve Systemen. Dat doen we op basis van de zoektermen Complex Adaptive System(s) en CAS in Web of Science, Google Scholar en de bibliotheekcatalogus van de UGent. Dit leidt ons naar publicaties van een aantal grondleggers van de complexiteitstheorie en het Santa Fé Institute (SFI): Holland, Gell-Mann, Dooley, Waldrop, Mitchell en Stacey. Omdat we specifiek geïnteresseerd zijn in de toepassing van CAS in een wijkgezondheidscentrum, verengen we in diezelfde databanken onze zoektocht tot publicaties die de complexiteit koppelen aan (eerstelijns)gezondheidszorg (health care of primary care). Op die manier treffen we werken aan die de toepasbaarheid van CAS in een heel aantal domeinen van de gezondheidszorg onderzoeken.

2.1 Voorgeschiedenis 2.1.1 Eerste generatie management De basis van de moderne managementtheorie situeren we aan het einde van de negentiende, begin twintigste eeuw. Deze theorieën hebben reductionisme, determinisme en evenwicht als kernprincipes. De controlemechanismen zijn gebaseerd op 'de organisatie als machine' (Dooley, 1997). De snel opkomende industrialisering maakt van traditionele ambachtslieden van de ene dag op de andere fabrieksarbeiders (Desmidt en Heene 2005, 33). Frederick Taylor (1856-1915), een technisch expert, zoekt aan het begin van de jaren twintig van vorige eeuw naar een manier om de productiviteit en efficiëntie in de Midvale Steel Company te verhogen. Hij werkt daar tijden bewegingsstudies uit en schreef in 1911 zijn Principles of Scientific Management neer. Dat wetenschappelijk management verwacht van managers dat ze: -

al het denkwerk verrichten in verband met de planning en het design van het werk, terwijl de werknemers enkel implementeren;


Lies Leroy

14

-

aan de hand van wetenschappelijke methodes de meest efficiënte manier bepalen om een taak uit te voeren en de exacte werkwijze specifiëren;

-

de meest geschikte persoon selecteren om de taak uit te voeren;

-

de werknemers trainen om het werk efficiënt uit te voeren; en

-

de performantie van de werknemers opvolgen om te verzekeren dat de juiste werkprocessen gevolgd worden en dat deze leiden tot de gepaste resultaten.

Deze mechanische zienswijze leidt tot de introductie van de lopende band en het werken met gestandaardiseerde onderdelen. Op die manier verhoog je immers de efficiëntie en verlaag je de kosten. Tegelijk ontstaat een bureaucratische organisatie, met volgens Peirce (2000, 17) een 'unflexible set of rules'. Taylor stelt dus dat het de taak is van het management om 'een organisatorisch systeem te ontwerpen dat bestaat uit een gecoördineerd geheel van bewegingsregels, gestandaardiseerde arbeidsimplementatie en de juiste arbeidsomstandigheden' (Taylor, overgenomen uit Desmidt en Heene 2005, 36). Dit leidt volgens hem tot één one best way om een taak optimaal en zo efficiënt mogelijk uit te voeren. Op die manier kan men individuele arbeidsprestaties objectief beoordelen én dus adequaat verlonen. Roose (2002) merkt op dat Taylor er bij deze redenering van uitgaat dat er tussen de verschillende subtaken en -handelingen, op hun volgorde na, geen betekenisvolle verbanden bestaan. In een productieomgeving leidt deze reductionistische aanpak tot grote efficiëntie en hoge kwaliteit van de productie. Kwaliteit die we in deze context definiëren als het vermijden van fouten of het reduceren van afwijkingen.

2.1.2 Evoluerende management- en organisatiemodellen Tussen 1911 en 2012 verandert de tijdsgeest en de historisch-sociale context ingrijpend: fusies en overnames, technologische en wetenschappelijke ontwikkelingen, klanten als 'actieve en dwingende partners',... Volgens Roose (2002) kunnen organisaties niet meer op een mechanistisch-hiërarchische manier worden geleid. Hij meent dat die veranderingen nieuwe management- en organisatiemodellen vragen. 'Autoriteit en macht hebben afgedaan en mondige medewerkers sturen zichzelf aan, waardoor ze


Lies Leroy

15

gemotiveerder werken - dit vraagt een ander soort personeelsmanagement.' (Roose 2002, 18). Hij concludeert dat organisaties op zoek moeten naar een nieuw organisatiemodel. Dit niet alleen om met deze veranderingen om te kunnen gaan, maar om ze tegelijkertijd ook te gebruiken als kracht voor hun eigen ontwikkeling. Dooley (1997) vindt de huidige managementtechnieken, hoewel intussen ook geëvolueerd en meer matuur, nog stevig geworteld in de mechanistische benadering. Hij ziet Complex Adaptieve Systemen als een manier om organisaties en de aard van hun veranderingen beter te begrijpen.

2.2 Complex Adaptief Systeem: Ontstaan en begrippen In 1984 richten een aantal wetenschappers uit diverse disciplines en wiskundigen in Santa Fé (New Mexico, VSA) een nieuw onderzoeksinstituut op, het Santa Fé Insitute (SFI). Dat instituut heeft als doel heeft 'onderzoek te voeren naar een groot aantal zeer complexe en interactieve systemen die slechts in een interdisciplinaire context goed kunnen worden bestudeerd2'. Grondleggers hiervan zijn John H. Holland, Murray GellMann, Kevin Dooley, Douglas Hofstadter e. a. Binnen het SFI voeren ze onderzoek naar wat zij noemen 'emerging syntheses in science'3. Deze wetenschappers zien complex gedrag ontstaan met eigenschappen die niet terug te voeren zijn op de kenmerken van de individuele onderdelen ervan: het weer, de economie, het immuunsysteem, een kolonie mieren, een zwerm spreeuwen,... Ze zijn ervan overtuigd dat alleen interdisciplinair wetenschappelijk onderzoek die systemen grondig kan bestuderen. Om begrippen als complexiteit, orde en chaos te duiden is o.i. het 'Stacey AgreementCertainty' -diagram zeer bruikbaar (Sweeney en Mannion 2002, S7-8; Plsek 2001, 311). Ralph Stacey zocht een manier om aan managers uit te leggen wanneer ze op welke manier dienen te managen. In zijn Agreement-Certainty -diagram plaatst hij consensus (Agreement) op de Y-as. De situaties waar de grootste eensgezindheid (hoge consensus) over heerst, komen het dichtst bij de oorsprong. Op de X-as duidt hij de 2. 'pursue research on a large number of highly complex and interactive systems which can be properly studied only in an interdisciplinary context' (Mitchell 2009, X) 3. ibidem


Lies Leroy

16

zekerheid over oorzaak en gevolg aan (Certainty). Situaties met een duidelijke oorzaakgevolg -relatie (perfecte lineariteit en voorspelbaarheid) staan het dichtst bij de oorsprong. Hoe hoger de onzekerheid over de toekomst (grotere niet-lineariteit), hoe verder je in het diagram naar rechts opschuift. In het zo gevormde oppervlak onderscheidt Stacey drie gebieden: Rationality ter hoogte van het snijpunt van abscis en ordinaat), Chaos (ver van de ordinaat vandaan) en Complexity (het tussengebied). In dat tussengebied is er minder overeenstemming over de te kiezen aanpak en minder zekerheid over hoe het systeem in de toekomst zal evolueren.

Fig. 1: Agreement-Certainty diagram van Ralph Stacey (Bron: Sweeny et al. 2002, S8)

Stacey koppelt aan elk van deze gebieden een managementstijl. In het geval van perfecte rationaliteit en orde kan je voortgaan op technieken die in het verleden hun dienst hebben bewezen om efficiëntie en effectiviteit op te drijven: de situatie is immers voorspelbaar. Diezelfde processen werken echter niet als je je in het chaos-gebied bevindt. Ook in het tussengebied, dat door complexiteit gekenmerkt wordt, kan je je niet beroepen op een vooraf bepaalde stijl. De toekomst is er namelijk fundamenteel onzeker.

2.3 Complex Adaptief Systeem: Kenmerken Wanneer we in detail naar deze complex adaptieve systemen kijken, lijken ze zeer uiteenlopend en verschillend, maar 'op een abstract niveau hebben ze een aantal nieuwsgierig makende eigenschappen gemeenschappelijk' (Mitchell 2009, 12). Ze zijn echter zo ingewikkeld, dat er slechts weinig hoop is op een coherente theorie, schrijft Holland (1991), en verder (1991, 19): 'Het vermogen van de delen om zich aan te passen of bij te leren is de hoofdeigenschap van Complex Adaptieve Systemen'. Plsek


Lies Leroy

17

en Greenhalgh (2001, 625) definiëren een Complex Adaptief Systeem als 'Een verzameling individuele actoren die de vrijheid hebben op een niet steeds voorspelbare manier te handelen, en wier acties onderling verbonden zijn, zodat de actie van één actor de omgeving voor andere actoren verandert'. In hun definitie verklaren Begun et al (2003, 255) de samenstellende woorden in het letterwoord 'CAS' (cfr. supra). In alle publicaties over complexiteitstheorie en CAS geven de auteurs soortgelijke voorbeelden. Dikwijls staat de natuur of het ecosysteem model. Mierenkolonies (waarbij mieren, zonder 'oppermier', perfect weten hoe ze een mierenhoop moeten vormen en het leven erin kunnen regelen), ons immuunsysteem (dat enkel lichaamsvreemde cellen aanvalt en informatie over vorige infecties opslaat) of een spreeuwenzwerm (die door een 'leidinggevende vogel' lijkt te worden aangestuurd om een zwerm te vormen). Ook de economie (met onvoorspelbaar gedrag op micro- en macromarkten) kan als een CAS gezien worden. Mitchell (2009, 10) geeft ook nog het voorbeeld van het World Wide Web, het internet. We nemen het hier over, omdat het een recent voorbeeld is en minder in de lijn ligt van eerdere voorbeelden. Het World Wide Web ontstond in het begin van de jaren '90 en groeide sindsdien exponentieel. Individuen, met weinig of geen centrale supervisie, voeren simpele taken uit: ze publiceren webpagina's en linken die aan andere webpagina's. Wetenschappers die zich toeleggen op complexe systemen, hebben ontdekt dat er het internet intussen onvoorspelbare eigenschappen heeft gekregen.

Fig. 2: Het World Wide Web (Bron: URL
2007-spring/2007-02-19.jure.html>, 04/05/2012)


Lies Leroy

18

De structuur, de manier waarop het groeit, hoe de informatie zich over de linken verspreidt, de co-evoluerende relatie tussen het gedrag van zoekmachines en de structuur van de weblinken: het lijkt allemaal te wijzen op een soort 'adaptief gedrag' voor het systeem als geheel. Dat er complex gedrag ontstaat uit de eenvoudige regels van het internet is momenteel een 'hot' studiegebied binnen complexe systemen (Mitchell 2009, 10). Veel auteurs beschrijven de eigenschappen van een CAS als opsomming, omdat er geen model voor bestaat. Choi, Dooley en Rungtusanatham (2001) gieten de kenmerken van een CAS echter wel in een schematische voorstelling. Die geeft o.i. niet alleen goed de interactie weer tussen het systeem en zijn omgeving maar ook de co-e volutie van zowel het systeem als de omgeving. Wij bespreken de voorstelling hieronder en geven de originele terminologie van de auteurs tussen haakjes weer in de titels. 3.3.3 Co-evolutie - Verandering van toestand - Niet-lineaire verandering - Geen willekeurige toekomst

2.3.1 Interne mechanismen - 'Agents' - Zelforganisatie - Verbondenheid

2.3.2 Omgeving - Dynamisme - Ruwe landschappen

Fig. 3: Onderliggende kenmerken van Complex Adaptieve Systemen. (Bron: Gemmel en De Raedt 2008, 24 op basis van een model van Choi et al. 2001, 353).

2.3.1 Interne mechanismen (Internal Mechanisms) De interne mechanismen in een CAS zijn de actoren op zich, de zelforganisatie, de verbondenheid en de dimensionaliteit. We bespreken ze hieronder.


Lies Leroy

19

1)

Actoren4 (Agents and Schema) Actoren zijn volgens Choi et al. (2001) de entiteiten die een complex systeem bevolken en daarin deelnemen aan het proces van spontane verandering. Dooley (1997, 85) noemt ze de primaire bouwblokken van een CAS. Hij voegt eraan toe dat de schaal waarop je kijkt je andere actoren doet zien. Mitchell (2009, 12-13) heeft het over '(grote netwerken van) enorme aantallen onderdelen'.Félix-Bartolotti (2009, 865) spreekt over 'unieke delen, tezelfdertijd afzonderlijk en verbonden'. Plsek en Greenhalgh (2001, 625) houden het bij 'een verzameling individuele actoren'. Waldrop (1992, 145) citeert Holland als hij over de actoren praat op een lezing voor het Santa Fé Institute: 'Elk systeem is een netwerk van vele 'actoren' die parallel ageren. In de hersenen zijn het zenuwcellen, in de natuur zijn het de soorten, in een cel zijn het de organoïdes zoals de celkern en de mitochondriën, in een embryo zijn het cellen, in de economie individuen of huishoudens (...) Ongeacht hoe je de actoren definieert, elke actor bevindt zich in een omgeving die door zijn interactie met de andere actoren in het systeem ontstond. Hij ageert en reageert voortdurend op wat de andere actoren aan het doen zijn. Daarom ligt in wezen niets in zijn omgeving vast.' Volgens Rouse (2007, 18) is het gedrag van actoren gebaseerd op fysische, psychologische of sociale wetmatigheden en bepalen een paar dominante gedragsschema's de overgrote meerderheid van het gedrag. Anderson en McDaniel (2000) benadrukken dat individuele actoren zich het gedrag van het systeem als geheel niet aantrekken: niemand van de actoren in het CAS begrijpt alles wat erin gebeurt.

2)

Zelforganisatie (Self-Organisation and Emergence) Het gedrag van een CAS wordt niet door één enkele actor aangestuurd, maar ontstaat5 eerder uit gelijktijdige en parallelle interactie van actoren binnen het systeem. Het is zelforganiserend (Choi et al. 2001) en niet vooraf bepaald (Dooley

4. We vertalen Agent(s) als 'actor(en)', handelend persoon. Roose (2002, 55) gebruikt 'agens' en 'actoria'. Gemmel en De Raedt (2008) gebruiken 'agent(s)'. 5. 'Emergence' kan vertaald worden als het tevoorschijn komen, het opduiken, het optreden, het ontstaan (Van Dale 1989)


Lies Leroy

20

1997, 83). Hierdoor zijn de eigenschappen van het systeem niet langer meer af te leiden uit de eigenschappen van de afzonderlijke onderdelen: de interactie doet nieuwe kenmerken ontstaan. Roose (2002, 66) ontleent een voorbeeld aan Waldrop: 'Een watermolecuul is gewoon één groot zuurstofatoom met twee kleine waterstofatomen eraan vast.'

Fig. 4: Watermolecule. (Bron: URL 04/05/2012)

'Het gedrag van het watermolecuul gehoorzaamt aan welbepaalde formules van de atoomfysica. Voeg een paar triljard van die moleculen samen in dezelfde pot, en plots heb je een stof die kabbelt, gorgelt en klotst. Die moleculen hebben samen een eigenschap verkregen die ze elk afzonderlijk niet hebben: vloeibaarheid. De essentie van emergentie is dat de verkregen eigenschap er geen is van de samenstellende delen.' Volgens Ahmed, Elgazzar en Hegazi (2005, 2) moet men daarom het CAS in zijn geheel bestuderen om het te kunnen begrijpen en het niet ontleden in zijn samenstellende delen. Om dit aggregate behavior te kunnen begrijpen en wijzigen, moeten we volgens Holland (1991, 20) verstaan hoe dit globale gedrag opduikt uit de interactie van de delen. Dat gezamenlijk gedrag is verre van optimaal, omdat 'optimaal voor het systeem als geheel' zeer moeilijk te definiëren valt. Het is wel steeds, lokaal of globaal, een verbetering, voegt Choi et al. (2001) er aan toe. Volgens Peirce (2000) is de motivatie voor die zelforganisatie onbehagen en ongemak. 'Die creatie van nieuwe orde en samenhang is één van de basiskenmerken van complexiteit' (Mittleton-Kelly 2003, 27). Roose merkt op dat dit ook op sociale systemen van toepassing is: een team is emergente synthese. Dat wil volgens CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

21

hem niet zeggen dat de competentie van individuele medewerkers geen rol speelt, maar 'door het connecteren van mensen kunnen we slimme mensen nog slimmer maken'6. 3)

Verbondenheid (Connectivity) Niet alleen de deelnemende actoren maar vooral hun interrelaties zijn kenmerkend voor een systeem (Roose 2002). De mate van verbondenheid van de actoren binnen een CAS bepaalt ten dele de mate van complexiteit van het netwerk. Zonder die verbindingen fungeren actoren onafhankelijk en zal hun gedrag dus willekeurig en ongestructureerd zijn. Neemt de verbondenheid echter toe, dan zullen de interrelaties (zowel het aantal als de lengte van ketens tussen de actoren) ook toenemen (Choi et al. 2001). Chaffee en McNeill (2007, 232) noemen die relaties 'intricate', ingewikkeld. Roose gaat verder in op het aantal en de aard van de verbindingen in een systeem. Noch een los zand systeem met zwakke verbindingen of een nerveus kluwen met sterke verbindingen is wenselijk. Voor de optimale dosering is men volgens hem aangewezen op zijn eigen intuïtie. Holland (2006) benadrukt het parallellisme: de interactie tussen actoren gebeurt door tegelijkertijd zowel signalen uit te sturen als te ontvangen. Op die manier passen actoren zich aan of leren ze bij terwijl ze interageren. De manier waarop een bepaalde actor met andere interageert, noemt Dooley (1997) een schema. In de gezondheidszorg is er volgens De Maeseneer, van Driel, Green en van Weel (2003) een continue interactie tussen structuur (maatschappij, individu en gezondheidszorgsysteem, allen onderling verbonden) en proces (alle interacties tussen patiënten en zorgverstrekkers). Niet alleen de communicatievaardigheden van de arts bepalen dan de kwaliteit van de communicatie tussen arts en patiënt, ook de eigenschappen van de patiënt zelf of de kenmerken van de buurt waarin hij woont, spelen mee (De Maeseneer et al. 2003, 1314).

6. Kelly, S. en Allison, M.A. (1999). The complexity advantage. Geciteerd in Roose (2002, 66).


Lies Leroy

22

4)

Dimensionaliteit (Dimensionality) Dimensionaliteit is de mate van vrijheid die iedere actor heeft om binnen het systeem min of meer autonoom gedrag te vertonen. Door feedback te geven probeert het systeem in evenwicht (homeostase) te blijven (cfr. Systeemtheorie). Negatieve (of dempende) feedback beknot de vrijheid van de actor: hij zal zijn gedrag aanpassen. Controles, procedures of regels zorgen er dan voor dat de complexiteit van het CAS vermindert en dat het systeem meer voorspelbaar wordt. Roose (2002, 74) vult aan: 'Het belang van dempende feedback is de stabiliserende rol. Het grote gevaar is echter de inertie'. Positieve (of versterkende) feedback stimuleert de vrijheid, wat de variatie in een CAS opdrijft. Choi et al. (2001) ziet positieve feedback als cruciale voorwaarde om de creativiteit binnen een systeem te stimuleren. Roose (2002) waarschuwt echter voor het zodanig versterken van de afwijking (door alsmaar stijgende creativiteit) tot desintegratie van het systeem het gevolg is (chaos). Ook volgens Peirce (2000) is versterkende feedback de oorzaak van onstabiele situaties; dempende feedback alleen zorgt voor stabiliteit.

2.3.2 Omgeving (Environment) De omgeving bestaat uit actoren en hun onderlinge verbindingen die niet tot het CAS zelf behoren. Een CAS heeft namelijk open of vage en steeds wisselende grenzen. Afhankelijk van de gehanteerde schaal behoren andere actoren wel of niet tot het CAS en dus wel of niet tot de omgeving. Als men, naar een voorbeeld van Gemmel en De Raedt (2009, 26, cursivering van de auteurs), een team identificeert als een CAS en de werknemers van een zeker bedrijf binnen dit team als actoren, dan vormen de andere werknemers (binnen hetzelfde bedrijf, maar geen deel van het team) de omgeving. Ongeacht de schaal waarop we kijken, zegt Choi et al. (2001), is de omgeving altijd dynamisch en bestaat ze uit ruwe landschappen. 1)

Dynamisme (Dynamism) Het enige constante aan de omgeving van een CAS is de verandering. Vermits de omgeving van een CAS bestaat uit heel veel andere CASen, lokt elke verande -


Lies Leroy

23

ring in een CAS een verandering uit in andere CASen en dus verandert uiteindelijk de collectieve omgeving. Normaalgezien verandert een CAS doordat de grenzen wijzigen: een actor wordt erin opgenomen of net uitgesloten en zo wijzigen de onderlinge verbindingen. Daarnaast kan de omgeving ook nieuwe regels en normen opleggen, waardoor de schema's en ook de mate van aangepastheid aan de omgeving (cfr. Engelse 'fit') wijzigen. Wat er nù in een systeem gebeurt, is op zijn minst deels een functie van wat eerder gebeurde, menen Anderson en McDaniel (2000, 86). 2)

Ruwe landschappen (Rugged landscapes) In die omgeving streeft een CAS een maximale fit te bereiken, een optimale staat van aangepastheid aan de omgeving. Dat gaat makkelijk als de afzonderlijke componenten weinig samenhang vertonen en individueel geoptimaliseerd kunnen worden. Het is een stuk moeilijker als ze nauw samenhangen, omdat er dan veel lokale optima bestaan. Daarover schrijft Gell-Mann (1994, 22): 'Even if fitness is well defined, a system that merely searches for local maxima by 'hill climbing on a landscape' would most often get stuck on a molehill'. In dit soort situaties van nauwe samenhang is globaal optimaliseren of maximaal aangepast zijn aan de omgeving een illusie (Choi et al., 2001). Volgens Roose (2002, 114) kan 'In het beste geval een zeer lokaal optimum gedefinieerd worden'. McDaniel en Driebe (2001, 22) zeggen over die fit : 'You can't get it right in some global sense'. Hier kunnen we de link leggen met contextual evidence: de artsen moeten begeleid worden om te kunnen omgaan met de uitdaging een specifieke patiënt te behandelen in een specifieke situatie, en zo die fit te bereiken. '(It is) Necessary to bridge the gap between efficacy - what works in isolation in an ideal setting - and effectiveness (what works in routine practice)' (De Maeseneer et al. 2003, 1316).

2.3.3 Co-evolutie (Co-Evolution) Het CAS reageert op en creëert zijn eigen omgeving. Omdat het CAS in co-evolutie is met zijn omgeving ontstaat de dynamische en spontane realiteit waarin het zich bevindt. Door feedback-mechanismes zal de omgeving het CAS veranderen, waardoor ook weer


Lies Leroy

24

het CAS de omgeving verandert. Of zoals Ahmed, Elgazzar en Hefgazi (2005) zeggen: het ene CAS verstoren, kan ook een ander gerelateerd CAS treffen. Choi et al. (2001) geven het voorbeeld van een team dat hechter wordt (intern effect), en zo gezamenlijk meer afstand neemt van de omgeving (extern effect). Die omgeving zal daar op haar beurt op reageren. De grenzen van een CAS zijn dus vaag. 1)

Verandering van toestand (Quasi-Equilibrium and State Change) Een CAS balanceert in een quasi-evenwicht tussen complete orde en onvolkomen wanorde. Dit punt, the edge of chaos, maakt dat het CAS intern de orde bewaart, maar toch in staat is prompt te reageren op opportuniteiten in de omgeving (Choi et al. 2001). Peirce (2000, 13) zegt dat enkel op dit punt, aan de rand van de chaos, stabiliteit en instabiliteit samen aanwezig zijn, en dat daar creativiteit en individualiteit optreedt. Een internist met wacht functioneert volgens Peirce aan de rand van de chaos. Op dit punt, aan the edge of chaos, zou het kunnen dat individuele beslissingen belangrijker zijn dan team-overleg en protocol. Als die omgeving echter snel wijzigt en het CAS daar steeds op reageert, raakt het verder en verder af van dat quasi-evenwicht (Choi et al. 2001). Naarmate een CAS verder uit dit evenwicht evolueert, wordt het gevoeliger voor wijzigingen in de omgeving (Gemmel en De Raedt, 2007). Volgens Holland (1991, 20) is het evenwicht of lokaal optimum op zich niet interessant, omdat het systeem daar dood is. De weg ernaartoe is interessanter om te bestuderen.

2)

Niet-lineaire verandering (Non-Linear changes) 'De enige manier om precies te weten wat een complex systeem zal doen, is het observeren: het is geen kwestie van de actoren beter begrijpen, of betere modellen te maken, of meer analyse doen', merken Plsek en Greenhalgh (2001, 627) op. Net omdat een complex systeem ontstaat uit de interactie van veel ongebonden variabelen, gedraagt het zich op een niet-lineaire manier. Een bepaalde (kleine) verandering in input heeft een onevenredige verandering in output tot gevolg. Dit


Lies Leroy

25

wordt door Edward Lorenz omschreven als het Butterfly-effect: een vlinder die met zijn vleugels wappert, veroorzaakt een storm aan de andere kant van de wereld. Peirce (2000, 9) haalt het voorbeeld aan van de kleine en toevallige ontdekking van penicilline door Alexander Fleming in de jaren dertig van vorige eeuw. Terwijl de grootschalige inspanningen met betrekking tot de volksgezondheid hier niet in waren geslaagd, leidde zijn ontdekking wel tot ongeveer de volledige uitroeiing van syfilis. Dooley (1997) gebruikt de term feedback-gekoppeld lineair systeem voor die niet-lineaire veranderingen. Anderen (Stacey, Griffin en Shaw 2000) spreken over eerder circulaire transformatie-processen. 3)

Geen willekeurige toekomst (Non-Random Future) Het feit dat het toekomstig gedrag van een CAS niet exact te bepalen is, wil niet zeggen dat de toekomst willekeurig is (Choi et al. 2001). CASen vertonen gedragspatronen die we arche- of prototypisch kunnen noemen. Als je die patronen kent, kun je toekomstig gedrag makkelijker inschatten, hoewel het pas volledig bekend zal zijn op een welbepaald punt in de toekomst. Door een aantal regels in acht te nemen, kunnen computers bijvoorbeeld spreeuwenzwermen simuleren: hou een minimumafstand van andere voorwerpen en dus ook van andere vogels, hou dezelfde snelheid aan als de vogels in je omgeving en beweeg je richting centrum van de zwerm. Volgens Holland (1991) onderscheidt dit gedragspatroon, het internal model of het schema, CASen van andere complexe systemen. Een theorie over CAS zou moeten ophelderen door welke mechanismen deze interne modellen ontstaan. CASen anticiperen op de toekomst: ze baseren hun huidige acties op het resultaat dat ze verwachten. Als dit gedrag achteraf niet het juiste resultaat oplevert, wordt het bijgestuurd. Mitchell (2009) zegt eveneens dat men het gedrag van een systeem niet kan voorspellen op een gedetailleerd niveau, maar dat sommige high-level aspecten wel voorspelbaar zijn.


Lies Leroy

26

2.4 Gevolgen van een aantal CAS-kenmerken voor de organisatietheorie Vier van de bovenvermelde kenmerken van het Complex Adaptief Systeem hebben volgens Anderson (1999) interessante gevolgen voor de organisatietheorie. Hij gaat dieper in op: actoren en schema's, zelforganisatie, co-evolutie aan de rand van de chaos en hercombinatie-systeemevolutie. Actoren in het CAS-model zijn geen gevangenen van een vastgelegde set regels. Ze kunnen vrij functioneren binnen schema's. Die schema's evolueren sneller dan de actoren zelf en wedijveren ook met elkaar. Schema's die tot een gewenst resultaat leiden, worden in een organisatie bevestigd. Alle actoren handelen op basis van wat ze zien bij andere actoren waarmee ze verbonden zijn. Collectief gedrag wordt dus niet gedicteerd. Zo ontstaat zelforganisatie, maar niet zonder energie toe te voegen aan het systeem. Die taak ligt bij de managers van een organisatie. Het is volgens Anderson belangrijk te onderzoeken waarom het nodig is om energie toe te voegen en de gevolgen daarvan te bestuderen. Het aanpassingsvermogen van een systeem aan de omgeving is het resultaat van de inspanningen van de individuele actoren. De omgeving waaraan die actor zich zo optimaal mogelijk aanpast, verandert echter voortdurend: keuzes die andere actoren maken, bepalen zijn individuele rendement. Organisaties blijven slechts bestaan als ze een balans vinden tussen flexibiliteit en stabiliteit. Alles aan een CAS kan veranderen in de tijd: nieuwe verbindingen verschijnen en oude verdwijnen, bestaande verbindingen leven verder onder een fundamenteel nieuwe vorm. Het gevolg voor een organisatie is dat in groepen, teams en taskforces ideeën en attitudes van de leden opnieuw gecombineerd worden en dat uit hun interactie nieuwe ideeën ontstaan. Een CAS houdt vooral rekening met de onderlinge afhankelijkheid van de actoren die erin actief zijn. Dat maakt het interessante onderzoeksmaterie voor organisatiewetenschappers (Anderson 1999, 220). Toch hoeft er niet gekozen te worden tussen een CAS en het gewone oorzaak-gevolg model: Anderson vindt de modellen complementair.


Lies Leroy

27

2.5 Complex Adaptief Systeem: Kritiek Karl Popper voerde al aan dat voorspelbaarheid de beste manier is om wetenschap van pseudowetenschap te scheiden. Vermits je geen voorspellingen kan doen over de toekomst van een CAS, stelt Lansing de vraag of CAS dan wel wetenschappelijk is (Lansing 2003, 200). Volgens Bovaird (2008, 321) is het gevaarlijk om een theorie uit één wetenschappelijke discipline over te nemen in een andere discipline (hier: wiskunde en gedragswetenschappen). Ook de veronderstelling dat een deel van het menselijk en sociaal gedrag in bepaalde omstandigheden succesvol kan voorspeld worden via een model, noemt hij onvoorzichtig. Dat impliceert namelijk dat al het menselijk of sociaal gedrag zich conform het model zal gedragen. Wat dan aan het model beantwoordt, is in se beter of verdient het bestudeerd te worden. Wat er niet aan beantwoordt, niet: onvoorzichtig, vindt Bovaird. Stacey et al. (2000) volgen die redenering. Complexiteitsmodellen beschouwen menselijke interactie onvermijdelijk als een systeem. Daar kunnen zij zich niet in vinden. Toch zijn zulke modellen zijn niet zinloos, want ze kunnen belangrijke inzichten blootleggen. Het gaat de auteurs eerder om het zonder omwegen begrijpen van menselijke interactie. Wiskundige modellen of computersimulaties schieten daarin te kort. Osborn en Hunt (2007) bestuderen vooral de spontane orde die ontstaat wanneer je een CAS richting edge of chaos brengt. Ze zijn van mening dat het eerder een gratuite orde (order for free) dan een gewenste orde is. Ze dagen leiderschapsonderzoekers uit om een nieuwe hiërarchische organisatie uit te denken met een supportive managerial leaderschip dat de eenentwintigste eeuw aankan (Osborn et al. 2007, 338).


Lies Leroy

28

Deel 3: Kenmerken van de eerstelijnsgezondheidszorg

3.1 Inleiding Nadat we bekeken hebben wat een Complex Adaptief Systeem precies is, zetten we in dit derde deel de kenmerken van gezondheidszorg en eerstelijnsgezondheidszorg op een rij. Daar leiden we in deel vier uit af welk organisatieontwerp mogelijk is voor zorgorganisaties. In het vijfde, empirische deel toetsen we dan die organisatieontwerpen aan de werkelijkheid in de wijkgezondheidscentra.

3.2 Begrip 'gezondheid' en 'eerstelijnsgezondheidszorg' De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert gezondheid als 'een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken' ('Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity7'). Tijdens de conferentie van de WHO in 1976 (Alma Ata) werd voor het eerst invulling gegeven aan het begrip primary health care of eerstelijnsgezondheidszorg. De Verklaring van Alma Ata omschrijft primary health care als volgt : 'Essential health care made accessible at a cost the country and community can afford, with methods that are prac tical, scientifically sound and socially acceptable. Primary health care is the central function and main focus of a country's health system, the principal vehicle for the delivery of health care, the most peripheral level in a health system stretching from the periphery to the center, as an integral part of the social and economic development of a country8'. Ook het Vlaamse Decreet Eerstelijnsgezondheidszorg van 20 april 2004 gaat uit van deze definitie en besluit dat 'Primary health care werd en wordt beschouwd als essen7. URL: (03/05/2012) 8. URL: (03/05/2012)


Lies Leroy

29

tiële gezondheidszorg die financieel toegankelijk wordt gemaakt en die methoden hanteert die wetenschappelijk onderbouwd, maatschappelijk aanvaard en praktijkgericht zijn9.' Het rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (Primary Health Care: Now more than ever, WHO 2008) beklemtoont het belang van eerstelijnsgezondheidszorg om te werken aan health equity en sociale gelijkheid. De organisatie moedigt huisartsen aan om samen te werken in eerstelijnsteams en op die manier zowel interdisciplinair als intersectoraal te werken aan de sociale determinanten van gezondheid. Om sociaal relevanter te zijn moet de zorg daar patiënt-georiënteerd zijn.

3.3 Gezondheidszorg: Kenmerken Expertise, professionalisme en waarden spelen in de gezondheidszorg een belangrijke rol tout court. Overal brengen diverse professionals hun kunde in. Daarnaast zijn er grote onderlinge verschillen tussen zorgorganisaties. Welke kenmerken hebben deze zorgorganisaties nu gemeenschappelijk? We bekijken eerst de historische evolutie om dan, op basis van een aantal auteurs, te bespreken wat zowel voor de gezondheidszorg als voor eerstelijnsgezondheidszorg (verengd tot huisartsgeneeskunde) specifiek is. De snelle veranderingen, de autonomie van de artsen versus het prestatiekeurslijf waarin ze functioneren, het toenemend belang van preventieve zorg, de integratie van (sub-)specialisaties en daarnaast, specifiek voor huisartsgeneeskunde, de toenemende vraag naar participatie, de steeds stijgende complexiteit, de hogere onvoorspelbaarheid, het groeiend belang van een kwaliteitsgerichte benadering (quality oriented approac') en de nood aan bij- maar ook afleren, komen in dit deel aan bod. In het vierde deel willen we uit die kenmerken afleiden welk organisatieontwerp en leiderschap mogelijk zijn voor een organisatie in de (eerstelijns)gezondheidszorg.

9. URL: (03/05/2012)


Lies Leroy

30

3.3.1 Historiek De geneeskunde en de gezondheidszorg zijn in de laatste eeuw erg veranderd (Peirce 2000). In de negentiende eeuw waren infectieziekten de oorzaak van veel overlijdens. Omdat men het sterftecijfer wilde beperken, groeide de geneeskunde in de twintigste eeuw explosief10. De medische zorg was daardoor enkel gericht op het identificeren en corrigeren van gezondheidsproblemen. Die aanpak werkt perfect bij geneesbare en acute ziekten, zoals infecties. Maar in de eenentwintigste eeuw stelt men vast dat die gerichtheid op het probleem (problem-oriented medical model, Mold, Blake en Becker 1991) niet in alle omstandigheden even effectief is. Volgens Mold et al. (1991) is een goal-oriented approach aan de orde wanneer het gaat om chronische aandoeningen, een meningsverschil tussen arts en patiënt over het al dan niet bestaan van een gezondheidsprobleem of een situatie waar de oplossing voor het probleem eerder bij de patiënt ligt dan bij de arts (bijvoorbeeld in het geval van obesitas). Bij zo een aanpak staat de definitie van gezondheid van de patiënt centraal en ligt de beslissing over wat het prioritaire doel van de patiënt is eerder bij hemzelf dan bij de arts. Het succes van de behandeling (de kwaliteit) wordt geëvalueerd aan de hand van de vraag: in hoeverre heeft de patiënt zijn gezondheidsdoelen bereikt? De auteurs benadrukken dat in vele gevallen de goal-oriented -benadering en de oudere problem-oriented -benadering mekaar perfect kunnen aanvullen. Deze manier van kijken dient wel aangeleerd te worden, iets wat op dit moment nog niet het geval is: 'Require (…) that they receive specific training not currently offered in most medical schools and residency programs' (Mold et al.1991, 51). (cfr. infra)

3.3.2 Kenmerken Volgens Peirce (2000) heeft de eenentwintigste-eeuwse gezondheidszorg een aantal paradoxale kenmerken. 1)

Veranderingen Als eerste paradox ziet Peirce (2000) de snelle veranderingen in de gezondheidszorg. Kostenreductie ligt daarvan aan de basis. Door schaarser wordende

10. Voor een uitgebreid geschiedkundig overzicht: zie Peirce 2000, p.18-22.


Lies Leroy

31

middelen én verhoogde eisen raken de beheers- en klinische kwesties alsmaar meer verstrengeld, zegt Anderson (2000). Terwijl een aandeelhouder zich vragen stelt bij het investeren van een grote som geld in experimentele geneesmiddelen, kan een oncoloog dit wel rationeel vinden. Hij behandelt er immers een terminale patiënt mee. Recent echter stelde professor Cassiman, voorzitter van de Vlaamse Liga tegen Kanker, zich vragen bij de economische haalbaarheid (in deze crisistijd) van dure kankerbehandelingen bij terminale zieken. Zeker als die het leven van de patiënt slechts een paar maanden verlengen 11. Volgens Rushmer en Davies (2004) hebben de snelle veranderingen in de gezondheidszorg drie gevolgen: een stijging van de hoeveelheid informatie die via de artsen passeert; de erkenning van de arts als kenniswerker en het aankweken van een soort veranderingsmoeheid bij de artsen. 2)

Autonomie versus prestatiekeurslijf Een tweede paradox is volgens Peirce dat artsen, die hun autonomie op prijs stellen, in een georganiseerd prestatiesysteem moeten functioneren. Anderson (2000) stelt dat de artsen ontevreden zijn met de verhuis van centen en zeggenschap richting bestuurders. Ze vechten die bureaucratische beperkingen dan ook aan uit bezorgdheid voor hun autonomie. Die autonomie is volgens Freidson (1975) niet alleen het essentiële kenmerk van professionalisme, het is ook legitiem: de medische professional krijgt van de overheid de toelating om zijn werk te organiseren zoals hij zelf verkiest. Er is bovendien geen controle door buitenstaanders (of 'leken') mogelijk of nodig. De kennis van artsen is immers heel specifiek. Zij dragen de verantwoordelijkheid en kunnen zonder toezicht werken. Men neemt aan dat deze beroepsgroep het nodige zal doen om een arts te sanctioneren in het zeldzame geval dat hij zijn werk niet op een competente of ethische manier uitoefent. Die sterke traditie van professionele autonomie (Rowe en Hogarth 2005, Anderson en McDaniel 2000, Freidson 1975) maakt dat gedragsveranderingen niet eenvoudig door te voeren zijn.

11. URL: (04/05/2012)


Lies Leroy

32

Katerndahl, Parchman en Wood (2009b) merken op dat huisartsen in de VS de indruk krijgen dat hun autonomie afneemt. Hun dienstverlening en budget worden van overheidswege ingekrompen. Hierdoor daalt de jobtevredenheid bij huisartsen, stellen de onderzoekers vast. 3)

Acute zorg wordt zorg voor chronisch zieken en preventie Het feit dat zorg voor acute zieken moet gecombineerd worden met preventieve zorg en ook verschuift naar de behandeling van chronisch zieken, ziet Peirce (2000) als een volgende paradox. Chronische ziekten zijn vaak langetermijnaandoeningen met een onzekere prognose, die meer symptomatische behandeling vragen. Het zijn dikwijls meervoudige aandoeningen die sociaal ontwrichtend kunnen werken. Ze eisen een variëteit aan sociale en medische dienstverlening dat brengt veel kosten met zich mee. Daarbij komt nog, zegt Peirce (2000, 22), dat de criteria om een diagnose te stellen niet overal dezelfde zijn. Ook wordt de prognose meestal beïnvloed door het sociale vangnet van de patiënt en zijn (emotionele) aanpassingsvermogen.

4)

Integratie van (sub-)specialisaties Het integreren, coördineren en defragmenteren van het groeiend aantal specialisaties en subspecialisaties is volgens Peirce (2000) een vierde paradox. Verdere specialisatie vergt immers ook opnieuw integratie. Boutellier en Zoller (2011, 407) zien de huisarts als mediator of communication tussen de wereld van de patiënt en de medische specialisten. De huisarts zorgt steeds meer voor de integratie van informatie tussen de individuele patiënt aan de ene kant en de medische specialisten en de onderzoekswereld aan de andere kant.

5)

Complexiteit Tan, Wen en Awad (2005, 40) stellen dat gezondheidszorg vooral zo complex wordt door de veelheid van actoren die er in interactie treden: patiënten, dokters, verpleegsters, medische zorgverstrekkers, ziekteverzekeraars en gezondheidsambtenaren.


Lies Leroy

33

Begun, Zimmerman & Dooley (2003, 252) wijzen op de diversiteit van de nieuwe en bestaande organisatievormen en hun onderlinge interacties. Ook de herstructurering ervan gebeurde op korte tijd, wat volgens hen de complexiteit deed toenemen. Verder citeren Begun et al. (2003, 271) Morrison12: 'Het gebied van de gezondheidszorg is complex, wellicht het meest complexe gebied van de economie'. Ook McDaniel en Driebe (2001, 23) zien zorgorganisaties op die manier: 'Er zijn heel veel diverse actoren […], relaties en interconnecties zijn er van kritiek belang […], gezondheidsorganisaties hebben de capaciteit voor zelforganisatie en emergentie en zijn aan het co-evolueren'. In veel publicaties over huisartsgeneeskunde wordt gesproken over de toenemende complexiteit van deze tak in de gezondheidszorg. Boutellier en Zoller (2011, 406) zeggen erover: 'Huisartsgeneeskunde volgt impliciet een holistische benadering. Om huisartsgeneeskunde te begrijpen moet je gezondheid bij voorkeur via complexiteits- en systeemtheorie definiëren, vermits gezondheid niet los van de persoon kan gezien worden'. Die grotere complexiteit, de veeleisende problemen en behandelingen (o.a. meervoudige chronische aandoeningen) leggen een groter beslag op de cognitieve en emotionele capaciteiten van huisartsen. Katerndahl, Parchman en Wood (2009) verbinden aan die toenemende complexiteit de gedaalde jobtevredenheid én het stijgend aantal afhakende huisartsen. De relatieve complexiteit van het beroep is groter bij huisartsen dan bij cardiologen of psychologen (Katerndahl, Wood en Roberto 2011, cfr. infra). In specialistische geneeskunde is de oorzaakgevolg relatie (de voorspelbaarheid of lineariteit) groter: de diagnostische testen zijn specifieker en het patiëntengedrag wordt meer gecontroleerd. In de huisartsgeneeskunde interageren meerdere actoren (de patiënt, zijn familie, vrienden, arts, personeel) met de meervoudige, minder welomlijnde aandoening van de patiënt. De onvoorspelbaarheid van chaotische of willekeurige dynamieken komt dan te voorschijn. Ook zijn er minder specifieke diagnostische testen voorhanden en kan het patiëntengedrag wisselend zijn (Katerndahl et al. 2011, 341). 12. Morrison I. (2000) Health Care in the new Millennium: Visions, Values and Leadership. San Francisco, JosseyBass, XVII.


Lies Leroy

34

6)

Onvoorspelbaarheid De toenemende complexiteit van de gezondheidszorg van de eenentwintigste eeuw dwingt ons volgens Plsek (2001) om lineaire modellen achterwege te laten, de onvoorspelbaarheid ervan te accepteren en flexibel te reageren op opportuniteiten die zich voordoen. Volgens Rowe en Hogarth (2005) kunnen veranderingen daarom niet aangemoedigd of gestuurd worden. Het effect ervan is immers onvoorspelbaar. De auteurs noemen het planning for unpredictability (Rowe en Hogarth 2005, 399). Men kan enkel plannen dat men de juiste omstandigheden creëert om te kunnen veranderen.

7)

Participatie Er is nood aan participatie op een steeds complexer terrein. Daar waar vroeger de arts de enige professional was die kennis bezat (en dus aanzien genoot), beseft men nu dat participatie van patiënten of input uit andere disciplines kan bijdragen tot het welslagen van een behandeling. Patiënten worden bovendien mondiger en willen gehoord worden. Peirce (2000) stelt o.a. voor het bestuur van zorgorganisaties niet alleen in handen te geven van beheerders en leden van de raad van bestuur, maar ook van dokters, verpleegsters, gezondheidsambtenaren en andere professionals uit de gezondheidszorg. Goed luisteren naar de bezorgdheden van anderen zal leiden tot wederzijds begrip. Dokters zullen hun angst verliezen om gevangen te worden in een rigide bureaucratisch systeem dat door niet-medisch administratief personeel wordt gecontroleerd; beheerders zullen hun angst verliezen dat de kosten uit de pan zullen rijzen als ze de teugels over de artsen laten vieren.

8)

Kwaliteitsgerichte benadering De rol van Evidence Based Medicine (EBM) in het kwaliteitsdebat is beperkt. EBM gaat over het verbeteren van de wetenschappelijke nauwkeurigheid van richtlijnen en protocollen (De Maeseneer et al. 2003). Volgens Wilson (2001, 687) is EBM enkel bruikbaar in eenvoudige situaties (waar de zekerheid en overeenstemming groot zijn, cfr. supra: Stacey-diagram).


Lies Leroy

35

Niet enkel de beleidsmakers, politici of gezondheidswerkers, maar ook de patiënt zal kwaliteit definiëren. Kwaliteitsevaluatie moet dus rekening houden met de diversiteit die eigen is aan het aanpassingsvermogen van eerstelijnsgezondheidszorg. Kwaliteit staat in een mechanistische benadering gelijk met het reduceren van variabiliteit. Dat inperken van de variabiliteit mag niet leiden tot het verdwijnen van de gewenste variabiliteit (Heath, Rubinstein, Stange, van Driel 2009). Kwaliteitsmeting moet twee dimensies reflecteren: ze moet rekening houden met verticaal georiënteerde zorg (beheren van een specifieke aandoening van eerste lijn naar derde lijn), maar ook met de veel moeilijker te kwantificeren horizontale zorg (integratie, prioriteitstelling, personalisering van de zorg). Veel verticale kwaliteitsmetingen, die de behandeling van een patiënt voor één bepaalde aandoening bekijken, sluiten vooraf al de patiënten uit die meerdere aandoeningen hebben (bijvoorbeeld van fysieke, psychologische en/of sociale aard). Het is net de taak van de eerstelijnsgezondheidszorg om de behandeling van die co- of multimorbiditeit zo aan te pakken dat de last voor de patiënt zo klein mogelijk is. Vermits de patiënt in een multi-disciplinair team wordt behandeld, speelt ook nog eens de bijdrage van elk teamlid mee en hun onderlinge interactie. Dit maakt kwaliteitsevaluatie nog complexer. Het versimpelen van die kwaliteitscomponenten zal volgens Heath et al. (2009, 913) veeleer leiden tot de tirannie van wat kan gemeten worden dan dat het meer mogelijkheden zal scheppen. Initiatieven voor kwaliteitsverbetering dienen daarom gestoeld te zijn op een goede kennis van de aandoening (medical evidence). Maar daarnaast mag men de patiënt-specifieke aspecten van medische zorg (contextual evidence) en efficiëntie, gelijkheid en distributie (policy evidence) niet uit het oog verliezen. 9)

De nood aan opleiding en transformational (un)learning Een heel aantal auteurs wijzen erop dat opleiding van zeer groot belang is. Omdat de omgeving zeer snel verandert, is continu bijscholen nodig. Boutellier en Zoller (2011) houden een pleidooi voor voortdurende bijscholing. Zij voeren aan dat door innovatie zowel de taken als de rolverdeling binnen de huisartsgeneeskunde grondig zullen veranderen. Voor de huisarts zien ze vooral een


Lies Leroy

36

rol weggelegd als intermediair: voor zijn patiënt vertaalt hij de wetenschappelijke taal van de specialist naar de taal van de emoties. Hiervoor is niet alleen een vaste arts-patiënt relatie en wederzijds vertrouwen nodig, maar ook continue bijscholing. De huisarts komt anders informatie tekort om consulten te doen en patiënten op eigen kracht beslissingen te laten nemen. Peirce (2000, 14) definieert het zich spiegelen aan bestaande normen en regels in stabiele situaties als single-loop learning. Dat plaatst hij tegenover double-loop learning in onstabiele situaties, waar geen normen of standaarden zijn. Volgens hem voelen professionals meestal wel intuïtief aan wanneer er van de ene (singleloop) naar de andere aanpak (double-loop) moet overgeschakeld worden. Leidinggevenden moeten hun groepen en organisaties leren wanneer en hoe ze naar die double loop learning moeten overschakelen. In die onstabiele situaties moeten normen en standaarden gevonden worden door zelforganisatie. Peirce (2000) beschrijft de manier waarop die nieuwe regels tot stand komen (trial and error) en hoe ze uiteindelijk door de organisatie geïncorporeerd worden. Minder aandacht is er in de literatuur voor het belang van afleren (unlearning) in de gezondheidszorg. Rushmer en Davies (2004) wijzen op het grote belang ervan omwille van de explosieve kennisgroei in de gezondheidszorg. Hetgeen we al weten (impliciet en door aanvoelen) en hetgeen we proberen leren, interageert met elkaar en contamineert elkaar op een niet-lineaire en onvoorspelbare manier. Daarnaast noemen de auteurs ook afleren een vaardigheid op zich. Dat doet de flexibiliteit en de wil om proactief te veranderen toenemen. De auteurs maken een onderscheid tussen: routine unlearning (het spontane vergeten), directed unlearning (bewust afleren) en deep unlearning (grondig afleren). De snelheid van afdalen op de leercurve bepaalt het soort afleren: bij grondig afleren gaat dat bijvoorbeeld zeer snel. De aanleiding kan de plotse confrontatie zijn met een substantieel verschil tussen wat men ziet of hoort en hoe men dacht dat de wereld in elkaar zat, bijvoorbeeld door commentaar van anderen, een grote vergissing of een tragische gebeurtenis,... (Rushmer et al 2004, ii11). Het proces van deep unlearning is fundamenteel onvoorspelbaar, gebeurt ongecontroleerd en resulteert in een radicale breuk met het verleden. Grondig afleren is geen natuurlijke conse quentie van leren, het gaat niet automatisch. Men verwijdert nauwkeurig wat niet CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

37

langer helpt en maakt een propere, opgekuiste plek voor de nieuwe dingen die men leert.

3.4 Besluit Op basis van de auteurs die hierboven werden geciteerd, kunnen we een aantal kenmerken van de (eerstelijns)gezondheidszorg aanduiden: de dynamiek en de snelle veranderingen die er zich voordoen, de autonomie van de artsen, het belang van preventieve zorg en de zorg voor chronisch zieken, de integratie van (sub-)specialisaties, toenemende participatie, groeiende complexiteit, de onvoorspelbaarheid, het belang van een kwaliteitsgeoriënteerde benadering en de nood aan bij- of afleren. In het rapport 'Guiding patients through complexity: modern medical generalism' benadrukken de commissieleden dat de complexiteit van de patiëntenvragen hen als huisartsen dwingt om samen te werken met collega's om zo de meest geschikte hulp te vinden, interprofessioneel over de grenzen te kijken en te aanvaarden dat professionele vaardigheden samenhangen. Dit is ook wat de WHO zegt in haar rapport over eerstelijnsgezondheidszorg ('Primary Health Care: Now more than ever', 2008). Ook zij moedigen huisartsen aan om interdisciplinair en intersectoraal te werken aan de sociale determinanten van gezondheid. Hoe? Via samenwerking in eerstelijnsteams.


Lies Leroy

38

Deel 4: Implicaties van de kenmerken van (eerstelijns)gezondheidszorg voor het organisatieontwerp en het leiderschap van zorgorganisaties

Als men over een mogelijk organisatieontwerp voor of het leiderschap van zorgorganisaties praat, dient men die specifieke kenmerken en de eigenheid van zorgorganisaties in het achterhoofd te houden. Daarnaast beïnvloedt ook ons eigen mentale model of de lens waardoor we naar een organisatie kijken beïnvloedt eveneens het relatiepatroon dat we zien en dus als rationeel beschouwen. Dat heeft tevens gevolgen voor de manier waarop we die organisatie zullen leiden. In het vorige deel hebben we de kenmerken van eerstelijnsgezondheidszorg onderscheiden. Nu willen we nagaan welke organisatieontwerpen mogelijk zijn voor dergelijke zorgorganisaties. Daarnaast bekijken we meer specifiek ook het leiderschap ervan.

4.1 Organisatieontwerp We bekijken hierin welk soort organisatieontwerp meest geschikt zou zijn en waarom we wel voor het ene of eerder voor het andere zouden moeten kiezen. Daarnaast bekijken we ook een recente, alternatief voorstel als organisatievorm.

4.1.1 Soorten organisatieontwerpen: bureaucratisch of CAS? Volgens Burnes en Stalker (geciteerd in Heene en Desmidt 2005), kunnen twee fundamenteel verschillende organisatievormen tot succes leiden, afhankelijk van de kenmerken van de omgeving. In een stabiele omgeving is een bureaucratisch, mechanistisch organisatieontwerp zeer geschikt om de efficiëntie van een organisatie te verhogen. In een dynamische omgeving wordt die organisatievorm echter steeds minder werkbaar. Een mechanistisch organisatieontwerp kan niet flexibel genoeg inspelen op de vereisten van de omgeving, want het adaptief vermogen (het vermogen om zich aan te passen aan de omgeving) is CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

39

te klein. Een adaptief organisatieontwerp is daar meer voor geschikt. Volgens Peirce (2000) werkt wat in stabiele tijden goed loopt, niet noodzakelijkerwijs in onzekere tijden, en omgekeerd. Volgens Pierce zijn de paradoxen waaraan eerstelijnsgezondheidszorg bloot staat (cfr. supra deel drie) met het huidige, eerder bureaucratische model niet op te lossen. Hij is van mening dat die paradoxen net ontstaan omdat er beperkingen zijn aan de gebruikte organisatieontwerpen. In de volgende tabel, overgenomen uit Heene en Desmidt (2005, 265) worden een aantal principes van de bureaucratische organisatie tegenover de principes van de adaptieve organisatie gezet.

Bureaucratische vs. Adaptieve Organisaties Bureaucratische ontwerpen

Adaptieve organisaties (organische ontwerpen)

(mechanische ontwerpen) gecentraliseerd

gezag

gedecentraliseerd

veel

regels en procedures

weinig

klein

spans of control

groot

gespecialiseerd weinig formeel en onpersoonlijk

taken teams en taakgroepen coördinatie

gedeeld veel informeel en persoonlijk

Tabel 1: Bureaucratische vs. Adaptieve Organisatie. (Bron: Heene en Desmidt 2005, 265)

In een bureaucratisch organisatieontwerp is het gezag gecentraliseerd: vaak ligt het bij één persoon. In een adaptieve organisatie daarentegen is het gezag gedecentraliseerd: meerdere personen (vaak op een ander dan het hoogste niveau) kunnen beslissingen nemen. Waar regels en procedures de gang van zaken in een bureaucratische organisatie, liggen in een adaptieve organisatie enkel de grote krijtlijnen vast. 'Een dienstverlening die op maat van het cliëntensysteem wordt georganiseerd, laat zich niet CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

40

gemakkelijk in modellen of processen vatten. Hoogstens kunnen het brede kader, de spelregels en de krijtlijnen in procedures vastgelegd worden', zegt Roose (2002, 161). Doordat de hiërarchie in een bureaucratische organisatie sterk aanwezig is, is ook het aantal medewerkers per leidinggevende klein. In een adaptieve organisatie is die 'span of control' veel groter. Specifieke taken worden in een bureaucratisch organisatieontwerp duidelijk toegewezen aan individuele medewerkers, terwijl in een adaptieve organisatie de taken eerder gedeeld zijn. Net omdat de specialisatie in een adaptieve organisatie klein is, wordt via teams en taakgroepen gewerkt. Dat is veel minder het geval in een bureaucratische organisatie. Daar gebeurt de coördinatie bovendien ook eerder formeel en onpersoonlijk, waar dat in een adaptieve organisatie op een informele en persoonlijke manier gebeurt. In deze kijk op de twee organisatiemodellen worden een aantal onderwerpen aangeraakt die we ook in onze diepte-interviews bevragen. Op die manier kunnen we het WGC thuisbrengen aan de ene of andere kant. Een gelijkaardig model werd ontwikkeld door Rouse (2007, 22). Hij vergelijkt op een aantal punten een traditionele manier van organiseren en een CAS. Die traditionele manier kunnen we eigenlijk gelijkschakelen met de bureaucratische organisatievorm.

Traditioneel Systeem

Complex Adaptief Systeem

rollen

management

leiderschap

methodes

bevelen en controleren

stimulans en belemmering

meting

activiteiten

resultaat

focus

efficiëntie

alertheid

relaties

contractueel

persoonlijk engagement

netwerk

hiërarchie

heterarchie

ontwerp

organisatieontwerp

zelforganisatie

Tabel 2: Vergelijking van organisatorisch gedrag in een traditioneel systeem en een Complex Adaptief Systeem. (Bron: Rouse 2008, 22)


Lies Leroy

41

In een CAS heeft niet één iemand de finale verantwoordelijkheid, stelt Rouse, en dus moet men daar niet alleen eerder leiderschap benadrukken dan gebruik te maken van traditionele managementtechnieken, maar ook eerder werken via beïnvloeding dan door macht uit te oefenen. Het heeft volgens hem meer zin om in een CAS de lerende en adaptieve karakteristieken van de organisatie te stimuleren (rol van positieve feedback, cfr. supra) om zo een wendbare, alerte organisatie te worden dan om volgens (meteen al) verouderde standaarden de efficiëntie van een organisatie op te drijven. Ook Mittleton-Kelly (2003, 47) heeft het over de controle die belemmerend werkt: 'De complexiteitsbenadering van managen is er een van stimuleren, van voorwaarden scheppen die mogelijk maken, van erkennen dat overdreven controle en interventie contraproductief werken.' Verder bestaan er volgens Rouse in een CAS contractuele verbintenissen, maar komt persoonlijk engagement pas als er intensere relaties zijn. Hij stelt verder nog voor om beslissingsbevoegdheid en middelen tot op het niveau van de heterarchie, het individu, te delegeren. Zo moet je geen toelating meer krijgen van de hiërarchie en kan het systeem effectief en efficiënt werken. Vermits een CAS zelforganiserend is, heeft het geen zin een organisatiedesign op te leggen. De van bovenaf opgelegde organisatie die het management denkt te leiden, bestaat niet. Stakeholders passen zich immers aan de veranderende omstandigheden aan doordat ze bijleren, en zo verandert de organisatie. Anderson et al. (2000) merken op dat het niet zo evident is om van het professioneel bureaucratisch model af te stappen. Mentale modellen zitten meestal namelijk onbewust en diep geworteld. De auteurs geven enkele voorbeelden van organisaties die volgens hen zouden geholpen zijn met het CAS-model: zorgorganisaties waar zeer veel verstandige mensen werken, maar die door managers toch als 'onbestuurbaar' worden bestempeld; organisaties waar vooral coördinatieproblemen tot misverstanden leiden en organisaties waar grote spanningen tussen de zakelijk-administratieve en de praktische kant van de zorg optreden. De universitaire ziekenhuizen kan men hier als voorbeeld aanhalen.

4.1.2 Redenen om niet voor een bureaucratisch model te kiezen We citeren een aantal auteurs die hun afkeur voor het bureaucratisch organisatieontwerp laten blijken. CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

42

'In een situatie van lineaire causaliteit kan men perfect het optimale gedrag vaststellen en beschrijven. In situaties waar een niet-lineaire dynamiek van toepassing is, is dit echter moeilijk of in het geheel niet mogelijk. Een dienstverlening die op maat van het cliëntensysteem wordt georganiseerd, laat zich niet gemakkelijk in modellen of processen vatten. Hoogstens kunnen het brede kader, de spelregels en de krijtlijnen in procedures vastgelegd worden' (Roose 2002, 161). Dit is in se zo voor de eerstelijnsgezondheidszorg. 'Traditionele systemen worden geleid om kosten te minimaliseren. Gezondheidszorg moet geleid worden om waarde te maximaliseren' zegt Rouse (2008, 22). Wellicht is vandaag de dag Rouses optimum ver af, vermits er in de gezondheidszorg sterk bespaard moet worden. 'Mechanistic approaches are known to work well in situations where machines work well' schrijven Sweeney en Mannion (2002, S4). De auteurs specifiëren de situaties waarin machines goed werk doen, en dat is o.a. 'when human factors are malleable and compliant', als de menselijke factoren dus 'kneedbaar en gehoorzaam' zijn. Volgens Sweeney et al. voldoet de gezondheidszorg alvast niet aan deze voorwaarden, dus besluit hij dat een mechanistische benadering niet bruikbaar is. Peirce (2000) vindt de context-vrije, theoretische regels van het bureaucratische model niet flexibel genoeg. Ze kunnen niet anticiperen op onverwachte situaties (surprises) en die zijn schering en inslag in de zorg voor zieken (Peirce 2000, 14). Ze kunnen bovendien niet omgaan met de instabiliteit en de paradoxen waarmee de gezondheidszorg geconfronteerd wordt. Kortom: ze zijn te beperkt. Door bovenvermelde auteurs worden meteen een aantal organisatieontwerpen op de helling gezet: een traditioneel bureaucratisch systeem is niet bruikbaar, net zo min als een eraan verwant mechanistisch organisatieontwerp. Door de inflexibele regels kun je te weinig inspelen op de onvoorspelbaarheid van werken in de gezondheidssector.

4.1.3 Redenen om wel voor CAS te kiezen in de (eerstelijns-) gezondheidszorg Een heel aantal publicaties houden een pleidooi om in de gezondheidszorg voor Complex Adaptieve Systemen te kiezen.


Lies Leroy

43

Peirce (2000) geeft enkele aanzetten over hoe een zorgorganisatie er dan kan uitzien. Veel van zijn opmerkingen gelden enkel voor de lokale Amerikaanse situatie (daar waar het de financiering betreft, bijvoorbeeld), maar een aantal zaken zijn generaliseerbaar en terug te voeren op CAS. Instabiliteit, paradox en toeval vormen er de kern van. Hij pleit ervoor om in een organisatie op zoek te gaan naar de gulden middenweg: in een stabiele situatie de productiviteit en efficiëntie opvoeren via regels (eerder het bureaucratische organisatiemodel dus), maar dat ook terzijde kunnen schuiven wanneer een (onstabiele) situatie dat vraagt. Peirce noemt dit single en double loop learning (cfr. supra). Omwille van de voortdurende dynamiek en verandering in de gezondheidszorg besluit Dooley (1997, 92) dat het CAS-ontwerp de bovenhand zal halen: 'een echte complex adaptieve organisatie zal best passen in (semi-) turbulente omgevingen waar verandering alom tegenwoordig is.' Ook recenter bij Sturmberg (2011b, 525) een duidelijke stellingname: 'een complex adaptief model voor de gezondheidszorg plaatst de patiënt centraal'. Sturmberg werkt in het artikel een conceptueel model uit voor de hervorming van de huisartsengeneeskunde in Australië en toetst dat aan de politieke plannen die voorliggen. Hij stelt enkele 'subtiele verschillen13' vast. Zijn model, gebaseerd op CAS, sluit perfect aan bij de criteria die WGCa voor ogen houden en toepassen: de organisatie is erop gericht pati ënten een zo goed mogelijk zorg te verstrekken, i.c. door de multidisciplinaire samenwerking, de forfaitaire betaling, de uitgebreide openingsuren, .... Rowe en Hogarth (2005) beschrijven een veranderingsprogramma om de performantie van verpleegkundigen op te drijven. Het programma past binnen de modernisering van de Britse National Health Service en werd op CAS geënt. Hun conclusie? Dat de CAS-benadering vooral toelaat om onverwachte patronen, structuren en processen te herkennen en te begrijpen, maar dat CAS daarnaast wel een hoog niveau van verantwoordelijkheid en individuele en professionele creativiteit vereist. Indien ook de opleiding van de verpleegkundigen daarop focust, lijkt het hen dé manier om succesvol te werken in de zorgorganisaties van de eenentwintigste eeuw (Rowe et al. 2005, 404).

13. Sturmberg meent dat het voorstel van hervorming weinig ruimte laat om in te spelen op vereisten van de lokale gemeenschap, vooral daar waar het gaat om niet-medische behoeften. (Sturmberg 2011b, 528)


Lies Leroy

44

Begrijpen dat de gezondheidszorg een CAS is, zal volgens Holden (2005) leiden tot een klimaat van luisteren naar mensen en van verdiepen van relaties. Het zal creatieve ideeën opwekken door kleine, niet bedreigende veranderingen. Martin en Sturmberg (2005) houden een pleidooi om huisartsgeneeskunde te zien als Complex Adaptief Systeem. Hun schema duidt goed de complexiteit en het soort problemen waar huisartsen mee te maken krijgen. Ons inziens valt een wijkgezondheidscentrum volledig onder wat zij 'complex' noemen. Daarbij wijzen ze zelf op twee belangrijke uitdagingen. Ten eerste, de kennis over complexiteit en hoe die te vertalen in de dagdagelijkse realiteit. Ten tweede, het 'self-organising leadership': hoe construeer je rollen en verantwoordelijkheden rond patiëntennoden, hoe reconstrueer je nieuwe kennis, hoe betrek je de voornaamste stakeholders, beleidsmakers en -beslissers bij de processen en hoe leid en steun je innovaties in de gezondheidszorg?

Tabel 3: Kenniskader huisartsen in eerstelijnsgezondheidszorg (Bron: Martin en Sturmberg 2005, 108) CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

45

Sinds halfweg de jaren negentig wordt CAS ook effectief toegepast in de zorgsector (Begun et al. 2003). Heel wat publicaties bespreken CAS-toepassingen in verpleegkunde (Anderson, Issele, McDaniel 2003; Holden 2005; Chaffee en McNeill 2007), vroedkunde (Martin 2010), gezondheidszorg (Rouse 2008, McDaniel en Driebe 2003, Plsek 2001; Plsek en Greenhalgh 2001), eerstelijnsgezondheidszorg (Felix-Bortolotti 2009; Crabtree 2003), huisartsgeneeskunde (Love 2005; Sturmberg 2011b; Martin en Sturmberg 2005; Boutellier en Zoller 2011), chronische zorgverstrekking (Martin, Grady, Deaconking, McMahon, Zarabzadeh, O'Shea 2011), mentale gezondheidszorg (Minas 2005) en ouderenzorg (Verleye en Gemmel 2009). Crabtree (2003) gaat niet akkoord: de theorie i.v.m. CAS is zeer correct, zegt hij, maar het blijft een theorie. Een doorsnee eerstelijnspraktijk in Amerika heeft zelden de tijd, noch de mensen met zowel een managementdiploma en een formele training in kwaliteitsverbetering. Sommigen hebben er, volgens Crabtree, wel talent voor zonder dat het tegenwoordig effectief wordt getraind: 'These types of skills have never been an integral part of medical school or residency training' (Crabtree 2003, 282). Om dit toe te passen is er volgens hem dus een externe facilitator nodig. Daarna moet een praktijk in staat zijn om er zelf mee aan de slag te kunnen. Het probleem om CAS toe te passen, legt hij bij het ontbreken aan opleiding erover.

4.1.4 Organisatieontwerp voor samenwerkingsverbanden in de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen We bekijken het eindrapport van de Werkgroep 'Samenwerking' die, op basis van artikel 714 van het Decreet eerstelijnsgezondheidszorg in opdracht van Vlaams minister Vandeurzen zocht naar 'mogelijkheden om de diverse soorten praktijkvormen in de eerste lijn (van wijkgezondheidscentra over groepspraktijk en familiale duopraktijk tot solopraktijk; van monodisciplinair tot multidisciplinair; van bvba tot vzw) in Vlaanderen te verzoenen met de principes van optimale samenwerking, continuïteit en kwaliteit van zorg15'. 14. Art 7 § 1 van het decreet eerstelijnszorg: De Vlaamse regering kan vormen van samenwerkingsverbanden op niveau van de praktijkvoering erkennen, met inbegrip van samenwerkingsverbanden tussen individuele en/of associaties van zorgverstrekkers, en kan de de werking ervan subsidiëren. De Vlaamse regering bepaalt hiertoe de voorwaarden. 15. Eindrapport Werkgroep Samenwerking Conferentie Eerstelijnsgezondheidszorg (2010) URL p. 4 (04/05/2012)


Lies Leroy

46

Het gaat o.i. dus eveneens om de zoektocht naar een organisatievorm die aansluit bij de kenmerken van (eerstelijns)gezondheidszorg, zoals hoger besproken. Het eindrapport lijst een aantal vereisten op waaraan de organisatievorm in de eerstelijnsgezondheidszorg moet voldoen. We bekijken ze hieronder. Het samenwerkingsverband moet flexibel zijn en in functie van de lokale zorg kunnen georganiseerd worden. De zorg die er geleverd wordt moet globaal zijn (holistisch). Het moet integrale zorg zijn Niet enkel op het niveau van de patiënt, de horizontale en verticale programma's moeten ook geïntegreerd worden en er moet integratie zijn tussen persoonlijke zorg en zorg voor de gemeenschap. De zorg moet daarnaast ook continu zijn, coherent en consistent met de noden van de patiënt. De zorg moet tevens gemeenschapsgericht zijn (sociale en bevolkingsgerichte dimensie) en wederzijdse links met de tweede en derde lijn onderhouden. De zorg moet behoeftegestuurd werken: de patiënt formuleert een vraag op basis van een probleem en krijgt een professionele beoordeling (om over een behoefte te kunnen spreken zijn alledrie de elementen nodig). Het moet gaan om toegankelijke zorg (zowel geografisch, financieel als cultureel) die permanent is (brede consult-uren, wachtdienst, elektronische registratie van gegevens). De zorg moet polyvalent, en professioneel (generalistisch, anders dan specialistisch) zijn. Is je zorg populatiegericht, dan ontstaat vertrouwen door intensief contact met de doelgroep. Dat komt de arts-patiënt relatie ten goede (inschrijvingssysteem). In het organisatieontwerp moet ten slotte voldoende aandacht geschonken worden aan mantelzorg, patiëntenparticipatie en empowerment. Veel van opgesomde termen vinden we terug in de kenmerken van de gezondheidszorg die we eerder oplijstten (cfr. supra). Toch stellen we ook vast dat de kenmerken van een CAS, zeker waar het gaat om flexibiliteit en aanpassingsvermogen, holisme, gemeenschapsgerichtheid, participatie en empowerment erin aanwezig zijn. Dit sterkt ons vermoeden dat een CAS een geschikt organisatie-ontwerp kan zijn voor een organisatie die in de (eerstelijns)gezondheidszorg moet kunnen functioneren.


Lies Leroy

47

4.2 Leiderschap Men kan aanvoeren dat een CAS geen strategisch leiderschap nodig heeft, vermits de interactie van de verschillende actoren elke centrale controle overbodig maakt (Boal 2007). Een heel aantal auteurs (o.a. Mittleton-Kelly 2003) zijn echter van mening dat er dan een ander soort leiderschap nodig is. Chaffee en McNeill (2007) besluiten dat zelforganisatie niet uitsluit dat er leiders zijn. Volgens Schneider en Somers (2006) is leiderschap zelfs cruciaal voor de zelforganisatie van een CAS. In een CAS draait leiderschap om participatie in besluitvorming, het stimuleren van het aanpassingsvermogen en het aanmoedigen van een 'lerende organisatie 16'. Volgens Boal and Schultz (2007) kan dat door dialoog en storytelling (cfr. infra). We bestuderen verder een aantal leiderschapsmodellen uit de literatuur en vullen ze aan om tot een aantal topics te komen die in ons onderzoek en meer specifiek in de diepte-interviews moeten bekeken worden. In het vijfde deel kunnen we op basis daarvan vaststellen of een organisatie en/of het leiderschap in die organisatie eerder als CAS of eerder als bureaucratisch te omschrijven valt.

4.2.1 Model van Anderson en McDaniel: leiderschapstaken Anderson en McDaniel (2000) pleiten voor een nieuw mentaal leiderschapsmodel en proberen zo een oplossing te vinden voor de dilemma's en paradoxen waar de zorgsector mee geconfronteerd wordt (cfr. supra). Ze zetten de voornaamste leiderschapstaken in een (professioneel) CAS en een (professionele) bureaucratie tegenover mekaar. Volgens hen is het niet de vraag welke (bureaucratische) taken in een CAS moeten geschrapt worden, maar wel welke taken daar een groter relatief belang hebben: beide modellen sluiten elkaar niet uit. We bespreken hieronder hoe de auteurs in beide organisatieontwerpen (professioneel CAS en professionele bureaucratie) de taken voor het leiderschap interpreteren en vullen aan daar waar andere auteurs over dezelfde topics uitspraken doen.

16. Senge, Peter M. (1990) The Fifth Discipline. The art and practice of a learning organisation


Lies Leroy

48

Key Leadership Tasks Professional Complex Adaptive System

Professional Bureaucracy

Relationship building Role defining Loose coupling Tight structuring Complicating Simplifying Diversifying Socialising Sense making Decision making Learning Knowing Improvising Controlling Thinking about the future Planning based on forecasting

Tabel 4: Leiderschapstaken (Bron: Anderson en McDaniel 2000, 88)

1)

Relationship building vs. Role defining: relaties aanknopen of rollen definiëren Managers in een zorgorganisatie moeten volgens Anderson en McDaniel (2000) meer focussen op het opbouwen van relaties tussen van elkaar afhankelijke actoren dan op het definiëren en afbakenen van rollen. Vandaar dat men in een CAS geen jobbeschrijvingen, opdrachtanalyse of re-engineering gebruikt om efficiëntie en effectiviteit op te drijven. De auteurs erkennen wel dat het moeilijker is om relaties te managen als er waardeverschillen zijn tussen de professionele groepen onderling. In een bureaucratisch geleide organisatie zullen die waardeverschillen uitgevlakt worden door de overkoepelende waarden van de organisatie of de visie. Bij dergelijke spanningen in een zorgorganisatie kan een manager enkel zijn eigen capaciteiten op het vlak van interpersoonlijk management aanwenden. Hij moet dan vooral een constructieve dialoog opstarten en in gang houden. Als de waardeverschillen echter te groot zijn, helpt het niet om te focussen op rollen, het zal niet leiden tot meer samenwerking. Als voorbeeld kunnen we hier de discussies over territoria tussen artsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers zien.


Lies Leroy

49

Volgens Chaffee en McNeill (2007) is het de taak van de leiders dat alle medewerkers het leiderschap kunnen opnemen en dat het leiderschap in de organisatie op alle niveaus kan ontstaan. Leiders scheppen de voorwaarden waarbinnen creatieve oplossingen kunnen ontstaan. Om die oplossingen te implementeren, moeten medewerkers ook autoriteit en macht krijgen. De persoon die de leiding heeft in een CAS dient zichzelf als een van de actoren in het systeem te zien, vullen McDaniel en Driebe (2001, 12) aan. Zijn interactiepatroon tegenover andere actoren is een van de factoren die leidt tot het dynamische gedrag van het systeem als geheel. Zijn gedrag zal een effect hebben op de organisatie, maar hij zal het systeem niet op een voorspelbare manier kunnen manipuleren. Volgens Keene (2000) moeten een aantal vaardigheden in de opleiding worden opgenomen: luisteren, communiceren en participeren aan de dialoog. Deze vaardigheden bepalen immers de kwaliteit van de relaties in een CAS. Anderson, Issel en McDaniel (2003) vullen aan dat leiders die een open communicatie promoten het niveau van bruikbare informatiestromen tussen mensen in de organisatie opkrikken. 2)

Loose coupling vs. Tight structuring: eerder losse koppelingen dan strakke structuren De dynamische en niet-lineaire natuur van een CAS vraagt om losse koppelingen en zwakke verbindingen. Die grotere vrijheid stimuleert het aanpassingsvermogen. Strak structureren om de orde te bewaren is een minder goede manier om te coördineren of om inspanningen te bundelen. Leiderschapsgedrag dat gericht is op relaties zal de onderlinge verbindingen stimuleren en de informatiestroom bevorderen die nodig is voor effectieve zelforganisatie. Ook door de aandacht te vestigen op de expertise en het waardensysteem van de professionele organisatie (de cognitieve schema's, cfr. Anderson et al. 2003) zal de zelforganisatie beginnen spelen. Volgens Anderson et al. (2003) moeten managers ook niet alle structuur of tradi tionele managementpraktijken overboord gooien. Wel moeten ze op zoek naar de


Lies Leroy

50

gulden middenweg tussen te veel en te weinig structuur, naar de plek waar interactie, leren en innovatie aangemoedigd worden. 3)

Complicating vs. Simplifying: eerder de complexiteit bekijken dan simplifiëren In een complexe omgeving heeft het geen zin om zaken eenvoudiger voor te stellen: 'Keep It Simple Stupid' is uit den boze volgens Anderson et al (2000). Elke vereenvoudiging maskeert de complexiteit van de omgeving. Die complexiteit is net nodig om in te spelen op cruciale aanwijzingen (opportuniteiten én bedreigingen) voor toekomstige actie. Voor een zorgorganisatie zijn professionele waarden en expertise stabilisatoren, niet een bedrijfsstrategie of de visie. Focust een zorgorganisatie niet op die professionele waarden en expertise, dan kan ze legitimiteit verliezen. Significante niet-ingeloste verwachtingen kunnen het resultaat zijn.

4)

Diversifying vs. Socialising: eerder verschillen stimuleren dan aanpassen De actoren in een CAS moeten divers zijn, net zoals de interacties tussen hen. Als ze allemaal identiek zijn, is er namelijk geen reden meer voor interactie. Het potentieel voor nieuwe inzichten is dan klein. Als de interacties tussen de actoren complementair zijn, ontstaat er differentiatie en uiteindelijk ook specialisatie en arbeidsverdeling (Boal et al 2007, 414). In een bureaucratisch systeem ligt de nadruk op socialiseren: iedereen kent hetzelfde bedrijfsverhaal kent en weet 'hoe dingen hier gebeuren'. Oversocialiseren of dat te snel doen, maakt dat nieuwe medewerkers geen bron van nieuwe ideeën of scepticisme meer (kunnen) zijn. Bij complexe problemen moet je echter zoveel mogelijk visies verzamelen en op basis daarvan een gefundeerde beslissing nemen. Hoe meer actoren aan de besluitvorming deelnemen, hoe meer de diversiteit van de cognitieve schema's stijgt. Op die manier worden beslissingen mogelijk die anders nooit mogelijk waren. Diversiteit is dus een sterkte, geen zwakte.


Lies Leroy

51

5)

Sense making vs. Decision making: eerder iets doorgronden dan beslissingen nemen Als je de af te leggen weg van een systeem niet kunt kennen, is het belangrijker dat je iets doorgrondt dan dat er beslissingen worden genomen. Dat doorgronden is niet alleen een sociale activiteit waarvoor interactie en dialoog nodig is, maar ook een collectief geheugen, een gedeeld gevoel van betekenis in de organisatie. Die dialoog garandeert volgens Boal et al. (2007) dat iedereen de problemen en bedreigingen van de organisatie begrijpt, net als de opportuniteiten en de richting die de organisatie in de toekomst uitgaat. Door in een organisatie het aantal activiteiten waarin mensen participeren op te drijven, zal de informatiestroom groeien, net zoals het aantal en de intensiteit van de verbindingen tussen hen. Vermits het onmogelijk is om de dynamiek van het systeem te vatten (de wereld, dus het systeem is onkenbaar), moet men volgens McDaniel en Driebe (2001) werken aan de sense making capacities (betekenisgevende capaciteiten) van de organisatie. 'Betekenis komt niet door te weten wat er aan de gang is maar door betekenis te geven aan wat er gebeurt' (McDaniel et al. 2001, 14). Het proces van betekenis is makkelijker naarmate de actoren heterogener zijn: te veel homogeniteit in de organisatie leidt tot eenzelfde manier van denken (kuddegedrag) en een lagere effectiviteit.

6)

Learning vs. Knowing: eerder leren dan weten De leider van een organisatie hoeft niet te weten wat er precies in zijn organisatie aan de gang is, om dan aan de anderen te vertellen wat ze moeten doen. Het onkenbare karakter van een CAS maakt het wel nodig om een lerende organisatie te zijn. Zijn taak bestaat uit: het leren stimuleren. Volgens Plsek (2001) kan variatie daarom wenselijk zijn, want het stimuleert leren. Professionele vakorganisaties moedigen continue bijscholing aan. Vermits leren best verloopt in sociale interactie en in real time, moet de mogelijkheid voor trial and error (gissen/missen) bestaan. Al dienen we op te merken dat het binnen de


Lies Leroy

52

maatschappelijke vereisten moet gebeuren, bijvoorbeeld op vlak van veiligheid van patiënten. Boal et al. (2007) zien het als een taak van de leider om gezamenlijk leren aan te moedigen. De leider spreekt het procedurele en transactionele geheugen van de organisatie aan om kennisuitwisseling te stimuleren: over het verleden, over wat er zich vandaag de dag voordoet en over wat er misschien in de toekomst staat te gebeuren. Volgens McDaniel en Driebe (2001) vervangt het leren de controle in een CAS. De organisatie hoeft het verleden niet te bestuderen om te weten wat ze in de toekomst moet doen, maar wel om haar capaciteiten uit te breiden en om te kunnen reageren op onverwachte voorvallen in de toekomst. Kortom, om te leren dus. McDaniel, Jordan and Fleeman (2003) benadrukken dat vooral de betekenis die de leider aan een onverwacht voorval geeft, gevolgen heeft voor de manier waarop er in de organisatie mee omgegaan wordt. Als de leider concludeert dat het toeval te wijten is aan de fundamentele onkenbaarheid van de wereld, kunnen er innovaties uit ontstaan en kan het opportuniteiten creëren. Die veerkracht is een kwaliteit die essentieel is voor effectief leiderschap. In een zorgorganisatie moeten leiders dus met verrassingen kunnen omgaan, door onverwachte situaties als een 'geschenk' te zien. Dan ontstaat er creativiteit en leren. De vraag moet dan ook zijn: hoe kan ik creatief gebruik maken van wat er gebeurt? En niet: Hoe kan ik verhinderen wat hier gebeurt? Het antwoord: 'Ik weet het niet, laat ons onderzoeken hoe het komt' maakt dat er uit een verrassing kan geleerd worden. Een onverwacht voorval spoort op die manier aan tot actie. Betekenisvolle keuzes komen dan ook enkel voor als er onzekerheid heerst. Leiders die de inherente instabiliteit van hun wereld erkennen, ervaren wellicht meer onzekerheid dan managers die hun wereld als stabiel beschouwen. Maar die attitude van onzekerheid geeft wel de vrijheid om te ontdekken en zich een mening te vormen in het zicht van het onvermijdbare toeval (McDaniel et al. 2003, 274).


Lies Leroy

53

7)

Improvising vs controlling: eerder improviseren dan controleren In een lineair, stabiel systeem is het goed om alles onder controle te hebben. Toezicht, procedures en regels verzekeren de voorspelbaarheid en de performantie. Die regels maken dat er geen nood is aan allerhande overleg om te beslissen welke actie er moet ondernomen worden: iedereen wordt aangemoedigd om op dezelfde manier te denken en handelen. In een CAS is dat ineffectief. Intuïtie is er belangrijker dan vertrouwen op gede tailleerde analyses of routineuze gewoontes. De organisatie moet de capaciteit hebben om te reageren in omstandigheden die zich nooit eerder hebben voorgedaan. Als men niet weet hoe de wereld zich zal ontvouwen, is improvisatie een noodzakelijke voorwaarde. Zo ontstaat innovatie en creativiteit op alle niveaus van de organisatie. Professionele expertise en waarden kunnen krachtige innovatieremmers zijn. Ze houden immers vast aan het status quo. Om te kunnen improviseren, heb je echter een grote dosis expertise nodig. Anderson et al. (2000) geven het voorbeeld van jazzmuzikanten die aan het improviseren slaan: ze moeten daarvoor erg bekwaam zijn.

8)

Thinking about the future vs. Planning based on forecasting: eerder nadenken over de toekomst dan plannen op basis van voorspellingen De traditionele manier van plannen via voorspellingen of ramingen is 'minder dan bruikbaar' in een organisatie met een af te leggen weg die onkenbaar is. In een CAS moet men met andere technieken over de toekomst nadenken. Anderson en McDaniel (2000) noemen er een aantal: scenario planning (om met het onverwachte om te gaan worden nieuwe en ongewone scenario's bedacht op basis van professionele expertise), bricolage (nadenken over wat je kan doen met de middelen die je hebt, in plaats van nadenken over wat je zou kunnen doen als je over andere middelen zou beschikken), of enactment (de manier van voorstellen construeert de omgeving). Volgens die laatste techniek bepalen we zelf, door onze woordkeuze, of we een voorval in de toekomst een opportuniteit of een probleem noemen, iemand een klant of een patiënt.


Lies Leroy

54

Volgens Boal et al (2007) is het de taak van strategische leiders om het verleden en het heden te gebruiken en daaruit ervaring, kennis en betekenis te putten. Ditalles zonder zelfingenomen te worden. Daarnaast moeten ze ook de toekomst vorm geven zonder verlamd te worden door onzekerheid of gefragmenteerd door wanorde. Leidinggevenden moeten met hun organisaties nadenken over de toekomst. Het heeft geen zin alles te willen voorzien, want niet-lineaire systemen reageren op een onvoorspelbare en oncontroleerbare manier (Anderson 1999). Ook moeten leiders erkennen dat het toeval een constante zal blijven in hun organisatie. Net de vaardigheid om met die verrassingen om te kunnen gaan, zal de sleutel zal zijn tot toekomstig concurrentievoordeel.

4.2.2 Leiderschapsmodel van Peirce: karaktereigenschappen Waar Anderson en McDaniel (2000) vooral de taken van de leider bespreekt, vult Peirce (2000) het model aan met karaktereigenschappen: wat maakt van iemand een goed leider? Volgens Peirce is een goed leider iemand die men vertrouwt en die men wil volgen omwille van zijn nut, visie en capaciteit. Hij heeft de nodige expertise om te kunnen handelen in moeilijke, onstabiele situaties en kan omgaan met frustratie, angst, conflict en opereren aan the edge of chaos (waar productiviteit tegen innovatie moet worden afgewogen). Peirce verduidelijkt dat er verschillende leiders zijn en dat ze in moeilijke omstandigheden tevoorschijn komen (emerge). Een goede leider doet nieuwe leiders opstaan en beschouwt menselijk lijden (daar waar het gaat om omgaan met verrassingen) als zijn grootste bekommernis. Hij is in staat die uitdagingen te identificeren die adaptatie en double-loop learning (cfr. supra) vragen en stimuleert een groep om innovatieve oplossingen te bedenken door oncomfortabele gevoelens binnen het beheersbare te houden. Een goede leider identificeert innovatieve projecten en gidst die doorheen strategische, wetenschappelijke, economisch-zakelijke en politieke fora. Vermits het oncomfortabel voelt om te functioneren aan de rand van de chaos, is het de taak van de leider om het ongemak van de groep zo te managen dat het discomfort de activiteit niet lam legt, en tegelijkertijd nét genoeg motiveert. Ten slotte moet een goed leider gedetailleerde kennis hebben van de variëteit van zorgdisciplines CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

55

die nodig zijn om een zorgorganisatie vlot te laten werken, én een onverzadigbare leergierigheid om te leren wat hij niet kent.

4.2.3 Gevolgen van CAS voor de taken van de leider Plsek (2001) ziet minimaal vier taken weggelegd voor een leider in een CAS: richting geven, grenzen uitzetten, middelen verstrekken en toestemming verlenen. Dat zijn volgens hem minimumspecificaties die een innovatieve omgeving creëren en gezamenlijke actie aanmoedigen. Volgens McDaniel en Driebe (2001) verschuift de focus van de leider zodra men erkent dat een organisatie een Complex Adaptief Systeem is. Dit zal plaatsvinden zoals hieronder in de tabel aangegeven. Dit artikel is een aanvulling bij het eerder besproken model van Anderson en McDaniel (2000) en bespraken we ook daar (cfr. supra).

Traditioneel Systeem

Complex Adaptief Systeem

Knowing the world

Making sense of the world Remembering (and forgetting) history

Forecasting the future

Preparing the organisation to meet unknowable future/ thinking about the future

Controlling the system

Unleashing the systems potential/dealing with surprise Take action

Tabel 5: Taakverschuivingen van een leider in een CAS. (Bron: McDaniel en Driebe 2001, p. 24-28)

Tot slot geeft Dooley (1997, 92) enkele tips die het voor leiders makkelijker maken om een CAS te ontwerpen: -

creëer een gemeenschappelijk doel;

-

moedig onderzoek, leerexperimenten en afwijkend denken aan;

-

versterk interne en externe interconnecties via communicatie en technologie;


Lies Leroy

56

-

installeer snelle feedback-mechanismen voor zelf-referentie en zelfcontrole;

-

kweek diversiteit, specialisatie, differentiatie en integratie;

-

creëer gemeenschappelijke waarden en uitgangspunten;

-

maak een klein aantal structurele en gedragsgrenzen expliciet.

Indien we na het onderzoek in het laatste deel vaststellen dat een wijkgezondheidscentrum effectief wel vaart bij een CAS-achtig organisatie-ontwerp, heeft het ook zin aanbevelingen over dat organisatieontwerp of het leiderschap erin aan andere WGCa door te geven.

4.3 Besluit Veel auteurs gaven aan dat de werking van een zorgorganisatie of van de gezondheidszorg tout court niet te rijmen valt met het bureaucratisch model. Dit omwille van de weinig flexibele regels ervan. De daar gehanteerde command and control remt creativiteit, leren, innoveren en veranderen af (Plsek, 2001; Keene, 2000). Het CAS-ontwerp lijkt hen meer geschikt. Daarom lijkt het ons interessant in het volgende deel de werke lijke organisatie van het WGC te plaatsen tegenover de bureaucratische organisatievorm. Dat willen we doen aan de hand van het model van Anderson en McDaniel (2000, 88), waarin telkens twee uitersten, de adaptieve en de bureaucratische organisatie, tegenover elkaar gezet worden. De begrippen in de rechterkolom komen uit de bureaucratische sfeer. Als we vaststellen dat werknemers van het WGC hun eigen organisatie eerder bij de linkse dan wel bij de rechtse kolom onderbrengen, kunnen we ons besluit trekken wat betreft de organisatievorm.


Lies Leroy

57

Key Leadership Tasks Professional Complex Adaptive System

Professional Bureaucracy

Relationship building Role defining Loose coupling Tight structuring Complicating Simplifying Diversifying Socialising Sense making Decision making Learning Knowing Improvising Controlling Thinking about the future Planning based on forecasting

Tabel 6: Leiderschapstaken volgens Anderson en McDaniel (2000, 88)

De uitleg over die verschillende begrippen werd opgenomen in bijlage 2. Om het resultaat niet te beïnvloeden (cfr. infra) is het belangrijk dat die uitleg duidelijk en voor iedereen in de verschillende onderzoeksgroepen dezelfde is. Omdat veralgemenen op basis van een zeer kleine steekproef in een kleine te onderzoeken populatie niet alleen zeer moeilijk, maar ook onjuist is, vullen we het exploratief onderzoek aan met diepte-interviews. Tijdens die interviews peilen we naar de perceptie van medewerkers over het organisatieontwerp en het leiderschap in de organisatie. Dit doen we aan de hand van een aantal topics, vragen en voorbeelden (zie bijlage 4).


Lies Leroy

58

Deel 5: Exploratief onderzoek in wijkgezondheidscentra

In de vorige delen van onze masterproef schetsten we de theoretische achtergrond van het CAS en de (eerstelijns)gezondheidszorg. In dit deel bekijken we het ontstaan van de wijkgezondheidscentra, nemen we het wettelijke kader waarin ze zich momenteel bevinden onder de loep en lichten hun werking toe. Daarna zoomen we in op het exploratief onderzoek, waarbij we eerst dieper ingaan op de deelnemende Gentse WGCa en vervolgens de gebruikte werkwijze (enquête en interviewdeel) duiden. Tot slot analyseren we de onderzoeksresultaten en openen we de discussie. Daarin koppelen we de bevindingen uit de analyse aan het theoretisch kader om zo een antwoord te geven op de vraag of het WGC als een CAS functioneert. We wijzen tevens op de beperkingen van het onderzoek, doen een aantal voorzichtige aanbevelingen voor de wijkgezondheidscentra en de overheid en formuleren een besluit.

5.1 Wat is een wijkgezondheidscentrum ? 5.1.1 Ontstaan in Vlaanderen In de jaren zeventig ontstaan de eerste wijkgezondheidscentra. Ze groeien uit verschillende werkgroepen van kritische geneeskundestudenten die tot stand komen aan de Vlaamse medische faculteiten enerzijds en uit basisbewegingen als Wereldscholen anderzijds. Jonge artsen stellen zich de vraag hoe ze dienstbaarder kunnen zijn voor mensen die het moeilijk hebben om maatschappelijk mee te tellen. 'Studiegroepen gingen aan de slag en formuleerden het concept “wijkgezondheidscentrum” als een mogelijk alternatief voor een zinvolle professionele toekomst. Zo een centrum zou op wijkniveau op de eerste lijn een multidisciplinair (huisarts, (thuis)verpleging, maatschappelijk werk, kinesitherapie, diëtist,...) antwoord bieden aan de lichamelijke, psychische en sociale problemen van de lokale bevolking en in hoge mate aandacht hebben voor preventie en gezondheidspromotie en participatie van de doelgroep'17. 17. URL: (04/05/2012)


Lies Leroy

59

In 1976 opent het eerste wijkgezondheidscentrum in Alken (De Restèl), Limburg en in Gent (De Sleep). Het wijkgezondheidscentrum Botermarkt (Ledeberg) volgt als tweede Gentse WGC in 1978. Vanaf de jaren tachtig groeit het aantal wijkgezondheidscentra zeer snel. In Gent zijn er op dit moment negen, het tiende opent in januari 2013 in Gentbrugge. Vlaanderen telt er nu 21 (Anderlecht en Sint-Jans-Molenbeek inclusief).

5.1.2 Beleidskader 1)

Vlaams

Op dit moment zijn de wijkgezondheidscentra nog niet decretaal erkend. Er werden wel stappen in die richting ondernomen 18: het decreet eerstelijnsgezondheidszorg dateert van 3 maart 2004 en wacht nog op uitvoeringsbesluiten. De enige wettelijke erkenning is momenteel die in het kader van het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA). Het VIPA ontwikkelt initiatieven in en voorziet financiering voor kwaliteitsvolle, toegankelijke en betaalbare infrastructuur voor de zorg en dienstverlening in het kader van persoonsgebonden aangelegenheden19. De WGCa vallen er onder de sector 'Preventieve en Ambulante Gezondheidszorg'. 2)

Federaal

Met het RIZIV zijn er afspraken over de financiering van de zorg in een wijkgezondheidscentrum. Het systeem van de forfaitaire betaling is daar een gevolg van (cfr. infra).

5.1.3 Werking van een Wijkgezondheidscentrum We putten uit de criteria voor wijkgezondheidscentra, zoals ze te zien zijn op de site van de Vereniging voor Wijkgezondheidscentra (VWGC, www.vwgc.be). Daarna vullen we verder aan op basis van de bevindingen uit onze diepte-interviews (cfr. infra). Een wijkgezondheidscentrum werkt multidisciplinair en heeft een gemeenschapsgerichte werking in een duidelijk geografisch afgebakend gebied. Het werkt actief samen met lokale en regionale (beleids)partners op de domeinen gezondheid en welzijn. Op 18. Info VWGC, mail van Myriam Suetens d.d. 16/04/2012. 19. URL: (04/05/2012)


Lies Leroy

60

beide domeinen doet het aan ziektepreventie en gezondheidsbevordering via integrale zorgverlening (medisch, psychisch, sociaal). Bij voorkeur werkt het met het forfaitaire betalingssysteem of een andere betalingsregeling die de financiële toegankelijkheid bevordert. Het WGC is minimum tien uur per dag bereikbaar en levert inspanningen om de kwaliteit van de patiëntenzorg en de praktijkorganisatie te optimaliseren en te evalueren. Het heeft een vzw-structuur, is onafhankelijk, pluralistisch, behoort niet tot een ideologische of levensbeschouwelijke zuil en is niet gebonden aan een politieke partij. Vooral de forfaitaire betaling20 onderscheidt de WGCa van andere samenwerkingsverbanden in de eerstelijnsgezondheidszorg zoals huisartsengroepspraktijken. Het werk van huisartsen, verpleegkundigen en kinesitherapeuten wordt vergoed op basis van het aantal patiënten dat zich bij hun praktijk inschrijft. De praktijk ontvangt dan maandelijks een vast bedrag voor de zorg van alle bij hen ingeschreven patiënten, ongeacht of de patiënt tijdens die maand zorg nodig heeft of niet. Alle medewerkers in een WGC hebben een bediendencontract en worden dus niet op basis van prestaties (als zelfstandige) verloond. Hun inkomen ligt dus niet hoger als er meer patiënten ziek zijn. Ze hebben er integendeel alle belang bij de patiënt zo gezond mogelijk te houden. 'Solidariteit speelt in dit systeem een belangrijke rol: de 'gezonde' ingeschreven patiënten dragen mee bij aan het budget dat door het team kan worden aangewend om de meer hulpbehoevenden te verzorgen.'21 Het WGC opereert onder de vzw-structuur22, met de bijhorende rapporteringsverplichtingen op financieel vlak (begroting, dagboek, rekeningen) en op vlak van deugdelijk bestuur (raad van bestuur, algemene vergadering). In de algemene vergadering is de bestuursparticipatie van de medewerkers miniem, terwijl er voor patiënten wel plaats is. O.a. om die reden worstelen een aantal WGCa met die vzw-structuur. Elk wijkgezondheidscentrum heeft een coördinator/directeur die instaat voor de administratieve en financiële leiding. Hij/zij regelt eveneens de personeelszaken, dikwijls geholpen door een administratieve kracht. Naast huisartsen werken er verpleeg- en/of zorgkundigen, eventueel diëtisten, kinesisten, maatschappelijk werkers, gezondheids20. Reglement ontwikkeld in 1982 op basis van de wet van 1963, opgenomen in art.52§1 van de wet van 14/07/1994 21. URL: (05/05/2012) 22. URL: (05/05/2012)


Lies Leroy

61

werkers, tandartsen (niet onder het forfait), onthaal- en onderhouds- of logistiek personeel. Het totaal aantal ingeschreven forfaitpatiënten in de WGCa bedraagt eind 2011 47903. De wijkgezondheidscentra behandelden ook 3572 niet-forfaitpatiënten, voornamelijk mensen zonder papieren en vluchtelingen.

5.2 Exploratief onderzoek: opzet Het exploratief onderzoek dat we in vier Gentse wijkgezondheidscentra uitvoeren, valt uiteen in twee delen: een enquête, bij een selectie van de medewerkers (op basis van een probabilistische steekproef), en daarnaast een interviewdeel, met twee personeelsleden per centrum: een artsen een niet-arts. We situeren eerst de deelnemende wijkgezondheidscentra en bespreken daarna de gevolgde aanpak voor zowel het enquête-deel als de diepte-interviews.

5.2.1 Situering deelnemende wijkgezondheidscentra In de oorspronkelijke selectie zaten zes Gentse wijkgezondheidscentra. Om een dwarsdoorsnede te kunnen maken, opteerden we voor drie 'old and established' WGCa (Brugse Poort, Botermarkt en De Sleep), een WGC ontstaan uit buurtwerking (Rabot), De Kaai (als subsidiariteit van de Brugse Poort) en Watersportbaan. Dit laatste kiezen we wegens de overstap van een huisartsengroepspraktijk naar wijkgezondheidscentrum. De coördinatoren van deze zes WGCa werden begin januari aangeschreven (zie bijlage 1). Vier Gentse WGCa zeggen uiteindelijk hun medewerking toe. In de resultaten en de analyse van ons onderzoek krijgen de deelnemende WGCa willekeurig een letter mee. Op die manier verhogen we de anonimiteit van de resultaten en analyse. We beschrijven de WGCa uit ons onderzoek hieronder kort, van 'oud' naar 'jong'. 1)

WGC De Sleep Het eerste Gentse wijkgezondheidscentrum. Ontstaan in 1976 in de Gentse volkswijk Sluizeken-Tolhuis-Ham: eerst in de Karel Mirystraat, daarna in de Doornzelestraat. In 2002 is er zo'n grote toevloed van patiënten dat men aan patiëntenbeheersing moet doen. Om de kwaliteit van de zorgverlening te blijven garan-


Lies Leroy

62

deren, worden slechts nieuwe patiënten ingeschreven à rato van het aantal uitschrijvingen. In 2004 richt De Sleep, samen met de collega’s van WGC Brugse Poort, het wijkgezondheidscentrum De Kaai op, voor de inwoners rond de Bloemekenswijk. WGC De Kaai bouwt een nieuw centrum in de Désiré Fiévéstraat en trekt daar in 2007 in. Op 1 januari 2012 telt het centrum 42 personeelsleden, waarvan er 11 deelnemen aan de enquête. 2)

WGC Botermarkt Het wijkgezondheidscentrum Botermarkt start in 1978 als een huisartsenpraktijk. In 1980 groeit de praktijk uit tot de 'vzw wijkgezondheidscentrum Botermarkt'. In 1995 maakt men de overstap naar het forfaitair betalingssysteem. Eind juli 1996 verhuist het centrum naar de Ledebergstraat 109. Door de voortdurende groei van het patiëntenaantal wordt er, in samenspraak met de Stad Gent, een nieuw gebouw opgetrokken aan de Hundelgemsesteenweg 145. Daar huist het WGC sinds 2006. Op 1 januari 2012 telt het 34 personeelsleden, 8 nemen deel aan de enquête.

3)

WGC Brugse Poort In de Brugse Poort groeit het Wijkgezondheidscentrum uit een groepspraktijk van drie artsen die zich in 1975 in de wijk vestigen. In 1981 wordt de ‘vzw wijkge zondheidscentrum Brugse Poort’ opgericht. In 2000 stapt men over naar het forfaitair betalingssysteem en worden ook diëtiek en (thuis)verpleegkunde toegevoegd aan het aanbod. Eind november 2009 verhuist het centrum van nummer 17 naar nummer 16 op het Seghersplein. Op 1 januari 2012 telt het 34 personeelsleden, 9 vullen de enquête in.

4)

WGC Rabot Op het lokaal Gezondheidsoverleg kaarten hulpverleners het beperkte aanbod eerstelijnsgezondheidszorg aan in de wijk Rabot-Blaisantvest. Op initiatief van het OCMW Gent en de Gebiedsgerichte Werking Stad Gent komt een werkgroep samen. Naast vertegenwoordigers van de bovenvermelde organisaties bevat die werkgroep ook vertegenwoordigers van de WGCa in de buurt en de Gezondheids-


Lies Leroy

63

dienst van de Stad Gent. De nood aan een nieuw WGC wordt duidelijk na een wijkonderzoek. In maart 2008 wordt de vzw opgericht en vanaf juli 2008 huren ze het oude postgebouw in de Begijnhoflaan. Na de verbouwingen in het voorjaar van 2009 opent het WGC Rabot op 4 mei 2010 zijn deuren. Op 1 januari 2012 telt het 15 personeelsleden, waarvan 4 in de selectie voor de enquête. 5)

Overzichtstabel

Naam WGC

oprichtingsdatum

Aantal ingeschreven patiënten in forfait/niet forfait23 (01/01/201224)

Aantal personeelsleden (31DEC11)

Aantal in selectie enquête

Percentage personeelsleden in selectie

Sleep

1976

6043/219

42

11

27,50%

Botermarkt

1978

5813/301

34

8

23,53%

Brugse Poort

1981

5456/259

34

9

26,47%

Rabot

2009

1337/265

15

4

26,67%

Totaal WGCa in onderzoek

18649/1044

125

32

25,60%

Totaal Vlaanderen

47903/3572

Tabel 7: Overzicht WGCa onderzoek en WGCa Vlaanderen. (Bron: VWGC en eigen informatie)

5.2.2 Enquête De enquête peilt via een visuele grafische schaal naar de percepties van personeelsleden. De selectie van de deelnemers aan de enquête verloopt via een probabilistische steekproef.

23. Niet forfaitpatiënten : voornamelijk mensen zonder papieren en vluchtelingen 24. Bron: VWGC, mail Veerle Piessens, d.d. 02/03/2012


Lies Leroy

64

1)

Steekproeftrekking Zowel voor de onderzoeker als voor het onderzoeksonderwerp zou het zeer tijdsen arbeidsintensief zijn om alle personeelsleden van het WGC te ondervragen. Daarom wordt in dit onderzoek slechts een gedeelte van de te onderzoeken populatie bevraagd. De selectie gebeurt door middel van een probabilistische steekproef. Via een toevalsgewijze of probabilistische steekproeftrekking (random sample) wordt 25% van de personeelsleden op de loonlijst van het WGC bevraagd. Uit praktische overwegingen is niet mogelijk om beslag te leggen op meer dan een kwart van het personeel. Uit de populatie wordt vooraf het onderhoudspersoneel afgezonderd. Zij komen dus niet voor in de steekproef. Onzes inziens heeft dit geen invloed op het uiteindelijke resultaat van de steekproef en wordt hiermee geen populatiespecificatiefout gemaakt (De Pelsmacker en Van Kenhove 2010, 56). Van elk WGC wordt de personeelslijst per 1 januari 2012 opgevraagd. Vermits alle personeelsleden daarop te identificeren zijn met naam en in het geval van de artsen, ook functie, is het steekproefkader bekend. Op die manier vermijden we een kaderfout (De Pelsmacker en Van Kenhove 2010, 57). Een toevalsgewijze steekproef is nooit een perfecte weerspiegeling van de onderzoekspopulatie. In dit exploratieve onderzoek, onder de vorm van een gevalstudie, ligt de klemtoon veel minder op de veralgemeenbaarheid van de resultaten. Het nut van dit onderzoek ligt o.i. vooral in de combinatie van zowel het enquête- als het interviewdeel. Daardoor kan immers een meer uitgebreide en grondigere analyse worden gemaakt die wellicht juister kan zijn dan wanneer men conclusies trekt op basis van slechts één van beide methodes.


Lies Leroy

65

2)

Dataverzameling De deelnemers aan de enquête krijgen een visuele grafische schaal voorgeschoteld (cfr. bijlage 2). Op een lijnstuk van tien centimeter, zonder verdere aanduiding, wordt hen voor acht koppels van tegengestelde begrippen (cfr. supra, tabel leiderschapstaken van Anderson en McDaniel 2000, 88) gevraagd met een kruisje aan te duiden waar zij het WGC situeren. De mondelinge toelichting bij elk begrippenkoppel wordt schriftelijk vastgelegd (cfr. bijlage 3) zodat die in elke onderzoeksgroep identiek kan zijn. In elk WGC wordt die toelichting telkens, tegenstelling per tegenstelling, aan de deelnemers voorgelezen. Op die manier is het mogelijk in elk WGC hetzelfde te meten. Deze toelichting moet niet enkel duidelijk en eenvoudig zijn, ze mag ook geen sturende elementen bevatten. De respondenten krijgen ook de vraag om eventuele commentaar, opmerkingen of een voorbeeld te noteren op hun antwoordformulier (zie bijlage 3). Die bijkomende opmerkingen worden in de diepte-interviews en/of in de analyse ervan meegenomen.

5.2.3 Diepte-interviews De selectie via de toevalsgewijze steekproef bevat zowel artsen als niet-artsen. Die groep wordt vervolgens in een groep artsen en een groep niet-artsen opgesplitst. Uit elk van die twee groepen wordt telkens, toevalsgewijs, één naam geselecteerd voor een diepte-interview. Die interviews, twee per WGC dus, (één arts en één niet-arts) worden achteraf inhoudelijk geanalyseerd. In de loop van maart en april 2012 worden hen in een interview van ongeveer een uur vragen voorgelegd die handelen over de organisatie zelf en over het leiderschap in die organisatie (cfr. bijlage 4). De onderwerpen komen uit de literatuur zoals hierboven in deel 3 en 4 besproken. De acht interviews worden digitaal geregistreerd en achteraf woordelijk uitgetikt, met uitzondering van verwijzingen die de identificatie van het WGC of de geïnterviewde mogelijk maken. Deze interviews worden nadien inhoudelijk geanalyseerd.


Lies Leroy

66

Elk interview krijgt een letter mee: C, E, F en H zijn de interviews met artsen en A, B, D en G met niet-artsen.

5.3 Exploratief onderzoek: Resultaten en analyse We bekijken eerst de resultaten van de enquête en koppelen er voor de analyse dan de bevindingen uit de diepte-interviews aan. De interviewtopics groeperen we volgens het model van Anderson en McDaniel (2000, 88).

5.3.1 Enquête: Resultaten Hoe percipiëren de medewerkers nu het WGC waarin ze werken? Hoe lager het cijfer (kleiner dan vijf), hoe meer zij ervan overtuigd zijn dat de organisatie functioneert als een CAS. Hoe hoger het cijfer (groter dan vijf, kleiner of gelijk aan tien), hoe hoger zij het bureaucratisch gehalte van de organisatie inschatten. Voor de volledige lijst met onderzoeksresultaten van de enquête, cfr. bijlage 5. gemiddelde stdev 1 Relaties aangaan of rollen definiëren? 3,40 2,20 2 Losse koppelingen of strakke structuren? 2,77 2,05 3 Complexiteit bekijken of simplifiëren? 2,85 2,00 4 Verschillen stimuleren of aanpassen? 2,73 1,76 5 Iets doorgronden of beslissingen nemen? 2,76 1,66 6 Leren of weten? 2,08 1,41 7 Improviseren of controleren? 3,20 1,42 8 Nadenken over de toekomst of plannen op basis van voorspellingen? 5,20 1,78

Tabel 8: Gemiddeldes en standaarddeviaties per tegenstelling, geen onderscheid naar WGC.

1)

Inzoomen op de resultaten per tegenstelling: welke is duidelijk een CAS, welke eerder bureaucratisch? Uit de tabel hierboven kunnen we afleiden dat het overwicht van de antwoorden uit de enquête een resultaat haalt dat kleiner is dan vijf op een schaal van tien. De meeste WGCa hebben dus een behoorlijke graad van CAS. We sommen de resultaten op in oplopende volgorde volgens de gemiddelde score, met tussen haakjes het nummer van de tegenstelling in onze enquête:


Lies Leroy

67

-

een WGC is op de eerste plaats een lerende organisatie (6);

-

men stimuleert er verschillen (4);

-

men probeert er zaken te doorgronden (5);

-

losse koppelingen zijn er belangrijk (2);

-

men bekijkt er de complexiteit van de zaken (3);

-

er is plaats voor improviseren (7);

-

men werkt er door relaties aan te knopen (1) en

-

er wordt voor de toekomst gepland op basis van voorspellingen (8).

Bij tegenstelling 8, over de manier waarop er over de toekomst nagedacht wordt, is het gemiddelde hoger dan vijf. De medewerkers percipiëren de manier waarop er over de toekomst wordt nagedacht als meer bureaucratisch. Tegenstellingen 6 en 7 leveren dan weer opvallend eensgezinde antwoorden op aan de CAS-zijde: zowat alle personeelsleden zijn er van overtuigd dat het WGC een lerende organisatie is. Daarnaast is men is er van overtuigd dat de organisatie in staat is te reageren op onverwachte voorvallen en dat controle een negatief effect heeft. Diezelfde eensgezindheid is er ook in het geval van de vijfde tegenstelling: iets doorgronden is in een WGC belangrijker is dan snel beslissingen nemen. gemiddelde standaarddeviatie 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 Relaties aangaan of rollen definiëren? 2 Losse koppelingen of strakke structuren? 3 Complexiteit bekijken of simplifiëren? 4 Verschillen stimuleren of aanpassen? 5 Iets doorgronden of beslissingen nemen? 6 Leren of weten? 7 Improviseren of controleren? 8 Nadenken over de toekomst of plannen op basis van voorspellingen?

Fig. 5: Grafiek gemiddelde en standaarddeviatie per tegenstelling


Lies Leroy

68

2)

A A B B C C D D

Inzoomen op de resultaten per WGC: zijn er grote verschillen tussen 'oude' en 'jonge' WGCa?

WGC Gemiddelde A Standaarddeviatie A Gemiddelde B Standaarddeviatie B Gemiddelde C Standaarddeviatie C Gemiddelde D Standaarddeviatie D

8) Nadenken 5) Iets over de 1) Relaties 2) losse 3) doorgronden 7) toekomst of aangaan of koppelingen complexiteit 4) Verschillen of Improviseren plannen op rollen of strakke bekijken of stimuleren of beslissingen 6) Leren of of basis van definiëren? structuren? simplifiëren? aanpassen? nemen? weten? controleren? voorspellingen? 2,2 1,6 2,9 2,2 2,0 1,7 2,9 4,4 1,0 0,4 2,4 1,4 0,7 0,9 1,4 2,2 5,3 3,3 2,0 2,7 1,6 3,0 4,2 5,9 3,1 0,8 3,0 2,0 1,4 2,7 1,3 0,2 3,0 2,4 2,7 2,7 3,0 2,1 3,5 5,5 2,2 2,0 1,3 1,7 1,3 1,3 1,4 1,5 4,3 4,4 3,4 3,3 3,8 2,0 2,7 5,4 2,1 2,2 2,3 2,2 1,2 0,9 1,2 1,8

Tabel 9: Gemiddelde en standaarddeviatie per tegenstelling en per WGC

Het jongste WGC, B, scoort steeds lager (dus meer als een CAS) dan de gemiddelde score over de vier WGCa. Het is een (nog) klein WGC, waardoor het wellicht makkelijker functioneert als een CAS. We vinden bij dit WGC echter ook de grootste standaarddeviaties, wat kan duiden op minder eensgezindheid onder de personeelsleden. We dienen wel in het achterhoofd te houden dat de selectie in dit WGC slechts uit vier mensen bestond. Hierdoor worden verschillen minder uitgevlakt. Het oudste (en ook grootste) WGC in onze selectie, C, scoort zeer dicht tegen het gemiddelde. Hier werden echter elf personeelsleden opgenomen in de selectie, wat dat gemiddelde natuurlijk ook beïnvloedt. De medewerkers zijn er opvallend eensgezind: nergens lag de standaarddeviatie, over alle vragen heen bekeken, lager dan bij deze groep. Hoewel het een groot centrum is, scoort WGC A overtuigendst als een CAS. Ook WGC C is eensgezind over het CAS-gehalte van het eigen WGC. De beheers- en beslissingsstructuur in dit WGC wijkt wat af, er is onder andere een plek voor personeelsleden in de algemene vergadering. Dit kan de percepties van de personeelsleden, (o.a. over participatie en inspraak) beïnvloeden en doet de organisatie wellicht meer opschuiven naar een CAS. De antwoorden op de enquête van WGC D lijken het hoogste bureaucratische gehalte te hebben, met steeds hogere scores dan gemiddeld. De steekproef voor de enquête in dit WGC bevat wellicht meer personeelsleden met een hogere anciCAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

69

enniteit in de organisatie. Omdat die medewerkers een langere tijdshorizon en dus een grotere vergelijkingsbasis hebben, kan dit hogere scores opleveren. We kunnen dit verband echter niet hard maken. De enquête verloopt volledig anoniem en we houden dus geen gegevens over anciënniteit bij. WGC A WGC B WGC C WGC D

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3,0

3,5

1 Relaties aangaan of rollen definiëren? 2 Losse koppelingen of strakke structuren? 3 Complexiteit bekijken of simplifiëren? 4 Verschillen stimuleren of aanpassen? 5 Iets doorgronden of beslissingen nemen? 6 Leren of weten? 7 Improviseren of controleren?

8 Nadenken over de toekomst of plannen op basis van voorspellingen?

Fig. 6: Grafiek gemiddelde per tegenstelling en per WGC

WGC A WGC B WGC C WGC D

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

1 Relaties aangaan of rollen definiëren? 2 Losse koppelingen of strakke structuren? 3 Complexiteit bekijken of simplifiëren? 4 Verschillen stimuleren of aanpassen? 5 Iets doorgronden of beslissingen nemen? 6 Leren of weten? 7 Improviseren of controleren?

8 Nadenken over de toekomst of plannen op basis van voorspellingen?

Fig. 7: Grafiek standaarddeviatie per tegenstelling en per WGC


Lies Leroy

70

5.3.2 Diepte-interviews: Resultaten en analyse De onderwerpen die we in de diepte-interviews bespraken (zie bijlage 4) brengen we onder bij de tegenstellingen uit de tabel met de leiderschapstaken van Anderson en McDaniel (2000, 88). In die tabel wordt het professionele CAS en de professionele bureaucratie tegenover elkaar gezet. Vermits we dit model ook gebruiken voor de enquête, laat dit ons toe voorzichtige uitspraken te doen over de organisatievorm en/of het leiderschap in een WGC. Bij elke tegenstelling volgt een tabel. Daarin duiden we telkens de 'kant' aan waarvoor de respondenten kiezen. Een resultaat kleiner dan vijf op een schaal van tien wijst erop dat de organisatie gepercipieerd wordt als een professioneel CAS. Is het cijfer groter dan vijf, dan hebben we in de perceptie van de medewerkers eerder met een professionele bureaucratie te doen. De standaarddeviatie geeft een indicatie over hoe eensgezind de respondenten zijn. Daarna volgt de bespreking van de onderwerpen die in de diepte-interviews aan bod komen. Waar mogelijk, illustreren we de onderwerpen met een citaat. De interviews waaruit we citeren, krijgen een letter mee (cfr. supra). De aanbevelingen of opmerkingen komen dus van de medewerkers die aan de enquête en de diepte-interviews deelnamen. 1)

Relaties aanknopen of rollen definiëren? Relaties aanknopen

gemiddelde

3,4

standaarddeviatie 2,2 Onderwerpen diepte-interviews

job- en taakomschrijvingen, efficiënter werken, meten van performantie en kwaliteit

Uit de enquête blijkt dat het in een WGC belangrijker is om relaties aan te knopen dan om rollen te definiëren. Rollen moeten echter dikwijls gedefinieerd worden voor er relaties kunnen aangeknoopt worden: het een is een noodzakelijke voorwaarde voor het andere. CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

71

Als we de resultaten per WGC opsplitsen, stellen we vast dat het jonge WGC eerder rollen definieert en dus toch de bureaucratischere kant kiest. Jobbeschrijvingen, taakomschrijvingen In een WGC worden job- en taakomschrijvingen niet systematisch opgemaakt of aangepast. Voor nieuwe aanwervingen (vacatureomschrijving) of langdurige vervangingen doet men dit wel. Wat personeelsleden concreet doen, hun taakinvulling, wijzigt naarmate ze aan het werk zijn. Daarbij wordt rekening gehouden met hun competenties, interesses, ambities en de noden van het WGC. »

'Als iemand hier begint, kun je ze maar kennen, kan je maar zien wat de sterke punten zijn (...) dus het fluctueert een beetje in functie van wat kan iemand goed? Waar liggen zijn talenten? Wat doet hij graag?' (B)

Die job- of taakomschrijvingen worden evenmin gebruikt voor evaluatie- of functioneringsgesprekken. Sommige WGCa kennen geen van beide, andere voeren enkel evaluatiegesprekken vlak voor het einde van de proeftijd, in nog andere WGCa vinden enkel nog functioneringsgesprekken plaats. Een aantal personeelsleden mist de evaluatiegesprekken wel, omdat men nu noch bevestiging krijgt, noch 'berispt' wordt. »

'Maar problemen die rond u ervaren worden, dat heb ik hier nog nooit weten aangekaart worden' (H)

Efficiënter werken Bij veel medewerkers leeft het besef dat efficiënter werken zeker noodzakelijk zal zijn in de toekomst, omwille van de besparingen in de gezondheidszorg. Nochtans wijst iedereen erop dat men in het WGC zelden met teveel mensen werkt, noch middelen door ramen en deuren gooit: er heerst een spaarzame mentaliteit. Om efficiënter te kunnen werken als organisatie dien je eerst en vooral te meten. Daarnaast is het belangrijk zeer goed te communiceren over wat je wil meten en wat je daarmee wil bereiken. Die meetgegevens bestaan op dit moment niet: niet voor proce durele zaken, noch voor therapeutisch handelen. Therapeutisch handelen meetbaar maken, wordt een grote uitdaging.


Lies Leroy

72

»

'Wij registreren ondermaats. Nu met de computer en met de enorme evolutie in het GMD 25 en de mogelijkheden daarin, wordt er veel beter geregistreerd. Maar dat blijft een heel, heel belangrijk aandachtspunt. Daarin moet iedereen echt zijn verantwoordelijkheid nemen.' (F)

Meten van performantie en kwaliteit: streefdoel? Net zoals bij efficiëntie is meetgegevens verzamelen cruciaal om iets te kunnen zeggen over de performantie (het aantal patiënten of aantal dossiers per tijdseenheid) in een WGC. Die gegevens worden echter nog niet overal verzameld. Tot nu toe stond vooral de softe kant centraal (Hoe gaan we met elkaar om?). De harde kant (Hoeveel werk verzetten we? Wie doet hier wat?) wordt veel minder in kaart gebracht. Als er statistieken bestaan (bijvoorbeeld van het aantal raadplegingen per zorgverstrekker) worden die wel geïnterpreteerd en dikwijls ook besproken met de betrokken personen. Voornamelijk artsen formuleren de bedenking dat men de kwaliteit in de gaten moet houden als men performanter wil (of moet) worden. »

'Bij hem kan dat26 echt uitlopen. Wat goed is: hoe dieper je gaat, hoe beter je kunt helpen, hoe minder de patiënt gaat terugkomen' (B)

Efficiënter werken leidt tot een betere, meer kwalitatieve zorg. Het dient dus als aandachtspunt opgenomen te worden in het beleidsplan van het WGC. In een WGC is het belangrijker om relaties aan te knopen dan om taken toe te wijzen en rollen te verdelen. Om mensen te laten samenwerken, moet een leider wel een constructieve dialoog op gang brengen én houden. Want op die manier wordt o.a. de efficiëntie verhoogd.

25. GMD: Globaal Medisch Dossier 26. Dat = het consult.


Lies Leroy

73

2)

Losse koppelingen of strakke structuren? Losse koppelingen

gemiddelde

2,77

standaarddeviatie 2,05 onderwerpen diepte-interviews

vrijheid, verandering, graden onder het personeel, relatie tussen medisch en administratief personeel, rol van de leider

In een WGC spelen losse koppelingen en zwakke verbindingen eerder dan strakke structuren. Medewerkers krijgen er een grote vrijheid om te reageren op onverwachte situaties. Dat stimuleert het aanpassingsvermogen en de zelforganisatie. Hier wordt het gemiddelde opgetrokken door WGC D, waar de helft van de respondenten vindt dat er eerder strakke structuren van kracht zijn. Dit is een groter én ouder WGC, wat er zou kunnen op wijzen dat er een (omgekeerd) verband is tussen de grootte van het WGC en de vrijheidsgraden die medewerkers er krijgen. Vrijheid Niet-artsen in een WGC zijn van mening dat ze over een grote vrijheid beschikken om hun job uit te voeren. Artsen vinden van niet. Dat is vooral te wijten aan hun patiëntencontacten die vrij strikt vastliggen in blokken. Het contrast met artsen die in het presta tiesysteem werken, is daardoor groot. »

'Het staat allemaal open voor verandering, maar het ligt vrij vast' (C)

Vrijheid wordt belangrijk geacht om zich goed te voelen en om vlot te werken in het WGC. Het personeel krijgt er veel vrijheid om zijn job uit te oefenen. Het gaat dan vooral om onmiddellijke beslissingsbevoegdheid binnen de eigen discipline, zodat die beter functioneert. Medewerkers moeten daarin hun verantwoordelijkheid nemen. Alleen kan niet iedereen dat, en haken sommigen om die reden af. De wetgeving beknot die vrijheid soms ook: regels en procedures (o.a. voor subsidiëring) dirigeren en belemmeren in een aantal gevallen de werking.


Lies Leroy

74

Verandering Veranderingen houden dikwijls verband met vlotter en makkelijker werken en gebeuren met het oog op het oplossen van organisatorische 'problemen' (bv. meer consulturen). Sommige veranderingen zijn aanpassingen aan de vigerende wetgeving (bijvoorbeeld de privacywetgeving voor elektronische medische dossiers). »

'Ik heb niet het gevoel dat wij een vastgeroeste instelling zijn die altijd maar hetzelfde doet, omdat 'dat is wat we doen'. Ik vind dat wij veel in beweging zijn, zonder helemaal af te wijken van wat we aan het doen zijn. Maar als er iets te verbeteren valt, pakken we dat eigenlijk altijd wel aan' (A)

Indien de verandering enkel implicaties heeft voor één discipline, wordt de werkwijze aangepast en gemeld aan de andere medewerkers. Voor veranderingen die iedereen aanbelangen, gebeurt de bespreking steeds in overleg met het hele team. Dit overleg wordt dikwijls opgesplitst in werkgroepen of verloopt via de geijkte communicatiekanalen: een teamverantwoordelijke die deel uitmaakt van het dagelijks bestuur of de staf. In een aantal WGCa had de (verplichte) invoering van de 38-uren werkweek zeer veel impact. Graden onder het personeel De functie die iemand in het besluitvormingsproces uitoefent (teamvoorzitter, lid van het dagelijks bestuur of de staf) lijkt in de eerste plaats bepalender voor zijn 'gewicht' in de organisatie, eerder dan bijvoorbeeld jaren dienst of academische titels. De bestaande hiërarchie is er dan ook eerder om functionele redenen dan om bevel te voeren. Verschillende taakinvullingen geven verschillende verantwoordelijkheden en worden daarom ook verschillend verloond. IF-IC 27 bekijkt momenteel de functieclassificatie in de WGCa. Wellicht zijn er dus wijzigingen op komst. Over de vraag of er een hiërarchie is in de organisatie verschillen de meningen. Artsen zijn eerder van mening dat die hiërarchie er wel is. Ze schrijven dit toe aan hun functie. Door andere disciplines worden ze er soms 'boven' geplaatst, meestal zonder daar zelf op aan te sturen. 27. IF-IC: Instituut voor functieclassificatie, URL (07/05/2012)


Lies Leroy

75

»

'Ik denk dat er toch iets meer naar de ouderen geluisterd wordt. En misschien toch wel wat meer naar de artsen en de verpleegkundigen dan naar de mensen van het onthaal. Ja, ik denk het wel. Niet op structurele basis, maar ik denk dat als je het hele overleg bekijkt, dat de inbreng verschillend is.' (C)

»

'Ik heb niet zo het gevoel van: die arts werkt hier al lang, dus hij is hier de baas, of hij heeft hier meer te zeggen' (...) 'Er is niet zo een hiërarchie van: de artsen hebben langst gestudeerd, dus ze zijn meer waard dan wij die zo wat lager zijn, dat gevoel heb ik echt niet.' (A)

Relatie tussen medisch en administratief personeel De relatie tussen medisch (hulpverleners, zorgverstrekkers) en administratief personeel (onthaal, personeelszaken, administratie) is goed. Men heeft elkaar nodig. Er is een wisselwerking waarbij ze mekaar (aan)sturen als dat nodig is. Dit in functie van loonverwerking, administratieve klusjes (opmaak van een brief aan de patiënten, het fysiek brengen van dringende correspondentie) of een dringende consultatie tussendoor. »

'Ik heb niet het gevoel dat ik hier iemand aanstuur' (C)

Leidinggevende De positie van de coördinator/directeur als leidinggevende van het WGC staat niet ter discussie. Coördinatoren zijn niet te nadrukkelijk aanwezig, zijn heel bereikbaar en lijken van alles op de hoogte. In sommige WGCa heeft de zorgcoördinator een aanvullende rol, voor de strikt medische kant van de zaak. »

'Ze doet het wel, maar zonder dat teveel uit te stralen. Dat is aanvaardbaarder dan iemand die daar echt van boven staat te zwaaien met de plak, natuurlijk' (G)

In een WGC genieten medewerkers een grote vrijheid, die lijkt af te nemen naarmate het WGC groter wordt. Het WGC staat open voor verandering en er heerst geen formele hiërarchie. De coördinator/directeur is (on)opvallend aanwezig en bereikbaar. Kortom, hij is een actor onder de andere actoren in een WGC.


Lies Leroy

76

3)

Complexiteit bekijken of simplifiëren? Complexiteit bekijken

gemiddelde

2,85

standaarddeviatie 2 onderwerpen diepte-interviews

zie nadenken over de toekomst, regels en procedures/visietekst

De enquête reveleert dat er in een WGC niet één unieke bedrijfsstrategie is die als enige juiste manier wordt beschouwd, maar dat eerder de onderlinge samenhang van de gebeurtenissen wordt bekeken om zo opportuniteiten en kansen te ontdekken. Men houdt er de verschillende opties open. De respondenten verwijzen in de enquête specifiek naar het beleidsplan. Daarin gaat het over toekomstige ontwikkelingen en wordt zeker niet op one best way gefocust. Ook uit de literatuur blijkt complexiteit een hoofdkenmerk van eerstelijnsgezondheidszorg. Om die reden worden heel wat onderwerpen die hieronder zouden passen, reeds besproken bij andere tegenstellingen. We verwijzen dan ook graag naar de uitleg daar. 4)

Verschillen stimuleren of aanpassen? Verschillen stimuleren

gemiddelde

2,73


omgaan met afwijkend gedrag of afwijkende meningen

De respondenten benadrukken dat de verschillen in een WGC in theorie gestimuleerd worden. Tijdens het teamoverleg tracht men zeker rekening te houden met de onderlinge verschillen tussen mensen. Door het streven naar consensus schuift men echter weer richting 'aanpassen' op. Tegenover mondige, kritische mensen neemt men soms een dubbele houding aan. CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

77

Afwijkend gedrag Als een medewerker afwijkend gedrag (bv. vreemde kledij) vertoont, wordt hij daar wellicht door een ander personeelslid op aangesproken. Ofwel komen ze onderling tot een oplossing ofwel gaan ze te rade bij de coördinator. Dan bestaat de mogelijkheid dat de discussie wordt opengetrokken naar de hele organisatie. Er kan een nieuwe richtlijn worden opgesteld, maar dat hoeft niet altijd zo te zijn. »

'Vanuit de groep zoiets te proberen te formuleren waar iedereen zich eigenlijk zo goed mogelijk kan in vinden' (B)

Externe beoordeling van de organisatie (afwijkende meningen) Vele WGCa hebben al een traject doorlopen waarbij ze door een externe partij werden beoordeeld. Soms was dit gekoppeld aan een subsidie-aanvraag, soms op eigen initiatief en soms kwam het aanbod vanuit de Vereniging voor Wijkgezondheidscentra VWGC (EPA28, POP29, ...). »

'Wij hebben in tegendeel een buitenstaander willen inroepen om te kijken hoe de werking is. Want als je te lang in hetzelfde huisje zit, zie je de fouten niet meer. Dus moet er van buitenaf gekeken worden' (D)

In het algemeen staat men zeer open voor externe beoordelingen. Wel wordt op voorhand de goedkeuring van alle betrokken personeelsleden gevraagd, zodat weigeren ook kan. In de meeste gevallen wordt ook gevolg gegeven aan de opmerkingen van de externe partij, al geven sommige geïnterviewden wel toe dat het WGC het niet altijd makkelijk heeft om met opmerkingen of innovatieve ideeën van buitenaf om te gaan. We kunnen besluiten dat verschillen in een WGC gestimuleerd worden, dat afwijkend gedrag een plaats krijgt zonder meteen gesocialiseerd te worden en dat men er open staat voor verschillende meningen.

28. EPA: European Practice Assessment, URL: (07/05/2012) 29. POP: PraktijkOndersteunend Programma: samenwerkingsverband tussen Domus Medica en de vakgroepen Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Gent en de KULeuven.


Lies Leroy

78

5)

Iets doorgronden of beslissingen nemen? Iets doorgronden

gemiddelde

2,76


beslissingen nemen, beslissingsparticipatie

In een WGC is iets volkomen begrijpen belangrijker dan snel beslissingen nemen, zo wijst de enquête uit. Beslissingen nemen Beslissingen worden in een WGC meestal bij consensus genomen. Vergaderingen met alle medewerkers worden tot een minimum beperkt wegens de hoge kostprijs (een weekloon in grote WGCa), en de geringe efficiëntie. De teamvoorzitters uit elke discipline beschikken over communicatiekanalen om te overleggen en voorstellen of opmerkingen door te sluizen naar het dagelijks bestuur of de RVB. De medewerkers stellen die mogelijkheid tot participeren zeker op prijs, maar vinden dat de dringendheid van de beslissing altijd moet primeren. Ze vertrouwen erop dat de coördinator, als een snelle beslissing noodzakelijk is, die ook zal nemen. Ze staan er wel op achteraf grondig geïnformeerd te worden. Elk WGC worstelde of worstelt nog met het verenigen van participatie en efficiëntie in de besluitvorming. In sommige WGCa worden beslissingen door een kleiner team genomen dat bestaat uit een afvaardiging van alle disciplines (een dagelijks bestuur, staf of uiteindelijk de RVB). »

'Volgens mij is dat de meest democratische werkwereld die ik ooit meegemaakt heb: iedereen beslist mee' (D)

Er is zeer grote eensgezindheid onder de respondenten om aan te geven dat snel beslissen in een WGC geen optie is. Die rechtstreekse inspraak in het beslissingsproces lijkt wel kleiner te worden eens het centrum groeit.


Lies Leroy

79

Iets volkomen doorgronden en een gedeeld gevoel van betekenis creëren (is iedereen nog mee met de visie?) is een sociale activiteit. Er is interactie voor nodig en de leidinggevende speelt daarin een rol, o.a. om de dialoog op gang te houden. 6)

Leren of weten? Leren

gemiddelde

2,08


leren en proberen, bijscholing, omgaan met chaos en orde

Uit de enquête blijkt dat de medewerkers het vrijwel eens zijn over het feit dat het WGC eerder een lerende organisatie is. Het multidisciplinair werken en het teamwerk dragen daar positief toe bij. De enquête-respondenten merken op dat er hoedanook een basiskennis noodzakelijk is ('weten'), om daarna uit de dagdagelijkse ervaringen te leren. Leren gebeurt dus continu tijdens de gewone omgang met elkaar. Leren en proberen, bijscholing Een WGC is een lerende organisatie. De bereidheid om bij te leren is groot en men erkent dat uit elke situatie te leren valt. Op medisch gebied zijn er uiteraard grenzen aan gissen en missen (trial and error) omwille van de patiëntenveiligheid, maar in overleg kan er veel. Waar voor het routinewerk een basiskennis 'weten' nodig is, doen zich dagelijks veel situaties voor waaruit men 'leert'. Voor bijscholing is er een verschillend systeem van kracht voor artsen (accrediteringsvergoeding gekoppeld aan erkenning) dan voor niet-artsen (soms ligt het aantal dagen per persoon per jaar voor een maximum bedrag vast). Bijscholing heeft een duidelijke plaats in het WGC en medewerkers worden zeker niet ontmoedigd om er aan deel te nemen. De noden aan bijscholing worden in overleg vastgesteld en men bekijkt vooral praktisch (agenda) wie wanneer een opleiding kan volgen. In veel WGCa deelt men na CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

80

afloop met het team wat men leerde, al vinden zeker de artsen dat daar niet altijd voldoende tijd voor is. »

Vooral dan voor de zorgverstrekkers: als we dan een patiënt hebben met dat, dan weten we dat die persoon dat stukje goed kan. (...) Ook voor mij, of een onthaalmedewerker. Nadien is er ook altijd een korte repliek in de teamvergadering: wat kan er interessant zijn voor de rest?' (B)

Orde Men is het erover eens dat de dag in het WGC meestal ordelijk verloopt, al zijn piek momenten en de bijhorende chaos (cfr. infra) niet te vermijden. Medewerkers hechten niet alleen veel belang aan open communicatie, men vindt het ook belangrijk dat iedereen onmiddellijk signaleert als er iets niet ordelijk verloopt. »

'Ik vind het naar de aard van het werk, (...) het verloopt op een redelijk geordende manier' (E)

Chaos Patiënten spelen altijd een hoofdrol in het al dan niet ontstaan van chaos (veel telefoons, veel volk tegelijkertijd aan de balie en in de wachtzaal, dringende oproep voor een ambulance,...). Chaos heeft in een WGC dus bijna altijd een externe oorzaak. Na de chaos volgt meestal een bespreking met de hele groep en trekt men lessen uit wat er gebeurde. »

'Of dat dan echte chaos is? Ik kan het zo niet noemen. Wanorde, maar die dan toch in orde komt ' (H)

We kunnen besluiten dat leren in een WGC inderdaad continu gebeurt. Ook chaossituaties leveren bijvoorbeeld interessante informatie op. Een WGC is een lerende organisatie die in staat is flexibel te reageren op onverwachte situaties. De leider moet daarbij telkens weer de vraag stellen: 'Wat kunnen we hieruit leren'. In een professionele organisatie is het echter niet steeds evident toe te geven dat men iets niet kent.


Lies Leroy

81

7)

Improviseren of controleren? Improviseren

gemiddelde

3,2


regels en procedures, controlesysteem, controleren en bevelen, improviseren

Er ruimte voor improviseren in een WGC. Daar zijn de respondenten uit de enquête het vrijwel over eens. Ze merken wel op dat de groep te groot geworden is om flexibel te improviseren, maar door de opdeling in sub-teams kan het wel weer. Regels en procedures Het huishoudelijk reglement en/of de brochure met personeelsinformatie schetst het (voornamelijk administratieve) kader voor de personeelsleden die werken binnen een WGC. Daarnaast bestaat er per discipline een leidraad van hoe er binnen de discipline gewerkt wordt, soms onder de vorm van een visietekst. Zowel het huishoudelijk reglement als de visietekst worden vooraf doorgepraat met de medewerkers. Aanpassingen eraan zijn aanvullingen uit de ervaring van/met de medewerkers of worden door wettelijke wijzigingen ingegeven. Vaak gaat het over wat te doen in het geval van afwijken van de regels. Medewerkers die al langer in een groot WGC werken, zien het aantal regels en procedures toenemen in vergelijking met vroeger. Ze begrijpen dat zoiets wel nodig is om met een grote groep mensen te kunnen samenwerken. Volgens hen hangt het ook samen met de verdere professionalisering van het WGC. Ze zijn immers van mening dat de transparantie er door stijgt. »

'Omdat je met zodanig veel bent, dat je niet meer die onderlinge afspraken kunt maken, dat je veel strikter moet zijn' (G)


Lies Leroy

82

Controlesysteem Over het controlesysteem zijn de geïnterviewden duidelijk: het is er niet als systeem, maar er is wel sociale controle mogelijk. In sommige WGCa moeten medewerkers registreren wanneer ze aankomen of weggaan. Niemand kijkt dit systematisch na. Het wordt voornamelijk gebruikt voor de vakantie- of maaltijdcheque-administratie. Inhoudelijk is er vooral controle door collega's, en dit op basis van de al dan niet gele verde output: de betaling van de lonen, het ontbreken van (ingescande) patiënteninfor matie in het GMD, de facturatie die achterwege blijft,... Men mag zich verantwoorden en moet dat in sommige gevallen ook, daar waar het bijvoorbeeld afspraken buitenshuis betreft. »

'Als je vertrekt, moet je in de agenda zetten: ik ben naar daar. Naar een huisbezoek, naar een overleg: het onthaal kan je daar bereiken als het dringend is. Maar ook: ik ben aan het werk en ik ben niet mijn boodschappen in de GB gaan doen' (F)

Plots veel controleren kan volgens alle geïnterviewden een negatief effect hebben op de organisatie en bovendien meer irritatie opwekken dan de zaak bevorderen. Improviseren Door onverwachte afwezigheden moet er in de werkorganisatie dikwijls geschoven worden (met patiënten en/of afsprakenblokken). Dat is altijd een beetje improviseren. Als de werking voor de patiënt goed draait, is het een goed alternatief, al botst men soms (bij andere disciplines) op bestaande regels. Medewerkers moeten creatief zijn in de aanpak van onverwachte situaties. Niet iedereen kan dat. »

'Je leert werken met de tolken, met de tolken die meekomen, met de telefoontolken van Babel. Is dat improviseren? Neen, ik vind dat gestructureerd te werk gaan om de arts-patiëntrelatie te verbeteren' (H)

Op medisch vlak zijn er grenzen aan improviseren, maar in overleg moet het kunnen. Analyseren is dan weer belangrijk als het over de cijfers gaat, om te weten waar een probleem precies zit of waar het zich zou kunnen voordoen.


Lies Leroy

83

Bevelen en controleren Op dit moment functioneert een WGC absoluut niet in een mentaliteit van bevelen en controleren. Volgens de medewerkers zou dat ook niet werken: men is het niet gewoon op die manier en men associeert er ook het WGC niet mee. Plots wel op die manier werken, zou wellicht irritatie veroorzaken en protest oproepen. »

'Stel: we moeten hier morgen allemaal met de witte kiel lopen? Dat zal niet lukken, neen!' (E)

Het WGC functioneert dus met een minimum aan algemene regels, er is ruimte om te improviseren en het controlesysteem is er vooral informeel, onder de vorm van sociale controle. Volgens Mittleton-Kelly (2003) is het bovendien de taak van de leidinggevende om te erkennen dat overdreven controle contraproductief werkt. 8)

Nadenken over de toekomst of plannen op basis van voorspellingen? Plannen op basis van voorspellingen

gemiddelde

5,2


toekomst van de organisatie

In de enquête is dit de enige tegenstelling die boven de vijf scoort: het bureaucratisch gehalte van het WGC lijkt op dit vlak het hoogst. Men moet dit echter nuanceren. Het gaat dan vooral over de manier waarop men informatie verzamelt over/voor de toekomst en niet zozeer over de manier waarop de beslissing genomen wordt. Dat laatste gebeurt nog steeds via overleg en bij consensus, dus toch eerder zoals in een CAS. Uit de diepte-interviews blijkt namelijk dat de medewerkers zich over een aantal scenario's buigen en daarover in gesprek gaan. Die scenario's worden gevoed door extrapolatie van de cijfers van vandaag. Sommige respondenten merken op dat het nodig is om beide systemen te combineren: plannen op basis van voorspellingen om te bekijken welke financiële middelen er ter beschikking zijn en daarnaast samen nadenken over inhoudelijke uitdagingen in de toekomst. CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

84

Toekomst van de organisatie Wegens de gestage groei van het aantal patiënten in de WGCa is de toekomst van de organisatie een zeer hot topic. De meeste WGCa hebben beslist om het maximum aantal patiënten op 6 000 af te toppen. Dit om zowel de beheersbaarheid als het keurslijf van de KMO-wetgeving30 (meer dan 50 medewerkers) in de gaten te houden. In wijken die op dit moment minder bediend worden, plant men nieuwe WGCa. Zo kan men de bestaande centra ontlasten. In andere WGC, waar dat alternatief er niet is, voert men (voorlopig) een patiëntenstop in. Zijn er (ver-)bouwplannen, dan worden die goed op voorhand met het hele team besproken. De uiteindelijke beslissing ligt bij de RVB. Zij beslissen niet alleen op basis van extrapolatie en financiële mogelijkheden, maar houden ook rekening met de door het team goedgekeurde scenario's. Andere uitdagingen zijn de stabilisatie van de organisatie (personeelsverloop beperken) en eventuele schaalvergroting (telefonie, forfaitfacturatie,...). »

'Het hier aangenaam en gezellig houden, maar ook de capaciteit aankunnen op een aangename manier, zodat je voldoende kwaliteitsvol met je patiënten kan werken.' (H)

Tot slot van het diepte-interview peilen we ook nog naar de algemene indruk van de personeelsleden over de organisatie. Inschatting van het WGC als organisatie De algemene inschatting van de personeelsleden over het WGC als organisatie is zeker positief. Men heeft het zelfs moeilijk om negatieve punten aan te duiden (cfr. de lange stiltes tijdens de interviews). Samenwerken als multidisciplinair team wordt sterk gewaardeerd. Het beslissingsproces (zie 'beslissen') en de zelfevaluatie- of reflectie (zie 'rollen definiëren') worden als aandachtspunten aangeduid, net zoals de aandacht voor de beheersbare omvang van de organisatie (zie 'plannen voor de toekomst').

30. URL: (05/05/2012)


Lies Leroy

85

»

'Voor mij wel goed georganiseerd, dat ik weet waar ik terecht kan als er iets zou zijn' (..) 'Echt iedereen kennen in het WGC zou leuk zijn' (A)

5.4 Discussie en beperkingen van het onderzoek In deze discussie plaatsen we de bevindingen uit de analyse in het theoretisch kader om een antwoord te formuleren op de onderzoeksvraag. Concreet betekent het dat we nagaan of het wijkgezondheidscentrum als een Complex Adaptief Systeem functioneert. Daarnaast wijzen we ook nog op de beperkingen van dit kleine, exploratieve onderzoek.

5.4.1 Discussie Als we de personeelsleden van een WGC ondervragen over een heel aantal onderwerpen (van manier van leidinggeven en beslissen, over regels en procedures, naar bevelen en controleren) lijkt het erop dat de organisatie allerminst als bureaucratie functioneert. De meeste WGCa hebben een behoorlijke graad van CAS. We synthetiseren hieronder enkele van de eerder besproken theoretische modellen die ons hiervan overtuigden en koppelen die telkens aan ons eigen onderzoek. Eerder in deze masterproef bestudeerden we het begrip 'Complex Adaptief Systeem'. Louter op basis van de kenmerken die Choi et al. (2001) hebben aangeduid, kunnen we besluiten dat het WGC als een CAS functioneert. Die kenmerken maken we hieronder concreet. De voorbeelden werden met de geïnterviewden afgetoetst na afloop van het diepte-interview.


Lies Leroy

86

Kenmerk

Omschrijving

Interne mechanismen

Binnen een WGC

actoren

zelforganisatie en emergence

Voorbeeld

Zeer divers geheel van (tand)Artsen, actoren, met daarnaast een verpleegkundigen, zeer verscheiden coördinator, administratief opleidingsniveau (van lager personeel, maatschappelijk secundair onderwijs tot werkers, logistiek, PhD) onderhoudspersoneel, diëtisten, kinesisten, preventiewerkers, leden RVB en AV, patiënten, vrijwilligers,... Eigenschappen van een WGC zijn meer dan de som van de eigenschappen van de samenstellende delen

Patiënten worden op een een integrale, multidisciplinaire manier behandeld

verbondenheid

Interrelaties tussen actoren, Multidisciplinaire grote interdependentie en samenwerking, arts-patiëntnabijheid van zeer relatie, verscheiden actoren (zie gemeenschapsgericht ook 'actoren')

dimensionaliteit

Versterkende of dempende Patiënten en medewerkers feedback die reageren op een nieuwe manier van afspraken/raadplegingen

Omgeving

Wijk/ Ligging

dynamisme

Verandering is constant

WGC past de werking aan in functie van het doelpubliek (wijkbewoners)

ruwe landschappen

Optimale fitheid wordt nagestreefd

Steeds opnieuw wordt de werking bekeken i.f.v. de nieuwe instroom patiëntenpopulatie, maar ook i.f.v. de nieuwe wettelijke ontwikkelingen


Lies Leroy

87

Kenmerk

Omschrijving

Co-evolutie

CAS en omgeving evolueren samen

verandering van toestand

Voorbeeld

Intern wordt de orde Bij een sterke bewaard, maar de patiëntentoename is men organisatie is in staat om te snel in staat om (tijdelijk) reageren op plotse extra consult-uren aan te wijzigingen in de omgeving bieden (buffer artsen) of om te reageren via het openen van een nieuwe vestiging (subsidiariteit)

niet-lineaire verandering

De input verandert niet evenredig met de output

Kleine toename aantal ingeschreven patiënten kan door samenstelling en zorgvraag veel meer extra werk creëren (bv. instroom Roma)

geen willekeurige toekomst

Niet voorspelbaar, maar er zijn wel patronen te herkennen die zich high level herhalen

Behandeling van eerste generatie Turken in relatie tot de recente toestroom van Bulgaren of Bulgaarse Roma

Tabel 10: CAS-kenmerken in een WGC (eigen interpretatie, naar Choi et al. 2001)

In het volgende deel van onze masterproef namen we de kenmerken van de eerstelijnsgezondheidszorg en de huisartsengeneeskunde onder de loep. De complexiteit die daar als kenmerk werd aangeduid, vinden we ook terug in de literatuur. Hoewel het onderzoek van Katerndahl, Wood en Roberto (2011) gebaseerd is op gegevens uit de Amerikaanse samenleving, willen we het hier toch graag vermelden. De onderzoekers gaan in het artikel op zoek naar een formule 31 om de totale complexiteit van medische consulten te berekenen.

31. Voor de formule zie Katerdahl et al. 2011, 8


Lies Leroy

88

Katerndahl et al. (2011, 10) noemen een consult in de huisartsgeneeskunde complexer dan een cardiologisch of psychiatrisch consult, zeker wanneer rekening wordt gehouden met de duur van het patiëntencontact. De onderzoekers stellen vast dat bij huisartsgeneeskunde vooral de input (de reden van het consult, de diagnose, het onderzoek, de diversiteit aan hulpvragen van patiënten) zeer complex is. Bovendien is de densiteit, de dichtheid van de zorg per tijdseenheid, er ook het grootst. Enkel in het geval van cardiologische consulten is de output (de voorgeschreven medicatie, de onderzoeken of therapieën) complexer dan in de huisartsgeneeskunde. De complexiteit van de input is volgens de onderzoekers van doorslaggevend belang voor de totale complexiteit van een consult in de huisartsgeneeskunde. Volgens Katerndahl et al. (2011) zal de inputcomplexiteit reduceren, leiden tot kwalitatief hogere resultaten. Dat kan volgens de onderzoekers door zowel de densiteit van de zorg als de diversiteit aan hulpvragen te verlagen. Het eerste kan door meer tijd uit te trekken per consult en door multidisciplinair te werken, wat in een WGC gebeurt. De diversiteit verlagen kan door het aantal nieuwe en dus onbekende patiënten te reduceren (al dan niet via een tijdelijke inschrijvingsstop in een aantal WGCa) of door de patiëntentypes te beperken (bv. een specifiek diabetesconsult in een WGC). De oplossingen die de auteurs in het onderzoek aanreiken, passen de WGCa eigenlijk al toe, zo tonen onze voorbeelden aan. Men is zich wel degelijk bewust van de complexiteit en tracht er zo goed mogelijk mee om te gaan. Onder andere die complexiteit leert ons dat een WGC niet louter als bureaucratie kan functioneren. In een bureaucratie zijn de regels veel te stroef en te weinig buigzaam om in te spelen op de flexibiliteit die nodig is in een WGC. De onvoorspelbaarheid van de omgeving daar vergt een andere aanpak. Volgens Anderson en McDaniel (2000) sluit het ene het andere niet uit: als je een organisatie als CAS ziet, kan ze ook nog bureaucratische kenmerken hebben. Het draait niet zozeer om het schrappen van taken, maar wel om de vraag welke taken een groter relatief belang hebben. Met Stacey (Sweeney en Mannion 2002, S7-8; Plsek 2001, 311) kunnen we besluiten dat een organisatie die functioneert in een voorspelbare omgeving wel zonder probleem op een meer bureaucratische manier kan geleid worden. De complexiteitstheorie reikt eerder een oplossing


Lies Leroy

89

aan in onvoorspelbare situaties. Wat op welk moment beter werkt, dient elke organisatie telkens opnieuw voor zichzelf uit te proberen. Op basis van de antwoorden op de enquête (volgens het model van Anderson et al. (2000) gebruikt in ons exploratief onderzoek), kunnen we besluiten dat het WGC eerder functioneert als een CAS dan als een bureaucratie. Het overwicht van de antwoorden van de respondenten bevindt zich immers aan de zijde van een professioneel CAS. De overtuiging en vooral de eensgezindheid van de respondenten op vragen met betrekking tot het belang van leren in de organisatie en iets doorgronden, doen ons vermoeden dat dit belangrijke indicatoren zijn om te besluiten of een organisatie als een CAS functioneert.

5.4.2 Beperkingen van het onderzoek Voor we conclusies trekken uit dit kleine, exploratieve onderzoek, dienen we een aantal bedenkingen te formuleren op het vlak van validiteit en betrouwbaarheid van ons onderzoek. De mogelijkheid om de resultaten te veralgemenen naar het wijkgezondheidscentrum, laat staan de zorgsector, werd enorm beperkt. Dit door de keuze van de onderzoekstechniek: de gevalstudie ('een toepassing'). De toelichting bij de tegenstellingen in de enquête (cfr. bijlage 3) kan te weinig duide lijk en/of te moeilijk geweest zijn of toch sturende elementen bevat hebben, hoe zeer we dat ook proberen te ondervangen hebben door de toelichting door derden te laten nalezen. De interviews peilden naar de percepties van medewerkers over hun organisatie. Hun manier van kijken naar die organisatie, wie ze zijn, hun ervaringen, hun leeftijd of anci ënniteit en vele andere factoren kleurt deze percepties. De interviews geven daardoor een subjectief beeld van de werkelijkheid. De analyse van die interviews werd enkel door de auteur van deze masterproef uitgevoerd. Die is zelf ingeschreven in een Gents wijkgezondheidscentrum dat aan het onderzoek deelnam. De analyse van dit onderzoek is dus subjectief, hoezeer we dit ook proberen te vermijden hebben door ook andere WGCa in het onderzoek te betrekken.


Lies Leroy

90

Om de hierboven vermelde redenen moet veralgemenen of concluderen op basis van dit exploratieve onderzoek met veel omzichtigheid gebeuren.

5.5 Besluit, suggesties voor verder onderzoek en aanbevelingen In dit deel trekken we een conclusie na afloop van ons exploratief onderzoek. We doen enerzijds een aantal suggesties voor verder onderzoek in dezelfde richting en anderzijds formuleren we een aantal voorzichtige aanbevelingen voor de WGCa.

5.5.1 Besluit In dit kleine exploratieve onderzoek in vier Gentse WGCa gingen we via een enquête en diepte-interviews na hoe medewerkers het WGC waarin ze werken percipiëren. We bekeken hoe de personeelsleden met elkaar en met verschillen omgaan in een WGC, hoe het werk er georganiseerd is, hoe beslissingen genomen worden, welke rol leren en improviseren krijgen toebedeeld en hoe over de toekomst wordt nagedacht. Als we een besluit formuleren op basis van het model van Anderson en McDaniel (2000,88), dan concluderen we dat een WGC op de eerste plaats een lerende organisatie is, waar men verschillen stimuleert en zaken probeert te doorgronden, waar losse koppelingen belangrijk zijn en de complexiteit van de zaken bekeken wordt, waar er plaats is voor improviseren en waar men werkt door relaties aan te knopen; men plant er voor de toekomst op basis van voorspellingen. Op basis van dit beperkte empirische onderzoek kunnen we besluiten dat de medewerkers het WGC ervaren als een organisatie die in grote mate als een Complex Adaptief Systeem functioneert. Naarmate een WGC groeit, neemt de rechtstreekse inspraak af en lijkt ook de vrijheid die personeelsleden ervaren, kleiner te worden. Wellicht doen de duidelijkere afspraken hun perceptie richting 'bureaucratischer' opschuiven. Voldoen aan de wetgeving interfereert soms met een CAS zijn.

5.5.2 Suggesties voor verder onderzoek Verder onderzoek zou de geografische scoop van de onderzochte WGCa kunnen uitbreiden van (vier WGCa in) Gent naar heel Vlaanderen en Brussel.


Lies Leroy

91

De coördinatoren/directeurs van de onderzochte wijkgezondheidscentra ontbraken, uiteraard toevalligerwijs, in de probabilistische steekproef van ons onderzoek. Omdat we vermoeden dat hun visie op de organisatie nog een ander licht op de zaak kan werpen, lijkt het ons nuttig hen ook te bevragen in eventueel vervolgonderzoek. Tot slot zou men de steekproef ook zodanig kunnen samenstellen dat men conclusies kan trekken op basis van een aantal parameters die te maken hebben met het personeel: percepties van medewerkers met hoge/lage anciënniteit, met hoge/lage kwalificaties, met voltijdse/deeltijdse contracten, medisch/administratief personeel. Omwille van de anonimiteit werden dergelijke gegevens niet meegenomen in dit onderzoek. We maakten enkel een arts/niet-arts opdeling.

5.5.3 Aanbevelingen Als we aannemen dat het WGC als een CAS functioneert, kunnen we, met de nodige omzichtigheid, volgende aanbevelingen formuleren aan coördinatoren en/of medewerkers die in een WGC functioneren: -

Wellicht is het voldoende om het algemene kader van de organisatie in een paar eenvoudige regels vast te leggen, zonder daarin de details te proberen vangen. Het risico bestaat immers dat zelforganisatie en improvisatie dan te zeer aan banden worden gelegd.

-

Het zal altijd een uitdaging blijven om niet alleen performanter te worden (bv. meer patiënten of dossiers per tijdseenheid afwerken), maar tegelijkertijd de kwaliteit op te drijven. Die combinatie zal vooral bij therapeutisch handelen een uitdaging blijven. Wellicht moet men in de gaten houden of kwaliteit niet ondergeschikt wordt aan performantie.

-

De personeelsleden missen evaluatiegesprekken. Misschien kan in de functioneringsgesprekken ook tijd gemaakt worden voor een evaluatie van het functioneren van de medewerkers.

-

Voor routinematige taken kan de efficiëntie wellicht omhoog. Het kan een goed idee zijn om meetgegevens te verzamelen met het oog op kostenbesparing door eventuele schaalvergroting.


Lies Leroy

92

-

Aanpassingsvermogen en flexibiliteit zijn niet alleen grote troeven maar ook een noodzaak. De snelheid waarmee beslissingen genomen worden, is namelijk soms belangrijk.

-

Ruime participatie en afwijkende meningen vormen wellicht een verrijking in het besluitvormingsproces. Dit kan leiden tot meer doordachte oplossingen.

-

Hiërarchie speelt beter niet als het om beslissingsbevoegdheid gaat. Soms klinkt, ongewild, de stem van de artsen sterker door en dat kan leiden tot een te eenzijdige kijk op beslissingen.

-

De efficiëntie en effectiviteit van frequent vergaderen met een grote groep hoogopgeleide mensen is te klein. Het lijkt noodzakelijk om na te denken over goede communicatiestructuren om dit euvel in een groot WGC te omzeilen.

-

Chaos kan verrijkend werken. Die chaosmomenten bespreken om eruit te leren laat de zelforganisatie spelen en vergroot het aanpassingsvermogen bij toekomstige onverwachte situaties.

-

Teveel controle leidt tot irritatie: de sociale controle doet in de meeste gevallen haar werk.

-

De toekomst valt niet te voorspellen: noch van de omgeving, noch van de organisatie. De naakte cijfers kunnen het uitgangspunt zijn waarmee meerdere scenario's worden bekeken.

-

Bureaucratie sluipt binnen eens het WGC een bepaalde omvang heeft. Functioneren als een CAS lijkt makkelijker in een kleinere organisatie.

Als we aan de overheid een aantal aanbevelingen mochten doen met betrekking tot haar rol in de eerstelijnsgezondheidszorg, komen we terug uit bij de leiderschapstaken zoals Anderson en McDaniel (2000) ze voorstellen. De overheid kan de zelforganisatie in de (eerstelijns)gezondheidszorg wellicht beter stimuleren door zich op te stellen als facilitator van de interactie en de dialoog dan door bureaucratisch te reguleren en te controleren.


Lies Leroy

93

Deel 6: Algemene conclusie

Met deze masterproef wilden we nagaan of een wijkgezondheidscentrum functioneert als een Complex Adaptief Systeem. Uit het literatuuronderzoek destilleerden we de kenmerken van een Complex Adaptief Systeem. Vervolgens brachten we de specifieke kenmerken van eerstelijnsgezondheidszorg in kaart. Daaruit concludeerden we dat (eerstelijns)gezondheidszorg complex is en dat de toekomst ervan minder voorspelbaar is. Dit heeft gevolgen voor het organi satieontwerp: om die reden is een bureaucratische aanpak (van plannen, voorspellen en controleren) niet bruikbaar om een WGC te sturen. Een mentaal managementmodel dat steunt op de complexiteitstheorie, zoals CAS er een is, kan adequater omgaan met die onvoorspelbaarheid en stimuleert het aanpassingsvermogen. In een beperkt exploratief onderzoek gingen we vervolgens in vier Gentse WGCa na hoe de medewerkers het WGC waarin ze werken percipiëren. Na analyse van de resultaten van dat onderzoek stelden we vast dat de WGCa in behoorlijk hoge mate functioneren als een Complex Adaptief Systeem.

Gent, mei 2012


Lies Leroy

94

Deel 7: Bibliografie

Anderson, P. (1999) Complexity Theory and Organization Science. In: Organization Science 10, 3, p. 216-232 Anderson, R. A., McDaniel, R. R. Jr. (2000) Managing Health Care Organisations: Where Professionalism Meets Complexity Science. In: Health Care Management Review 25, 1, p. 83-92 Anderson, R. A., Issel M. L., Mc Daniel, R. R. Jr. (2003) Nursing Homes as Complex Adaptive Systems. In: Nursing Research, 52, 1, p. 12-21 Ahmed, E., Elgazzar A. S., Hefgazi, A. S. (2005) An overview of complex adaptive systems. URL (04/05/2012) Arrow, H., Henry, K.B. (2010) Using complexity to promote group learning in health care. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 16, p. 861- 866 Begun, J. W., Zimmerman, B., Dooley, K. (2003) Health Care Organizations as Complex Adaptive Systems. In: Advances in Health Care Organization Theory, S. S. Mick and M. E. Wyttenbach (eds.), San Francisco, Jossey-Bass, p. 253-288. Boal, K. B., Schultz, P. L. (2007) Storytelling, time, and evolution: The role of strategic leadership in complex adaptive systems. In: The Leadership Quarterly, 18, p. 411-428 Buelens, M. (2000) Managementprofeten. Een prettig afstandelijk overzicht van de belangrijkste managementstromingen, Amsterdam, 234p. Boutellier, R., Zoller, F. A. (2011) General practitioners are the future intermediaries. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 17, p. 405-409 Bovaird, T. (2008) Emergent Strategic Management and Planning Mechanisms in Complex Adaptive Systems. In: Public Management Review 10, 3, p. 319-340 Chaffee, M. M., McNeill, M. M. (2007) A model of nursing as a complex adaptive system. In: Nursing Outlook 55, 5, p. 232-241 Choi, T. Y., Dooley, K. J., Rungtusanatham, M. (2001) In: Journal of Operations Management 19, p. 351-366. Crabtree, B. F. (2003). Primary Care Practices are Full of Surprises! In: Health Care Management Review 28, 3, p. 279-283 De Maeseneer, J. M., van Driel, M. L. , Green, L. A. , van Weel, C. (2003) The need for research in primary care. In: The Lancet 362, p. 1314-1319 De Maeseneer, J., Boeckxstaens, P. (2011) Multi-morbidity, goal-oriented care and equity. James Mackenzie lecture London, 18 november 2011. Desmidt, S., Heene, A. (2005). Strategie en organisatie van publieke organisaties. Leuven, LannooCampus, 312p. Doll, W. E., Trueit, D. (2010) Complexity and the health care professions. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice, 16, p. 841-848 CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

I

Felix-Bortolotti, M. (2009) Unravelling primary health care conceptual predicaments through the lenses of complexity and political economy: a position paper for progressive transformation. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 15, p. 861867 Freidson, E. (1975) Profession of Medicine. New York, Dodd, Mead & Company, 409p. Frenk, J., Chen, L. (2010) Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. In: The Lancet 376, p. 1923-1958 Gell-Mann, M. (1994) Complex Adaptive Systems. In: Complexity: Metaphores, Models and Reality. Cowan, Pines, Melzer (eds) SFI Studies in the Sciences of Complexity, Proc Vol. XIX, Addison-Wesley, p. 17-45 Gemmel, P., De Raedt, L. (2008) De gezondheidszorg als complex adaptief systeem: Een ander perspectief op innovatie. Research Report Flanders DC, 106p. Gerkens S., Merkur, S. (2010) Health System review. Health Systems in transition 12, 5, 266p. Griffiths, F. (2007) Complexity science and its relevance for primary health care research. In: Annals of Family Medicine 5, 4, p. 377-378 Guiding patients through complexity: modern medical generalism. Report of an independent Commission for the Royal College of General Practitioners and The Health Foundation (2011) URL: (04/05/2012) Heath, I., Rubinstein, A., Stange, K.C., van Driel, M. L. (2009) Quality in primary care: a multidimensional approach to complexity. In: British Medical Journal 338, p. 911913 Holden, L. M. (2005) Complex adaptive systems: concept analysis. In: Journal of Advanced Nursing, 52, 6, p. 651-657 Holland, J. H. (1992) Complex Adaptive Systems. In: Daedalus 121, 1, A New Era in Computation, p. 17-30 Jones, P. (2011) Education at the edge of chaos. In: British Journal of General Practice, November 2011, p. 686-687 Jordon, M., Lanham, H. J., Anderson, R. R., McDaniel, R. R. Jr. (2010) Implications of complex adaptive systems theory for interpreting research about health care organisations. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 16, p. 228-231 Katerndahl, D. A. (2009a) Lessons from Jurassic Park: patients as complex adaptive systems. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 17, p. 387-388 Katerndahl, D., Parchman, M., Wood, R. (2009b) Perceived Complexity of Care, Perceived Autonomy, and Career Satisfaction among Primary Care Physicians. In: Journal of the American Board of Family Medicine 22, 1, 24-33


Lies Leroy

II

Katerndahl, D., Parchman, M., Wood, R. (2010a) Trends in the perceived complexity of primary health care: a secondary analysis. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 16, p. 1002-1008 Katerndahl, D. A., Wood, R., Roberto J. C. (2010b). A Method for Estimating Complexity of Ambulatory Care. In: Annals of Family Medicine 8, 4. p. 341-347 Katerndahl, D. A., Wood, R., Roberto J. C. (2011). Family Medicine Outpatient Encounters are More Complex Than Those of Cardiology and Psychiatry. In: Journal of the American Board of Family Medicine 24, 1, p. 6-15 Keene, A. (2000) Complexity theory: the changing role of leadership. In: Industrial and Commercial training, 32, 1, p. 15-18 Lewin, R., Birute R. (2003). The core of Adaptive Organisations. In: Mittleton-Kelly, Eve (ed). Complex systems and evolutionary perspectives on organisations. Application of complexity theory to organisations. Pergamon, p. 167-183. Love, T., Burton, C. (2005) General practice as w complex system: a novel analysis of consultation data. In: Family Practice 22, p. 347-352 Martin, C. M., Sturmberg, J. P. (2005) General practice - chaos, complexity and innovation; In: Medical Journal of Australia 183, p. 106-109 Martin, C. M. (2009) Understanding and changing health systems – an instinctive and natural process? In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 15, p. 859-860 Martin, C. M. (2010a) W(h)ither complexity? The emperor’s new toolkit? Or elucidating the evolution of health systems knowledge? In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 16, p. 415-420 Martin, C. M. (2010b) Complexity in dynamical health systems – transforming science and theory, and knowledge and practice. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 16, p. 209-210 Martin, C. M., Kasperski, J. (2010) Developing interdisciplinary maternity services policy in Canada. Evaluation of a consensus workshop. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 16, p. 238-245 Martin, C. M. (2011) Distortions, belief and sense making in complex adaptive systems for health. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 17, p. 387-388 Martin, C. M. Grady, D., Deaconking, S., Mc Mahon, C., Zarabzadeh, A., O’Shea, B. (2011) In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 17, p. 520-524 McDaniel, R. R. (Jr), Jordan, M. E., Fleeman, B. F. (2003) Surprise, Surprise, Surprise! A Complexity Science View of the Unexpected. In: Health Care Management Review 28, 3, p. 266-278 McDaniel, R. R. (Jr), Driebe, D. J. (2001) Complexity Science and Health Care Management. In: Advances in Health Care Management 2, p. 11-36 Mennin, S. (2007) Small-group problem-based learning as a complex adaptive system. In: Teaching and Teacher Education 23, p. 303-313 Mennin, S. (2010a) Self-organisation, integration and curriculum in the complex world of medical education. In: Medical Education 44, p. 20-30 CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

III

Mennin, S. (2010b) Complexity and health professions education: a basic glossary. In: Journal of Evaluation in Clinical practice 16, p. 838-840 Minas, H. (2005) Leadership for change in complex systems. In: Australian Psychiatry, 13, 1, p. 33-39 Mitchell, M. (2009) Complexity. A guided tour. New York, Oxford University Press, 349p. Mittleton-Kelly, E. (ed.) (2003) Ten Principles of Complexity and enabling infrastructures. In: Complex systems and evolutionary perspectives on organisations. Application of complexity theory to organisations. Pergamon, p. 23-50 Mold, J. W. , Blake, G. H., Becker, L. A. (1991) Goal-oriented Medical Care. In: Family Medicine 23, 1, p. 46-51 Nolfi, S.(S.D.). Behaviour as a Complex Adaptive System: On the role of SelfOrganization in the Development of Individual and Collective Behaviour. Rome, Institute of Cognitive Sciences and Technologies, 12p. Osborn, R. N., Hunt, J.G. (Jerry) (2007) Leadership and choice of order: Complexity and hierarchical perspectives near the edge of chaos. In: The Leadership Quarterly 18, p. 319-340 Pathak, S. D., Jamison, D.M., Nair, A., Sawaya, W. J., Kristal, M. M. (2007). Complexity and Adaptivity in Supply Networks: Building Supply Network Theory Using a Complex Adaptive Systems Perspective. In: Decision Sciences 38, 4, p. 547580 Peirce, J. C. (2000) The Paradox of Physicians and Administrators in Health Care Organisations. In: Health Care Management Review 25, 1, p. 7-28 Plsek, P. (2001) Redesigning Health Care with Insights from the Science of Complex Adaptive Systems. In: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 st Century. National Academies Press, p. 309-322 Plsek, P. E., Greenhalgh, T. (2001) The challenge of complexity in health care. In: British Medical Journal, vol 323, p. 625-628 Plsek, P. E., Wilson, T. (2001) Complexity, leadership, and management in healthcare organisations. In: British Medical Journal 323, p. 746-749 Roose, H. (2002) Managen van een netwerkorganisatie. Antwerpen-Apeldoorn, Garant, 187p. Rouse, W. B. (2008) Health care as a Complex Adaptive System: Implications for Design and Management. In: The Bridge, Spring 2008, p. 17-25 Rowe, A., Hogarth, A. (2005) Use of complex adaptive systems metaphor to achieve professional and organizational change. In: Journal of advanced nursing 51, 4, p. 396-405 Rushmer, R., Davies H.T.O. (2004) Unlearning in health care. In: Quality, Safety, Health Care 13 (supplement II), ii10-ii15. Schneider, M., Somers, M. (2006) Organisations as complex adaptive systems: Implications of Complexity Theory for leadership research. In: The Leadership Quarterly 17, p. 351 -365 CAS voor zorgorganisaties

Lies Leroy

IV

Senge, P. (1990) The fifth discipline. The art and practice of the learning organization. London, Century Business. 424p. Werkgroep Samenwerking Eindrapport (2010) eerstelijnsgezondheidszorg, Antwerpen, 10 december 2010. (04/05/2012)

Conferentie 43 p. URL

Stacey, R.D., Grifffin, D., Shaw, P. (2000) Complexity and Management. Fad or radical challenge to systems thinking? London & New York, Routledge, 224 p. Strategische Adviesraad Welzijn, Gezondheid, Maatschappelijk Verantwoorde Zorg. 25p.

Gezin

(2011)

Visienota

Sturmberg, J. P. (2011a) The illusion of certainty – a deluded perception? In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 17, p. 507-510 Sturmberg, J. P. (2011b) Primary health care organizations – through a conceptual and a political lens. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 17, p. 525-529 Sturmberg, J. P., Martin, C. M., O’Halloran, D. (2010) Music in the Park. An integrating metaphor for the emerging primary (health) care system. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 16, p. 409-414 Sturmberg, J. P., Martin, C. M. (2009) Complexity and health - yesterday's traditions, tomorrow's future. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 15, p. 543-548 Sweeney, K. G., Mannion, R. (2002). Complexity and clinical governance: using the insights to develop the strategy. in: British Journal of General Practice 52 (suppl), S4S9 Tan, J., Wen, J. H., Awad, N. (2005) Health Care and Services Delivery Systems as Complex Adaptive Systems. In: Communications of the ACM 48, 5, p. 36-44 Thygeson, M., Morrisey, L., Ulstad, V. (2010). Adaptive leadership and the practice of medicine: a complexity-based approach to reframing the doctor-patient relationship. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 16, p. 1009-1015 Topolski, S. (2009) Understanding health from a complex systems perspective. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice 15, p. 749-754 Verleye, K., Gemmel, P. (2009) Innovation in the elderly care sector: at the edge of chaos' Research Report Flanders DC, 131p. Van Dale (1989) Groot woordenboek Engels-Nederlands. Utrecht, Antwerpen, Van Daele Lexicografie. Van Herck, R. Artsen onder druk/Over kwaliteitsbeleid van medische beroepen. Elsevier/ De Tijdstroom, 1997, 307p.


Lies Leroy

V

Waldrop, M. M. (1992) Complexity. The emerging science at the edge of order and chaos. New York, Simon & Schuster, 380p. Wilson, T., Holt, T. (2001) Complexity and clinical care. In: British Medical Journal 323, p. 685-688. World Health Organisation (2008) The world health report 2008: primary health care now more than ever. 119p. Yin, R. K. (2009). Case study research. Sage, 217p.


Lies Leroy

VI

Deel 8: Bijlagen

Bijlage 1: brief aanvraag onderzoek

Beste X, In het kader van mijn masterproef voor de opleiding Bedrijfseconomie, Management van Overheidsinstellingen en Social Profit, met als promotoren prof. dr. De Maeseneer en prof. dr. Gemmel, zou ik in zes Gentse wijkgezondheidscentra een onderzoek willen voeren. Het wijkgezondheidscentrum waarvan u coördinator bent, komt daarvoor in aanmerking. Het onderzoek peilt bij 25% van de werknemers van het wijkgezondheidscentrum naar hun perceptie over de organisatievorm van het WGC (ongeveer 1 uur, in groep), en behelst daarnaast een diepte-interview met twee personeelsleden per WGC (ongeveer 1 uur, elk afzonderlijk). Het onderzoek zou plaatsvinden tussen februari en april van dit jaar. Om een random steekproef te kunnen trekken voor de start van dit onderzoek, ontving ik graag een namenlijst van alle personeelsleden van het WGC, evenwel zonder het onderhoudspersoneel, maar inclusief de administratieve krachten. Eens de steekproef op basis van die namenlijst werd getrokken, zal ik opnieuw contact opnemen om het onderzoek in groep te plannen en daarnaast een moment te zoeken om de twee diepte-interviews af te nemen. Ik besef ten volle dat dit onderzoek extra (plannings-)werk vraagt en wil u daar alvast bij voorbaat voor bedanken. Met eventuele vragen kan u me bereiken op volgend adres en telefoonnummer: Adres Telefoonnummer e-mailadres

U kan ook terecht bij prof. Dr. Jan De Maeseneer, vakgroep huisartsengeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg UGent, Telefoonnummer. Met dank en vriendelijke groeten, Lies Leroy


Lies Leroy

VII

Bijlage 2: antwoordblad enquête

1. (A) relaties aangaan &onderhouden

(B) rollen definiëren

|__________________________________________|

2. (A) losse koppelingen

(B) strakke structuren

|__________________________________________|

3. (A) de complexiteit bekijken

(B) simplifiëren

|__________________________________________|

4. (A) verschillen stimuleren

(B) aanpassen

|__________________________________________|

5. (A) iets doorgronden nemen

(B) beslissingen

|__________________________________________|

6. (A) leren

(B) weten |__________________________________________|


Lies Leroy

VIII

7. (A) improviseren

(B) controleren

|__________________________________________|

8. (A) nadenken over de toekomst van

(B) plannen op basis voorspellingen

|__________________________________________|


Lies Leroy

IX

Bijlage 3: uitleg tegenstellingen enquête

1. (A) relaties aangaan & onderhouden definiëren

(B) rollen

(A) De mensen die hier werken zijn geen verzameling van taken moeten uitgevoerd worden, maar van mensen die van elkaar afhankelijk zijn. Ze bouwen relaties op en proberen in dialoog met mekaar problemen op te lossen. (B) Jobbeschrijvingen, strikte opdracht- en taakomschrijvingen zijn manieren die gebruikt worden om hier taken en rollen te definiëren, om het werk te organiseren en te verdelen.

2. (A) losse koppelingen

(B) strakke structuren

(A) We hebben hier een grote vrijheid. Iedereen weet wat in het kader van zijn job, professioneel, wenselijk is en gedraagt zich dan ook zo. (B) Om de orde te bewaren is hier een strakke structuur van kracht

3. (A) de complexiteit bekijken

(B) simplifiëren

(A) We bekijken hier de onderlinge samenhang van de dingen: dat is nodig om te zien waar er zich misschien in de toekomst bedreigingen of kansen kunnen voordoen (B) We stellen hier de zaken eenvoudig voor: er is één strategie die we allemaal volgen.


Lies Leroy

X

4. (A) verschillen stimuleren

(B) aanpassen

(A) Verschillen tussen medewerkers zien we hier als een opportuniteit, iets dat kansen creëert, een manier om een andere kijk op de dingen of nieuwe inzichten te krijgen. Nieuwe medewerkers zien we als een bron van ideeën of een welkome bron van kritiek op wat we dachten of altijd al deden. Veel verschillende visies geven ons de mogelijkheid een goed onderbouwde of gefundeerde beslissing te nemen. (B) Alle mensen handelen en interageren hier op dezelfde, aangepaste of gesocialiseerde, manier. Iedereen kent hier hetzelfde bedrijfsverhaal en weet daardoor 'hoe dingen hier gebeuren'.

5. (A) iets doorgronden

(B) beslissingen nemen

(A) Het is hier belangrijk dingen volledig uit te spitten en te proberen begrijpen. Dat begrijpen ontstaat door er samen over te praten; we geven zo samen betekenis aan wat er gebeurt. (B) Beslissingen nemen en knopen doorhakken is hier belangrijk. Dikwijls gebeurt het snel en door één iemand.

6. (A) leren

(B) weten

(A) Hier wordt leren gestimuleerd. We krijgen tijd voor 'gissen en missen', leren gebeurt continu terwijl we aan het werk zijn (B) De leiding hier weet wat er aan het gebeuren is en zegt wat wij moeten doen.


Lies Leroy

XI

7. (A) improviseren

(B) controleren

(A) Onze organisatie heeft de capaciteit om te reageren op onverwachte dingen, op situaties die zich niet eerder hebben voorgedaan. We kunnen hier creatief zijn en nieuwe dingen uitproberen. (B) Hier is steeds alles onder controle. We vertrouwen hier op gedetailleerde analyse en routine.

8. (A) nadenken over de toekomst

(B) plannen op basis van voorspellingen

(A) Hier wordt constructief over de toekomst nagedacht. We bedenken samen scenario's die zich zouden kunnen voordoen en zoeken samen naar oplossingen voor die situaties. (B) We maken projecties en voorspellingen voor de toekomst op basis van de cijfers van vandaag en ramen (kosten, personeelsinzet)


Lies Leroy

XII

Bijlage 4: onderwerpen diepte-interview

Vragen over de organisatie zelf -

Hoe wordt het werk hier georganiseerd? Zijn er regels of procedures? (huishoudelijk reglement: werkuren, overwerk, sancties, bonussen, privileges?)

-

Zijn die regels er al van bij het begin, of kwamen die gaandeweg? Wanneer precies? (meer werknemers, meer patiënten, externe druk, wetgeving vzw's?)

-

Zijn er formele procedures (ontslag, aanwerving, evaluatie?) en wat zijn de criteria (technische competenties of andere?)

-

Bestaan er job- of taakomschrijvingen? Hoe strikt zijn die opgemaakt en worden ze actief gebruikt? (aanpassing, basis voor evaluatie,..)?

-

Stel: er kan efficiënter gewerkt worden (met minder mensen of middelen, bv. Aantal doosjes klevers bij verpleging, aantal rollen papier bij artsen). Hoe wordt dat aangepakt om inderdaad te komen tot een efficiëntere werking?

-

Vind je dat je hier een grote vrijheid hebt? Heeft iedereen die? Welk gevolg heeft dat voor jou? En voor de organisatie?

-

Hou denk je dat het komt dat alles hier ordelijk verloopt?

-

Zijn er 'graden' onder het personeel? Telt anciënniteit? Of opleiding? Academische titels? Andere? Hoe kan je van graad/aanzien veranderen?

-

Wat zie jij als het moment van grootste chaos? Wat was toen de oorzaak? Lag die intern of extern? Hoe werd daarmee omgegaan? Wat was het resultaat achteraf? Leerden jullie eruit?

-

Wat vind je goed aan deze organisatie, puur op organisatorisch vlak? Wat vind je minder goed, en waarom? Voel je je gesteund door de manier waarop de zaken hier georganiseerd worden, of is dat eerder (soms/altijd) een belemmering?

-

Is er een controlesysteem? Hoe wordt er gecontroleerd of iedereen zijn werk doet? Wie controleert de artsen? Waarop worden zij, en ook de anderen, dan gecontroleerd?


Lies Leroy

XIII

-

Welke rol heeft improviseren hier? Waar kan het.? Waarom zou strikte analyse hier wel/niet kunnen werken?

-

Wordt hier gemeten, geteld hoe performant de organisatie is (bv. Hoeveel patiënten per uur, hoeveel dossiers administratief verwerkt, ) of hoe kwaliteitsvol? Is er een streefdoel? (bv. Aantal wachtenden nooit hoger dan aantal stoelen in wachtzaal?)

-

Hoe zie jij de toekomst van de organisatie? Wordt daar samen over nagedacht? Hoe wordt daar samen over nagedacht? (lineaire voorspellingen? Wie doet daaraan mee? Wat zijn de grootste uitdagingen? Welke problemen zie je?

Vragen over leidinggeven -

Wie heeft de leiding? Is dat al ooit veranderd, op ontslagen na? Waarom heeft die persoon de leiding? Ziet iedereen die persoon als leider? Waarom wel/niet?

-

Er ontstond hilariteit toen ik in het eerste deel van het onderzoek over beslissingen nemen een vraag stelde. Waarom, denk je? Hoe worden hier dan beslissingen genomen (participatie? En van wie? Op welke manier? Regelmatig? Ad hoc?)

-

Ik begrijp dat er grenzen zijn aan 'trial and error', op medisch vlak dan vooral, maar waar kan het hier wel? Vind je dat je de tijd krijgt om hier nieuwe dingen uit te proberen? Kan dat lang genoeg? Hoe wordt er dan geëvalueerd? Heb je een voorbeeld van 'gissen en missen' en hoe is dat toen gelopen?

-

Hoe is bijscholing hier geregeld (#dagen/pers/jaar)? Waarom is leren hier belangrijk?

-

Wat was de laatste verandering, wie was vragende partij? Wie werd erbij betrokken?

-

Worden afwijkende meningen geduld? Hoe gebeurt inspraak?

-

Stel: twee mensen die hier werken hebben een afwijkende mening over wat wenselijk is (bv. kledij om mee te werken). Hoe wordt daar hier mee omgegaan? Wie pakt dat aan? En hoe?


Lies Leroy

XIV

-

Wat met afwijkend gedrag? Neem nu: collega met een verslavingsprobleem? Wie spreekt die collega daarop aan? Hoe wordt daarmee omgegaan?

-

Als mensen van buitenaf de werking hier zouden beoordelen, hoe zou dat dan gaan? Op welke manier zouden jullie daar rekening mee houden?

-

Wat is uw indruk over de relatie administratief-medisch personeel? Wie stuurt hier wie aan?

-

Zou bevelen en controleren hier werken? Waarom wel/niet?


Lies Leroy

XV

Bijlage 5: volledige tabel onderzoeksresultaten

nummer WGC respondent A Persoon 1 A Persoon 2 A Persoon 3 A Persoon 4 A Persoon 5 A Persoon 6 A Persoon 7 A Persoon 8 A Persoon 9 B Persoon 10 B Persoon 11 B Persoon 12 B Persoon 13 C Persoon 14 C Persoon 15 C Persoon 16 C Persoon 17 C Persoon 18 C Persoon 19 C Persoon 20 C Persoon 21 C Persoon 22 C Persoon 23 C Persoon 24 D Persoon 25 D Persoon 26 D Persoon 27 D Persoon 28 D Persoon 29 D Persoon 30 D Persoon 31 D Persoon 32

8) Nadenken over de 5) Iets toekomst of 1) Relaties 2) Losse 3) 4) doorgronden 7) plannen op aangaan of koppelingen Complexiteit Verschillen of Improviseren basis van rollen of strakke bekijken of stimuleren of beslissingen 6) Leren of of voorspeldefiniëren? structuren? simplifiëren? aanpassen? nemen? weten? controleren? lingen? 3,1 0,4 0,3 2,6 0,3 2,7 1,1 0,3 1,2 0,7 3,4 1,5 1,7 1 2,5 5,1 2,7 1,4 2,4 3,8 0,6 0,5 2,8 6,2 0,7 1 6,8 1,4 1,9 1,5 1,3 6,2 3 0,4 0,3 4,8 0,4 0,3 1,8 4,8 2,5 1,3 1,5 1,5 0,6 1,8 4,9 5,3 2,7 2,4 1,1 0,9 6,7 1,5 4,8 1,3 2,7 3,6 2,3 1,1 2,7 4,5 3,5 4,9 0,9 2,8 8,2 2,3 3,2 1,5 3,1 5,2 0,9 2,1 2,5 5 0 0 2,5 5,3 7,5 1,9 1,8 0,5 1,8 5,8 5,4 5,1 7,4 5,3 2,6 1,8 1,8 2,4 5,8 8 5,5 3,8 1,1 3,4 2,9 3,9 2,9 5,2 7,5 7,2 2,8 4,8 1,2 1,5 4,9 5 2,6 2,3 3,5 2,7 3,4 3,3 3,1 5,1 4,2 3,9 3,6 3,7 3,3 0,9 3,9 5,4 1,2 0,6 4,4 0,4 5,2 4 0,3 2,6 1,9 0,5 3,5 2,4 2,3 0,2 2,4 6,9 0,6 0,6 0,5 0,5 1,8 1,3 3 6,1 0,8 0,8 0,9 1,8 2,2 1,6 3 4,2 4,8 2,2 3,4 4,9 4,8 2,6 3,2 8,4 2 1,7 2,7 5,3 1,2 0,4 5,1 4,8 5 3,5 3,4 2,5 3,6 2,7 4,8 4,9 2,8 2,8 1,1 1,2 4,3 4,6 4,7 7,2 6,7 2,9 2,6 2,4 5 0,9 0,8 4,7 3,4 5,2 1,9 3,6 2,3 3,1 3,3 5,3 6,7 4,6 3,8 2,9 3,7 1,5 1,9 6,3 4,8 1 8 1,3 4,9 1,1 4,8 5,5 6,6 6,5 2,8 6,6 4,9 2,5 3 6,8 2,2 6,2 5,4 6,7 2,7 2,6 2,3 8,1 2,1 7 1,7 2,3 2,5 1,4 1,9 2,5 2,1 2 0,8 0,7 4,3 2,8 3,7 3,6


Lies Leroy

XVI

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE CAS VOOR ZORGORGANISATIES: een toepassing in een wijkgezondheidscentrum

Recommend Documents