UNIT PELAYANAN TERPADU SATU ATAP PEMERINTAH KOTA SURABAYA BUKU PROFIL 2015

UNIT PELAYANAN TERPADU SATU ATAP PEMERINTAH KOTA SURABAYA

BUKU PROFIL 2015

DAFTAR ISI

DASAR HUKUM & STRUKTUR ORGANISASI...................................................................................... 1 I. DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG (DPUCKTR) ........................... 2 II. BADAN LINGKUNGAN HIDUP (BLH) ............................................................................................... 8 III. DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN......................................................................... 12 IV. DINAS PARIWISATA ........................................................................................................................ 21 V. DINAS KESEHATAN .......................................................................................................................... 22 VI. DINAS PERHUBUNGAN ................................................................................................................... 54 VII. DINAS TENAGA KERJA.................................................................................................................. 55 VIII. DINAS SOSIAL ................................................................................................................................ 56 IX.

BADAN KESEJAHTERAAN PEMBANGUNAN DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT. 59

X. DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN................................................................................... 61 XI. DISPENDUKCAPIL ............................................................................................................................ 62 XII. DINAS PENGELOLAAN BANGUNAN DAN TANAH .................................................................. 63 Surabaya Single Window............................................................................................................................ 70

Dasar Hukum Pembentukan

BKPPM Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2009 Tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Surabya Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Peraturan Walikota Surabaya 37 Tahun 2011 Tentang Rincian Tugas dan Fungsi Lembaga Teknis Kota Surabaya

Struktur Organisasi BKKPPM Kepala BKPPM

Sekretaris

KA. SUB UMUM DAN KEPEGAWAIAN

KA. SUB UMUM DAN KEPEGAWAIAN

KEPALA BIDANG PELAYANAN DAN PENGENDALIAN

KEPALA BIDANG KERJASAMA DAN PROMOSI

KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN DAN POTENSI INVESTASI

Sub. Bid. Promosi Penanaman Modal

Sub. Bid. Pengawasan Pengendalian Pelayanan

Sub. Bid. Kerjasama Penanaman Modal

Sub. Bid. Pelayanan Investasi

Sub. Bid. Daya Tarik Investasi

Sub. Bid. Pengolahan Data dan Sistem Informasi

Kepala UPTSA

1

I. DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG (DPUCKTR) 1. SURAT KETERANGAN RENCANA KOTA (SKRK), (A. RUMAH TINGGAL, B. NON RUMAH TINGGAL, C. SITE PLAN DAN REPLANING) A. DASAR HUKUM - Perda Surabaya No. 7 Th. 2009 tentang Bangunan, diubah ke Perda Surabaya No. 6 Th. 2003 - Perda Surabaya No. 5 Th. 2012 tentang Retribusi Pengganti Biaya Cetak Peta - Perwali Surabaya No. 39 Th. 2012 tentang Pedoman dan Standar Pemanfaatan Ruang B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Surat Keterangan Rencana Kota  Fotocopy KTP  Fotocopy SPPT  Fotocopy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir  Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang  Bukti Pembayaran Retribusi -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN a. Rumah tinggal : 14 hari b. Non rumah tinggal : 21 hari c. Site Plan dan Replaning : 30 hari D. BIAYA a. Rumah tinggal : Biaya cetak peta b. Non rumah tinggal : Biaya cetak peta c. Site Plan dan Replaning : R3 = I X R Keterangan : R = Besarnya retribusi I = Indeks Peruntukan daftar I 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (A. RUMAH TINGGAL, B. NON RUMAH TINGGAL, C. RUMAH IBADAH, D. MENARA DI ATAS PEMUKIMAN TANAH (GREEN FIELD), E. MENARA DI ATAS BANGUNAN (ROOF TOP)) A. DASAR HUKUM a. Rumah Tinggal dan b. Non Rumah Tinggal : - Perda Surabaya No. 7 Th. 2009 tentang Bangunan - Perda Surabaya No. 12 Th. 2012 tentang Retribusi IMB - Perwali Surabaya No. 53 Th. 2011 tentang Tata Cara Penerbitan IMB 2

-

Perwali Surabaya No. 37 Th. 2012 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Pelanggaran Perda Surabaya No. 7 Th. 2009 c. Rumah Ibadah : Perwali Surabaya No. 58 Th. 2007 tentang Tata Cara Pendirian Rumah Ibadah dan Pemanfaatan Bangunan Gedung Untuk Rumah Ibadah d. Menara di atas Pemukiman Tanah (Green Field) dan e. Menara di atas Bangunan (Roof Top) Perwali Surabaya No. 40 Th. 2012 tentang Tata Cara Penerbitan IMB Menara B. PERSYARATAN UMUM a. IMB Rumah Tinggal :  Rekomendasi sistem Dra fotocopy KTP sebanyak 2 lembar  Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar  Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang  Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman  Surat Pernyataan Permohonan IMB  Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set  Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi  Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi  Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50  Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi  Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah)  Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan  Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Marga dan Pematusan  Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat b. Non Rumah Tinggal  Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar  Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar  Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang  Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman  Surat Pernyataan Permohonan IMB  Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set  Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi 3

   

 

Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah) Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Marga dan Pematusan Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi

c. IMB Rumah Ibadah :  Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar  Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar  Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang  Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman  Surat Pernyataan Permohonan IMB  Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set  Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi  Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi  Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi  Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah)  Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan  Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Marga dan Pematusan  Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat d. IMB Menara di atas Pemukiman Tanah (Green Field)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 lembar  Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) dan tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebanyak 2 lembar  Surat Kuasa pengurusan IMB Menara, apabila pemohon tidak dapat mengurus sendiri permohonan IMB Menara 4

 

      



Fotocopy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat berwenang apabila yang mengajukan permohonan adalah badan Fotocopy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa sertifikat hak dan tanah, akta jual beli, girik, petok dan/atau bukti kepemilikan lainnya atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang Fotocopy pemetaan lokasi yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang Surat persetujuan warga sekitar dalam radius sesuai ketinggian menara yang diketahui Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Lurah dan Camat setempat Fotocopy asuransi yang berkaitan dengan bangunanmenara, mencakup bangunan dan masyarakat sekitar yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika mengenai titik lokasi menara dan penggunaan bersama menara untuk menara telekomunikasi Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan mengenai ketinggian menara Surat Rekomendasi/Izin Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup mengenai dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) Rencana teknis bangunan menara meliputi : 1. Gambar rancang bangun menara yang ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 3 set yang terdiri dari : - Gambar Situasi (skala 1:1000/1:500) - Gambar lay out/denah, tampak depan dan potongan (skala 1:100/1:200) 2. Gambar konstruksi menara dan bangunan gedung skala (1:100) dan detail (skala 1:50/1:20/1:10) ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 2 set 3. Perhitungan konstruksi, baja/besi, dan rencana pondasi, sebanyak 2 set 4. Hasil tes tanah (soil test) yang dikeluarkan oleh konsultasi independen Surat pernyataan pertanggung jawaban konstruksi menara dan penanggung jawab bangunan menara

e. IMB Menara di atas Bangunan (Roof Top) :  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 lembar  Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) dan tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebanyak 2 lembar  Surat Kuasa pengurusan IMB Menara, apabila pemohon tidak dapat mengurus sendiri permohonan IMB Menara  Fotocopy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat berwenang apabila yang mengajukan permohonan adalah badan  Fotocopy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa sertifikat hak dan tanah, akta jual beli, girik, petok dan/atau bukti kepemilikan lainnya atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang  Fotocopy IMB dan gambar bangunan gedung yang akan ditempati menara dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang  Fotocopy perjanjian pemanfaatan bangunan gedung yang akan ditempati menara dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang 5

     

 -

Surat persetujuan warga sekitar dalam radius sesuai ketinggian menara yang diketahui Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Lurah dan Camat setempat Fotocopy asuransi yang berkaitan dengan bangunanmenara, mencakup bangunan dan masyarakat sekitar yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika mengenai titik lokasi menara dan penggunaan bersama menara untuk menara telekomunikasi Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan mengenai ketinggian menara Surat Rekomendasi/Izin Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup mengenai dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) Rencana teknis bangunan menara meliputi : 1. Gambar rancang bangun menara yang ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 3 set yang terdiri dari : - Gambar Situasi (skala 1:1000/1:500) - Gambar lay out/denah, tampak depan dan potongan (skala 1:100/1:200) 2. Gambar konstruksi menara dan bangunan gedung skala (1:100) dan detail (skala 1:50/1:20/1:10) ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 2 set 3. Perhitungan konstruksi menara dan bangunan gedung sebanyak 2 set 4. Hasil tes kekuatan gedung (hammer test) yang dikeluarkan oleh konsultasi independen Surat pernyataan pertanggung jawaban konstruksi menara dan penanggung jawab bangunan menara KHUSUS a, b, c, d dan e : Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN a. IMB Rumah Tinggal : 7-10 hari b. IMB Non Rumah Tinggal : 20 hari c. IMB Rumah Ibadah : 20 hari d. IMB Menara di atas Pemukiman : 20 hari e. IMB Menara di atas Bangunan : 20 hari D. BIAYA - IMB Rumah Tinggal dan Non Rumah Tinggal :  (Indeks Fungsi x Indeks Klasifikasi x Indeks Waktu Penggunaan x Indeks Pembangunan Baru x Harga Satuan Bangunan Gedung x Luas Lantai Bangunan Gedung) + Retribusi Prasarana Bangunan Gedung - IMB Rumah Ibadah, IMB Menara di atas Pemukiman dan IMB di atas Bangunan :  Tidak Ada 3. IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME A. DASAR HUKUM - Perwali Surabaya No. 79 Th. 2012 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Reklame

6

-

Perda Surabaya No. 10 Th. 2009 tentang Perubahan atas Perda Surabaya No. 8 Th. 2006 tentang Penyelenggaraan Reklame dan Pajak Reklame Perda Surabaya No. 4 Th. 2011 tentang Pajak Daerah

B. PERSYARATAN - UMUM  Mengisi formulir permohonan dan SPTPD  Fortocopy KTP dengan menunjukan aslinya  Fotocopy NPWP dengan menunjukan aslinya  Surat kuasa bermaterai cukup dari pemohon bila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain  Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame  Desain dan tipologi reklame  Foto terbaru rencana lokasi penyelenggaraan reklame berukuran 4R dengan ketentuan  Dibuat paling lama 7 hari sebelum tanggal permohonan  Pemotretan diambil dari tiga arah dengan jarak 10 meter yang menjelaskan kondisi atau gambaran tempat peletakan reklame yang dimohon  Dilengkapi dengan foto lingkungan sekitarnya yang diambil dari dua arah yang berbeda  Gambar rencana dan perhitungan konstruksi yang ditanda tangani oleh penanggung jawab struktur/konstruksi, kecuali untuk reklame menempel atau reklame sampai dengan 8 m2 yang terdiri atas :  Gambar denah skala 1:100  Gambar tampak depan, samping, dan atas skala 1:50  Gambar potongan skala 1:10 atau 1:20  Gambar detail rangka bidang reklame skala 1:10 atau 1:20  Gambar detail pondasi atau pile skala 1:10 atau 1:20  Fotocopy semua izin/periode sebelumnya dengan menunjukan aslinya (untuk perpanjangan izin) yang terdiri atas :  SIPR  IMB (khusus untuk reklame yang harus memiliki IMB)  Surat Persetujuan dari pemilik persil dan dilampirkan bukti kepemilikan/penguasaan atas tanah  Bagi reklame di atas bangunan harus melampirkan IMB dan gambar IMB bangunan tempat reklame diselenggarakan -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 14 hari D. BIAYA Tidak Ada 7

4. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI, TERDIR DARI : IUJK PERENCANA, IUJK PELAKSANAAN, IUJK PENGAWAS A. DASAR HUKUM - Perda Surabaya No. 8 Th. 2012 tentang Izin Usaha Konstruksi - Perda Surabaya No. 6 Th. 2010 tentang Tata Cara Pemberian IUJK B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Surat Permohonan Izin  Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang terdaftar di Dept. Kehakima/Pengadilan  Fotocopy KTP Direktur  Fotocopy SBU dengan menunjukan SBU asli yang diterbitkan LPJK  Fotocopy NPWP perusahaan  Daftar nama personil/Tenaga inti perusahaan  Fotocopy ijazah Tenaga Teknik dan pengalaman teknik dari tenaga teknik sertifikat keterampilan/keahlian sesuai bidangnya  Denah dan foto kantor perusahaan  Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Kop Kelurahan)  Daftar kepemilikan peralatan sesuai dengan sub bidang dimaksud  Surat pernyataan kebenaran dokumen (materai Rp. 6000,-)  Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 7 hari D. BIAYA Tidak Ada

II. BADAN LINGKUNGAN HIDUP (BLH) 1. IZIN GANGGUAN (HO) PENGALIHAN HAK A. DASAR HUKUM - Perda Surabaya No. 4 Th. 2010 tentang Izin gangguan - Perda Surabaya No. 8 Th. 2010 tentang Retribusi Izin Gangguan - Perwali Surabaya No. 74 Th. 2011 tentang Pelaksanaan Perda Surabaya No. 4 Th. 2010 tentang Izin Gangguan

8

B. PENYELESAIAN - UMUM  Fotocopy hasil penelitian/SKRK sesuai dengan peruntukannya  Fotocopy SKRD/dokumen lain yang dipersamakan  Surat Keterangan Penghasilan bagi pemohon perorangan non veteran  Fotocopy identitas pemohon yang masih berlaku  Fotocopy akta pendirian badan usaha yang telah dilegalisir oleh pejabat/instansi yang berwenang bagi pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Asli dan fotocopy SPPT PBB tahun terakhir/keterangan NJOP  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Keluarga (KK) atau kartu identias kependudukan lainnya yang masih berlaku 2 lembar  Asli dan fotocopy Izin Pemakaian Tanah  Surat Kuasa dengan materai cukup dan fotocopy KTP yang dikuasakan (bila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain)  Laporan keuangan perusahaan atau bentuk lain yang dipersamakan bagi pemohon badan  Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) lama untuk komersial 5 tahun  Fotocopy Kartu Tanda Anggota Veteran bagi pemohon yang berasal dari anggota veteran  Fotocopy tanda lunas PBB/SPPT/STTS tahun terakhir  Asli dan fotocopy tanda bukti pembayaran retribusi terakhir pemakaian tanah tahun terakhir 2 lembar  Fotocopy proposal kegiatan atau dokumen lain yang dipersamakan bagi pemohon untuk kegiatan yang bersifat social/keagamaan  Pas photo terbaru 4 x 6 2 lembar -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 15 hari D. BIAYA Luas lantai kerja x Indeks Lokasi x Indeks Gangguan x Rp. 500/m 2. IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah - Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy SIPA yang terakhir  Informasi mengenai pengambilan air bawah tanah  Hasil analisa laboratorium dari sampel air bawah tanah 9

  -

Fotocopy KTP Fotocopy Izin HO

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 4 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 3. IZIN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH 4. IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah - Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy KTP pemohon dan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha\  Fotocopy Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya dengan memperlihatkan aslinya  Alas an permohonan perpanjangan izin  Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan  Rencana kerja lanjutan -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN  5 hari (sumur gali)  7 hari (sumur bor) D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 5. IZIN EKSPLORASI AIR BAWAH TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah - Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan Pengelolaan Air Bawah Tanah

10

B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy KTP pemohon dan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha\  Proposal kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan serta rencana kerja dan peralatan  Peta Topografi skala 1:50.000 yang mencantumkan lokasi rencana oksplorasi  Daftar tenaga ahli dalam bidang ABT  Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran ABT (SIPPAT), Surat Tanda Instalasi Bor (STIB), Surat Izin Juru Bor (SIJB) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 6. IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC), (PERMOHONAN BARU DAN PERPANJANGAN) A. DASAR HUKUM - Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 Th. 2013 tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi Industri dan/Kegiatan Usaha Lainnya - Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 53 Th. 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 Th. 2013 tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi Industri dan/Kegiatan Usaha Lainnya - Perda Surabaya No. 2 Th. 2004 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air di Kota Surabaya B. PERSYARATAN - UMUM  Daftar isian data perusahaan  Fotocopy perizinan yang dimiliki  Denah perusahaan  Neraca penggunaan air  Neraca penggunaan bahan baku dan bahan penolong  Hasil analisa laboratorium dari sampel air limbah  Gambar/denah IPAL dilengkapi dengan diagram aliran limbah dan proses kinerja IPAL, efisiensi tahapan proses  Masing-masing 7 (tujuh) rangkap -

KHUSUS Tidak Ada 11

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 10 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi

III. DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 1. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP), TERDIRI DARI MIKRO, KECIL, MENENGAH, BESAR, CABANG A. DASAR HUKUM Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan Izin Usaha Perdagangan  Fotocopy KTP pemohon  Surat pernyataan dari pemohon tentang lokasi usaha perusahaan  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Surat penunjukan Kepala Cabang (bagi perusahaan cabang)  Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi oleh Pejabat Penerbit Surat Izin Usaha Perdagangan (bagi perusahaan cabang)  Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan (bagi perusahaan cabang)  Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar  Persetujuan dari atasan bagi Pegawai Negeri -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 3 s/d 4 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 2. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian 12

-

Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian

B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Surat Permohonan Tanda Daftar Usaha  Fotocopy direktur dan pengurus badan usaha (Kom, P.Shm)  Fotocopy NPWP  Fotocopy Izin teknis (SIUP, SPT, TDI/IUI, SIUJK dll)  Fotocopy akte (Pendirian-Perubahan-Penyesuaian) dan SK Menkeh  TDP asli, untuk perpanjangan atau perubahan  Surat Kehilangan Kepolisian jika TDP asli hilang  Surat Kuasa dan fotocopy KTP kuasa (jika dikuasakan)  Untuk cabang, Dilampirkan : Akta Pendirian Cabang, Surat Penunjukan Kop. Cabang, Legalisir SIUP Pusat (1 lembar), fotocopy TDP Pusat (1 lembar) dengan status Kantor Pusat  Izin khusus terkait bidang usaha tertentu (seperti HO dan kontrak kerja sama untuk SPBU dan LPG, Rekom BKSDA untuk Konservasi Alam dll) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 3 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 3. IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (IUTS) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Izin Usaha Toko Swalayan  Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari Tim Hasil Analisa ekonomi masyarakat setempat  Fotocopy Surat Keterangan Rencana Kota  Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan  Fotocopy Izin Gangguan  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil 13

 

-

Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Fotocopy izin usaha pusat perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya pasar rakyat (untuk Toko Swalayan yang terintegrasi dengan Pasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan atau Bangunan/Kawasan lain)

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 4. SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Izin Tanda Pendaftran Waralaba  Fotocopy Izin Teknis  Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba  Fotocopy Perjanjian Waralaba  Fotocopy Tanda Daftar Usaha  Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran Waralaba dari Pemberi Waralaba  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Fotocopy tanda bukti pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 3 hari sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 5. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUPPT) A. DASAR HUKUM

14

-

Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian

B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy Izin Prinsip dari Kepala Daerah  Hasil analisa sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang  Fotocopy Izin Lokasi  Fotocopy Izin Gangguan  Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku  Fotocopy izin usaha pusat perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya pasar tradisional (untuk pasar tradisional yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atau Bangunan lain)  Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 6. IZIN USAHA TEMPAT PERBELANJAAN (IUTP) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy Izin Prinsip dari Kepala Daerah  Hasil analisa sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang  Fotocopy Izin Lokasi  Fotocopy Izin Gangguan  Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha 15

-

 Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil  Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 7. IZIN USAHA PENGEDAR TUMBUHAN DAN SATWA LIAR (SIUP-TSL) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Berita Acara Pemeriksaan Teknis dan rekomendasi dari Balai Besar Konservasi Sumber Daya Alam Jawa Timur  Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan  Fotocopy Izin Gangguan  Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaannya atau Nomor Pokok Wajib Pajak Perorangan  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan  Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan  Proposal untuk permohonan baru, atau Rencana Kerja Tahunan, untuk permohonan perpanjangan  Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi usaha  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Penanggung Jawab/Direktur beserta Pengurus -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 3 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi

16

8. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Surat penunjukan dari Sub Distributor sebagai penjual langsung  SIUP dan/atau Surat Izin Usaha Tetap Hotel Bintang 3, 4, 5 atau Surat Izin Usaha Restoran dengan Tanda Talam Kencana dan Talam Selaka, atau Surat Izin Usaha Bar dari instansi berwenang  Surat Izin Gangguan (HO)  Nomor Pokok Wajib Pajak  Nomor Pokok Pengusaha barang Kena Cukai (NPPBKC), bagi perusahaan yang memperpanjang SIUP-MB  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Rencana penjualan minnuman beralkohol 1 (satu) tahun ke depan  Surat pernyataan kebenaran dokumen  Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat (penjual langsung dan pengecer minuman beralkohol golongan B yang mengandung rempah-rempah, jamu dan sejenisnya dengan kadar ethanol paling banyak 15%) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 9. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy KTP pemohon  Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan 17

   -

Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi gudang Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan dan Tanda Daftar Perusahaan dan/atau Izin Usaha Lain dari Instansi Teknis Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 3 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 10. IZIN PAMERAN DAGANG, KONVENSI DAN/ATAU SEMINAR DAGANG A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Gambar Umum  Fotocopy KTP pemohon  Surat pernyataan dari pemohon tentang lokasi perusahaan  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Surat penunjukan Kepala Cabang (bagi perusahaan cabang)  Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi oleh Pejabat Penerbit Surat Izin Usaha Perdagangan (bagi perusahaan cabang)  Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan (bagi perusahaan cabang)  Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar  Persetujuan dari atasan bagi Pegawai Negeri -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari (apabila skala lokal 3 hari, skala nasional/internasional 1 atau 2 hari) D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 18

11. TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy penanggung jawab/direktur  Fotocopy NPWP  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi gudang  Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan, kecuali lagi kegiatan industri yang proses produksinya tidak merusak ataupun membahayakan lingkungan serta tidak menggunakan Sumber Daya Alam secara berlebihan termasuk Industri Rumah Tangga  Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui RT, RW, dan Lurah setempat, bagi kegiatan usaha industri yang proses produksinya tidak merusak ataupun membahayakan lingkungan serta tidak menggunakan Sumber Daya Alam secara berlebihan  Fotocopy Izin Gangguan (HO), bagi kegiatan usaha industri yang proses produksinya merusak ataupun membahayakan lingkungan  Pas photo terbaru berwarna penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 12. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Pendaftaran IUI  Fotocopy KTP Direktur 19

        -

Fotocopy NPWP Fotocopy bukti kepemilikan tempat usaha (sertifikat tanah/sewa, surat tidak keberatan pemilik bermaterai) Fotocopy akte (pendirian, perubahan, penyesuaian dan SK Menkeh) Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Memiliki Analisi Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UPL) Fotocopy persetujuan prinsip Laporan tentang informasi pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek)

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 3 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 13. IZIN USAHA PERLUASAN INDUSTRI (IPI)/REKOM IUI A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Izin Perluasan Industri  Fotocopy KTP penanggung jawab/direktur  Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenang apabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha  Fotocopy Izin Usaha Industri yang telah dimiliki  Fotocopy Izin gangguan (HO) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari D. BIAYA 20

Tidak Ada Retribusi 14. PERSETUJUAN PRINSIP (PP) A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan Perindustrian - Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy Izin Undang-Undang Gangguan  Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya, khusus bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM  Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 2 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada Retribusi

IV. DINAS PARIWISATA 1. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA A. DASAR HUKUM - Perda Surabaya No. 23 Th. 2012 tentang Kepariwisataan - Perwali Surabaya No. 25 Th. 2014 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Usaha Pariwisata B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy NPWP  Fotocopy gambar lay out/lapangan/taman  Fotocopy Izin Memperkerjakan Tenaga  Surat Pernyataan Kesanggupan  Fotocopy surat terdaftar bagi terapis  Fotocopy Izin Pengobatan Tradisional  Fotocopy Surat Persetujuan Tertulis  Fotocopy Bukti Pelunasan Pembayaran  Surat Pernyataan menjual paket 21

 

-

Surat Pernyataan akan mengurus Fotocopy izin operasional sesuai dengan ketentuan perundang-undangan bagi usaha wisata selam/usaha perahu layar/usaha wisata memancing/usaha wisata selancar/usaha wisata dermaga bahari, jika izin operasionalnya sudah terbit

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 10 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada Retribusi 2. IZIN PEMUGARAN BANGUNAN DAN/ATAU LINGKUNGAN CAGAR BUDAYA (IPBLCB) (HANYA REKOM) A. DASAR HUKUM - UU No. 11 Th. 2010 tentang Benda Cagar Budaya - Perda Surabaya No. 42 Th. 2011 tentang Pelestarian Bangunan dan/atau Lingkungan cagar Budaya - Perwali Surabaya No. 59 Th. 2007 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 5 Th. 2005 tentang Pelestarian Bangunan dan/atau Lingkungan Cagar Budaya B. PERSYARATAN - UMUM  Mengisi formulir permohonan pendaftaran bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya  Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku dengan menunjukan aslinya  Pas photo terbaru ukuran 4x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar  Bukti kepemilikan bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya  Data-data bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya berupa foto, alamat, jenis, jumlah, bentuk, ukuran, luas, dan batas bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 14 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada Retribusi V. DINAS KESEHATAN 1. SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan 22

-

Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan Surat Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku  Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir KKI (1 lembar, 1 tempat praktik) yang masih berlaku  Fotocopy Surat Keputusan (SK) penempatan bagi Pegawai Negeri Sipil, TNI-POLRI/SK Pensiun bagi yang purna tugas, SPMT bagi non PNS  Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar  Surat Izin Praktik (SIP) lama asli apabila perpanjangan  Surat izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan/institusi pendidikan bagi pegawai negeri, TNI-POLRI yang mengajukan praktik kedua dan ketiga pada jam kerja  Surat keterangan dari Kepala Dinas dan IDI setempat bagi yang ber-KTP luar Kota Surabaya (mempunyai berapa tempat praktik) dan beserta fotocopy SIP di kota asal  Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik perorangan)  Surat keterangan bekerja dari pimpinan penyelenggaraan sarana beserta fotocopy surat izin penyelenggaraan sarana kesehatan bagi yang praktik di sarana kesehatan  Surat keterangan penutupan sarana kesehatan jika izin sarana penyelenggaraan sudah habis masa berlakunya dan tidak diperpanjang  Surat keterangan sudah tidak bekerja di sarana kesehatan (jika pencabutan) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 2. SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN (SIPP) DAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan Surat Izin Praktik Perorangan (SIPP) dan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) 23

          -

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy SIP/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli Rekomendasi dari PPNI Surabaya Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) lama asli Surat keterangan dari pimpinan sarana (bagi yang masih aktif bekerja di sarana kesehatan) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Daftar peralatan yang dimiliki Denah ruangan dan lokasi SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI)

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 3. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) DAN SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan Surat Izin Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku  Fotocopy SIB/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli  Fotocopy Surat Keputusan (SK) penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalani masa bakti (bagi yang memiliki)  Rekomendasi dari IBI cabang  Fotocopy ijazah bidan yang dilegalisir  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar  Surat keterangan dari pimpinan sarana (bagi yang masih aktif bekerja di sarana kesehatan)  Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)  Daftar peralatan yang dimiliki  Denah ruangan dan lokasi 24

 

-

SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 4. SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI (SIPF) DAN SURAT IZIN KERJA FISIOTERAPIS A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapi (SIPF) dan Surat Izin Kerja Fisioterapis  Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang terdaftar di Dept. Kehakiman/Pengadilan  Fotocopy KTP Direktur  Fotocopy SBU dengan menunjukan SBU asli yang diterbitkan LPJK  Fotocopy NPWP Perusahaan  Daftar Nama Personil/Tenaga Inti Perusahaan  Fotocopy Ijazah Tenaga Teknik dan pengalaman teknik dari tenaga teknik serta sertifikat keterampilan/keahlian sesuai bidangnya  Denah dan foto kantor perusahaan  Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Kop Kelurahan)  Daftar kepemilikan peralatan sesuai dengan sub bidang dimaksud  Surat pernyataan kebenaran dokumen (Materai Rp. 6000,-)  Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada

25

5. SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN PERAWAT GIGI (SIPPG) DAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT GIGI (SIKPG) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan Surat Izin Perorangan Perawat Gigi (SIPG) dan Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy SIPG/STRPG yang masih berlaku dan dilegalisir  Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPGI)  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar  Fotocopy ijazah legalisir ahli madya keperawatan/pendidikan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah  Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)  Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-)  Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan)  Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku  Surat Izin Praktik/Kerja Perawat Gigi (SIPG) yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 6. SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT) DAN SURAT IZIN KERJA OKUPASI TERAPIS (SIKOT) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

26

B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT) dan Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy SIOT/STROT yang masih berlaku  Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IOTI) sesuai tempat kerja/praktik  Fotocopy ijazah pendidikan okupasi terapis yang dilegalisir  Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar  Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-)  Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku  Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan)  Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS  SIPOT atau SIKOT lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja  Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 7. SURAT IZIN TERAPI WICARA (SIPTW) DAN SURAT IZIN KERJA TERAPI WICARA (SIKOT) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) dan Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW)

27



           -

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy SITW/STRTW yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IKATWI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah terapis wicara yang dilegalisir asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan/tempat praktik pelayanan secara mandiri (bermaterai Rp. 6000,-) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS SIPTW/SIKTW pertama (untuk permohonan SIPTW/SIKTW yang kedua) SIPTW/SIKTW lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Biaya peresmian (20% X Luas Tanah X NJOP) 8. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) DAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan Surat Izin Kerja Apoteker  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli KFN  Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI) 28

 

  

   

-

Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) dan surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi/penyaluran Fotocopy izin sarana/fasilitas pelayanan kefarmasian Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana/fasilitas kefarmasian yang lain (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3) (Bagi Apoteker Pendamping) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang bekerja pada instansi pemerintah/lain secara purna waktu SIPA/SIKA lama yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik Permohonan pengunduran diri apoteker lama, surat persetujuan dari PSA, surat pernyataan apoteker lama tidak lagi sebagai apoteker penanggung jawab, berita acara perbekalan farmasi (untuk pergantian Apoteker penanggung jawab) . Asli dan fotocopy KTP/KSK atau kartu identitas kependudukan lainnya yang masih berlaku 2 lembar

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 9. SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinandi Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy SIKTTK yang masih berlaku dan dilegalisir  Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI)  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar 29

      

-

Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian, tidak berlaku bagi Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja di Toko Obat Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3) Fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 10. SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISEN (SIKRO) DAN SURAT IZIN KERJA OPTOMETRIS (SIKO) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Suran Izin Kerja Refraksionis Optisen (SIKRO) dan Surat Izin Kerja Optometris (SIKO)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy ijazah Pendidikan DIII Refraksi Optisi/DIV Optometri/Sarjana Profesi Optometri  Fotocopy SIRO/STRRO/STRO yang masih berlaku dan dilegalisir  Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IROPIN) sesuai tempat kerja  Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No.SIPnya)  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar

30

     -

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS Fotocopy SIKRO/SIKO pertama (untuk pemohon SIKRO yang kedua) Surat Izin Kerja Refraksionis Optisen/Optometris (SIKRO/SIKO) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 11. SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy SIR/STRR yang masih berlaku dan dilegalisir  Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PARI)  Surat keterangan sehat dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar  Fotocopy ijazah radiographer yang dilegalisir  Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku  Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-)  Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS  Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) 31



-

Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 12. SURAT IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL (SIPT) DAN SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL (STPT) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Surat Pengobatan Tradisional (SIPT) dan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat/KIPEM  Surat rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan  Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)  Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan untuk melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional  Peta lokasi usaha dan denah ruangan  Fotocopy sertifikat/ijazah pengobat tradisional  Fotocopy uji kompetensi Akupuntur  Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir  Surat pengantar Puskesmas setempat  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar bagi yang baru dan 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar bagi yang registrasi ulang  Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku  Surat Rekomendasi Kejaksaan bagi Battra klasifikasi supranatural/dari Kantor Kementerian Agama kota Surabaya bagi klasifikasi pendekatan agama (STPT)

32

-

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 13. SURAT IZIN KERJA PERAWAT ANESTESIA (SIKPA) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir  Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IPAI)  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar  Fotocopy ijazah legalisir ahli madya keperawatan/pendidikan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah  Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)  Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-)  Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku  Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA) lama yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada

33

14. SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN (SIKTS) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy ijazah yang dilegalisir  Fotocopy STRTS yang masih berlaku dan legalisir asli  Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI)  Surat keterangan sehat dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah  Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-)  Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku  SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua)  Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 15. SURAT IZIN KERJA TEKNISI GIGI (SIKTG) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG)

34



          

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat Fotocopy legalisir STRTG yang masih berlaku Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTGI) sesuai tempat kerja/praktik Fotocopy ijazah teknisi gigi Fotocopy sertifikat kompetensi Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS SIKTG lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik/tempat kerja Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)

- KHUSUS Tidak Ada C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 16. SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI (SIPTGZ) DAN SURAT IZIN KERJA TENAGA GIZI (SIKTGZ) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) dan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy ijazah yang dilegalisir  Fotocopy legalisir STRTGz yang masih berlaku legalisir Asli 35

        -

Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang merah Peta lokasi dan denah tempat praktik dan daftar peralatan yang digunakan (untuk praktik mandiri) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku SIPTGz pertama (untuk permohonan SIPTGz yang kedua) SIPTGz/SIKTGz lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 17. SURAT IZIN PRAKTIK ORTOSIS PROSTESIS (SIPOP) DAN SURAT IZIN KERJA ORTOSIS PROSTESIS (SIKOP) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Praktik Ortosis Prostesis (SIPOP) dan Surat Izin Kerja Ortosis Prostesis (SIKOP)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat  Fotocopy ijazah yang dilegalisir  Fotocopy STROP yang masih berlaku dan dilegalisir  Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IOPI)  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar  Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)

36

     -

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-) Peta lokasi dan denah tempat praktik dan daftar peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku SIPOP pertama (untuk permohonan SIPOP/SIKOP yang kedua) SIPOP/SIKOP lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 18. SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS (SIKPM) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, atau surat keterangan domisili tempat dari RT/RW untuk KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila)  Fotocopy STR Perekam Medis yang masih berlaku dan dilegalisir asli  Surat rekomendasi dari PORMIKI sesuai tempat kerja  Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan  Fotocopy ijazah yang dilegalisir asli  Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang warna merah  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku  Fotocopy SIK Perekam Medis pertama (untuk permohonan SIK Perekam Medis kedua)  SIK Perekam Medis lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik  Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan negeri)  SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI)

37

-

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 19. SURAT IZIN KERJA TUKANG GIGI A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Izin Kerja Tukang Gigi  Fotocopy Izin tukang gigi berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53/DPK/I/K/1969  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk  Surat keterangan dari Dokter  Surat keterangan berkelakuan baik dari pejabat yang berwenang -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 20. SURAT IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT/RUMAH SAKIT KHUSUS A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan Izin mendirikan rumah sakit, dari pimpinan badan hukum dengan kop badan hukum ditunjukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 6000,-)  Studi Kelayakan  Fotocopy akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang perumahsakitan 38

        -

Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya Fotocopy pengolahan limbah UKL/UPL untuk Rumah Sakit kelas C dan D, AMDAL untuk Rumah Sakit kelas A dan B Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya Penamaan RS sesuai PMK No. 56 tahun 2014 Profile RS terbaru Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan RS Denah lokasi dan ruangan

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 21. SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT/RUMAH SAKIT KHUSUS A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan Izin operasional dari pengelola rumah sakit yang ditunjukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 6000,-)  Fotocopy akte notaries pendirian PT atau yayasan berbadan hukum hanya bergerak di bidang perumahsakitan  Fotocopy sertifikat tanah  Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya  Fotocopy UKL/UPL untuk Rumah Sakit kelas C  Fotocopy AMDAL untuk Rumah Sakit kelas A dan B  Profile RS terbaru, dilengkapi data sarana prasarana, peralatan, struktur organisasi, SDM dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir (untu izin perpanjangan Rumah Sakit)  Surat kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila Rumah Sakit tidak memiliki incinerator  Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur Rumah Sakit)  Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab dan tidak merangkap menjadi pemilik Rumah Sakit 39

                 -

Fotocopy KTP direktur Rumah Sakit Surat pernyataan direktur Rumah Sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai Rp. 6000,Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan Rumah Sakit Struktur Organisasi Daftar peralatan medis, penunjang medis, kalibrasi peralatan kesehatan dan izin pemanfaatan untuk peralatan tertentu (ex. Izin Bapeten) Daftar tarif dan pelayanan Rumah Sakit Daftra tenaga dokter (ijazah, STR, SIP, surat pengangkatan sebagai tenaga tetap dan ikatan kerja sama untuk dokter paruh waktu) Fotocopy ijazah tenaga paramedic (Ijazah, Surat Izin Praktek/Kerja) Denah ruangan, denah situasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air bersih dan limbah Fotocopy hasil pemeriksaan air bersih, kualitas udara kamar operasi, limbah dan makanan minuman Fotocopy surat izin penyelenggaraan Rumah Sakit yang lama bila daftar ulang/memperpanjang izin Fotocopy akreditasi Rumah Sakit Fotocopy surat keputusan pengangkatan komite medik Rumah Sakit (sesuai Permenkes No. 755 Tahun 2011) Fotocopy Hospital by Law (HBL) dan Medical Staff by Law (MSBL) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan Rumah Sakit Fotocopy Izin lift, genset, kebakaran, petir, instalasi listrik, BAPETEN, Tempat Penampungan Sampah (TPS) dan Pengolahan Limbah Cair (IPLC) , dll Mengisi instrumen Self assesment

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 22. SURAT IZIN PENYELENGGARA KLINIK UTAMA A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan dari pimpinan badan usaha (bermaterai Rp. 6000,-) 40

      

 

   

-

Fotocopy KTP pemilik Dokter penanggung jawab Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan klinik utama (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obat sedatif, tidak melakukan general anaesthessi maupun regional anaesthessi (bermaterai Rp. 6000,-) Surat penyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter penanggung jawab Daftar ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis) Fotocopy SIP (Surat Izin Praktek) masing-masing dokter/dokter gigi (untuk perpanjangan Izin sarana), surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk Izin sarana baru), SIP Bidan/Perawat, SP/SIK Apoteker Fotocopy ijazah Tenaga Medis/Paramedis/Non Medis Daftar jenis pelayanan dan tariff Daftar jam pelayanan Surat pernyataan jenis pelayanan yang dilakukan di klinik utama sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-)

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 23. SURAT IZIN PENYELENGGARA KLINIK PRATAMA A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan dari pemilik sarana atau pimpinan badan usaha untuk klinik rawat inap (bermaterai Rp. 6000,-)  Fotocopy KTP pemilik dan Dokter penanggung jawab  Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Usaha (untuk klinik Pratama Rawat Inap)  Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) legalisir asli dari Pemerintah Kota Surabaya 41

            

        

-

Fotocopy Izin Gangguan (HO) legalisir dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy sertifikat tanah Surat pernyataan sewa bangunan apabila menyewa masa sewa minimal 5 tahun (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan domisil usaha dari kelurahan setempat Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy surat kerja sama (MOU) ambunland (rawat inap) Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obat sedatif, tidak melakukan general anaesthessi maupun regional anaesthessi (bermaterai Rp. 6000,-) Struktur Organisasi Daftar ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis) Fotocopy SIP (Surat Izin Praktek) masing-masing dokter/dokter gigi (untuk perpanjangan Izin sarana), surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk Izin sarana baru), SIP Bidan/Perawat, SP/SIK Apoteker Fotocopy ijazah Tenaga Medis/Paramedis/Non Medis Daftar jenis pelayanan dan tarif pelayanan Daftar peralatan dan daftar obat Denah lokasi dan denah ruangan (ukuran skala meter) Surat izin dari atas bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS) Profil klinik pratama Surat pernyataan jenis pelayanan yang dilakukan di klinik pratama sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-) Apabila perpanjangan izin : melampirkan surat Izin penyelenggaraan lama yang asli Surat pernyataan penyelenggaraan iklan dan publikasi sesuai Permenkes No. 1787 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 24. SURAT IZIN PENYELENGGARA LABORATORIUM A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan 42

B.

PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium pimpinan Badan Hukum (bermaterai Rp. 6000,-)  Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Hukum  Surat keterangan domisili dari kelurahan  Fotocopy sertifikat tanah  Fotocopy surat kontrak/Sewa (bagi pemohon sewa bangunan)  Fotocopy legalisir IMB dan denah sesuai peruntukannya dari Pemkot Surabaya  Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai peruntukannya dari Pemkot Surabaya  Fotocopy Dokumen UKL-UPL Laboratorium  Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab Laboratorium (bermaterai Rp. 6000,-)  Surat pernyataan kesanggupan sebagai Analis Laboratorium (bagi karyawan yang bertindak sebagai analis lab. Maupun penanggung jawab yang juga bertindak sebagai analis lab.) bermaterai Rp. 6000, Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai Rp. 6000,-)  Fotocopy kartu identitas diri (KTP) bagi Pemilik dan Penanggung Jawab  Gambar Struktur Organisasi  Lampiran Fotocopy ijazah para tenaga/karyawan Laboratorium (Medis/Paramedis/Non Medis)  Daftar peralatan Laboratorium  Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan  Peta lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya (skala meter)  Daftar alat keselamatan  Surat Izin atas langsung bagi PNS  Surat kerja sama Laboratorium dengan Rumah Sakit/Puskesmas tentang pembuangan libah medis padat (bila tidak punya incinerator)  Fotocopy izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan -

SWASTA  Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium (bermaterai Rp. 6000,-)  Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Hukum  Surat keterangan domisili dari kelurahan bagi pemohon perseorangan  Fotocopy sertifikat tanah  Fotocopy surat kontrak/Sewa (bagi pemohon sewa bangunan)  Fotocopy IMB  Fotocopy Izin Gangguan (HO)  UKL-UPL Laboratorium Utama  Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab Laboratorium (bermaterai Rp. 6000,-) 43

             -

Surat pernyataan kesanggupan sebagai Analis Laboratorium (bermaterai Rp. 6000,-) Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy KTP bagi Pemilik dan Penanggung Jawab Gambar Struktur Organisasi Daftar ketenagaan Fotocopy ijazah para tenaga/karyawan Laboratorium Daftar peralatan Laboratorium Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan Peta lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya (skala meter) Daftar alat keselamatan Surat Izin atas langsung bagi PNS Surat kerja sama Laboratorium dengan Rumah Sakit/Puskesmas tentang pembuangan libah medis padat (bila tidak punya incinerator) Fotocopy izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 25. SURAT IZIN PENYELENGGARA OPTIKAL A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan Izin Penyelenggaraan Optikal (bermaterai Rp. 6000,-)  Fotocopy Akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan hukum/perorangan  Fotocopy KTP bagi Pemohon dan Penanggung Jawab/pemilik  Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan  Fotocopy SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)  Fotocopy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)  Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, apabila nama pemilik bangunan tidak sama dengan pemilik sarana maka harus disertai bukti kontrak atau sewa atau pinjam dan ada pernyataan pemilik tidak keberatan bangunan tersebut untuk optik  Surat kerja sama antara pemilik sarana dengan RO sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) 44

   

       -

Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan kesanggupan sebagai RO Surat pernyataan kerja sama dengan laboratorium optik tempat pemrosesan lensa (bagi yang tidak memiliki laboratorium sendiri) Surat keterangan dari organisasi profesi yang menyatakan RO tersebut hanya sebagai penanggung jawab di optikal yang mengajukan izin dan diketahui oleh organisasi pengusaha optik (GAPOPIN), bagi yang tidak memiliki Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien (SIK RO) Fotocopy SIRO/SIK untuk RO Daftar peralatan Daftar tenaga/pegawai serta tugas dan fungsinya Fotocopy ijazah RO yang dilegalisir Denah lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya Surat keterangan sehat bagi RO penanggung jawab Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 26. SURAT IZIN APOTEK A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Salinan/fotocopy Surat Izin Kerja, Ijazah, Sumpah Asisten Apoteker  Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan Asisten Apoteker  Salinan/fotocopy denah bangunan beserta ukuran dan peta lokasi toko obat  Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak  Surat pernyataan kesediaan sebagai asisten apoteker penanggung jawab toko obat  Surat pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan  Surat pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan sanggup dilakukan pembinaan/pengawasan  Asli dan salinan/fotocopy surat izin atasan (bagi Asisten Apoteker Pegawai Negeri, anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya)  Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya 45

 -

Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 27. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Salinan/fotocopy Surat Izin Kerja, Ijazah, Sumpah Asisten Apoteker  Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan Asisten Apoteker  Salinan/fotocopy denah bangunan beserta ukuran dan peta lokasi toko obat  Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak  Surat pernyataan kesediaan sebagai asisten apoteker penanggung jawab toko obat  Surat pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan  Surat pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan sanggup dilakukan pembinaan/pengawasan  Asli dan salinan/fotocopy surat izin atasan (bagi Asisten Apoteker Pegawai Negeri, anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya)  Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya  Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya - KHUSUS Tidak Ada C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada

46

28. SURAT IZIN PENGOBAT TRADISIONAL (SIPT) ATAU SURAT TERDAFTAR PENGOBATAN TRADISIONAL (STPT) A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisili tempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat/KIPEM  Biodata Pengobat Tradisional  Surat rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan  Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No. SIPnya)  Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan untuk melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional  Peta lokasi usaha dan denah ruangan  Fotocopy sertifikat/ijazah pengobat tradisional  Fotocopy uji kompetensi Akupuntur (hanya SIPT)  Surat rekomendasi kejaksaan bagi Battra klasifikasi supranatural/dari Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya bagi kalsifikasi pendekatan agama (hanya STPT)  Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir  Surat pengantar Puskesmas setempat  Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar bagi yang baru dan 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar bagi yang registrasi ulang  Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada

47

29. SURAT IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PENGENDALIAN HAMA/PEST CONTROL A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya, dilengkapi dengan materai Rp. 6000, Mengisi Formulir permohonan izin operasi pemberantasan hama  Mengisi Formulir permohonan rekomendasi pestisida terbatas  Fotocopy Surat Izin Usaha Pest Control/Surat Izin Tempat Usaha Pest Control  Denah dan luas bangunan dan ukuran  Peta lokasi dan alamat perusahaan  Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas : Nama, Jenis Kelamin, Umur, Alamat, Pendidikan, Jabatan, Uraian Tugas  Fotocopy sertifikat bagi penanggung jawab tekhnis  Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter untuk tenaga supervisor, operator dan teknisi  Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis perusahaan Pest Control dilengkapi dengan materai Rp. 6000, Surat pemeriksaan Choline Estherase bagi petugas operator dan penjamah pestisida (awal, berkala 6 bulan sekali) dari laboratorium kesehatan  Rekomendasi dan Asosiasi Perusahaan Pengendali Hama (Pest Control)  Apabila terjadi pengganti penanggung jawab teknis maka pemilik harus emberitahukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 30. SURAT IZIN PENYELENGGARA DEPOT AIR MINUM ISI ULANG A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

48

B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggal permohonan  Fotocopy KTP pemohon yang berlaku  Surat keterangan domisili usaha  Denah dan luas bangunan  Gambar sistem kerja peralatan pengelolaan air minum dilengkapi dengan spesifikasi  Fotocopy surat Izin pengambilan air baku (surat keterangan asal air baku) dilengkapi dengan kontak person dan nomor telpon yang bisa dihubungi dan dilampiri hasil pemeriksaan laboratorium terbaru  Surat pernyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundangundangan yang berlaku  Surat pernyataan bersedia dilakukan pemeriksaan dan pengujian kualitas air minum  Pengambilan langsung contoh specimen oleh tim perizinan dan biaya sepenuhnya ditanggung oleh pemohon  Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 31. SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT HOTEL A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggal permohonan  Fotocopy KTP pemohon yang berlaku  Surat keterangan berdomisili perusahaan  Peta Situasi  Denah bangunan  Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP, Pariwisata, Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-lain)  Hasil pemeriksaan sampel sanitasi

49

-

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 32. SERTIFIKAT PRODUK MAKANAN DAN MINUMAN INDUSTRI RUMAH TANGGA A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy KTP  Jika alamat produksi dengan alamat KTP tidak sama harap melampirkan surat domisili kelurahan alamat produksi  Surat keterangan penyuluhan (jika baru)  Fotocopy sertifikat penyuluhan dan sertifikat PIRT asli (jika lama)  Gambar denah lokasi  Formulir data perusahaan makanan minuman industri rumah tangga  Formulir permohonan sertifikat produksi pangan industri rumah tangga (SPP-IRT) (difotocopy sejumlah produk)  1 produk = 1 formulir SPP-IRT = 2 contoh label  Surat perjanjian kerja sama (jika pemohon hanya melakukan pengemasan kembali)  Setelah lengkap harap dimasukkan ke dalam Document Keeper/Clear Holder warna kuning  Fotocopy SIUP  Label (Nama Produk, Merk, Kompisi, Berat Bersih/Isi Bersih, Kode Produksi, baik digunakan sebelum, PIRT No, diproduksi oleh/dikemas oleh, Kode Pos) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada

50

33. SURAT IZIN LAIK HYGIENE SANITASI JASA BOGA A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggal permohonan  Fotocopy KTP pemohon yang berlaku  Fotocopy Akte pendirian yayasan atau perusahaan berbadan hukum  Layout instalasi pengolahan limbah lengkap dengan keterangan  Surat penunjukkan sebagai penanggung jawab rumah makan/restoran  Surat pernyataan sebagai penanggung jawab rumah makan/restoran  Fotocopy sertifikat kursus hygiene sanitasi makanan bagi pengusaha dan penjamah makanan  Photo berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar  Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP, Pariwisata, Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-lain) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 34. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN INSTITUSI PENGUJI ALAT KESEHATAN A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggal permohonan  Fotocopy Akte pendirian perusahaan  Fotocopy SIUP Surabaya  Fotocopy status kepemilikan tanah/bangunan  Fotocopy legalisir HO beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota Surabaya 51

                

-

Fotocopy legalisir IMB beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy sertifikat akreditasi KAN Surat Keterangan domisili usaha Denah lokasi, denah bangunan dan jaringan listrik Struktur Organisasi Perusahaan dan daftar SDM Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis dan tidak merangkap pada Institusi Penguji Alat Kesehatan lainnya Fotocopy KTP dan Ijazah di bidang keteknisian medis bagi penanggung jawab teknis (min. S1) dan Teknisi (min. D3) Rekomendasi dari organisasi profesi terkait bagi penanggung jawab teknis dan teknisi (IKATEMI, IKAFMI, PARI, dll) Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat pelatihan sebagai penanggung jawab teknis dari BPFK Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat sebagai pelaksana teknis sesuai bidangnya dari BPFK Daftar peralatan uji dan yang bisa diuji Fotocopy bukti kepemilikan alat uji SOP penggunaan dan perawatan alat uji Fotocopy izin BAPETEN jika melakukan pengujian alat ukur radiasi sumber radioktif Daftar tarif dan jenis pelayanan Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-)

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada 35. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN INSTITUSI PENGUJI ALAT KESEHATAN A. DASAR HUKUM - UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan - Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan Izin Institusi Penguji Alat Kesehatan, bermaterai Rp. 6000,52

                    

-

Fotocopy Akte pendirian perusahaan Fotocopy SIUP Surabaya Fotocopy status kepemilikan tanah/bangunan Fotocopy legalisir HO beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy legalisir IMB beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy sertifikat akreditasi KAN Surat Keterangan domisili usaha Denah lokasi, denah bangunan dan jaringan listrik Struktur Organisasi Perusahaan dan daftar SDM Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis dan tidak merangkap pada Institusi Penguji Alat Kesehatan lainnya Fotocopy KTP dan Ijazah di bidang keteknisian medis bagi penanggung jawab teknis (min. S1) dan Teknisi (min. D3) Rekomendasi dari organisasi profesi terkait bagi penanggung jawab teknis dan teknisi (IKATEMI, IKAFMI, PARI, dll) Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat pelatihan sebagai penanggung jawab teknis dari BPFK Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat sebagai pelaksana teknis sesuai bidangnya dari BPFK Daftar peralatan uji dan yang bisa diuji Fotocopy bukti kepemilikan alat uji SOP penggunaan dan perawatan alat uji Fotocopy izin BAPETEN jika melakukan pengujian alat ukur radiasi/sumber radioktif Daftar tarif dan jenis pelayanan Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan (bermaterai Rp. 6000,-)

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi D. BIAYA Tidak Ada

53

VI. DINAS PERHUBUNGAN 1.IZIN PENYELENGGARAAN TEMPAT PARKIR A. DASAR HUKUM - Peraturan Daerah No. 1 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perparkiran dan Retribusi Daerah - Perda No. 4 Tahun 2011 tentang Pajak Parkir - Keputusan Walikota No. 4 Tahun 2005 tentang Tata Cara Pengurusan Izin Penyelenggaraan Tempat Parkir B. PERSYARATAN - UMUM  Surat permohonan  Blanko isian data  Pas photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar  Fotocopy KTP pemohon (bila KTP sementara sertakan fotocopy KSK)  Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), fotocopy Surat Izin Tempat Usaha/gangguan, fotocopy Surat Izin Gangguan (HO)  Fotocopy surat izin lama (bila diperpanjang)  Fotocopy Surat Setoran Pajak Daerah (Parkir)/SSPD Parkir  Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan gambarnya (untuk parker di dalam gedung)/bukti kepemilikan lahan  Fotocopy denah/lay out lokasi parker  Surat kuasa asli (bila pengelolaanya dikuasai pada orang lain) bermaterai cukup  Fotocopy akte pendirian perusahaan (bagi yang berbentuk badan usaha)  Surat Jaminan asuransi dari perusahaan asuransi/surat pernyataan penggantian kehilangan (bermaterai cukup) -

KHUSUS Andal (Analisis Dampak) Lalu Lintas bila luas lokasi parker > 500m2

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 14 hari D. BIAYA Tidak Ada

54

VII. DINAS TENAGA KERJA 1.IZIN INSTALASI LISTRIK A. DASAR HUKUM - Perda Surabaya No. 1 Tahun 2003 tentang Pelayanan di Bidang Ketenagakerjaan - Perwali Surabaya No. 52 Tahun 2003 tentang Tata Cara Untuk Memperoleh Izin di Bidang Ketenagakerjaan B. PERSYARATAN - UMUM  Gambar instalasi yang sudah mendapat pengesahan dari Direktur Keselamatan Kerja DepartemenTenaga Kerja dan Transmigrasi RI (Skala 1:12)  Surat Keterangan terdaftar dari Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI. Sebgai PJK3, bidang listrik (apabila pemasangan dilakukan oleh instalatir)  Hasil pengukuran pertanahan -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 15 hari D. BIAYA Tidak Ada retribusi 2.IZIN INSTALASI PENYALUR PETIR A. DASAR HUKUM - Perda Surabaya No. 1 Tahun 2003 tentang Pelayanan di Bidang Ketenagakerjaan - Perwali Surabaya No. 52 Tahun 2003 tentang Tata Cara Untuk Memperoleh Izin di Bidang Ketenagakerjaan B. PERSYARATAN - UMUM  Gambar instalasi yang sudah mendapat pengesahan dari Direktur Keselamatan Kerja DepartemenTenaga Kerja dan Transmigrasi RI (Skala 1:12)  Surat Keterangan terdaftar dari Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI. Sebgai PJK3, bidang listrik (apabila pemasangan dilakukan oleh instalatir)  Hasil pengukuran pertanahan -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 15 hari 55

D. BIAYA Tidak Ada retribusi 3.SURAT KETERANGAN PENCARI KERJA (KARTU KUNING) A. DASAR HUKUM - UU RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy KTP 1 (satu) lembar  Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar  Fotocopy sertifikat pelatihan yang dimiliki 1 (satu) lembar  Fotocopy Surat Pengalaman Kerja, bagi yang punya 1 (satu) lembar  Pas photo 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 1 hari D. BIAYA Tidak Ada retribusi

VIII. DINAS SOSIAL 1.REKOMENDASI UNDIAN GRATIS BERHADIAH (RUGB) A. DASAR HUKUM - Kepmensos No. 09/PEKHUK/2002 tentang Izin Undian - Kepmensos No. 73/HUK/2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemberian Izin dan Penyelenggaraan Undian Gratis B. PERSYARATAN - UMUM  Surat Permohonan RUGB dan Badan/Perusahaan yang menyebutkan: Nama Pemohon dan Jabatan pada perusahaan/Badan Organisasi, Nama Badan/Organisasi dan Alamat, Jenis yang dipromosikan, Bentuk Kegiatan Penyelenggaraan Undian Gratis, mekanisme penyelenggara  Akte Pendirian/Akte Notaris  Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)  Tanda Daftar Perusahaan (TDP)  Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

56

-

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 7 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada retribusi 2.PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORMAS, LSM DAN YAYASAN A. DASAR HUKUM - Undang-Undang No. 16 Tahun 2001 Tentang Yayasan - UU No. 28 Tahun 2004 tentang perubahan atas UU No. 16 Tahun 2001 Tentang Yayasan - Permendagri No. 33 Tahun 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah - Permensos No. 184 Tahun 2012 tentang Lembaga Kesejahteraan Sosial B. PERSYARATAN UMUM  Akte Pendirian-LSM/Yayasan  SK setingkat diatasnya Ormas  AD/ART  Program Kerja  Fotocopt KTP Pengurus  Keterangan Domisili yang disahkan oleh Lurah setempat -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 12 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada retribusi 3.SURAT REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN UANG ATAU BARANG (IPUB) A. DASAR HUKUM - UU No. 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang dan Barang B. PERSYARATAN - UMUM  Surat Permohonan Izin Pengumpulan Uang dan barang dari Badan Orsos, Yayasan, LSM-USK/Kepanitiaan yang menyebutkan: 57

   

o Nama dan Alamat Pemohon o Jabatan Pemohon dalam Badan/Organisasi/Kepanitiaan o Nama dan Alamat Organisasi/Kepanitiaan o Wajtu Pendirian dan Susunan Pengurus/Kepanitiaan o Kegiatan Sosial yang telah dilaksanakan o Maksud dan tujuan pengumpulan sumbangan o Jangka waktu dan wilayah penyelenggaraan o Cara penyelenggaraan dan penyalurannya o Rencana pembiayaan secara rinci Fotocopy Akte Notaris/Akte Pendirian Fotocopy Anggaran Dasar Fotocopy Anggaran Rumah Tangga Surat Keterangan dari kepolisian setempat mengenai loyalitas para pengurusnya

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 7 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada retribusi 4.REKOMENDASI IZIN PENGANGKATAN ANAK (ADOPSI) A. DASAR HUKUM - Permensos RI No. 110/HUK/2009 tentang Persyaratan Pengangkatan Anak B. PERSYARATAN - UMUM  Berstatus menikah paling singkat 5 (lima) tahun  Berumur paling rendah 30 (tiga puluh) tahun dan paling tinggi 55 (lima pulh lima) tahun  Calon Orang Tua Angkat (COTA) harus seagama dengan agama yang dianut oleh Calon Anak Angkat (CAA)  Mampu secara ekonomi dan sosial  Tidak atau belum mempunyai anak atau hanya memiliki satu anak  Salah satu antara suami/istri dinyatakan dokter ahli, kecil kemungkinan atau tidak dapat lagi memberikan keturunan  Mengajukan surat permohon izin (mengisi blanko) untuk mengadopsi anak kepada Kepala Dinas Sosial Kota Surabaya dan Dinas Sosial Prov. Jawa Timur yang ditempel materai Rp. 6000, Surat Keterangan Sehat COTA dari Rumah Sakit Pemerintah (asli)  Surat Keterangan Kesehatan Jiwa COTA dari Dokter Spesialis Jiwa Rumah Sakit Pemerintah (asli)  Surat Keterangan tentang Fungsi Organ Reproduksi COTA dari Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Pemerintah (asli)  Copy Akte Kelahiran COTA (legalisir) 58

      



  

   

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat (asli) Copy Surat Nikah/Akte Perkawinan COTA (legalisir) Copy Kartu Keluarga dan KTP COTA, Orang tua kandung CAA dan para saksi (legalisir) Copy Akte Kelahiran CAA (legalisir) Keterangan penghasilan dari tempat bekerja COTA (asli) Surat pernyataan motivasi COTA di kertas bermaterai Rp. 6000,- yang menyatakan bahwa pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak Surat pernyataan COTA akan diperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa diskriminasi sesuai dengan hak-hak dan kebutuhan anak di atas kertas bermaterai Rp. 6000,Surat pernyataan bahwa COTA akan memberitahukan kepada anak angkatnya mengenai asal-usulnya dan orang tua kandungnya dengan memperhatikan kesiapan anak di atas kertas bermaterai Rp. 6000,Surat pernyataan COTA bahwa dia tidak berhak menjadi Wali Nikah bagi anak angkat perempuan dan member kuasa kepada Wali Hakim di atas kerja bermaterai Rp. 6000,Surat pernyataan COTA bahwa COTA akan memberikan Hibah sebagian hartanya bagi anak angkatnya Surat Penyerahan Anak dari orang tua kandung CAA kepada COTA dengan disaksikan oleh para saksi dari pihak keluarga yang menyerahkan dan keluarga yang menerima serta diperkuat dan diketahui oleh RT, RW, Lurah dan Camat setempat di atas kertas diketik bolak balik dan bermaterai Rp. 6000,Surat pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkat anak Surat pernyataan bahwa seluruh dokumen adalah asli Foto COTA dan CAA berwarna berukuran cukup Foto CAA sendirian satu badan penuh

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 7 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada retribusi

IX. BADAN MASYARAKAT

KESEJAHTERAAN

PEMBANGUNAN

DAN

PERLINDUNGAN

1.SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) ORKESMAS A. DASAR HUKUM - UU RI No. 17 Th 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan - Permendagri No. 33 Th 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah B. PERSYARATAN 59

-

UMUM  Surat Permohonan Pendaftaran  Formulir Isian  Akte Pendirian dan SK bagi organisasi berjenjang  AD/ART Organisasi  Tujuan dan Program Kerja  Biodata pengurus orkesmas (ketua, sekretaris, dan bendahara)  Pas photo orkesmas berwarna, ukuran 4 x 6 terbaru  Fotocopy KTP pengurus orkesmas (ketua, sekretaris, dan bendahara)  Surat keterangan domisili orkesmas dari Lurah/Camat setempat  NPWP atas nama orkesmas  Keabsahan kantor atau secretariat, tampak depan yang memuat papan nama  Surat pernyataan kesediaan menertibkan kegiatan, pengurus, dan anggota organisasi  Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politi yang ditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris  Surat pernyataan tidak terjadi konfllik kepengurusan yang ditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris  Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/ hak cipta pihak lain, yang ditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris  Surat pernyataan bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun yang ditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris  Surat pernyataan bertanggung jawab terhadap keabsahan keseluruh isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum, yang ditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris  Rekomendasi dari Kementrian Agama untuk orkesmas yang memiliki kekhususan bidang keagamaan  Rekomendasi dari Kementrian dan/ SKPD yang membidangi urusan kebudayaan untuk orkesmas yang memiliki kekhususan bidan kepercayaan kepada Tuhan YME  Rekomendasi dari Kementrian/lembaga dan/ SKPD yang membidangi urusan tenaga kerja untuk orkesmas serikat buruh dan serikat pekerja  Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkesmas yang dalam kepengurusannya mencantunkan nama pejabat negara, pejabat pemerintahan, dan tokoh masyarakat

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada retribusi

60

X. DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN 1. IZIN PENGANGKUTAN JENAZAH/KERANGKA A. DASAR HUKUM Perda Surabaya No. 13 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Tempat Pemakaman dan Penyelenggaraan Pemakaman Jenazah B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy KTP Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab  Fotocopy KSK atau identitas lainnya Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab  Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya  Surat Permohonan dari Ahli Waris/Penanggung Jawab  Surat Kuasa jika bukan Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah  Surat Kebenaran Data dari Kepala Makam yang dikelola oleh Pemerintah Kota Surabaya (untuk pembongkaran/pemindahan kerangka) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 2 hari kerja D. BIAYA Rp. 10.000,00 2. IZIN PERABUAN JENAZAH/KERANGKA (DALAM KOTA) A. DASAR HUKUM Perda Surabaya No. 13 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Tempat Pemakaman dan Penyelenggaraan Pemakaman Jenazah B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy KTP Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab  Fotocopy KSK atau identitas lainnya Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab  Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya  Surat Permohonan dari Ahli Waris/Penanggung Jawab  Surat Kuasa jika bukan Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah  Surat Kebenaran Data dari Kepala Makam yang dikelola oleh Pemerintah Kota Surabaya (untuk pe,bongkaran/pemindahan kerangka)

61

-

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 2 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada retribusi 3. IZIN PEMINDAHAN JENAZAH/KERANGKA A. DASAR HUKUM Perda Surabaya No. 13 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Tempat Pemakaman dan Penyelenggaraan Pemakaman Jenazah B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy KTP Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab  Fotocopy KSK atau identitas lainnya Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab  Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya  Surat Permohonan dari Ahli Waris/Penanggung Jawab  Surat Kuasa jika bukan Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah  Surat Kebenaran Data dari Kepala Makam yang dikelola oleh Pemerintah Kota Surabaya (untuk pembongkaran/pemindahan kerangka) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 2 hari kerja D. BIAYA Tidak Ada retribusi XI. DISPENDUKCAPIL 1. PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK A. DASAR HUKUM Instruksi Walikota Surabaya No. 8 Th 2011 B. PERSYARATAN - UMUM Kartu Keluarga -

KHUSUS 62

Tidak Ada C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN Hanya Perekaman D. BIAYA Tidak Ada XII. DINAS PENGELOLAAN BANGUNAN DAN TANAH 1. SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH, TERDIRI DARI : l. PERESMIAN IZIN PEMAKAIAN ATAU PEMUTIHAN A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997 - Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 - Perda No. 21 Tahun 2003 B. PERSYARATAN - UMUM  Formulir Permohonan Izin Pemakaian Tanah  Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 lembar  Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha  Pas photo 4 x 6 2 lembar  Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya  Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya (pemutihan)  Surat kepemilikan bangunan dengan diketahui RT, RW serta diketahui secara kewilayahan oleh Lurah dan Camat setempat dan/ bukti perolehan bangunan (pemutihan)  Surat pernyataan mengenai keadaan tanah dan bangunan (pemutihan) -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 9 s/d 10 hari D. BIAYA Tidak Ada ll. PERPANJANGAN IZIN PEMAKAIAN TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997

63

-

Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 Perda No. 21 Tahun 2003

B. PERSYARATAN - UMUM  Asli surat IPT yang telah habis masa berlakunya  Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 2 lembar  Fotocopy KTP (1 lembar)  Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya  Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha  Surat persetujuan/keterangan dari lembaga keuangan, apabila bangunan di atas tanah yang menjadi objek IPT dijadikan agunan atas suatu pinjaman -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 9 s/d 10 hari D. BIAYA Tidak Ada

lll. PENGALIHAN HAK/BALIK NAMA IZIN PEMAKAIAN TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997 - Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 - Perda No. 21 Tahun 2003 B. PERSYARATAN - UMUM  Asli surat IPT yang dialihkan  Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 (4 lembar)  Fotocopy KTP (1 lembar) penjual dan pembeli  Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Asli bukti pengalihan kepemilikan bangunan  Surat persetujuan pengalihan IPT dari Kepala Dinas 64

  -

Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 11 s/d 12 hari D. BIAYA Tidak Ada lV. PENGGABUNGAN IZIN PEMAKAIAN TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997 - Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 - Perda No. 21 Tahun 2003 B. PERSYARATAN - UMUM  Asli surat IPT yang digabung  Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar)  Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Pas photo 4 x 6 (2 lembar)  Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 9 s/d 10 hari V. PENINGKATAN JANGKA WAKTU IZIN PEMAKAIAN TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997 - Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 - Perda No. 21 Tahun 2003 B. PERSYARATAN - UMUM  Asli surat IPT yang ditingkatkan jangka waktunya  Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan aslinya 65

      -

Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar) Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 9 s/d 10 hari D. BIAYA Tidak Ada Vl. PERSETUJUAN PENJAMINAN BANGUNAN IZIN PEMAKAIAN TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997 - Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 - Perda No. 21 Tahun 2003 B. PERSYARATAN - UMUM  Asli surat IPT yang masih berlaku yang bangunannya akan diagunkan  Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha  Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar)  Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 9 s/d 10 hari D. BIAYA Tidak Ada Vll. PEMECAHAN IZIN PEMAKAIAN TANAH

66

A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997 - Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 - Perda No. 21 Tahun 2003

B. PERSYARATAN - UMUM  Asli surat IPT yang akan dipecah  Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar)  Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya  Persetujuan tertulis dari pemilik bangunan yang berdiri diatas tanah yang dimohonkan pemecahan IPT  Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha  Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar)  Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya -

KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 9 s/d 10 hari D. BIAYA Tidak Ada Vlll. REKOMENDASI SKRK PERESMIAN ATAU REKOMENDASI PEMUTIHAN IZIN PEMAKAIAN TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997 - Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 - Perda No. 21 Tahun 2003 B. PERSYARATAN - UMUM 

Surat pernyataan kepemilikan bangunan dengan diketahui RT, RW dan diketahui secara kewilayahan oleh Lurah dan Camat setempat (khusus untuk pemutihan)



Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) 67



Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar)



Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya



Asli dan fotocopy gambar lokasi tanah yang dimohonkan (khusus untuk peresmian)

- KHUSUS Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 14 hari D. BIAYA Tidak Ada IX. PEMBAYARAN PEMAKAIAN TANAH A. DASAR HUKUM - Perda No. 1 Tahun 1997 - Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014 - Perda No. 21 Tahun 2003 B. PERSYARATAN - UMUM  Fotocopy surat tanah  Fotocopy pembayaran sewa tanah tahunan terakhir  Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir  Fotocopy SKRK (Suat Keterangan Rencana Kota) - KHUSUS Tidak Ada C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 1 hari D. BIAYA Tidak Ada X. PEMBAYARAN RETRIBUSI RUMAH DAN RUSUN A. DASAR HUKUM Peraturan Daerah No. 21 tahun 2003 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Tanah B. PERSYARATAN - UMUM  Surat Keterangan Retribusi (dikeluarkan dari Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah dengan menunjukan bukti kepemilikan rusun) 68

 Bukti pembayaran retribusi tahun terakhir - KHUSUS Tidak Ada C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 1 hari D. BIAYA Tidak Ada

69

Surabaya Single Window

Dasar Hukum : Peraturan Walikota Surabaya Nomor 28 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Secara Elektronik di Kota Surabaya Pengertian: Sistem yang memungkinkan dilakukannya suatu penyamaian data dan informasi secara tunggal, pemrosesan data dan informasi secara tunggal dan sinkron serta pembuatan keputusan sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam hal pelayanan perizinan dan non perizinan Kelebihan: 1. Peta peruntukan dapat diakses melalui situs ssw.surabaya.go.id sehingga masyarakat tidak salah investasi 2. Walikota dapat memantau alur proses berkas digital perizinan (Dapat mengetahui di tahapan mana terjadi kendala (berhenti)/ terhambat 3. Persyaratan permohonan dimasukkan sekali di depan (pemohon tidak perlu bolak-balik memasukkan permohonan untuk 5 (lima) jenis perizinan yang termasuk dalam paket perizinan

70