PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten K M 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali 57321
www.bpmp2t.bovolalikab.go.id
email :
[email protected]
Persetujuan
Kepada Y t h :
Nomor
Kepala Dinas Penanaman M o d a l
Tanggal
D a n Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Boyolali D i BOYOLALI
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
EL. RUSDIJANTI HL. SH. Pembina Utama Muda NIP: 19600530 198802 2 002
Diisi oleh Pemohon
SURAT P E R M O H O N A N IJIN U S A H A I N D U S T R I KECIL /MENENGAH / BESAR ( SPI SIUI K E C I L / M E N E N G A H / BESAR, M E L A L U I T A H A P PERSETUJUAN PRINSIP / TANPA M E L A L U IT A H A P PERSETUJUAN PRINSIP / C A R A L A N G S U N G ) DIISI H U R U F C E T A K
Nomor :
Tanggal:
Yang Cabang Ketentuan
bertanda
sebagaimana dan Tata
tangan
di bawah
dimaksud Cara
pada
Pemberian
i n i mengajukan Peraturan
Surat
Ijin
permohonan
Daerah Usaha
Nomor
Izin
Memperoleh S I U I
( Lingkari angka yang dimaksud )
1. S I U I B a r u 2. Pendaftaran U l a n g S I U I 3. Pembaharuan S I U I
Usaha
Tahun
Industri sebagai berikut
I . Maksud Permohonan Ijin
1) D i i s i o l e h D i n a s
Surat
:
Industri
pusat tentang
-HJ«!!»i>-r
I I , . Status Perusahaan III.
: Tunggal / Pusat / Cabang
Identitas Perusahaan 1. N a m a perusahaan 2. N a m a p e m i l i k / p e n a n g g u n g j a w a b 3. B e n t u k perusahaan 4. A l a m a t perusahaan - Jalan / lorong ( gang - DukuhdanRT/RW - Desa / Kelurahan - Kecamatan - Telepon / Fax^' 5. P e n d i d i k a n t e r a k h i r
SD / S L I P / SLTA / D 3 / S I / S2/ S3"
6. Status t e m p a t usaha 7. N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) 8. M e r k P e r u s a h a a n 9. N a m a S u a m i / istri^' Kewarganegaraan
IV.
Jika status perusahaan Pusat / Cabang, sebutkan.^' 1. N a m a perusahaan 2. A l a m a t perusahaan
3. N a m a p e m i l i k / p e n a n g g u n g j a w a b 4. A l a m a t p e m i l i k / penanggung j a w a b
5. J e n i s p r o d u k s i / K L U I 6. K o m o d i t i i n d u s t r i 7. N o m o r / tanggal l U I / T D I
V.
Lokasi dan Luas tanah 1. L o k a s i a.
Lahan Peruntukan Industri ( L P I )
b.
D i dalam Kawasan Industri Kawasan Berikat
c.
D i luar Kawasan Industri / Kawasan Berikat
d.
K o m p l e k s Industri ( P I K / L I K )
2. Luas tanah (m^) 2) Coret yang tidak perlu 3 ) Jika K a n t o r Cabang lebih dari satu dibuatkan lembar tersendiri
V I . Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan Baku dan Penolong a. P r o d u k s i No.
Kapasitas Terpasang/Tahun
Jenis P r o d u k
Keterangan
Produk Riil
b. M e s i n dan Peralatan 1) M e s i n dan peralatan p r o d u k s i
No
a.
b.
Jenis Mesin/Peralatan Utama
Jumlah
Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi
M e r e k dan Tahun Pembuatan
Negara Asal
Harga * ) Rp. 000)
Negara Asal
Harga * ) Rp. 000)
Dalam Negeri
Impor (eks impor)
*) Harga Impor ( C & F ), Kurs 2. M e s i n / Peralatan Pengendalian
No
Jenis Mesin/Peralatan Utama
a.
Dalam Negeri
b.
Impor
= M a t a uang asing ( Pencemaran
Jumlah
Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi
M e r e k dan Tahun Pembuatan
(eks impor)
Catatan : Jika tidak c u k u p dibuatkan daftar tersendiri *) Harga Impor ( C & F ), Kurs 2) Coret yang tidak perlu
)
= M a t a uang asing (
)
c. B a h a n B a k u d a n P e n o l o n g y a n g d i g u n a k a n s e l a m a s e t a h u n 1) B a h a n B a k u ( d i g u n a k a n s e l a m a 1 t a h u n ) N a m a Spesifikasi
No. a.
^-
Jumlah
Satuan
Negara Asal
Harga * ) ( Rp. 000 )
Keterangan
Jumlah
Satuan
Negara Asal
Harga *) (Rp. 000)
Keterangan
Bahan Baku 1) D a l a m N e g e r i
2) I m p o r ( eks i m p o r )
2) Bahan Penolong N a m a Spesifikasi
No. b.
Bahan Penolong 1) D a l a m N e g e r i
2) I m p o r ( eks i m p o r )
*) Harga Impor ( C&F),
VII.
Kurs
= M a t a uang asing (
)
Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : 1. P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n
Pabrik
: Bulan
Tahun .
2. Penyelesaian Pembangunan
Sarana
: Bulan
Tahun
Produksi
V I I I . Nilai Investasi 1. M o d a l T e t a p : a. T a n a h
Rp.
b. B a n g u n a n •
Rp.
c. M e s i n / P e r a l a t a n
Rp.
d. D a n l a i n - l a i n
Rp.
2. M o d a l K e r j a a. B a h a n B a k u u n t u k
bulan
Rp.
b. U p a h
Rp.
c. D a n l a i n - l a i n
Rp.
3. S u m b e r
Pembiayaan
a. M o d a l s e n d i r i
Rp.
b. P i n j a m a n
Rp.
2) Coret yang tidak perlu
c. B a h a n B a k u d a n P e n o l o n g y a n g d i g u n a k a n s e l a m a s e t a h u n 1) B a h a n B a k u ( d i g u n a k a n s e l a m a 1 t a h u n ) N a m a Spesifikasi
No. a.
Jumlah
Satuan
Negara Asal
Harga * ) ( Rp. 0 0 0 )
Keterangan
Jumlah
Satuan
Negara Asal
Harga *) ( R p . 000 )
Keterangan
Bahan Baku 1) D a l a m N e g e r i
2 ) I m p o r ( eks i m p o r )
2) Bahan Penolong N a m a Spesifikasi
No. b.
Bahan Penolong 1) D a l a m N e g e r i
2) I m p o r ( eks i m p o r )
) Harga Impor ( C & F ) , Kurs
VII.
= M a t a uang asing (
)
Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : 1. P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n P a b r i k
: Bulan
Tahun
2. Penyelesaian Pembangunan Sarana
: Bulan
Tahun
Produksi
V I I I . Nilai Investasi 1. M o d a l T e t a p : a. T a n a h
: Rp.
b. B a n g u n a n •
: Rp.
c. M e s i n / P e r a l a t a n
: Rp.
d. D a n l a i n - l a i n
: Rp.
2. M o d a l K e r j a a. B a h a n B a k u u n t u k
bulan
b. U p a h
: Rp.
c. D a n l a i n - l a i n 3. Sumber
: Rp.
^
: Rp.
Pembiayaan
a. M o d a l s e n d i r i
: Rp.
b. P i n j a m a n
: Rp-
2) Coret yang tidak perlu
IX.
Tenaga Kerja 1. P e n g g u n a a n T e n a g a K e r j a I n d o n e s i a : a. T e n a g a A d m i n i s t r a s i b. I enaga Produksi
L a k i - laki
orang
T
orang
1
*
1
1
*
L a k i - laki L a k i - laki
c. T e n a g a P e m a s a r a n
orang, Wanita
orang
Penggunaan Tenaga A s i n g a. T e n a g a A d m i n i s t r a s i
Laki - laki
orang
b . Tenaga Produksi
L a k i - laki
orang
c. T e n a g a P e m a s a r a n
L a k i - laki
orang, Wanita
orang
d. N e g a r a A s a l e. J a n g k a w a k t u t i n g g a l d i I n d o n e s i a
X.
XI.
Pemasaran 1. D a l a m N e g e r i
:
%
2. E k s p o r
:
%
3. M e r k P r o d u k ( m i l i k s e n d i r i / l i s e n s i )
:
Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi No.
Lokasi Gudang
Luas
Jenis barang y a n g d i s i m p a n
Keterangan
X I I . Peralatan Kemetrologian No.
Jenis U T T P
1.
Ukuran
2.
Takaran
3.
Timbangan : - Timbangan Meja - Centisimal Bobot - Daein Logam
4.
Perlengkapan - Anak Timbangan - Lainnya
5.
Tangki penyimpanan B B M
Banyaknya
Tahun Peneraan
Xin.
Sumber Daya Energi
N a m a dan Spesifikasi
No.
1.
Kapasitas Terpasang
Satuan
Jumlah Pemakaian/ Tahun
Keterangan
Air a. A B T
Liter/detik
b. A P T
Liter/detik
Energi
2.
a)
Penggerak
Listrik -PEN - Milik Sendiri
b) G a s
KVA KVA mmef/hari
c) L a i n - lain
XIV. Pengendalian Pencemaran a. S p e s i f i k a s i L i m b a h y a n g d i k e l u a r k a n No.
Jenis
1.
Padat
2.
Cair
3.
Gas
4.
Lain - lain
Volume
Satuan
Cara
* ) D i i s i sesuai dengan m e s i n / peralatan pengendalian pencemaran y a n g d i g u n a k a n b. P e n g e l o l a a n d a n P e m a n t a u a n L i n g k u n g a n H i d u p D i i s i sesuai dengan R K L dan R P L d a r i A M D A L , U K L U P L atau S P P L
*) - R K L
Rencana Pengelolaan Lingkungan
- RPL
Rencana Pemantauan Lingkungan
- AMDAL
Analisa Mengenai Dampak Lingkungan
- UKL - UPL
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
- SPPL
Surat Pernvataan Pengendalian Lingkungan
2) Coret yang tidak perlu
Penanganan
Limbah *)
D e m i k i a n surat p e r m o h o n a n i n i telah diisi / dibuat dengan hari ternyata keterangan
dan
atau data y a n g telah disampaikan
sebenamya tersebut
dan apabila
dikemudian
tidak benar, k a m i
bersedia
dicabut S l U I - n y a d a n bersedia d i t u n t u t sesuai dengan peraturan perundang-undangan y a n g berlaku.
Boyolali, Pemilik/direktur/penanggung j a w a b perusahaan 2)
4)
Catatan : 1. L e m b a r P e r t a m a
: Kepala Dinas
2. L e m b a r K e d u a
: A r s i p Perusahaan yang bersangkutan
2) Coret yang tidak perlu 4) Tanda tangan p e m i l i k / direktur / penanggung j a w a b perusahaan dan meterai R p . 6.000,( enam ribu rupiah )
