Terug kijken naar resultaat Rapportage retrospectieve analyse In voor zorg!

Terug kijken naar resultaat Rapportage retrospectieve analyse In voor zorg!

In voor zorg! Onderzoek: Kees Kort Stef Lancee Cora van Leeuwen Marc Peeters Contact: [email protected] www.invoorzorg.nl Juli 2013

Inhoudsopgave 1

2

3

4

5

©

Inleiding........................................................................................... 6

1.1 1.2 1.3

Retrospectieve analyse ............................................................................. 6 Werkwijze ............................................................................................. 6 Leeswijzer ............................................................................................ 6

Beknopte weergave vier cases ............................................................... 8

2.1 2.2 2.3 2.4

Vanboeijen ............................................................................................ 8 Vivantes................................................................................................ 9 Volckaert .............................................................................................10 ZorgAccent ...........................................................................................11

Toekomstbestendigheid ...................................................................... 13

3.1 Inleiding ..............................................................................................13 3.2 Toekomstbestendig anno 2013 ..................................................................13 3.3 Toekomstbestendigheid cases ...................................................................15 3.3.1 Vanboeijen....................................................................................... 15 3.3.2 Vivantes .......................................................................................... 15 3.3.3 Volckaert ......................................................................................... 16 3.3.4 Zorgaccent ....................................................................................... 17 3.4 Resultaten toekomstbestendigheid, conclusies en aandachtspunten....................19 3.4.1 Resultaten toekomstbestendigheid .......................................................... 19 3.4.2 Conclusies en aanbevelingen.................................................................. 19 3.5 Vertaling naar de sector...........................................................................21

Duurzaam veranderen ........................................................................ 24

4.1 Crosscase-analyse...................................................................................24 4.1.1 Toelichting model .............................................................................. 24 4.1.2 Toepassing van het model op de vier casussen ............................................ 25 4.1.3 Onderkende patronen en overige bevindingen............................................. 27 4.2 Veranderkundige reflectie........................................................................28 4.3 Conclusies en aanbevelingen .....................................................................31

Monitoren........................................................................................ 32

5.1 5.2 5.3

Kenmerken huidige praktijk......................................................................32 Verbeteropties ......................................................................................33 Overige aanbevelingen ............................................................................34

In voor zorg!

19-07-2013 /

Terug kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

2

Samenvatting In de Rapportage retrospectieve analyse In voor zorg! wordt terug gekeken naar opbrengst, inzichten en geleerde lessen van verbetertrajecten die in het kader van het ondersteuningsprogramma In voor zorg! zijn uitgevoerd. De analyse laat zien dat er een fors verbeterpotentieel in de langdurige zorg is, zowel in doelmatigheid als in kwaliteit. Tegelijkertijd wijst de analyse uit dat verbeteringen alleen realiteit worden als zorgaanbieders fundamentele transities in het denken en doen van de eigen organisatie durven door te voeren. Bestuurlijke visie, een veranderaanpak voor het hele organisatiesysteem en urgentiebesef zijn essentiële voorwaarden. Uit de analyse van de vier casussen van Vanboeijen, Vivantes, Volckaert en ZorgAccent blijkt dat concrete verbeteringen ten aanzien van doelmatigheid en cliëntgerichtheid zijn gerealiseerd. Zo heeft ZorgAccent laten zien dat het terugdringen van de zorgkosten per cliënt van 14 % een realistisch verbeterperspectief voor vergelijkbare organisaties is. Doelmatigheid, regie bij de cliënt en zelfredzaamheid zijn bij de onderzochte organisaties concreet en meetbaar verbeterd. De opgedane ervaringen bij de casussen dienen vaak als voorbeeld voor verbetertrajecten bij andere organisaties. Organisaties in de langdurige zorg staan voor de opgave in te spelen op snel veranderende eisen vanuit de samenleving. Denk aan een krapper wordende arbeidsmarkt, financiële en economische druk en het daarmee samenhangende overheidsbeleid. De toekomstbestendigheid van de langdurige zorg en van de aanbieders in deze sector staat daarmee onder druk. In voor zorg! ondersteunt organisatorische veranderingen die bijdragen aan toekomstbestendigheid. Om dat op een zo doelmatig mogelijk wijze te doen is het noodzakelijk om te leren welke interventies daadwerkelijk tot de gewenste organisatorische veranderingen leiden. De lessen uit deze eerste Retrospectieve analyse dragen bij aan die kennis. Aanleiding Het programma In voor zorg! helpt zorgorganisaties hun werkprocessen in te richten met het oog op deze toekomst. Het programma bundelt bestaande kennis en biedt organisaties praktische ondersteuning zelf veranderingen door te voeren. In voor zorg! loopt vanaf september 2009 en is een initiatief van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Vilans, kenniscentrum langdurende zorg. Bij de start kende het programma een looptijd van vier jaar. Inmiddels is besloten het programma te verlengen, zodat ook in de snel veranderende externe context, waarin ingrijpende beleidswijzigingen veel vragen van het verandervermogen van organisaties, ondersteuning geboden kan worden. Bij het besluit tot verlenging is bezinning op zijn plaats. Wat zijn ervaringen en resultaten tot nu toe? Hoe kunnen de opbrengsten van de uiteenlopende verbetertrajecten in beeld worden gebracht? Zijn aanpassingen voor het programma gewenst? Om deze vragen te kunnen beantwoorden is een retrospectieve analyse uitgevoerd op In voor zorg-trajecten bij een viertal zorgorganisaties. Het betreft trajecten bij Vanboeijen, Vivantes, Volckaert en ZorgAccent. Verloop, opbrengsten en leerervaringen zijn voor elk van de genoemde trajecten beschreven in afzonderlijke casusrapportages. Deze samenvatting geeft een beeld van de overkoepelende opbrengsten en leerervaringen in beeld. Toekomstbestendigheid Allereerst zien we dat het begrip ‘toekomstbestendigheid van de zorg’ in de laatste jaren verschuift in betekenis. In 2009 stond de algemene zorg omtrent de beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerd personeel prominent op de agenda, samen met het verbeteren van doelmatigheid met behoud van kwaliteit. Het regeerakkoord uit oktober 2012 en de recente nota van VWS Hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst geeft andere thema’s en maatregelen, zodat de inhoud van het begrip toekomstbestendigheid verschuift: doelmatigheid, regie bij de cliënt en het vergroten van zelfredzaamheid. De retrospectieve analyse is vooral vanuit de recente invulling van het begrip toekomstbestendigheid ingevuld.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


3

Doelmatigheid De casussen leveren meerdere voorbeelden op van verbeterde doelmatigheid. Binnen alle vier de casussen is een duidelijke en potentieel nog verdere groei in doelmatigheid zichtbaar. Bij de casus ZorgAccent (transitie naar zelfsturende extramurale zorgteams) heeft de doelmatigheidswinst het duidelijkst vorm gekregen. ZorgAccent laat de potentie voor het realiseren van maatschappelijke winst zien door het terugdringen van de kosten per cliënt. Vergelijking van de gemiddelde zorginzet voor een twaalftal aanbieders van verpleging, verzorging en thuiszorg (waaronder ZorgAccent) uitgevoerd door Menzis Zorgkantoor biedt hiertoe verdere onderbouwing. ZorgAccent eindigt in deze benchmark op een eerste plaats als het gaat om de reductie van de zorginzet per cliënt, vlak boven een concurrerende thuiszorgaanbieder. Deze twee organisaties scoren opvallend beter dan de overige tien. Een aanname is dat een winst van bijna 14% (de score van de nummer 3 uit deze top 12) als een realistisch verbeterperspectief voor de totale groep van vergelijkbare organisaties gezien kan worden. Een nog grotere winst zou mogelijk zijn als het resultaat van Zorg Accent geëvenaard kan worden. Het voorbeeld van ZorgAccent heeft inmiddels meerdere organisaties overtuigd dat deze aanpak kan werken en tot zowel tevreden medewerkers als tevreden cliënten leidt. Regie bij de cliënt Meer regie bij de cliënt is in alle onderzochte casussen een doelstelling. De meest vergaande uitwerking is te vinden in het traject bij Vanboeijen. Vanboeijen weet een opzienbarende ontwikkeling in te zetten waarbij het eigenaarschap van de organisatie wordt verlegd naar medewerkers en verwanten om zo de regie bij de cliënt te ondersteunen. Dit alles in een setting die, gegeven de complexe en zware zorg van haar bewoners, deel zal uitmaken van de toekomstige kern-AWBZ. De resultaten zijn niet in directe percentages doelmatigheidswinst uit te drukken, maar zijn vanuit het perspectief van cliënten en hun omgeving zeer betekenisvol. Vanboeijen slaagt erin meer waarde te genereren uit elke zorgeuro voor haar cliënten en medewerkers. Vanboeijen is voor velen een inspirerend voorbeeld, dat bij meerdere organisaties tot soortgelijke veranderingen heeft aangezet. Vergroten van zelfredzaamheid De analyse laat zien dat het goed mogelijk is om zowel in een intramurale als extramurale setting de zelfredzaamheid te vergroten en/of verwanten te betrekken. In de intramurale setting leidt het delen van verantwoordelijkheid tot meer betrokkenheid en inzet van verwanten zonder dat hier, zoals sommige organisaties doen, contracten over verplichte inzet aan ten grondslag liggen. Het sturen op zelfredzaamheid in een extramurale setting kan, zoals ZorgAccent duidelijk laat zien, resulteren in het bekorten van de formele zorginzet zonder dat dit de tevredenheid van cliënten schaadt. De resultaten laten zien dat ‘meer met minder’ niet ten koste hoeft te gaan van kwaliteit en betekenisvolle zorg. Duurzaam veranderen De beschreven resultaten komen niet vanzelf tot stand. De onderzochte casussen laten zien dat een organisatiebrede veranderaanpak vereist is om tot wezenlijke transities te komen – en daarmee tot impactvolle veranderingen. Meer van hetzelfde is niet genoeg: een transitie vraagt om bestuurlijke visie en lef om gebaande paden te verlaten en de zorg opnieuw te richten op de feitelijk vragen van cliënt en maatschappij. Uit de casussen blijkt dat de kans op een effectieve transitie het grootst lijkt als: • het urgentiebesef binnen de organisatie manifest aanwezig is; • de organisatie een realistisch en volledig beeld heeft van de impact van het verandertraject; • de leidende coalitie, waaronder minimaal de bestuurder, visiegedreven werkt, waarbij de visie appelleert aan de intrinsieke motivatie van uitvoerende medewerkers • de veranderaanpak aansluit bij de veranderdoelen en het verandertraject integraal wordt aangepakt; • de organisatie voor zichzelf helder heeft hoe (strategische) doelen, interne infrastructuur en operatie op elkaar afgestemd kunnen worden; Het centraal ontwikkelen van een innovatief en scherp concept als kader en implementatie hiervan met invullingsruimte voor medewerkers lijkt het meest snel en aantoonbaar te leiden tot de gewenste outcome. ©

In voor zorg!

19-07-2013 /


4

Monitoring De retrospectieve analyse besluit met een reeks aanbevelingen om de inrichting van de monitoringsfunctie binnen het programma In voor zorg! te versterken. Geconcludeerd wordt dat de invulling van de monitoring per traject sterkt verschilt. Dit gecombineerd met het eerder genoemde gegeven dat het begrip ‘toekomstbestendigheid van de langdurige zorg’ aan verandering onderhevig is, maakt dat het lastig is generieke uitspraken op sectorniveau te doen over de bijdrage van In voor zorg! aan de toekomstbestendigheid van de langdurige zorg. Ondanks de dynamiek van de omgeving én daramee van het programma zelf verdient het aanbeveling te komen tot een meer systematische en methodische invulling van de monitoringsfunctie. Het opstellen van standaard sets van (basis)indicatoren voor gelijksoortige trajecten, alsmede het consequent in beeld brengen van de start- én eindsituatie van deelnemende zorgorganisaties op een breed aantal aspecten kan hiertoe bijdragen. Ook verdient het aanbeveling naast indicatoren die de resultaten van het traject raken (output) ook indicatoren op te nemen die de uiteindelijke effecten (outcome) in beeld brengen Tot slot verdient het aanbeveling om, zeker bij trajecten die zich daar specifieke toe lenen, meerjarig de ontwikkeling van de organisatie en de behaalde resultaten op een beperkt aantal meetpunten te blijven monitoren.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


5

1 Inleiding 1.1 Retrospectieve analyse In voor zorg! is het landelijke stimuleringsprogramma voor de langdurige zorg. Het programma biedt ondersteuning in natura aan zorgaanbieders die willen werken aan hun toekomstbestendigheid. De gedachte is dat hiermee een bijdrage geleverd wordt aan de houdbaarheid van het macrokader. De ondersteuning betreft kennis, instrumenten en inzet van deskundige coaches voor organisaties die een fundamentele transitie willen doorvoeren. Het programma In voor zorg! is gestart in 2009 als programma voor een periode van vier jaar. Door VWS is besloten het programma te verlengen zodat ook in een tijd, waarin ingrijpende beleidswijzigingen veel vragen van het verandervermogen van organisaties, ondersteuning geboden kan worden. Nu besloten is tot deze verlenging is bezinning op zijn plaats. Wat zijn ervaringen en resultaten tot nu toe? Zijn aanpassingen voor het programma gewenst? Om hierover uitspraken te kunnen doen is een retrospectieve analyse uitgevoerd. De doelstellingen van deze analyse zijn: • inzicht in de resultaten van een aantal trajecten • uitspraken over de vertaalbaarheid van resultaten naar de sector • aanbevelingen hoe het resultaat van de verandertrajecten structureel is te borgen • aanbevelingen voor het monitoren van transities binnen In voor zorg! De voorliggende rapportage beoogt een antwoord te geven op deze vragen.

1.2 Werkwijze Om tot uitspraken te komen is een viertal transitietrajecten geselecteerd waarvan vooraf de indruk bestond dat deze tot de verbeelding sprekende resultaten op hebben geleverd. Elk traject is door een onderzoeker in kaart gebracht en geanalyseerd. Hierbij is de volgende gefaseerde aanpak gehanteerd: 1. beschrijving startbeeld (t=0) en eindbeeld (t=1); 2. beschrijving van de verandering die plaatsvond in de instelling; 3. beschrijving van het proces van veranderen; 4. beoordeling van de waarde en effectiviteit van de, in het kader van de verandering, uitgevoerde interventies; 5. beschrijving van het meerjarig veranderperspectief voor de instelling. Het verdiepende onderzoek bestond in belangrijke mate uit documentenonderzoek en interviews. Ook is gebruik gemaakt van inzichten uit veranderkundige literatuur om de bevindingen te toetsen.

1.3 Leeswijzer In afzonderlijke rapportages per organisatie zijn de bevindingen beschreven en zijn de resultaten en geleerde lessen van elk van de individuele organisaties in kaart gebracht. In deze voorliggende rapportage wordt gestart met een korte schets van elk van de vier casussen. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 de vraag aan de orde gesteld in hoeverre de in het kader van In voor zorg! uitgevoerde trajecten aan de toekomstbestendigheid van de organisaties hebben bij gedragen. ©

In voor zorg!

19-07-2013 /


6

Voordat hierop een antwoord wordt gegeven wordt het begrip toekomstbestendigheid nader beschreven en geoperationaliseerd. Dit hoofdstuk besluit met aanbevelingen en een vertaling naar de sector. In hoofdstuk 4 wordt stilgestaan bij de trajecten vanuit een veranderkundig perspectief. Ook dit hoofdstuk besluit met aanbevelingen. In het laatste hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan omtrent de opzet en uitvoering van het monitoren binnen In voor zorg!.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


7

2 Beknopte weergave vier cases In het kader van dit onderzoek is een retrospectieve analyse uitgevoerd bij vier In voor zorg-trajecten. Het betreft trajecten bij Vanboeijen, Vivantes, Volckaert en ZorgAccent. Voor elk van de trajecten is een uitgebreide deelrapportage beschikbaar. Hieronder volgt per casus een korte samenvatting van het profiel van de desbetreffende zorgorganisatie, de opzet van het verbetertraject en tot slot de belangrijkste resultaten en opbrengsten.

2.1 Vanboeijen Vanboeijen biedt gehandicaptenzorg aan ruim 700 cliënten met een ernstige of complexe ondersteuningsvraag op zo’n 100 locaties in Drenthe, Groningen en Overijssel. In 2005 is een nieuwe koers ingezet met als motto ‘Samen werken aan persoonlijk perspectief’. Uiteindelijk leidde dit circa 2009 tot twee organisatiedoelen: ‘Goed leven voor cliënten’ en ‘Mooi werk voor medewerkers’. Later werd dit nog aangevuld met het doel ‘Financieel gezond’. Het project ‘Regie Op Locatie (ROL)’ was de sleutel om deze doelen te realiseren. Vanboeijen realiseert met ‘Regie op locatie’ een daadwerkelijke en voor de sector toonaangevende doorbraak. Zij verschuift haast revolutionair ‘het eigenaarschap’ van het bestuur van de organisatie naar de locatieraden. Deze raad bestaat uit verwanten, medewerkers en de teamleider. De locatieraad bepaalt de agenda voor de locatie. Zij besluiten over de stip op de horizon, waaraan de locatie wil werken, en beslist over de inzet van medewerkers en financiële middelen. De transitie is ingezet door een 16-weeks standaardproces Regie op Locatie (ROL) per locatie te doorlopen. Tijdens dit proces worden diagnoses gesteld, doelen geformuleerd en instrumenten, afkomstig uit de Lean-methodiek en de U-theorie van Scharmer, op de locatie geïntroduceerd. De beweging is onomkeerbaar. Op bestuursniveau is de Vanboeijenraad gevormd die bestaat uit verwanten, medewerkers en de bestuurder. Dit orgaan behartigt die zaken die het locatieniveau overstijgen. Vanboeijen laat zien dat overhandiging van het stuur aan medewerkers en verwanten het goed mogelijk maakt om een financieel gezonde organisatie te creëren. De ontwikkeling naar een meer coöperatieve organisatie wordt in de komende tijd verder vormgegeven evenals een verdere aanpassing van de ondersteunende diensten. In voor zorg! leverde een coach die de doorbraak mede mogelijk maakte. De coach ondersteunde het ROLprogramma effectief met onder meer coaching van de programmamanager, voorbereiding van de uitrol en scholing. Vanboeijen zelf heeft de grootste investering gedaan. In voor zorg! was smeermiddel op het moment dat de behoefte daaraan groot was.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


8

Doel Goed leven voor de cliënt

Mooi werk voor de medewerkers Een financieel gezonde organisatie

Realisatie Dit is vertaald naar regie over het eigen leven. Dit is voorzien van een diagnose-instrument dat op locatieniveau wordt gehanteerd. Het instrument wordt op alle locaties ingezet en van acties voorzien. Interne meting laat een positieve ontwikkeling zien, dit komt echter niet naar voren in de cliënttevredenheid. Zeggenschap over het eigen werk op de locatie resulteert in veel goede voorbeelden maar is door een te lage respons op de tevredenheidsenquête niet valideerbaar. De solvabiliteit is gestegen van 8,5% naar 17,3%. Een verhoogde doelmatigheid blijkend uit een realisatie van 5% meer verpleegdagen met 0,8% meer formatie heeft hieraan bijgedragen

2.2 Vivantes Vivantes biedt intramurale en extramurale ouderenzorg aan ruim 1.600 cliënten in de Westelijke Mijnstreek (Zuid-Limburg). Vivantes had te maken met forse groei, toenemende zorgzwaarte, krapte op de arbeidsmarkt en bezuinigingsmaatregelen. De organisatie wilde met minder mensen meer doen en daarbij een hogere cliënttevredenheid realiseren. Met het Lean Six Sigma (LSS) gedachtengoed als voertuig wil Vivantes vanuit cliëntperspectief processen continu en op methodische wijze structureel verbeteren. Vivantes heeft top-down een uitgebreid programma uitgevoerd met training en een reeks van methodisch uitgevoerde verbeterprojecten. LSS leverde een nieuwe manier van kijken waarbij op alle niveaus het bewustzijn dat er doelmatiger en doeltreffender gewerkt kan worden vergroot is. Op lokaal niveau zijn verbeteringen tot stand gekomen. Effect van interventies laat zich nog niet zien in harde cijfers, inzake zowel tevredenheid als financiële performance. Een eerste aanzet tot cultuurverandering is gedaan, maar dit proces is gaande en zal in de toekomst nog de nodige aandacht en inspanning van Vivantes vragen. Een betekenisvolle nevenopbrengst van het traject betreft de vormgeving een nieuw verpleeghuisconcept genaamd ‘La Famille’. Vivantes heeft als gevolg van het In voor zorg! traject inspiratie en nieuwe inzichten opgedaan op het gebied van ‘lean’ organiseren. Vivantes heeft de infrastructuur en de werkprocessen van La Famille slim ontworpen door gebruik te maken van lean-ontwerpprincipes (logisch ordenen van werkstromen, terugdringen verspilling binnen processen, betrouwbaarheid vergroten door te standaardiseren), aangevuld met technologie (camera’s, bewegingsmelders, LCD-technologie, tilliften in elke kamer). Relatief hoog opgeleide zorgmedewerkers (niveau 3 en hoger) richten zich volledig op het primaire (zorg)proces, ondersteund door de dagbestedingscoaches, culinair medewerkers en zorgondersteuners. Hierdoor is er een totaalconcept ontstaan waarbij minder zorgmedewerkers nodig zijn dan gebruikelijk (8-10 fte minder). Deze reductie in zorgformatie heeft financiële ruimte opgeleverd die benut wordt om technologie te financieren en om te differentiëren op het gebied van welzijn. Voor dit laatste worden onder andere zeven fte dagbestedingscoaches op deze locatie voorzien. Komende jaren zal duidelijk worden of Vivantes in staat is om met behulp van dit concept daadwerkelijk meer en beter met minder te doen. In voor zorg! leverde een coach met specifieke LSS-kennis en -ervaring. De coach ondersteunde Vivantes onder meer met de inbreng van methoden en technieken, training, begeleiding van projectteams en ondersteuning bij databewerking en -analyse. Zonder de ondersteuning van In voor zorg! zou Vivantes niet staan waar ze nu staat.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


9

Ontwikkeldoel Bij het management en (een deel van de medewerkers) kennis en vaardigheden ontwikkelen waarmee werkwijzen methodisch en systematisch verbeterd kunnen worden Effectievere en efficiëntere organisatie, meer tijd voor zorg, minder werkdruk

Ontwikkelen van een organisatiecultuur waarin organisatieleden de cliënt centraal stellen en gedreven zijn om processen en werkwijzen continu te verbeteren

Realisatie Het volledige Directie Team en het Management Team zijn opgeleid tot Lean Six Sigma Green Belt. Ongeveer dertig medewerkers zijn getraind op Yellow Belt niveau. Managers en medewerkers hebben ervaring opgedaan in het toepassen van Lean Six Sigma in de praktijk. Specialistische expertise is in huis gehaald door de Directeur VVT op te leiden tot Lean Six Sigma Black Belt, waardoor Vivantes beter in staat is om in de toekomst op eigen kracht LSS-verbeterprojecten uit te voeren. Op lokaal niveau zijn prestaties in een aantal gevallen verbeterd: indicaties sluiten beter aan waardoor er minder opbrengstenverlies is, er wordt minder over- en onderzorg geleverd, overdrachten zijn korter, het inwerken van nieuwe medewerkers verloopt beter, routes zijn geoptimaliseerd waardoor er meer rust is op de afdeling en meer tijd voor zorgtaken. Maar het effect van de interventies laat zich (nog) niet zien in harde cijfers. Vooralsnog is er onvoldoende ‘hard bewijs’ om te concluderen dat het traject op organisatieniveau heeft geleid tot een structureel hogere productiviteit, een lagere werkdruk, structureel meer tijd voor zorg of een significant hogere cliënttevredenheid. Vivantes heeft stappen gezet om het LSS-gedachtegoed te verankeren in haar organisatiecultuur, maar staat nog aan het begin van dit proces. De organisatie is als gevolg van het traject meer ‘procesgeoriënteerd’ dan voorheen. Een organisatiebrede cultuurverandering (transitie) is (nog) niet gerealiseerd. Wel zijn er ten aanzien van een aantal organisatieaspecten accentverschuivingen zichtbaar. Eén van de meest zichtbare veranderingen betreft de sturing binnen de organisatie. De ervaringen met LSS hebben ertoe geleid dat er nadrukkelijker wordt gestuurd op data en minder op aannames. Een goed voorbeeld hiervan is het meer kortcyclisch monitoren en bijstellen van de formatie in relatie tot de (verwachte) bezettingsgraad.

2.3 Volckaert Volckaert biedt vooral intramurale en in mindere mate extramurale ouderenzorg aan ruim 1.600 cliënten in Dongen en Oosterhout (Noord-Brabant). Volckaert had te maken met ‘achterstallig onderhoud’. Dit betreft onder meer relatief lage tevredenheid van cliënten en medewerkers, onvoldoende zorgdeskundigheid in huis en een relatief grote overheadformatie. Met een nieuwe bestuurder als trekker ontwikkelt Volckaert een breed programma waarin structuuraanpassingen en cultuurveranderingen samengaan. Volckaert voert forse structuuraanpassingen door. Deze aanpassingen resulteren onder meer in een decentralisatie van de hotel- en welzijnsdiensten, een grote reductie in het aantal leidinggevenden, de invoering van integraal management en het ophogen van het deskundigheidsniveau van zorgmedewerkers. Wellicht nog belangrijker voor Volckaert is de cultuurverandering. Het management maakt een overstap van werken vanuit de ‘comfort zone’ naar de ‘effort zone’, de teamleiders leren loslaten, medewerkers krijgen regelruimte en de cliënten ten slotte krijgen beslisruimte. Een golf van ‘enthousiasme en beweging’ rolt steeds verder over Volckaert heen. Nog niet alle onderdelen zijn geraakt, niet iedereen ‘is mee’. Twijfel en weerstand op onderdelen is zichtbaar. De beleving is goed, verbreding en verankering

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


10

vragen verdere aandacht. Vooral het meer gestructureerd en methodisch werken bij de organisatieontwikkeling is nog een uitdaging. Al met al ontstaat een majeure beweging naar ‘nieuw en beter’ die nog voortduurt. In onderstaande tabel is de realisatie van gestelde doelen opgenomen. Ontwikkeldoel Actuele missie, visie en strategie Doorvoeren van integraal management

Reductie van het aantal leidinggevenden

Meer inzet in het primaire proces

Opvoeren van het deskundigheidsniveau Vergroten van zelfstandigheid, verantwoordelijkheid en initiatief bij medewerkers en hun leidinggevenden

Gerealiseerd Strategisch plan 2011 – 2014 is beschikbaar. Nog geen vaststelling effect beschikbaar. Beeld uit interviews is dat veel stappen zijn gemaakt, implementatie nog niet in alle geledingen en afdelingen gereed is. Daar waar wel geïmplementeerd is, is de beleving vaak positief. In enkele gevallen is die teleurstellend en is correctie nodig. Tussen ultimo 2010 en ultimo 2012 vond reductie met 19 fte’s plaats. De sturingdruk (fte’s sturing / fte’s uitvoerend x 100%) neemt af van 7,5% naar 4,6%. Reductie ging gepaard met toename ‘span of control’, het aantal sturingslagen is 4 gebleven. Instroom en doorstroom van medewerkers vond plaats. Vanuit het convenant langdurige zorg zijn circa 30 fte’s ingezet. Er is nog geen vaststelling van effect beschikbaar. Het gemiddelde deskundigheidsniveau (lees opleidingsniveau) uitvoerend zorgpersoneel stijgt van 2,7 naar 2,9. Nog geen integrale vaststelling effect beschikbaar. Beeld uit interviews is dat veel stappen gemaakt zijn en veel enthousiasme is zichtbaar. Beeld uit interne vragenset: Vraag Meebeslissen cliënt Regelruimte medewerker

Differentiatie van aanbod

Score 2012 6,1 6,6

Score 2013 6,6 7,4

Nog geen vaststelling effect beschikbaar. Een gedifferentieerd aanbod krijgt steeds meer vorm.

Wat opvalt is dat de doelstellingen zijn gesteld in termen van richting. De te behalen normen zijn niet altijd (smart) benoemd. Ook is er (nog) niet steeds sprake van gestructureerde en gevalideerde beoordeling van de mate waarin en op welke moment doelstellingen behaald worden. De coach van In voor zorg! ondersteunde vooral de cultuurverandering en het gedrag. Met hei-sessies, coaching, begeleiding en training van bestuurder, management, teamleiders en teams maakte de coach de beweging mede mogelijk. Vanuit zijn rol als ambassadeur overbrugde de coach de lange lijnen tussen bestuurder en medewerkers. In voor zorg! leverde de goede persoon op het goede moment. Op verschillende momenten was de inbreng van de coach daadwerkelijk cruciaal en ‘beter dan gedroomd’. De coach ondersteunde minder de structuurverandering en de strategievorming.

2.4 ZorgAccent ZorgAccent biedt thuiszorg en ouderenzorg aan bijna 3.300 cliënten in de regio Almelo / Noordwest Twente. ZorgAccent had last van het productiedenken, druk op de tarieven en toenemende bureaucratie, met name in de thuiszorg. ZorgAccent dreef weg van de cliënt en er groeide een kloof tussen management en medewerkers. Begin 2010 stond het water aan de lippen: de organisatie verloor de ©

In voor zorg!

19-07-2013 /


11

jeugdgezondheidszorg aan de GGD en de huishoudelijke hulp aan goedkopere concurrenten. Het roer moest om. Het concept van Buurtzorg bood een wenkend perspectief. Met een radicaal doorgevoerde reeks van ingrepen op alle niveaus en domeinen gooide ZorgAccent het daadwerkelijk over een andere boeg. De gekozen aanpak is top-down en voorziet in een visie gericht op zelfsturend werken per wijk, starten met pilots, herinrichten van de informatie-infrastructuur en de ondersteuningsstructuur, training en scholing van medewerkers en de vervolgende uitrol van het werken in kleine zelfstandige wijkteams met een faciliterend wijkservicecentrum. De nieuwe organisatie voor de thuiszorg is nu goed neergezet. Verdere verankering en uitwerking naar de intramurale activiteiten vinden momenteel plaats. Het is belangrijk om constant terug te grijpen op de leidende principes achter de transitie. ZorgAccent acht zichzelf nu in staat om deze werkwijze zelf verder toe te passen. In voor zorg! leverde twee hecht samenwerkende coaches. Eén coach had de rol van integraal projectleider. Deze voerde onder meer de stuurgroep aan, werkte het draaiboek en de plannen uit en bewaakte de voortgang. De andere coach ondersteunde de ontwikkeling van de administratieve ICTinfrastructuur en begeleidde de reorganisatie bij staf en ondersteuning. De coaches waren gezamenlijk motor, stimulator van idee-ontwikkeling en smeerolie in het veranderingstraject. Op kantelmomenten voorzagen zij in een passende interventie. De opbrengsten van deze transitie zijn als volgt samen te vatten: Ontwikkeldoel Reductie overhead met 15%

Vereenvoudiging van de organisatie, de communicatie, sturing en administratie van de dienstverlening Bijdrage aan ontzorging en zelfredzaamheid

Stijging medewerkerstevredenheid met 10%. Hogere motivatie, binding aan organisatie en terugdringing verloop Stijging cliënttevredenheid met 10% Verhoging deskundigheidsniveau van de medewerkers

Gerealiseerd Reductie van 20%. De organisatie is financieel gezond. Toekomst voor het intramurale deel blijft nog ongewis. Minder besturingslagen, forse decentralisatie, afslanking, integratie en defunctionalisatie staf. Gemiddeld aantal zorgverleners per cliënt gedaald van ±12 naar ±7 Gemiddelde ‘uitnutting’ indicatie gedaald van ruim boven 10 naar maximaal 7 uur. Gemiddeld aantal uren per cliënt geminimaliseerd. Voldaan. Trots en nieuw elan: niet meetbaar, maar merkbaar Stijging van 3 naar 4,5 (schaal van 1 tot 5) Formatieruimte wijkverpleging toegenomen van ±20 naar ±45 fte.

De transitie in de thuiszorg kan als een voorbeeldig succesverhaal bestempeld worden. Introductie van de invoering van zelfsturende teams in de intramurale woonzorgcentra is nog gaande. Het succes daarvan kan worden beïnvloed door de mate waarin ZorgAccent erin zal slagen haar intramurale capaciteit rendabel te exploiteren tegen de achtergrond van de scheiding van wonen en zorg en de afbouw van de lagere zzp’s. De beide coaches van In voor zorg! hebben een substantiële en onmisbare bijdrage aan de transitie geleverd. Met een no nonsense-mentaliteit (geen woorden maar daden), een oplossingsgerichte houding, met respect voor lokale deskundigheid op de werkvloer, met boerenverstand (in plaats van stellingen uit leerboeken) en door te werken met A4-tjes in plaats van formele en wollige nota’s kon er in relatief korte tijd een gigantische omwenteling gerealiseerd worden.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


12

3 Toekomstbestendigheid 3.1 Inleiding Willen uitspraken gedaan kunnen worden over de vraag of de onderzochte transities hebben bijgedragen aan de toekomstbestendigheid van de organisatie en mogelijk mede voor de sector, dan moet eerst de vraag worden beantwoord wat onder toekomstbestendigheid wordt verstaan. In dit hoofdstuk staan we derhalve eerst bij de inhoud van dat begrip stil. Vervolgens kijken we vanuit het zo geschetste perspectief wederom naar de vier trajecten. We geven een beeld van de bijdrage van het transitietraject aan de toekomstbestendigheid van de organisatie. Aan de hand daarvan formuleren we aanbevelingen voor nieuwe trajecten. Dit hoofdstuk sluit af met de vraag naar de vertaalbaarheid naar de sector (de mate waarin op basis van de vier onderzochte trajecten generieke conclusies op sectorniveau kunnen worden geformuleerd) en met lessen voor het vervolg.

3.2 Toekomstbestendig anno 2013 Invulling begrip toekomstbestendig Wordt de vraag gesteld wat toekomstbestendig is zien we dat dat de lading van dit begrip sinds de start van In voor zorg! in 2009 is veranderd. In 2009 stond de zorg omtrent de beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerd personeel prominent op de agenda alsmede het verbeteren van doelmatigheid met behoud van kwaliteit. Dit leidde bij de start van het programma In voor zorg! tot een focus op de volgende vier thema’s: • ruimte voor de professional; • bedrijfsvoering; • ketenzorg; • zorg op afstand. Anno 2013 is een meer vernieuwend en scherper toekomstperspectief ontstaan. In 2009 stond bijvoorbeeld de discussie rond het scheiden van wonen en zorg al wel op de agenda. Met het regeerakkoord uit oktober 2012 en met de recente nota van VWS ‘Hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst’ is de veranderopgave voor de langdurende zorg van een meer concrete inhoud voorzien. Belangrijke speerpunten van huidige overheidsbeleid zijn: • vergroten zelfredzaamheid met zelfzorg, mantelzorg en maatwerk; • zeggenschap bij de cliënt; • langer zelfstandig wonen. Om dit te realiseren wordt de volgende ordening aangebracht: • een basisvoorziening met (op participatie gerichte) ondersteuning en of passende zorg via de WMO; • zorg die gericht is op het herstel van een aandoening of het tegengaan van verslechtering via de ZVW; • voor de meest kwetsbare mensen recht op passende zorg in een beschermende intramurale; omgeving via de kern-AWBZ. ©

In voor zorg!

19-07-2013 /


13

Waar in de eerste periode van In voor zorg! nog een verruiming van de financiële middelen voor organisaties werd doorgevoerd, dat wil zeggen naast productie-uitbreiding ook de inzet van intensiveringsmiddelen, is nu duidelijk dat er een forse bezuinigingsdoelstelling voor de sector geldt. Deze bezuinigingsdoelstelling wordt gevoed door het besef dat voortzetting van de langdurige zorg in huidige vorm uiteindelijk tot een onbetaalbaar stelsel zal leiden en een andere, meer vernieuwende, koers wenselijk is. Voor organisaties in de langdurige zorg betekent dit dat zij zich de vraag moeten stellen of er met alle beleidswijzigingen ook vraag is naar hetgeen zij te bieden hebben. En zo ja, of zij in staat zijn de noodzakelijke vernieuwingen door te voeren rekening houdend met de doelen, de veranderende condities en de bezuinigingsdoelstellingen. De constatering lijkt te moeten zijn dat een transformatie van het gehele systeem van zorglevering aan de orde is. Wordt het recente beleid gezet naast de thema’s van In voor zorg! dan blijken deze als volgt in de vier thema’s te passen. Thema Ruimte voor de professional Bedrijfsvoering Ketenzorg Zorg op afstand

Anno 2013 • regie bij de cliënt • ondersteuning zelfredzaamheid • doelmatigheidswinst • innovatie • doelmatigheidswinst • regie bij de cliënt • ondersteuning zelfredzaamheid • doelmatigheidswinst

De vier In voor zorg-trajecten die zijn geselecteerd voor de retrospectieve analyse vallen binnen de eerste twee thema’s (‘Ruimte voor de professional’ en ‘Bedrijfsvoering’). Gehanteerd begrip toekomstbestendig Aangezien de vier thema’s van In voor zorg! te breed zijn als doelstelling, is gekozen om de toekomstbestendigheid op basis van de bovengeschetste ontwikkelingen en opgaven voor de organisaties als volgt te operationaliseren: • doelmatig: zorg wordt geleverd met inzet van minder middelen per cliënt met tenminste een gelijkblijvende kwaliteit; • regie bij de cliënt: de cliënt krijgt zorg en diensten naar eigen specifieke wensen gehonoreerd en de intramuraal verblijvende cliënt heeft invloed op de dagelijkse gang van zaken die zijn leven raken; • zelfredzaam: gericht op het allereerst benutten van de eigen kracht, zelfzorg, mantelzorg en/of andere alternatieve (voorliggende) voorzieningen, gepaard gaand met maatwerk in de professionele zorg en ondersteuning nadat de mogelijkheden van de eigen kracht zijn uitgeput. Individuele uitgangspositie Naast deze criteria wordt de opgave voor individuele intramurale organisaties in hoge mate beïnvloed door de uitgangspositie: wat is de productmix, heeft de organisatie een groot deel bewoners in de lichtere of in de zwaardere ZZP-klassen? Deze uitgangspositie beïnvloedt in hoge mate de opgave voor de individuele organisatie ten gevolge van de extramuralisering. Aangezien een afbouw van de AWBZ tot hoogst noodzakelijke kern-AWBZ en overheveling naar de WMO wordt voorzien in combinatie met een bezuiniging op de over te hevelen functies en een bezuiniging voor de kern-AWBZ is de ruimte voor uitbreiding van de zwaardere zorg voor organisaties zeer gering.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


14

Om deze reden, en de potentieel majeure effecten voor organisaties, wordt de opgave voor de individuele organisatie ten gevolge van de extramuralisering expliciet meegenomen bij het beantwoorden van de vraag naar de toekomstbestendigheid van de organisaties.

3.3 Toekomstbestendigheid cases 3.3.1 Vanboeijen Het verbetertraject bij Vanboeijen was gericht op het verleggen van de zeggenschap naar medewerkers en verwanten op locatieniveau vanuit de gedachte dat op dat niveau de beste beslissingen over activiteiten en inzet van mensen en middelen genomen kunnen worden. Het traject heeft bijgedragen aan de toekomstbestendigheid van de organisatie op de volgende wijze. • De organisatie werkt doelmatiger wat blijkt uit het bieden van 5% meer zorg met een uitbreiding van de formatie van 0,8% medewerkers. Doelmatigheidswinst door een reductie van overhead staat nog op de agenda voor de komende tijd. • De mogelijkheid voor regie door de cliënt is duidelijk toegenomen door de combinatie van zeggenschap op locatieniveau en systematisch werken met cliëntmedezeggenschapsdiagnoses • Het vergroten van de zelfredzaamheid heeft inhoud gekregen door een grotere betrokkenheid van verwanten en meer inzet van hen bij activiteiten. Als enige van de vier casussen is bij Vanboeijen weinig effect te verwachten van de extramuralisering doordat het aandeel van de cliënten in de zwaardere zorgzwaartegroepen en groepen, die om andere redenen buiten het scheiden van wonen en zorg blijven, zeer hoog is. De organisatie zal wel op diverse wijzen haar beleid moeten aanpassen, maar hierbij heeft een maatregel als de aanpassing van de vervoerskostenregeling meer gevolgen. De effecten van de transitie van de jeugdzorg zijn nog niet goed in beeld. Een sterk verbeterde solvabiliteit draagt bij aan een betere uitgangspositie om op toekomstige ontwikkelingen in te kunnen spelen.

3.3.2 Vivantes Het traject bij Vivantes was gericht op het optimaliseren van bestaande werkwijzen, zodat Vivantes als effectiever en efficiënter opererende organisatie nog beter zou zijn voorbereid op toekomstige ontwikkelingen. Ten aanzien van de bijdrage van het traject aan de drie dimensies van toekomstbestendigheid (doelmatigheid, regie bij de cliënt, zelfredzaamheid) zijn de volgende conclusies getrokken. • Het retrospectieve onderzoek heeft vooralsnog onvoldoende harde gegevens opgeleverd op basis waarvan gesteld kan worden dat het traject heeft geleid tot een structureel doelmatiger functionerende organisatie. Daarentegen heeft het traject de organisatie gestimuleerd om op basis van Lean-organisatieprincipes een nieuw verpleeghuisconcept te ontwikkelen waarmee op jaarbasis 8 tot 10 fte’s inzet wordt bespaard (potentiële doelmatigheidswinst). Dit nieuwe concept zal zich in 2013 en 2014 moeten gaan bewijzen. • Met behulp van verbeterprojecten is getracht om meer tijd voor zorg te realiseren, zodat medewerkers meer ruimte hadden om tegemoet te komen aan de wensen van cliënten. Tijdens de uitvoering van de verbeterprojecten is met behulp van metingen aangetoond dat op locaties Lindeheuvel en Olympiastaete als gevolg van het stroomlijnen van overdrachten daadwerkelijk meer tijd voor zorg is gerealiseerd. Echter, er waren geen gegevens beschikbaar op basis waarvan ©

In voor zorg!

19-07-2013 /


15

•

geconcludeerd kon worden dat deze tijdwinst structureel was gerealiseerd. Bovendien was er geen eenduidig beeld ten aanzien van de mate waarin de organisatie er in slaagde om de tijdswinst ten gunste te laten komen van meer eigen regie. Het is van belang om te vermelden dat het nieuw ontwikkelde verpleeghuisconcept ‘La Famille’ kansen biedt om meer regie bij de klant te leggen. Vivantes heeft zich voorgenomen om binnen La Famille een deel van potentiële besparing in zorg fte’s toe te wijzen aan dagbestedingscoaches, waardoor op het gebied van welzijn vraaggerichter gewerkt kan worden. Het traject heeft bijgedragen aan het bewust maken van medewerkers dat de veranderingen in de zorg vragen om een ander evenwicht tussen ziel en zakelijkheid. Uit interviews blijkt dat, ondanks het toegenomen bewustzijn medewerkers moeite hebben om in hun dagelijks handelen cliënten te stimuleren tot meer zelfredzaamheid. Vivantes heeft hierin nog slagen te maken.

De financiële positie van Vivantes was voorafgaand aan het In voor zorg-traject relatief sterk. Gedurende het traject is de solvabiliteit en de liquiditeit van de organisatie verbeterd, hetgeen bijdraagt aan de toekomstbestendigheid van de organisatie. Wordt gekeken naar de opgave voor deze organisatie in het licht van de extramuralisering dan is een herbezinning van de strategie aan de orde. De organisatie hoopt dit jaar een nieuwe locatie te openen waarmee de capaciteit wordt uitgebreid. Gegeven het aandeel van de lichtere ZZP’s in de huidige bewoners is een heroverweging van de strategie aan de orde waarbij het nieuwe overheidsbeleid wordt geïncorporeerd.

3.3.3 Volckaert De transitie bij Volckaert was gericht op structuuraanpassing en cultuurverandering in een organisatie waarin sprake was van achterstallig onderhoud. Met onder meer integraal management, decentralisatie van functies en regelruimte voor medewerkers werkt Volckaert aan een grotere cliëntgerichtheid. •

•

•

Volckaert heeft haar overhead gereduceerd en de inzet van uitvoerende medewerkers in het primaire proces opgevoerd. Dit is doelmatigheidswinst in de zin van tijd voor de cliënt. De ‘overall’ inzet van middelen (personeel en geld) is licht gestegen. Volckaert bedient hierbij een gelijkblijvende hoeveelheid cliënten, dit betreft echter wel een cliëntengroep met een gemiddeld zwaardere zorgvraag. Er is niet waarneembaar sprake van doelmatigheidswinst in de zin van het bedienen van meer cliënten met minder inzet van middelen. Volckaert maakt de omslag van een traditioneel medische oriëntatie met focus op de kwaliteit van zorg naar een cliëntoriëntatie met een focus op de kwaliteit van leven en regie bij de cliënt. Volckaert creëert meer regelruimte voor de medewerkers, werkt aan teamontwikkeling en voert de deskundigheid van het personeel op. Volckaert stuurt medewerkers, teams en organisatie hiermee nadrukkelijk aan op het vergroten van de beslissingsruimte voor de cliënt. Volckaert richt zich op vooral op intramurale cliënten met een zwaarder zorgvraag. Zelfredzaamheid is toenemend punt van aandacht, Volckaert betrekt verwanten in toenemende mate in het zorgproces. De zelfredzaamheid van cliënten is binnen Volckaert echter veeleer een impliciet dan expliciet punt van aandacht.

Het traject creëert binnen Volckaert randvoorwaarden om te komen tot toekomstbestendigheid. De transitie binnen Volckaert is nog gaande. Wordt gekeken naar de toekomstbestendigheid van de organisatie in het licht van toekomstige risico’s inzake herstructurering van de langdurige zorg (waaronder toegelaten productie en vastgoed) dan is de uitgangspositie verbeterd; solvabiliteit en liquiditeit zijn toegenomen.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


16

In het licht van de extramuralisering kiest Volckaert voor zorgverlening met zwaardere zorg aan de meest kwetsbare mensen vanuit de kern-AWBZ. De toekomstbestendigheid van deze keuze is nog onzeker, mede gegeven het feit dat de huidige intramurale zorgcapaciteit binnen het werkgebied reeds voldoet.

3.3.4 Zorgaccent Het traject bij ZorgAccent betrof het invoeren van zelfsturende teams onder gelijktijdige herinrichting van de ondersteunende/leidinggevende diensten en de administratieve systemen. Het traject bij ZorgAccent heeft overduidelijk bijgedragen aan de toekomstbestendigheid van de extramurale deel van de organisatie. Dit blijkt op de onderstaande manieren. • De organisatie werkt doelmatiger: meer zorg extramuraal (+ 20%) met een vrijwel gelijke formatie voor de totale organisatie (+ 1,3%). Er is sprake van een reductie van overhead met als resultaat een fors beter financieel resultaat. • Er is meer ruimte voor regie door de cliënt door het vergroten van de regelruimte van de betrokken medewerkers. • De organisatie stuurt aantoonbaar op het vergroten van de zelfredzaamheid van de cliënt. Dit komt tot uitdrukking in ‘een kortere tijd in zorg’ en minder uren inzet per cliënt die ook nog goedkoper zijn dan andere gelijkwaardige instellingen. Dit blijkt uit onderstaande tabel die gemaakt is op basis van een benchmark van Menzis. Hierin is te zien dat Zorgaccent qua aantal uren de tweede best presterende organisatie is. Uitgedrukt in bedrag per cliënt is zij de best presterende organisatie. Instelling

Aantal cliënten TZ 6212 Zorgaccent 5179 VVT 3394 VVT 7222 TZ 7660 VVT 1238 VVT 1162 VVT 1000 TZ 4861 VVT 2289 VVT 6417 VVT 1308 Bron: benchmark Menzis1

€ per cliënt 3.967 3.938 4.771 5.132 5.289 5.253 5.279 5.681 6.012 6.672 6.817 7.090

Aantal uren per cliënt 73 75 91 99 100 102 104 109 114 130 133 137

Hiermee heeft de organisatie zich een goede uitgangspositie verworven voor de toekomst. Een complicerende factor voor ZorgAccent is de voorgenomen knip tussen de functies ‘verpleging’ en ‘persoonlijke verzorging’. Mocht door gemeenten of zorgverzekeraars een aanbesteding op basis van populatiebekostiging worden overwogen dan zou ZorgAccent hier onderbouwd op in kunnen zetten.

1

De benchmark is door de Zorgkantoren van Menzis opgesteld en, geanonimiseerd door ZorgAccent, ter beschikking gesteld. In de benchmark is een onderscheid gemaakt tussen organisaties die alleen thuiszorg bieden en organisaties die zowel intramurale als extramurale zorg leveren. Omdat er een grote variatie is tussen de productieprofielen van de kleinere thuiszorgorganisaties bestaat de indruk dat deze zich toeleggen op specifieke doelgroepen. In verband met de vergelijkbaarheid zijn alleen de zorgorganisaties met meer dan 1.000 extramurale cliënten opgenomen in bovenstaande tabel.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


17

ZorgAccent biedt ook intramurale zorg. Voor dit deel van de organisatie is zij in 2012, op verzoek van de medewerkers en opnieuw ondersteund door In voor zorg!, gestart met een traject gericht op meer zelfsturing. De zelfsturing intramuraal zal bijdragen aan de doelmatigheid. Gegeven de huidige ZZP-mix van de bewoners in combinatie met recent opgeleverde nieuwbouw resulterend in een capaciteitsuitbreiding, is een strategische heroverweging van de capaciteit echter aan de orde. Het is wenselijk deze op korte termijn uit te voeren om zo van de goede uitgangspositie die ZorgAccent voor zichzelf heeft gecreëerd gebruik te kunnen maken. Mocht een besluit tot vermindering van capaciteit genomen worden dan kan potentiele interferentie van een eventueel benodigde herijking van de personele bezetting met het proces naar zelfsturing intramuraal beheerst worden. Mocht echter besloten worden tot verhuur van intramurale appartementen in combinatie met extramurale zorg dan heeft dit ook grote gevolgen voor de medewerkers en moet ook worden nagegaan hoe dit binnen het concept van zelfsturing opgevangen kan worden. De uitgangspositie van ZorgAccent om met toekomstige ontwikkelingen om te kunnen gaan is verbeterd door een verbeterde vermogenspositie.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


18

3.4 Resultaten toekomstbestendigheid, conclusies en aandachtspunten 3.4.1 Resultaten toekomstbestendigheid Schematisch kunnen de resultaten van transitie als volgt worden weergegeven: Doelmatigheid Cliënt regie Zelfredzaamheid ZorgAccent extramuraal +++++ ++ +++++ Volckaert ++ ++ ++ Vivantes ++ ++ geen beoordeling2 Vanboeijen +++ +++++ +++ + ++ +++ ++++ +++++

resultaat op niveau deeltraject, niet geborgd resultaat op niveau deeltraject, deels geborgd resultaat op niveau organisatie, deels geborgd resultaat op niveau organisatie, goed geborgd toonaangevende innovatie met potentie voor sector

3.4.2 Conclusies en aanbevelingen Doelmatigheid Conclusie De casussen leveren meerdere en onderscheiden voorbeelden op van verbeterde doelmatigheid. Binnen alle vier de casussen is nadrukkelijk potentieel voor nog verdere groei in doelmatigheid zichtbaar. Aan het verbeteren van de doelmatigheid hebben onderstaande punten bijgedragen. • Herinrichting van het primair proces waarbij zoveel mogelijk sturing op het niveau van de medewerkers wordt gelegd in combinatie met een herinrichting van de ondersteunende en managementstructuren. Ruimte voor de professional lijkt daarmee, mits goed ingebed, ook een sleutel voor doelmatigheid. • Inzet van het Lean-instrumentarium voor het proces van continue verbetering van product en proces, zodat met steeds minder inspanning een hoog niveau van klanttevredenheid kan worden bereikt. Bij Vanboeijen is deze systematiek ingezet als instrument in een bredere verandering en heeft dit tot resultaat op locatieniveau geleid. Bij Vivantes is het meer als zelfstandig traject ingezet waarbij het wel op projectniveau effect heeft gesorteerd maar het vooral nog een belofte voor toekomstige ontwikkelingen op organisatieniveau betekent. Aanbeveling Realisatie van de doelmatigheidswinst door herinrichting van het primair proces vraagt om een cascadisch voorwaardenscheppend traject; in de sfeer van management en ondersteunende structuren en systemen worden de voorwaarden gecreëerd om de teams zelfstandig te kunnen laten werken. Doordat direct aandacht bestaat voor de ondersteunende processen kan de doelmatigheidswinst het snelst worden 2

De interventies bij Vivantes waren niet primair gericht op het vergroten van de zelfredzaamheid van de cliënt. De focus lag met name op het efficiënter werken met als doel het reduceren van werkdruk en het creëren van meer tijd voor zorg waardoor de cliënt vraaggerichter kan worden benaderd (eigen regie)

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


19

gerealiseerd, zoals de casus van ZorgAccent laat zien. In de meer blauwdrukachtige veranderingen zou dit als eis aan de plannen van aanpak gesteld moeten worden. Alleen als de beoogde verandering in het primair proces meer exploratief van karakter is, zoals bij Vanboeijen, kan een meer gelijktijdig, tweesporentraject worden ingezet waarbij de herinrichting van het primair proces en de herinrichting van de ondersteunende en managementsystemen meer simultaan worden ontwikkeld. Voor beide situaties geldt dat het aanwezig zijn van de visie bij de bestuurder essentieel is. Wellicht lijkt dit een overbodige aanbeveling aangezien dit in de beschikbare managementliteratuur al vanuit diverse kanten is geschetst. Uit de casussen blijkt dat dit echter niet in alle gevallen in het plan van aanpak voor het traject is ingebed. De plannen van aanpak van organisaties die de doelmatigheid willen verbeteren zouden hier derhalve op getoetst moeten worden. Regie bij de cliënt Conclusie Meer regie bij de cliënt is in alle onderzochte casussen een doelstelling. Bij Vanboeijen is de doelstelling om de cliënt meer zeggenschap over zijn dagelijks leven te geven expliciet uitgewerkt en voorzien van specifieke meetinstrumenten. In de andere casussen is het verruimen van de handelingsvrijheid van de medewerker mede gericht op het beter in kunnen spelen op de vragen van de cliënt. Aanbevelingen De meting van het resultaat gebeurt via de cliënttevredenheid. Aangenomen wordt dat een hogere cliënttevredenheid een indicatie is van meer regiemogelijkheden voor de cliënt. Deze hypothese is niet verder onderbouwd. Het verdient aanbeveling bij nieuwe trajecten met deze doelstelling dit te operationaliseren en concreet te meten. Bij nieuwe trajecten waarbij als doel wordt gesteld de regie van de cliënt te versterken verdient het aanbeveling te operationaliseren wat regie van de cliënt inhoudt, alsmede de acties die tot verbetering bij moeten bijdragen en de wijze waarop effecten gemeten kunnen worden. De wijze waarop dit in de betreffende casus (Vanboeijen) inhoud is gegeven kan voor organisaties als voorbeeld worden gehanteerd. Zelfredzaamheid Conclusie De analyse laat zien dat het goed mogelijk is om zowel in een intramurale als extramurale setting de zelfredzaamheid te vergroten en/of verwanten te betrekken. In de intramurale setting blijkt het delen van verantwoordelijkheid tot meer betrokkenheid en inzet van verwanten te leiden zonder dat hier, zoals sommige organisaties doen, contracten over verplichte inzet aan ten grondslag liggen. Het sturen op zelfredzaamheid in een extramurale setting blijkt te resulteren in het bekorten van de formele zorginzet zonder dat dit de tevredenheid van cliënten schaadt. Aanbeveling De weg waarlangs zelfredzaamheid wordt bereikt, verschilt in de onderzochte casussen. Het grote verschil in de setting, intramuraal of extramuraal, is daaraan mede debet. Het verdient aanbeveling om beide situaties van een nadere analyse te voorzien waarin bij voorkeur een tweede organisatie wordt betrokken waar een soortgelijk traject is ingezet. Het doel van deze analyse is om scherper inzicht te krijgen in de instrumenten/interventies die aan het effect hebben bijgedragen. Vervolgens kan dit als voorbeeld aan andere organisaties worden aangereikt. Effecten extramuralisering Conclusie Zoals uit de analyses blijkt is, zonder grondige analyse van de lokale situatie, slechts voor één organisatie evident dat het scheiden van wonen en zorg maar beperkte herijking van het beleid vraagt, namelijk ©

In voor zorg!

19-07-2013 /


20

Vanboeijen. Alle organisaties hebben hun positie in financiële termen verbeterd. Door de versterkte vermogenspositie zijn zij beter in staat om transities door te kunnen maken. Aanbeveling Omdat een strategische heroriëntatie waarbij rekening wordt gehouden met deze beleidswijzigingen ook kan betekenen dat capaciteit afgebouwd moet worden verdient het aanbeveling om bij nieuw te starten trajecten de gevolgen op dit punt vooraf duidelijk in kaart te brengen zodat een transitie niet halverwege doorkruist wordt door een noodgedwongen afbouw of dat de aandacht naar de introductie van andere serviceconcepten moet gaan. Dit betekent nagaan of het strategisch beleid van de organisatie voldoende actueel is en zo nee, dit herijken voordat een traject wordt gestart. De aangescherpte organisatiescan die recent is geïntroduceerd beoogt hierin te voorzien. Doordat nog geen gelijk beoordelingskader hiervoor beschikbaar is, is echter niet duidelijk wat de aannames zijn die in de scan worden gehanteerd. Het is wenselijk tot een dergelijk gelijk beoordelingskader te komen.

3.5 Vertaling naar de sector De conclusies zoals hierboven geformuleerd hebben betrekking op het niveau van de afzonderlijk onderzochte organisaties. Eén van de vragen voor de retrospectieve analyse is echter of de gevonden effecten te vertalen zijn naar het macrokader. Met andere woorden: is het mogelijk op basis van de onderzochte casussen een inschatting te maken van de potentiële impact indien de onderzochte verbetertrajecten sectorbreed navolging zouden krijgen? In deze paragraaf wordt nagegaan in hoeverre het mogelijk is deze vraag te beantwoorden. Doelmatigheid De retrospectieve analyse toont aan dat de onderzochte verbetertrajecten hebben geresulteerd in doelmatigheidswinsten. Deze opbrengsten zijn echter niet goed vertaalbaar naar een sectorbreed beeld. Hieraan zijn meerdere factoren debet.

©

•

Toekenning extra financiële middelen In een tijd waarin sprake is van een verruiming van de financiële middelen (o.a. de intensiveringsmiddelen) is de urgentie om doelmatigheidswinst ook te incasseren beperkt. Met het incasseren van doelmatigheidswinst wordt bedoeld: het niet aanwenden van de gerealiseerde besparingen voor alternatieve doelen.

•

Zorgverzwaring De periode waarop de retrospectieve analyse betrekking heeft valt samen met de periode waarin de zorgzwaartefinanciering is ingevoerd. In 2010 waren de effecten hiervan voor alle organisaties duidelijk. Niet alle organisaties waren goed voorbereid op deze verandering. In de analyseperiode heeft dit echter een plaats gekregen in de bedrijfsvoering en worden in alle organisaties de indicaties scherper bewaakt. Hierdoor is het niet mogelijk zonder analyse op cliëntniveau een uitspraak te doen in hoeverre geregistreerde toename van zorgzwaarte het effect is van verzwaring van zorg óf van een meer alerte sturing op indicaties.

•

Relatie resultaat interventie Voor een extrapolatie is het nodig dat er een direct causaal verband is tussen de interventie en het resultaat. Dit is in de analyse niet mogelijk gebleken op interventieniveau. Enerzijds omdat informatie ontbreekt over de uitgangssituatie (waardoor de relatie tussen interventie en resultaat lastig vast te stellen is), anderzijds doordat directe relaties wel op organisatieniveau zichtbaar zijn maar slechts in algemene termen uit te drukken zijn. Ook speelt een belangrijke rol dat een bredere scala aan factoren van invloed zijn op resultaten.

In voor zorg!

19-07-2013 /


21

Om deze redenen is het niet reëel om op basis van de resultaten ten aanzien van doelmatigheid van de individuele casussen een vertaling te maken naar effecten voor de sector. Regie bij de cliënt De analyse van de casussen laat zien dat, met uitzondering van Vanboeijen, regie bij de cliënt nog indirect is uitgewerkt. Handelingsvrijheid voor de medewerker is wel een voorwaarde voor het realiseren van regiemogelijkheden voor de cliënt maar het is niet zo dat handelingsvrijheid voor de medewerker zich automatische daarin vertaalt. De casus Vanboeijen speelt in de intramurale gehandicaptenzorg. Het model dat zij hebben ontwikkeld biedt in aanleg een goede basis voor gebruik in andere sectoren. Het model zou voor die specifieke toepassing echter wel getest en geëvalueerd moeten worden gegeven de specifieke omstandigheden en kenmerken van doelgroepen van deze andere sectoren. Zelfredzaamheid Het vergroten van de zelfredzaamheid is in paragraaf 3.2 omschreven als “gericht op het allereerst benutten van de eigen kracht, zelfzorg, mantelzorg en/of andere alternatieve (voorliggende) voorzieningen, gepaard gaand met maatwerk in de professionele zorg en ondersteuning nadat de mogelijkheden van de eigen kracht zijn uitgeput”. Ondersteuning van de zelfredzaamheid volgens deze definitie moet zich vertalen in de inzet van minder formele zorg voor een cliënt. De extramurale zorg biedt door haar financieringsstructuur de beste basis voor een analyse van de eventuele effecten. Bij de ontwikkeling van Buurtzorg werd dit door de professionals ook als uitgangspunt gehanteerd: het ondersteunen van de cliënt op weg naar zelfredzaamheid. Het resultaat hiervan is dat cliënten bij deze organisatie gemiddeld korter in zorg zijn en dat minder uren zorg worden ingezet. Het ging hier echter om een nieuwe organisatie die de medewerkers aantrok die vanuit deze visie wilden werken. De vraag is of een dergelijk effect ook bij de casussen waarneembaar is. Het antwoord hierop lijkt ja. Dit blijkt uit de gemiddelde zorginzet per cliënt zoals die uit de benchmark van Menzis, weergegeven in paragraaf 3.3.4, naar voren komt. In de onderstaande tabel is nogmaals gebruik gemaakt van dezelfde tabel van Menzis en zijn in de tweede kolom de gemiddelde kosten per organisatie weergegeven als percentage van de kosten van ZorgAccent. Dit laat zien dat er een forse spreiding is; de organisatie die het meeste zorginzet geeft 80% meer uit per cliënt. Vervolgens is de vraag wat het effect zou zijn voor de totale uitgaven als de kosten per cliënt worden teruggebracht naar een ander niveau. In kolom drie is weergegeven wat het effect is als de kosten per cliënt van de desbetreffende organisatie als maximum voor de groep worden. Bij voorbeeld, als de kosten voor organisatie 8 (€5.681) als maximum voor alle organisaties uit de Menzis benchmark worden gehanteerd, dan wordt door deze groep 5,1% minder uitgegeven.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


22

Type Instelling

(1) Gemiddelde kosten per klant

(2) Kosten index t.o.v. ZorgAccent

1

Zorgaccent

€ 3.938

100

(3) Maximale besparing als maximale duur gelijk is aan die van betreffende organisatie 25,86%

2

Thuiszorg

€ 3.967

101

25,37%

3

VVT

€ 4.771

121

13,83%

4

VVT

€ 5.132

130

9,13%

5

VVT

€ 5.253

133

7,90%

6

VVT

€ 5.279

134

7,65%

7

Thuiszorg

€ 5.289

134

7,55%

8

VVT

€ 5.681

144

5,11%

9

Thuiszorg

€ 6.012

153

3,18%

10

VVT

€ 6.672

169

0,58%

11

VVT

€ 6.817

173

0,14%

12

VVT

€ 7.090

180

0,00%

Doorrekening van de effecten voor de cliënten van Menzis3 laat zien dat, als de gemiddelde, gewogen zorginzet van € 5.312 per cliënt als maximum worden gehanteerd, dit zou leiden tot een daling van 7% van de kosten. Wordt een meer ambitieus niveau gekozen, en uitgegaan van het niveau van de 3e best presterende organisatie, dan zou dit leiden tot een vermindering van de kosten van circa 14%. Kan de zorginzet van ZorgAccent ook door andere organisaties gerealiseerd worden dan zou dit zelfs tot een besparing van 25% kunnen leiden. Voordat een dergelijke conclusie wordt getrokken is een nadere analyse van de representativiteit en van de zorginzet wenselijk. Het gaat in de opstelling om grotere organisaties, die weinig gelegenheid hebben om de cliënten die instromen op basis van een gewenst zorgprofiel te selecteren. Desondanks zijn de verschillen dermate groot dat nadere analyse gewenst is. Conclusie Bovenstaande analyse laat zien dat bij alle trajecten sprake is van winst. Van de vier cases zijn er twee aansprekende voorbeelden. Vanboeijen laat zien dat zij meer zorg leveren met een vrijwel gelijkblijvende personele formatie en tegelijkertijd een opzienbarende ontwikkeling weet in te zetten waarbij het eigenaarschap van de organisatie wordt verlegd naar medewerkers en verwanten om zo de regie bij de cliënt te ondersteunen. En dit in een setting die, gegeven de complexe en zware zorg van haar bewoners, deel zal uitmaken van de toekomstige kern-AWBZ. De resultaten laten zich wellicht niet in directe percentages doelmatigheidswinst uitdrukken maar Vanboeijen is wel voor velen een inspirerend voorbeeld, dat al meerdere organisaties tot soortgelijke veranderingen aanzet. Een ander aansprekend voorbeeld is ZorgAccent. Zij laat zien dat zelfsturing gericht op het ondersteunen van de zelfredzaamheid resulteert in grotere tevredenheid bij zowel de cliënten als de medewerkers. Tegelijkertijd is duidelijk dat deze aanpak de potentie voor het realiseren van maatschappelijke winst door het terugdringen van de kosten per cliënt in zich heeft. Uit de analyse lijkt een winst van ruim 14% tot de mogelijkheden te behoren, mits nader onderzoek uitwijst dat er geen inhoudelijke reden is waarom de verschillen in zorginzet zo groot zijn. Ook het voorbeeld van ZorgAccent heeft inmiddels meerdere organisaties overtuigd dat deze aanpak kan werken en tot tevreden medewerkers én tevreden cliënten leidt. 3

In de Zorginkoopgids 2014 blijkt uit het overzicht van de extramurale zorg per gebruiker per zorgkantoorregio dat de zorgkantoren van Menzis dichtbij het landelijk gemiddelde liggen.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


23

4 Duurzaam veranderen De retrospectieve analyse richt zich niet alleen op de verbetering van toekomstbestendigheid zoals in het vorige hoofdstuk besproken. De analyse richt zich ook op de borging van resultaten waarbij de veranderkundige aanpak van belang is. In paragraaf 4.1 zijn de trajecten belicht vanuit een model uit de systeemkunde.4 Dit model maakt het mogelijk van elk traject een grafische voorstelling te maken, waarmee aangegeven kan worden op welk niveau de belangrijkste veranderingsinspanningen (van de organisatie en van de coach) hebben aangegrepen. Vergelijking van deze figuren heeft geleid tot een aantal bevindingen. Paragraaf 4.2 voorziet in veranderkundige reflecties, waarbij vanuit de analyse van de cases teruggegrepen wordt op een aantal lessen uit de literatuur. Paragraaf 4.3 bevat een aantal conclusies en aanbevelingen ten behoeve van toekomstige trajecten.

4.1 Crosscase-analyse 4.1.1 Toelichting model Vanuit de systeemkunde worden organisaties gezien als systemen die zichzelf in evenwicht moeten houden met de omgeving, teneinde op termijn levensvatbaar te blijven. Organisaties kunnen ten behoeve van dat doel op drie samenhangende systeemniveaus ingrijpen. • • •

Ontwikkelingen in de externe omgeving peilen, om vervolgens de missie, visie, strategie en doelstelling hier op aan te laten sluiten (richten). De interne infrastructuur van de organisatie (arbeidsverdeling, bemensing/HR-beleid, technologie) aanpassen op de strategische keuzes (inrichten). Het monitoren van het primaire proces, om vervolgens binnen de ontworpen infrastructuur op basis van signalen preventieve of correctieve maatregelen te nemen om de gewenste prestaties alsnog te realiseren (verrichten).

Onderstaande figuur geeft de drie niveaus schematisch weer.

4

Bron: Achterbergh, J., & Vriens, D. (2009). Organizations Social Systems Conducting Experiments. Heidelberg: Springer

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


24

Volgens het model bepalen de strategische keuzes de voorwaarden voor het infrastructurele ontwerp (bijvoorbeeld: in een dynamische markt is een flexibel gestroomlijnde structuur aangewezen, andersom in een statische aanbodmarkt kan eerder volstaan worden met een strakke taakgerichte hiërarchie). De aard van de infrastructuur bepaalt vervolgens weer de mogelijkheden op het gebied van operationeel management, het vermogen om de dagelijkse operatie (bij) te sturen. Een infrastructuur met eenvoud en homogeniteit biedt meer mogelijkheden voor speelruimte op operationeel niveau.

4.1.2 Toepassing van het model op de vier casussen De grote vraag is nu hoe de vier zorginstellingen in dit onderzoek hun transitie hebben ‘ingestoken’: welk systeemniveau vormde het aangrijpingspunt en hoe heeft de transitie zich vervolgens genesteld in de overige niveaus? Deze exercitie is van belang omdat geaccentueerd kan worden met welke reikwijdte en diepgang de zorginstellingen hun veranderambitie hebben vormgegeven. Het bereiken van de veranderdoelen of zelfs de toekomstbestendigheid kan met deze keuzes als achtergrond beter geëvalueerd worden. Analyse van het procesverloop leverde de volgende beelden op:

Het traject bij Vanboeijen beoogde het strategisch Samen werken aan perspectief uit te werken naar de doelen Goed Leven, Mooi Werk en Financieel gezond door de regie op Locatie te leggen bij cliënten/verwanten en medewerkers (0). Per locatie werd een 16 weken durend ROLproces doorlopen waarbij werkgroepen de bestaande operatie verbeterden aan de hand van een verbetermethodiek (1). Het ROL proces werd ook doorlopen door een aantal ondersteunende diensten wat in aanpassingen resulteerde in de organisatieinrichting (2). Tijdens de uitvoering van het programma onderkende Vanboeijen dat verdere ontwikkeling wenselijk is gericht op een coöperatieve vorm van samenwerken. Dit heeft geleid tot aanpassing van de organisatie-inrichting door het instellen van de Vanboeijenraad en locatieraden, het flexibiliseren van de ondersteunende diensten en systemen (2) naast een verdere doorontwikkeling op de locaties.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


25

Het traject bij Vivantes bestond hoofdzakelijk uit trainingen en verbeterprojecten die werden begeleid door de In voor zorg-coach, gericht op het optimaliseren van de bestaande operatie. Een aantal verbeterprojecten heeft uiteindelijk geleid tot aanpassingen op het gebied van infrastructuur, maar het ging hier niet om grootschalige bijstelling van arbeidsverdeling, bemensing of technologie. De bestaande infrastructuur bleef grotendeels ongewijzigd 1). Nadat Vivantes de eerste ervaringen met Lean Six Sigma had opgedaan, ontstond de behoefte om de strategie aan te scherpen. Met ondersteuning van de In voor zorg-coach heeft de organisatie een nieuw strategisch beleidsdocument opgesteld (2A). Vervolgens ontwikkelde Vivantes op basis het aangereikte Lean-gedachtegoed een nieuwe infrastructuur voor een verpleeghuis (La Famille) dat recent is geopend. Hierbij zijn arbeidsverdeling, bemensing en technologie opnieuw ingericht en met elkaar in lijn gebracht (2B).

Volckaert constateert achterstallig onderhoud in de operatie (basiszorg onder de maat, lage tevredenheid cliënten en medewerkers, passieve houding en te grote overhead). Een algemeen verbeterinitiatief komt op gang (0). Volckaert stelt met het Strategische beleidsplan 2011 – 2014 een nieuwe missie, visie en strategie vast. ‘De klant in regie, met ónze zorg’ (1). Volckaert richt zich deels vanuit de doelen en deels werkende weg op de aanpassing van zowel de organisatie-inrichting als de operatie. Organisatie-inrichting: herschikking regio’s, invoering integraal management, decentralisatie van taken, inkrimping overhead, meer deskundigheid in de uitvoering, conversie van traditionele verzorgingshuiscapaciteit naar kleinschalige verpleeghuiscapaciteit (2A). Operatie: vooral in de operatie met hulp van In voor zorg! vergroten van zelfstandigheid, verantwoordelijkheid en initiatief, eerst bij het managementteam en de leidinggevenden, later ook bij teams en medewerkers. Denk hierbij aan het versterken van de zorgcoördinatie en verbetering van de teamsamenwerking, onderlinge communicatie en invoering van meer regelruimte op de werkvloer (2B).

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


26

De transitie bij ZorgAccent is visiegedreven. Deze visie is afgeleid uit een analyse van de cliëntomgeving en de voorwaarden die de markt en de politiek stellen (1). De transitie moet uitmonden in zelfsturing op operationeel niveau. Alvorens dat in te voeren dienen eerst de condities op inrichtingsniveau aangepast te worden (2): terugtredende en afgeslankte ondersteuning en leiding, andere kwalificaties: faciliteren, trainen en coachen, plus een gebruiksvriendelijke ICT-web. Daarna krijgen de teams op het laagste niveau alle ruimte om hun werk en zelfsturing in te vullen (3). De zeggenschap van de teams reikt zo verder dat – zeker in de pilot-fase – de ruimte werd geboden om de infrastructuur aan te passen (4). Daar liggen de structurele voorwaarden voor de lokale regelruimte. Dat bijregelen van de inrichting had betrekking op het ICT-web, de ondersteuning (het WijkServiceCentrum) en de opstelling van de coaches. De coaches van In voor zorg! speelden een cruciale rol in de overdracht tussen de verschillende niveaus (berichten tussen richten, inrichten en verrichten).

4.1.3 Onderkende patronen en overige bevindingen Een cross-case analyse levert de onderstaande bevindingen op. •

•

•

•

•

©

(Bij)stelling van strategische doelen komt bij ZorgAccent en Vanboeijen vooral tot stand op basis van peiling van de externe omgeving. Bij Vivantes, en Volckaert leidt peiling van de interne omgeving, meer specifiek een suboptimaal verloop van de operatie, tot het bijstellen van doelen. Vanboeijen werkt vanuit een nieuwe strategie rechtstreeks aan de operatie. ZorgAccent past eerst de organisatie-inrichting aan en werkt dan aan het verbeteren van de operatie. Beiden worden bij het werken aan de operatie geconfronteerd met de noodzaak tot het (verder) aanpassen van de organisatie-inrichting. Vivantes en Volckaert starten met het optimaliseren van de huidige operatie. Bij Volckaert reeds vroeg, bij Vivantes wat later, (her)formuleren zij de strategische doelen. Bij beiden wordt het duidelijk dat ook aanpassing van de organisatie-inrichting nodig is. Alle casussen raken uiteindelijk alle systeemniveaus waarop geïntervenieerd kan worden. Analyse van de casussen maakt duidelijk dat in de praktijk een groot deel van de verandercapaciteit is ingezet op het verbeteren van de operatie. Uit de analyse van de casussen komt geen standaard patroon in aanpak van de niveaus naar voren. Wel valt op dat ZorgAccent meer planmatig dan de andere casussen stap voor stap de drie niveaus top-down op elkaar uitlijnt (blauwdruk aanpak), waarbij bovendien sprake is van iteratief ontwerpen. Deze aanpak lijkt eerder en sneller tot een aantoonbare en geborgde groei in toekomstbestendigheid te leiden.

In voor zorg!

19-07-2013 /


27

4.2 Veranderkundige reflectie Hieronder gaan wij in op enkele aspecten bij het doorvoeren van veranderingen op het niveau van gehele organisatie die bij de onderzochte cases naar voren kwamen. Visie gedragen op centraal organisatieniveau De retrospectieve analyse laat een bevestiging zien van wetmatigheden uit de Ontwerp- en Veranderkunde. Visie en mentaliteit in de top van de zorginstelling vormen een conditio sine qua non voor een succesvolle transitie. Dit is geheel in lijn met de stelling van Kuipers et al (2010: 466): “De ervaring leert dat er van meet af aan iemand in de organisatie aanwezig moet zijn die het proces van verandering weet aan te zwengelen en op gang te houden. Dat moet iemand zijn met voldoende mandaat en veel gezag in de organisatie […]…een kosten-baten calculatie vooraf op basis van bureaucratische rekenregels is nauwelijks of slechts op grond van globale inschattingen te maken. Integrale organisatievernieuwing heeft een strategisch karakter… Juist durf en overtuiging van het nieuwe passen niet goed bij de bureaucratie, waar risicomijdend gedrag en stabilisatiedriften belangrijke kenmerken van de bestaande cultuur zijn.” De werkzaamheid van deze principes zijn in de casussen duidelijk waarneembaar. Doorzettingsvermogen en tijd Transities vereisen lange adem en doorzettingsvermogen. Langdurige bewaking en begeleiding (liefst op intern draagvlak en interne verandercapaciteit) is daarom vereist. Het is nooit af. Ook om deze reden is de verankering van de visie op centraal niveau van belang. Dit draagt bij aan het op de langere termijn in beeld blijven van de visie zodat veranderingen de tijd hebben om hun beslag te krijgen. Dit maakt het geheel ook minder vatbaar voor modieuze trends en hypes, en komt de geloofwaardigheid van de organisatie zowel intern als extern ten goede. Bredere veranderkundige lessen In bredere zin worden veel veranderkundige lessen uit de wetenschap in de casussen bevestigd. Hier benadrukken we de principes van de Integrale Organisatie Vernieuwing (Kuipers et al, 2010)5, ook aangeduid als Moderne Sociotechniek of zoals in de 4.1 uitgelegd: Systemische Verandering. • Wees zuiver in de leer, maar soepel in de uitvoering (‘nicht kopieren, sondern kapieren’). • Laat de organisatie haar eigen ontwerp produceren, maar leer de organisatie dan wel te ontwerpen. • Schep zo veel mogelijk ruimte voor participatie en tegenspraak, maar wees ook duidelijk over wat vastligt in strategie en ontwerp. • Heb enerzijds oog voor de harde kant van organisatieverandering en anderzijds voor de zachte kant. • Concentreer je op mensen die willen meedoen en bijt je niet stuk op de tegenstanders. • Bied bestaanszekerheid binnen de organisatie als voorwaarde voor de eis om met onzekerheid om te gaan. De bevestiging van deze lessen geldt zeker voor de casus van ZorgAccent, de casus die het meest trouw aan deze principes lijkt. De andere casussen bieden ook verificaties of leerpunten op de verschillende principes.

5

Kuipers H, P van Amelsvoort & EH Kramer (2010), Het nieuwe organiseren: alternatieven voor de bureaucratie. Acco. Leuven. Andere (academische) deskundigen op het gebied van Arbeid & Organisatie zoals Boonstra, Ten Have & Ten Have, Beer & Nohria, Fruytier, Verschuur, Peters & Weggeman, Boselie, Oeij et al, Semler, Wintzen, Rotmans, Homan etc bevestigen deze richtlijnen.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


28

Algemeen

Illustraties in de casussen

Zuiver in de leer, soepel in de uitvoering

Buurtzorg als kompas, met eigen praktische invulling (ZorgAccent) Doelen goed leven, mooi werk en financieel gezond, hoe dit te bereiken lag open (Vanboeijen) Zelf het proces doorlopen en leren (Vanboeijen) Stapsgewijs experimenteren en leren, geen richtinggevende conceptuele invulling (Volckaert) Experimenteren en leren (ZorgAccent) Medewerkers betrekken bij het bedenken en uitwerken van oplossingen (Vivantes) Vragen terugkaatsen, geen terugval automatische controle-reflex. RvB maakt blauwdrukkader (ZorgAccent) Vanuit kernwaarde “eigen kracht” medewerkers en verwanten zelf antwoorden laten zoeken (Vanboeijen) Veel aandacht voor vertellen van de boodschap, minder aandacht voor cijfermatige monitoring (Volckaert) Veel aandacht voor communicatie, nieuwsbrieven, visieconferenties (ZorgAccent) Start met pleitbezorgers, ambassadeurs (ZorgAccent) Vrijwillige keuze moment van participatie (Vanboeijen) Aandacht voor en focus op meedoeners; olievlekwerking transitie (Volckaert) Kartrekkers binden in verbeterteams (Vivantes) Sociaal beleid gericht op mooi werk wat niet altijd hetzelfde is als voorheen (Vanboeijen) Overleg met sociale partners, OR (ZorgAccent) Uitstroom leidinggevenden en lagere desk. niveaus met natuurlijk verloop en herplaatsing. Spanning is aanwezig (Volckaert)

Zelfontwerp

Ruimte voor participatie en tegenspraak, duidelijkheid in strategie en ontwerp Oog voor harde en zachte kant van organisatieverandering Focus op ‘meedoeners’

Bestaanszekerheid ivm onzekerheid

Integraal veranderen Veranderingen met Integrale Organisatie Vernieuwing als intentie kunnen qua object of vehikel verschillend worden ingezet maar vereisen een integrale aanpak. De veranderkundige literatuur biedt meerdere modellen die uitgaan van een integrale aanpak. Eén van die modellen is het ‘paaltjesmodel’ uit de Moderne Sociotechniek (MST) (Van Amelsvoort, 1996)6. Onderstaande afbeelding geeft dit model weer.

6

Amelsvoort P van (1996), Het programmeren en regisseren van veranderingsprocessen: vormgeven aan complexe veranderingsprocessen van organisatievernieuwing. ST-groep: Vlijmen

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


29

Vanuit de MST wordt het functioneren van een organisatie gezien als resultante van sociale (mensen en cultuur) en technische variabelen (structuur en systemen). In een optimaal functionerende organisatie is het geheel aan variabelen optimaal op elkaar afgestemd (best match).Van belang is nu de integrale benadering van deze optimalisatie duidelijk te maken. De figuur geeft dit als volgt weer: • door het touw zijn de paaltjes onlosmakelijk met elkaar verbonden; • er kan weliswaar een hoogteverschil tussen het touw op de verschillende paaltjes aanwezig zijn, maar dit verschil mag niet al te groot zijn omdat de spanning in het touw dat niet toelaat; • de kunst is dus verschuivingen (transities) op de vier paaltjes zo evenwichtig mogelijk door te voeren. De casus van ZorgAccent lijkt het best te voldoen aan deze veranderkundige voorwaarde van een Integraal Systemische Verandering. Ook andere casussen bevatten echter duidelijke kenmerken of kiemen. Paaltje Structuur

Systemen Mensen (HR-beleid)

Cultuur (gedrag)

©

In voor zorg!

19-07-2013 /

Aangetroffen transities Zelfsturende teams (ZorgAccent) Integraal management zorgeenheden (Volckaert) Gebruiksvriendelijke ICT (ZorgAccent) Aangepaste stijl van leidinggeven. Rekening houden met individuele verschillen (ZorgAccent) Van kwaliteit van zorg naar kwaliteit van leven, van verticaal naar horizontaal, afwachtend naar eigen initiatief (Volckaert) Status gebaseerd op vakmanschap (ZorgAccent)


30

4.3 Conclusies en aanbevelingen Op basis van bovenstaande analyse is een aantal conclusies getrokken door de onderzoeksgroep. De kans op een effectieve transitie lijkt in onderstaande situaties het grootst. • •

• •

•

Het urgentiebesef binnen de organisatie manifest aanwezig is. De organisatie een realistisch en volledig beeld heeft van haar uitgangspositie en de impact van het verandertraject (i.c. het aantal organisatieleden en organisatieonderdelen dat geraakt zal worden door de verandering, de mate waarin organisatieleden het werk anders moeten gaan doen of zelfs ander werk moeten gaan doen). De leidende coalitie, waaronder minimaal de bestuurder, beschikt over een aanzienlijke visiegedrevenheid, waarbij de visie appelleert aan het belang van het werk in de operatie. De veranderaanpak aansluit bij de veranderdoelen en het verandertraject integraal wordt ingestoken. Dit betekent dat de organisatie voor zichzelf helder heeft hoe (strategische) doelen, interne infrastructuur en operatie op elkaar afgestemd kunnen worden. Organisatieleden de ruimte krijgen om vanuit een kaderstellend concept de (bijsturing van de) operatie vorm te geven.

Bij de casussen Vanboeijen en ZorgAccent lijkt de aanpak het meest in lijn te zijn met bovenstaande bevindingen, hetgeen zich door lijkt te vertalen in de mate waarin de gewenste outcome snel en aantoonbaar tot stand is gebracht. Op basis van bovenstaande conclusies zijn de volgende aanbevelingen voor toekomstige trajecten geformuleerd. • Voer geen trajecten uit waarbij de verandering van de operatie niet voorzien is van een duidelijke strategische visie. Bij het ontbreken van een duidelijke strategische visie is de bestendigheid van de verandering beperkt, want de strategische visie is noodzakelijk om de veranderingen in de organisatie-inrichting en in de operatie te borgen. • Voor een gedragen visie is de persoon van de bestuurder vaak belangrijk. De gekozen visie moet ook passen bij de persoon en niet een ‘meebewegen’ zijn met een trend. Om deze reden is het wenselijk voor een aantal, meer voorkomende trajecten de bestuurder een moment van reflectie aan te bieden voor de start van een traject. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van een eQ-meting. • Wees terughoudend met het ondersteunen van verandertrajecten daar en waar de bereidheid tot aanpassing van alle systeemniveaus ontbreekt.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


31

5 Monitoren Het onderzoek beoogt tevens het doen van aanbevelingen voor het monitoren en evalueren binnen In voor zorg! In dit hoofdstuk komt de huidige praktijk in beeld, het resultaat zoals dit in de casussen is aangetroffen en de door de onderzoeksgroep onderkende verbeteropties.

5.1 Kenmerken huidige praktijk Uit de onderzochte cases komen onderstaande kenmerken van de huidige praktijk inzake monitoring naar voren. •

•

•

Monitoring is casusgebonden vormgegeven. Per In voor zorg-traject zijn in het plan van aanpak specifiek voor dit traject geformuleerde doelen en meetpunten opgenomen. Er zijn geen casusoverstijgende meetpunten vastgesteld. In de meeste trajecten is een meetplan opgenomen. De meetmomenten zijn gerelateerd aan het plan van aanpak. Veelal wordt gemeten na afronden van een eerste fase en aan het eind van het traject, op het moment dat de coach zijn werkzaamheden heeft afgerond. De feitelijke uitvoering van het casusgebonden meetplan komt niet in alle gevallen tot stand. De projectevaluatie geschiedt door betrokkenen zelf. Er is geen eenheid van monitoren. Uit de retrospectieve analyse blijkt dat de projectevaluatie in de ene casus kwalitatief van aard is en in de andere kwantitatief zonder dat de relevantie van alle cijfers duidelijk is.

Op basis van de huidige werkwijze ontstaat de indruk dat het monitoren met name is gericht op het monitoren van de uitvoering van het plan van aanpak (output). In beperkte mate gaat het om resultaten en effecten die worden gemeten (outcome). Het voordeel van deze aanpak is dat dit maximale flexibiliteit biedt om dit op basis van de casus in te richten. Dit betreft zowel de indicatoren die worden gehanteerd als de tijdspad dat wordt gehanteerd. Het nadeel van de aanpak heeft betrekking op zowel de vergelijkbaarheid en de mogelijkheid van aggregatie van resultaten. Vergelijkbaarheid De monitoring van trajecten is niet ingericht op vergelijkbaarheid. Dit heeft gevolgen voor het leereffect. Trajecten met gelijke doelstellingen kunnen verschillend worden ingericht, gebaseerd op de omstandigheden van de betreffende organisatie. Als de doelstelling echter gelijk is zouden een aantal basisindicatoren gelijk kunnen zijn. De vergelijkbaarheid vormt een basis om over groepen trajecten heen uitspraken te kunnen doen en aldus te leren van interventies en omstandigheden die al dan niet bijdragen aan een succesvol traject. Naast het vergroten van het leereffect helpt het ook bij het houden van de juiste focus. Monitoring werkt immers ook structurerend. Aggregatie Naast succesvolle trajecten voor individuele organisaties is het ook wenselijk om uitspraken te kunnen doen op een hoger aggregatieniveau. Door de onvergelijkbaarheid van indicatoren die worden gehanteerd is dit niet mogelijk. Zoals uit de voorliggende retrospectieve analyse blijkt moeten moeizaam geconstrueerde vergelijkingen worden gemaakt om uitspraken te kunnen doen over de ontwikkelingen binnen de organisaties. Het doen van uitspraken op een hoger aggregatieniveau over de opbrengsten van trajecten is daarmee niet mogelijk. Dit betekent ook dat het niet mogelijk is om op basis van de huidige monitoringpraktijk valide uitspraken te doen over de geaggregeerde maatschappelijke meerwaarde van In voor zorg!. ©

In voor zorg!

19-07-2013 /


32

5.2 Verbeteropties De onderzoeksgroep stelt de onderstaande verbeteropties aangaande de monitoring voor. Richten •

•

Bepaal het doel van de monitoring. o Wat is het niveau waarop uitspraken gewenst zijn? Gaat het om het trajectniveau of bestaat de wens om op een hoger aggregatieniveau uitspraken te doen? o Wat is het doel van de monitoring? Betreft dit het in kaart brengen van de interventieresultaten (output), van de effecten (outcome). Betreft dit de performance van de coach of is het bedoeld om de uitvoering van de overeenkomst tussen In voor zorg! en de instelling? Leg een duidelijke relatie tussen meetplan en de oorspronkelijke doelstellingen van het traject. Toets in hoeverre het meetplan deze doelstellingen ook daadwerkelijk dekt.

Inrichten • •

•

•

•

Werk met standaard meetplannen of basisindicatoren voor gelijksoortige trajecten zodat de vergelijkbaarheid toeneemt en het leereffect groter wordt. Vul het meetplan aan met indicatoren rond de maatschappelijke meerwaarde die In voor zorg! wil ondersteunen. Hanteer hiervoor standaardindicatoren gerelateerd aan de doelstellingen van In voor zorg!. Om verbanden aan te kunnen tonen tussen het traject en behaalde resultaten is het noodzakelijk om inzicht te hebben in het effect van ‘externe factoren van invloed’ (overige ontwikkelingen). Vandaar dat monitoring niet alleen gericht moet zijn op het meten van trajectgerelateerde inspanningen, maar deze ook gericht moet zijn op het vastleggen van overige inspanningen en relevante ontwikkelingen. Richt de scan zodanig in dat deze als nulmeting kan fungeren. Laat vervolgens een eindscan uitvoeren, eventueel door de oorspronkelijke scanner, die dan zou kunnen fungeren als ‘éénmeting’. Evaluatie vindt nu plaats aan het eind van de inzet van de In voor zorg-coach. Voor trajecten waarbij de verandering doorloopt na beëindiging van de inzet van de In voor zorg-coach kan een tweede evaluatie op een later moment de mate van borging van verandering en groei in toekomstbestendigheid nader bevestigen. Overigens is het ook een overweging om standaard een jaar na afronding van de trajecten een evaluatie uit te voeren. Zeker nu In voor zorg! het voornemen heeft om toekomstige trajecten in duur terug te brengen en meer als aanjager te fungeren is het goed denkbaar dat effecten pas volledig zichtbaar zijn enige tijd na afronding van de inzet van de coach. Wordt alleen een effect gemeten direct na het beëindigen van de inzet van de In voor zorg-coach dan zou dat onterecht tot de conclusie kunnen leiden dat een traject geen effect heeft geresulteerd.

Opvolgen •

©

Verbreed de evaluatie naar lessen, aanbevelingen en contra-indicaties voor andere organisaties die soortgelijke veranderingen overwegen, zodat ook op die wijze een breder leereffect ontstaat. Zo kan beter beoordeeld worden welke interventies in welk type organisaties het meest effectief zijn.

In voor zorg!

19-07-2013 /


33

•

Het verdient aanbeveling de kwaliteitscirkel te sluiten door de bevindingen van de eindevaluaties terug te koppelen naar tranchemanagers en scanners zodat zij hiermee bij nieuwe trajecten rekening kunnen houden.

5.3 Overige aanbevelingen Onderstaande aanbevelingen, die niet zozeer richten op het monitoren zelf maar breder richten op borging van de kwaliteit en de resultaten van trajecten, kwamen bij de analyse naar voren. •

•

•

•

• •

Niet in alle scans wordt evenveel aandacht besteed aan de verandervoorwaarden. Wellicht dat de tijd waarin deze zijn uitgevoerd, waarin In voor zorg! nog aan het starten was, hieraan mede debet was. In het format dat nu voor de scan rapportage wordt gebruikt wordt dit wel benoemd. De verandervoorwaarden zouden nog meer nadruk kunnen krijgen. De veranderkundige literatuur heeft de afgelopen decennia vele lessen en richtlijnen voor succesvolle interventies voor beoogd grootschalige copernicaanse transities geformuleerd. Als er eentje met kop en schouders bovenuit steekt: de interne verandercapaciteit. Zonder dat lukt het niet, peil die derhalve in de scan. Let wel: op grondige, gedegen en degelijke wijze. Voor een dergelijke peiling is een ervaren timmermansoog noodzakelijk, een kenner heeft aan een half woord, of halve blik voldoende. Meer in detail: zie de vier veranderingsvoorwaarden bij Van Amelsvoort: een transitie slaagt niet zonder voldoende veranderingsdruk- of noodzaak, veranderingsvisie en –lef, veranderingsprogramma en veranderingsvermogen.7 Het beleid omtrent extramuralisering kan aanleiding zijn tot een strategische heroriëntatie van organisaties. Dit kan resulteren in de afbouw van capaciteit. Het verdient aanbeveling om bij nieuw te starten trajecten de gevolgen op dit punt vooraf duidelijk in kaart te brengen zodat een transitie niet halverwege doorkruist wordt door een noodgedwongen afbouw of de introductie van andere serviceconcepten. Vanuit dit perspectief is de invulling van een beoordelingskader van de scan ten aanzien van de effecten van de extramuralisering wenselijk. Inrichten en uitvoeren van metingen binnen de organisaties vraagt expertise en inzet van energie. Niet alle instellingen zijn in staat om metingen doelmatig en doeltreffend te ontwerpen en in te zetten. Een transparant ontsluitbare toolbox in handen van In voor zorg! kan behulpzaam zijn. Bewaak de rol van de coaches. Hoe meer de organisatie voldoet aan de hierboven genoemde veranderingsvoorwaarden, hoe gemakkelijker en voor de hand liggend het is om die rol te bewaken. De coach functioneert binnen de cases relatief zelfstandig en alleen. De trajecten hebben een relatief lange doorlooptijd waarin de coach het risico treft verweven te raken met de organisatie. De tranchemanager functioneert op relatief grote afstand, heeft een aanzienlijke caseload en beschikt niet steeds over alle informatie. De rol van de tranchemanager in relatie tot de coach en het traject was in de onderzochte casussen niet zichtbaar. Doet de coach de dingen goed? Doet de coach de goede dingen? Borging is kwetsbaar. Meer methodische groepsintervisie van coaches met deelname van de tranchemanager zal de kwaliteit van coachen en de rolinvulling van de tranchemanager sterker borgen, en hiermee de uitvoeringskwaliteit van In voor zorgtrajecten versterken. Pre is als de coaches sectorbinding heeft. Dit maakt de rol als coach dus ook makkelijker uitvoerbaar. Inrichten en uitvoeren van metingen binnen de organisaties vraagt expertise en inzet. Niet alle instellingen zijn in staat om metingen doelmatig en doeltreffend te ontwerpen en in te zetten. Een transparant ontsluitbare toolbox in handen van In voor zorg! kan behulpzaam zijn.

7

P. van Amelsvoort: Het programmeren en regisseren van veranderingsprocessen. Vormgeven aan complexe processen van organisatievernieuwing. Vlijmen, ST-groep, 1996.

©

In voor zorg!

19-07-2013 /


34

Terug kijken naar resultaat Rapportage retrospectieve analyse In voor zorg!

Recommend Documents