Rapportage retrospectieve analyse ZorgAccent. In voor zorg! Marc Peeters, onderzoeker

Rapportage retrospectieve analyse ZorgAccent

In voor zorg! Marc Peeters, onderzoeker 24 juni 2013

Inhoudsopgave 1 Inleiding ...................................................................................... 4 1.1 Retrospectieve analyse ....................................................................... 4 1.2 Werkwijze ....................................................................................... 4 1.3 Leeswijzer....................................................................................... 5

2 Introductie ZorgAccent ................................................................... 6 2.1 Profiel ............................................................................................ 6 2.2 Kerngegevens................................................................................... 6 2.3 Ontwikkelopdracht ............................................................................ 6 2.4 Ontwikkelplan .................................................................................. 7 2.5 Gevraagde inzet In voor zorg! .............................................................. 7

3 Ontwikkeling ZorgAccent ................................................................. 8 3.1 Startbeeld ....................................................................................... 8 3.2 Eindbeeld .......................................................................................11 3.3 Doorgemaakte ontwikkeling ................................................................14

4 Ontwikkelproces ZorgAccent .......................................................... 17 4.1 Ontwikkeldoelen ..............................................................................17 4.2 Aanpak, actoren en proces .................................................................17 4.3 Interventies en interventieresultaten ....................................................18

5 Bijdrage In voor zorg! ................................................................... 22 5.1 Van intake tot uitvraag ......................................................................22 5.2 Uitvoering ......................................................................................23

6 Impact ...................................................................................... 25 6.1 De impact voor ZorgAccent .................................................................25 6.2 De impact van In voor zorg! ................................................................26 6.3 Meer en beter met minder? ................................................................27

7 Naar de toekomst ........................................................................ 29 7.1 Meerjaren ontwikkelperspectief ..........................................................29 7.2 Te leren lessen ................................................................................30 7.2.1 Voor ZorgAccent........................................................................ 30 7.2.2 Voor In voor zorg! ...................................................................... 31 7.2.3 Voor de sector langdurige zorg ...................................................... 31

©

In voor zorg! 23-07-2013 / Terug

kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

2

Bijlagen ......................................................................................... 33 Bijlage 1: Ontwikkeling per veld ...............................................................33 Bijlage 2: Geraadpleegde en onderzochte documenten ...................................37 Bijlage 3: Gevoerde interviews .................................................................38 Bijlage 4: Activiteiten Ivz!........................................................................39 Bijlage 5: Verandering in tijdlijn ZorgAccent.................................................40

©



3

1 Inleiding 1.1 Retrospectieve analyse In voor zorg! is het landelijke stimuleringsprogramma voor de langdurige zorg. Het programma biedt ondersteuning in natura aan zorgaanbieders die willen werken aan hun toekomstbestendigheid. De gedachte was dat hiermee een bijdrage geleverd zou worden aan de houdbaarheid van het macrokader. De ondersteuning betreft kennis, instrumenten en inzet van deskundige coaches voor organisaties die een fundamentele transitie willen doormaken. Het programma In voor zorg! is gestart in 2009 als programma voor een periode van vier jaar. Door VWS is besloten het programma te verlengen zodat ook in een tijd, waarin ingrijpende beleidswijzigingen veel vragen van het verandervermogen van organisaties, ondersteuning geboden kan worden. Nu besloten is tot deze verlenging is bezinning op zijn plaats. Wat zijn ervaringen en resultaten tot nu toe? Zijn aanpassingen voor het programma gewenst? Om hierover uitspraken te kunnen doen is een retrospectieve analyse uitgevoerd. De doelstellingen van deze analyse zijn: • inzicht in de resultaten van een aantal trajecten • uitspraken over de vertaalbaarheid van resultaten naar de sector • aanbevelingen hoe het resultaat van de verandertrajecten structureel is te borgen • aanbevelingen voor het monitoren van transities binnen In voor zorg! Dit rapport betreft het diepteonderzoek bij ZorgAccent.1

1.2 Werkwijze Bij de vier instellingen waar het diepteonderzoek plaats vindt hanteert In voor zorg! een gefaseerde aanpak: 1. beschrijving startbeeld (t=0) en eindbeeld (t=1) 2. beschrijving van de verandering die plaatsvond in de instelling 3. beschrijving van het veranderingstraject 4. beoordeling van de waarde en effectiviteit van de, bij de verandering, uitgevoerde interventies 5. beschrijving van het meerjarig veranderperspectief voor de instelling. Het diepteonderzoek bestaat in belangrijke mate uit documentenonderzoek en interviews. De resultaten van deze aanpak zijn voor ZorgAccent in deze rapportage opgenomen. De retrospectieve analyse voorziet in een zesde fase. Op basis van de resultaten van de diepteonderzoeken bij de vier instellingen vindt een doorvertaling naar de hele sector plaats. Wat zijn macro-effecten, welke transformaties zijn mogelijk en wat zijn effectieve interventies? De rapportage van de resultaten uit zesde fase vindt separaat plaats. Uitgangspunt in het onderzoek is dat ZorgAccent in de onderzoeksperiode zelfstandig een ontwikkeling doormaakt. Het In voor zorg! traject ondersteunt (op onderdelen) deze ontwikkeling. Het onderzoek richt zich allereerst op de ontwikkeling van ZorgAccent. Vervolgens richt het onderzoek zich op de bijdrage van het In voor zorg! traject in de ontwikkeling van ZorgAccent.

1

Dank aan alle informanten van ZorgAccent die in het kader van dit onderzoek allen met veel enthousiasme hun ervaringen en gegevens beschikbaar hebben gesteld. Tevens is dank verschuldigd aan de collega’s van het onderzoeksteam Retrospectieve Evaluatie die hulp boden met de invulling en becommentariëring van eerdere versies. © In voor zorg! 23-07-2013 / Terug kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

4

1.3 Leeswijzer In hoofdstuk 2 komt ZorgAccent kort in beeld. Allereerst wordt het profiel waarmee ZorgAccent zich naar buiten presenteert en enkele kerngegevens gepresenteerd. Onder de noemer ‘ontwikkelopdracht’ komt vervolgens beknopt de opdracht naar voren die ZorgAccent zichzelf gaf voor de onderzoeksperiode, inclusief de bijbehorende ambities (het wat). Onder ‘ontwikkelplan’ komt globaal de wijze naar voren waarop ZorgAccent de ontwikkelopdracht wilde uitvoeren (het hoe). Tot slot komt de gevraagde inzet In voor zorg! in beeld. In hoofdstuk 3 komt de integrale ontwikkeling die ZorgAccent in de onderzoekperiode doormaakte aan bod. Eerst komt het startbeeld aan de orde, vervolgens het eindbeeld. Tot slot komt de doorgemaakte ontwikkeling als verschil tussen het startbeeld en eindbeeld aan de orde. In hoofdstuk 4 ligt het ontwikkelproces onder het vergrootglas. Achtereenvolgens komen aan de orde de ontwikkeldoelen, de ontwikkelaanpak en het ontwikkelproces. Meer specifiek komen de ingezette interventies en interventieresultaten in beeld. In hoofdstuk 5 ligt de bijdrage van In voor zorg! aan de ontwikkeling van ZorgAccent onder het vergrootglas. Achtereenvolgens krijgt het traject ‘van intake tot uitvraag’ en de uitvoering aandacht. In hoofdstuk 6 komt de impact in beeld. Wat leverde de inspanningen op? Eerst komt de impact voor ZorgAccent. In beeld, vervolgens de specifieke impact van het In voor zorg! traject voor ZorgAccent. Tot slot wordt deze impact getoetst aan de basisvraag binnen de maatschappelijke context. Realiseert ZorgAccent meer en betere zorg met minder middelen? In hoofdstuk 7 komt het meerjaren ontwikkelperspectief voor ZorgAccent in beeld, tot slot de te leren lessen voor ZorgAccent, In voor zorg! en de sector langdurige zorg. In bijlagen bij dit rapport zijn de onderzoeksresultaten per veld, de onderzochte documenten en de geïnterviewde personen opgenomen.

©



5

2 Introductie ZorgAccent In dit hoofdstuk volgt een korte kennismaking met ZorgAccent.2 Allereerst komt het profiel waarmee ZorgAccent zich naar buiten presenteert en enkele kerngegevens in beeld. Onder de noemer ‘ontwikkelopdracht’ komt vervolgens beknopt de opdracht naar voren die ZorgAccent zichzelf gaf voor de onderzoeksperiode, inclusief de bijbehorende ambities (het wat). Onder ‘ontwikkelplan’ komt globaal de wijze naar voren waarop ZorgAccent de ontwikkelopdracht wilde uitvoeren (het hoe). Tot slot komt de gevraagde inzet In voor zorg! in beeld.

2.1 Profiel ZorgAccent is een aanbieder van zowel intra- als extramurale zorg in de regio Almelo/ Noord West Twente. Doelgroepen zijn ouderen en gehandicapten. ZorgAccent biedt hulp op het terrein van thuiszorg, dagactiviteiten, verzorgingshuiszorg, verpleeghuiszorg, voedings- en dieetadvies, cursussen en gemaksservices aan huis. Er zijn momenteel negen (waaronder één recent geopende) intramurale locaties. De capaciteit per locatie bedraagt tussen de 30 en 100 cliënten. De instelling heeft in totaal ruim 2000 medewerkers in dienst, die zorg dragen voor inmiddels ruim 3000 cliënten.

2.2 Kerngegevens 2012 Aantal cliënten gedurende het jaar: Intramuraal Extramuraal (excl. dagact.) Dagactiviteiten Totaal Aantal medewerkers (parttimefactor) Omzet (x €1.000)

651 2309 335 3295 2508 (44,9%) 81.836

2.3 Ontwikkelopdracht Begin 2010 stond de organisatie het water aan de lippen. Vanuit een combinatie van drie – op elkaar inwerkende - perspectieven kon een veranderingsnoodzaak geconstateerd worden. Ten eerste het financiën-perspectief. Van de ene op de andere dag verdween 20% van de omzet. De jeugdgezondheidszorg ging naar de GGD en Twentse gemeenten besloten hun huishoudelijke hulp voortaan in te huren via andere goedkopere aanbieders. Ten tweede het client-perspectief. Cliënten kregen relatief veel zorgverleners over de vloer, waardoor voor hen de verzorging gefragmenteerd raakte en de kwaliteit onder druk kwam te staan. Ten derde het medewerkers-perspectief. Werkmotivatie nam af, er werd een gering gebruik van de aanwezige talenten gemaakt, verpleegkundigen hadden een hoog verzuim of verlieten ZorgAccent.

2

Tot voor kort heette de organisatie voluit ZorgAccent/ Thuiszorg Noord West Twente. Na een fusie is de vermelde naam aangenomen. Voor het gemak wordt in dit verslag die naam consequent gehanteerd. © In voor zorg! 23-07-2013 / Terug kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

6

Met deze sense of urgency was slechts één conclusie mogelijk: het roer moest om. Het concept van Buurtzorg bood een ideaal kader voor een alternatieve koers. De centrale opdracht was een nieuwe organisatie te bouwen waar het primaire proces centraal zou staan, waar de zorg gestuurd en gecoördineerd zou worden door de werkvloer, waar ondersteuning, leiding en systemen die zelfsturing faciliteren en waar de behoefte van de cliënt leidend is. Bestuurder Irma Harmelink verwoordt het kort en bondig als volgt: “Minder overhead, minder bureaucratie, minder managers en een nieuwe blik op de zorg aan cliënten.” Het middel cq het vehikel om deze doelstellingen te realiseren vormde de transitie naar kleinschalige wijkgerichte zelfsturende teams in het primaire proces.

2.4 Ontwikkelplan De majeure transitie richting het nieuwe werkmodel kan als het afgeleide centrale doel geformuleerd worden. Binnen dit plan is door de initiators (in casu Raad van Bestuur) een aantal strategische besluiten genomen. Er is gewerkt met een zogenaamd cascademodel: alvorens de organisatie geheel ‘op te schalen’ is gestart met een zestal pilots, benoemd en bezet op basis van vrijwilligheid en enthousiasme ten aanzien van het nieuwe beoogde werkmodel. Er is een stuurgroep geïnstalleerd om de transitie op gang te brengen, te monitoren en bij te sturen. Vervolgens is men op zoek gegaan naar samenwerkingspartners om de transitie te begeleiden. Daarop richtte ZorgAccent zich tot In voor zorg! (zie paragraaf 2.5). Naast de inzet van In voor zorg! is er ook gebruik gemaakt van de hulp van het Instituut voor Samenwerkingsvraagstukken. Zij gingen trainingen verzorgen voor de teams op het gebied van teamsamenstelling, groepsdynamica en werkoverleg. Tot slot, Kiwa Prismant ondersteunde het project met een nieuwe aanpak voor sturing op kwaliteit en doelmatigheid door teams van professionele zorgverleners.

2.5 Gevraagde inzet In voor zorg! ZorgAccent zocht een adviseur die als secretaris van de stuurgroep een voortrekkersrol bij de komende transitie kon spelen. Naast een over all projectleider betekende dat iemand voor het opzetten en inrichten van het tijdelijk bedrijfsbureau (WijkServiceCentrum) alsmede het adviseren over de noodzakelijke transitie in de ondersteunende en stafmatige diensten. Voor ZorgAccent was het essentieel dat beide coaches als een hecht koppel zouden samenwerken. Een opzet met twee parallelle trajecten was uit den boze. Twee coaches zijn derhalve ingezet om het implementatietraject te begeleiden. Inge Borghuis, voormalig wijkverpleegkundige, nadien adviseur en projectleider bij verschillende innovaties in de zorg. Zij werd belast met de coaching van de teams, de aandrijving van de stuurgroep, de uitwerking van het draaiboek, de bewaking van de voortgang, de invulling en uitwerking van plannen in detail. Ard Leferink, zelfstandig adviseur, bedreven in het vinden van eenvoudige ICT-oplossingen voor complexe zorgvraagstukken. Hij ging zich bezig houden met het ontwerp, de invoering en de begeleiding van ZorgAccentweb, een aangepaste variant van Buurtzorgweb, het ICT-hulpmiddel voor de lokale zelfsturing bij Buurtzorg. Tevens stond hij in voor de begeleiding van de reorganisatie bij staf en ondersteuning. Beiden werkten in nauwe samenhang met elkaar. Zwart-wit gesteld verzorgde Borghuis de meer zachte kant van de begeleiding, en Leferink de meer harde kant van de begeleiding.

©



7

3 Ontwikkeling ZorgAccent In dit hoofdstuk komt de integrale ontwikkeling die ZorgAccent in de onderzoekperiode doormaakte in beeld. Eerst komt het startbeeld aan de orde, vervolgens het eindbeeld. Tot slot komt de doorgemaakte ontwikkeling als verschil tussen het startbeeld en eindbeeld aan de orde. In bijlage 1 is een specificatie van het startbeeld, eindbeeld en de ontwikkeling per onderzocht veld weergegeven.

3.1 Startbeeld Het beeld eind 2009 is als volgt samen te vatten: • Financieel zwaar weer • Lage motivatie en hoog verloop bij verpleegkundigen en verzorgenden in de thuiszorg • Complexe dienstverlening: veel en continu wisselende hulpverleners per cliënt • Gebrekkig overzicht op volledige proces van intake tot zorgverlening • Veel informatieverlies • Gebrekkig inzicht bij administratie over de indicaties Onderstaand worden per veld de meest saillante details uitgewerkt.

Omgeving

In 2009 spelen volgende ontwikkelingen een cruciale rol. Naast de landelijke politiek die met een nieuw bestel rond de ‘zorgzwaartefinanciering’ komt, is er de nabije concurrentiële druk van huiszorgorganisatie Buurtzorg, een organisatie die het ook wat groei betreft goed doet. Extra kostendruk geldt er vanwege reisafstanden in de rurale streek.

Missie, visie en strategie

Er is een wisseling in de top van ZorgAccent. De nieuwe Raad van Bestuur zorgt voor een frisse wind, neergeslagen in een nieuwe missie, die zich laat samenvatten als: “eenvoudig organiseren van mensgerichte zorg”. Een werkconferentie eind 2009 leidt tot het besluit de organisatie drastisch te hervormen naar het nieuwe model rond zelfsturende teams. Doelstelling vanuit het reorganisatieplan is om voor 2011 (en verder) een autonome groei in de exploitatieomvang van minimaal 2% en een rendement van minimaal 0,5% per jaar te realiseren (bron: In voor zorg! dossier).

Financiën, productie en productiviteit

In 2009 is duidelijk dat de financiële situatie bij ZorgAccent aandacht vraagt. Er is sprake van een negatief resultaat op concernniveau. Dit wordt in negatieve zin beïnvloed door een niet-kostendekkende exploitatie van de huishoudelijke zorg die in het kader van de WMO wordt geleverd. Het contract voor het leveren van de WMO-zorg wordt door de gemeenten niet opnieuw aangegaan voor het jaar 2010. Met ingang van 2010 wordt ook de jeugdgezondheidszorg door de gemeenten overgenomen. Omdat beiden een effect hebben op de totale exploitatie worden in onderstaande tabel zowel de gegevens van 2009 als van 2010 weergegeven.

©



8

Omzet Totaal AWBZ Overig Rentabiliteit (resultaat/eigen vermogen) Liquiditeit Solvabiliteit (eigen vermogen/totaal vermogen) Solvabiliteit (eigen vermogen/totaal opbrengsten)

2009 90.971.819 63.733.442 27.238.378 24,9 (negatief)

2010 79.386.287 67.050.499 12.335.788 3,6%

0,65 21,5%

0,60 24,5%

12%

14%

Het negatieve resultaat in 2009 komt volledig voor rekening van de niet-AWBZ activiteiten en dan met name de WMO. De gesegmenteerde jaarrekening 2009 laat voor de AWBZ een klein positief resultaat zien van 0,54%. Het beëindigen van het contract voor de WMO betekende derhalve niet alleen een flinke omzetreductie, maar ook de beëindiging van een verliesgevende activiteit. Samen met de JeugdGezondheidsZorg ging het echter om een zeer forse omzetreductie die de nodige kosten met zich meebracht. In 2010 is de organisatie door veel inspanningen er in geslaagd om het negatieve resultaat om te buigen naar een licht positief resultaat. Extramurale mix anno 2009: Persoonlijke verzorging Verpleging Begeleiding

Basis

Extra

Speciaal

284.353

47.755

36.314

41.878

5.982

706

53.737

37.020

19.987

AIV

7.130

Totaal

353.348

Personeel Hier valt het volgende op. Het verzuimcijfer ligt om precies te zijn op 6,48%. Alhoewel het verloop – iets boven de 10% – verhoudingsgewijs in de sector niet hoog is, zijn het met name de beter opgeleiden die de organisatie verlaten. Significant is dat twee teams zijn overgestapt naar de collega’s van Buurtzorg. Er was geen sprake van extreme inhuur of dure inleen via uitzendbureaus. ZorgAccent werkt met een eigen flexpool. Zorginhoudelijke kwaliteit/ cliënt In de onderstaande tabel staan de rapportcijfers uit de CQ-rapportages van eind 2009:

Rapportcijfer

ZorgAccent 8,3

Zorginstelling Landelijk 8,1

Zorgaccent 8,6

Zorgverleners Landelijk 8,4

Deze nog hoge scores zouden misleidend kunnen zijn. “In Twente klagen wij niet snel”, wordt gezegd. Daartegenover staat: “Wij merken iedere dag dat de waardering door onze klanten door de vele gezichten achteruit gaat en de signalering en bevordering van zelfredzaamheid minder aandacht krijgt.” ZorgAccent hanteert een kwaliteits-managementsysteem gebaseerd op het INK-managementmodel als integraal besturingsinstrument voor de kwaliteitskringloop / beleidscyclus. ZorgAccent is HKZ-gecertificeerd. Het gemiddeld aantal uren per cliënt ligt net onder het 50e percentiel.

©



9

Incidenten-statistieken: Aantal klachten ingediend bij de klachtencommissie

Aantal 4

Aantal Aantal Aantal Aantal

0,4% 3 1 1

klachten als percentage van het gemiddeld aantal personeelsleden in fte’s door de klachtencommissie in behandeling genomen klachten klachten waarover de klachtencommissie advies heeft uitgebracht klachten dat gegrond is verklaard

Over het algemeen scoren de locaties van ZorgAccent goed tot zeer goed op de normen voor verantwoorde zorg. Op geen van de indicatoren scoort de organisatie lager dan de referentiegroep. Op de volgende indicatoren scoort ZorgAccent hoger, zo blijkt uit de dossiers van In voor zorg! (bron: scanrapport Bosman & Tiebout, 2010) • Inspraak en overleg • Lichamelijke verzorging • Professionaliteit van zorgverlening • Veiligheid woon/leefomgeving Structuur Taken als planning, verdeling van werk, administratie, registratie en controle worden centraal vanuit staf en leiding gecoördineerd en uitgevoerd. Het controledenken is - met wantrouwen als achtergrond gestold in de organisatiestructuur. Kwaliteit, HRM, Administratie en ICT worden in aparte stafdiensten bewaakt en geregeld. Minder aandacht is in de staf weggelegd voor planning, (zorg-)innovatie en evaluatie. In sommige opzichten lijkt er nog sprake te zijn van een (zeker in extramurale zin) traditionele zorgorganisatie, waarin de ondersteunende diensten een meer centrale positie innemen in verhouding tot het primaire proces. Er is sprake van een complexe bureaucratische orderafhandeling: Klantcontactcentrum -> ManagementAssistent -> Zorgverlener -> Cliëntadministratie -> 1. Salarisadministratie 2. Financiële administratie. Span of control extramuraal Uitvoerend Ondersteuning Coördinator Teammanager Ondersteuning Hoofdkantoor MT Totaal Uitvoerend Ondersteuning

281 5 6 8 54 1 355

79,2% 1,4% 1,7% 2,3% 15,2% 0,3% 79,2% 20,8%

Organisatie extramurale zorg Zestien managers plus hun managementassistenten nemen in een speciale besturingslaag de regelruimte van de planning en verdeling van het werk voor hun rekening. De verpleegkundigen en verzorgenden in de thuiszorg werken volgens de voor hen opgestelde planningen. Hun werktijd moeten ze via een uitgebreide registratie verantwoorden. Systemen Er wordt gewerkt met het Thuiszorg-Informatie-Systeem(TIS)/ Sharepoint. Dit is een traditioneel systeem met een strakke en zeer gedetailleerde tijdsregistratie en –administratie.

©



10

HRM, management & leiderschap Het motto is centrale aansturing, command and control. Functioneringsgesprekken, werving en selectie, opleiden, cliëntregistratie, -administratie, –planning etc zijn taken die op het niveau boven het primaire proces zijn gelegd. Weinig aandacht voor talentontwikkeling. Organisatiecultuur De cultuur is te typeren als taakgericht (dossier In voor zorg!). Vanuit werkvloer wordt dit als dicterend ervaren. Uit de retrospectie kan opgemaakt worden dat er duidelijke signalen zijn dat er binnen ZorgAccent geen cultuur heerste van ‘elkaar aanspreken’. Er heerste een mentaliteit van toedekken en verhullen, kiezen voor de gulden middenweg in plaats van elkaar direct aanspreken op gemaakte afspraken, knopen doorhakken en/of zaken ten principale bespreken.

3.2 Eindbeeld Het beeld begin 2013 is niet af. Er fungeren 55 teams wijkgericht en zelfsturend. De transitie extramuraal loopt door, ook al is de begeleiding door In voor zorg! afgesloten. Voor het intramurale deel is de transitie naar zelfsturende teams net opgestart en nog in volle gang, met nieuwe begeleiding door In voor zorg! Omgeving De politieke onrust rondom de zorgfinanciering is nog steeds niet geluwd. Het risico voor de huisvesting wordt met de introductie van de normatieve huisvestingscomponent verschoven naar de zorgaanbieder, de afschrijvingssystematiek voor de huisvesting is gewijzigd van historische kostprijs naar bedrijfswaarde. De tarieven voor intramurale zorg zijn sinds 2012 verhoogd met intensiveringsmiddelen. In 2013 is een start gemaakt met de scheiding van ‘wonen’ en ‘zorg’. De indicatie voor zorgzwaartegroepen 1 en 2 is vervallen. Missie, visie en strategie ZorgAccents visie luidt nu in steekwoorden als volgt: • De relatie tussen bewoner en zorgverlener staat centraal • Zo lang mogelijk thuis, of zo thuis mogelijk • Gericht op eigen verantwoordelijkheid en wederkerigheid • Maatschappelijk meer gezondheid voor de beschikbare euro’s • Zorgverleners zijn verantwoordelijk voor het gehele zorgproces • Meer deskundigheid in de teams • Wonen, welzijn, zorg en behandeling • Ketenzorg • Kanteling van de organisatie • Samenwerking • Vanuit een financieel solide organisatie • Uitgaande van wet- en regelgeving De bij het startbeeld geformuleerde strategische doelen zijn behaald. De groei is gerealiseerd vooral door uitbreiding (bron: mondelinge toelichting controller ZorgAccent), het rendement kwam uit op zelfs 3% (bron: jaarrekening ZorgAccent).

©



11

Financiën, productie en productiviteit De financiële situatie voor 2012 is in onderstaande tabel weergegeven. 2012 Omzet Totaal 88.432.796 AWBZ 77.106.296 Overig 7.779.400 Resultaat 3.118.513 Rentabiliteit (resultaat/eigen vermogen) 17,2% Liquiditeit 1,34 Solvabiliteit (eigen vermogen/totaal 31,1% vermogen) Solvabiliteit (eigen vermogen/totaal 20,5% opbrengsten) De resultaten zijn goed. Dit is te danken aan een verbeterde prestatie, de kosten worden beheerst en de productie extramuraal neemt toe. Het resultaat wordt niet veroorzaakt door bijvoorbeeld de intensiveringsmiddelen die zijn toegekend; er zijn in 2012 ook reserves gevormd/extra afgeschreven in verband met risico’s op het gebied van huisvesting. Extramurale mix anno 2012: Basis Persoonlijke verzorging Verpleging Begeleiding AIV Totaal

Extra

Speciaal

61.184

38.525 9.624

44.363 6.189

33.835

8.458

329.431

1.125 425.575

56.607

50.552

Personeel Tevredenheid alom. Verloop is gereduceerd. Het verzuim ligt hoger dan in 2009 (ruim 7%), met uitschieters naar de teams die in de opschaling in de laatste fase zaten. De inhuur is iets afgenomen. In de teams wordt een hoger deskundigheidsniveau aangetroffen. Veel medewerkers zijn opgeleid op een hoog niveau, veel extra wijkverpleegkundigen zijn aangenomen en vanaf 1 juni is de functie verzorgingshulp B (niveau mbo 2) niet meer aanwezig. Zorginhoudelijke kwaliteit/ cliënt Zorginstelling ZorgAccent Landelijk Rapportcijfer 8,7 8,1

Zorgaccent 9,1

Zorgverleners Landelijk 8,4

ZorgAccent is per 2011 PREZO goud-gecertificeerd voor alle acht organisatie-eenheden inclusief de Thuiszorgorganisatie. Er is sprake van korte doorlooptijden per cliënt (hoge bijdrage aan ‘ontzorging’ en zelfredzaamheid). Het gemiddeld aantal uren per cliënt ligt nu ruim onder het 25e percentiel. Volgende tabel/benchmark ondersteunt die trend (bron: zorgkantoor Menzis, gegevens voor periode juli ’11 tot juli ’12. De geanonimiseerde cijfers in de rijen onder ZorgAccent verwijzen naar alle overige gecombineerde intra- en extramurale instellingen bij genoemd zorgkantoor).

©



12

Instelling Zorgaccent

Aantal cliënten 5179 3394 7222 1238 1162 1000 2289 6417 1308

€ per cliënt 3.938 4.771 5.132 5.253 5.279 5.681 6.672 6.817 7.090

Aantal uren per cliënt 75 91 99 102 104 109 130 133 137

PV-uren 57,57 71,87 81,74 81,37 88,74 88,09 109,73 112,63 109,22

VPuren 11,01 11,80 10,47 9,92 7,13 14,06 11,27 11,08 15,46

BGuren 6,21 7,70 7,25 10,65 8,16 6,82 9,45 9,77 12,07

Weken/klant 17,16 22,38 23,44 24,46 23,99 22,80 22,90 25,38 22,99

Interessant is om te bestuderen of er een verschil in zorginzet zit tussen de grote organisaties of dat er andere zaken zijn die een rol spelen. In een exercitie op het data-materiaal van Menzis zijn daarvoor de uren per functie (persoonlijke verzorging, verpleging enz) per cliënt en de duur van de zorg getraceerd, zie de vier extra toegevoegde kolommen achteraan. Dan is duidelijk dat het lage aantal uren dat ZorgAccent per cliënt inzet sterk wordt beïnvloed door de korte tijd dat mensen in zorg zijn. De mogelijkheid tot manipulatie van de caseload lijkt voor de grotere organisaties beperkt. ZorgAccent moet dus echt gericht de cliënten zo snel mogelijk naar zelfredzaamheid brengen. Structuur Genoemde taken in het startbeeld zijn gedelegeerd naar de wijkteams. Het domein van een team wordt voornamelijk bepaald door de omvang van de wijk: ca. 10.000 inwoners. De complexiteit in de orderverwerking is gereduceerd: teams en WijkServiceCentrum bewaken overzicht. De span of control in de nieuwe situatie extramuraal: Uitvoerend 383 89,9% Ondersteuning 5 1,2% Coördinator 4 0,9% Teammanager Ondersteuning Hoofdkantoor 33 7,7% MT 1 0,2% Totaal 426 Uitvoerend 89,9% Ondersteuning 10,1% Organisatie extramurale zorg De leidinggevende managers en hun assistenten zijn vervangen door vier coaches en één directeur voor de Thuiszorg. De resterende teammanagers zijn met name actief binnen de intramurale locaties. Kleine zelfsturende teams van maximaal 15 medewerkers zijn gevormd. Zij plannen zelf de zorg in overleg met de individuele cliënt en regelen de eigen personele bezetting en werkroosters. De teams krijgen managementinformatie zodat ze zelf kunnen zien of ze het ook bedrijfsmatig goed doen. Er wordt zorg ingezet om de cliënt naar zelfredzaamheid te ondersteunen, niet om indicaties uit te nutten. Elk team heeft zijn eigen verhaal en heeft de transitie op zijn eigen manier doorlopen. Bij (samenwerkings)problemen kunnen ze de coach inschakelen. Die heeft geen hiërarchische relatie, en ondersteunt en adviseert slechts. Indien noodzakelijk is er nog de directie als escape. Systemen ZorgAccentweb is het communicatiemiddel voor de teams. Het nieuwe ICT-systeem zorgt voor minder versnippering (over de afdelingen heen). Dossiers kunnen nu systematisch, effectief, efficiënt en gebruiksvriendelijk opgesteld worden. Het web bevat een besloten en een open deel. Het open deel ©



13

fungeert als een soort forum waarop operationele vragen en antwoorden geplaatst kunnen worden. Het besloten deel is voor de interne planning en verdeling van het werk in de teams. In de maanden september en oktober wordt door de afdeling Controlling een begroting gemaakt voor het volgende jaar. Deze begroting wordt door middel van input van leidinggevenden samengesteld. Deze begroting is de norm voor de control-cyclus. Maandelijks rapporteert de afdeling Controlling de werkelijke resultaten ten opzichte van de begroting. In deze rapportage worden de volgende elementen gerapporteerd: • Balans • Resultatenrekening • FTE-overzicht • Productie Bewakings Overzicht (PBO) • Liquiditeits Bewakings Overzicht (LBO) • Investerings Bewakings Overzicht (IBO) • Business Unit rapportage Naast deze periodieke rapportage worden veel ad hoc rapportages verstrekt, waardoor op alle niveau’s in de organisatie informatie beschikbaar is om de organisatie aan te sturen. HRM, management & leiderschap De uitvoering van het werk in de teams is leidend. Omvang en takenpakket van staf en leiding zijn gesaneerd. Oriëntatie ligt nu meer op strategische aangelegenheden. Organisatiecultuur De structurele veranderingen hebben hun weerslag op de cultuur uitgeoefend. Medewerkers spreken elkaar assertiever aan. “Net zoals dat in een goed functionerend gezin ook zou gebeuren”, quote uit één van de interviews. Trots en eigenwaarde vormen een centraal kenmerk, van laag tot hoog. Dit betreft een aspect dat in alle gesprekken tijdens het veldonderzoek naar boven kwam.

3.3 Doorgemaakte ontwikkeling We lopen de hiervoor besproken velden langs en geven de meest significante mutaties aan.Volgende resultaten kunnen genoteerd worden (gebaseerd op de interviews, en documentatie, met name artikel van Borghuis (2013) en de In voor zorg!-dossiers): Omgeving Huisartsen zijn meer tevreden. Er zijn veel meer verbindingen ontstaan met welzijnsorganisaties en andere zorgverleners waardoor er meer en betere oplossingen voorhanden zijn voor welzijnsvraagstukken van cliënten. Missie, Visie, Strategie De missie van ZorgAccent luidt anno 2013: het bieden van samenhangende arrangementen van wonen, welzijn en zorg waarbij deskundigheid van de medewerkers, vraaggerichte dienstverlening en autonomie van de bewoner uitgangspunt zijn. Kernwaarden zijn: aandacht voor elkaar, respect voor elkaar (iedereen is uniek), iedereen voelt zich thuis bij ons. Financiën, Productie, Productiviteit Zorgaccent laat in 2012 een indrukwekkend betere prestatie zien als dit wordt vergeleken met de situatie in 2009. Een bijdrage aan deze verbetering is geleverd door het beëindigen van de verliesgevende WMOzorg. Het effect daarvan betekende een verbetering van sterk negatief naar neutraal. In de periode 2011 – 2012 is de verdere omslag naar een positief resultaat uit de reguliere bedrijfsvoering ingezet. ©



14

Er is een relatie tussen de betere resultaten en het terugdringen van de overhead mede omdat processen eenvoudiger zijn gemaakt, er gebruik wordt gemaakt van betere ICT oplossingen en er minder interne bureaucratie bestaat. Personeel Er is sprake van een nieuw fris elan, met meer trots in de organisatie. Het verzuim is gestegen. Als oorzaken kunnen genoemd worden: baanonzekerheid bij verzorgingshulpen B, weerstand bij de laatste teams die overgingen en zorgverleners die vanuit een groot verantwoordelijkheidsgevoel niet goed de balans konden houden in werk en privé, en daardoor overbelast raakten. Opgemerkt dient te worden dat het getal nu (anno 2013) weer daalt, naar 6%. ZorgAccent heeft de coaches een grotere rol gegeven in de ondersteuning van (dreigend) verzuim. De ontwikkeling van hogere kwalificaties in de teams is door ZorgAccent noodzakelijk geacht omdat de complexiteit van de zorgvraag toeneemt en een hogere deskundigheid vereist is voor de coördinatie van zorg en het stimuleren en versterken van zelf- en ‘samenredzaamheid’. Volgende tabel geeft de toename in personele kwalificaties weer. In de periode april ’11 tot meetmoment eindbeeld december ’12 is de formatieruimte voor wijkverpleegkundigen toegenomen van 19,3 tot 43,0 (dd. april 2013 verdere toename naar 47,4).

In aantallen is de toename voor deze functie over dezelfde periode: 34 naar 83 (april 2013: 91). Zorginhoudelijke kwaliteit/ cliënt Per cliënt komen de helft minder zorgverleners over de vloer (vroeger boven de 10, nu maximaal 7). Het gemiddeld aantal uren per cliënt (de zogenaamde ‘uitnutting’ van de indicatie) is fors gedaald. Dit alludeert op een groter beroep op mantelzorg, via aan- of verwijzing van de betrokken wijkverpleegkundige. In de aanbestedingsprocedure is dit een pluspunt voor de toewijzingen door het zorgkantoor (mondelinge informatie controller ZorgAccent). Er worden minder kosten per cliënt gemaakt (zie ook het artikel van Borghuis, 2013). De tabel van Menzis illustreert dat. De toename van hoger gekwalificeerde verpleegkundigen heeft daaraan bijgedragen, zie de tabel hiervoor. De cliënttevredenheid is gestegen van 3 naar 4,5, op schaal van 1 tot 5 (Borghuis, 2013). Gegevens van de controller wijzen op volgende toename (zie start- en eindbeeld): voor de zorginstelling van 8,3 naar 8,7, en voor de zorgverleners van 8,6 naar 9,1. Structuur De overhead is gereduceerd met 20%. Regeltaken zijn radicaal gedecentraliseerd (voor details zie 4.3). Er is nu sprake van structureel ingebed ‘empowerment’. De ‘span of control’ is gereduceerd van grofweg 1-op-4 naar 1-op-9.

©



15

Systemen Een modernisering is doorgevoerd, waarbij nu de wensen van de uitvoerders en niet die van de cijfermatige controleurs overheersen. In vergelijking met 2009 is er veel veranderd aan de Controlling-rapportages. De frequentie is opgevoerd, er wordt nu tijdiger gerapporteerd en er is meer informatie beschikbaar. HRM, Management, Leiderschap Sturen is veranderd in coachen en hulp bieden. Organisatiecultuur De transitie blijkt uit de gedragsverandering. Er wordt meer geanticipeerd op de werkvloer. De visie van ‘ontzorging’ en zelfredzaamheid is doorgesijpeld naar beneden.

Samenvattend, de belangrijkste delta’s in de ontwikkeling: • Paradigmawisseling, van directief controlerend naar zelfsturend faciliterend • Strategische herpositionering: cliënt boven organisatie cq. zorgkwaliteit boven productie • Herstructurering: sterk afgeslankte staf en management. Decentralisatie bevoegdheden • Cultuurverandering: werk van verpleging en verzorging is leidend. Menselijke maat is terug • De werkvloer regelt alles, tenzij… • Gezondheid cliënt primeert, zorgonafhankelijkheid wordt gestimuleerd

©



16

4 Ontwikkelproces ZorgAccent In dit hoofdstuk ligt het ontwikkelproces onder het vergrootglas. Achtereenvolgens komen aan de orde de ontwikkeldoelen, de ontwikkelaanpak en het ontwikkelproces. Meer specifiek komen de ingezette interventies en interventieresultaten in beeld.

4.1 Ontwikkeldoelen In het ‘Meerjarenbeleidsplan 2010-2014’ van ZorgAccent wordt volgend doel geformuleerd. “Voor de thuiszorg wil ZorgAccent dat met ingang van 1 januari 2011 de organisatie gereorganiseerd wordt rondom kleine zelfstandige wijkteams onder coördinatie van een wijkverpleegkundige/ -verzorgende, die een directe relatie onderhoudt met de klant/cliënt, de huisarts, andere betrokkenen en haar/zijn team… Ook binnen de intramurale zorg zal in vervolg op reeds lopende ontwikkelingen … de zorgen dienstverlening georganiseerd worden vanuit kleinschalige teams…” De volgende concreet-operationele doelstellingen zijn daarbij geformuleerd: • Medewerkerstevredenheid dient te stijgen met 10% • Cliënttevredenheid dient te stijgen met 10% • Het deskundigheidsniveau van de medewerkers dient te worden verhoogd • De overhead is gereduceerd tot 15% van de directe kosten Daarnaast wordt expliciet de bevordering van zorgonafhankelijkheid, ‘ontzorging’, samenwerking met mantelzorg en vrijwilligers in het vaandel gedragen. Bestuurder Irma Harmelink: “We kijken naar de hele context van de cliënt. De zelfredzaamheid, de inzetbaarheid van mantelzorg, het sociale welbevinden: dit wordt allemaal meegewogen in ons aanbod. Gevolg is dat de cliënt zo zelfstandig mogelijk blijft en dat onnodige zorgafname wordt voorkomen.”

4.2 Aanpak, actoren en proces Er is een stuurgroep in het leven geroepen, met daaronder drie werkgroepen (Wijkgerichte Teams, Onderzoek & Opleiding en ICT & Backoffice). Ook is er nog sprake van een werkgroep Kwaliteit, waarin Kiwa Prismant het voortouw had. In deze werkgroep was ook een functie weggelegd voor Buurtzorg. Navolgende schema schetst de rollen van de verschillende actoren. Actor Rol Raad van Bestuur Strategische omslag, visie, stip aan de horizon In voor zorg! Tactische implementatie. Begeleiding, uitvoering, smeerolie Stuurgroep/werkgroepen Ontwerp & invulling operationele kaders Buurtzorg Inspiratie Instituut voor Samenwerking Training groepsdynamica Pilotteams Experimenteren en leren WijkServiceCentrum Faciliteren

©



17

De ontwikkelaanpak en het ontwikkelproces kunnen getypeerd worden als een combinatie van ‘experimenteel’ lerenderwijs (op lokaal niveau ontwerpen medewerkers de taakverdeling), ‘deblokkade’ (belemmeringen die de oplossing in de weg staan worden weggewerkt: parallelle WSC, ZorgAccentweb), snel gevolgd door top-down ‘blauwdruk’aanpak: “zo gaan we het doen” (zie voor de achtergrond van deze typologie: Van Amelsvoort, 1996). De combinatie top-down & zelfsturing moge tegenstrijdig klinken. In de ontwerpen veranderliteratuur wordt echter uitgelegd dat er slechts sprake is van een paradox. De ‘top-down’ aanpak wordt daar bepleit vanwege de visie, en de garantie op lokale speelruimte. Top-down als noodzakelijke voorwaarde voor zelfsturing. Bij ZorgAccent leggen ze dat principe als volgt uit: “In elke benadering en aanpak van de stuurgroep wordt de visie als uitgangspunt gehanteerd. Zo hou je een balans tussen zelfsturing en loslaten versus in control blijven voor wat betreft de koers die je nastreeft.” Het alternatief zou leiden tot vrijblijvende anarchistische labiele experimenten. Meer hierover in hoofdstuk 7. De doorgevoerde ontwikkeling of verandering is radicaal met ingrepen op alle niveaus en domeinen (zie ook het ‘paaltjesmodel’ in hoofdstuk 7): • Staf en ondersteuning: separate invoering WijkServiceCentrum (WSC), de zgn ‘Groene Weide’ • ICT, infrastructuur: ontwerp gebruiksvriendelijke ICT, eigen kantoor per team • Leiderschap: beperkt aantal coaches die ruimte voor experimenteren en leren bieden • Cultuur: trots en vakmanschap terug. Niet meetbaar, maar merkbaar. In werving en campagnes wordt uitgebreid melding gemaakt van de slogan “Vaarwel overbodige regels”. • Draagvlak bij top/Raad van Bestuur: visie en lef Voor de initiatiefnemers lag het radicale karakter van de transitie voor de hand. Een incrementele aanpak zou niet de gewenste duurzaamheid bereiken, zo is in de gesprekken tijdens dit onderzoek duidelijk gebleken. Zachte heelmeesters maken stinkende wonden. Het is het radicale karakter waardoor de bestuursleden in samenspraak met In voor zorg! veel overtuiging en overreding richting andere verantwoordelijke functionarissen in de organisatie (in casu MT, directie en staf) hebben moeten investeren. Zonder een sterke visie en veel volharding was dat niet gelukt. Moet gezegd worden dat de financiële noodsituatie (‘water aan de lippen’) dit beleid - onbedoeld wellicht ‘a blessing in disguise’ - van noodzakelijke munitie heeft voorzien. Het betreft hier overigens een samenloop van omstandigheden die in de praktijk van radicale organisatieveranderingen vaker wordt aangetroffen.

4.3 Interventies en interventieresultaten Zie het schema in bijlage 5 met chronologische stappen in het veranderproces. Een nuancerende opmerking is hier op zijn plaats. Veel veranderingstrajecten vinden niet volgens een opeenvolgende stramien van interventies plaats. Dat geldt zeker voor de radicale veranderingen, waarbij bepaalde tussentijdse effecten niet te voorzien zijn, en er derhalve noodgedwongen sprake is van iteratief en recursief opeenvolgende evaluaties, bijstellingen en ingrepen. Zo is dat ook bij ZorgAccent gegaan. Er is sprake van een organische in plaats van mechanische organisatieverandering. Irma Harmelink zegt het aldus: ”Maak je geen zorgen over beren op de weg die je mogelijk tegen kunt komen. Maak niet vooraf plannen over hoe je daarmee om moet gaan. Die plannen verdwijnen meestal in de la. Pas als een beer voor je staat en je moet er wat mee ga je ermee aan de slag. Door in dialoog met elkaar te zoeken naar een passende oplossing kom je eruit”. Desalniettemin kunnen er – zeker in retrospectief evaluatieve zin – min of meer artificieel bepaalde ingrepen onderscheiden worden. De belangrijkste worden hieronder beschreven.

©



18

Pilots De pilotgroepen zijn bezet met vrijwilligers. De teams bestaan uit 12 tot 15 verzorgende en verplegende medewerkers (niveau 3 IG - 4), 2 à 3 wijkverpleegkundigen; ze bedienen gemiddeld 60 cliënten in dezelfde wijk. De teams krijgen de vrijheid om hun werk in te richten binnen de kaders van de doelstellingen die geformuleerd zijn: productie halen (62%) en uren registratie. Een enkele keer leidde dit tot ingrepen van de directeur Thuiszorg. Zo was er een team dat presteerde onder de ‘dashboard’normen. Ondanks gesprekken met de coach werd daar onvoldoende op gereageerd. Een ander team stelde een verpleegkundige in een schaal hoger aan, ook daar werd buiten hun boekje gegaan. Wensen en behoeftes van de pilot-medewerkers zijn leidend voor de opstelling van de coach en de pilotbackoffice. De wijkverpleegkundige is de deskundige. Het motto is: luisteren, loslaten en leren. Middelmanagement, ondersteuning en WSC Centrale ondersteuning en staf worden verkleind en ‘team-dienend’ gemaakt in een WijkServiceCentrum (in ontwerpkundige termen: gedefunctionaliseerde/integrale staf). Administratieve vragen van de teams kunnen bij het WSC ‘neergelegd’ worden. Het WSC houdt zich bezig met: • Cliëntregistratie (indicatiebeheer etc) • Medewerkerregistratie (contract, ziekte etc) • Productieverwerking & Salarisvoorbereiding Gebruiksvriendelijke ICT Een teamgericht gebruiksvriendelijk ZorgAccentweb is geïmplementeerd. Overbodige procedures zijn afgeschaft of vereenvoudigd. Voorbeelden: er is geen urenschrijven meer (niet elke minuut wordt gefactureerd, er wordt nu gewerkt volgens het systeem ‘planning = registratie’), werving en selectie vinden op teamniveau plaats, functioneringsgesprekken zijn afgeschaft. Kortdurend verzuim wordt zelf opgelost. Indicaties worden door de medewerkers aangevraagd en bewaakt. De ‘community’ bevat een forum waar vragen gesteld kunnen worden, waar ‘best practices’ uitgewisseld kunnen worden, waar artikelen geplaatst kunnen worden. Coaches In plaats van managers worden er coaches aangesteld die de teams begeleiden in het proces naar volwassenwording en zelfstandigheid. Per dozijn teams functioneert één coach. Coaches begeleiden en stimuleren tot meer verantwoordelijkheidsgevoel. Bijvoorbeeld, wanneer de resultaten gedurende langere tijd niet goed zijn zal de coach in samenspraak nagaan wat de redenen zijn. Daarnaast begeleidt een coach bij samenwerkingsproblemen en langdurige ziektegevallen. Afbouw niveau 2 (en 3) in teams Dit betreft niet zozeer een noodgedwongen afstoting via WMO naar gemeente. De beslissing hangt veeleer samen met de nieuwe visie op zelfsturing. Hogere deskundigheidsniveaus zijn nodig om het beleid rond ‘ontzorging’ en zelfredzaamheid beter vorm te geven: voor de coördinatie van zorg en welzijn van het cliëntsysteem in wijk en familie/naasten/bekenden/vrienden. Gedragsverandering “Het doorleven van de visie is van cruciaal belang. Afstemmen in de stuurgroep en met elkaar koersvast blijven helpt daarbij” (Irma Harmelink). Heel veel communicatie en uitleg over het nieuwe werken, de nieuwe visie verkondigen, ‘meewerkers’ stimuleren, ‘tegenwerkers’ de wacht aanzeggen cq. zoeken naar gepast afscheid. De eigen regelcapaciteit van zelfsturende teams maakt dat zorgverleners eigen verantwoordelijkheid ervaren en deze inzetten om samen met cliënten de beste oplossingen te bedenken voor hun problemen, waardoor effectieve cliëntgerichte zorg ontstaat. Het betreft dus gedragsverandering gericht op zelfredzaamheid en ‘samenredzaamheid’. Om van het productiedenken af te komen in het dagelijks handelen en gedrag van zorgverleners zijn als voorbeeld volgende interventies gedaan: ©



19

visiebijeenkomsten met teams verschillende projecten zoals project “meer zelfredzaamheid, minder zorg” (in samenwerking met Vilans en de gemeente Almelo), uitvoering project Zichtbare Schakel in Almelo, project beeldschermzorg (momenteel 16 cliënten bij aangesloten) • aansprekende voorbeelden van zelf- en samenredzaamheid op film gezet als inspiratiebron voor teams • dagcongres voor alle teams van ZorgAccent waar de visie en uitwerking visie centraal staat in workshops (kennis en ervaring delen) Zorgverleners hebben tijdens onderhavig veldonderzoek vele voorbeelden gegeven van de ondersteuning van cliënten naar zelfredzaamheid. • •

Decentralisatie van regeltaken Volgende taken en bevoegdheden vallen nu onder de verantwoordelijkheid van de teams, alles op basis van consensus: • Werkplanning • Capaciteitsplanning (bijv bij ziekte of verlof) • Onderlinge verdeling • Routing • Administratie (2 leden aangewezen voor de urenregistratie) • Besteding (opleidings)budget • Reflectiegesprekken (i.p.v. functioneringsgesprekken) • Werving en selectie • Huisvesting, transport, PC’s • Indicaties aanvragen • Bewaking en correctie van grenzen van het wijkwerkdomein (corresponderend met huisarts) • Ambassadeur of vertegenwoordiging in wijk Niet: • •

Overleg met zorgkantoor Logo, huisstijl

Overige organisatorische regelkaders (bron: document ZorgAccent ‘Visie, uitgangspunten en kaders’): • Samenstelling bij start nieuw team zelfstandig: persoonlijke voorstellen • Afdeling PO&O wordt ingeschakeld bij dreigende boventalligheid, of disfunctioneren collega • Kortdurend verzuim: interne regeling • Langdurend verzuim: extern overleg met coach. Bij reïntegratie: specifieke expertise binnen of buiten ZorgAccent • Teams zijn bereikbaar op eigen 06-nummer 7 dagen van 7 tot 23 uur. Bereikbaarheid wordt vergoed conform CAO. • Teams maken verbeterplannen met betrekking tot extern opgelegde kwaliteitsvoorwaarden (bijvoorbeeld implementatie protocol medicijndistributie) • Voor inrichting team-kantoor is budget beschikbaar • Teams beschikken over teamkas voor aanschaf kantoor- en huishoudartikelen Vallen en opstaan Het principe van ‘beheersen = loslaten’: geef speel- en experimenteerruimte. En evalueer en leer.

©



20

Opschaling naar gehele organisatie Deze is versneld doorgevoerd. Zomer 2011 als deadline was te optimistisch. Derhalve uitgesteld naar najaar 2011. Elk team zoekt zelf een eigen kantoor, centraal gelegen in de wijk en vaak in de nabijheid van overige zorgvoorzieningen (huisarts, apotheek etc), en eigen budget voor reclame, vervoer (bijv. bakfiets), opleiding, bijscholing en overige. Eind 2011 is het teamkompas/dashboard ingevoerd. Zelfsturing wordt dan gecombineerd met prestatiesturing.

Teams krijgen informatie op volgende gebieden, informatie die ze vervolgens zelfstandig kunnen gebruiken om bij te sturen, qua productie en financiën (bron: document ZorgAccent ‘Visie, uitgangspunten en kaders’): • Huishoudboekje (productie, productiviteit, te verwachten financieel resultaat, aantal professionals per cliënt) • Cliënttevredenheid (op basis van exitinterviews) • Teamfunctioneren (subjectieve beoordeling van de teamleden zelf) • Kwaliteit van de verpleegkundige zorg

©



21

5 Bijdrage In voor zorg! In dit hoofdstuk ligt de bijdrage van In voor zorg! aan de ontwikkeling van ZorgAccent onder het vergrootglas. Achtereenvolgens krijgt het traject ‘van intake tot uitvraag’ en de uitvoering aandacht.

5.1 Van intake tot uitvraag De vraag van ZorgAccent aan In voor zorg! luidde plastisch geformuleerd: “help ons”. De stuurgroep zat in een impasse. Een veranderstrategie en een communicatietraject ontbraken. Er was weliswaar sprake van veel voornemens, maar een concrete uitwerking hoe al deze punten zouden worden aangepakt ontbrak. Het momentum dreigde verloren te gaan, er ontstond weerstand bij de opschaling. Dat werd ‘vlotgetrokken’ door met teams visiebijeenkomsten te houden waarin gesproken werd over het hoe en waarom van de transitie. In voor zorg! zou die lacune moeten opvullen. De transitie van ZorgAccent liep daarmee naadloos over in het begeleidingstraject van In voor zorg!. In voor zorg! zorgde voor het projectleiderschap én voor de nieuwe backbone van de administratieve ICT. Inzet projectleider Afgesproken is dat de eerste prioriteit ligt bij het inschakelen van een projectleider, die zich volledig richt op het uitzetten en uitlijnen van het transitieproject, het bewaken van de voortgang (proceskant), maar ook het voortouw neemt bij het verder uitwerken van het concept van wijkgericht zelfsturend werken (inhoudelijke kant). Een tweede kerntaak in de functie van projectleider is het klankborden met de verschillende teams en managers over de concrete inrichting en vormgeving van het wijkgericht werken op lokaal en regionaal niveau. Gezien de implicaties en potentiële valkuilen van de transitie diende het te gaan om een stevige projectleider, die veel kennis heeft van de wijkzorg en bekend is met het buurtzorgconcept. Inzet adviseur ICT De eerste stap die door deze functionaris moet worden gezet is een beknopt onderzoek naar de keuze voor het ondersteuningssysteem voor de wijkgerichte teams. Het diende te gaan om een onderzoek met een beperkte doorlooptijd dat door een kleine werkgroep wordt uitgevoerd, onder leiding van de te benoemen adviseur. In de scan van In voor zorg! is volgende opdracht voor de beide coaches geformuleerd, linea recta overgenomen in het Plan van Aanpak (Leferink & Borghuis, april 2010): • Het samen met de organisatie en haar medewerkers uitwerken van het concept van wijkgericht werken, inclusief het vaststellen welke elementen van het ‘buurtzorgconcept’ worden overgenomen en welke niet. De discussie dient tevens een bijdrage te leveren aan het draagvlak voor de transitie, ook bij de staf en de ondersteunende functies. • Het op basis van deze gemaakte keuzen voor het concept analyseren en vaststellen welke administratieve en ict- ondersteuning daarop het beste aansluit. Is dat de thans bij Buurtzorg in gebruik zijnde ondersteuning of toch het intern gebruikte systeem van registratie en planning en de daaraan gekoppelde werkwijzen? Belangrijk in dit kader is dat de Raad van Bestuur heeft besloten dat de ‘thuiszorg-poot’ mag kiezen voor een eigen informatie-architectuur en dat er dus niet hoeft te worden vastgehouden aan een integrale organisatie-brede informatiearchitectuur. • Het opstellen van een plan van aanpak, inclusief een daarbij passende veranderstrategie, projectorganisatie (inclusief de wijze waarop de expertise van Buurtzorg en E-care services kan worden benut), communicatiestrategie, tijdspad en wijze waarop de ondersteuning en staf in het project aanhaken. • Het ondersteunen van de regiodirecteuren, zorgteammanagers en de wijkteams, binnen de RvBgedragen gekozen kaders van het wijkgericht werken, bij het lokaal vorm en inhoud geven van: ©



22

• •

•

keuze voor buurten/of wijkindeling, teamsamenstelling, taken wijkverpleegkundige, benodigde extra kwaliteiten, gewenste ondersteuning etcetera. Het formuleren van de, in het kader van de nieuwe werkwijze, gewenste ondersteuning, zowel vanuit het management als vanuit de staf en ondersteunende diensten. Het zorgdragen dat deze ondersteuning binnen afzienbare tijd wordt geleverd. Gedacht wordt aan het tijdelijk inrichten van een bedrijfsbureau die de wijkgerichte teams optimaal faciliteert en ondersteunt. De ervaring leert dat het lastig zo niet onmogelijk is om dit direct vanuit de bestaande ondersteunende afdelingen te laten verzorgen. Het inbouwen van een tussenstap middels een tijdelijk in te richten parallel bedrijfsbureau kan in deze overgang voorzien, de zgn Groene Weide. Het begeleiden van de ondersteunende diensten bij de veranderingen in werkwijzen, inclusief de omslag die deze transformatie heeft voor de omvang en inhoud van de ondersteuning. Dit vraagt naar verwachting ook een forse omslag voor deze afdelingen, inclusief een reductie van medewerkers.

5.2 Uitvoering Fase 1 In deze fase hebben de beide coaches zich uitgebreid georiënteerd. Belangrijk bestanddeel vormde de opstelling van het visiedocument: de Groene Weide. Dit document is gepresenteerd en bediscussieerd in de stuurgroep. Vervolgens zijn de pilots in de locaties Den Ham en Tubbergen opgestart. Ondertussen vonden vele gesprekken met Buurtzorg plaats.

Fase 2 In deze fase, die liep van maart tot juni 2010, zijn de voorbereidingen voor de overige extra pilots getroffen. Het ging daarbij om belangrijke activiteiten als het selecteren van de teamleden en het voorbereiden van de teams op de experimenten. Peiling van de behoeftes van de medewerkers ging daar aan vooraf. Ondertussen werd het Handboek Buurtzorg vertaald naar de situatie van ZorgAccent. Gezamenlijk met de teams werd er zoek gegaan naar geschikte huisvesting. De training en scholing van de medewerkers werd opgestart, samen met het Instituut voor Samenwerking. Teammanagers werden omgeschoold naar teamcoaches. De Ivz-coaches organiseerden de kick-off bijeenkomst. De eerste nieuwsbrief Wijkgericht Werken verscheen. Met het zorgkantoor werden afspraken gemaakt over de experimenteerruimte. In overleg met ICT en ondersteuning werden de faciliteiten gecreëerd om de pilots optimale speelruimte te geven.

Fase 3 De pilots zijn inmiddels officieel van start gegaan. Van juli tot december 2010 draaide de begeleiding om het experimenteren, leren en vergelijken. Op basis van die ervaringen vinden er continue afstemmingen en aanpassingen plaats. ICT en de ondersteunende staf worden gemasseerd en gemotiveerd. De verbetering en voortgang worden bewaakt. Belangrijke stap is de oprichting van het WijkServiceCentrum.

Fase 4 Dit betreft de fase van de opschaling. Hiervoor is een geheel jaar gereserveerd: van januari tot december 2011. Gedurende dit hele traject vindt er onderzoek en evaluatie plaats. Voor meer details zie bijlage 4.

©



23

Fase 5 In 2012 wordt de volgende belangrijke fase ingeluid. ZorgAccent gaat ook haar intramurale afdeling omvormen naar zelfsturende teams. Er wordt – net als in de extramurale situatie – gestart met een deel van de organisatie: 10% van de Verpleeg- en Verzorgingshuizen gaan zelfsturend werken. Voor deze nieuwe transitie worden nieuwe coaches van In voor zorg! ingeschakeld.

©



24

6 Impact In dit hoofdstuk komt de impact in beeld. Wat leverden de inspanningen op? Eerst komt de impact voor ZorgAccent. In beeld, vervolgens de specifieke impact van het In voor zorg! traject voor ZorgAccent. Tot slot wordt deze impact getoetst aan de basisvraag binnen de maatschappelijke context. Realiseert ZorgAccent meer en betere zorg met minder middelen?

6.1 De impact voor ZorgAccent Aansluitend op de in hoofdstuk 4 genoemde doelen, ingrepen en interventies kan volgende conclusie getrokken worden ten aanzien van de vraag over het succes of slagen daarvan. Deze tabel vat het samen: Veranderdoel Wijkgericht werken ICT-ondersteuning Ontwerp Nieuwe Ondersteuning Tijdelijk bedrijfsbureau Begeleiding Ondersteunende Diensten

Gerealiseerd? Ja, complete opschaling eind 2011 Ja, ontwerp en invoering ZorgAccentweb Ja, WijkServiceCentrum Ja, WijkServiceCentrum Ja, via een continu overtuigings- en masseringsproces

Deze doelen liggen aan de inhoudelijke ‘middel-kant’. Voor de concreet-operationele doelen aan de ‘effect-kant’, zoals geformuleerd onder 4.1 Ontwikkeldoelen, geldt de volgende impact. Ontwikkeldoel Medewerkerstevredenheid 10% omhoog Cliënttevredenheid 10% omhoog Deskundigheidsniveau omhoog Overheadreductie15% omlaag

Gerealiseerd? Blijkt in de praktijk inderdaad verbeterd Ja, van 3 naar 4,5. Los daarvan geeft de Actizbenchmark3 een 8,7 (gemiddelde: 8,3) Ja, qua opleidingsniveau wel, qua specialismes nog niet Reductie 20%

De benchmark in de zorg 2012 (Actiz, 2012) geeft aan dat ZorgAccent inmiddels bij de koplopers van de benchmark hoort. Met betrekking tot de drie perspectieven ‘cliënten’, ‘medewerkerstevredenheid’ en ‘bedrijfsvoering’ behoort ZorgAccent tot de best scorende instellingen.

De nieuwe werkwijze sluit aan bij behoefte van de professionals in het primaire proces. Het extra regelvermogen vergroot de kwaliteit van de zorg (zie ook 6.3). Het geeft een groter oplossend vermogen en een meer klantgerichte zorg. De extramurale productie daalde van 499.071 uur in 2009 naar circa 466.865 uur in 2010, in een groeiende markt. Vanaf 2011 laat de productie weer een stijgende lijn zien.

3

Voor de duidelijkheid: ZorgAccent heeft alleen voor het betreffende jaar 2012 deelgenomen aan deze benchmark van Actiz. Wel is er een benchmark in 2009 uitgevoerd door Effectory, niet vergelijkbaar echter. Er kan derhalve geen vergelijking tussen foto’s van start- en eindbeeld gemaakt worden. © In voor zorg! 23-07-2013 / Terug kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

25

6.2 De impact van In voor zorg! Aangezien de transitie bij ZorgAccent bijna naadloos overlapt met de inzet van In voor zorg! is het lastig – laat staan onmogelijk – om de bijdrage van de beide coaches in causale zin te isoleren. Wat de impact van In voor zorg! wel extra cachet geeft is het feit dat de transitie bij ZorgAccent in het ‘terra incognita’ plaatsvond. Er was geen kennis of ervaring bekend met soortgelijke integrale organisatievernieuwingen met een dergelijk ‘revolutionair’ gehalte in de bestaande thuiszorg. Er mag derhalve gesproken worden van een substantiële en onmisbare inbreng van het stimuleringsprogramma van VWS. De impact van In voor zorg! is groot vanwege de organisatiebrede radicale (op het totale systeem ingrijpende) transitie die ZorgAccent nastreefde. Het succes van de In voor zorg!-inzet is samen te vatten als: de goede personen, op het goede moment, op de goede plek, in de goede onderlinge match. Ervaring en betrokkenheid bij de sector vormen een kritische succesfactor, een conditio sine qua non, om een vruchtbare snelle dialoog met alle betrokkenen op gang te brengen. Zowel met de dragers van de verandering als met de fracties die weerstand (initiëel dan wel structureel) vertoonden. De rol van In voor zorg! kan bij ZorgAccent gekarakteriseerd worden als motor annex stimulator. De coaches van In voor zorg! zorgden voor de smeerolie van het veranderingstraject. “De top heeft het principe van zelfsturing uitgestraald, In voor zorg! fungeerde als aanjager”, aldus een lid van de stuurgroep. Traditionele adviseurs leren de opdrachtgever een kunstje, zo niet In voor zorg!, status en autoriteit ontleenden zij niet zozeer aan overstijgende expertise maar aan betrokkenheid, affiniteit en inlevingsvermogen in de sectorproblematiek. Inschakeling van hulp van buiten levert minder snel belangenverstrengeling op: In voor zorg! opereert neutraal. Het zijn en blijven vreemde ogen die dwingen. Met een mentaliteit van no nonsense (geen woorden maar daden), oplossingsgericht, respect voor lokale deskundigheid op de werkvloer, boerenverstand (in plaats van stellingen uit leerboeken), werken met A4-tjes in plaats van formele en wollige nota’s kon er in relatief korte tijd een gigantische omwenteling gerealiseerd worden. Dit oordeel komt volledig overeen met de evaluatie door de initiators van de transitie (i.c. de Raad van Bestuur), opgetekend in de eindrapportage van In voor zorg! Hun oordeel is uitgesproken positief. De samenwerking met In voor zorg! wordt als open en ondersteunend ervaren. Met het afsluitend congres van In voor zorg! heeft ZorgAccent zich heel goed kunnen profileren. Verwachtingen van de Raad van Bestuur ten aanzien van In voor zorg! zijn meer dan uitgekomen en zelfs binnen de geschatte tijd. Dankzij In voor zorg! kon er adequaat met weerstand in de organisatie omgegaan worden. Dankzij de sterke visie en de uitgangspunten die aansluiten bij de waarden van professionals (zie de opmerkingen onder 6.1 over de versterkte lokale oplossingscapaciteit) was er veel enthousiasme. Maar in het begin waren medewerkers ook licht wantrouwend: “weer een project” en na jaren van sturen op productie kon men bijna niet geloven dat het nu echt anders zou worden. De ondersteunende diensten en het management vonden het veel moeilijker omdat er een hele andere opstelling en andere competenties werden geëist en omdat veel managementfuncties zouden vervallen. ZorgAccent acht zichzelf nu voldoende toegerust om in de toekomst de interventies/nieuwe werkwijzen zelf verder toe te passen. De nieuwe organisatie voor de thuiszorg is goed neergezet. Professionals zeggen zelf: ”als je één keer zo gewerkt hebt wil je nooit meer anders en kun je niet meer terug naar het oude”. Maar de transitie is nog niet voltooid. “Het blijft belangrijk om constant weer terug te grijpen naar de leidende principes”. Het kwaliteitstraject is nog in volle gang. De ondersteunende diensten vragen nog veel aandacht. “Op het gebied van informatie-uitwisseling en financiering moet nog veel gebeuren. Maar je zult als organisatie altijd in ontwikkeling en flexibel moeten blijven”, aldus de bestuurders. Veel lof is er voor de kwaliteiten en expertise van de beide Ivz!-coaches. “Het was een integrale en complete benadering en ondersteuning op het gebied van het nieuwe organiseren, coaching, zelfsturing, kwaliteit, opleiding, vereenvoudiging van procedures, financiering, nieuwe vormen van ondersteuning en back-office, ICT en community. Daarnaast is er veel samengewerkt met de experts van Buurtzorg Nederland, wat zeer leerzaam en inspirerend was”. Tot zover de Raad van Bestuur. Net zoals dat geldt bij de interventies van het ontwikkelproces van ZorgAccent (beschreven onder 4.3) geldt voor de rol en bijdrage van de beide coaches dat beschrijving in termen van interventies, en daaraan ©



26

af te meten resultaten, snel leidt tot een dwaalspoor. Het is een misverstand om te veronderstellen dat de coaches bepaalde methodieken op vastgestelde geplande momenten hebben toegepast.4 Dat suggereert dat er sprake is van een mechanistische inbreng. Integendeel, de rol en bijdrage van beide coaches zijn eerder te typeren als organisch. Niet zozeer problem-shooters of -fixers, maar continu het proces richting zelfsturing begeleiden en masseren. Desalniettemin heeft de onderzoeker tijdens gesprekken in het veldonderzoek volgende kantelmomenten kunnen noteren. Anekdotes die illustreren waar de coaches het verschil maakten, in termen van voortgang, versnelling en/of toegevoegde waarde. Tijdens de prille start en introductie was de stuurgroep voor de transitie vastgelopen. Voor een doorstart was cruciaal dat er door de In voor zorg!-coaches een visiedocument werd opgesteld en besproken. Een volgende kantelmoment betrof de voortgang van de pilots. De coaches van In voor zorg! hielden de vinger aan de pols. Ze monitorden de ontwikkeling van de pilots op locatie. Er werden occasionele problemen besproken: “hoe lossen we dat op”. De coaches kaatsten de bal dan terug: “hoe willen jullie het zelf oplossen?” Ingeval van afstemmingsproblemen met Ondersteuning, Staf of Management bood In voor zorg! de helpende hand: “wij nemen contact op”. Een ander illustratief moment betrof een verlofperiode. Ongelukkigerwijs waren alle gangmakers van de transitie tegelijkertijd in die periode afwezig. Er dreigde meteen terugval naar de oude conservatieve gewoontes. Deze regressie kon na terugkomst van de coaches meteen gecorrigeerd worden. Bij voortduring herhaalden de coaches van In voor zorg! de boodschap. Dit uitte zich ook in de bouw van het nieuwe ICT-systeem: motto KISS (Keep It Simple & Short). Centraal criterium was en bleef de gebruiksvriendelijkheid: “helpt dit de gebruiker of niet?”. Ergo: de behoefte van de werkvloer als primair uitgangspunt. Nog een opmerkelijk kantelmoment speelde zich af nadat er een dip (terugslag) in de productiviteit bij een pilot was geconstateerd. De stuurgroep zette vraagtekens: “moeten we niet ingrijpen?” De In voor zorg!-coach daarentegen stelde onomwonden: “wacht, geef ze de tijd en de ruimte”. Geduld is een schone zaak. Tot slot de continue overtuiging en massage van de afdeling Ondersteuning. Een proces van lange adem. Op beslissende momenten moest de noodzaak van een andere opstelling klip en klaar verteld worden door de coach van In voor zorg!: “jullie zijn dienend”.

6.3 Meer en beter met minder? Vanuit de maatschappelijke context is de basisvraag: realiseert ZorgAccent meer en betere zorg met minder inzet van middelen? Op beide vragen volgt een volmondig ja. ZorgAccent realiseert meer met minder inzet van middelen: de productiviteit is over de gehele linie toegenomen. Er kunnen meer cliënten dan voorheen geholpen worden. Een snelle calculatie van de cijfers uit hoofdstuk 3 toont dat aan. In 2009 waren 2450 medewerkers (1112 fte’s) werkzaam. In 2012 ging het om 2508 medewerkers (1126 fte’s). De productie (het aantal uren verpleging, verzorging en begeleiding) is te vinden onder de extramurale mix. In 2009: 444.105 uren, in 2012: 532.734 uren. Ergo: de productie extramuraal is sinds de transitie met bijna 20% toegenomen bij een nagenoeg gelijke formatie. ZorgAccent realiseert betere zorg met minder inzet van middelen: cliënttevredenheid is toegenomen, een beeld dat ondersteund wordt door huisartsen. Dankzij de toegenomen professionalisering en zelfstandigheid (‘baas in eigen werk’) enerzijds en de investeringen in hoger deskundigheid anderzijds op de werkvloer is de ontzorging toegenomen, zo blijkt uit het feit dat cliënten nu korter in zorg blijven. De recente cijfers van zorgkantoor Menzis ondersteunen dit beeld. Zie de tabel onder ‘zorginhoudelijke kwaliteit’ bij 3.3. De vraag is of deze prestatie niet te danken is aan een eventueel lichtere zorgvraag.

4

De fact-sheet ZorgAccent van In voor zorg! suggereert dat er wel sprake is van toepassing methoden. Genoemd worden: Wijkgerichte zorg volgens Rijnlandse werkcultuur, integrale aanpak met drie pijlers, tweefasenmodel, kwalitatieve en kwantitatieve evaluatie. © In voor zorg! 23-07-2013 / Terug kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

27

Gegeven het feit dat ZorgAccent een grote instelling is met 3000 cliënten per jaar, dient ook zij in dit werkgebied alle vragen in de thuiszorg op te pakken, van verzorging tot verpleging. De inkoop van het zorgkantoor laat ook geen selectie toe aan de voordeur toe. ZorgAccent moet derhalve alles bieden en doet dat ook net als de anderen uit de benchmark.

©



28

7 Naar de toekomst In dit hoofdstuk komt het meerjaren ontwikkelperspectief voor ZorgAccent in beeld, tot slot de te leren lessen voor ZorgAccent, In voor Zorg! en de sector langdurige zorg.

7.1 Meerjaren ontwikkelperspectief ZorgAccent heeft gedecideerd een definitief pad ingeslagen. Er is een verandering in gedrag en opvattingen inzake werk, cliënt en omgeving op gang gebracht die de koers voor de komende jaren in een vaste bestendige gestadige plooi lijkt te hebben gelegd. Harmelink: “Steeds blijven denken of het nog eenvoudiger of directer kan. Zo ja, dan meteen aanpassen”. Het nieuwe werkmodel laat zich typeren als meer functionele samenwerking. De zelfsturende teams en de rest van de organisatie stemmen onderling af, maken afspraken, voeren overleg, coördineren alleen daar waar dat toegevoegde waarde oplevert voor cliënt en samenleving. Deze vormen van samenwerking kunnen – analytisch gebaseerd op de kansen die de onderzoeker voor ogen ziet - nog effectiever gemaakt worden (zie ook 7.2.1). • Samenwerking intern: binnen de teams. De weg naar volwassenwording is zeker niet voor alle teams al afgesloten, laat staan dat die rimpelloos verloopt. Bij sommige teams is het ziekteverzuim bijvoorbeeld weer licht toegenomen. Dat geldt met name voor de laatst opgeschaalde teams. Sommige medewerkers vinden de eigen verantwoordelijkheid zwaar of de samenwerking met collega’s lastig. Onderhuidse onvrede komt bij deze manier van werken sneller boven tafel.5 Voor extra richtlijnen: zie bijvoorbeeld het fasenmodel (www.st-groep.nl). Dit model wordt overigens nu wel gebruikt door de In voor zorg! coach Inez Sales voor het intramurale traject, daar aangeduid als de Oranje Weide. • Samenwerking extern: met de cliënt. Uitdagingen liggen in de ontwikkeling naar zelfredzaamheid en in een betere zorg voor complexe zorgvragen. Thema’s als beeldzorg en zorg-op-afstand spelen hier ook mee. De cliënt kan nog meer als regisseur in beeld komen. • Samenwerking extern horizontaal met andere teams. Te denken valt aan vormen van intervisie. (Zoals eerder medewerkers uit de pilots hielpen bij de opschaling.). Het forum van het ZorgAccentweb speelt hier een essentiële rol in. • Samenwerking extern verticaal: met management en ondersteuning. Wat wordt de status en positie van de coach in de toekomst? Kan het team zelf ooit in alle gevallen rechtstreeks communiceren met staf en leiding? • Samenwerking extern op teamniveau buiten de organisatie: met overige zorgverleners in de wijk. Is de rol van ambassadrice in alle teams al optimaal ingevuld? Hoe wordt de functie van zeggenschap en regie bij de cliënt ingevuld? • Samenwerking extern op staf- en leidingniveau: benutting van de vrijgekomen tijd en rust om meer aandacht te richten op tactische en strategische aangelegenheden. • Samenwerking extern op managementniveau buiten de organisatie: met verzekeraars, zorgkantoor en overheden. Dit is een activiteit die aannemelijk de Raad van Bestuur behartigt. Het gaat dan met name om de reductie van aangeslibde externe complexiteit (in de vorm van nieuwe beleidsmaatregelen) die de eenvoud van uitvoering binnen de wijkteams belemmert. Dit alles kan nog meer financiële winst opleveren, effectievere en efficiëntere samenwerking leidt tot verdere verbetering van de productiviteit. Winst ligt er ook in de betrokkenheid en tevredenheid van de

5

http://www.invoorzorg.nl/docs/ivz/professionals/Wijkgericht_werken_met_zelfsturende_teams_door_ZorgAc cent.pdf © In voor zorg! 23-07-2013 / Terug kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

29

medewerker: er wordt een nog groter beroep op haar/zijn vakmanschap gedaan, er ontstaan nog meer regelmogelijkheden om stress of werkdruk te beheersen. En last but not least in het eerder zo geduide drievoudig perspectief (financiën, cliënt en medewerker): dit levert winst voor de cliënt op, denk aan betere service, meer overzicht, meer maatwerk, effectievere en snellere coördinatie tussen verschillende behandelaars. Meer regelmogelijkheden bij de uitvoering leiden tot nog klantgerichter werken, beter zicht op mogelijkheden voor ‘ontzorging’ door een beter beeld van de alternatieve zorgoplossing bij familie en mantelzorg. Grote vraag blijft of ZorgAccent nu reeds voldoende geëquipeerd is voor de uitdagingen die de zorgsector in zijn algemeenheid nog te wachten staan. Gedoeld wordt op de politieke ontwikkelingen waarvan de contouren in het regeerakkoord staan. Daarbij wordt gedacht aan: de scheiding van Wonen en Zorg, de verdere overheveling van AWBZ naar WMO en de langere extramuralisering (“thuis blijven”) van de zorg. Voor de extramurale zorg lijkt ZorgAccent een stevige basis voor de toekomst gelegd te hebben. De intramurale zorg zal door het scheiden van wonen en zorg de komende tijd veel aandacht vragen; een verdergaande transitie en herordening is derhalve niet uit te sluiten. Het betreft hier een collectief probleem voor de gehele sector, dat derhalve niet specifiek ZorgAccent treft. ZorgAccent acht zich wel beter geëquipeerd om ook dít probleem te tackelen. De visie op werk maakt het mogelijk cliënten op eigen kracht hun zelf- en samenredzaamheid te bevorderen.

7.2 Te leren lessen 7.2.1 Voor ZorgAccent Bij de evaluatie van het In voor zorg!-traject is reeds geconstateerd, dat voortvloeiend uit de loop van het proces van zelfsturing volgende lessen daar uit gedestilleerd kunnen worden. • Invulling geven aan medezeggenschap/inspraak van cliënten. Dat is een les die aansluit bij de wensen uit de Den Haag en les die als een aanbeveling opgevat kan worden. • Borging van de inhoudelijke expertise rondom de transitie. Rapportages, audiovisueel materiaal, externe evaluaties en gestolde cultuur vormen de ankers van het kennismanagement van ZorgAccent. De belangrijkste les die ZorgAccent uit de transitie naar zelfsturende teams kan trekken is dat het enerzijds als een verstandige keuze voor het extramurale deel heeft uitgepakt, anderzijds is het de vraag in hoeverre dit model transferabel is naar het intramurale deel. ZorgAccent is zich daar ook van bewust, hetgeen blijkt uit zowel de speciale aandacht voor deze lopende verandering als de inzet van een nieuw coachingstraject door In voor zorg! Op volgende gebieden kan ZorgAccent intramuraal lering trekken uit de extramurale ervaringen. • Start met een trainingsprogramma voor de leden pas na enige ervaring met het werken in woonzorg-teams. In het extramurale traject kristalliseerde de kwalificeringsbehoefte zich pas na verloop van tijd uit. • Betrek de afdeling Communicatie eerder in het veranderingstraject. De indruk bestaat dat deze afdeling bij de eerdere transitie te lang buitenspel heeft gestaan. • Zelfde soort opmerking geldt inzake de afdeling PO&O. • Tot slot blijkt uit de masterthesis van Valk (2012) dat intramurale werknemers meer behoefte hebben aan een relationele gesprekspartner vanuit de Ondersteuning. In tegenstelling tot afstandswerkers in de extramurale zorg zoeken zij met name facilitering. Dit heeft vanzelfsprekend implicaties voor de toe te passen zelfsturing in de Verzorgings- en Verpleeghuizen.

©



30

Nota bene: ZorgAccent werkt voor de toekomst in de teams met de niveaus 3IG t/m 5. Dit biedt voldoende flexibiliteit en variatie om het huidige functiewaarderings- en beloningssysteem te handhaven. Veel organisaties met ZST heroverwegen hun traditionele functiewaarderingssysteem, aangezien dat systeem niet meer spoort met de gedachte dat het verschil tussen de (voormalige gesplitste) functies vervaagt en de groepsgedachte cq. -output ook deels tot uiting zou moeten komen in de beloning. Last but not least, wat opvalt is dat ZorgAccent – buiten de ingezette expertise van In voor zorg! en overige adviseurs – geen expliciet gebruik heeft gemaakt van neergeslagen kennis en inzichten uit het in Nederland academisch gewortelde domein van de Ontwerp- en Veranderkunde (vergelijk bijvoorbeeld met de transitie naar teams die thuiszorginstelling Sensire (Almekinders, 2006) heeft doorgevoerd). Dat maakt de transitie enerzijds sterker, in de zin dat eigen visie en gezond ‘boerenverstand’ de keuzes domineren. Het bevestigt namelijk de authenticiteit en integriteit van de verandering. Anderzijds zouden hiermee wellicht kansen voor duurzame bestendiging en progressie van het nieuwe werkmodel onbenut kunnen blijven. Verwezen kan worden naar de programma’s van in ‘zelfsturende teams’ gespecialiseerde kennisbureaus, en niet te vergeten de kennisbronnen van In voor zorg! zelf. Veel publicaties vormen vertalingen van academische inzichten naar praktisch bruikbare tools en tips. De ruimte laat niet toe dit uitgebreid hier toe te lichten, derhalve verwijzen we hier slecht naar het eerder aangehaalde voorbeeld van het zgn. fasenmodel voor teams op weg naar volwassenheid.

7.2.2 Voor In voor zorg! Voor de specifieke te leren lessen voor het stimuleringsprogramma wordt verwezen naar de ‘overkoepelende’ rapportage. Uit de casus ZorgAccent zijn vele lessen op inductieve wijze ontsproten die In voor zorg! verder vooruit zouden kunnen helpen. De relevantie overstijgt derhalve deze instellingsrapportage.

7.2.3 Voor de sector langdurige zorg Deze paragraaf richt zich op de inductieve leerpunten vanuit de casus ZorgAccent voor het algehele sectorbeleid. Vanwege het overstijgende belang zullen veel lessen meer uitgebreid ter sprake komen in de overkoepelende rapportage. Resteren de volgende reflectieve vragstukken. De vraag is allereerst of het transitiebeleid van de politiek (cf recente brief staatssecretaris Van Rijn aan 2e kamer, dd. 25 april 2013) parallel loopt met dat van ZorgAccent (en geestverwanten)? De getuigenis van de In voor zorg!-coach laat onomwonden blijken dat daar gerede grote twijfel over bestaat. Welke speelruimte voor lokale de-bureaucratisering en decentralisatie van zeggenschap laat het vigerende controledenken bij overheid, politiek en zorginstituties toe? Ten tweede, de casus van ZorgAccent is een bevestiging van prescriptieve wetmatigheden uit de Ontwerpen Veranderkunde. Visie en mentaliteit in de top van de zorginstelling vormen een conditio sine qua non voor een succesvolle transitie. Een visie waarin afscheid wordt genomen van beheersmatig productiviteitsdenken, een visie waarin een nieuwe moraal wordt verkondigd: cliënt en medewerker zetten de toon. Bij ZorgAccent blijkt dit uit het gedrag van de Raad van Bestuur: die treedt op als een hitteschild. Ten derde, een aandachtspunt dat ZorgAccent zeker ter harte neemt betreft de spanning tussen werkprivé. Meer verantwoordelijkheidsgevoel op werkvloer klinkt goed: baas in eigen werk, zelfbestuur, maar er zijn ook risico’s aan verbonden: wie bewaakt de balans tussen werk en overige levenssferen? Hoe wordt voorkomen dat werk gat domineren over rust, herstel en andere levenssferen? Bij ZorgAccent ligt daar een belangrijke taak voor de coaches. Ten vierde, het dilemma zorgonafhankelijkheid (cq. zelfredzaamheid van de cliënt) versus bedrijfsbelang. Hoe meer het een, hoe minder het ander? De coach van In voor zorg! zegt: “Het gaat niet om de continuïteit van de organisatie, maar om de continuïteit van de zorg”. Betekent dit het einde van de organisatie als ‘zelfredzaam instituut’?

©



31

Tot slot, een goed uitgevoerde transitie kent vele winnaars, maar er zijn ook verliezers. In voor zorg! kan lering trekken uit de eerdere ervaringen door met scenario’s te komen voor (het compenseren van) de gevolgen van verlies aan status en werkgelegenheid bij delen van staf en management. Deze ‘te leren les’ staat hier genoteerd omdat de Raad van Bestuur van ZorgAccent expliciet dit spanningsveld onderschrijft.

©



32

Bijlagen Bijlage 1: Ontwikkeling per veld Financieel Indicatoren

2009

Omzet Totaal Wettelijk budget aanvaardbare kosten Niet-gebudgetteerde zorgprestaties Subsidies Overige bedrijfsopbrengsten Bedrijfslasten Financiële baten en lasten Buitengewone baten en lasten AWBZ Overig Rentabiliteit (resultaat/eigen vermogen) Liquiditeit Solvabiliteit (EV/ tot vermogen) Solvabiliteit (EV/ tot opbrengsten Geconsolideerd resultaat (% omzet) Werkkapitaal

2010

90.971.819 79.386.287 63.733.000 19.172.000 4.744.000 Niet 3.323.000 bekend 92.495.000 691.000 0 63.733.442 67.050.499 27.238.378 12.335.788 -/-24,9% 3,6% 0,65 0,60 21,5% 24,5% 12% 14% 2,9% 0,5% 6.500.000 5.700.000

2012 88.432.796 77.106.000 7.385.000 394.000 3.548.000 84.922.000 392.000 0 77.106.296 7.779.400 17,2% 1,34 31,1% 20,5% 3,5% 6.800.000

Productie Kerngegevens VVT (excl JGZ en kraamzorg

2009

2012

687

695

131.233 113.914 687 227

119.232 119.202 651 335

6.667

2.309

44.237 482.456 1.489

47.360 532.734 -

Extramurale productie (in uren)

2009

2012

Persoonlijke verzorging (in uren) basis Persoonlijke verzorging (in uren) extra Persoonlijke verzorging (in uren) speciaal Verpleging (in uren) basis Verpleging (in uren) extra Verpleging (in uren) speciaal Begeleiding (in uren) basis Begeleiding (in uren) extra AIV (in uren) Totale extramurale productie in uren

284.353 47.755 36.314 41.878 5.982 706 19.987 0 7.130 444.105

329.431 38.525 44.363 61.184 9.624 6.189 33.835 8.458 1.125 532.734

Aantal beschikbare plaatsen met AWBZverblijf Aantal dagen verpleeghuiszorg Aantal dagen verzorgingshuiszorg Aantal intramurale cliënten Aantal cliënten dagactiviteiten Aantal extramurale cliënten (excl voorgaande) Aantal dagdelen dagacitiviteiten Aantal uren extramurale produktie Kortdurend verblijf (dagen)

©



33

Cliënt Indicator Aantal intramurale cliënten in zorg of in zorg geweest gedurende het jaar Aantal extramurale cliënten Aantal cliënten dagbesteding

2009

2012

687

651

6.667 227

2309 335

2009

2012

Kwaliteit Incidentenstatistieken Aantal klachten ingediend bij de klachtencommissie Aantal klachten als percentage van het gemiddeld aantal personeelsleden in fte’s Aantal door de klachtencommissie in behandeling genomen klachten Aantal klachten waarover de klachtencommissie advies heeft uitgebracht Aantal klachten dat gegrond is verklaard

Risico-Inventarisatie (extramuraal)

4 0,4% 3

Niet bekend

1 1

2009

2012

Niet bekend

498 (19,9%) 4 22 58 40 57 25

2009

2012

Zorginstelling

8,3

8,7

Zorgverleners

8,6

9,1

2009

2012

Aantal ingevulde formulieren Decubitus 2-4 Ondervoeding Valincidenten Depressieverschijnselen Incontinentie Diagnose incontinentie

CQ-index

Incidenten Verzorging vallen

413

Verzorging medicatie Verzorging agressie Verzorging anders

116 6 4

Verpleging Verpleging Verpleging Verpleging

316 160 92 21

Thuiszorg Thuiszorg Thuiszorg Thuiszorg

©

vallen medicatie agressie anders

vallen medicatie agressie anders


98 102 3 5 kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

34

MIC Trendanalyse valincidenten medicatiefouten agressiemeldingen Overige incidenten Indicator: scores op certificeringen (bron: audit-rapporten) Kwaliteitssysteem PREZO

61% 28% 7% 4% 2009

2012

HKZ

Goud

Medewerkers 2009

2012

1111,64

1128

Niet in loondienst (vrijwilligers)

>1000

1000

Aantal medewerkers Part-time factor

2450 45,4%

2508 44,9%

2009

2012

In loondienst (in fte)

Verdeling opleidingsniveaus zorgmedewerkers (in procenten en in FTE) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

3,7% 9,9% 10,9% Gegevens niet 67,6% bekend 7,9% Excl Totaal 980fte behandelaars 24 fte Medewerkertevredenheid (Bron: Medewerkertevredenheidsonderzoeken) 2009 2012 Extramuraal 7,4 7,5 Intramuraal 6,7 7,5

©



36 97 107 662 78

35

Structuur Aspecten

2009

2012

Aantal managementlagen

Drie lagen: Raad van Bestuur (regio)directies/diensthoofd/afdelingshoofden Teammanagers

Twee lagen: Raad van Bestuur Directies Thuis- en Woonzorg

Samenstelling Managementteam

Voorzitter RvB, lid RvB, directiesecretaris, directie Expertise Centrum, directie regio Almelo, directie regio Hellendoorn/Wierden, directie regio Tubbergen/Twenterand/Rijssen-Holten, hoofd Welzijn, hoofd EAZ, hoofd FZ, hoofd P&O

Voorzitter RvB, lid RvB, directiesecretaris, directie Thuiszorg, directie Woonzorg, hoofd P&O, hoofd FZ

Relatie lijn – staf/ondersteuning

Dicterend, remmend

Faciliterend, meedenkend

Span of control extramuraal

2009

2012

Uitvoerend Ondersteuning Coördinator Teammanager Ondersteuning Hoofdkantoor MT Totaal Uitvoerend Ondersteuning

281 5 6 8 54 1 355 79,2% 20,8%

383 5 4 33 1 426 89,9% 10,1%

©



36

Bijlage 2: Geraadpleegde en onderzochte documenten • • • • • • • • • • • •

Actiz (2012), Werk aan de winkel: achtergrondreportage benchmark in de zorg 2012, Utrecht. Almekinders M (2006), Teams beter thuis in thuiszorg? Academisch proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen. Sensire: s.l. Amelsvoort P van (1996), Het programmeren en regisseren van veranderingsprocessen: vormgeven aan complexe veranderingsprocessen van organisatievernieuwing. ST-groep: Vlijmen Blok J de, A Pool (2012), Buurtzorg: menselijkheid boven bureaucratie. Boom/Lemma Borghuis I (2012), Transitie naar een nieuwe zorgorganisatie. In: T Hardjono et al Perspectieven op Kwaliteit.NL: verdieping, Nederlands Netwerk voor Kwaliteitsmanagement (NNK), Enschede. pp. 160165 Dalen A van, M van Eerten, A Leferink (2011), Het transitieproces naar wijkgericht werken bij ZorgAccent & Thuiszorg Noordwest Twente. Een kwalitatief en kwantitatief onderzoek naar de eerste ervaringen en dilemma’s in de pilottteams. Buurtzorg Advies Almelo Kuipers H, P van Amelsvoort & EH Kramer (2010), Het nieuwe organiseren: alternatieven voor de bureaucratie. Acco. Leuven Peeters M (1995), Groepswerk in sociotechnisch perspectief. Eburon: Delft. Peters J & M Weggeman (2009), Het Rijnland boekje: principes en inzichten van het Rijnland-model. Business Contact Pool A & J Mast (2011), Eerst buurten, dan zorgen: professioneel verplegen en verzorgen bij buurtzorg. Boom/Lemma Valk M (2012), Long Distance Relationship: out of sight, out of mind? Master thesis, Universiteit Twente Vermeer A & B Wenting (2012), Zelfsturende teams in de praktijk. IvS/ Buurtzorg

Verder: • Het dossier Transitietraject1 van In voor zorg! • Website In voor zorg!, zoekterm ZorgAccent Diverse bedrijfsdocumenten: • Nieuwsbrief 1,2,3,4 Wijkgericht werken • Jaardocumenten 2009, 2010, 2011 en 2012 (www.jaarverslagenzorg.nl) • Accentueel, Het huis-aan-huismagazine van ZorgAccent • Net als thuis. Transitie in de woonzorg: een nieuwe manier van werken • Presentaties ZorgAccent op congres In voor zorg! november 2011

©



37

Bijlage 3: Gevoerde interviews maandag 15 april 2013 13.00 uur – 14.00 uur -

dinsdag 16 april 2013 10.00 uur – 12.00 uur donderdag 25 april 2013 10.00 uur – 11.30 uur -

mevrouw Irma Harmelink (lid Raad van Bestuur), de heer Paul Holtkamp (lid van Bestuur)

mevrouw Inge Borghuis, voormalig coach In voor zorg! bij ZorgAccent

de heer Paul Holtkamp (lid Raad van Bestuur / hoofd EAZ, de heer Onno Scheuten (Business Controller) en de heer Gerrit van Veldhuizen (staffunctionaris EAZ) (delegatie afdeling EAZ ) mevrouw Siny Avenhuis en de heer Ton Ravers (delegatie Centrale Cliëntenraad) mevrouw Anyta Mulder (adviseur / coördinator Communicatie) (delegatie) team(s) intramurale zorg (Stadskwartier) mevrouw Silvy Leus (coach Thuiszorg)

12.00 uur – 13.00 uur

-

13.30 uur – 14.30 uur 15.30 uur – 16.30 uur 17.30 uur – 18.30 uur

-

maandag 6 mei 2013 10.00 uur – 11.00 uur 11.30 uur – 12.30 uur 13.00 uur – 14.00 uur 14.30 uur – 15.30 uur

-

16.00 uur – 17.00 uur

-

18.00 uur – 19.00 uur 19.30 uur – 20.30 uur

-

©



mevrouw Brigitte Lageweg (manager Wijk- en WoonServiceCentrum) mevrouw Ellen de Meulemeester (manager PO & O) de heer Hans Mollema (coach Thuiszorg) de heer Hans Mollema, de heer Jan Zieleman, mevrouw Jet Mulder en mevrouw Jannie Boxsem (delegatie Ondernemingsraad) (delegatie) team extramurale zorg (team Oosterhof) Janneke Kempe, Nadine Haase en Bartine Agteresch mevrouw Ina Kerkdijk (directeur Woonzorg) de heer Erik Vuurboom (directeur Thuiszorg)

38

Bijlage 4: Activiteiten Ivz! in schema (bron: Plan van Aanpak 2010, Borghuis & Leferink) 2010 Q2

Q3

Q4

2011 Q1

Q2

Voorbereiding Maken van inrichtingskeuzes (oa aannamebeleid, productie, huisvesting, etc.) Inrichten projectorganisatie Contracteren resources Interne ‘disseminatie’ (communicatieplan / startevent / etc.) Opstellen opleidingsplan Contracteren onderzoeksinstelling Impactanalyse Verschillenanalyse Nulmeting Gezamenlijk modelleren en doorrekenen Verfijnen opschalingsmethode Pilotkeuzes / blauwdruk Voorbereiding pilot Pilot / Start 3 teams Technische voorbereiding Instructies / scholing begeleiding (bij het werken/ netwerkvorming) Operationeel Evaluatie Aanpassen concept Iteratieve optimalisatie Vaststellen werkwijze Vaststellen kwaliteitsbeleid / handboeken Opstellen migratieplan Ervaringen verwerken Detailplanning opschaling Opschaling Uitvoering migratieplan Evaluatie Uitvoeren evaluatie Disseminatie

©


Product

Mijlpaal

Projectsamenvatting

Ingericht project

Businesscase

Blauwdruk ‘interne groene weide’

Q3

Opschalingsmethode

Gerealiseerde ‘interne groene weide’

Evaluatie Vastgesteld concept

Migratieplan

‘Go’ voor opschaling

Gerealiseerde opschaling Eindevaluatie kijken naar resultaat Retrospectieve analyse In voor zorg!

Afgerond project

39

Bijlage 5: Verandering in tijdlijn ZorgAccent

Ontwikkeling ideeën voor transitie: nieuwe bestuurders werkconferenti e juli, Buurtzorg

2009

Opschaling

Start zes pilots

©

Afronding intramurale traject: 50 teams eind 2013

Start intramurale traject Nieuwe IvZ! coach

2010

Start In voor zorg!

Afronding IvZ! traject1

2011

2012

2013

Afronding pilots


Maart Evaluatie pilots

Okt: 50 wijk teams

Januari start voorbereiding Intramurale transitie

Eindrap portage In voor Zorg!


Januari 10% van de Woonzorg: 9 pilots

40

Rapportage retrospectieve analyse ZorgAccent. In voor zorg! Marc Peeters, onderzoeker

Recommend Documents