Resultaten na cholesteatoomchirurgie: een retrospectieve analyse

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2009 - 2010

Resultaten na cholesteatoomchirurgie: een retrospectieve analyse

Thomas DECLERCK

Promotor: Prof. Dr. I. Dhooge

Co-promotor: Dr. T. Van Zele

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

05/05/2010

Thomas Declerck

Prof. Dr. I. Dhooge

Voorwoord Bij deze wens ik mijn promotor Prof. Dr. I. Dhooge en co-promotor Dr. T. Van Zele te bedanken voor het mogelijk maken van dit onderzoek, alsook voor de nodige aanvullingen en bijsturingen gedurende verschillende fasen van deze masterproef.

Inhoudstafel 1 Abstract ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 2 Inleiding ------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 3 Methodologie ------------------------------------------------------------------------------------------- 6 3.1 Literatuuronderzoek ---------------------------------------------------------------------------------- 6 3.2 Experimenteel onderzoek ---------------------------------------------------------------------------- 7

4 Resultaten------------------------------------------------------------------------------------------------ 8 4.1 Literatuurdata ----------------------------------------------------------------------------------------- 8 4.1.1 Audiologische outcome --------------------------------------------------------------------------- 8 4.1.2 Recidief --------------------------------------------------------------------------------------------- 15 4.1.3 Chirurgische complicaties en long-term falen ------------------------------------------------ 21 4.1.4 Het belang van follow-up ------------------------------------------------------------------------- 24 4.2 Experimenteel onderzoek -------------------------------------------------------------------------- 25 4.2.1 Beschrijven van de populatie--------------------------------------------------------------------- 25 4.2.2 Gehoorsresultaten ---------------------------------------------------------------------------------- 28 4.2.3 Recidief ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 33

5 Discussie ------------------------------------------------------------------------------------------------ 35 6 Conclusie ----------------------------------------------------------------------------------------------- 38 7 Referentielijst ----------------------------------------------------------------------------------------- 39

Inleiding

1. Abstract 1.1.

Doelstelling Het doel van deze studie was na te gaan wat de resultaten zijn na cholesteatoomchirurgie in het UZ Gent. Meer specifiek werd bestudeerd hoe de verschillende cholesteatoomtypes en gebruikte chirurgische technieken de postoperatieve gehoorsresultaten en recidiefratio beïnvloeden. De bekomen resultaten werden dan vergeleken met de literatuurdata.

1.2.

Onderzoeksmethode Retrospectieve cohorte studie bij 161 patiënten (174 oren) die geopereerd werden voor een cholesteatoom over een periode van 12 jaar. Hierbij werd zowel de pre- als postoperatieve audiometrische data verzameld, alsook de data over het type en de lokalisatie van het cholesteatoom. Verder werd er nagegaan of er tijdens de follow-up een recidief of residu was opgetreden.

1.3.

Resultaten 57% van de patiënten had postoperatief een air-bone gap (ABG) van 20 dB of minder. De gemiddelde postoperatieve ABG na canal wall up mastoïdectomie (CWU) was 17.4 dB en na canal wall down mastoïdectomie (CWD) 23.4 dB. De gehoorwinst was voor beide chirurgische technieken ongeveer dezelfde. De gemiddelde postoperatieve ABG bij tensa en atticale cholesteatoma, was 20.3 en 20.2 dB respectievelijk. Er werden 21 recidieven of residuen gediagnosticeerd (12.5%) gedurende een follow-up van gemiddeld 2.5 jaar. Bij allen was de primaire ingreep een canal wall up mastoïdectomie. Bij 21.1% van de tensa cholesteatoma werd gedurendende de follow-up een residu of recidief teruggevonden, tegenover 9.6% bij de atticale cholesteatoma.

1.4.

Conclusie De uitgebreidheid en lokalisatie van het cholesteatoom zal bepalen welke chirurgische techniek het best gehanteerd wordt. Ondanks verschillende meningen in de literatuur blijken zowel de CWU als CWD techniek tot bevredigende en evenwaardige gehoorsresultaten te leiden. Opereren volgens de CWU techniek brengt echter een grotere kans tot het optreden van een recidief of residu met zich mee waardoor het uitvoeren van een tweede kijkoperatie één jaar later vaak noodzakelijk is. Tensa cholesteatoma zijn uitgebreider en destructiever van aard dan het atticale type. Tensa cholesteatoma geven dan ook een preoperatief slechter gehoor en leiden frequenter tot het optreden van recidieven of residuen.

1

Inleiding

2. Inleiding Een cholesteatoom is een ruimte innemend proces in het middenoor en/of mastoid bestaande uit een kern van keratine, omgeven door meerlagig verhoornend plaveiselepitheel (matrix). Het is een hyperproliferatieve ziekte waarin de keratinocyten een gestegen proliferatie vertonen met een gedaald aantal cellen die terminale differentiatie ondergaan. Het is een goedaardige aandoening met lokaal destructieve eigenschappen. Het is deze botdestructie die deels verantwoordelijk is voor de morbiditeit die geassocieerd is met cholesteatoma. De klachten zijn afhankelijk van de uitbreiding van het cholesteatoom. Botaantasting van de gehoorbeentjesketen kan aanleiding geven tot progressief conductief gehoorsverlies. Surinfectie van het cholesteatoom geeft vaak intermittente of chronische oorloop die vaak foetide is als gevolg van anaerobe micro-organismen. Bij uitbreiding van het cholesteatoom kan door aantasting van het binnenoor gehoorverlies ontstaan, vertigo door een labyrintfistel, nervus facials paralyse of een intracraniële infectie (Cummings, 2004).

Epidemiologie De jaarlijkse incidentie van cholesteatoma wordt geschat op 3 per 100.000 kinderen en 9.2 per 100.000 volwassenen. Er is een mannelijke predominantie van 1.4:1. Erfelijke voorgeschiktheid is waarschijnlijk. Cholesteatoma komt frequent voor binnen de Kaukasische bevolking, maar wordt zelden gezien bij Aziatische en Amerikaans-Indiaanse etniciteit, alsook bij de Eskimo subpopulatie uit Alaska (Barath et al., 2010).

Indeling van cholesteatoma In de literatuur worden cholesteatoma op verschillende manieren opgedeeld. De voornaamste is de opdeling tussen het congenitaal en het verworven type. Een congenitaal cholesteatoom (figuur 1 (Peters, 2009)) is meestal herkenbaar als een witte massa, gelegen achter een intact trommelvlies. Er mag zich dus geen perforatie of retractie van het trommelvlies voordoen als men spreekt over een congenitaal cholesteatoom. Verder mag er geen voorgeschiedenis aanwezig zijn van een chirurgische ingreep aan het oor. Deze groep bevat slechts 25% van het totale aantal cholesteatoma en wordt in deze studie niet verder behandeld. Men spreekt over een verworven cholesteatoom (figuur 2 (Peters, 2009)) als die gevormd wordt na de geboorte,

meestal

als

gevolg

van

een

chronische

middenooraandoening.

Over

het

ontstaansmechanisme worden een viertal verschillende theorieën weerhouden:

2

Inleiding 1. De meest voorkomende is retractie van het pars flaccida (membraam van Shrapnell) van het trommelvlies waarbij er een retractiepocket ontstaat. Als er een dysfunctie is ter hoogte van de buis van Eustachius wordt er een chronische negatieve middenoordruk gecreëerd. Dit zorgt voor een focale collaps van het trommelvlies en aldus ontstaat er een retractiepocket. De afgeschilferde keratine wordt niet meer via de gehoorgang verwijderd maar hoopt zich op in de pocket. Het cholesteatoom dat zich hier uit vormt is afgelijnd door metabolisch actief squameus epitheel en gevuld met dood keratine debris. 2. Ook kan er via een perforatie in het trommelvlies een migratie optreden van squameus epitheel naar het middenoor, de migratietheorie. 3. In een derde theorie is de vorming van het cholesteatoom te wijten aan basale cel hyperplasie. 4. Als laatste kan een cholesteatoom ook gevormd worden door squameuze metaplasie van het middenoor epitheel.

In de literatuur wordt ook vaak een opdeling gemaakt naargelang de lokalisatie van het cholesteatoom in het oor. Men spreekt van een atticaal, sinus of tensa cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen, 1993). 1. Het atticaal cholesteatoom vindt zijn oorsprong in een retractie van het membraam van Shrapnell die zich uitbreidt naar het atticum, vanwaar het zich verspreidt naar de aditus ad antrum en naar het mastoid. 2. Het sinus cholesteatoom ontstaat uit een postero-superior retractie van de pars tensa en verspreidt zich van daaruit naar de sinus tympani en mediaal van de malleus en incus tot bovenaan het atticum. 3. Het tensa cholesteatoom ontstaat uit een retractie van de gehele pars tensa, bekleed alle wanden van de trommelholte en verspreidt zich naar de anterieure en posterieure malleusplooien tot aan het atticum en via de recessus facialis naar de mastoïdholte.

Sinus en tensa cholesteatoma komen vooral voor bij kinderen en jongeren, terwijl het atticaal type meer frequent voorkomt bij volwassenen (Stankovic, 2007). Doordat sinus en tensa cholesteatoma de grootste vertegenwoordigers zijn bij kinderen, hebben zij een grotere neiging tot het ontwikkelen van postoperatieve problemen en reactivatie van de ziekte. Dit manifesteert zich in een hogere incidentie van squameuze parels achter het neomembraam en recurrente cholsteatoma (Stankovic, 2006).

3

Inleiding

Figuur 1: congenitaal cholesteatoom

Figuur 2: verworven cholesteatoom (atticaal)

Diagnose De typische klinische presentatie van een cholesteatoom is een pijnloze foetide oorloop, vaak recurrent. Tijdens het otoscopisch onderzoek ziet men drainage van pus en eventueel de aanwezigheid van granulatieweefsel in het oorkanaal (signaalpoliep). Een trommelvliesperforatie is aanwezig in 90% van de gevallen. Dit otoscopisch onderzoek kan aangevuld worden met endoscopische en microscopische evaluatie of chirurgische exploratie. Bij vermoeden van een geïnfecteerd cholesteatoom kan men een kweek uitvoeren, waarbij P. Aeruginosa vaak als veroorzakend microorgansime zal uitkomen. Speciale beeldvormingtechnieken zoals CT of MR kunnen een cholesteatoom aantonen binnenin het temporaal bot en kunnen dus gebruikt worden om het klinisch onderzoek aan te vullen. Hoge resolutie CT is handig voor operatieve planning en wordt aangeraden voor alle revisie mastoidoperaties (Cummings, 2004).

Behandeling De behandeling van cholesteatoma is bijna uitsluitend chirurgisch. Er zijn reeds verschillende chirurgische technieken gepubliceerd en beschreven voor de behandeling van cholesteatoma. Voor 1900 was een radicale mastoïdectomie de gangbare chirurgische techniek. Deze procedure werd vooral gedaan om intracraniële complicaties te vermijden, maar leidde meestal tot drastisch gehoorverlies voor de patiënt. Door het verfijnen van de chirurgische technieken kwam in het begin van de 20 ste eeuw het behouden en het verbeteren van het gehoor na cholesteatoomverwijdering meer op de voorgrond. Gedurende de tweede helft van de 20ste eeuw werd de tympanoplastiek techniek wereldwijd geaccepteerd. Door deze

techniek te combineren met een radicale mastoïdectomie,

ontstond de “modified” radicale mastoïdectomie waarbij de middenoorholte en gehoorsbeentjes werden gehandhaafd of gereconstrueerd. Via deze gecombineerde procedure slaagde men er voor het eerst in om het cholesteatoom te verwijderen mét behoud van het gehoor. De verdere evolutie in de behandeling van cholesteatoma centreerde zich meer en meer op het behoud van de posterieure wand van de gehoorgang via de techniek van de posterieure tympanotomie. Via het behouden van de

4

Inleiding posterieure wand van de gehoorgang werden de normale anatomische grenzen behouden en werd het creëren van een open mastoïdholte vermeden. Tegenwoordig wordt de chirurgische aanpak in de behandeling van cholesteatoma verdeeld in twee categorieën. De canal wall up (combined approach mastoïdectomie) procedure bestaat uit een sanereende mastoïdectomie en een posterieure tympanotomie met behoud van de posterieure gehoorgang, terwijl de canal wall down procedure vooral bestaat uit een modified radicale mastoïdectomie waarbij door het wegnemen van de posterieure gehoorgang een “marsupialisatie” van de mastoïdholte gebeurt. Het trommelvlies en/of de gehoorbeentjes worden bij deze techniek gereconstrueerd (Ho et al., 2003).

In de meeste gevallen kan het cholesteatoom via een canal wall up mastoïdectomie worden verwijderd. Aangezien de expositie van het letsel beperkter is en omwille van de teruggroei bij onvolledige verwijdering, impliceert deze techniek meestal een tweede kijkoperatie (second look) (Mukherjee et al., 2004). Een ander gevolg van deze beperkte expositie is dat bij uitgebreide cholesteatoma soms overgegaan moet worden naar een canal wall down mastoïdectomie (Stankovic, 2007). Bij een canal wall down operatie wordt eveneens via een post-auriculaire insnede een mastoïdectomie uitgevoerd maar wordt de posterieure wand van de gehoorgang mee verwijderd. Hierbij wordt de gehoorgang dus vergroot en ontstaat er een radicaalholte. Via deze techniek wordt een veel betere expositie bekomen van de regio rond de nervus facialis, de gehoorbeentjes en de sinus tympani. Een canal wall down mastoïdectomie wordt uitgevoerd als de posterieure wand van de gehoorgang interfereert met het chirurgisch veld en het dus de volledige verwijdering van het cholesteatoom onmogelijk maakt (Ikeda et al., 2003). Andere indicaties voor canal wall down mastoïdectomie zijn uitgebreide ziekte, klein mastoïd, een beschadigde posterieure wand en de onmogelijkheid om een second look operatie uit te voeren (Stankovic, 2008; Roden et al.,1996).

Er is geen universeel geaccepteerde mening over welke nu de beste techniek is voor het behandelen van cholesteatoma. De lokalisatie en de uitgebreidheid van het cholesteatoom bepaalt welk type chirurgie aangewezen is en welke de anatomische en audiologische resultaten zullen zijn. Chirurgie voor een cholesteatoom vraagt een individuele en 3-dimensionele aanpak om de beste resultaten te bereiken (Stankovic, 2007). In de behandeling van een cholesteatoom is het volledig verwijderen van het letsel het hoofddoel. Daarnaast wordt er natuurlijk gestreefd naar een maximaal behoud van het gehoor (Roden et al.,1996).

5

Methodologie

3. Methodologie 3.1.

Literatuuronderzoek

Om geschikte publicaties te selecteren voor vergelijking binnen deze scriptie werd gepoogd een sensitieve zoekstrategie te volgen. Bij het doorzoeken van de beschikbare elektronische databanken werd met volgende zoektermen en MeSH-terminologie gewerkt: cholesteatoma, surgery, follow-up , results, long-term results, outcome, management, hearing, recurrence, residual cholesteatoma, canal wall up, canal wall down. Volgende databases werden geraadpleegd: 

PubMed



Google Scholar



The cochrane collaboration



UpToDate



Essential evidence plus

Pubmed bleek de grootste bron aan voor mij relevante literatuur en 90% van mijn studies kwamen dan ook uit deze database. Van bij de aanvang van de zoekstrategie werd het principe van de “waterfall” toegepast, bepaald door de kwaliteit van de evaluaties: eerst guidelines, dan meta-analyses, en vervolgens randomized controlled trials en systemic reviews. Ook werd een taalrestrictie doorgevoerd waarbij enkel de Engelstalige literatuur werd weerhouden en diende de bestudeerde populatie +18 jaar te zijn. Na het doorlezen van alle abstracts, bleek een groot aantal artikels niet te beantwoorden aan de eigenlijke onderzoeksvraag van deze paper, of werd er te uitgebreid ingegaan op zaken die voor mijn scriptie niet van toepassing waren. Enkel publicaties die relevante data bevatten en aan mijn onderzoeksvraag beantwoordden werden weerhouden. In aanvulling werden ook referenties, geciteerd in gevonden publicaties en bijgevolg als potentieel relevant beschouwd, verder bestudeerd (“Snowball-principe”). Gedurende de twee jaar dat de scriptie liep, bleef ik ook herhaaldelijk op zoek gaan naar nieuwe, relevante literatuur om zo mijn literatuurlijst up to date te houden.

6

Methodologie 3.2.

Experimenteel onderzoek

Het tweede luik van de masterproef bestond eruit de resultaten na cholesteatoomchirurgie in het UZ Gent te vergelijken met de bestudeerde literatuurdata. We wilden vooral onderzoeken hoe het type cholesteatoom en de gebruikte chirurgische techniek de gehoorsresultaten en recidiefratio beïnvloeden. Hiervoor werd een retrospectieve cohorte studie verricht op een patiëntenpopulatie die tussen 1997 en 2009 voor een cholesteatoom geopereerd werd op het UZ Gent. De anamnestische gegevens en audiometrische data werden verzameld uit de patiëntendossiers. De pre- en postoperatieve air-bone gaps werden berekend om de resultaten te vergelijken met de literatuur. Data over de lokalisatie van het cholesteatoom en het type chirurgie werden verzameld uit de operatieverslagen. Of er eventueel een recidief of residu was opgetreden na de primaire operatie kon terug gevonden worden in de operatieverslagen van de tweede kijkoperatie en de briefwisselingen gedurende de follow-up. Kinderen ( < 18 jaar) en patiënten met een congenitaal cholesteatoom werden uit de studie weerhouden. Statistische analyses werden verricht met de statistische software SPSS versie 15. Hierbij werd een probabiliteitswaarde (p-waarde) van < 0.05 gehanteerd als significant verschil. Voor het vergelijken van continue variabelen werd niet-parametrisch gewerkt aan de hand van de Wilcoxon test. Voor analyse van categorische variabelen in functie van andere categorische variabelen werd de Chi-kwadraat test gebruikt.

7

Resultaten

4. Resultaten 4.1.

Literatuurdata

4.1.1.

Audiologische outcome

Bij het rapporteren van gehoorsresultaten na oorchirurgie worden door de verschillende auteurs vaak verschillende resultaatmetingen (outcome measures) gebruikt. De meest gebruikte zijn de PTA (pure tone average) en de ABG (air-bone gap). De PTA is de gemiddelde gehoorsensitiviteit voor de belangrijkste geluidsfrequenties (0.5, 1 en 2 kHz). In de bestudeerde literatuur wordt echter vooral de ABG en dan vooral het sluiten van de ABG gebruikt om het postoperatief gehoor te evalueren. De ABG wordt berekend als de luchtgeleiding min de botgeleiding. Om de luchtgeleiding en de botgeleiding te bepalen wordt meestal het gemiddelde genomen over de frequenties 0.5, 1 en 2 kHz. Dit is de standaard die voorgesteld wordt door de American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (Stankovic, 2008). Vele auteurs nemen echter het gemiddelde over 4 frequenties, met 3 of 4 kHz als vierde bijkomende frequentie (extended PTA). Een postoperatieve ABG van 20 dB of lager wordt in de literatuur vaak als een succesvol postoperatief audiologisch resultaat gezien. Het sluiten van de ABG hangt af van technische factoren, de ernst van de pathologie en de bekwaamheid van de chirurg. Het is dus een goede indicator om onder andere aan te tonen welke chirurgische techniek de beste audiologische resultaten geeft (Goldenberg and Berliner, 1995). Een andere, veel gebruikte manier om gehoorsresultaten na middenoorchirurgie weer te geven is de Glasgow benefit plot. Hierbij wordt er ook rekening gehouden met het niet geopereerde en dus vaak beter horende oor. Het beter horende oor is immers auditief dominant. Hierdoor kan een verbetering van de luchtgeleiding van 10 dB of meer in het geopereerde oor soms minder gehoorswinst opleveren voor de patiënt dan men zou verwachten. De Glasgow benefit plot geeft dus een betere weergave van de werkelijke gehoorswinst voor de patiënt (Browning et al., 1991). Nog een andere methode om de gehoorswinst voor de patiënt na middenoorchirurgie te voorspellen is de “15/30 dB rule of thumb “. Er wordt een significante gehoorswinst voor de patiënt verwacht als de gemiddelde luchtgeleiding voor de vier standaard frequenties (0.5, 1, 2 en 4 kHz) minder of gelijk is dan 30 dB of als het verschil tussen beide oren gereduceerd wordt tot 15 dB of minder (Toner and Smyth, 1993). Wij hebben echter gekozen om de gehoorsresultaten weer te geven via het sluiten van de ABG. Het wordt door de meeste auteurs als standaard gebruikt waardoor we onze resultaten bekomen in het UZ Gent eenvoudiger kunnen vergelijken met de literatuur.

8

Resultaten 4.1.1.1. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van de lokalisatie van het cholesteatoom De gehoorsresultaten na cholesteatoomchirurgie werden uitgebreid bestudeerd door Stankovic. Een retrospectieve studie werd uitgevoerd waarbij 758 patiënten gedurende een korte periode (1 tot 5 jaar) en 611 patiënten gedurende meer dan 5 jaar opgevolgd werden. Hij verdeelde de patiëntenpopulatie in 3 leeftijdscategorieën. Alle patiënten uit de studie werden chirurgisch behandeld voor een verworven cholesteatoom. Tijdens de operatie werden het manubrium mallei en de stapes suprastructuur behouden om betere audiologische resultaten te bekomen. De postoperatieve audiologische resultaten werden vergeleken volgens cholesteatoomlokalisatie en de invloed van de duur van de follow-up op deze resultaten. De resultaten staan in tabel 1 en werden als succesvol beschouwd als de ABG minder of gelijk was dan 20 dB of de PTA minder of gelijk was dan 30 dB. Beide parameters werden geanalyseerd voor de frequenties 0.5, 1, 2 en 3 kHz.

Tabel 1. Short- en long-term postoperatief succes voor cholesteatoomchirurgie (ABG <20 dB, en PTA <30 dB) in verschillende leeftijdsgroepen

Hierin zien we een duidelijk statistisch significant (p< 0.05) verschil in gehoorsresultaat tussen de groepen met een atticaal, sinus of tensa cholesteatoom, waarbij de resultaten voor het atticaal cholesteatoma duidelijk beter zijn. Bij toenemende duur van de follow-up worden de resultaten gradueel slechter voor alle cholesteatoomlokalisaties. De meeste gehoorswinst werd gevonden voor de frequenties tussen 500 en 3000 Hz. Globaal besluit Stankovic dat de chirurgische resultaten qua gehoor voor alle cholesteatoomlokalisaties goed waren (Stankovic, 2008). Ook

Vartiainen

en

Nuutinen

bestudeerden

de

postoperatieve

gehoorsresultaten

na

cholesteatoomchirurgie voor de verschillende cholesteatoomlokalisaties. In hun studie werden 431 cholesteatoma verwijderd via diverse chirurgische technieken. De gemiddelde follow-up was 6.9 jaar. De postoperatieve gehoorsresultaten worden weergegeven in tabel 2 en 3 onder de vorm van postoperatieve ABG en gehoorswinst (verschil in ABG pre- en postoperatief).

9

Resultaten

Tabel 2. Postoperatieve air-bone gaps en gehoorswinst voor de verschillende cholesteatoomlokaties (in%)

Tabel 3. Gemiddelde luchtgeleiding (PTA) en air-bone gaps voor de verschillende cholesteatoomlokalisaties

Atticaal en sinus cholesteatoma hebben postoperatief gelijkwaardige gehoorsresultaten. De postoperatieve gehoorsresultaten zijn duidelijk slechter bij tensa cholesteatoma. 57% van de atticale cholesteatoma breiden immers niet uit naar de trommelholte en sinus cholesteatoma verspreiden zich meestal niet naar de inferieure en anterieure delen van het tympanum, waardoor ze gemakkelijker te verwijderen zijn en minder morbiditeit veroorzaken (Vartiainen and Nuutinen, 1993). Voor alle drie de lokalisaties zijn de gehoorsresultaten echter slechter dan in de studie van Stankovic.

4.1.1.2. Postoperatief gehoorresultaat in functie van het type chirurgie Bij studies van de resultaten na cholesteatoomchirurgie wordt in de literatuur steevast de vergelijking gemaakt tussen de outcome na de canal wall up en de canal wall down techniek. Naast het bestuderen van

de

verschillen

in

postoperatieve

gehoorsresultaten

voor

de

verschillende

cholesteatoomlokalisaties, deed Stankovic ook onderzoek naar de gehoorsresultaten in functie van de gebruikte chirurgische techniek . Omdat de canal wall down techniek vooral toegepast wordt bij patiënten met een uitgebreid cholesteatoom, was hun preoperatief gehoor reeds slechter dan de groep die een canal wall up operatie ondergingen. Het valt dus niet te verwonderen dat de CWD groep ook

10

Resultaten postoperatief een slechter gehoor vertoonde. Daarnaast was echter ook de gehoorswinst bij de CWU groep (ICW: intact canal wall) groter dan bij de CWD groep en dit verschil was vooral significant na een voldoende lange follow-up ( >5 jaar) (Stankovic, 2008).

Tabel 4. Gemiddelde short- en long-term ABG (in decibels) na CWU en CWD mastoïdectomie

Roden et al. bestudeerden de postoperatieve resultaten van 97 patiënten die een mastoïdoperatie ondergingen, 54 CWU procedures en 43 CWD procedures. 1 jaar postoperatief was de ABG in 67% van de canal wall up groep minder dan 30 dB, tegenover 61% in de canal wall down groep (zie figuur 3). Dit verschil werd niet significant bevonden. Ook na 5 jaar postoperatief werd er geen significant verschil geobserveerd (Roden et al., 1996).

Figuur 3: Gehoorsresultaten voor CWU en CWD procedures voorgesteld als sluiten van de air-bone gap in stappen van 10 dB, 1 jaar postoperatief. De verschillen zijn niet significant

Kos et al. bestudeerden de gehoorsresultaten na cholesteatoomchirurgie, maar namen enkel canal wall down procedures op in hun studie. Er werd een revisie tympanoplastie voor het verbeteren van het gehoor uitgevoerd in 12,3% van de patiënten. De gehoorsresultaten werden weergegeven via de ABG en extended PTA. Na een follow-up van 1 tot 24 jaar, met een gemiddelde van 7 jaar, werd het gehoor behouden met een deviatie van 10 dB in 41,3% van de patiënten. Het gehoor verbeterde in 30,7% van de patiënten; met 10 tot 19 dB in 15,4% van de gevallen, met 20 tot 29 dB in 11,5% en met meer dan

11

Resultaten 29 dB in 3,8% van de gevallen. Het gehoor was dus verbeterd of gelijk gebleven in 72% van de patiënten. Het gehoor verminderde in 27,8%; met 10 tot 19 dB in 11,9%, met 20 tot 29 dB in 6,5% en met meer dan 29 dB in 9,2% (Kos et al., 2004). Ook Vartiainen bestudeerde net als Kos et al. de resultaten na canal wall down mastoïdectomie. 136 patiënten werden na hun operatie tien jaar opgevolgd en na tien jaar werd bij hen een audiogram afgenomen. De resultaten werden weergegeven via de PTA. Daarbij had slechts 14% een gehoorsniveau van 20 dB of beter, 46% had 40 dB of beter. De rest hadden allemaal slechtere gehoorsresultaten en er waren zelfs 7 oren die postoperatief compleet doof geworden waren. Preoperatief waren er geen audiologische gegevens beschikbaar. Vartiainen vond zijn resultaten niet echt bemoedigend. In de vele patiënten met slechte postoperatieve gehoorsresultaten moest de mucosa van het tympanum verwijderd worden wegens ernstige pathologie. In vele gevallen werd de trommelholte fibrotisch en leidde dit tot de slechte audiologische resultaten. Achteraf bleek ook dat veel van deze patiënten een permanente dysfunctie van de buis van Eustachius hadden (Vartiainen, 1999). Het is moeilijk een duidelijke uitspraak te doen in hoeverre de chirurgische techniek op zich (CWU versus CWD) een impact heeft op het uiteindelijke gehoorresultaat aangezien de keuze tussen beide technieken vooral gemaakt wordt op basis van de uitgebreidheid van de pathologie. In dat opzicht is het niet verwonderlijk dat uit de meeste studies blijkt dat de CWD procedure meestal minder gunstige audiologische resultaten laat zien. Een aantal auteurs menen dat het uiteindelijke gehoorsresultaat niet zozeer afhankelijk is van de gebruikte chirurgische techniek maar eerder van de al of niet aanwezigheid van de stapes suprastructuur en manubrium malleus (hamersteel) (Stankovic, 2007; Roden et al., 1996). Ook Mukherjee et al. kwamen tot deze bevindingen. In hun studie had 62% van de patiënten met een intacte stapes suprastructuur preoperatief een ABG van 30 dB of minder. Dit was slechts in 33%

zo voor de patiënten zonder stapes suprastructuur. Dit verschil werd behouden

postoperatief. De invloed van de hamersteel werd niet bestudeerd (Mukherjee et al., 2004).

Sommige auteurs menen dat het behouden van de uitwendige gehoorgang na cholesteatoomchirurgie belangrijk kan zijn aangezien het een belangrijke rol speelt in de fysiologie van het middenoor, in de mobiliteit van de ossiculaire keten en in de middenoor drukbalans. Volgens hen zou het uitvoeren van een canal wall up operatie in plaats van een canal wall down dus toch een belangrijke invloed kunnen hebben op de postoperatieve gehoorsresultaten (Ikeda et al., 2003)

12

Resultaten 4.1.1.3. Andere factoren die het postoperatieve gehoorresultaat beïnvloeden Naast de lokalisatie van het cholesteatoom en het type chirurgie zijn er nog tal van andere factoren die de gehoorresultaat na cholesteatoomchirugie beïnvloeden. Stankovic analyseerde de data van 1369 patiënten die voor een cholesteatoom geopereerd werden. Van deze 1369 patiënten werden 758 patiënten opgevolgd voor een periode van 1 to 5 jaar en 611 voor een periode van 5 jaar en langer. Voor beide groepen werd de ABG zowel pre- als postoperatief berekend. Op die manier kon berekend worden in welke mate de ABG sloot. Uit tabel 5 is af te lezen dat naast de lokalisatie van het cholesteatoom en het type chirurgie ook andere factoren de audiologische resultaten kunnen beïnvloeden.

Tabel 5. Gemiddelde short- en long-term ABG (in decibels) na cholesteatoomchirurgie

Het is reeds eerder aan bod gekomen dat de duur van opvolging van patiënten een rol speelt in de uiteindelijke gehoorsresultaten. De ABG verminderde postoperatief gemiddeld met 20 dB bij de groep met de korte follow-up en 18 dB bij de groep met de lange follow-up. Verder leiden we uit de tabel af dat de gehoorswinst groter is bij de canal wall up mastoïdectomie, het atticaal cholesteatoom, de volwassen groep, patiënten met een unilateraal cholesteatoom en een intacte gehoorsketen. Voor de groep die een canal wall up ondergingen werd dit verschil in vergelijking met de canal wall down enkel significant bij de patiënten met een lange follow-up. De beste gehoorsresultaten werden gezien bij de volwassenen, dan de adolescenten en dan de kinderen, en dit voor alle lokalisaties. Cholesteatoma gedragen zich over het algemeen agressiever bij kinderen met een grotere uitbreiding van het cholesteatoom, een slechtere staat van de gehoorbeentjesketen en een hogere incidentie van recidieven.

13

Resultaten Patiënten die een revisie operatie ondergingen vanwege een recidief hadden slechtere postoperatieve gehoorsresultaten in vergelijking met patiënten die een primaire ingreep ondergingen. Dit verschil werd vooral duidelijk in de groep met een lange follow-up. De aanwezigheid van een recidief na 5 jaar gaf significant slechtere gehoorsresultaten voor elke bestudeerde parameter vergeleken met patiënten zonder een recidief. De totale gehoorswinst in de groep met een recidief was gemiddeld slechts 10,5 dB waar dit in de groep zonder een recidief gemiddeld 19 dB was. Dit duidt waarschijnlijk ook op de invloed van andere factoren zoals chronische mucosale schade en dysfunctie van de buis van Eustachius. De slechtste postoperatieve gehoorsresultaten vonden we in de groep met het bilateraal cholesteatoom en dit zowel in de groep met de korte follow-up als de groep met de lange follow-up. De slechte verbetering van het gehoor in de groep met een cholesteatoom in beide oren en de groep met een recidief kan verklaard worden door slechte middenoor pneumatisatie, slechte tubaire functie en persisterende inflammatie. Patiënten met een beschadigde gehoorbeentjesketen, uitgedrukt onder de vorm van de aanwezigheid of afwezigheid van de stapes en/of het manubrium, hadden preoperatief reeds een slecht gehoor. De gehoorswinst was kleiner dan in andere groepen en dit werd vooral duidelijk in de groep met de lange follow-up (Stankovic, 2008). Dit blijkt ook uit de studie van Vartiainen waar de ABG werd berekend en gerelateerd aan de staat van de gehoorbeentjesketen. Uit onderstaande tabel is duidelijk dat oren met een intacte gehoorbeentjesketen de beste postoperatieve gehoorsresultaten hebben (Vartiainen, 1999).

Tabel 6. De air-bone gaps (0.5-2 kHz) tien jaar na canal wall down mastoïdectomie gerelateerd aan de staat van de ossiculaire keten tijdens de primaire operatie

In het algemeen gaat een goed preoperatief gehoor gepaard met betere postoperatieve gehoorsresultaten dan in patiënten die reeds preoperatief een slecht gehoor vertonen. Uit de studie van Stankovic kan worden besloten dat slechter preoperatief gehoor, jongere leeftijd, bilateraliteit, schade aan de gehoorbeentjesketen en revisie chirurgie geassocieerd zijn met een verminderde gehoorswinst postoperatief (Stankovic, 2008).

14

Resultaten 4.1.2.

Recidief

Het mogelijks optreden van een recidief is de belangrijkste reden voor de jarenlange opvolging van patiënten die chirurgie hebben ondergaan voor het verwijderen van een cholesteatoom (Stankovic, 2008). Als we spreken over een recidief moet een onderscheid gemaakt worden tussen een residueel cholesteatoom en een recurrent cholesteatoom. 1. Bij een residueel cholesteatoma werden niet alle epidermoïde cellen verwijderd tijdens de initiële operatie wat resulteert in teruggroei van het cholesteatoom. 2. Bij een recurrent cholesteatoom wordt een nieuwe retractiepocket gevormd die keratine opstapelt en zich ontwikkelt tot een nieuw cholesteatoom (Kos et al., 2004; Roden et al., 1996, Vartiainen, 1995). Het is niet altijd even gemakkelijk om een residueel cholesteatoom te onderscheiden van een recurrent cholesteatoom. Wanneer het recidief zich in het epitympanum bevindt is dit suggestief voor een recurrent cholesteatoom. Bevindt het cholesteatoom zich in het mesotympanum, is dit vaak een residueel cholesteatoom (S.Y. Ho et al., 2003). Wanneer precieze informatie over de lokalisatie van het cholesteatoom niet beschikbaar is beschouwt men het vaak als een residueel cholesteatoma (Kos et al., 2004).

4.1.2.1. Recidief in functie van de lokalisatie van het cholesteatoom Vartiainen en Nuutinen hebbben een studie uitgevoerd waar ze de verschillen in outcome bestudeerden tussen de verschillende types cholesteatoma. 431 cholesteatoma werden verwijderd en daarvan werd gedurende de follow-up in 37 oren een recurrent of residueel cholesteatoom gevonden. De recidiefratio was hoger bij tensa cholesteatoma (10%) en sinus cholesteatoma (9,3%) dan bij het atticaal cholesteatoma (7,4%), maar de resultaten werden niet significant bevonden. Deze cijfers wijzen echter wel op de moeilijkheid om volledige verwijdering van squameus epitheel in de verschillende delen van de trommelholte te bewerkstelligen. Volgens Palva en Makinen kunnen kleine, onschuldig lijkende mucosale veranderingen, op een redelijke afstand van het cholesteatoom, squameus epitheel bevatten. Als deze dan achter het gereconstrueerd trommelvlies gelaten worden, kunnen zij leiden tot een recidief. De auteurs vonden echter wel dat ze in sommige patiënten te conservatief te werk gegaan zijn bij het verwijderen van het cholesteatoom, wat de verklaring kan zijn voor de relatief hoge residu kans (Vartiainen and Nuutinen, 1993). In de studie van Stankovic was retractie en recurrentie aanwezig in 10% van de atticale en sinus cholesteatomas en 15,5% van de tensa cholesteatomas. Het ging hier wel om kinderen en volwassenen samen in tegenstelling tot de studie van Vartiainen waar enkel volwassen patiënten werden opgenomen. (Stankovic, 2007).

15

Resultaten 4.1.2.2. Recidief in functie van het type chirurgie In de literatuur over de outcome na cholesteatoomchirurgie zijn de auteurs het er over het algemeen over eens dat recidieven frequenter optreden na canal wall up mastoïdectomie dan na canal wall down mastoïdectomie. Het is immers moeilijker om een cholesteatoom volledig te verwijderen wanneer de posterieure gehoorgang aanwezig wordt gelaten. Tot deze conclusie was ook Roden et al gekomen in zijn studie over de verschillen in outcome na canal wall up mastoïdectomie en canal wall down mastoïdectomie. In 11 van de 54 patiënten die canal wall up ondergingen werd een residueel cholesteatoom geobserveerd. Dit was slechts in 2 van de 43 patiënten die een canal wall down mastoïdectomie hadden ondergaan het geval. De follow-up voor beide groepen was minimum 6 maanden maar was bij de grote meerderheid minstens 2 jaar. Door het kleine aantal patiënten in beide groepen en de relatief korte follow-up periode zijn deze resultaten echter niet significant (Roden et al., 1996).

Kos et al. bestudeerden de outcome na cholesteatoomchirurgie maar namen enkel patiënten die een canal wall down operatie ondergingen op in hun studie. 259 patiënten werden over een periode van 1 tot 24 jaar opgevolgd (gemiddeld 7 jaar) en in 5,8% van de patiënten werd een residueel cholesteatoom geobserveerd. Deze waarde is vergelijkbaar met percentages die in andere studies over canal wall down procedures worden teruggevonden, waar ze meestal in de range van 4% tot 6% liggen. Er werd slechts één recurrent cholesteatoom gevonden op 259 patiënten (Kos et al., 2004). Ook Vartiainen bestudeerde de outcome na canal wall down mastoïdectomie voor het verwijderen van cholesteatoma. Hij kwam echter tot tegenstrijdige resultaten in vergelijking met Kos et al. Bij 136 patiënten, die allen een follow-up hadden van minstens tien jaar, werd een recidief in 23 patiënten (17%) geobserveerd. Dat deze waarde veel hoger ligt dan in de studie van Kos et al kan te wijten zijn aan de kleinere studiegroep in de publicatie van Vartiainen. Ook werden enkel grote en uitgebreide cholesteatoma geopereerd volgens de canal wall down techniek. Verder stelt Vartiainen zelf vast dat de recidiefratio te hoog lag en stelde hij dan ook zijn eigen chirurgische techniek in vraag (Vartiainen, 1999).

Hieronder een overzicht van het percentage recidieven na canal wall up en canal wall down mastoïdectomie in vijf verschillende bestudeerde populaties.

16

Resultaten Tabel 7. Gepubliceerde recidiefratio’s voor CWU en CWD techniek

In alle vijf de series gaat de CWU procedure veel vaker gepaard met het optreden van een recidief, variërend van 9% tot 70%, dan de CWD procedure, variërend van 4% tot 15%.

4.1.2.3. Enkele procedure versus “staged” procedure Het risico op voorkomen van een recidief/residu na cholesteatoomchirurgie heeft er toe geleid dat in die gevallen waarbij een canal wall up wordt uitgevoerd een tweede kijkoperatie (second look) wordt geadviseerd. Men spreekt over “staged surgery”. De tweede kijkoperatie dient om een eventueel residu weg te nemen; op dat moment wordt meestal ook de gehoorbeentjesreconstructie uitgevoerd. Ho et al. bestudeerden de effectiviteit van het uitvoeren van een tweede kijkoperatie na een primaire canal wall up mastoïdectomie. Hij bestudeerde de outcome van 35 patiënten die een canal wall up ondergingen met een second look operatie 6 tot 14 maanden na de primaire operatie. Tijdens de second look operatie waren 26 patiënten (74%) vrij van een cholesteatoom en werden bij 9 patiënten (26%) een recidief teruggevonden. Bij vijf van deze 9 patiënten diende tijdens de second look overgegaan te worden tot een canal wall down operatie omdat het recidief te uitgebreid was om via een canal wall up operatie te verwijderen. Figuur 4 toont de lokalisatie van het cholesteatoom, vastgesteld tijdens de primaire operatie, en hun effect op de chirurgische outcome.

17

Resultaten

Figuur 4: lokalisatie van het cholesteatoom en hun effect op de chirurgische outcome

Het valt op dat wanneer het primair cholesteatoom zich in het mesotympanum bevindt, de kans op het ontwikkelen van een recidief groter is dan wanneer het primaire cholesteatoom zich in het epitympanum bevindt; 62% tegenover 15% in deze series. Dit verschil werd statistisch significant bevonden. Cholesteatoma in het mesotympanum breiden gemakkelijk uit waardoor totale verwijdering vaak moeilijk realiseerbaar is en ze dus vaker aanleiding geven tot een recidief. Volgens de auteur is de canal wall up techniek een efficiënte techniek voor de verwijdering van een cholesteatoom, maar door de relatief grote kans op het optreden van een recidief, wordt het uitvoeren van second look operatie ongeveer een jaar later na de primaire operatie sterk aangeraden. Als het om een cholesteatoom gaat dat zich in het mesotympanum bevindt, wordt tijdens de primaire operatie beter geopteerd voor de canal wall down techniek. Cholesteatoma in het mesotympanum gaan immers vaak gepaard met het optreden van een recidief en dient er tijdens de second look operatie vaak alsnog overgegaan te worden tot het uitvoeren van een canal wall down operatie (Ho et al., 2003). In de studie van Roden et al. hadden van de 54 patiënten die een canal wall up operatie ondergingen, 14 een two-stage procedure. In deze groep werd slechts in 6% een residueel cholesteatoom aangetroffen, tegenover 26% in de groep met een enkelvoudige interventie. Dit verschil kan echter niet statistisch significant bevonden worden door het kleine aantal patiënten die een staged procedure ondergingen (Roden et al., 1996). Ook Vartiainen onderzocht het optreden van een recidief na cholesteatoomchirurgie en nam 349 patiënten op in zijn studie met een gemiddelde follow-up van 7,3 jaar. 93% van de patiënten had een enkelvoudige operatie en 7% had 10 tot 14 maanden later een second look operatie. Een second look operatie werd vooral gepland wanneer de chirurg niet overtuigd was over de volledigheid van zijn resectie. In deze studie was dit vooral na een canal wall up mastoïdectomie. 14 van de 25 patiënten vertoonden een residueel cholesteatoom tijdens hun second look operatie. Het grootste gedeelte van deze cholesteatoma, 11 om precies te zijn, bevond zich in het gebied rond het ovale venster. In twee

18

Resultaten patiënten bevond het residueel cholesteatoma zich in de sinus tympani en in 1 patiënt in het epitympanum. Al deze residuele cholesteatoma waren echter klein en zeer gemakkelijk verwijderbaar. Een second look ongeveer 1 jaar na de primaire operatie is dan ook ideaal aangezien het residueel cholesteatoom zich voldoende ontwikkelt om detecteerbaar te zijn, zonder te groot te worden en een dreiging voor de patiënt te vormen (Vartiainen, 1995).

Naast het uitsluiten van een recidief wordt er tijdens de tweede kijkoperatie vaak een reconstructie van de gehoorbeentjesketen uitgevoerd. Kim et al. onderzochten of het uitvoeren van deze reconstructie in tweede tijd leidde tot betere gehoorsresultaten dan wanneer men de ossiculaire reconstructie zou uitvoeren gelijktijdig met de primaire operatie. Hij nam 83 patiënten op in deze retrospectieve studie en verdeelde hen in twee groepen. De eerste groep, 40 patiënten, onderging een CWU of een CWD procedure met gelijktijdig een reconstructie van de gehoorbeentjesketen. De tweede groep, 43 patiënten, onderging een CWU of een CWD procedure en 6 tot 24 maanden later een reconstructie aan de gehoorbeentjesketen. Voor de ossiculaire reconstructie werd ofwel een partiële titanium prothese (PORP) ofwel een totale titanium prothese (TORP) gebruikt. Indien de stapes suprastructuur aanwezig was, werd een PORP gebruikt, indien niet, een TORP.

Tabel 8. Karakteristieken van de twee bestudeerde groepen.

Uit de resultaten blijkt dat de beide groepen ongeveer dezelfde gemiddelde postoperatieve ABG hebben. Wel blijkt dat de patiënten uit de eerst groep vaker een intacte stapes suprastructuur, en dus een reconstructie via een PORP, hadden dan in de tweede groep. Dit duidt op een initieel uitgebreider en destructiever cholesteatoom in de tweede groep. Om de patiënten met een gelijkaardige ernstige pathologie te vergelijken werden subgroepen gecreëerd binnenin de twee hoofdgroepen.

19

Resultaten Tabel 9. Karakteristieken van de subgroepen van de populatie, gebaseerd op het type mastoïdectomie en de gebruikte ossiculaire prothese.

Hieruit blijkt dat wanneer de reconstructie werd uitgevoerd via een TORP in een tweede tijd na een CWD operatie, dit leidt tot een significant verbeterd gemiddelde postoperatieve ABG dan wanneer de reconstructie gelijktijdig plaats zou vinden met de primaire CWD operatie. Ossiculaire reconstructie gelijktijdig met de mastoïdectomie was voordeliger dan een staged procedure in die gevallen waar een PORP werd gebruikt en een CWU operatie werd uitgevoerd. De verschillen in de andere subgroepen, CWD/PORP en CWU/TORP werden niet significant bevonden. De auteur besluit hieruit dat de beslissing om de reconstructie van de gehoorbeentjesketen in eerste of in tweede tijd niet uniform is. De beslissing dient gemaakt te worden per individuele patiënt op basis van de uitgebreidheid van het cholesteatoom en de anatomie na cholesteatoomverwijdering (open versus gesloten holte). Wanneer de reconstructie gelijktijdig met de mastoïdectomie kan uitgevoerd worden en de kans op een residueel cholesteatoom minimaal is, raadt de auteur de enkelvoudige procedure aan. Wanneer een open holte is gecreëerd na een CWD procedure, kan de reconstructie gelijktijdig uitgevoerd worden, maar dient de patiënt ervan op de hoogte gebracht te worden dat een tweede operatie nodig kan zijn om het gehoor te verbeteren indien de stapes suprastructuur afwezig is (Kim et al., 2006). Uit deze studies kan besloten worden dat het uitvoeren van een tweede kijkoperatie een zeer nuttige optie kan zijn. Vooral na een canal wall up operatie wordt een second look sterk aangeraden aangezien deze techniek frequenter gepaard gaat met het optreden van een recidief. Tijdens de second look

20

Resultaten operatie kan ook eventueel een reconstructie uitgevoerd worden aan de gehoorbeentjesketen om het gehoor te verbeteren. Sommige clinici zijn echter tegen het uitvoeren van een second look omdat het meer kosten met zich meebrengt. Volgens Tos en Lau brengt het uitvoeren van slechts één chirurgische ingreep bij canal wall up mastoïdectomie inderdaad een hoger risico op een recidief met zich mee, maar kan door een goed klinisch onderzoek de meeste residuele cholesteatoma reeds opgemerkt worden. Residuele cholesteatoma komen immers vooral voor in de regio van het mesotympanum en het atticum en zijn dus relatief gemakkelijk detecteerbaar (Roden et al., 1996).

4.1.3. Chirurgische complicaties en long-term falen

4.1.3.1. Chirurgische complicaties

Verschillende complicaties zijn mogelijk na cholesteatoomchirurgie. De meest gevreesde complicatie is een parese of paralyse van de nervus facialis. De incidentie van een permanent nervus facialis letsel ligt rond de 1% of minder. Dit ligt lager wanneer de patiënt geopereerd wordt door een ervaren chirurg. De kans op neurosensoriëel gehoorverlies na cholesteatoomchirurgie wordt geschat op 1-2%. Veel patiënten hebben ook een verandering in smaak in het voorste ipsilaterale gedeelte van de tong. De chorda tympani, een zijtak van de nervus facialis bevat immers de smaakvezels van het voorste twee-derde van de tong en wordt beschadigd in gemiddeld 5% van de ooroperaties. De smaakverandering is slechts zelden nog een klacht enkele maanden na chirurgie. Persisterende vertigo kan zich voordoen na een labyrinth- of middenoorletsel, maar is zeldzaam en komt in minder dan 1% van de gevallen voor. In ongeveer 10-15% van de gevallen doet zich een permanente trommelvliesperforatie voor (Peters, 2009). Bij een prospectieve studie van Stankovic waar 758 patiënten geopereerd werden voor een cholesteatoom, werd facialis parese (0,8%) en hoogfrequent neurosensorieel gehoorsverlies (5,5%) beschreven. De leeftijd van de patiënt en de lokalisatie van het cholesteatoom hadden geen invloed op de peroperatieve complicatieratio (Stankovic, 2007). Vartiainen en Nuutinen onderzochten de outcome na cholesteatoomchirurgie bij 431 patiënten.Zij beschreven als direct postoperatieve complicaties: 3 patiënten met “late onset” partiële facialis parese waarbij in alle gevallen een volledige recuperatie optrad,- 4 oren met een volledige doofheid,- 1 patiënt met een verergering van het neurosensorieel gehoorsverlies,- hoge toon neurosensorieel gehoorsverlies in 6 oren (Vartiainen and Nuutinen, 1993). Bij de studie van Kos et al. over de resultaten na canal wall down mastoïdectomie had 0,7% een neurosensorieel gehoorsverlies van meer dan 60 dB over alle frequenties onmiddellijk na de operatie. Dit ging om 2 patiënten waarvan de ene een normaal gehoor had preoperatief en de andere reeds een

21

Resultaten gehoorsdrempel had van slechts 70dB. 1,5% had persisterende vertigo en 0,3% had een faciale paralyse door een accidentele sectie van de nervus facialis (Kos et al., 2004). Deze resultaten zijn vergelijkbaar met andere studies over canal wall down mastoïdectomie, waar ook telkens de postoperatieve complicaties laag liggen. In de studie van Mukherjee et al. over canal wall down mastoïdectomie deden zich in een reeks van 133 patiënten bij 4 patiënten een facialis parese voor. Bij 1 trad de facialis parese op onmiddellijk na de operatie en bij de andere 3 trad de facialis parese later op. De eerste was reeds vroeger geopereerd en had een afwijkend verloop van de nervus facialis. Bij alle patiënten recupereerde facialisfunctie binnen de 2 maanden (Mukherjee et al., 2004). De belangrijkste complicaties na cholesteatoomchirurgie zijn dus parese of paralyse van de nervus facialis, vertigo en neurosensoriëel gehoorverlies. Ook smaakverandering en perforaties van het trommelvlies kunnen voorkomen maar zijn eerder banaal.

4.1.3.2. Long-term falen

Voornaamste oorzaken van long-term falen zijn een dysfunctie van de buis van Eustachius en atelectase van de middenoor ruimte (Stankovic, 2007). Vooral slechte tubaire functie wordt aanzien als de belangrijkste negatieve prognostische factor. Het voorzien van ventilatie bijvoorbeeld door middel van een diabolo, is dus fundamenteel in revisie tympanoplastie. Heroperaties vinden twee maal zo veel plaats bij tensa cholesteatoma dan bij atticale en sinus cholesteatoma (Stankovic, 2007). Dit werd eveneens bestudeerd door Vartiainen en Nuutinen. Ook daar waren er 2 maal zoveel heroperaties bij tensa cholesteatoma dan bij atticale cholestetatoma, maar evenveel als bij sinus cholesteatoma. Redenen voor een heroperatie waren het optreden van een recidief, infectie, droge reperforatie, vertigo en een geplande second look operatie (Vartiainen and Nuutinen, 1993).

Tabel 10. Indicaties voor reoperaties in verschillende cholesteatoomlokalisaties

Bij een canal wall down mastoïdectomie wordt door het wegnemen van de posterieure gehoorgang een holte gecreëerd. Deze holte moet in de loop van het genezingsproces overgroeid worden met huid vanuit de residuele gehoorgang. Als deze huisbekleding niet of slechts deels aanwezig is, is de holte

22

Resultaten niet waterresistent is en brengt dit belangrijke beperkingen in levensstijl met zich mee. De patiënt kan dan bijvoorbeeld niet onbelemmerd zwemmen en ook voor het douchen en haarwassen zijn er beperkingen. In een studie van Mukherjee et al. over canal wall down mastoïdectomie bleek postoperatief uiteindelijk 95% van de oren waterresistent te zijn en dit cijfer zou normaal gezien nog hoger moeten liggen aangezien bij 3% van de patiënten de data ontbraken (Mukherjee et al., 2004). In een studie van Kos et al. over canal wall down mastoïdectomie bij 259 patiënten werd de radicaal holte de eerste zes maanden postoperatief gemiddeld tien maal bekeken. 2,5% ontwikkelde een meatale stenose. 5,8% ontwikkelde littekenweefsel diep in de caviteit, wat een obstakel vormde voor zelf-reiniging. Binnen die zes maanden had 5,4% te maken met recurrente infecties en 5,8% met kleine perforaties van het trommelvlies. De volgende zes jaar postoperatief ontwikkelde zich in 1,5% een meatale stenose. In 8,1% ontwikkelde zich littekenweefsel in de radicaalholte. 0,3% had revisiechirurgie nodig daar de oppervlakte van de radicaalholte zeer onregelmatig was. In 11,9% deden zich recurrente infecties voor, welke goed reageerden op topische behandeling. In 2,7% ontwikkelden zich poliepen die werden behandeld met cauterisatie. In 1,5% werd een myringoplastie gedaan wegens kleine perforaties in het trommelvlies. Na 6 jaar werden de radicaalholtes minder dan twee maal per jaar bekeken. In 1,9% ontwikkelde zich een meatale stenose. Recurrente infecties werden geobserveerd in 6,5%. In 0,3% deden zich poliepen voor. Na de laatste consultatie werd bij 95% een radicaalholte geobserveerd die droog en zelf-reinigend was (Kos et al., 2004). De postoperatieve status van het middenoor is dus in grote mate afhankelijk van de functie van de buis van Eustachius. Problemen die zich op lange termijn voordoen worden vooral gezien na CWD mastoïdectomie. Bij deze patiënten wordt immers een radicaalholte gecreëerd welke regelmatig gecontroleerd en gereinigd dient te worden om infecties en andere abnormaliteiten te voorkomen.

23

Resultaten 4.1.4.

Het belang van follow-up

Om de resultaten na cholesteatoomchirurgie correct te interpreteren, dienen de patiënten voldoende lang opgevolgd te worden na hun interventie. Een te korte follow-up geeft vaak een vertekend beeld van de werkelijke outcome van de interventie. Dit principe werd bewezen door Stankovic waarbij hij 758 patiënten, die een canal wall up of een canal wall down ondergingen, opvolgde voor een korte periode (1 tot 5 jaar) en 611 patiënten die dezelfde ingreep ondergingen langer dan 5 jaar opvolgde. De gehoorsresultaten waren duidelijk slechter bij de tweede groep (Stankovic, 2008). Ook in de studie van Vartiainen, die de resultaten na canal wall down mastoïdectomie bestudeerde, zie je het belang van een voldoende lange follow-up. De recidiefratio in de groep die tien jaar of meer opgevolgd werd, was 17%. In de groep die minder dan tien jaar opgevolgd werd, trad maar bij 8% van de patiënten een recidief op. Beide groepen bevatten een even groot aantal patiënten (Vartiainen, 1999). Ook Roden et al. legden de nadruk op het belang van een voldoende lange follow-up (Roden et al., 1996). Bij het uitvoeren van een studie is het realiseren van een lange follow-up echter vaak onrealistisch en niet haalbaar aangezien vele patiënten hun motivatie verliezen om op iedere controle aanwezig te zijn. Daarnaast is er ook altijd een percentage patiënten die gedurende de follow-up verhuist, uit de studie stapt of sterft (Stankovic, 2007; Vartiainen, 1999).

24

Resultaten 4.2. Experimenteel onderzoek 4.2.1. Beschrijven van de populatie De retrospectieve analyse werd doorgevoerd op een groep van 161 patiënten, waaronder 104 (64.6 %) mannen en 57 (35,4 %) vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 44,3 jaar en kende een spreiding van 18 tot 84.2 jaar (figuur 5). Data werden verzameld bij alle patiënten die in het UZ Gent werden geopereerd voor een cholesteatoom over een periode van 12 jaar (1997 -2009). De gemiddelde follow-up bedroeg 2,5 jaar. Bij 13 patiënten werden beide oren geopereerd voor een cholesteatoom waardoor we 174 gevallen (“cases”) hebben. Karakteristieken van de bestudeerde populatie worden weergegeven in tabel 11.

25

Frequency

20

15

10

5 Mean =44,2521 Std. Dev. =15,5813 N =174 0 0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

Leeftijd

Figuur 5: De leeftijd van de bestudeerde populatie (jaren)

25

Resultaten Tabel 11. Karakteristieken van de populatie Eigenschappen:

Oren:

Aantal, N (%)

174

Zijde: Rechts Links

Bilateraal cholesteatoom

94 (54%) 80 (46%)

20 (11.5%)

Status contralaterale oor Normaal Tensa afwijking Cholesteatoom Post-mastoïdectomie Tubaire problematiek

80 (46%) 46 (26.4%) 20 (11.5%) 25 (14.4%) 3 (1.7%)

Voorgeschiedenis Geen Cholestetatoom Andere middenoorproblematiek

127 (73%) 17 (9.8%) 30 (17.2%)

Geassocieerde pathologie Geen Schizis Down syndroom Craniofaciale malformatie

165 (94.8%) 5 (2.9%) 3 (1.7%) 1 (0.6%)

Oorloop bij aanmelding: Ja Neen

118 (67.8%) 56 (32.2%)

Complicaties bij aanmelding: Geen Vertigo Facialis parese

152 (87.4%) 22 (12.6%) 0 (0%)

Cholesteatoom type: RPa pars tensa RPa pars flaccida (atticaal) RPa pars tensa + pars flaccida Invaginatiecholesteatoom Inclusiecholesteatoom a

59 (33.9%) 102 (58.6%) 8 (4.6%) 3 (1.7%) 2 (1.7%)

RP = retractie pocket

26

Resultaten Zoals weergegeven in tabel 11 hadden 20 patiënten een bilateraal cholesteatoom. Daarvan werden er slechts 13 geopereerd binnen het tijdsbestek van dit onderzoek. De 7 overige gevallen werden ofwel verder opgevolgd, of werd de chirurgie buiten de bestudeerde tijdsperiode gepland .

117 oren werden geopereerd volgens de canal wall up techniek. Daarvan ondergingen er 87 een second look operatie gemiddeld 12 maanden na de primaire ingreep. 48 oren werden geopereerd via de canal wall down operatie en 9 via een kanaalplastie, met een second look in respectievelijk 14 en 4 van de gevallen (tabel 12). Tabel 12. De gebruikte chirurgische techniek tijdens primaire operatie Type operatie

Aantal: N (%)

Second look in functie van type operatie: N (% per type operatie)

CWU

117 (67.2)

87 (74.4)

CWD

48 (27.6)

14 (29.2)

Kanaalplastie

9 (5.2)

4 (44.4)

Totaal

174 (100.0)

105 (60.3)

Chirurgische techniek tijdens primaire operatie

Percent

60,0%

40,0%

20,0%

0,0% CWU

CWD

kanaalplastie

Chirurgische techniek

Figuur 6: De gebruikte chirurgische techniek tijdens de primaire operatie uitgedrukt in percentage

27

Resultaten 4.2.2. Gehoorsresultaten Tabel 13 geeft de preoperatieve (bij aanmelding), alsook de postoperatieve gehoorsresultaten na de laatste ingreep (primaire operatie of second look) weer. 57% van de gevallen die een ossiculoplastie ondergingen in eerste of in tweede tijd, had een postoperatieve ABG van minder dan 20 dB tegenover slechts 23.1% in de groep die geen ossiculoplastie onderging (figuur 7). De postoperatieve gehoorsresultaten in de ossiculoplastiegroep verschillen significant met de gehoorsresulaten van de patiënten die geen ossiculoplastie ondergingen (p = 0.000). Tabel 13. Gehoorsresultaten (ABG) pre- en postoperatief Preoperatief

Postoperatief met ossiculoplastie

Postoperatief zonder ossiculoplastie

ABG ≤ 20 dB

35.9%

57%

23.1%

21 ≤ ABG ≤ 30 dB

28.7%

27.2%

20.5%

ABG ≥ 31 dB

35.3%

15.8%

56.4%

60,0%

50,0%

Percent

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

ABG ≤ 20 dB

21 ≤ ABG ≤ 30 dB

ABG ≥ 31 dB

Figuur 7: Postoperatief ABG in de ossiculoplastiegroep

28

Resultaten

4.2.2.1. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van het type chirurgie Tabel 14 toont de gehoorsresultaten voor en na de primaire operatie voor de verschillende chirurgische technieken. Voor elke chirurgische techniek werd een onderscheid gemaakt tussen de gevallen die een reconstructie van de gehoorsbeentjesketen ondergingen en deze die geen reconstructie ondergingen. In de CWU groep die een ossiculoplastie onderging was de preoperatieve ABG gemiddeld 29.1 dB. Postoperatief was deze 17.4 dB waardoor de gemiddelde gehoorswinst 11.7 dB bedroeg. In de CWD groep met ossiculoplastie bedroeg de ABG preoperatief gemiddeld 34.3 dB en postoperatief 23.4 dB waardoor de gemiddelde gehoorswinst 10.9 dB bedroeg. Deze gehoorswinst werd in beide groepen significant bevonden (p = 0.000 en p = 0.008 respectievelijk) maar het verschil in gehoorswinst tussen beide chirurgische technieken was niet significant (p > 0.05). In de kanaalplastie groep tenslotte bedroeg de ABG preoperatief 30.0 dB en postoperatief gemiddeld 10.5 dB met een gemiddelde gehoorswinst van 19.5 dB. Deze gehoorswinst werd ook als significant beschouwd (p = 0.043).

Tabel 14. Gehoorsresultaten (ABG) in functie van de gebruikte chirurgische techniek na de primaire operatie Type operatie

Ossiculoplastie

n

Gem. preoperatief ABG ± SD (dB)

Gem. postoperatief ABG ± SD (dB)

Δ ABG (dB)

CWU

Ossiculoplastie

43

29.1± 12.3

17.4 ± 9.2

11.7

Geen ossiculoplastie

63

20.4 ± 9.7

29.4 ± 11.1

-9.0

Ossiculoplastie

19

34.3 ± 11.2

23.4 ± 14.5

10.9

Geen ossiculoplastie

16

27.8 ± 11.6

42.6 ± 14.2

-14.8

Ossiculoplastie

5

30.0 ± 9.1

10.5 ± 6.7

19.5

Geen ossiculoplastie

4

27.2 ± 11.6

25.0 ± 15.2

2.2

CWD

Kanaalplastie

Totaal: a

150 a

De resultaten konden enkel bekomen worden in die gevallen waarvan we zowel de preoperatieve als postoperatieve

audiogrammen beschikbaar hadden. Bij 24 gevallen waren er geen pre- en/of postoperatieve audiogrammen beschikbaar wegens lost to follow – up of mentale retardatie.

29

Resultaten ABG (dB) pre- en postoperatief bij primaire opeartie met ossiculoplastie 60 Gemiddelde ABG pre Gemiddelde ABG Post

40

20

0

CWU

CWD

kanaalplastie

Type operatie

Figuur 8: Gehoorsresultaten (ABG) in functie van de gebruikte chirurgische techniek na de primaire operatie bij de ossiculoplastiegroep

Bovenstaande analyse werd eveneens verricht in die gevallen die een second look ondergingen. Ook hier was de gehoorswinst significant beter bij de patiënten die een reconstructie van de gehoorbeentjesketen ondergingen, zowel in de CWU als in de CWD groep (p = 0.002 en p = 0.000 respectievelijk). De resultaten worden weergegeven in tabel 15. Tabel 15. Gehoorsresultaten (ABG) na second look in functie van type chirurgie Primaire operatie

Ossiculoplastie

n

Gem. preoperatief ABG ± SD (dB)

Gem. postoperatief ABG ± SD (dB)

Δ ABG (dB)

CWU

Ossiculoplastie

35

29.9 ± 9.6

18.8 ± 9.1

11.1

Geen ossiculoplastie

23

19.7 ± 9.9

23.2 ± 13.4

-3.5

Ossiculoplastie

6

36.9 ± 9.0

22.7 ± 8.8

14.2

Geen ossiculoplastie

6

24.4 ± 9.2

32.9 ± 12.1

-8.5

Ossiculoplastie

1

36.3

15.0

21.3

Geen ossiculoplastie

2

5.0 ± 3.5

13.1 ± 7.9

-8.1

CWD

Kanaalplastie

Totaal:

73

30

Resultaten 4.2.2.2. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van het type cholesteatoom

De gehoorsresultaten in functie van het type cholesteatoom worden weergegeven in tabel 16. Het gehoor was preoperatief gemiddeld slechter bij de pars tensa cholesteatoma in vergelijking met de pars flaccida cholesteatoma (atticaal cholesteatoom). Postoperatief hadden ze ongeveer dezelfde gemiddelde ABG. De gehoorswinst was voor zowel pars tensa als pars flaccida cholesteatoma significant beter bij de patiënten die een ossiculoplastie ondergingen (p = 0.009 en p = 0.012 respectievelijk). Bij de invaginatie- en inclusiecholesteatoma was het uitvoeren van statistiek onmogelijk was daar er slechts telkens één patiënt was. Tabel 16. Gehoorsresultaten (ABG) in functie van het type cholesteatoom Type cholesteatoom

Ossiculoplastie

n

Gem. preoperatief ABG ± SD (dB)

Gem. postoperatief ABG ± SD (dB)

Δ ABG (dB)

RP pars tensa

Ossiculoplastie

39

30.0 ± 13.8

20.3 ± 11.6

9.7

Geen ossiculoplastie

13

24.9 ± 9.3

41.1 ± 13.7

-16.2

Ossiculoplastie

68

26.9 ± 11.8

20.2 ± 10.2

6.7

Geen ossiculoplastie

23

19.6± 9.7

32.9 ± 16.5

-13.3

Ossiculoplastie

5

26.3 ± 14.3

15.3 ± 17.6

11.0

Geen ossiculoplastie

0

Ossiculoplastie

1

41.3

17.5

23.8

Geen ossiculoplastie

2

22.5 ± 15.9

21.3 ± 23.0

-1.3

Ossiculoplastie

1

37.5

15.0

22.5

Geen ossiculoplastie

1

13.8

15.0

-1.2

RP pars flaccida

RP pars tensa + flaccida

Invaginatiecholesteatoom

Inclusiecholesteatoom

31

Resultaten

80 138

Gemiddelde ABG pre Gemiddelde ABG post

60 138 81 157

40

82

20

0

74 79 110

104

-20 RP pars tensa

RP pars flaccida

RP pars tensa + flaccida

Figuur 9: Gehoorsresultaten (ABG) in functie van het type cholesteatoom

4.2.2.3 Postoperatief gehoorsresultaat bij bilateraal cholesteatoom

De gehoorsresultaten bij patiënten met een bilateraal cholesteatoom worden weergegeven in tabel 17. Hierbij is vooral het preoperatief gehoor slechter bij die patiënten met een bilateraal cholesteatoom. In de populatie bevonden zich 20 patiënten met bilateraliteit, maar bij 3 van hen waren geen pre- en/of postoperatieve audiogrammen beschikbaar.

Tabel 17. Gehoorsresultaten (ABG) bij bilateraliteit

Bilateraal

Ossiculoplastie

n

Gem. preoperatief ABG ± SD (dB)

Gem. postoperatief ABG ± SD (dB)

Δ ABG (dB)

Ossiculoplastie

12

38.2 ± 10.0

22.1 ± 12.9

16.1

Geen

5

23.5 ± 14.4

32.0 ± 13.5

-8.5

Ossiculoplastie

102

27.0 ± 12.4

19.7 ± 10.7

7.3

Geen

34

21.1 ± 9.2

35.0 ± 16.8

-13.9

cholesteatoom

ossiculoplastie

Geen bilateraal cholesteatoom

ossiculoplastie

32

Resultaten 4.2.3. Recidief 4.2.3.1.Recidief in functie van het type chirurgie Het aantal recidieven of residuen die zijn gediagnosticeerd tijdens de second look of gedurende de gehele follow-up in functie van het type chirurgie worden weergegeven in tabel 18. De gemiddelde follow-up was 2.5 jaar. Enkel bij de patiënten die een CWU ingreep ondergingen werd een recidief of residu teruggevonden. In de CWD en kanaalplastie groep werd geen recidief of residu gediagnosticeerd. Het verschil in het optreden van een recidief of residu na een CWU ingreep in vergelijking met een CWD of kanaalplastie was significant (p = 0.004).

Tabel 18. Recidief- en residuratio in functie van de gebruikte chirurgische techniek Type operatie

n

Second look

Residu tijdens second look (%)

Recidief tijdens second look (%)

Recidief/residu tijdens gehele follow-up (%)

CWU

117

87/117

13/74 (17.6) a

6/74 (8.1) a

21/111 (18.9) b

CWD

48

14/48

0/14

0/14

0/48

Kanaalplastie

9

4/9

0/4

0/4

0/9

a b

bij 13 van de second look operaties geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu bij 6 patiënten geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu gedurende de gehele follow –up

33

Resultaten 4.2.3.2. Recidief in functie van het type cholesteatoom Het aantal opgetreden recidieven of residuen naar gelang het type cholesteatoom wordt geïllustreerd in tabel 18. In 25% van de pars tensa cholesteatoma trad een recidief of residu op gedurende de followup. Bij de pars flaccida cholesteatoma bedroeg dit 9.6%. Dit verschil is net statistisch significant (p = 0.048). Bij de andere cholesteatoomtypes trad geen recidief of residu op.

Tabel 19. Recidief- en residuratio in functie van het type cholesteatoom Type cholesteatoom

n

Second look

Residu tijdens second look (%)

Recidief tijdens second look (%)

Recidief/residu tijdens gehele follow-up (%)

RP pars tensa

59

37/59

8/32 (25.0)a

3/32 (8.1)a

12/57 (21.1)c

RP pars flaccida

102

60/102

5/53 (9.4)b

3/53 (5.7)b

9/94 (9.6)d

RP pars tensa + flaccida

8

3/8

0/3

0/3

0/8

Invaginatiecholesteatoom

3

1/3

0/1

0/1

0/3

Inclusiecholesteatoom

2

1/2

0/1

0/1

0/2

a

bij 5 van de second look operaties voor pars tensa cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden

recidief/residu b

bij 7 van de second look operaties voor pars flaccida cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden

recidief/residu c

bij 2 gevallen van pars tensa cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu

gedurende de gehele follow –up d

bij 8 gevallen van pars flaccida cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu

gedurende de gehele follow –up

34

Discussie

5.

Discussie

De optimale behandeling van cholesteatoma blijft een controversieel gegeven voor NKO-artsen en vergt een 3-dimensionele aanpak om de beste resultaten te bewerkstelligen. Elke patiënt waarbij een cholesteatoom gediagnosticeerd wordt dient individueel benaderd te worden waarbij rekening gehouden wordt met anatomische, klinische en sociale factoren om tot de meest succesvolle chirurgische behandeling te komen. In deze studie analyseerden we de postoperatieve resultaten van de populatie in het UZ Gent die geopereerd werden voor een cholesteatoom. Concreet werd nagegaan in welke mate type cholesteatoom en chirurgische techniek de audiologische outcome en recidiefratio beïnvloeden.

Het postoperatief gehoor wordt als succesvol beschouwd wanneer de ABG postoperatief minder of gelijk als 20 dB bedraagt. Om de gehoorsresultaten correct te kunnen interpreteren dient een opsplitsing gemaakt te worden tussen de patiënten die een reconstructie van de gehoorbeentjesketen ondergingen en de patiënten die deze reconstructie niet ondergingen. In totaal hadden 126 van de 174 oren (72.4%) in het UZ Gent een ossiculoplastie tijdens de primaire operatie of tijdens de tweede kijkoperatie. 57% van de oren die een reconstructie van de gehoorbeentjesketen ondergingen hadden een postoperatief ABG van 20 dB of minder. In de

bestudeerde populatie door Stankovic had

ongeveer 70% van patiënten een postoperatieve ABG van 20 dB of minder. Ook hier werd bij de bestudeerde populatie een ossiculoplastie uitgevoerd (Stankovic, 2008). In een andere studie, eveneens uitgevoerd door Stankovic, had 63.2% van de onderzochte populatie een postoperatief ABG van 20 dB of minder (Stankovic, 2006). Roden et al. bekwamen gelijkaardige resultaten (Roden et al, 1996). De postoperatieve gehoorsresultaten van de populatie in het UZ Gent en de bestudeerde populaties door Stankovic en Roden kunnen dus ongeveer als evenwaardig beschouwd worden.

Volgens de literatuur is het atticaal cholesteatoom het frequentste type onder de volwassenen (Stankovic, 2007). In deze studie werden enkel volwassenen opgenomen en van de gediagnosticeerde cholesteatoma waren de meeste dan ook van het atticale type (58.6%). Bij 33.9% van de patiënten werd een tensa cholesteatoom teruggevonden. Bij de bestudeerde populatie in het UZ Gent was het preoperatief gehoor slechter bij die patiënten met een tensa cholesteatoom. Ook in de literatuur vinden we terug dat patiënten met een tensa cholesteatoom gemiddeld een slechter preoperatief gehoor hebben dan patiënten met een atticaal cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen, 1993). Het postoperatief

gehoor

was

echter

ongeveer

gelijk

tussen

de

twee

verschillende

cholesteatoomlokalisaties waardoor de gehoorwinst gemiddeld groter was bij de patiënten met een tensa cholesteatoom. Volgens Stankovic is de potentiële gehoorswinst groter in patiënten met een preoperatief grotere ABG (Stankovic, 2008). Dit zou een verklaring kunnen geven voor de bekomen resultaten.

35

Discussie Patiënten met een bilateraal cholesteatoom zouden de slechtste gehoorsresultaten hebben (Stankovic, 2007). In het UZ Gent hadden de patiënten met een bilateraal cholesteatoom preoperatief een zeer slecht gehoor in vergelijking met de patiënten zonder bilateraliteit. Postoperatief was hun gehoor eveneens slechter. De gehoorswinst was bij de patiënten met een bilateraal cholesteatoom, die tevens een ossiculoplastie ondergingen, echter opmerkelijk groot. Het principe van Stankovic dat de potentiële gehoorwinst groter is bij die patiënten met een grotere ABG zou hier dus ook van toepassing kunnen zijn.

Wanneer we een onderscheid maken tussen de verschillende chirurgische technieken zien we dat in de populatie in het UZ Gent de gemiddelde postoperatieve ABG na een CWU ingreep gemiddeld beter is dan na een CWD ingreep. Hierbij moet wel rekening gehouden worden dat het preoperatief gehoor bij de patiënten die een CWD procedure ondergingen reeds slechter was. Cholesteatoma die verwijderd worden via de CWD techniek zijn over het algemeen uitgebreider en destructiever van aard. Dit gaat gepaard met schade aan de gehoorbeentjesketen en andere middenoorstructuren en dus preoperatief reeds slechter gehoor. Zoals vaak vermeld in de literatuur zijn de postoperatieve gehoorsresultaten afhankelijk van het preoperatieve gehoor. Hierdoor is het postoperatief gehoor bij de patiënten die een CWU ingreep ondergingen beter. De gehoorwinst (ΔABG) is echter ongeveer dezelfde. Dit geldt enkel voor die gevallen waar er een reconstructie gebeurde van de gehoorbeentjesketen. Bij de patiënten die geen ossiculoplastie ondergingen ging het gehoor achteruit, zowel na de primaire operatie als de tweede kijkoperatie. Het gehoor verslechterde meer bij de patiënten die een CWD procedure ondergingen. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de resultaten die Stankovic bekwam. In de populatie die hij bestudeerde was het pre- en postoperatief gehoor ook beter in de CWU groep dan in de CWD groep maar was de gehoorwinst in beide groepen ongeveer gelijk. Hij noteerde een gehoorwinst van ongeveer gemiddeld 20 dB, terwijl in de populatie in het UZ Gent die gemiddeld 11 tot 14 dB bedroeg. Bij beide populaties werd een reconstructie van de gehoorbeentjes uitgevoerd. Omtrent de superioriteit van de CWU boven de CWD techniek qua postoperatieve gehoorsresultaten bestaat in de literatuur nog heel wat controverse. Waar vele auteurs wijzen op de betere gehoorsresultaten na CWU mastoïdectomie, is de gehoorswinst in zowel de bestudeerde populatie in het UZ Gent als door Stankovic evenwaardig tussen de twee chirurgische technieken. Volgens Stankovic is het verschil in gehoorsoutcome tussen de CWU en CWD techniek niet significant als de stapes suprastructuur intact is (Stankovic, 2006). Ook Vartiainen besluit dat de chirurgische techniek geen invloed heeft op de postoperatieve gehoorsresultaten (Vartiainen and Nuutinen, 1993).

De CWU en CWD techniek verschillen vooral van elkaar in het optreden van een recidief of residu na chirurgie. In de populatie in het UZ Gent trad tijdens de gehele follow-up bij 18.9% van de patiënten die een canal wall up ingreep ondergingen een residu of recidief op. Er werd geen enkel residu of recidief gediagnosticeerd bij die patiënten die een CWD ingreep of een kanaalplastie ondergingen. De

36

Discussie recidiefratio na cholesteatoomchirurgie in de literatuur varieert enorm, van 9% tot 70% na CWU en van 4% tot 15% na een CWD ingreep, maar het is dus wel een constante dat een recidief of residu veel frequenter optreed na een CWU - dan na een CWD procedure. In de literatuur benadrukken de auteurs dan ook dat het uitvoeren van een tweede kijkoperatie na een CWU ingreep om een eventueel opgetreden recidief te verwijderen vaak noodzakelijk is. In deze serie had 74.4% van de patiënten die een CWU ingreep ondergingen een tweede kijkoperatie tegenover slechts 29.2% van de patiënten met een CWD procedure. Tijdens deze second look operatie bij de CWU groep werd in 25.6% van de patiënten een recidief of residu gediagnosticeerd, wat het belang van deze tweede kijkoperatie benadrukt.

Vartiainen en Nuutinen toonden aan dat een recidief of residu frequenter optrad bij een tensa cholesteatoma dan bij een atticaal cholesteatoma (Vartianen and Nuutinen, 1993). Deze bevindingen bleken ook van toepassing in de onderzochte populatie in het UZ Gent, waar een recidief of residu voorkwam in 21.1% van de tensa cholesteatoma en in 9.6% van de atticale cholesteatoma. Tensa cholesteatoma bekleden alle wanden van de trommelholte. Volledige verwijdering van het squameus epitheel wordt dus bemoeilijkt waardoor er frequenter een residu kan ontstaan na verwijdering van een tensa cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen, 1993).

Het vergelijken van de resultaten tussen verschillende studies kent vele obstakels. Elke populatie heeft immers zijn eigen karakteristieken en verschillende gezondheidscentra hanteren hun eigen standaard procedures. Zo zal het gebruikte ossiculoplastiemateriaal voor de reconstructie van de gehoorbeentjesketen verschillen in de betreffende gezondheidscentra en de gehoorsresultaten beïnvloeden. Er dient ook rekening gehouden te worden met het feit dat het UZ Gent een derdelijnscentrum is. De patiënten presenteren zich over het algemeen met ernstigere pathologie, die bijgevolg zal leiden tot mindere resultaten. Een bijkomend gevolg is dat een deel van de patiënten verdwijnt uit de follow-up en verder opgevold wordt in perifere gezondheidscentra.

37

Discussie

6. Conclusie De uitgebreidheid en lokalisatie van het cholesteatoom zal bepalen welke chirurgische techniek het best gehanteerd wordt. Ondanks verschillende meningen in de literatuur blijken zowel de CWU als CWD techniek tot bevredigende en evenwaardige gehoorsresultaten te leiden. Opereren volgens de CWU techniek brengt echter een grotere kans tot het optreden van een recidief of residu met zich mee waardoor het uitvoeren van een tweede kijkoperatie één jaar later vaak noodzakelijk is. Tensa cholesteatoma zijn uitgebreider en destructiever van aard dan het atticale type. Tensa cholesteatoma geven dan ook een preoperatief slechter gehoor en leiden frequenter tot het optreden van recidieven of residuen. Chirurgische verwijdering van een cholesteatoom vraagt een individuele aanpak en mag nooit als een routine procedure beschouwd worden.

38

Referentielijst

7. Referentielijst 1.

BABIGHIAN G., 2002. Posterior and Attic Wall Osteoplasty: Hearing Results and Recurrence Rates in Cholesteatoma. Otology and Neurotology 23, 14-17.

2.

BARATH K., HUBER A.M., STÄMPFLI P., VARGA Z., KOLLIAS S., 2010. Neuroradiology of Cholesteatomas. American Journal of Neuroradiology A2052.

3.

BROWNING G.G., GATEHOUSE S., SWAN I., 1991. The Glasgow Benefit Plot: A New Method for Reporting Benefits From Middle Ear Surgery. Laryngoscope 101, 180-185.

4.

CUMMINGS C.W., HAUGHEY B.C., THOMAS J.R., HARKER L.A., 2004. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Mosby, Missouri, 2004.

5. DE CORSO E., MARCHESE M.R., SERGI B., RIGANTE M., PALUDETTI G., 2007. Role of ossiculoplasty in canal wall down tympanoplasty for middle-ear cholesteatoma: hearing results. The Journal of Laryngology and Otology 121, 324-328. 6. GOLDENBERG R.R., BERLINER K.I., 1995. Reporting operative hearing results: does choice of outcome measure make a difference. The American Journal of Otology 16, 128-135. 7. HO S.Y., KVETON J.F., 2003. Efficacy of the 2-Staged Procedure in the Management of Cholesteatoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129, 541-545. 8. IKEDA M., YOSHIDA S., IKUI A., SHIGIHARA S., 2003. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle-ear cholesteatoma: post-operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re-aeration of reconstructed middle-ear cavity. The Journal of Laryngology and Otology 117, 249-255. 9. KIM H.H., BATTISTA R.A., KUMAR A., WIET R.J., 2006. Should Ossicular Reconstruction Be Staged Following Tympanomastoidectomy. Laryngoscope 116, 47-51. 10. KOS M.I., MONTANDON P., CASTRILLON R., GUYOT J., 2004. Anatomic and functional long-term results of canal wall-down mastoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 113, 872-876. 11. LAU T., TOS M., 1989. Tensa retraction cholesteatoma: treatment and long-term results. The Journal of Laryngology and Otology 103, 149-157.

12. MUKHERJEE P., SAUNDERS N., LIU R., FAGAN P., 2004. Long-term outcome of modified radical mastoidectomy. The Journal of Laryngology and Otology 118n 612-616. 13. PETERS S.R., 2009. Middle Ear, Cholesteatoma. Medscape, online. Opgehaald op 14 april 2010 van http://www.emedicine.medscape.com

39

Referentielijst

14. RODEN E., HONRUBIA V.F., WIET R., 1996. Outcome of Residual Cholesteatoma and Hearing in Mastoid Surgery. The Journal of Otolaryngology 25, 178-181. 15. STANKOVIC M.D., 2007. Follow-Up of Cholesteatoma Surgery: Open versus Closed Tympanoplasty. ORL 69, 299-305. 16. STANKOVIC M.D., 2008. Audiologic Results of Surgery for Cholesteatoma: Short- and Long-Term Follow-Up of Influential Facors. Otology and Neurotology 29, 933-940. 17. SUDHOFF H., TOS M., 2007. Pathogenesis of sinus cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 264, 1137-1143. 18. VARTIAINEN E., 1995. Factors associated with recurrence of cholesteatoma. The Journal of Laryngology and Otology 109, 590-592. 19. VARTIAINEN E., 2000. Ten-year results of canal wall down mastoidectomy for acquired cholesteatoma. Auris Nasus Larynx 27, 227-229. 20. VARTIAINEN E., NUUTINEN J., 1993. Long-term results of surgical treatment in different cholesteatoma types. The American Journal of Otology 14, 507-511.

40