Szívbetegek nem nem Szívbetegek szívsebészeti anesztéziája anesztéziája szívsebészeti Dr. Molnár Molnár Csilla Csilla Dr. DE-OEC AITT AITT DE-OEC
Hypertónia fogalma fogalma Hypertónia • Hypertónia: A nyugalomban mért vérnyomás 3 különböző értékének átlaga nagyobb mint – Systoles érték: 139 Hgmm – Diastoles érték: 89 Hgmm
Súlyosság szerinti szerinti beosztás beosztás Súlyosság Syst
Diast
(Hgmm) • • • • • • • •
Optimális vérnyomás Normalis vérnyomás Magas norm. Kóros:I fokozat II fokozat III fokozat IV fokozat Isolalt systoles hypertonia
120 130 130-139 140-159 160-179 180-209 >210 >140
80 85 85-89 90-99 100-109 110-119 >120 < 90
Ahogyan az az aneszteziológus aneszteziológus Ahogyan találkozik aa magas magas vérnyomással vérnyomással találkozik • Korábban normotensiós beteg perioperativ vérnyomásemelkedése • Eleve hypertoniás beteg
Vérnyomás és és perioperativ perioperativ rizikó rizikó Vérnyomás Vérnyomás státusz a műtét előtt
Perioperativ hypertensios epizódusok (%)
Perioperativ cardialis szövődmények (%)
Normális vérnyomás
8
11
Beállított magasvérnyomásbetegség
27
24
Kezelt, de magas vérnyomás
25
7
Kezeletlen és magas vérnyomás
20
12
Mitől függ függ aa rizikó? rizikó? Mitől • • •
• • •
Hypertonia: kezelt - nem kezelt Műtét: elektiv vagy sürgős Műtét típusa: – nagy rizikójú: pl. szívműtét, aorta – közepes rizikójú: pl. carotis – kis rizikójú: pl. cholecystectomia Életkor Kisérő és másodlagos betegségek( Halálos négyes: Hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, hyperlipidaemia) Aneszteziológiai technika
Korábban nem nem hypertoniás hypertoniás beteg beteg magas magas Korábban vérnyomásának okai okai vérnyomásának • •
Préoperativ szak: szorongás Intraoperativ szak – Laryngoscopia, intubáció – Intraoperativ: • nem megfelelő alvásmélység • nem megfelelő fájdalommentesség • hypoxaemia • műtéti technikával kapcsolatos: pl. kirekesztések, sympathicus vongálása, endocrin sebészet • intracranialis hypertensio (bradycardia)
•
Posztoperativ szak: – – – – – –
nem megfelelő posztoperativ fájdalomcsillapítás hypoxaemia szorongás, agitáltság hólyagfeszülés folyadék-túlterhelés PONV
Ismert hypertoniás hypertoniás beteg beteg Ismert •
Ugyanazok az okok, mint nem hypertoniásban itt is lehetnek
•
Stressz-ingerekre hevesebb reflexválasz: perioperativ vérnyomáskiugrás gyakoribb
•
Az agyi autoreguláció átállt egy magasabb szintre
•
Célszerv-károsodások: – Cardiovascularis – Cerebrovascularis – Vese (elimináció)
•
Hypertonia-incidencia és életkorº életkor és aneszteziológiai rizikó
A vérnyomáskiugrás vérnyomáskiugrás A következményei következményei • Célszerv-károsodás – Myocardium ischaemia – Stroke, hypertensiv encephalopathia – Veseelégtelenség • Szívelégtelenség, tüdőoedema • Műtéttel összefüggő – vérzés, rávérzés – varratelégtelenség – aorta dissectio
A vérnyomás vérnyomás alakulása alakulása idealisan idealisan A vezetett anesztézia anesztézia esetén esetén vezetett RR Préoperativ
Felszínes anesztézia, fájdalom
Posztoperativ
Laryngoscopia
Indukció
Intraoperativ
Narkózis vége
Hypertóniás beteg beteg vizsgálata vizsgálata Hypertóniás • Fizikális • Laboratóriumi ( ionok, lipidek, hormonok) • Műszeres: -EKG -ABPM -UH
A beteg vérnyomása: sys:140-180 Hgmm, diast: 90-110 Hgmm Egyéb kockázati faktorok, célszerv-károsodások, társbetegségek vizsgálata
Életmód-beli változások kezdeményezése
A kockázati csoport megállapítása
Nagyon nagy kockázat: A gyógyszeres kezelés
Nagy kockázat: A gyógyszeres kezelés
Közepes kockázat: A vérnyomás és egyéb kockázati faktorok monitorozása3-6 hónapig
RRsys>140,diast>90: gyógyszeres kezelés megkezdése
RRsys<140,diast<90: monitorozás folytatása
Kis kockázat: A vérnyomás és egyéb kockázati faktorok monitorozása 6-12 hónapig
RRsys>150, RRdiast>95 Hgmm: gyógyszeres kezelés
RRsys<150, RRdiast<95 Hgmm: monitorozás
Aneszteziológiai technika technika Aneszteziológiai megválasztása megválasztása • Gerincközeli technikák: spinalis és epiduralis anesztéziák – sympathicolysis (igazán csak volumenbevitellel kontrollálható º posztoperativ szakban „visszaüt”)
• Intravénás és inhalációs anesztetikumok, analgeticumok és relaxánsok: – a legtöbbjük csökkenti a vérnyomást (bevezetés: kb 30%) – de az agyi oxigénigény is csökken – kivéve: ketamin – balanszírozott anesztézia
Teendők -- 11 Teendők • Előkészítés – Ha hypertoniás: kapjon megfelelő kezelést! – Sürgős műtét: volumenstátusz optimalizálása, RR redukció (180 Hgmm)- B-blokkoló – Elektív műtét • Préoperativ átvizsgálás- rizikóbecslés: – – – – – – –
EKG, echocardiographia, terheléses EKG, coronarographia (?), carotis Doppler, vesefunkció, kísérő betegségek
Teendők -- 22 Teendők • Prémedikáció: – szorongás csökkentése előző nap: anxiolyticum, altatószer – a műtét napján egy korty vízzel reggel 6 órakor vegye be a gyógyszereit (ACE gátlót felezett adagban) – bevezetés potencírozás
Teendők -- 33 Teendők • Narkózis bevezetés – – – –
megfelelő anesztetikum megválasztása intubációs stressz csökkentése hirtelen vérnyomásesés kerülése oxigenizáció!
• Narkózis fenntartás: – könnyen kormányozható balance-anesztézia (inhalációs?)
• Narkózis utáni időszak – fokozatos ébresztés
• Posztoperatív fájdalomcsillapítás!
Hypertóniás beteg beteg Hypertóniás anesztéziájának veszélyei veszélyei anesztéziájának • Arritmiák-CO csökkenést okoznak • Hypotensio – Myocardiális ischaemia – Életfontos szervek hypoperfúziója – Fokozott szívhalál rizikó
• Hypertensio-óvatos RR csökkentésrelatív hypotensió!
ISZB ISZB Myocardium O2
O2 kínálat
igény • szívfrekvencia
• coronaria áramlás
• kontractilitás
• O2 szállító kapacitás
• systoles falfeszülés
ISZB formái formái ISZB • • • •
Stabil angina pectoris Instabil angina pectoris Varians angina Myocarium infarctus
• Silent ischaemia
Stabil angina angina pectoris pectoris Stabil • Az ishemiás fájdalmat döntően fizikai terhelés, vagy egyéb provokáló tényező váltja ki. • Jellemzői: - A rohamok gyakorisága kb. azonos - A rohamok erőssége, tartama hasonló - Nitroglicerin, vagy a kiváltó ok megszűnte 10 percen belül szünteti a panaszokat.
Instabil angina angina pectoris pectoris Instabil • Progrediáló panaszok, esetleg nyugalmi angina. Legveszélyesebb esetben nyugalomban halmozott angina. • Jellemző: Átmeneti EKG változás.
Varians angina angina pectoris pectoris Varians • Nyugalomban jelentkező mellkasi fájdalom, melyet nem előz meg effort jell. panasz. • Jellemző: – EKG-n ST eleváció – Gyakori a roham alatt a malignus kamrai ritmuszavar – Gyakori vezetési zavar
Silent myocarium myocarium ischaemia ischaemia Silent • I tipus: A betegnek soha nem volt mellkasi fájdalma, de az EKG, vagy más vizsgálatok lezajlott infarctust, néma ischaemiás periódusokat igazolnak. • II tipus: Tünetekkel járó és néma ischaemiás periódusok egyaránt előfordulnak.
ISZB-s beteg beteg állapotának állapotának megítélése megítélése ISZB-s
A beteg beteg állapotának állapotának megítélése megítélése A valamint aa további további teendők teendők valamint
Angina pect. pect. osztályozása osztályozása Angina (CCS) (CCS) • Class I: Szokásos fizikai tevékenység nem, csak annál
nehezebb tartós fizikai igénybevétal vált ki mellkasi fájdalamat. (7 MET)
• Class II:A szokásos fizikai igénybevétel korlátozott. Sietés, lépcsőzés, étkezést követően jelentkezik a mellkasi fájdalom. (5 MET)
• Class III: A szokásos fizikai akt. jelentős mértékben
beszűkült Norm. tempóban séta, járás panaszt okoz.( 5-2 MET)
• Class IV:Minimális fizikai aktivitás is panaszt okoz.(2 MET) •
1 MET- 3.5 ml/kg/min O2 fogyasztás
Mellkasi fájdalom fájdalom diff. diff. dg.-a dg.-a Mellkasi • • • • • • •
Gastro-oesophagealis reflux Duodenális/ventricularis ulcus Csont és izületi fájdalamak Intercostalis neuralgia Pneumonia Pulm. emb. Aorta dissectio
Az angina angina pect. pect. gyógyszeres gyógyszeres Az terápiája terápiája – Trombocyta aggr. gátló – Lipidcsökkentő kezelés – Nitrátok – B-receptor blokkolók – Ca-csatorna blokkolók – ACE gátlók
ACS klinikai gyanúja (fizikális vizsg., EKG labor) Tartós ST elevatio
Thrombolysis PCI
Nem tartós ST elevatio
Bizonytalan diagnózis
ASA, LMWH, clopidogrel, beta-blokkolo, nitrát
ASA
Magas rizikó
GP IIb/IIIa
Alacsony rizikó
Második troponin meghatározás Kétszer neg.
Pozitiv PCI, CABG,gyógyszeres kezelés a klinikai és angiographias lelettől függően
Terheléses vizsg. Pozitiv Coronarographia
Neg.: ambuláns ellátás
Kardiológiai vizsgálómódszerek vizsgálómódszerek Kardiológiai ISZB-ben ISZB-ben – Terheléses EKG – Echocariographia – Holter monitorozás – Terheléses echocardiographia • fizikai • gyógyszeres
– Terheléses izotóp vizsgálatok – PET (életképesség kimutatására)
AHA/ACC guidelines guidelines AHA/ACC • Csak akkor kell revascularisatio preaop, ha műtét nélkül is kellene • A műtét és a revascularisatio sorrendjét a műtét sürgőssége dönti el. • Magas rizikójú műtétek előtt revascularisationak kell először megtörténnie. • Magas rizikójú beteg, rossz BK funkcióval PTCA javasolt. • Ha stent beültetés történt, akkor az elektív műtétet 2-6 héttel el kell halasztani.
Ischaemiás szívbetegek szívbetegek Ischaemiás anesztéziája. anesztéziája. • Premedikáció: Anxiolízis • Bevezetés: etomidat, midazolam, propofol(?). Sympaticus stimuláció kivédésére intubáláshoz loc. Lidocain jav.
• Fenntartás: Cél: egyenletes narcosis, Kerülendő a vérnyomásingadozás, és a szélsőséges CO2 , vmint a tachycardia. Isofluran megfontolandó!!(coronaria steal)
• Ébresztés:Amennyiben mód van rá, nem ébresztjük a beteget a műtőben.
Billentyűbetegek aneszteziológiai aneszteziológiai Billentyűbetegek ellátásának szempontjai szempontjai ellátásának
Aorta stenosis stenosis Aorta • Ao billentyű stenosis – Supravalvularis – Valvularis – Subvalvularis
• Fizikális jelek: – Pmax az Ao felett (R2) ejectios systolés zörej hallható, mely a jugulum és a carotisok felé vezetődik – Surranás tapintható – Valvularis AS protosystolés csattanás
• EKG: – bal kamra hypertrophia (QRS amplitudó nő, V1S + V6l >35 mV – Bal kamra strain I, aVL, V5-6 St depresszió és negativ T
Aorta stenosis stenosis EKG EKG képe képe Aorta
Aorta stenosis stenosis II. II. Aorta • Mellkas Rtg: az aortán poststenoticus dilatatio • Echo: – felszín mérés (0,75 cm2) – Gradiens mérés (60 Hgmm)
• Aneszteziológiai szempontok: – Kontraindikált az elektív műtét 60 Hgmm-es átlaggrádiens és 0,75 cm2-es area – Előkészítés: ACE gátló
Aorta insufficientia insufficientia I.I. Aorta Ok: - Rheumás endocarditis – Dissectio – Lues
• Fizikális jelek: – – – – – – –
Pmax 3M3, 4L1 magas frekvenciájú protomesodiastolés zörej Emelő szívcsúcslökés Csúcsi galopp Austin-Flint zörej: csúcsi praesystolés, relativ MS Nagy pulzusamplitudó (celer et altus) Musset-jel: pulzussal szinkron fejbiccentés Quincke-tünet: a köröm distalis részésre nyomást gyakorolva pulzáció látható – A systolés és diastolés vérnyomás értéke egymástól távol
Aorta insufficientia insufficientia II. II. Aorta • EKG: – I, aVL, V4-6, magas R hullám – Súlyos esetben BK strain jelek
• Echo: color Dopplerrel I-IV fokú Ai, EF meghatározás • Aneszteziológiai megfontolások: – Romló EF kimerülő BK funkcióra utal – Decompensatio veszélye!- katekolaminok!
Aorta insufficientia insufficientia EKG EKG képe képe Aorta
Aorta dissectio dissectio Aorta • De Bakay: – I. Aorta ascendenstől az a. iliacáig – II. Aorta ascendens – III. Aorta descendens
• Fizikális jelek: – I. és II: AI fizikális jelei – I-III: heves mellkasi fájdalom, mely a lábak irányába is sugárzik – Systolés vagy folytonos zörej a mellkasfalon
• • • •
TEE: valódi és hamis lumen Mellkas Rtg: aorta ascendens dilatatio EKG: BK hypertrophia jelei Aneszteziológiai megfontolások: – Ha carotisokra terjed CBF csökken – Ha az a. renalisokra: vesefunctio csökken – Ha az iliacára: alsóvégtagi ischaemia
Mitralis stenosis stenosis Mitralis • •
• • • •
Ok: rheumás carditis Fizikális jelek: – Mitralis rózsa – Dobbanó I. hang a csúcson és a mitralis areaban – Protomesodiastolés zörej – OS – Fulladás, pangásos tüdő – PF EKG: Pmitrale: I-II-ben széles P, V1-2-ben bifázisos P Mellkas Rtg: megnagyobbodott BP, tág véna pulmonalis Echo: Aneszteziológiai megfontolások: – Tüdőoedema veszély – meszes billentyű – 1 cm2 alatti area: súlyos szűkület – Digitalis: csak magas frekvenciájú PF esetén! – Embolizáció veszély (antikoagulálás) – Diureticum előnyös
Mitralis stenosis stenosis EKG EKG képe képe Mitralis
•
• •
• •
•
Mitralis insufficientia insufficientia Mitralis
Ok: – Rheumás láz – Endocarditis – MP – Cardiomyopathiák – Korábbi AMI Fizikális jelek: – Pmax a szívcsúcson hallható holosystolés zörej, mely a hónalj felé vezetődik – Emelő szívcsúcslökés EKG: – BK vagy biventricularis hypertrophia – BP túlterhelés: V1-ben bifázisos P – PF Mellkas Rtg: megnagyobbodott BK Echo: – systoléban turbulens áramlás a BP-ban – I-IV fokozat – BP-i thrombus kizárására mindig TEE Aneszteziológiai megfontolások: – Decompensatio veszély – Pulmoalis hypertensio – ACE- inhibitorok, diureticum, digitalizálás
Mitralis prolapsus prolapsus Mitralis • Ok: veleszületett kötőszöveti gyengeség • Fizikális vizsgálat – Neuroticus panaszok: angina, palpitáció – Mesosystolés Klikk
• Echo: – 2 D-vel látható – MI társulhat hozzá
• Aneszteziológiai megfontolások: – Béta-blokkolók – Szedativumok – Antikoaguláció nem kell!
Tricuspidalis insufficientia insufficientia Tricuspidalis • Ok: más vitiumokkal társul • Fizikális jelek: – 4L2-ben belégzésre erősödő holosystolés zörej – Hepatomegalia
• EKG: P pulmonale: II-III-aVF-ben magas, csúcsos P • Mellkas Rtg: tág jobb pitvar és kamra • Echo: – color doppler regurgitáció I-IV fokozat – Pulmonalis systolés nyomás mérhető
• Aneszteziológiai megfontolások: – Decompensatio veszély – Diureticumok
Tricuspidalis insufficientia insufficientia EKG EKG Tricuspidalis képe képe
Tricuspidalis stenosis stenosis Tricuspidalis • Ok: reumás láz • Fizikális jelek: – 4 L1-ben proto-meso-diastolés, praesystolés zörej, belégzésre erősödik
• EKG: PF, P pulmonale • Mellkas Rtg: jobb pitvari tágulat • Echo: szájadék mérés, gradiens meghatározás
Pulmonalis stenosis stenosis Pulmonalis • Gyakran tásul ASD-vel, VSD-vel • Fizikális vizsgálat: – surranás 2L2-ben – ejectios zörej 2L2-ben • EKG: P pulmonale • Mellkas Rtg: a pulmonalis ív előboltosul • Echo: ha a gradiens a pulmonalis ív előboltosul • Echo: ha a gradiens > 50 Hgmm » műtét • Aneszteziológiai megfontolások: hypoxia veszély
Műbillentyűs betegek betegek Műbillentyűs anesztéziája anesztéziája • Megfelelő praeoperativ átvizsgálás: Echo! • Antikoagulálás: – biológiai bill.: nem kell – mechanikus bill.: kell – kumarin átállítása Na-heparinra – cél: 2-3x APTI • Műtét után 24 órával az oralis antikoagulálást ismét elindítani (átfedés heparinnal!) • LMWH: nem ajánlható (nincs evidencia) • Infectiv endocarditis prophylaxis: beta laktam vagy vancomycin + gentamycin
Ventricularis septum septum defektus defektus Ventricularis • Ok: congenitalis fejl. rendell. • Tünetek: általában csak fáradékonyság, később cyanosis • Fizikális vizsgálat: hangos systolés zörej a defektus fölött • EKG: jobbra dev. R-tengely, JTSZB • Mellkas Rtg: biventricularis hypertrophia • Echo: a shunt mértékének meghatározása – ha a shunt > 1,4 » műtét
Atrialis septum septum defektus defektus Atrialis • Ok: congenitalis vitium • Fizikális vizsgálat: – Ejectios systolés zörej 2L2-ben – a pulmonalis II ékelt • EKG: – JTSZB – R jobbra devial, vagy norm állású- secundum típus – BAHB, kif. bal tengelyállás- primum típus • Mellkas Rtg: jobb kamra és jobb pitvar megnagyobbodás • Echo shunt mértékének számolása – shunt > 1,5 » műtét • Aneszteziológiai megfontolások: decompensatio, hypoxia veszélye
JTSZB JTSZB
BAHB BAHB
Cardiomyopathiák Cardiomyopathiák • Dilatativ • Hypertrophias • Restrictiv
Cardiomyopathiak Cardiomyopathiak
Dilatativ cardiomyopathia cardiomyopathia I.I. Dilatativ • Ok: alkoholizmus, családi halmozódás, infekció, terhesség • Fizikális vizsgálat: – – – – – – – –
fáradékonyság, gyengeség Dyspnoe Mellkasi fájdalom a szívtompulat nagyobb lefelé és kifelé helyezett szívcsúcslökés galoppritmus pangásos szörtyzörejek relativ MI
• Mellkas Rtg: – bal kamra tágulat – pulmonalis hypertonia – interstitialis és alveolaris oedema
Dilatativ cardiomyopathia cardiomyopathia IIII Dilatativ •
•
•
EKG: – tachycardia – ingerképzési és ingerületvezetési zavarok: BAH, BTSZB,pathologiás Q, kamrai ritmuszavarok Echo: – tág üregek – EF csökken – MI Pulmonalis katéter: – BK nyomás nő – BP nyomás nő – PCWP nő
Dilatativ cardiomyopathia cardiomyopathia III. III. Dilatativ • Aneszteziológiai megfontolások: – EF! – Előkezelés: • • • • •
ACE gátló Beta-blockoló nitrát diureticum thrombosis prophylaxis
– Ritmuszavar veszélye!
Hypertrophias cardiomyopathia cardiomyopathia I.I. Hypertrophias • Diastoléban fokozott merevség » telődési akadály » BK végdiastolés nyomás nő » pulmonalis pangás • Fizikális vizsgálat – tünetmentes (kezdetben) – dyspnoe, angina pectoris, szédülés (később) – hirtelen halál lehet első tünet (ok: kamra arrhythmia) – balra helyezett szívcsúcslökés – crescendo,decrescendo jellegű systolés zörej • EKG: – BK strain – kamrai arrhythmia – PF
Hypertrophias CMP CMP Hypertrophias
Hypertrophias cardiomyopathia cardiomyopathia II. II. Hypertrophias • Mellkas Rtg: nem jellemző • Echo: – BK hypertrophia – EF nő – praeload csökken – afterload csökken • Aneszteziológiai megfontolások – cave digitalis – beta-blokkoló, Ca-blokkoló: jó – ritmuszavar esetén amiodarone
Restrictiv cardiomyopathiak cardiomyopathiak Restrictiv • A systolés és a diastolés funkció is rossz • Fizikális vizsgálat: – – – –
tachycardia gyengeség, dyspnoe hepatomegalia, ascites anasarca
• EKG: – – – –
low voltage inferior regioban pathologiás Q A-V vezetési zavarok PF
Restriktiv CMP CMP Restriktiv
Restrictiv cardiomyopathiak cardiomyopathiak II. II. Restrictiv • Echo: – a kamrafal vastagsága nő – kamra ürege csökken – EF csökken • Aneszteziológiai megfontolások – vasodilatator – diureticum – Ca-blokkoló – gyakori ritmuszavar » halál
AHA guideline
