Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT
A központi idegrendszer patofiziológiája Zárt csontos üreg –liquor –agy- és gerincvelő parenchyma –vér Bármelyik alkotó térfogatának változása a többi alkotó ellentétes irányú változását okozza
Az agy vérátáramlását (CBF) meghatározó tényezők • CO2 • O2 • CVP (cerebralis vénás nyomás) • ICP • CPP (=MAP-ICP)
A CBF-et szabályozó mechanizmusok • Autoregulatio • Metabolicus regulatio
Autoregulatio Célja az állandó CBF – CBF= CPP/CVR – arteriola-dilatation keresztül valósul meg – 50 -150 Hgmm CPP között
Metabolicus regulatio • Célja: Az agyszövet
O2
metabolikus igényeinek kielégítése – ingere: pO2, pCO2, ATP – arteriolák vasodilatatioja vagy OEF növelése
CO2
Agyi oxigénfogyasztás (CMRO2) • Az agy oxigénfogyasztása a teljes O2felhasználás 20%-a • CMRO2= CBF x (CaO2-CvO2) • Ha a CMRO2 nő: az ischaemia veszélye nő
A CPP és a ICV összefüggése
MAP, CBF, CBV és az agyi arteriolák állapota
Az anesztézia gyógyszereinek hatása a CBF-re és a CMRO2-re
A különböző inhalációs anesztetikumok hatása a CO2-reaktivitásra
Az ICP-t befolyásoló tényezők • • • • • •
Liquorfelszívódási zavar Emelkedett intrathoracalis nyomás PaCO2 Oedema Térfoglaló folyamat (trauma, vérzés, tu.) Gyógyszerhatás
Az ICP emelkedés korai tünetei • Sokszor jellegtelen tünetek • Supratentorialis: – – – – –
Pangásos papilla, látászavar Émelygés, Hányás Zavartság Fejfájás
• Infratentorialis: – – – –
Tarkótáji fejfájás Émelygés, hányás Ataxia, szédülés Szemmozgászavar
A fenyegető beékelődés tünetei • • • • •
Mélyülő tudatzavar Pupillazavrok Cushig-reflex: RR nő + bradycardia Légzésminta megváltozik Extensiós tónusbelövellések (cerebellar fit)
Cingularis
Uncalis Sub (infra)tentorialis Foraminalis (tonsillaris)
Az emelkedett ICP kezelése 1. •
Osmoticus diureticumok – Mannitol: 0,5-1 g/kg
•
Kacsdiureticumok: – 1mg/kg furosemid egyenértékű hatású 1 g/kg mannisollal
• • • • • •
Steroid Hyperventilatio Propofol Lidocain Etomidat A metabolicus igény csökkentése – barbiturát
Az emelkedett ICP kezelése 2. • Mannisol hatásai: – Vér viszkozitás csökken – CBF nő (vasodilatatio) – ICP csökken (cerebralis legerősebb vízelvonás)
• Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb, outcome jobb • Mannisol vs. placebo: a mortalitás mannisollal jobb • Mannisol vs. HV: a mannisol effektivebb • Effektiv dózis?- 0,6-0,7 g/tskg
Az emelkedett ICP kezelése 3. Hyperventilatio • • • • • •
PaCO2 csökken Az erek átmérője csökken CVR nő CBF csökken CMRO változatlan Muizelaar: koponyatrauma – 25 ±2 Hgmm PaCO2 – 35 ± 2 Hgmm PaCO2 – Az első csoportban az outcome rosszabb
Az emelkedett ICP kezelése 4. Gyógyszerek • Propofol: – ICP és RR csökken, – CPP 70 Hgmm fölött (Ravussin)
• Barbiturát: – ICP, CBF és CBV csökken (vasoconstrictio) – CMRO csökken – Outcome-ra gyakorolt hatására nincs evidencia
Általános megfontolások • • • • • • • •
Préoperativ aneszeteziológiai vizit Prémedikáció Narcosis Lélegeztetés Extubáció Emelkedett ICP kezelése Posztoperativ észlelés Antikoagulálás
Préoperativ aneszteziológiai vizit – belgyógyászati – ideggyógyászati állapotfelmérés • korábbi neurol. betegségek • jelenlegi tünetek • tudatállapot (GCS)
Prémedikáció • Fokozott ICP esetén tilos az opioid prémedikáció (CO2 nő-vasodilatatio-ICP nő) • Korábbi epilepsiás roham esetén: antiepilepticum a műtét napján is-emelt dózis • Ajánlottak: – – – – –
NSAID Sedativum neurolepticum: DHBP steroid osmodiureticum (mannisol)
Az anesztézia indukciója • Kiméletes bevezetés • Köhögés, vérnyomásingadozás kerülése – az indukciós szer ismétlése feltárás előtt – lidocain 1,5 mg/kg – rövid hatású béta-blokkoló
• Megfelelő anesztetikum megválasztása: csökkenti a CBF-t és CMRO2-t – thiopental – propofol
• Izomrelaxáns: emelkedett ICP esetén depolarizálót kerülni, vagy praekurarizálni
Narcosis fenntartása • TIVA • Inhalációs narcoticum (MAC 1 alatt): – igen emelkedett ICP esetén csak dura nyitás után! – Nitrogénoxidul kerülendő!
• Megfelelő relaxatio • Mérsékelt hyperventilatio, nincs PEEP • Megfelelő pozicionálás
Extubáció • Minden ICP és CPP emelkedést okozó ingert kerülni kell (köhögés, hasprés, hypertensio) • Szigorúan csak kielégítő légzés esetén • GCS: 8 fölött • Lidocaine 1,5 mg/tskg röviddel az extub. előtt: a cardiovascularis választ tompítja
Az ICP-t emelő, kizárandó intraoperativ okok • A beteg helyzete: – A fej magasabban van (15-30 fok) – A vénás visszafolyás nem akadályozott? – Hasi compressio nincs?
• Hypoxia? • A lélegeztetés megfelelő?: alacsony CO2, rövid exspiratios szünet, nincs PEEP
• Alacsony CVP • Megfelelő izomrelaxatio • Agyi vasodilatatorok kerülése (nitrogénoxidul)
Antikoagulálás • Thr. aggregáció gátló kihagyása 5 nappal a műtét előtt • Postoperativ MVT megelőzésre: heparin 2448 óra múlva adható • Stroke esetén – aspirin (szekunder prevencióra) – warfarin, heparin: nagyobb vérzésveszély?
Speciális szempontok • • • • • • • • •
Supratentoriális térszűkítő folyamatok Infratentoriális (hátsó scala) Hypophysis tumorok sebészete Intracranialis vascularis sebészet Traumás károsodások Shuntműtétek Gerincsebészet Lézersebészet Neuroradiológiai vizsgálatok
Suprentetoriális folyamatok
Supratentoriális térszűkítő folyamatok I. • • • • • •
Meningeoma Glioma, astrocytoma Kamrában elhelyezkedő daganatok Dermoid, epidermoid Metastasis Agytályog
Supratentoriális térszűkítő folyamatok II. • Préoperativ oedema csökkentés: steroid • Bevezetés: barbiturát, propofol, BDZ, ópioid, lidocain, béta-blokkoló • Fenntartás: – – – – – –
inhalációs (iso-vagy sevofluran), propofol és ópioid duranyitás előtt: mannisol (0,5 -2 g/kg 10 perc alatt) Ha az ICP magas: inhalációs szer csak craniotomia után! Mérsékelt hyperventilatio N2O és halothan kerülendő Monitorozás: ETCO2, O2, kiváltott válasz, BIS, EEG, stb.
• Extubáció: egyéni mérlegelés!
Agytályog 1. • Primaer góc: mastoid, középfül, orrmelléküreg, fog • Gyakori kórokozók: – – – –
S. aureus Haemophylus Bacteroides P. aeruginosa
• Tünetek: – – – – –
Fejfájás ICP emelkedés Góctünet Láz Epilepsia
Agytályog 2. • Diagnózis: – CT (kontrasztos!) – MR – Labor: We, Fvs, CRP, PCT – Lp: ????
• Therapia: – Sebészi (kettős drain) – Antibioticum (béta-laktám + metronidazol), majd célzott
Hátsó scala műtétek
Infratentoriális (hátsó scala) • Tumorok: medulloblastoma, astrocytoma, gliomák, dermoid, hemangioblastoma, metastasis, meningeoma, glomus jugulare tumor, Schwannoma
• Aneurysma • AVM • Cerebellaris vérzés, infarctus
A beteg pozicionálása hátsó scala műtét alatt: • • • •
Hanyatt Oldalt fekvő „Park bench” helyzet Ülő
A pozicionálás lépései
Indikációk: a hátsó scala és az occipito-cervicalis regio mütétei - Daganatok - Vaszkuláris léziók - Fejlödési rendellenességek
BJA 1999; 82:117-28
Az ülöhelyzet elönyei AFAR 1998,17:164; JCN 2004, 11:693; Paed Anaesth 2001, 11:541
• • • • • • • •
Jó sebészi expozició Jó likvor és vénás drainage Csökkent koponyaüri nyomás Csökkent vérvesztés, kevesebb transzfuzió Szabad rekeszmozgás « Feszülés mentes » agy Jobban hozzáférhetö beteg Az arc és a szem nincs nyomás alatt
Az ülöhelyzet fö veszélyei BJA 1999, 82:117-28; BJA 2001, 90:520
• Artériás hipotenzió • Légembolia: – vénás – artériás
• Túlnyomásos pneumocephalus • Fokozott pulmonális shunt képzödés • « Technikai » komplikációk
Az ülöhelyzetben végzett kraniotomiák számának alakulása a Mayo Klinikán
Anesthesiology 1988;69:49-56 120
Patients no
100 80 Supine Sitting
60 40 20 0 1981
1982
1983
Year
1984
Az ülöhelyzetet alkalmazó centrumok aránya országonként • Franciaország: 75-97% – Ann Fran Anesth Réanim 2003, 22:296
• Nagybritannia: 20% – BJA 1999, 82:117
• Németország: 39-45% – Anaesthesist 2000, 49:269
• Japán: 11.5% – Masui 2000, 49:566
Föbb kontraindikációk • • • • • • •
Nyitott foramen ovale Nyitott ventriculo-atrialis shunt Instabil hypertonia Cerebrális keringészavar Koszorúér elégtelenség Nyaki gerinccsatorna szükület Idös kor
Az anesztézia feladata • • • • •
A kontraindikációk identifikálása Adekvát anesztézia biztositása Megfelelö monitorizálás A komplikációk megelözése A szövödmények kezelése
A nyitott foramen ovale diagnosztikája 20-35% a populációban
TTE
TCD
TOE
Szenzitivitás
0.42
0.92
1
Specificitás
1
1
1
Positiv predictiv érték
1
1
1
Negativ predictiv érték
0.83
0.97
1
Anesthesiology 2000;93:971-5
Adekvát anesztézia • • • • •
Tökéletes immobilitás, kurare nélkül is Vitális funkciók biztositása N2O használata kerülendö Tökéletes centrális vénás út Az extubálás szigorú kritériumai – Éber tudat – Normális spontán légzés – Nyelési reflex megléte
Megfelelö monitorizálás • Véres vérnyomásmérés – A koponya szintjére nullázva • Folyamatos ETCO2 – Egyenletes normoventilláció • Periodikus vérgázanalizis • Précordiális Doppler • Transoesophagéalis echocardiographia (TOE)? • Swan Ganz katéter?
Hemodynamikai veszélyek • Agyi hipoperfuzió – MAP < 60 Hgmm – Vérnyomásmérés a koponya szintjén • Relativ hypovolémia – Hipotenzió – Tachycardia • Ritmuszavarok – Bradycardia – Asystolia
Vénás légembolia 25-75%
Paradox légembolia • Nyitott foramen ovale 20-35% • Becsült veszélye 5-14% – BJA 2001; 90:520
• Jobb-bal nyomásgrádiens > 4 Hgmm – Massziv vénás légembolia – PEEP
• TCD-vel felismerhetö
A légembolia megelözése • • • • •
Az ülöhelyzet elkerülése? Nyaki vénák kompressziója? PEEP? Az alsó végtagok kompressziója Megfelelö volémia
Légembolia • Kimutatása: – – – –
hallgatózás (malomkerék zörej) praecordialis Doppler TEE ETCO2, SpO2, PaCO2
• Kezelése: – – – – –
sebészt informálni centrális vénás katéteren keresztül levegőt leszívni 100% O2 jugularis compressio volumentherapia
A légembolia felismerése Anesthesiology 1992, 77:148; JCN 2004, 11:693, AFAR 1998, 17:168
• Prékordiális Doppler – 0.05 ml/kg levegö, klinikai tünet nincs • Transoesophageális echo (TOE) – Érzékeny, de nem levegö specifikus • ETCO2 csökken – 0.15 ml/kg levegö, enyhe klinikai tünetek • Hemodinamikai változások – 0.4 ml/kg < • Swan Ganz katéter ?
Légembolia kezelése • • • • •
Stop N2O, 100% oxygén A levegö belépésének elzárása A mütéti terület elárasztása A juguláris vénák kompressziója A bejutott levegö eltávolitása – Megfelelö centrális vénás kanül
• Az ülöhelyzet megszüntetése • A hemodinamika rendezése
Túlnyomásos pneumocephalus • Keletkezése • Gyakorisága: 2-3% – Neurosurgery 1984; 14:649 – Neurocirugia 2003;14:216
• Elhúzódó ébredés, görcsök – BJA 1999;82:117
• Tudatzavar, apnoea, syncope – BJA 2000; 84:115
• CT, drainage
Bifrontalis léggyülem a koponyaürben Neurocirugia 2003;14:216
Elösegitö tényezök: -Hydrocephalus drainage -Ventriculoperitoneális shunt -Mannitol -Hiperventilláció -Térszükitö folyamat eltávolitása -Hipovolémia -N2O
Postoperativ észlelés • • • • • • •
Légzés Rávérzés (neurol tünetek észlelése!) Pneumocephalus Nyelészavar Keratoconjuctivitis (V. VII.) Ritmuszavarok Gyomor-és nyombélfekély
Hypophysis tumorok sebészete I. • Bevezető tünetek – – – –
Fejfájás Látásromlás Látótérzavar Hormonalis dysfunctio
• Préoperativ állapotfelmérés (hormonális status)
• Prémedikáció: – a szokásos gyógyszerek mellé sz.e. streoid szubsztitúció 25-100 mg hydrocortison
Hypophysis tumorok sebészete II. • Az alapbetegséghez köthető, az aneszteziát befolyásoló tényezők: – intubációs nehézség: acromegalia, macroglossia – hypertonia – cardiomyopathia – DM – egyéb endocrin dysfunctiok: pl. diabetes insipidus, hypothyreosis
Hypophysis tumorok sebészete III. • Narcosis vezetés: szokványos • Posztoperativ megfigyelés és kezelés: – diabetes insipidus: • • • •
– – – –
naponta serum és vizelet osmolaritás, vizelet fs., folyadéklap, Kezelés: vasopressin, folyadékhiány pótlása, hypo-vagy hypernatraemia kezelése
Egyéb hormonalis szubsztitúció SIADH Bacterialis meningitis Rhinoliquorrhoea
A diabetes insipidus
A szervezet folyadékforgalma
Vizelet:1500 1500ml ml Vizelet: Étel++oxid. oxid.víz: víz:1200 1200ml ml Étel
Teljesvízkészlet vízkészlet Teljes 1-2% ±±1-2% .Folyadékbevitel:1300 1300ml ml .Folyadékbevitel:
Bőr:600 600ml ml Bőr: Tüdő:400ml ml Tüdő:400 Széklet:100ml ml Széklet:100
Az anatómiai struktúra
Az ADH-kiválasztás fiziológiás ingerei • Az extracellularis osmolaritás emelkedése • Az extracellularis volumen csökkenése
Az extracellularis osmolaritás emelkedése
A sejtből víz áramlik ki
Hypothalamus nucl. supraopticus és paraventricularis osmoreceptor sejtjeinek volumene csökken
Kation-csatorna megnyílás
Depolarisatio
ADH termelődés
Az ADH szekréció és az ozmolaritás összefüggése
A plazma ozmolaritás és az ADHkoncentráció összefüggése
Extracellularis volumencsökkenés Hypovolaemia Hypovolaemia Renin-angiotensin Renin-angiotensin rendszer rendszer
Enyhe Enyhe
Súlyos Súlyos Baroreceptor Baroreceptor
AT-II AT-II Pitvariés éspulmonalis pulmonalis Pitvari
Hypothalamus:ADH ADH++szomjúság szomjúság Hypothalamus:
Artériás Artériás
A vérvolumen és az ADH szekréció
A szomjúságérzet létrejötte • Osmolaritás: 70%
• Hipovolémia: 30%
Az ADH szekréciót befolyásolják Gátlás
Serkentés • • • • • • • • •
Ach Nikotin Hisztamin Carbamezepine Béta-agonisták Barbiturát Fájdalom Hypoxia Hyperkapnia
• • • • •
Alkohol Alfa-agonisták Fenitoin Glükokortikoid Szájnyálkahártya-nedvesedés
A diabetes insipidus lényege
…konvencionális megfogalmazásban:
az ADH-függő vízreszorpció zavara
Típusai • Centralis: az ADH termelődésének és/vagy kiválasztásának zavara • Nephrogén: a vesetubulus nem reagál ADH-ra
Centralis diabetes insipidus • Primer: ritka, örökletes formák • Szekunder: – – – – – – – –
Koponyatrauma Idegseb. Műtét Hypothalamus-hypophysis tumor Encephalitis Agyhalál Vérzéses, ischaemiás stroke Craniopharyngeoma Metastasis: emlő, tüdő, prostata
Nephrogen diabetes insipidus • Congenitalis és familiaris formák: – aquaporin gén, – V2 receptor gén
• Szerzett formák: – – – – –
Chronicus vesebetegség Hypokalaemia Köszvény Sjögren syndroma Gyógyszerek: citosztatikum, metoxifluran
Alaptünetek • Polyuria: – Részleges forma: néhány l/nap – Komplett forma: 18-20 l/nap
• Polydipsia • Vizelet: – Fajsúly: • Teljes forma: 1001-1005 • Részleges forma: 1010
– Osmolaritás: 200 mosm/l alatt
Diagnózis • • • • •
A gyanú felvetése Alapvizsgálatok ADH-elválasztást mérő direkt próbák Indirekt próbák MR vizsgálat
A gyanú felvetése • 3 l/nap fölötti vizeletmennyiség
• 1010 alatti vizelet fajsúly
Alapvető vizsgálatok • Napi vizeletürítés • Folyadékfelvétel • Vizelet fajsúly • Vizelet és plazma osmolaritás • Serum Na
Az ADH-elválasztást mérő direkt tesztek • Plazma ADH-koncentráció mérés RIAval (hosszú) • ADH érzékenységi próba: DDAVP orrspray alkalmazása: CDI és NDI elkülönítése • Stimulációs tesztek: nikotin, hisztamin
Indirekt próbák • Oralis víz-és sóterhelési próba – Vízterhelés: 20 ml/tskg csapvíz fél óra alatt – Sóterhelés: 20 ml/tskg 0,9%-os NaCl fél óra alatt – 4 óra vizeletgyűjtés. Normalisan: a sóterhelés utáni diuresis kevesebb
T1-súlyozott MR
Craniopharyngeoma
Centralis diabetes insipidus kezelése • Alapbetegség • Szubsztitució: a polyuria fokától függ: • 2-6 l/nap: csak folyadékpótlás • Súlyosabb esetben szubsztitúció
• Lehetőségek: – Vizes injekció: napi 3-5x20 NE (rövid hatás) – Szintetikus VP orrspray 1ml=50 NE 3-6 spricc/nap (2,7 NE/spricc) – Régebben olajos injekció – DDAVP (deamino-D-arginin-vazopresszin): napi 23x1-2 puff orrspray
Nephrogen diabetes insipidus kezelése • • • •
Nincs specifikus th. A kezelés sikere kb 50% Megfelelő hydrálás NSAID: vizeletmennyiség csökken, osmolaritása nő • Enyhe diureticum: thiazid • Sóbevitel csökkentése
Plazma osmolaritás
Emelkedett (hyperglycaemia Osmotherapia)
Normalis (Pseudohyponatraemia, Na-mentes öblítőfoly.)
Folyadék szaporulat
Csökkent (többnyire)
Folyadék hiány:
Kifejezetten emelkedett interstitialis folyadék:
Enyhén emelkedett interstitialis folyadék:
Szívelégtelenség Cirrhosis Sepsis Terhesség
SIADH Hypothyreosis Csökkent sóbevitel
CSW Hypokalaemia Renalis sóvesztés Extraren. sóvesztés
SIADH és CSW összehasonlítása ECV CVP BUN, creatinin Se. Albumin Se Kalium Hugysav Htc Kezelés
SIADH
CSW
↑ vagy ↑ vagy ↓ vagy ↓ vagy ↓ Folyadék megszorítás
↓ ↓ ↑ ↑ ↑ vagy ↓ vagy ↑ Só és folyadékbevitel
Hyponatraemia differenciál diagnosztikája Vizelet Na > 20 mEq/l
< 20 mEq/l
Extrarenalis folyadékvesztés (hypovolaemiás hyponatraemia)
Folyadék + Na-pótlás
CVP < 6vízcm <
> 6vízcm
CSW
SIADH Folyadék megszorítás
Hirtelen kialakult hyponatraemia tünetei • • • • • •
Epilepsias rosszullét Coma Agykárosodás (oedema) Légzésleállás Beékelődés Halál
Még jó, hogy van ADH
Intracranialis vascularis sebészet • Hypertensiv állományvérzés – supratentorialis (műtét?) – cerebellaris
• • • • •
Amyloid angiopathia Gyógyszer-indukálta (syncumar, heparin) Coagulopathiák Tumoros (bevérzett metast.,lymphoma) Vascularis eredet – aneurysma – A-V malformatio – cavernosus angioma
Anamnesis, neurológiai vizsgálat
normalis
Térfoglaló SAV/intracerebralis vérzés
CT
SAV: stadiumbecslés Hunt és Hess szerint
Lp.
Életveszélyes? nem igen
Konzervativ kezelés megkezdése Azonnali angiogr. Négyér- angiographia 24 órán belül
Pozitív: újabb Hunt- Hess skála
H
H-I III:
Elülső circulatio aneurysmája: korai műtét
Negativ:később esetleg megismételni
-H HIV - V: késletetett műtét
Posterior circulatio aneurysmája: késleltetett műtét
Azonnali műtét
Hunt-Hess szerint stádiumbeosztás I. Tünetmentes vagy csak enyhe fejfájás, min. tarkókötöttség II. Közepesen-súlyos fejfájás, tarkókötöttség, agyidegtünetek III. Somnolentia, zavartság, enyhe góctünetek IV. Sopor, közepesen-súlyos hemiparesis, vegetatív zavarok V. Kóma, extenziós görcsök
Préoperativ teendők •
EKG abnormalitások (30-100%), a neurológiai tünetek súlyosságával korrelál – – – – –
•
Vérnyomás: hypertensios beteg vagy kompenzáció – – –
•
légzésközpont zavara tudatzavar aspiratio
Volumen státusz: – –
• • •
reruptura veszély >160 Hgmm: labetalol ex juvantibus cave: nitroprussid Na, hydralazin: ICP nő
Légzészavar: – – –
•
subendocardialis ischaemiás jelek Negativ T QT megnyúlás pathologiás Q-hullámok arrhythmiák
a plazma- és vvt volumen csökken (autonom hyperaktivitás) negativ nitrogén egyensúly
Neurológiai vizsgálat Gyógyszerelés Prémedikáció – tudat monitorozás - anxietas csökkentés (Midazolam)
Az anesztézia indukciója • • • •
CMRO2 csökkentés Ischaemia kerülése MAP állandó legyen Indukció szerei: thiopental, propofol,ethomidat, nem depolarizáló izomrelaxáns,opioid • Intubáláshoz: labetalol, esmolol, lidocain • Lumbalis drain: ICP csökkenés, rávérzés veszély
A narcosis fenntartásának általános szempontjai • Gyógyszerválasztás: CBF, CPP, ICP csökkentő hatású • Inhalációs szer: csak jó általános állapotban, H-H I-II.-ben • Javasolt narcosis: TIVA • N2O: nem ajánlott!
Az agy „relaxatioja” • A CBV csökkentése: – A fej 15-30%-os emelése – Enyhe hypocapnia – Mannisol és/vagy furosemid
• A metabolicus igény csökkentése---csökken a CBV • Folyadékbevitel: – enyhe hypervolaemia a klipelés előtt (vasospasmus) – cave: hyponatraemia (késői ischaemia), glucose infusiok (acidosis, oedema)
• A transmuralis nyomás csökkentése a klip felhelyezése előtt – kontrollált hypotensio – átmeneti klippelés (a tápláló artéria leklippelése)
A transmuralis nyomás csökkentése a klipp felhelyezése előtt • Hypotensio: – – – –
isofluran thiopental: 3-5 mg/kg propofol: 1-4 mg/kg labetalol: 5-10 mg-os emelkedő adagokban
• Átmeneti klipelés: – enyhe hypothermia: 33 °C – indukált hypertensio: a kezdeti érték 20%-a – propofol vagy thiopental: burst-supression
Cerebralis protectio • • • • • •
Hypothermia Intravénás vagy inhalációs anesztetikumok Indukált hypertensio: vitatott Mannisol (oedema csökkentés, szabadgyök) Ca-csatorna blokkoló: nimodipine Depolarizáció gátlók: phenytoin
Ébresztés • H-H IV-V: – nem javasolt az ébresztés, – 24-48 órán át szedálás, – mesterséges lélegeztetés, mérsékelt HV
Vasospasmus kezelése • Ballonkatéteres tágítás (legeffektívebb és legtartósabb) • 3H-kezelés: hypertonia- haemodilutio- hypervolaemia • Ca-csatorna blokkoló: nimodipin p.o. • Magnézium szulfát • Intraarteriális kezelés: – Nimodipin – Papaverin – Verapamil
• Barbiturát coma . Therapia-refrakter esetben
Aneurysma clip
Vasospamus ballonkatéteres tágítása
SAV intenzív terápiás ellátása • • • • • • • • • • • • •
Vérnyomás szabályozás Bal kamra elégtelenség Pulmonalis oedema (NPO) Vasospasmus Elektrolit eltérések Agyoedema Láz Diabetes insipidus Thr. Aggregáció gátlás Epilepsia profilaxis és therápia Fájdalomcsillpítás Szedálás Táplálás
SAV irányelv (2005)/1 Diagnosztikus/terápiás beavatkozás
Ajánlás
Evidencia
Klinikai neurológiai tünetek
Önmagukban nem alkalmasak a kórkép diagnosztizálására
C
Koponya CT
Szenzitivitása relative magas, de ál-negativ esetek is előfordulnak.
C
Lumbálpunkció
A koponya CT-vel kombináltan érzékeny diagnosztikus módszer
C
A SAV-ra gyanús beteg intézeti beutalása/felvétele
Azonnali beutalás indokolt olyan centrumba, ahol az intenzív ellátás, a neuroradiológia és az idegsebészeti ellátás feltételei adottak.
A
Sebészeti beavatkozás időzítése
A korai műtéten áteső betegek kimenetele, mortalitási adatai és posztoperativ életminősége jobb.
C
Ágynyugalom elrendelése
Az ágynyugalom önmagában nem csökkenti a rávérzés esélyét
D
SAV irányelv (2005)/2 Vérnyomáscsökkentés
Rutinszerű antihypertenzív kezelés subarachnoidealis vérzésben nem indokolt
D
Láz
A láz suabarcnoidealis vérzésben rontja a szövődményekkel kapcsolatos morbiditást és mortalitást.
C
Lázcsillapítás
Rutinszerű lázcsillapító kezelésre vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, jelenleg nem indokolt.
D
Cardialis szövődmények és neurogén pulmonalis oedema és prognózis
A ritmuszavarok és a neurogén pulmonalis oedema jelentkezése a kórkép súlyosságával korrelál.
C
Inotróp kezelés
Invazív monitorozás és folyamatos EKG-ellenőrzés alapján meghatározott indikáció esetén inotróp kezelés indokolt lehet.
D
Rávérzés csökkentése: antifibrinolítikus kezelés
A rávérzés gyakorisága csökken, de a másodlagos ischaemiás károsodásé nő: nem javasolt.
A
SAV irányelv (2005)/3 Az aneurysma klipelése és endovascularis ellátása
A sebészi vagy endovascularis beavatkozásokkal a reruptura esélye csökkenthető.
A
Sebészi vs. endovascularis kezelés
Jó állapotú betegek elülső köri aneurysmája esetén az endovascularis beavatkozás kedvezőbb, de egyéb vonatkozásban evidencia nincs.
C
Másodlagos cerebralis ischaemia megelőzése: nimodipine
A betegség kimenetele, a mortalitás és a másodlagos cerebrális ischaemia kialakulásának aránya kedvezőbb.
B
Nimodipine: i.v. vagy p.o.
4x60 mg/nap dózis ugyanolyan effektív, a szövődmények aránya kisebb, mint iv. esetén
B
Aspirin és egyéb thrombocitaaggragációt gátló szerek másodlagos ischaemia megelőzésére
A klinikai tünetekben és a fatális kimenetel tekintetében nem eredményez javulást.
D
SAV irányelv (2005)/4 Másodlagos cerebralis ischaemia megelőzése: egyéb módszerek: o volumen expanzió, o calcitonin-gene related peptid, o intrathecalis rTPA, o profilaktikus ballonkatéteres tágítás, o lumbalis drain bevezetés, liquorlebocsájtás
Nem áll rendelkezésre elegendő randomizált, kontrollált vizsgálat
D
Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: 3H kezelés
Profilaktikus alkalmazása nem indokolt
B
SAV irányelv (2005)/5 Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: 3H kezelés
Symptomás vasospasmusban csökkenti a másodlagos ischaemiás károsodás kialakulását és javítja a kimenetelt
C
Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: ballonos tágítás
Focalis, proximális lokalizációjú vasospasmus esetén indokolt lehet, de nincs elegendő kontrollált vizsgálat.
D
Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: intraartériás papaverin
Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján ballonkatéteres tágítással kombináltan hatékony lehet.
D
Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: intraartériás nimodipine
Az alkalmazásra vonatkozóan néhány esettanulmány jelent meg, hatékonysága nem ítélhető meg.
-
Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: magnézium szulfát
Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján hatékony lehet.
D
Folyadék-és ioneltérések
A folyadék restrikció és hypovolaemia fokozza a másodlagos ischaemiás károsodások gakoriságát.
C
SAV irányelv (2005)/6 Folyadék-és ioneltérések kezelése
Legalább 3000 ml/nap salina infúzió javítja a betegség kimenetelét
C
Oedema csökkentés
A glycerol, a mannitol és a corticosteroidok oedemacsökkentő illetve ennek a prognózisra kifejtett hatására vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, rutinszerű alkalmazásuk jelenleg nem javasolható.
D
Epilepsia profilaxis
A perioperativ szakban profilaxis indokolt lehet
D
Epilepsia profilaxis
Hosszú távú profilaktikus antiepilepticum valószínűleg nem indokolt
D
Anesztézia: prémedikáció
Rutinszerűen alkalmazott szedatívum a préoperativ szakban nem javasolt
D
Anesztézia: indukció
Az indukció során az aneurysma ruptura rizikója fokozott
C
Anesztézia: indukció
A laryngoscopiával és intubálással kapcsolatos vérnyomásemelkedés kerülésére kell törekedni (intravénás bevezetés, indukció előtti opioid és/vagy lidocain, inhalációs narkózis-mélyítés)
D
Anesztézia: fenntartás
Olyan szerek alkalmazása, melyekkel a szisztémás vérnyomás könnyen kormányozható, nem fokozzák az intracranialis nyomást és az agyoedema-képződést. Specifikus szerre vonatkozó evidencia nincs.
-
Intraoperativ hypothermia
Enyhe-középsúlyos subarachnoidealis vérzésben alkalmazott intraoperativ hypothermia nem javítja a neurológiai kimentelt, alkalmazása nem javasolt.
C
Kontrollált hypotensio az aneurysma klip felhelyezése előtt
Az introperativ ruptura valószínűségét csökkenti, ugyanakkor fokozza a másodlagos ischaemia gyakoriságát.
D
Craniocerebrális traumák • Commotio cerebri (agyrázkódás) • Contusio cerebri (agyzúzódás) • Traumás intracerebrális vérzés • Subduralis vérzés • Epiduralis vérzés • Traumás subarachnoidealis vérzés • Kombinált formák
Craniocerebralis traumák súlyosság szerinti osztályozása • Minimális fejsérülés: GCS 15 • Enyhe fejsérülés: GCS 15 – Átmeneti eszméletvesztés – Amnesia – 1x hányás
Közepesen súlyos fejsérülés: GCS 9-15 Súlyos fejsérülés: GCS 3-8
Monitorozás • • • • •
ICP CPP Vérgáz TCD Bulbus juguli oxymetria
Vasodilatatiós „ördögi kör” CPP ↓ ICP ↑
Vasodilatatio CBV ↑
Shunt műtétek • VA • VP • Ventriculocisternalis • Ventriculopleuralis
Narcosis shunt műtétekhez • Emelkedett ICP miatt CMRO2, CBF csökkentő szerek • Bevezetés: iv. • Gyermekek – 3 év alatt: Inhalatios anaesth., propofol 1 hónap fölött – 3 év fölött: TIVA
• Mérsékelt HV
Gerincsebészet • Csak a fektetés speciális • Tubus rögzítés! • Alsóvégtagi keringészavar térd-könyök fektetés nem használható. • Narcosis szabadon választható.
Gerinc traumák epidemiológiája • Relatíve ritka sérülés ( fejlett országokban: 11-54/ 1 millió lakos /év) , de jelentős mértékben a fiatalokat érinti (10-40 év: 60 %) • USA 12-14 000 /év • UK 6-700 / év (BMJ 2004, 328: 721) • Hazai adatok nincsenek, kb 100 /év lehet • Ok: baleseti sérülés, magasból esés, sport, erőszakos cselekedetek • lokalizáció: 50 % - ban nyaki gerinc • Többszörös sérüléskor gyakori, többszörös gerincsérülés lehetséges, gyakran fel nem ismert • Koponyasérüléshez 4-8%-ban társul nyaki gerincsérülés (J Neurosurg (Spine 3) 96:285, 2002)
Intubáció - alapelvek • • • • • • •
Feltételezhető nyaki gerincsérülés esetén a helyszíni intubáció csak szabadlégút biztosítása esetén javasolt Kivitelezése csak úgy biztonságos, ha megfelelő gyakorlattal rendelkező végzi, a fej axialis rögzítése manuálisan történik, a cricoidea nyomása nem ártalmas A maszkos lélegeztetés a nyak extenziója miatt nem biztonságos Laryngealis maszk: bár kevésbé mozog a nyak, egyelőre nem ajánlott Orotrachealis intubáció javasolt (ATLS: vak naso-trachealis intubációt javasolt, de a gyakorlat hiánya ezt kétségessé teszi) Laryngoscopiához az egyenes (Miller) lapocú laryngoscop javasolt Kórházi ellátás során az éber fiberoptikus naso-trachealis intubáció biztonságos
Korai hospitalis ellátás • Reszuszcitációs ABC elvei szerint • Gyors stabilizálás, a gerinc immobilizációjának fenntartása • Részletes klinikai (neurológiai) vizsgálat, kísérő sérülések megismerése • Laborvizsgálatok, vércsoport szerológia • Képalkotó vizsgálatok végzése • Ellátás taktikájának megbeszélése
A súlyos gerincsérülés diagnosztikája • Elsősorban társsérülések (politraumatizáció, koponya-agysérülés!) esetén a fel nem ismert gerincsérülés relatíve gyakori, ritkán többszörös gerincsérülés • UK: 10 év alatt 569 betegből 9.1 %, a betegek 50 %-ban emiatt a neurológiai statusban romlás következett be (J Trauma, 2002, 53: 314) • Predispozició esetén: nyaki +thoracolumbalis két ir. rtg, sz.sz. CT, illetve MRI
A súlyos gerincsérülés diagnosztikája • Gyanús körülmények diagnosztikai jelek: fejsérült, többszörös sérült, bradycardia, hypotensio közlekedési eszközzel(ben), paradox légzés sport, rekreáció, leesés, hőmérsékleti eltérések munkavégzés kapcsán sérült, testtájak szerint lokális tünetek-zúzódás, priapismus, paresis, kóros mozgathatóság paralysis, érzészavar, minden eszméletlen beteg fájdalomra csak arcgrimasz, vagy minden ismeretlen anatómiai régiók etiológiájú sérülése szerinti eltérés Horner szindróma, Brown-Séquard szindr
ASIA / IMSOP (American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia A gerincvelői sérülés neurológiai és funkcionális klasszifikációjának nemzetközi standardja • A • B
• C • D • E
komplett sérülés a sacralis szegmentumokban sincs motoros/szenzoros funkció inkomplett szenzoros funkció (részben) megtartott, nincs motoros funkció a sérüléstől disztálisan inkomplett a főbb izomcsoportok ereje < 3 inkomplett főbb izomcsoportok ereje > 3 normális szenzoros és motoros funkciók
Jobb bal
Fontosabb vizsgálandó izomcsoportok Könyök flexorok Csukló extenzorok Könyök extenzorok Ujj flexorok Ujj abduktorok
0=teljes paralysis 1=tapintható vagy látható kontrakció 2=aktív mozgás gravitáció kiiktatásával 3=gravitáció ellenében aktív mozgás 4=ellenállás ellenében aktív mozgás 5=erős ellenállás ellenében aktív mozgás NT=nem tesztelhető Csípő flexorok térd extenzorok boka dorsalflexio Öregujj extenzorok Boka plantarflexorok
Akaratlagos analis kontrakció (igen/nem)
Neurogén shock • Thoracalis 6 segmentumtól cranialis komplett sérülés után általános • Autonóm (szimpatikus) idegrendszer paralízise • Tünetek: hypotensio, bradycardia, poikilothermia • Kezelés: folyadék + vasopressor
Spinális shock • Nem klasszikus – keringési - shock, az érpálya nincs involválva (elkülönítendő : neurogen shock) • A saját és idegen reflexek átmeneti súlyos diszfunkciója • Klasszikus felfogás szerint rövid idejű, ritkán pár hétig tartó állapot • Elhúzódó spinalis shock rossz prognózist sejtet
A keringés stabilizálása • Nincs egyértelmű standard eljárás vagy útmutató (guideline) a keringés támogatás mértékéről, illetve hemodinamikai végpontjáról • Opció szintű ajánlások: • Az artériás hypotensio (RR syst < 90 Hgmm) egyértelműen kerülendő • Az artériás középnyomás 85-90 Hgmm körüli tartása az első 7 napban a spinalis perfúzió biztosítása végett javasolt
A keringés stabilizálása • Magyarázat: a súlyos craniocerebralis traumával analóg: bizonyított tétel, hogy a hypotensio a cerebralis perfusiót rontja, a vérnyomás emelése a keringést javíthatja • A vonatkozó irodalom III szintű publikációkat tartalmaz, melyek ezen elv helyességét bizonyítják
A keringés stabilizálása, monitorozás • A súlyos gerincsérültek intenzív osztályon kezelendők • A monitorozás fokát a beteg állapota szabja meg • Súlyosabb keringési instabilitás, pulmonalis szövődmény: invazív hemodinamikai monitorozás • A normovolaemia elérése ellenére perzisztáló hypotensio: α (és β) adrenerg agonista szerek (dopamin, noradrenalin phenylephrin)
A műtéti stabilizálás időzítése • Experimentális vizsgálatok a korai műtét mellett • Nincs egyértelmű konszenzus • Újabb metaanalízisek és egy centrumos (II. oszt.: jól tervezett összehasonlító vizsg. és III oszt.: retrospektív vizsg.) vizsgálatok inkább a korai műtét mellett foglalnak állást (J Trauma 2002, 52: 323, J Neurosurgery (Spine 1) 1999, 91:1, Neurol Neurochir Pol 2004, 38: 183, Spinal Cord 2004, 9: 503)
• A korai műtét végzése a beteg általános állapotától függ (súlyos keringési instabilitás, vérzés-alvadási zavar, gázcsere zavar kizáró tényező)
Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában • Keringési instabilitás, légzési elégtelenség • Tromboembóliás szövődmények – profilaxis: LMWH+ mechanikus (elasztikus harisnya) • GI ulcus: profilaxis(sucralfate, H2 blokk., korai táplálás) • Gastroparesis, bélparalysis - prokinetikumok • Táplálás: enteralis ill. iv (Harris-Benedict alapján, prealbumin, indirekt kalorimetria, nitrogén ballance) • Pulmonalis szövődmények: atelectasia, pneumonia • Immobilizáció – felfekvések, pulmonalis szödődmények: a korai - 1. posztop. napon -kezdett mobilizáció morbiditást, mortalitást csökkenti (Spine 2001, 26: 2278)
Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában • Gyakori infekciók: korai szakban elsősorban (alsó és felső) légúti, később húgyúti, illetve felfekvés • Kezelés: elve hasonló, mint a súlyos állapotú betegeknél, aktív gyulladás - AB, kolonizáció nem kezelendő • Hasi szövődmények: gyakori:tartós GI diszfunk., (laxatívák, pezsgőkúp) cholecystitis, pancreatitis, egyéb hasi kórképek nem gyakoriak, de a diagn. nehéz, • tünetei lehetnek: elesettség, leukocytosis, láz, meteorismus, bélmozgás
Lélegeztetés szükségessége • Cervicalis gerincsérültek lélegeztetése általában szükséges • Thoracolumbalis sérülések esetén a légzésfunkció, gázcsere, illetve a kísérő sérülések determinálják • Az első napon megkezdett aktív mellkasi fizioterápia: expectoráció aktív segítése, köhögés manuális segítése, mély belégzési gyakorlatok, sz.sz. bronchodilatátorok, expectoransok, célzott – bronchoscopos - leszívások, lavage, testhelyzet változtatás 2 óránként (rotációs ágy), mellkasi percussio • Lélegeztetés: tradicionális: poz nyom lélegeztetés, új: NIV, köhögés gépi segítése
Lélegeztetés megszüntetése 1. • Leszoktatás: nyaki gerincsérülés esetén az első hetekben paradox légzés - a leszoktatás fekvő helyzetben javasolt • ülő helyzetben a gravitáció ill. az abdominalis izomzat funkciójának hiánya miatt a diafragma izomrostjai túlfeszülnek, a kontrakció kevésbé effektív, fekve az abdominalis szervek a diafragmát cephalicus irányba tolják (Am Rev Respir Dis 135: 367, 1987) • A leszoktatás hosszabb idejű lélegeztetést követően hosszú idejű lehet, fokozatosság elve • Tápláltság ellenőrzése • Megtartott diafragma funkció esetén a tetrapleg betegek leszoktatása az esetek túlnyomó többségében lehetséges
Lélegeztetés megszüntetése 2. • Tetraplegia esetén az abdominalis és mellkasi légzőizmok fokozatosan spasztikussá válnak • A forszírozott vitálkapacitás az első 3-5 hétben fokozatosan nő, az 5. hónapra eléri a norm. 55-60 %-át • A leszoktatás során a lélegeztetés (optimális) nyomástámogatással (≥ 20ml/ttkg, Spinal Cord 37, 283: 1999), • alacsony triggerrel (nyomásfüggő: 0.5 vízcm, áramlásfüggő: 0.5-2 L/perc ) és • PEEP-el történhet (Chest 1990, 97/6/: 1446) • Tüdőfunkció mérése: VC, VT, PI,E max a légúti szövődmény felismerését, a leszoktatást segíti
Nagy dózisú szteroid kezelés • A leginkább vitatott terület, az utóbbi tíz évben számos kritikus közlemény jelent meg a NASCIS II tanulmányról • Cochrane analízis szerint hasznos (Cochrane Database Syst Rev 2002(3):CD001046)
• Hasznossága a klinikusok körében erősen vitatott • Felmérések szerint alkalmazása messze nem általános (Injury 2002, 33: 575) • Használata csupán opcionális
Másodlagos károsodás megelőzése: megadózisú steroid Methylprednisolon 30 mg/tskg 20 perc alatt, majd 40 perc szünet után 5,4 mg/tskg/h fenntartó kezelés még 23 órán keresztül
Gyermekkori gerincsérülések • Meglehetősen ritka, egy nagyobb felmérés szerint- közel 5000 sérülés (9 év alatt, Children’s Hospital, LA) 91 gerincsérült, ebből 30 gerincvelői sérülés • Gyógyulási esély a felnőttekénél jobb, 20 komplett sérülés (ASIA: A), 7 meghalt, 7 nem javult, 6 javult, ebből 5 járóképessé vált (Spine 2004, 29: 1493) • A diagnosztikai és kezelési alapelvek a felnőttekével megegyeznek
Mely faktorok befolyásolják az inkomplett sérülés utáni felépülést? • 412 beteg retrospektív vizsgálata (Spine 2003, 28: 33) • Nem, rassz, a gerinctörés típusa, a sérülés mechanizmusa nem befolyásolja • Korai műtét, szteroid kezelés, vagy a gerinccsatorna dekompressziója nem befolyásolja • Ami számít (pozitív korreláció): a fiatal kor, centrális gerincvelői és a Brown –Sequard tünetegyüttes
Neuroradiologiai vizsgálatok • MRI: speciális, nem mágnesezhető felszerelést igényel • EKG: hypokalaemia jeleit mutathatja • Pulsoxymetria: hamis értéket mutathat • Fiberopticus technikán alapuló pusoxymetria mutat valós értéket • Capnographia: alkalmazható • NIBP, IBP, ICP, T-mérés: jó • Szedálásra: ketamin, barbiturát, BDZ, chloralhydrát, propofol • Anesztéziára: a szer szabadon választható
Monitorozás az az intenzív intenzív Monitorozás osztályon osztályon
Neuromonitorozás Neuromonitorozás
Lehetőségek Lehetőségek • A fizikális státusz megítélése – Neurológiai tünetek: pupillák, cornea reflex, szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot – Skálák: GCS, speciális skálák
• Műszeres lehetőségek
Műszeres lehetőségek lehetőségek Műszeres • • • • • • • •
Intracranialis nyomás Jugularis oxymetria NIRS Agyszöveti oxymetria Microdialysis TCD Elektrophysiologia Multimodalis
Intracranialis nyomásmérés nyomásmérés Intracranialis • ICP: 5-15 Hgmm • Komponensei: – vasogen – liquor
• ICP változás okai: – véráramlás és volumen változás – liquormennyiség változása
Az ICP ICP mérés mérés lehetőségei lehetőségei Az • Intraventricularis • Intraparenchymás • Egyéb: intra-és subduralis
Az ICP ICP mérés mérés által által nyújtott nyújtott Az információk információk • Az ICP folyamatos mérésének lehetősége • Az intracranialis nyomásgörbe analízise • A CPP becslése
Nyomás/áramlás összefüggés összefüggés Nyomás/áramlás
A nyomáshullám nyomáshullám alakja alakja A • A CPP változásai rátevődnek a liquornyomásra • A Lundberg-hullám a kompenzáció kimerülését (vasoparalysis) jelzi.
Lundberg A-hullám
A CPP CPP becslése becslése A CPP= MAP- ICP CPP-orientált kezelés koponyatraumákban ?
Bulbus juguli juguli oxymetria oxymetria Bulbus • A globalis oxigén igényt és felhasználást jellemzi • Folyamatos vagy intermittáló mérés • Normálisan: 60-75% • 50% alatt rossz prognózis • Arteriovenosus O2különbség: 9 ml/dl fölött kritikus • Laktát-meghatározás is
Bulbus juguli juguli oxymetriaoxymetriaBulbus hátrányok hátrányok • Az 50% alatti desaturatio az esetek felében fals pozitiv • Csak globalis információ, regionalis nem • Katéterhelyzetre érzékeny • Thrombosis • Gyakori kalibrációs igény
A bulbus bulbus juguli juguli saturatio saturatio A csökkenésének okai okai csökkenésének • Csökkent oxigén szállítás – – – – – – – – – –
ICP nő, CPP csökken Kifejezett hypocapnia Vasospasmus Hypotensio Hypoxia Cardio-respiratios elégt. Anaemia Vérzés Hgb abnormalitások Sepsis
• Fokozott oxigén felhasználás – – – – –
Fokozott metabolizmus Hyperthermia Fájdalom Felszínes anaesthesia Epilepsiás roham
– Sepsis
A bulbus bulbus juguli juguli saturatio saturatio A növekedésének okai okai növekedésének Az oxigén szállítás nő – – – – – –
Csökkent ICP, CPP nő Hypercapnia Vasodilatatio Hypertonia A-V malformatio PaO2 nő
Az oxigén felhasználás csökken – – – – –
Coma Hypothermia Szedativumok Agyi infarctus Agyhalál
NIRS NIRS • 700-1000 nm-es fény • absorptio: – Hgb (oxy-és deoxy) – citochrom (Cu)
• Hátrányok: – extra-intracranialis ok elkülönítése nehéz – főleg felszínes regionalis folyamatok
Agyszöveti oxymetria oxymetria Agyszöveti • Az agyállományba helyezett direkt szenzorok (0,5 mm) • Monitorozott paraméterek: – O2, – CO2, – pH – hőmérséklet
• Előny: regionalis információ
Microdialysis Microdialysis • 0,62 mm átmérőjű katéter, semipermeablis membránba ágyazva (20 000 D határérték) • Öblítőfolyadék (Ringer) alacsony áramlással (0,1-2,0 cl/min) • 10-60 percenkénti gyűjtés • Meghatározhatók: – Metabolizmushoz kapcsolódó anyagok: glu, lakát, pyruvát, adenozin – Neurtranszmitterek: adenozin, xantin – Sejtkárosodás és gyulladás markerei:glycerol, K, cytokinek – Gyógyszerek
Microdialysis alkalmazása alkalmazása Microdialysis • • • • • •
Fejsérülés SAV Epilepsia Ischaemiás stroke Tumorok Idegsebészeti intraoperativ mérések
Agyi vérátáramlás monitorozása • SPECT • PET • MRA • Angiographia/DSA • TCD
TCD: tudjuk-e az agyi véráramlást monitorozni? • A TCD nem a véráramlást méri, hanem a vvt-k. sebességét. • A véráramlás változása arányos az áramlási sebesség változásával (FV=CBFV/érátmérő) • Az ultrahang beesési szögétől is függ (15º alatt) • A betegek 10%-ában nincs ablak
Abszolút sebesség értékek és vazoreaktivitás
A vazoreaktivitas mérése TCD-vel A vazoaktiv hatás helye Mérés helye ACM
Arteriolák (rezisztencia)
1. Arteriola-dilatáció → a rezisztencia csökken → A sebesség értéke a mérés helyén nő 2. Arteriola-konstrikció → a rezisztencia nő → A sebesség értéke a mérés helyén csökken
Szükséges-e az agyi vérátáramlást monitorozni? • • • • •
Intenzív terápia Fejsérülés SAV Májelégtelenség Agyhalál Thrombolysis
• • • • •
Anesztézia Idegsebészet CEA Szívsebészet Szülészet Aneszteziológiai szerek hatása
Intenzív osztályos monitorozás
Fejsérülés • A fokozott ICP és annak változása • Poszttraumás vazospazmus • Cerebralis autoreguláció és CO2-reaktivitás
SAV: vazospasmus diagnosztika • Határ sebességérték: 120-140 cm/s • Angiográfiával összehasonlítva: – 85-100% specificitás – 59-94% szenzitivitás • A sebességérték és a kimenetel között negativ korreláció
SAV: a vazospazmus kezelésének követése
Thrombolysis monitorozása
Reocclusio
Agyhalál diagnosztika
Agyhalál diagnosztika
Szenzitivitás, specificitás • Igazolt agyhalál eseteiben – Első vizsgálat: szenzitivitás: 70,5%, specificitás: 97,4%. – Fél óra múlva újabb vizsgálat: szenzitivitás 93,2% – harmadik vizsgálat: 93,3%
• A jelenség magyarázata: – bizonyos esetekben önmagában a cerebrális keringés leállása még nem jelenti az agyszövet működésének leállását – De! 15 perccel az agyi keringés irreverzibilis megszűnését követően az agy visszafordíthatatlan károsodása jön létre
Aneszteziológiai alkalmazás
Idegsebészeti anesztézia • Microembolia detektálás • Intracranialis nyomás változásának követése • Cerebralis hemodynamika követése intracranialis vascularis beavatkozásoknál.
Carotis endarterectomia •
Shunt-igény: a test-clamping alatt: 65-70% -os MCAV csökkenés 85% szenzitivitás
•
és 96% -os specificitás. Embolisatio: – A műtétek 2/3-ában – Jellege: atheromatosus, gáz, thrombus, összecsapzódott vvt. – Preparációs fázis és az ér felmetszésének fázisa. – Igényel-e valamilyen kezelést (pl. dextrán)?
•
Hyperperfusiós syndroma
A CEA fázisai
Az anesztetikumok hatása a véráramlási sebességre és az autoregulációra 3 2 1 MCA Autoreg
0 -1 -2 -3
Isofluran
Sevofluran
Desfluran
N2O
Propofol
Tiopental
Elektrophysiologia Elektrophysiologia • EEG • Kiváltott potenciálok: BAEP, SEP, MEP • BIS, AEP monitorok
EEG EEG
EEG és és kimenetel kimenetel EEG I.: dominánsan alpha, reaktiv (fényinger) II.: dominánsan theta-delta, reaktiv III.: dominánsan theta-delta, nincs alpha IV.: burst supression EEG, low voltage delta, areaktiv, periodikus generalizált tevékenység V.: Kifejezetten low voltage, isoelektromos A mortalitás nő
Agyhalál EEG EEG jelei jelei Agyhalál
Kiváltott válaszok • Egy stimulus által kiváltott elektromos választ vizsgálnak • A köztes idegi pályák működéséről informálnak
Kiváltott válasz fajták • • • • •
Somatosensoros: SEP Motoros (mágneses): MEP Acusticus: AEP Visualis:VEP (EMG): motoros működés
BAEP BAEP Hallóideg
Agytörzs
Supratentorialis
Gerincvelő-károsodás/műtét monitorozása • EMG: idegi irritáció (pl vagus sérülés) • SEP: Többszörös kompresszió vagy idegi feszülés • MEP: leghamarabb mutatja a károsodást (pl. gerinc tumor)
Hátsóskála-műtétek • AEP: n. acusticus • EMG: n. facialis • MEP: hosszúpálya károsodás • Tonn és mtsai: a tumor méretétől független összehasonlítás – AEP monitorozás: 26,8% hallásmegkímélés, 4% facialis paresis – AEP nélkül: 8,8% hallásmegkímélés, 12% facialis paresis
Féltekei beavatkozások • SEP: corticalis és mélyen fekvő területek monitorozása • MEP: felszíni kérgi struktúrák monitorozása • EEG: cerebralis ischaemia • SEP + EEG: a sulcus centralis helyzetének meghatározása (mozgatókéreg védelme)
Cerebrovascularis beavatkozások • Kombinált: EEG + SEP • Hátsó scala: AEP • MEP: érzékenyebb, mint az EEG + SEP
BIS és és metabolikus metabolikus aktivitás aktivitás BIS
BIS index index BIS
Multimodalis monitorozás monitorozás Multimodalis • • • • •
ICP CPP SjO2 oxyHgb Áramlási sebesség
