Gastrointestinalis tumorok Dr. András Csilla DEOEC Onkológiai Tanszék

Gastrointestinalis tumorok Dr. András Csilla DEOEC Onkológiai Tanszék

A HCC incidenciája Májrák előfordulása a világ különböző régióiban ( 2002) Kelet- Ázsia Közép-Afrika Kelet-Afrika Délkelet-Ázsia Világ Nyugat-Afrika

Régió

Dél-Európa Karibi térség Dél-Afrika Nyugat-Európa Kelet-Európa Észak- Amerika Közép- Amerika Nyugat-Ázsia Észak-Afrika Ausztrália/Új-Zéland Dél- Amerika Észak- Európa Dél-Ázsia

Férfi Nő 0

5

10

15

20

25

30

35

40

Incidencia 100,000 lakosra* *Életkor szerint standardizált

GLOBOCAN 2002 adatbázis. http://www-dep.iarc.fr/

Májrák epidemiológia Magyarországon

• Jelenleg kb. 8000 májcirrhosisos beteget gondoznak , ezek 10 %-ából lehet carcinoma • Új megbetegedések száma kb. 500-800 / év

A HCC legjelentősebb rizikófaktora : a májcirrhosis A CIRRHOSIS ETIOLÓGIÁJA: •

Hepatitis C – 50 - 70% Európában és Észak- Amerikában – 70% Japánban – 20% Ázsia egyéb területein és Afrikában

•

Hepatitis B

– 70% Ázsia egyéb területein és Afrikában – 10 - 20% Európában és Észak- Amerikában – 10 - 20% Japánban

•

Alkohol – 10%- 20%

•

Egyéb ok:steatosis hepatitis,aflatoxin

– Megközelitőleg 10%-ban

A májrák klinikai tünetei • A betegek 40 % -a tünetmentes a diagnózis idején • Általában előrehaladott állapotban ismerik fel • Szokásos tünetek : – Bizonytalan felső hasi fájdalom – Étvágytalanság – Fogyás – Fáradékonyság, rossz közérzet – Hőemelkedés – Tapintható májnagyobbodás v. májdaganat – Ascites – Sárgaság • A tünetek nem jellegzetesek, más májbetegség is okozhatja őket !

A HCC diagnosztikája       

Kórtörténet és fizikális vizsgálat Májfunkciók Tumormarkerek ( AFP ) Hasi ultrahang- vizsgálat ( kontrasztos uh lenne jó!) Hasi CT / MRI ( kontrasztos lenne jó) Különleges esetekben : máj angiográfia, ERCP, PET Áttét keresése : mellkas rtg, csontscan



Biopszia a gyanús gócból :  Vékonytű aspirációs cytológia  Core biopszia ( vastag szövethenger)

Barcelona Clinic Liver Cancer Staging és a kezelési stratégia HCC

Igen korai stádium (0)

Korai stádium (A)

Intermedier stádium(B)

Előrehaladott stádium (C)

Terminális stádium (D)

Szoliter HCC Portális nyomás/ bilirubin Magas Normális Rezekció

3 nodulus ≤3cm Kisérő betegség Nem

Májtranszplantáció Kurativ kezelés

PEI/RF = perkután etanol injekció/ radiofrekvenciás abláció

Igen PEI/RF

Extrahepatikus terjedés Nem

Kemoembolizáció

Igen

Új szerek

Randomizált,kontrollált vizsg.

Tüneti ellátás

A barcelonai májrák- stádiumbeosztás ( BCLC)- Llovet J et al. 2008

3/21/02

File name

Sorafenib : Gátolja a tumorsejt-proliferációt és az angiogenezist Tumorsejt

Endothelsejt vagy pericyta Autocrin “hurok”

EGF/TGF-/HGF

PDGF-

VEGF

Paracrin stimuláció PDGFR-

VEGFR-2

Apoptosis RAS RAS RAF

Mcl-1

RAF

Angiogenesis:

Mitochondria

MEK

HIF-2 ERK

TGF- PDGF

Nucleus

Mitochondrium

MEK

Apoptosis

ERK

Differenciálódás n Proliferáció Migráció Érfal kialakulása

VEGF

Nucleus

Proliferation Survival

PDGF = platelet-derived growth factor; EGF = epidermal growth factor; VEGF = vascular endothelial growth factor HGF = hepatocite growth factor TGF- = transforming growth factor-alpha Mcl-1 = myeloid cell leukemia-1

Sorafenib

Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099–109

SHARP fázis III klinikai vizsgálat Össztúlélés (Intention-to-treat)

Túlélési valószinűség

1.00

Sorafenib Medián:10.7 hónap (95% CI: 40.9, 57.9)

0.75

Placebo Medián: 7.9 hónap (95% CI: 29.4, 39.4) 0.50

0.25

0 0 Betegek Sorafenib: 299 Placebo: 303

Relativ kockázat (S/P): 0.69 (95% CI: 0.55, 0.88). P=0.00058* 8 16 24 32 40 48 56 274 276

241 224

205 179

161 126

108 78

67 47

38 25

64

72

80

12 7

0 2

0 0

Hét

*O’Brien-Fleming küszöb a stat.szignifikanciára P=0.0077.

1. Hasnyálmirigy daganatelőfordulás A harmadik leggyakoribb daganat az emésztőtraktusban. Magyarországon évente 1500 új beteg felismerésére kerül sor. Férfiakban gyakoribb. Az 50-60-ik életévben fordul elő leginkább. Bizonyos népcsoportokra, mint az afroamerikaiak, jobban jellemző. 

2. Hasnyálmirigy daganat-rizikó tényezők  Genetikai tényezők szerepe bizonyított. Több,

genetikai rendellenességhez köthető betegségben fordul elő, mint az örökletetes nem polyposisos colorectalis carcinoma, familiaris adenomatosus polyposis. A dohányzás, a rizikót kétszeresére emeli. Etiológiai szerepét vizsgálják az alkoholnak és a koffeinnek, az egyértelmű összefüggés azonban nem igazolódott. Táplálkozás: A zsíros, fehérjedús ételek növelik a rizikót, a nővényi eredetű táplálékok, a növényi rostok védő szerepűek. A krónikus hasnyálmirigy gyulladás esetében a hasnyálmirigy daganat kialakulásának rizikója 15x nagyobb.

3. Hasnyálmirigy daganat-tünetek A hasnyálmirigy-fej daganatok a legtöbb esetben sárgaság kivizsgálásakor kerülnek felismerésre, de jellemző lehet még a fogyás, hasi fájdalom. A hasnyálmirigy test-farok régióra nem jellemző a sárgaság, ezen daganatoknál kifejezett hátba sugárzó és hasi fájdalom jelentkezik, a fogyás itt is szembetűnő lehet. Kínzó fájdalma főleg az esti órákban jelentkezik, a gerinc irányába sugárzik. Ennek oka részben a retroperitoneális idegek infiltrációja. Gyakori a teltségérzés, hányinger, hányás, ennek hátterében a daganat gyomorra való ráterjedése említhető meg, mely gyomor motilitási zavart okoz. A hasi folyadékgyülem a hashártya áttétek megjelenését jelenti. 

3. Hasnyálmirigy daganat-kezelés, prognózis Sebészi radikális műtét elvégzésére csak az esetek 20%-ban van lehetőség. Gyógyszeres citotoxikus anyagok hatékonysága 10-40 %-os, mindössze hónapokon keresztül fennálló javulást eredményeznek. Gemcitabine az alap kemoterápiás szer Az újabb gyógyszerek, melyek a célzott (EGFR gátlók, tirozinkináz gátlók, stb) talán új lehetőséget biztosítanak Besugárzás: A helyileg előrehaladott folyamatokban Prognózis: Radikális műtét esetében az 5 éves túlélés 5 % körüli. Az átlagos túlélés 1-1,5 év. Amennyiben csak palliatív műtét történik, vagy áttétes esetekről maximum 1 éves túlélés érhető el.

1.Nyelőcső daganat -előfordulás 1. Előfordulása jelentős földrajzi eltéréseket mutat 2. Elsősorban táplálkozási szokásokkal függ össze. 3. Kínában elterjedtebb, Európában valamivel ritkább betegség. 4. Magyarországon évi 250-300 új esetet diagnosztizálnak. 5. A legtöbb eset 50 és 70 éves kor közötti. 6. A férfi-nő aránya 10:1. 7. 8%-ban párhuzamosan alakul ki a gége vagy a garat daganat

2. Nyelőcső daganat-kiváltó tényezők A táplálkozási szokások: az alkoholfogyasztás, a rendszeresen forrón elfogyasztott étel, a túl fűszeres étrend maró anyag okozta szűkület, rekeszsérv, krónikus hegesedéssel járó állapotok  vitaminhiány  dohányzás  munkahelyi ártalmak.  humán papilloma vírus (HPV) fertőzés. 

3.Nyelőcső daganat- tünetek  A tünetek a daganat növekedésekor jelentkeznek

és általában fogyás kíséri őket. Leggyakoribb tünet a nyelési nehezítettség, mely először csak a darabos ételek fogyasztásakor, később pépes táplálék esetében is jelentkezik. Teltségérzés, nyomásérzés, rekedtség, tartós csuklás jöhet létre. Köhögést okozó nyelés a daganat légcsőre való terjedésére utalhat. Leromlott fizikai állapot, rossz légzési funkciók, alkoholizmusukból eredő májkárosodással jellemző.

4.Nyelőcső daganat- kivizsgálás  nyelőcsőtükrözés, melynek során szövettani vizsgálatra mintavétel is történik. röntgen-kontrasztanyagos nyeletés, ami az elváltozás helyéről és kiterjedéséről ad információt. mellkas röntgen, hasi ultrahang, részletes labor (vérkép, májfunkció, vesefunkció). mellkas-CT elvégzése indokolt a daganatos környezeti beszűrtség meghatározása céljából. A bronchoscopiás vizsgálat a légcső és hörgők daganatos érintettségéről adhat felvilágosítást.

5. Nyelőcső daganat- kezelés A daganat kiterjedése, elhelyezkedése, stádiuma, a daganatsejtek típusa (laphám vagy mirigyes rák), a beteg életkora és általános egészségi állapota befolyásolja a kezelést A nyelőcső alsó harmadában található rákok általában jól műthetőek. A középső harmadi elhelyezkedésnél az egész mellkasi nyelőcsőrészt ki kell venni. A felső harmadban jelentkező daganat esetén a bonyolult anatómiai felépítés miatt műtét csak ritkán jön szóba. 

5. Nyelőcső daganat- kezelés Korai

folyamatok esetén : operáció előtti (neoadjuváns) kemoterápia ( 5Fluorouracyl+ Cysplatin ) és sugárkezelés célja az operábilitás javítása. A kemo-radioterápia jobban növeli a túlélést, mint a kemoterápia és sugárterápia különkülön. A kemoterápia, mind a sugárkezelés a műtét után is alkalmazható adjuváns vagy palliatív céllal.

1. Gyomor daganat-előfordulás leggyakoribb Japánban (80/100000 fő/év), Chilében, Finnországban, Ausztriában, Franciaországban, de ritkán fordul elő az USAban (7/100000 fő/év). Magyarország a középmezőnyben helyezkedik el. Az 1980-as évekig évente mintegy 4000 új esetet regisztráltak. Ez a szám mára kb. 2800-ra csökkent. A férfi/nő arány 2:1. A betegek fele része 60 évnél idősebb. A Helicobacter pylori fertőzöttség kb 75%-os a gyomorrákban szenvedők között. 

2. Gyomor rák-rizikó tényezők  étkezési tényezők. Az

utóbbi évtizedekben tapasztalt csökkenés okai:változtak az ételek tartósítási eljárásai, csökkent a só és füstölés szerepe, megnőtt a friss zöldség és gyümölcs fogyasztás mértéke. . Foglalkozási ártalmak között a szénbányászat, azbesztfeldolgozás, nikkelipar, gumifeldolgozás  Helicobacter pylori fertőzés talaján kialakult nyh. sorvadás).  A dohányzás A” vércsoportú egyéneknél valamivel gyakrabban fordul elő a betegség családi halmozódás

3. Gyomor daganat- tünetek

Étvágytalanság Állandósuló teltségérzés Ételundor Fogyás Gyomorfájdalom Később hányinger, hányás.

4. Gyomor daganat- kivizsgálás  gyomortükrözés (endoszkópia), melynek során szövettani mintavétel is történik. A gyomorröntgen- a gyomor kontúr és gyomorfal mozgás megítélésére . A hasi UH-, ill. CT-vizsgálat a folyamat kiterjedtségéről adhat felvilágosítást. Laborvizsgálatok végzése (vérkép, kémia, májenzimek, tumor markerek)

5. Gyomor daganat- kezelés  A műtét függ : a tumor elhelyezkedésétől és kiterjedésétől. Nemcsak a rákos gyomor, de a környéki nyirokcsomók esetleg szomszédos szervek (lép, vékonybél) is eltávolításra és szövettani feldolgozásra kerülnek. Kemoterápia: adjuváns szerepe vitatott Neoadjuváns elterjedőben van Az előrehaladott, sebészileg már nem kezelhető vagy kiújuló tumorok esetében néhány hónapos túlélésnövekedés várható ( Cisplatin, 5-Fluorouracyl, Xeloda, Taxotere )  A sugárterápia korlátozott értékű, mert a célszerv helyzetét állandóan változtatja. Környezetéhez rögzült, inop. daganatok esetében palliatív jelleggel jön szóba a sugárkezelés