Gastrointestinalis fertőzések

Gastrointestinalis fertőzések

Dr. Erdős dős Melinda e da Infektológiai g és Gyermekimmunológiai y g Tanszék

Definíciók Hasmenés:

Obstipatio:

 Nehezített székletürítés  Híg, laza széklet

 Kemény széklet  Rendszerint heti <3x

NEM a GYAKORI!

NEM a RITKA!

NEM a NAGY VOLUMENŰ!

NEM a KIS VOLUMENŰ! 2

Definíciók

Acut diarrhoea: < 14 nap - hirtelen hi t l n k kezdet d t - >3x/die

Perzisztáló diarrhoea: > 14 nap

Krónikus diarrhoea: > 30 nap - rendszerint felszívódási zavar következménye

3

Hasmenés okai (1) 1)

Táplálék minőségi hibája

2)

Felszívódási zavarok (malabsorptio)

3)

Bélmotilitási zavarok (pl. hyperthyreosis, IBS)

4)

Infektív gastroenteritis: 3 vagy több laza széklet/24 ó és 1 vagy több a következők közül:  hasi fájdalom  hányinger, hányinger hányás  láz  hematochesia  tenesmus  feltételezhetően infektív eredet 4

Hasmenés okai (2)

 Appendicitis !  Hasi tályog !  Invagináció !  Terhesség ! 5

Az infektív gastroenteritisek típusai A kórfolyamat jellege

Nem gyulladásos „lumen infekciók”

Gyulladásos

9:

1

Enterotoxin E t t i hatás h tá v. redukált abszorpció

Kórokozó Kó k ó invázió i á ió a mucosába

A kó kórokozó k ó intracellulárisan

Lokalizáció

Ileum, jejunum

Colon

Ileum

Dg. jel D j l a székletben

Ni Nincs fehérvérsejt f hé é jt

G Granulocyták l ták

M Mononuclearis l i sejtek jt k

Vizes széklet

Véres-nyálkás széklet

Tifoid kórkép

Súlyosság ú á

Enyhe

Súlyos

Súlyos

Progresszió

Gyors

Lassú

Gyors

ETEC, EPEC, V. cholerae V. parahemolyticus, B. cereus, C. perfingens, S. aureus

EIEC, EHEC, Salmonella spp. Shigella spp., C. jejuni, Y. enterocolitica, C. difficile

S. typhi, Yersinia spp., S. paratyphi A, B, C, C. fetus

Rota-, Adeno-, Astro-, Calici-, Coronavirus

-

-

G. lamblia

E. hystolytica

-

Gyakoriság P t m h i m Patomechanizmus

Klinikum

Baktérium a t r um

Kórokozók

Vírus Parazita

Penetrálás, generalizálódás

6

Az infektív gastroenteritisek klinikai formái Szindróma

Lokalizáció

Tünet

Kórokozó

Gyomor

Hányinger, hányás Vizes hasmenés

Vírusok S. aureus (toxin) B. cereus (toxin)

Akut diarrhoea (vizes)

Jejunum, ileum

Nagy volumenű széklet, Felső hasi fájdalom, kólika

ETEC, EPEC V. colerae Vírusok

Colitis és proctitis (dysentheriform)

Colon, rectum

Gyakori, kis volumenű széklet, tenesmus

Shigella spp. Salmonella spp. C. jejuni E histolytica E. EIEC, EHEC

Perzisztáló diarrhoea

Jejunum, ileum ((colon))

Lokalizációtól függ

G. lamblia Cryptosporidium yp p Cyclospora Microsporidium

Gastritis (Gastroenteritis)

NEM minden GI fertőzés okoz  7

Tesztkérdés

A következő kórokozókra az ún. „luminális”, nem gyulladásos infekció jellemző, gy j , kivéve egyet: gy A C. A. C perfingens B. Salmonella spp. C. Rotavirus D. B. cereus E. S. aureus 8

1) Virális gastrointestinalis fertőzések

 Rotavírus  Calicivírus  Adenovírus

9

Rotavírus gastroenteritis

 140 millió eset / év gyermekhalál / év  1 millió gy  Fejlett országok > fejlődő országok  kerék  RNS vírus: Reoviridae család  VP6 belső kapszidfehérje  7 csoport (AG)

 Humán H á patogének: é k

A-B-C B

10


 Életkor 6-24 hó! (felnőttkorban ritka)  <3 hó: protektív anyai IgG + anyatejes táplálás  Szezonalitás: december  március

 Faecal-oralis Faecal oralis transzmisszió  Ileum, jejunum  Vírus Ví a székletben: ékl tb kli klinikai ik i tü tünetek t k előtt lőtt  5-7 5 7 nap

11


NOSOCOMIALIS INFEKCIÓK: 10 db vírus particulum elegendő, hogy infekciót okozzon!

B Berendezési d é i tá tárgyak kf felszínén l í é akár ká 60 napig i él életképes! tké !

KÉZMOSÁS! 12


Aszimptomatikus

Enyhe

Súlyos dehydratio v. †

Inkubáció: < 48 óra ó (1-7 (1 7 nap) n p)  Szerotípus-specifikus immunválasz  Mucosalis immunitás

Gyors diagnózis (széklet):  Ag kimutatás: EIA

Vomitus Láz, ha a dehydratio súlyos

 Latex L t agglutináció l ti á ió  EM

Vizes diarrhoea: 3-8x /nap 3-4 napig (max: 10)

13

Rotavírus gastroenteritis Oralis vagy iv iv. folyadék és elektrolitpótlás (nincs specifikus terápia)

Oltás: Élő attenuált orális vakcina 6 hetes kortól két adagban legalább 4 hetes különbséggel

INVAGINÁCIÓ ?

14

Folyadékpótlás Exsiccatio E foka

E h Enyhe

Kp. súlyos úl

Súlyos úl

Testtömeg csökkenés

< 4-5%

5-9%

> 10%

Folyadékhiány

40-50 ml/kg

60-90 ml/kg

100-110 ml/kg

Klinikum

Alig van tünet

mélyen ülő szemek  szapora, acidotikus légzés  csökkent ökk t tturgor  száraz nyh-ák  szapora pulzus  csökkenő vérnyomás  zavartság, nyugtalanság  riadt tekintet

Keringési elégtelenség tünetei:  acidotikus légzés  mosónő ó ő ujj”, jj” „csont-bőr t bő ember” b ”  száraz nyh-ák  filiformis pulzus  csökkent vérnyomás  eszméletzavar, görcsök  hűvös, livid végtagok



Diéta? Tej- és tejtermékek fogyasztásának kerülése

15

Calicivírus gastroenteritis  A virális hasmenések 30-40%-a  Életkor: 3 hó-6 év és > 65 év  Faecal-oralis F l li transzmisszió t i ió

(ritka: légutakon át: aeroszol partikula)

 Nincs kifejezett szezonalitás: késő tél – kora tavasz  csésze  RNS vírus: Caliciviridae család  4 nemzetség: m g - Vasi- és lagovírus g (nem ( m humán m patogén) p g ) - Norwalk-like vírusok v. Norovírusok (NLV) - Small round-structured vírusok ((SRSV)) - Sapporo-like vírusok (SLV) 16

Calicivírus gastroenteritis „Winter vomiting disease”

NOSOCOMIÁLIS INFEKCIÓK!

Inkubáció: < 12-48 12 48 óra Nausea Vomitus (gyerek) Kólika Diarrhoea (felnőtt)

12-60 óra Gyors diagnózis (széklet): - EM v. IEM -Tenyésztés, vírusszaporítás: nem lehetséges

Terápia: Orális vagy iv. rehydratio (nincs spec. spec terápia)

- RT-PCR - Napjainkban: ELISA

17

Adenovírus gastroenteritis  DNS vírus  Enteralis adenovírusok: Adenoviridae család, család F csoport, csoport 31, 31 40,41 40 41 szerotípusok  A virális hasmenések 30-40%-a  Életkor < 2 év  Nincs szezonalitás  Faecal-oralis Faecal oralis transzmisszió  Vírusürítés: hasmenés előtt 2 nappal, utána 5 napig  Tünetmentes ürítés gyakori!  Immunitás:

 Vírusneutralizáló Ví t li áló típusspecifikus tí ifik antitestek tit t k  Megelőzés: légúti vírusok (4, 7): nem attenuált vírust tartalmazó enterosolvens kapszula (USA hadsereg)

18

Adenovírus gastroenteritis Inkubáció: 3-10 nap Vizes diarrhoea (› 1 hét,

tovább tart, mint a viralis hasmenések ált.-ban)

Mérs. láz, vomitus, légzőszervi tünetek

Gyorsdiagnózis (széklet): - Ag kimutatás (monoclonalis AT) - Latex agglutinációs teszt

Terápia: Oralis v. iv. rehydratio (nincs spec. terápia) 19

Tesztkérdés

Melyik vírusfertőzésre nem jellemző szezonalitás?

A Calicivírus A. B. Astrovírus C. Adenovírus D. Rotavírus

20

2) Bakteriális gastrointestinalis fertőzések

 Salmonella spp.  Campylobacter spp. spp  Shigella spp.  E. coli 21

Salmonella enteritis  Enterobacteriaceae család Gram neg., spórát nem képző, aerob

Csak emberre patogén, nincs állati rezervoár:

Állatokhoz adaptálódott:

Gazdaszervezethez nem adaptálódott:

-S. typhi -S. paratyphi

-S. dublin -S. choleraesuis Immundeficienciák!

-S. enteritidis -S. hadar -S.typhimurium

 Faecal-oralis transzmisszió: 106-109 per os  104: átmeneti tünetmentes ürítés  Kontaminált étel  Szezonalitás: nyár

- Achlorhydria y - H2-blokkoló kezelés - Proton-pumpa gátló kezelés - Gyomor resectio - AB kezelés 22

Salmonella szerotípusok gyakorisága

 S. S enteritidis t itidi  S. S typhimurium  S. S hadar  S. infantis

23

Salmonellosis gastroenteritica

Inkubáció: 4-48 óra (~ 1 nap) Nausea, Vomitus, Fejfájás, Myalgia Diarrhoea: változó Enyhe  Choleriform  Dysentheriform 3-5 nap

Láz > 39 C0 24


Átmeneti bacteriaemia: < 3 év: 8-16 % Felnőtt : 1-4 1 4%

Perzisztáló bacteriaemia Csökkent védekezőképesség  Hasi aorta  Csontok  Sérült szívbillentyű  Meninx (csecsemők)

Szepszis

25

Salmonellosis gastroenteritica Aszimptomatikus ürítők: + tenyésztés > 1 év T tós hordozó Tartós h d ó állapot áll p t

20-30%

Infekció

1 hó

AB terápia!

5%

1%

3 hó

6 hó

Székletteny. S ékl tt pozitivitás Hónapok

Kórokozó ürítés ↑

26


IFN- aktivációs útvonal MNP IL-12

IL-18

IFN-

NK

T

27

Az AB kezelés indikációja salmonellosis gastroenteriticában

Egyébiránt egészségesekben NEM !!!

 „Self-limited” betegség

Antibiotikum b k terápia

 Kórokozóürítés időtartama nő  AB rezisztencia nő  Mellékhatások  Drága

28

Az AB kezelés indikációja salmonellosis gastroenteriticában

 Invazív fertőzés!  Koraszülöttek, csecsemők

Cél: extraintestinalis komplikációk megelőzése

 Idősek  Diabetes mellitus  Aneurysma  Beültetett idegen test y  Szívbillentyűhiba  Hemolyticus anaemia  Malignoma  SLE  Súlyos dehydratióval (>10-15%) jjáró, lázas megbetegedés g g

Gyermek:  Amoxicillin  Ampicillin  TMP+SMX

3-5 nap

Felnőtt:  Fluorokinolonok (cip fl x cin!) (ciprofloxacin!) 29

Salmonella szepszis és fokális infekciók kezelése

Gyermek:  3. gen. cefalosporinok  TMP+SMX

S Szepszis: i 2 hét

 Ampicillin

Fokális infekció: 4-6 hét

Felnőtt:  Fluorokinolonok (ciprofloxacin!)

30


A Salmonella S l ll fertőzés f tő é megelőzése lő é a szárnyasokban, á kb csökkenti a humán megbetegedések számát is!

31

Tesztkérdés

Melyik társult betegség esetében nem javasolna antibi tikum kezelést salm antibiotikum salmonella nella enteritis miatt kezelt betegben? A. Diabetes mellitus B. Hemolyticus anaemia C. Rotavírus okozta bélhurut D. SLE 32

Typhus abdominalis

Enterális láz

 S. typhi

Egyetlen rezervoár az ember

 S. paratyphi A, B, C

 Faecal-oralis transzmisszió: 105 bakt. per os  Kontaminált K t i ált étel ét l  Szezonalitás: nyár  Fejlődő országok  16 millió eset / év  Mo.: M 0-5 0 5 / év é 33

Typhus abdominalis Continua

40 C0 Stadium i incrementi ti

Incubációs idő: 1-2 hét

Stadium d decrementi ti

1 hét

1 hét

1 hét

 Fejfájás

 Tudatzavar

Komplikációk:

 Letargia

 Relatív bradycardia

 Meningitis

 Myalgia

 Hepatosplenomegalia

 Osteomyelitis

 Felső légúti tünetek

 Roseola  Bacteriaemia

 Perforáció

 Obstipatio!

 Diarrhoea

 Bélvérzés 34

Typhus abdominalis

Roseola 35

Typhus abdominalis

Csecsemők kisgyermekek Csecsemők,

Gyakori, hogy egyetlen tünet a más okkal nem magyarázható láz !

36

Typhus abdominalis Diagnózis g 1. hét

2. hét

 Leucopenia

 Grubel-Widal-reakció: 4x titeremelkedés

 Nincs eosinophilia

3. hét

 Széklettenyésztés: 75% poz.

 Relatív lymphocytosis  Hemokultúra: 90% poz. p teny.: y 100% poz. p  CSV aspirátum  Széklettenyésztés: 25% poz.

Gyermek:  3. gen. cefalosporinok:

Terápia:

Felnőtt: p  Fluorokinolonok  epe

- cefoperazon  epe - ceftriaxon ft i  epe, vizelet i l t 37

Typhus abdominalis Aszimptomatikus ürítők: + tenyésztés > 1 év T tós hordozó Tartós h d ó állapot áll p t

Infekció

50%

10 %

1 hó

3 hó

3%

12 hó <

Székletteny. pozitivitás Hónapok p

Intézeti elhelyezettek Cholesyctectomia ← Epekő

Antibiotikum terápia! 38

Campylobacter enteritis Gram neg., spórát nem képző, aerob

 Kontaminált étel: friss forralatlan tej tej, grillcsirke  Állatkontaktus (kutya!)  Kis infektív dózis: 500 baktérium is elég!  Kolonizáció: epében gazdag jejunum Campylobacter sp.

Enteralis E t li kórkép

Extraintestinalis E t i t ti li kórkép

E éb Egyéb

C. jejuni

+++++

+

Posztinfekciós kórképek: reaktív arthritis,, Guillan-Barré syy

C. foetus

+

+++++

Immunodeficiens állapot!

C. coli

++

++

C lari C.

++

++

C. upsaliensis

+

-

C. hyointestinalis

+

+

C sputorum C. sp t m

-

+

A száj áj normál ál flórájának fló ájá k tagja t j lehet 39

Campylobacter enteritis

Inkubáció: 1-7 nap (~ 2-4 nap)

Diarrhoea (Vizes Véres, Véres nyákos)

Gyengeség, láz, hasi fájdalom (j.o. alsó), fejfájás, myalgia Bacteriaemia < 1% 40

Az AB kezelés indikációja campylobacter enteritisben  Súlyos esetben  Elhúzódó esetben (> 1 hét)  Csökkent védekezőképesség esetén  Terhességben Természetes rezisztencia: - Penicillin - Cefalosporinok - Vancomycin - SMT-TMP - Polymyxin B

C. jejuni:  Erythromycin  98%-a érzékeny  Fluorokinolonok  resisztencia ↑ C foetus szepszis: C.  Imipenem p v. fluorokinolonok  Gentamicin, chloramphenicol 41

Tesztkérdés

A C. jejuni természetes rezisztenciát mutat a következő antibiotikumokkal szemben, szemben kivéve egyet:

A. Penicillinek B. Vancomycin C. Makrolidek D. Cefalosporinok 42

Shigellosis (bacillaris dysenteria)

 Enterobacteriacea család Gram neg., g spórát p nem képző, p aerob

 S. dysenteriae  S. f flexneri  S. sonnei  S. boydii

 Szoros kontaktus: PISZKOS KÉZ !  Szezonalitás: késő nyár – kora ősz  Kis infektív dózis (102-103)  Hőstabil enterotoxin: Shiga toxin  Mo.: 1-2 ezer eset/év (S. sonnei)

Colon: fekélyek 43

Shigellosis (bacillaris dysenteria) Inkubáció: 2-4 nap Lá Kólika, Láz, Kólik N Nausea, V Vomitus, i T Tenesmus, Véres, nyákos széklet Diffúz hasi nyom. érz. (sigma) Meningismus (gyermekkor)

Postinfekciós komplikációk: Reiter-sy: Reiter sy: arthritis, arthritis uveitis uveitis, urethritis 44

Az AB kezelés indikációja bacillaris dysenteriában

Enyhe, magától gyógyuló

Súlyos Felnőtt:

Antibiotikum?

 Fluorokinolonok  TMP-SMT (Mo: magas rezisztencia) Gyermek: Ampicillin

salmonellosis

shigellosis

amoxicillin

ampicillin 45

E. coli infekciók

Gram neg., spórát nem képző, aerob

ETEC

EPEC

EIEC

EHEC

Ember

Ember

Ember

Marha, szárnyas, birka

Víz

+

+

+

+

Étel

+

+

+

+

Személy

+

+

+

+

Saláta, nyers zöldség

Tej

Sajt

Marhahús, nyers tej, sajt

Rezervoár Az átvitel módja

Szaporodás ételben

Az E A E. coli li fertőzés f tő és egyik rizikója

46

E. coli infekciók

ETEC

EPEC

EIEC

EHEC

Életkor

Minden életkorban

< 1 év

Minden életkorban

< 3 év, > 70 év

Manifesztáció

Dysenteria „traveler’s disease”

Dyspepsia coli (colitis infantum)

Choleriform colitis

Haemorrhagiás colitis „Hamburger-epidemic”

Jejunum, prox. ileum

Colon

Colon

Colon

Lokalizáció Patomechanizmus Antibiotikum

Toxinhatás Fluorokinolonok TMP-SMX

Neomycin v. neomyc. + colistin

Invázió Fluorokinolonok TMP-SMX

? Baktérium szétesés  Toxin ↑

47

3) C. C difficile  Gram+, spóraképző, obligát anaerob  Kolonizációs ráta a béltraktusban: >70%

kb. 2 %

Ú Újszülött

Egészséges felnőtt

 Toxinreceptor hiány?  Anyatej védőhatása?

Kórházban ápoltak

>20 %

14 % Idősek

Életkor

 A toxin: enterotoxin  B toxin: citotoxin

Kóros kolonizáció csak a normál flóra összetételének megváltozása esetén! 48

3) C. C difficile  Aminopenicillinek m p  Cefalosporinok  Clindamycin  Methotrexat M th t x t  Fluorouracil AB szedés 4-9. napján

Klinikai kép:  Tünetmentes kórokozó (és toxin) ürítés  CDAD: C difficile-associated diarrhea  C. difficile colitis pseudomembran kialakulása nélkül  PMC: p pseudomembranosus colitis  Fulmináns colitis  Néhány napig híg, vizes hasmenés 49

3) C. C difficile Diagnosztika: Kórokozó kimutatás: m K  Tenyésztés szelektív táptalajon  Nem ad választ a toxintermelésre  Latexagglutináció  Gyors, de csak a C. difficile-ag kimutatására alkalmas, nem specifikus a toxintermelő törzsekre  PCR  Gyors, szenzitív a toxintermelő törzsekre

 Toxin kimutatás:  EIA

50

3) C. C difficile TERÁPIA:  Exponált AB elhagyása!  TILOS: Bélmotilitást csökkentő szerek (lopermaide)  1. választás: oralis metronidazol  iv. csak addig amíg a per os kezelés lehetetlen

 2. 2 választás: ál s tás: oralis lis vancomycin, m i HA  metronidazol intolerancia  metronidazol hatástalan  súlyos súl s immunhiány immunhián  eleve súlyos fertőzés

MEGELŐZÉS: MEGELŐZÉS RESTRIKTÍV ANTIBIOTIKUM POLITIKA! g indikáció!  Megfelelő  Legszűkebb spektrum!  Lehető legrövidebb ideig tartó kezelés!

51

4) Bakteriális toxinok okozta ételmérgezés

 Staphylococcus spp.  B. cereus  C. perfingens  C. botulinum

Hőstabil v. hőlabilis enterotoxin

Rendkívül heves tünetek !

52

S aureus ételmérgezés S.  Hőstabil toxin: enterotoxin B (F) (Szuperantigén hatás)

 Forrás: kéz bőrfertőzése  Konyhatechnika !

 Inkubáció: 2-6 óra  Hyperacut kezdet: hányás, hányás heves hasi görcs, vizes hasmenés

 8-48 óra alatt gyógyulás  AB adás felesleges!  Megelőzés! M lő é !

Kórokozó v. toxin ki t tás ételből kimutatás: ét lből 53

B cereus ételmérgezés B. Két típus:  Hányást előidéző toxin  Inkubáció: 1-6 óra y rizs (sült ( rizs): ) Kínai éttermek!  Nyers  Profúz hányás

 Hasmenést előidéző toxin  Inkubáció: I k bá ió 10 10-12 12 óra ó  Híg, vizes hasmenés, hányinger  Heves hasi görcsök

 12-24 12 24 óra ó alatt l gyógyulás ó lá

 AB adás felesleges!  Megelőzés!

Kórokozó kimutatás: ételből, ritkán székletből

A spóra túléli a főzést és elszaporodik a szobahőn tárolt ételben!

54

C perfingens ételmérgezés C.

 108 enterotoxint termelő bakt./gr étel  A típus!  hőlabilis enterotoxin  Húsfélék elkészítése! lkés ítés !

 Inkubáció: 7-15 óra  Híg, vizes hasmenés, hasi görcsök  Enyhe hányinger, hányás, mérs. Láz  6-24 óra alatt gyógyulás

 AB adás felesleges!  Megelőzés! M lő és!

Kórokozó kimutatás: ét lből székletből ételből, s ékl tből 55

C botulinum ételmérgezés C.

 Botulus = kolbász  Sporadikus esetek  botulismus járványok  KONZERVEK!  Spóra!  Hőlabilis 7 neurotoxin (A-G)  Humán: A, B, E, F Acetilkolin

Neurotoxin Acetilkolinreceptor

56


 Inkubáció: 12-36 óra  Hányinger, szájszárazság

 Neuromuscularis m tünetek  p paralysis y  Vegetatív IR: vizelet, székletürítési zavar  Obstipatio!!! (ritkán van hasmenés!)  1-2 hét progresszió  2-3 hét stabilizálódás HIRTELEN CSECSEMŐHALÁL 57


Elkülönítő diagnosztika:

Elkülönítő diagnosztika:

 Guillain-Barré-szindróma  Myasthenia gravis  Eaton-Lambert-szindróma  Kullancsencephalitis miatti paralysis

 Nincs láz  Szimmetrikus neur-i tünetek  Tiszta tudat  NormoNormo v, v bradycardia  Nincs hypotensio  Érző IR nem érintett

Kimutatás:  Egérpróba toxint tartalmazó savóval  Toxinkimutatás ételből  Anaerob tenyésztés

Terápia:  Polyvalens P l l antitoxikus tit ik savó! ó!  Csecsemők: BIG (human botulinum Ig)

 Seb-botulismus: penicillin 58

A GI infekciók elkülönítő diagnosztikája B k é Baktérium

Há á Hányás

H Hasmenés é

Lá Láz

Salmonella

+

++

+

S. aureus

+++

+

-

C. perfingens

-

++

-

C. botulinum

+

-

-

(nincs rá idő)

C. jejuni

B. cereus

+

+++

++

+++

+

-

+

+++

59

Jó tanulást, kellemes pihenést! ih é t!

60

Gastrointestinalis fertőzések

Recommend Documents