Gastrointestinalis rendszer ultrahang vizsgálata újszülöttekben
Karádi Zoltán
Képalkotó módszerek • Natív hasi rtg • Átvilágítás – kontrasztanyagos vizsgálat – Felsı passage vizsgálat – Irrigoscopia
• • • •
UH CT MRI Izotóp
Natív hasi rtg. és kontrasztanyagos vizsgálat • Gold standard • Hátrányok: – sugárterheléssel jár (átvilágítás során a vizsgálati idı behatárolt) – az etiológia ritkán állapítható meg – veszélyeztetı faktorokat nem deríti fel – gázszegény béltractus esetén nem diagnosztikus – ascites esetén a bélfalat és az extraintestinalis elváltozásokat nem ábrázolja – nincs információ a keringésrıl – kis v. letokolt perforációt nehezen mutatja ki
Bélrendszer ultrahang vizsgálata
UH vizsgálat • nincs sugárterhelés • ágy mellett kivitelezhetı • subcutan zsírszövet és mesenterialis zsírszövet kevés • kis penetrációs mélység • gázszegény bélrendszerben kiváló képalkotás – korai diagnózis a születést követıen is – bélrendszerben követhetı a levegı propagatiója
• etiológiai diagnózis • extraintestinalis eltérések ábrázolása • folyadékgyülemek jellemzése • bélfalvastagság mérése • bélperisztaltika vizsgálata • keringési viszonyok megítélése
Technikai paraméterek • linearis transducer!!! – a convex és a sector transducer a közeltér vizsgálatára nem alkalmas
• nagyfrekvenciás (5-12 MHz) – nagy felbontóképesség • compound imaging javíthat a kontrasztviszonyokon • gyomor leszívása nasogastricus szondával magas gáztartalom esetén • finom kompresszió zavaró gázárnyékok esetén • béltractus folyadékkal való feltöltése a vizsgálat elıtt • pozícionálás
Bélfal UH vizsgálata 1. epithelium – mucosa 2. mély mucosa és muscularis mucosae 3. submucosa 4. muscularis propria 5. serosa és subserosa
1.
2.
3.
4.
5.
Újszülöttkori sürgısségi kórképek • Nekrotizáló enterocolitis (NEC) • Intussusceptio • Intestinalis obstrukciók – magas elzáródás v. stenosis • epés hányás nélkül • epés hányással
– alacsony elzáródás v. stenosis
Nekrotizáló enterocolitis
Nekrotizáló enterocolitis (NEC) • • • •
• Hajlamosító tényezık 90 %-ban koraszülöttekben – hyperviscositas 95 %-ban per os táplálás után (anyatej véd) – vércsere 1500 g alattiak 4-22 %-ban alakul ki – transfusio – asphyxia magas (10-50%) mortalias a szövıdmények – sepsis miatt – – – – – –
shock DIC sokszervi elégtelenség kiterjedt necrosis, bélperforatio strictura rövidbél szindróma
• elsı 2 hétben jelenik meg a többség – kisebb súlyúaknál késıbb
• a terminalis ileum és a prox. colon a leggyakrabban érintett
– – – – –
shock congenitalis vitium köldökkatéterezés hasi sebészeti beavatkozás indomethacin
Nekrotizáló enterocolitis tünetei • Gastrointestinalis tünetek – – – – –
táplálási intolerancia hányás gyomorretenció hasi distensio véres széklet
• Általános tünetek – – – – – –
apnoe lethargia shock hypotensio bradycardia termoinstabilitas
NEC pathofiziológiája • • • • •
táplálási intolerancia distensio bélfali ischemia mucosa károsodás colonizalt baktérium invasio • gázképzés (pneumatosis) • ischemia fokozódás • necrosis, perforatio
Módosított Bell osztályozás •
Gyanított NEC (I.) – –
•
termoinstabilitas, apnoe, bradycardia, mérsékelt hasi distensio, occult vér a székletben (A alosztály) v. makroscopos vér (B alosztály) normális hasi rtg v. mérsékelt ileusos jelek
Igazolt NEC (II.) A. mérsékelten beteg: azonos az I/A-val + hiányzó bélhangok, hasi érzékenység, rtg-en ileus, pneumatosis B. közepesen súlyos: II/A + metabolicus acidosis, mérsékelt thrombocytopenia, hasi cellulitis, jobb alhasi térfoglalás, portalis vénás gázárnyék, ascites
•
Súlyos NEC (III.) A. bélinfarctus: hypotensio, bradycardia, resp. acidosis, DIC, neutropenia, peritonitis tünetei, kifejezett hasi distensio, ascites B. perforált bél: pneumoperitoneum
NEC aspecifikus röntgen jelei
NEC radiológiai jelei • NEC I.-ben aspecifikus rtg jelek – gáz jelenléte, eloszlása és mennyisége vizsgálható – mosaic mintázat eltőnik – vékonybél distensio • diffúz • aszimmetrikus
– elongált bélkacsok – gázszegény has esetén gond a dg.! • normális bélkacsok? • tág, distendalt bélkacsok? – rekesz állása (ascites?)
• diagnosis bizonytalan, leginkább a klinikumon alapul
NEC specifikus röntgen jelei
NEC radiológiai jelei • NEC II.-ben specifikus rtg. jelek – pneumatosis • cysticus forma buborék jelet mutat – meconiummal kevert levegı képével téveszthetı • oldalirányú felvétel!
– portalis levegıgyülem – ileus képe – ascites
• diagnosist a radiológiai jelekre lehet alapozni • elırehaladott a betegség
Pneumatosis intestinalis
NEC radiológiai jelei • NEC II.-ben specifikus rtg jelek – – – –
pneumatosis portalis levegıgyülem 30 % ileus képe ascites
• magas pozitív prediktív érték, de alacsony negatív prediktív érték – diagnosist a pozitív radiológiai jelekre lehet alapozni – negativitás esetén nem zárható ki
• elırehaladott a betegség
NEC radiológiai jelei • NEC III.-ban specifikus rtg jelek – pneumoperitoneum a perforáció jele • • • • •
máj felett oldalirányú felvétel – háromszög jel bal oldalfektetés AP felvétel azonnali sebészeti beavatkozás
– gázszegény hasban a necrosis nem látható (30 %-ban) – egyéb okok • • • •
iatrogen perforált Meckel diverticulum atresia toxicus megacolon
Pneumatosis és levegıgyülemek
NEC ultrahang vizsgálata • bélfal megvastagodás – gyulladásos jelenség – 1 mm-rıl 2-3 mm – vékonybélredık kifejezettek az ödéma miatt (halszálka jel) – rétegzıdés eltőnik – fokozott v. csökkent reflektivitás
• bélfal elvékonyodás – distensio következtében – ischemia következtében – perisztaltika eltőnik
• strictura 20 %-ban évekkel késıbb is – bélobstructio UH jelei – hypervascularisalt és ödémás fal a késıbbi fibrosis helyén
NEC ultrahang vizsgálata
colon strictura
Pneumatosis • korai, NEC I fázisban is igazolja • 6-12 óránként ismételt vizsgálat • mögöttes artefactumok • diffúz v. lokalizált • cysticus (submucosa) v. linearis (subserosa) – linearis nehezen különíthetı el az intraluminaris levegıtıl (pseudopneumatosis) • helyzetét változtatja kompresszióra, mozgásra
Pneumatosis
Portalis gázgyülem • pneumatosis után alakul ki • szılıfürtszerő struktúra (pezsgıbuborék jel) v. lineariselágazódó mintázat • késıbb a vena hepaticában is megjelenhet • rtg-en nem látható stádiumban is detektálható már • intramuralis gáznál könnyebben detektálható • köldökkatéter is okozhat portalis gázbuborékot!!
Pneumoperitoneum • azonnali sebészeti intervenció (NEC III) • kis mennyiség – könnyő kimutatni • a máj és a peritoneum között • a folyadékokban • a gázszegény belek között
• nagyobb mennyiségben – nem lehet elkülöníteni az intraperitonealis gázgyülemtıl – szenzitivitás 40 % (rossz)
Hasőri folyadékgyülem vizsgálata
Hasőri folyadékgyülem • kis mennyiség koraszülöttekben normális • nagy mennyiségben rossz prognosztikai jel • necrosis – – – –
nagy mennyiség belsı flocculatio septatio echogen
• szabad hasőri • letokolt, körülírt • intra- és extraluminalis elkülönítés egyszerő
NEC Doppler vizsgálata
Doppler vizsgálat • hyperaemia (postischaemiás) – gyulladás – kedvezı prognosztikai jel a keringés jelenléte – circular sign – Y sign – Zebra sign – alacsony periferiás rezisztencia – áramlási pulzáció csökken – magas artériás csúcsáramlási sebesség
• hypoperfusio (necrosis) – necrosis-ischemia korai detektálása – súlyos prognosztikai jel – magas mortalitas
Doppler vizsgálat
UH vizsgálat indikációi NEC-ben • bizonytalan tünetek és negatív röntgen lelet • igazolt NEC, de terápia mellett változatlan v. romló állapot • diszkrepancia a tünetek és a radiológiai jelek között • szövıdmény gyanúja
Focalis intestinalis perforatio
Focalis intestinalis perforatio (FIP) • perforatio • Klinikum – igen kis súlyú (500-700 g) és kis gestatiós koru (23-24) koraszülöttekben – RDS mellett alakul ki – korábban jelentkezik, mint a NEC – jobb prognózis (88 %-os túlélés) – hirtelen megjelenés jellemzi – hiányzó • septicus jelek a bevezetı szakaszban • hasi distensio • hasfali elszínezıdés • szabad hasőri levegı
• UH jellegzetességek – echogen focalis folyadékgyülem – pneumoperitoneum v. folyadékban buborékok, – hiányzó perisztaltika, – hiányzó keringés
• Prognosis – peritonealis drainage mellett jó a prognosis – laparatomia mellett romló túlélési esélyek – FIP-nél nincs adhesio a belek között
Intussusceptio
Intussusceptio • 90 % idiopathiás (3 hó – 4 év) • 10 % secunder – vezérpont; – jellegzetes életkor • < 1 hónap • > 5 év
• 72 órán belüli kiújulás gyakori • Tünetek – hasi fájdalom felhúzott lábakkal – málnazselé széklet – tapintható hasi terime – hányás – lethargia
• passage és a keringés egyaránt károsodik • predilectiós hely az ileocoecalis régió • formái – ileocoecocolicus forma – leggyakoribb 90 % – ileocolicus forma – ileoileocolicus típus – igen ritka, rossz prognózis
Radiológiai vizsgálatok • Röntgen – 40-50 %-ban negatív – manapság a pneumoperitoneum kimutatására alkalmazzuk
• UH – igen magas szenzitiviás (98-100 %) – subhepaticus regióban – target v. doughnut jel keresztmetszeten – sandwich v. pseudokidney hosszmetszeten
Ileocoecocolicus invaginatio 1. lumen 2. kilépı ajak rétegei rétegzıdéssel – nincs ödéma 3. belépı ajak serosa 4. mesenterium • •
basison a legvastagabb benne erek és nyirokcsomók
5. belépı ajak ödémás rétegei és recipiens colon mucosa, submucosa és muscularis 6. recipiens colon subserosa, serosa
1. 2.3.4. 5.6.
Rizikófaktorok • a belépı és kilépı ajak serosa felszíne között folyadék (double crescent in doughnut) – rossz prognosztikai jel – ödéma vénás kompressziót okoz – a folyadék nem szívódik fel – a folyadék tovább rontja a keringést és necrosist okoz – Doppler jel eltőnik a falból
• ürülni nem tud a mesenterialis szigetelés miatt • diff. dg.: duplicatiós cysta • nagy mennyiség esetén konzervatív kezelés nem javasolt
Rizikófaktorok • Kedvezıtlen prognosis – vékonybél obstructio jelenléte – keringés hiánya a falban – invaginatum falvastagsága > 10 mm – nagy mennyiségő ascites – pneumoperitoneum – ileoileocolicus invaginatio – nagy nyirokcsomó a mesenteriumban
• fokozott kockázat a perforációra desinvaginatio során • két rizikófaktor jelenléte sebészi beavatkozást igényel
Szekunder invaginatio • Vezérpont azonosítható – Meckel diverticulum – lymphadenopathia – duplicatiós cysta
• Újszülöttkorban jellemzı a secunder intussusceptio
Hydrostaticus desinvaginatio
Hydrostaticus desinvaginatio • UH irányítás mellett folyadék (melegített só) beöntése • 60 -100 Hgmm (60-120 vízcm) nyomással • ballonkatétert ne alkalmazzunk! • a desinvaginatio követhetı – siker – reziduális invaginatio
• szövıdmény látható • nincs sugárterhelés - nem limitálja a beavatkozás idejét • 1 óra múlva ismételhetı sikertelenség esetén
Hydrostaticus desinvaginatio
Újszülöttkorban a magas perforációs veszély miatt a konzervatív kezelés nem javasolt!
Intestinalis obstructiók
Felmerülı kérdések 1. 2. 3. 4.
Van-e obstructio? Hol van az obstructio szintje? Mi az etiológiája? Van-e szövıdmény?
Van-e obstructio? • • •
Klinikai tünetek igen árulkodóak, aspecifikusak natív hasi rtg eldönti az obstructio tényét v. hiányát kivéve, ha gázszegény a bélrendszer – – –
•
születés után korai röntgen készül sokat hány az újszülött v. NG szonda ilyenkor a klinikai tünetek mellett az UH vizsgálat segít
obstructioszerő állapotot okozó kórképek – – – – –
narkotikumok elektrolit háztartás zavarai: hypermagnesaemia, hypokalaemia, hypercalcaemia hypothyreoidismus sepsis kongesztív szívelégtelenség
3 óra
6 óra
12 óra
Hol van az obstructio szintje? • magas obstructio – gyomor, duodenum, proximalis jejunum – csak néhány buborék v. bélkacs ábrázolódik – további képalkotó vizsgálat nem kell (???)
• alacsony obstructio – ileum és colon elzáródása – irrigoscopia szükséges
Obstructio magassága • • • •
gyomorkimenet szőkülete – single bubble duodenum szőkülete – double bubble jejunum szőkülete – néhány distendalt bélkacs ileum és colon szőkülete – sok distendalt, helyenként nívót is tartalmazó bélkacs
Pylorus stenosis
Pylorus vizsgálata • vizsgálatot megelızıen itatás • jobb oldalfekvı helyzetben fektetés • distendalt gyomor esetén a pylorus hátrafordulhat – bal oldalfekvı helyzetbe fordítás • máj bal lebenye acusticus ablak a pylorusra
Pylorus szőkület • újszülöttkori – etiológia • • • • •
prostaglandin-E hatása transpyloricus szonda ectopias pancreas foveolaris mucosa hyperplasia duplicatiós cysta
– UH • nyálkahártya proliferatio jellemzi (hullámos megjelenés, polypoid megvastagodás) • pyloruscsatorna átl. 9-10 mm hosszú, izomréteg < 3 mm • megnyílik a pyloruscsatorna • lassú gyomorürülés, distendalt gyomor, reflux
Pylorus szőkület • késıbb kialakuló forma – 2-6 hetes korban – UH • muscularis hypertrophia jellemzi – izom vastagság > 3 mm • pyloruscsatorna hossza > 15 mm • csatona nem v. ritkán nyílik meg – antralis hyperperistaltica – csíkoltság az izomzatban • nipple sign – nyálkahártya protrusio a gyomor lumenébe • másodlagosan reflux
Duodenum obstructio
Duodenum obstructio • Intraluminalis – atresia – duodenalis web
• Intramuralis – duodenum duplicatio – ectopiás pancreas
• Extramuralis – – – – – –
malrotatio Ladd szalag Treitz szalag volvulus pancreas annulare duodenum elıtt futó v. portae
Duodenalis atresia • Klinikum – – – – –
1:10 000 – 40 000 recanalisatio zavara a 9.-11. g.h. között polyhydramnion 50 %-ban társuló rendellenességek 30 % Down szindrómás
• Ultrahang vizsgálat – UH nehezen vizsgálja • elıkészítés azonos a pylorus vizsgálatával • korai UH vizsgálat a szülés után v. • gázszegény belek esetén sikeres lehet (vomitus, NG szonda)
– UH hasznos teljes stop esetén • elkülöníti az atresiát a volvulustól • sebészeti beavatkozás idejét befolyásolja! • többszörös atresia jelenlétét is igazolhatja – microcolon jelenléte!
– részleges elzáródás esetén az UH szerepe kisebb a diff.dg.-ban • a volvulusban jellegzetes kép
Duodenum obstructio • Intraluminalis – atresia – duodenalis web
• Intramuralis – duodenum duplicatio – ectopiás pancreas
• Extramuralis – – – – – –
malrotatio Ladd szalag Treitz szalag volvulus pancreas annulare duodenum elıtt futó v. portae
Malrotatio Volvulus
Malrotatio • 1:200-500 gyakoriság • tünetképzı malrotatio gyakorisága 1:6000 (szalag, volvulus, hernia) • nonrotation – nincs volvulus veszély
• inkomplett malrotatio – mesenterium malfixációjával is jár, legsúlyosabb szövıdménye a volvulus – volvulus az 1. hónapban a leggyakoribb – shock rossz prognózist jelent
• Malrotatióval kapcsolatos kórképek: – acut vékonybél volvulus (epés hányás, hasi distensio, acut fájdalom, intramuralis vérzés - véres széklet, kontúrozott belek, shock) – chronicus vékonybél volvulus (malabsorptio, intermittáló fájdalom) – acut duodenalis obstructio (sugárhányás, epementes hányás) – chronicus duodenalis obstructio – belsı herniatio
Malrotatio – volvulus röntgen • natív felvétel – malrotatio: vékonybelek a has közepén v. jobb oldalon – volvulus • double bubble • gázszegény belek
• felsı passage vizsgálat – felszívódó, alacsony ozmolaritású kontrasztanyag (cave Gastrographin!) – Ladd szalag és Treitz szalag leszorítás esetén Z lefutás – inkomplett formában dugóhúzó jel – teljes és komplett volvulus esetén csır jel – volvulust nem lehet igazolni 50 %ban
Malrotatio – volvulus ultrahang • SMA / SMV felcserélıdése – középen vizsgáljunk a torzítás kiküszöbölésére – portalis beömlésnél az SMV normálisan is ventralisabb helyzetet foglalhat el – néha malrotatióban sem látható az SMA/SMV helycsere – néha elıtte – érzékenysége kisebb – néha egészséges gyermekekben is felcserélıdés látható
• whirlpool jel volvulusban – – – –
SMA a tengely körülötte spiralis lefutású SMV tág véna óra járásával megegyezı irányú a lefutás
Malrotatio – volvulus ultrahang • keringés – hyperdynamiás keringés az SMA-ban – magas rezisztencia (csökkent diasztolés keringés) – hypoperfúzió (súlyosabb forma)
• aperistalticus, distendalt, ödémás vékonybelek – ischemia jele • károsodott vénás keringés: bélgázok keletkeznek – alsó obstructió gyanúját kelti • ascites
Malrotatio – volvulus ultrahang
Malrotatio Vékonybél atresia
Vékonybél atresia • • •
polyhydramnion intrauterin bélkeringési zavar Típusok 1. intraluminalis diaphragma 2. a proximalis és distalis vég között fibrosus köteg 3. a.) nincs kötıszövetes kapcsolat a két vég között, b.) a distalis bélkacs stenoticus, rövidült (apple peel szindróma), megtekeredik a táplálóér körül, nagy mesenterialis defektussal jár 4. többszörös atresia 10 %
Vékonybél atresia •
Eloszlás – – –
•
50 % jejunum 45 % ileum 5 % duodenum
Klinikai tünetek – – – –
epés hányás hasi distensio késıbbi tünetek distalisabb szakaszoknál peritonitises jelek perforáció esetén
Vékonybél atresia •
distendalt bélkacsok – – –
jejunum: néhány ileum: összes korai rtg félrevezetı (28%)
• •
levegı hiánya a rectumban irrigoscopia a microcolon miatt – alacsony obstructio
Vékonybél atresia • • • • •
tág bélkacsok proximalisan collabált belek distalisan microcolon igazolása gázszegény belek esetén ascites kizárása perforatio kizárása – meconium peritonitis
proximalis
distalis
Cysticus hasi elváltozások • Meckel diverticulum – típusos hely
• duplicatiós cysta – vastag fal – réteges szerkezet
• lymphangioma – vékony fal – multicysticus
• pseudocysta – meszesedés – echogen bennékő
• ovarialis cysta – vékony fal – folliculusok a széli részen (?)
• mesenterialis cysta – simplex cysta
• localis folyadékgyülem – nincs fal
Malrotatio Alsó obstructiók
Alsó obstructiók •
Formái – – – – –
• • • •
ileum atresia colon atresia Hirschsprung betegség (motilitasi rendellenesség, funkcionalis) meconium ileus (rendellenes meconium összetétel) funkcionalis éretlenség (meconium plug szindróma és small left colon szindróma)
a felsı obstructio tünetein túl meconiumürülés zavarával jár rectumban nincs levegı néhány nap után sem microcolon v. segmentalisan szők colon jellemzi (kiv. késın kialakuló forma) perforatio esetén meconium peritonitis –
cave irrigoscopia!
Colon átmérı • UH alkalmazása a gázmentes/gázszegény belek esetén (ritkán) • colon átmérıjének követése (microcolon: < 10mm, megacolon) colon ascendens
22 mm
colon transversum
rectum
11 mm
9 mm
Meconium peritonitis • súlyos distensio esetén perforatio • irrigoscopia nem végezhetı! • megszületés után gyorsan septicus lesz az addig steril peritonitis • UH jelek – szabad hasőri folyadék (echogen) – meconium calcificatio • 24 óra alatt meszesedik • hasfalon, lágyéktájon, scrotumban
– pseudocysta (lokalizált perforatio) • • • •
vastag fal echogén folyadékgyülem fali calcificatio többszörös cysta
– megszületés után pneumoperitoneum
Meconium ileus • CF-es betegekben 10-15 %-ban • sőrő, viscosus meconium okozza • terminalis ileum területén elzáródás és microcolon • konzervatív (Gastrographin) kezelés! – fontos az elkülönítés • mellette lehet atresia, volvulus, perforatio – sebészi kezelés! • röntgen – – – – – –
microcolon distendalt vékonybelek nincs nivó lassú kontraszttelıdés meconiumdugók szappanbuborék jel (levegıvel kevert meconium)
Meconium ileus • UH – – – – –
echogen béltartalom falvastagodás echogen fal microcolon distendalt proximalis kacsok
Funkcionálisan éretlen colon • koraszülött • anyai Mg v. opiát kezelés • plexus myentericus éretlenség • enyhe tünetek (NEC szerő)
• bal colonfél szőkebb • beöntéssel tünetek megszőnnek • UH NEC kizárására!
colon ascendens
colon descendens
rectum
22 mm
6 mm
13 mm
Anus atresia
Anus atresia • 1:5000 • Wangensteen-Rice felvétel v. Columbia felvétel – megszületés után 24 óra – megtévesztı, ha • korán készül a felvétel • meconium kitöltött • fistula eltereli a levegıt
• transperinealis UH vizsgálat – megszületés után azonnal elvégezhetı – puborectalis izomkomplexumot is kimutatja alacsony atresia esetén
