Az ultrahang nem sztetoszkóp!

U LT R A H A N G - D I A G N O S Z T I K A Összefoglaló közlemény

Az ultrahang nem sztetoszkóp! Harkányi Zoltán

Ultrasound is not a stetoscope A hordozható, kisméretû ultrahangkészülékek megjelenése új lehetôségeket nyitott az ultrahang-diagnosztikában. Világszerte irodalmi vita alakult ki ezeknek a berendezéseknek a megfelelô használatáról, illetve az alkalmazással megjelenô újabb problémákról. A dolgozat röviden áttekinti a módszer elônyeit, fôbb indikációit és korlátait is. A betegek számára az a legfontosabb, hogy a magas színvonalú sürgôsségi ultrahangvizsgálat alapszakmától függetlenül azonnal elérhetô legyen. A legnehezebb a megfelelô elméleti és gyakorlati képzés megszervezése, illetve ellenôrzése. Szó esik a lehetséges megoldásokról is. Elôre látható, hogy a hordozható ultrahangkészülékek elérhetôsége a vizsgálatok számának jelentôs emelkedéséhez vezet, ezért nem kerülhetôk meg a gazdasági vonatkozások sem. A szerzô vitatja azt a szemléletet, amely szerint az ultrahang-diagnosztika a zsebben hordozható sztetoszkóp mintájára alkalmazható.

hordozható, kézi ultrahangkészülék, sürgôsségi ultrahangvizsgálat

Introduction of the small size, portable ultrasound machines opened new opportunities in ultrasound imaging. The optimal application of these equipments and the new problems related to the use are widely discussed in the literature. This brief review summarizes the advantages, main indication and limitations of the method. The single most important aspect for the patient is that emergency ultrasound examination should be available regardless of the profession of the doctors. The most difficult question is how to provide and control an optimal education and training for the doctors. Possible solutions are also discussed. It is predictable that the availablity of the portable ultrasound studies will significantly increase the number of examinations, therefore economical consequences must also be considered. The author disagree with the conception, which states that ultrasound machine can be used as a stetoscop in the doctor's pocket.

portable, handheld ultrasound machine, emergency ultrasound examination

DR. HARKÁNYI ZOLTÁN (levelezési cím/correspondence): Heim Pál Gyermekkórház, CT- és Intervenciós Radiológiai Osztály/ Heim Pál Children’s Hospital, Department of CT and Interventional Radiology; H-1089 Budapest, Üllôi út 86. E-mail: [email protected]

214

Érkezett: 2003. augusztus 6. Elfogadva: 2003. szeptember 22.

z Amerikai Ultrahang Társaság (AIUM) hivatalos folyóiratában egy szerkesztôségi közleményben, majd az ezekre írott olvasói levelekben vitát kezdeményezett a hordozható ultrahangkészülékek diagnosztikai szerepérôl. A vita nem mentes a személyeskedéstôl, és korántsem jutott nyugvópontra: nem tisztázódtak az álláspontok és fôleg a megoldások1–4. A vitaindító cikk szerzôje, a hagyományos szonográfiától (sonography) elkülönítendôen a „sonoscop” elnevezést javasolja, amely emlékeztet a sztetoszkóp, oftalmoszkóp, egyéb „szkópok” kifejezésre. A zsebben hordható „szkópok” alapvetô célja, hogy pontosabb fizikális vizsgálatot végezhessen az orvos. Régen hangoztatott elképzelés, hogy az ultrahangvizsgálat a fizikális vizsgálat része legyen, és az érintett orvosi diszciplínákban úgy használják az ultrahangot, mint az említett „szkópokat”. Természetesen az analógia igen távoli, hiszen az ultrahang orvosi alkalmazása sokkal összetettebb, mint egy sztetoszkópé. Ultrahang-diagnosztikával foglalkozó kiállításokon járva azt látjuk, hogy csaknem minden nagyobb cég megjelent egy kicsi, hordozható, „kézi” ultrahangkészülékkel (1. ábra). Méretük változó, de a legtöbb egy laptopra emlékeztet, kis súlyúak, és valóban elérték a hordozható, majdnem zsebben hordható méretet. A következô összefoglalás áttekintést kíván adni arról, hogy milyen szakmai, oktatási, gazdasági vonzatai lehetnek a hordozható ultrahangkészülékek elterjedésének az orvosi gyakorlatban. Röviden számba vesszük azokat az érveket, amelyek a „kézi ultrahang” elterjedése mellett szólnak és összefoglaljuk a potenciális korlátokat is.

A

a

b

c

MIÉRT

HASZNÁLJUNK H O R D O Z H A T Ó U LT R A H A N G KÉSZÜLÉKET?

Greenbaum szerint1 a szonoszkóp a fizikális vizsgálat kiegészítésére szolgál, és ennek a célnak a kisméretû, olcsó, de jó felbontású ultrahangkészülékek felelnek meg. Nem szükséges a felvételek rögzítése, és mivel tájékozódó vizsgálatról van szó, a biztosító felé nem számolható el. Kétségtelen, hogy az újabb berendezések technikai paraméterei jelentôsen javultak, egyre jobb a képfelbontás és általában rendelkezésre áll konvex és lineáris transzducer, esetleg endovaginális vizsgálófej is. Nemcsak kétdimenziós gray-scale, ha-

MAGYAR RADIOLÓGIA 2003;77(5):214–219.

1. a–c ábra. Újabb, hordozható ultrahang-berendezések

nem újabban color-, power-Doppler és duplex ultrahangvizsgálat is végezhetô hordozható ultrahangkészülékekkel. Mivel a készülékek nagy teljesítményû háttértárral rendelkeznek, a képtárolás, a kórházi hálózatra, illetve az internetre csatlakoz-

215

tatás, a saját képtárolás (memóriakártya) megoldható. A laptopokhoz hasonlóan a készülékek akkumulátorral is mûködtethetôk, nemcsak a hálózatról. A nagyobb teljesítményû akkumulátorok három-öt órás élettartamot is biztosítanak. A készülékek súlya kicsi, épp ezért, sajnos, a monitorok mérete sem túl nagy, és ez zavarhatja az értékelést. A kezelhetôség igen változó: vannak csaknem tisztán számítógépes felületet biztosító berendezések, de vannak ultrahangvizsgáló berendezéshez hasonló készülékek is, amelyeken kombinálták a billentyûzet és a gombok használatát. Az 1. táblázatban a teljesség igénye nélkül tekintünk át néhány fontosabb felhasználási területet, amelyek elsôsorban a sürgôsségi felnôtt-, illetve gyermekellátáshoz kapcsolódnak. Jelen írásnak nem célja, hogy a felhasználás részleteit tárgyalja, a felsorolt példák csupán a leggyakoribb indikációkat jelentik. Lassan tíz éve, hogy a traumatológiai, intenzív sürgôsségi ultrahangellátásban megjelent egy új fogalom: a FAST (focused assesment of sonography for trauma). Ennek lényege, hogy a sürgôsségi osztá1. táblázat. A helyszíni, sürgôsségi ultrahangvizsgálat néhány fontosabb felhasználási területe Felhasználási területek

Példák

Traumatológia

hasi vérzés, szabad hasi folyadék, pleuralis folyadék, pericardialis vérzés vagy folyadék

Intenzív ellátás

pleuralis folyadék, hasi tályog, ultrahangvezérelt punkció

Sebészet

appendicitis, hasi tályog, akut epe- vagy veseköves roham, invaginatio (csecsemôknél), intraoperatív vizsgálat: máj, pancreas, emlô, agy

Neonatológia

agyi hypoxia, vérzés, invaginatio, rekeszsérv

Nôgyógyászat

kora terhesség, méhen kívüli graviditas, ovariumtorsio

Angiológia

vénás thrombosis

Ortopédia, reumatológia, ízületi folyadék, ínsérülés, sportorvostan izomruptura, szalagsérülés

216

lyon, az erre speciálisan képzett orvos célzott, korlátozott ultrahangvizsgálatot végez, elsôsorban a traumás betegeken. A legfontosabb kérdés, hogy van-e szabad hasi folyadékgyülem, leginkább vérzés, illetve pleuralis vagy pericardialis folyadék. Akut hasi kórképeknél gyakori feladat az epehólyag-betegség – hydrops, illetve akut cholecystitis – és a hydronephrosis megerôsítése vagy kizárása, továbbá hasi aortaaneurysma fennállásának megítélése. Döntô fontosságú, hogy a kora terhességet és a méhen kívüli terhességet idôben felismerjék. Intenzív osztályon a mellkasi, hasi folyadékgyülemek követése, esetleg centrális véna biztosítása szintén történhet ultrahang segítségével. Csecsemôknél, gyermekeknél invaginatio, herevagy ovariumtorsio, akut appendicitis a sürgôsségi ellátás tipikus diagnosztikai feladatai (2. ábra). Lényeges érvként az idézett közlemények is hangsúlyozzák azt a kívánalmat, hogy az ultrahangvizsgálatot ezekben az esetekben azonnali és folyamatos ellátásként lehessen igénybe venni. A példák még természetesen bôségesen folytathatók.

KO R L Á T O K

É S E GY É B MEGFONTOLÁSOK

Az idézett írásokban zajló vita lényeges pontja, hogy a világon sehol sem megoldott a nem radiológus orvosok megfelelô ultrahangképzése, -gyakorlatának biztosítása és a gyakorlat vizsgával történô ellenôrzése. A hordozható ultrahangkészülékek alkalmazásával kapcsolatban is természetesen a betegek érdeke a

2. ábra. Gyermek vizsgálata hordozható ultrahangkészülékkel

Harkányi Zoltán: Az ultrahang nem sztetoszkóp!

legfontosabb szempont. A beteg érdekét azonban nem szolgálja, ha képzetlen és gyakorlatlan orvosok végzik ezt a tevékenységet. Sajnálatos tény, hogy azok a klinikus kollégák, akik nem végeznek rendszeresen ultrahangvizsgálatokat, így hosszú évek során sem szereznek kielégítô szkennelési gyakorlatot, és nem látnak megfelelô számú igazolt, pozitív esetet, gyakrabban adnak téves véleményt, összehasonlítva azokkal, akik ezt fôfoglalkozásként tanulták és rendszeresen gyakorolják. Hogy ne saját területünkrôl vegyek példát: az extrauterin graviditás igazolása, kizárása endovaginalis ultrahanggal igen nagy felelôsség a sürgôsségi osztály orvosa számára. Kritikusan meg kell állapítani, hogy sajnos, a radiológusok – fôleg az idôsebbek – között is vannak olyan kollégák, akik nem gyakorolják rendszeresen az ultrahang-diagnosztikát, nem követik a módszer fejlôdését, ezért kérdéses, hogy meg tudnak-e oldani minden sürgôsségi helyzetet. A képzetlen vizsgálók szükségszerûen több téves negatív és téves pozitív diagnózist adnak, és ennek következményeként a módszer klinikai értéke csökken. Éppen a sürgôsségi ultrahangvizsgálatok esetén a legkritikusabb a helyzet, hiszen egy jó vagy rossz döntés alapvetôen befolyásolja a beteg sorsát. Közhely – vagy annak kellene lennie –, hogy a sürgôsségi ellátásnak ma már elengedhetetlen feltétele a CT-vizsgálat hozzáférhetôsége. Egy adott esetben az észlelô orvos feladata és kötelessége eldönteni, hogy milyen sorrendben és milyen idôzítéssel veszi igénybe a különbözô radiológiai képalkotó módszereket. Anyagi és személyi okokból egyre nehezebb a folyamatos, ügyeleti CT-ellátás megszervezése. Elengedhetetlen, hogy a radiológusok és a klinikai ellátást végzô kollégák megfelelô szakmai kapcsolatban legyenek és konzultálni tudjanak egymással, közösen kialakított szakmai protokollok szerint járjanak el. További gond, hogy a betegek tájékoztatása a vizsgáló orvos részérôl megfelelô legyen. A beteg tudomására kell hozni, hogy a „tájékozódó” ultrahangvizsgálat nem teljes értékû, csupán egy bizonyos kérdés célzott megválaszolására szolgál. Fel kell hívni a figyelmét arra, hogy az esetek egy részében részletesebb, nagyobb teljesítményû berendezéssel végzett vizsgálatra van szükség. További és ma már reális veszélyként említendô, hogy az orvosok – látva, hogy nincs szükség jó tapintási, hallgatózási leletre – elkényelmesedhetnek, és fokozatosan elfelejtik a fizikális vizsgálatokat.

MAGYAR RADIOLÓGIA 2003;77(5):214–219.

GAZDASÁGI MEGFONTOLÁSOK

A hordozható készülékek ma még nem olcsók, áruk 15–50 ezer USD között változik. Ezért az összegért ma egy középkategóriás, a mindennapi feladatokra alkalmas készülék is beszerezhetô. Több transzducer, kiegészítô szoftverek természetesen növelik a költségeket. A készülékek rendszeres szervizelést igényelnek, idôrôl idôre alkatrészcserére is szükség lehet. A hordozható készülékek elterjedése több irányban is hathat, mind a finanszírozás, mind a cégek szempontjából. Csökkenhet a nagyobb teljesítményû ultrahang-berendezések iránti igény, ez a cégek részérôl a fejlesztések visszafogását jelentheti. Az úgynevezett tájékozódó vizsgálatok megnövelhetik a részletes, teljes értékû ultrahangvizsgálatok iránti igényt. Ebben az esetben a vizsgálatok pontértékének csökkenése prognosztizálható. Valószínûtlen az a feltételezés, hogy a nagyobb forgalmat bonyolító, hordozható berendezéssel dolgozó orvosok vagy rendelôk nem jelentkeznek elôbb-utóbb finanszírozási igénnyel. Alapelvként leszögezhetô, és ebben talán mindenki egyetért: Azonos szakmai-technikai színvonalú vizsgálatok azonos térítést kapjanak! És persze fordítva, a részleges, „tájékozódó” vizsgálatért ne lehessen ugyanannyi térítést igényelni, mint egy jó készülékkel, megfelelô tapasztalattal végrehajtott vizsgálatért. Több okból sem finanszírozhatók a nem dokumentált, nem leletezett vizsgálatok, hiszen ezek csupán a fizikális vizsgálat részét jelentik. Friss adat, hogy több amerikai biztosító megtagadta a hordozható gépekkel végzett sürgôsségi vizsgálatok térítését. A szakmai és irányító szervezeteknek ezért világosan állást kell foglalniuk, hogy mit tekintenek ultrahangvizsgálatnak, milyen feltételek mellett javasolják a finanszírozást. Ezt a Magyar Radiológusok Társasága Ultrahang Szekciója ajánlásában már 2001-ben megtette5. Az alapelv nálunk és más országokban is az, hogy csak azonos, a protokolloknak megfelelô vizsgálatok finanszírozandók, ehhez megfelelô technikai, személyi feltételek tartoznak, és természetesen a vizsgálatokhoz ellenôrizhetô képi és írásos dokumentációt kell csatolni. Kimondhatjuk, hogy nem finanszírozható a dokumentáció nélkül végzett ultrahangvizsgálat, így természetesen a helyszíni vizsgálatok sem! A technikai megoldás részletkérdés, az újabb berendezések a digitális képtárolást egyszerûen és kis költséggel lehetôvé teszik.

217

A

LEHETSÉGES MEGOLDÁS: ELMÉLETI KÉPZÉS, GYA KO R L AT É S E L L E N Ô R Z É S

Megválaszolatlan kérdés, hogy a sürgôsségi, tájékozó ultrahangvizsgálatot minden érintett szakág orvosainak – radiológusok, belgyógyászok, sebészek, mentôorvosok stb. – el kell-e vajon sajátítaniuk a hagyományos orvosképzésen belül. Egyes elképzelések szerint már a medikusokat is oktatni kellene az ultrahang-diagnosztika gyakorlati ismereteire. Még vitatottabb és ellentmondásosabb a háziorvosok képzése és részvétele. Valószínûleg hazánkban sem rentábilis a háziorvosok többségének a sokmilliós beruházás – feltételezve, hogy nem egy kiselejtezett ultrahang-matuzsálemet kívánnak megvásárolni –, továbbá a praxis elhagyása hónapokra, képzés céljából. Figyelemre intô, negatív példák is vannak már: Lengyelországban nagyszámú és kis teljesítményû készülék került az alapellátásban dolgozó orvosok kezébe, a fentiekben leírt konzekvenciákkal. Igen nagy dilemma, hogyan oldható meg a szakképzésben nem – vagy csak érintôlegesen – szereplô ultrahang-diagnosztika oktatása azoknak az orvosoknak a számára, akik ilyen vizsgálatokat kívánnak végezni. Az Angol Radiológiai Kollégium úgy foglalt állást még 1997-ben, hogy radiológiai osztályon eltöltött hat hónapos gyakorlat a minimális követelmény ahhoz, hogy valaki ultrahangvizsgálatokat végezzen. Ez a jelenlegi szakképzési feltételek mellett általában nem valósítható meg. A képzés „könnyített” formája az, hogy 150–500 ellenôrzött vizsgálat és megfelelô tanfolyam után azok az orvosok, akik képzettségükrôl és gyakorlatukról számot adnak, végezhetik ezeket a vizsgálatokat. Sem nálunk, sem más országokban nem megoldott az összehasonlítható, standardizált vizsga megszervezése. Nyilvánvaló anyagi, szakmai, egyéni érdekek befolyásolják az egyes országokban mûködô orvosok álláspontját ebben a kérdésben. Ismét hivatkozni szeretnék az MRT Ultrahang Szekciójának állásfoglalására, amely körvonalazza a kérdés megoldását, azonban a hivatalos szabályozás, a képzés és vizsgáztatás feltételeinek kialakítása még várat magára. Megjegyzendô, hogy az ultrahang-diagnosztika terjedése más szakterületekre nemcsak a radiológiát, hanem a szülészet-nôgyógyászatot és a kardiológiát is érinti. Hasonló szellemû állásfoglalások születtek az említett szakmák részérôl is.

218

Az ellenôrzés sokféle formában valósulhatna meg. Az ideális megoldás a legkevésbé járható: az „inas” a tapasztalt „mester” mellett hónapokig tanul, ellenôrzése mellett dolgozik, és a mester – aki valóban szakmájának mestere – igazolja a tanítvány felkészültségét és alkalmasságát. A következô lehetôség, hogy a jelölt tesztvizsgával (elmélet) és megfelelô számú pozitív eset helyes felismerésével (videó, CD, internet; mindegyikre van már példa) egy formális, objektív vizsgán tanúsítja felkészültségét. Az utóbbi módszer is számos problémát rejt magában (költségek, idôigény, csalás elkerülése, elfogadott vizsgabizottság stb.). A jelenlegi, teljesen anarchikus állapotnál azonban ez mégis járhatóbb út. Errefelé vezet az Euroson állásfoglalása is. Ez a szervezet interdiszciplináris megközelítésre törekszik, azonban széles körû elfogadottsága nincs Európában, így kérdéses, hogy elérhetô-e egy átfogó európai szabályozás. Úgy tûnik, egyelôre nem érhetô el. Kifejezetten rossz megoldás reguláció hiányában a bíróságokra hárítani a hibás tevékenység rendszabályozását (Egyesült Államok). A „tetten ért” orvosok akár praxisuk elvesztésével fizetnek egy hibás ultrahang-diagnózisért. Megjegyzendô, hogy az utóbbi években nálunk is szaporodnak az ultrahang-diagnosztikát érintô bírósági perek, fôleg terhességi esetekben. A szakmai felügyelet, a szakmai szabályok betartásának ellenôrzése nem megoldott kérdés hazánkban. Egyelôre nem körvonalazódtak azok a módozatok, amelyekkel korlátozni lehet a hibás gyakorlatot folytató orvosokat.

MIT A

TEHETNEK RADIOLÓGUSOK?

Fel kell tennünk a kérdést: mi legyen a radiológusok álláspontja a „kézi” ultrahangkészülékekkel kapcsolatban. Az ultrahangkészülékek technikai fejlôdése, miniatürizálása kívánatos és megállíthatatlan folyamat. Nem az ultrahangkészülék a hibás, ha nem megfelelôen használjuk. A gyakorló radiológusok száma várhatóan nem fog növekedni a következô években, ezért az intézetek egy jelentôs részében nem tudják majd biztosítani, hogy képzett radiológusok teljesítsék a sürgôsségi ellátást 24 órán keresztül. Számolnunk kell azzal a ténnyel, hogy a társszakmák orvosai közül egyre többen jelentkeznek azzal az igénnyel, hogy ultrahangvizsgálatokat végezzenek. Ma még megoldatlan és megválaszolatlan kérdés,

Harkányi Zoltán: Az ultrahang nem sztetoszkóp!

hogy ezek a kollégák mikor és hol tudják elsajátítani az elfogadható képzettséget és gyakorlatot. Hangsúlyozni kell, hogy ez az aggodalom nem a radiológusok „önzésébôl” vagy anyagi érdekeltségébôl fakad. A kórházakban, rendelôintézetekben túlterhelt radiológusok ugyanis nem tudják vállalni a struktúrált, színvonalas képzés feladatát a társszakmákban dolgozók részére. Ebben a dilemmában egy minisztériumi vagy szakmai szervezet állásfoglalása segítséget adhat, azonban a problémát nem oldhatja meg. Valószínûleg lesznek olyan intézetek, kórházak, rendelôk, ahol az egyes társszakmák egymással harmonikusan dolgoznak együtt, és lesznek olyanok, ahol a szakmai rivalizálás, az egyet nem értés kiélezi a helyzetet. Az utóbbi bizonyosan csak a betegek kárára történhet. Nincs más lehetôség tehát, mint a kompromisszum keresése, a betegek érdekeinek szem elôtt tartása mellett. Nyilvánvaló,

hogy a képzetlen és gyakorlatlan vizsgálókat korlátozni kell, illetve ki kell zárni az ultrahang-diagnosztikából. Ennek gyakorlati megoldása nem tisztázott, noha különbözô elképzelések és javaslatok születtek az összes szakma részérôl. Egyet biztosan nem engedhetünk meg: azt, hogy az ultrahangvizsgálatot, mint a képalkotó diagnosztika egyik legértékesebb eszközét leértékeljük, presztízsét kikezdjük azáltal, hogy a kapott eredmények nem megbízhatóak és egyre romlanak. Hamis analógia az ultrahang-berendezést a sztetoszkóphoz hasonlítani. Annál ez lényegesen univerzálisabb vizsgálóeszköz, elsajátításához ultrahang-fizikai, -technikai, szonoanatómiai és patofiziológiai ismeretek szükségesek, valamint – nem utolsósorban – megfelelô idôtartamú és betegszámra kiterjedô szkennelési gyakorlat. Nem mindegy, hogyan használjuk az ultrahangot. Használjuk helyesen!

Irodalom 1. Greenbaum LD. It is time for the sonoscope. JUM 2003; 22:321-2. 2. Filly RA. It is time for the sonoscope? If so, than let’s do it right! JUM 2003;22:323-5. 3. Greenbaum LD, Filly RA. Replies. JUM 2003;22:755-7.

4. Hoffenberg SR, Tayal VS. Time for sonoscope? JUM 2003; 22:753-5. 5. Az ultrahang-diagnosztikai tevékenység szabályozása. Szakmai ajánlás. Magyar Radiológia 2002;76(6):292-4.

AZ MRT HÍREI

P Á LY Á Z A T K O N G R E S S Z U S I RÉSZVÉTELRE A Magyar Radiológusok Társaságának vezetôsége pályázatot hirdetett a Soproni Ultrahang Napokon való részvétel támogatására. A pályázatra négy fô jelentkezett, akiknek részvételét az MRT elnöksége kivétel nélkül támogatja. A nyertesek és támogatóik névsora:

MAGYAR RADIOLÓGIA 2003;77(5):214–219.

dr. Bagi Róbert (Csongrád Megyei Területi Kórház, Radiológiai Osztály, Szentes): Reafoto Kft. dr. Forgách Balázs (Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika, Budapest): Medimat Kft. dr. Galgóczy Hajna (Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológia, Budapest): Agfa Hungária Kft. dr. Szabó Tünde (Csongrád Megyei Területi Kórház, Radiológiai Osztály, Szentes): Fujifilm Magyarország Kft.

219