Ultrahang alkalmazása az aneszteziológiában és intenzív terápiában

Ultrahang alkalmazása az aneszteziológiában és intenzív terápiában

Dr. Nagy Gergely György

Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum I. sz. Belgyógyászati Klinika & AITT

Ultrahang alkalmazás aneszteziológiában és intenzív terápiában • Rizikófelmérésre – – –

preoperatív echocardiographia preoperatív carotis Doppler UH preoperatív alsó végtagi artériás Doppler vagy color Doppler

• Diagnosztikus céllal – – – –

transthoracalis (TTE) és transoesophagealis (TEE) echocardiographia hasi és kismedencei UH lágyrész UH alsó és felső végtagi vénás és artériás color Doppler

• Monitorozásra – –

transcranialis Doppler (TCD) transthoracalis (TTE) és transoesophagealis (TEE) echocardiographia

• Intervenció facilitálására – – – – – –

UH-vezérelt centrális véna kanülálás UH-vezérelt artériás kanülálás UH-vezérelt ascites punctio UH-vezérelt thoracocentesis UH-vezérelt regionális anesztézia artériás pseudoaneurysma „konzervatív” kezelése

Az ultrahang technológia (1960-1970’)

Az ultrahang technológia fejlődése Nagyteljesítményű számítógépek

Transzducer technológia fejlődése • új piezoelektromos anyagok • nagy sávszélességű transzducerek • új hullámformák • digitális kódolás Koherens hullám interferencia redukció Felharmonikusok feldolgozása Analóg eszközök teljes mellőzése Vascularis ultrahangra alkalmas lineáris fej 6-14 MHz

Kisebb, olcsóbb, jobb

Az ultrahang technológia (1990-2000’)

Az ultrahang technológia (2011)

Echogenicitás fogalma • Minél több ultrahang verődik vissza, annál világosabb a kép • Hyperechogen („echodús”) – levegő – csonthártya – diahpragma

• Echogen – – –

máj izom vese

• Hypoechogen („echoszegény”) – – –

vér zsír folyadék

Ultrahang preoperatív rizikóbecslésre • Echocardiographia – – – – – – –

van-e valvulopathia (insufficientia, stenosis), milyen fokú van-e diastolés dysfuncito, balkamrai hypertrophia milyen a systolés functio (ejectios fractio) van-e üregrendszeri tágulat, balkamrai aneurysma, intracard. thrombus van-e falmozgászavar, interventricularis késés van-e pericardialis folyadék, tamponade tünet van-e jobbszívfél terhelés, paradox septummozgás, magas jk. nyomás?

• Carotis Doppler UH – –

van-e szignifikáns carotis stenosis (>70%) van-e áramlás a vertebralisokban?

• Alsó végtagi artériás color Doppler –

van-e alsó végtagi artériás occlusio vagy kritikus stenosis?

Diagnosztikus ultrahang az ITO-n I. • Máj – – – – –

van-e tág májvéna, van-e áramlás a vena protae-ban, van-e áramlás a vena hepaticában (Budd-Chiari-syndroma), van-e focalis eltérés a májban (met. hep., abscessus), traumás sérültben van-e májruptura?

• Epehólyag és epeutak – – –

van-e kő vagy epeuti tágulat, van-e folyadék az epehólyag körül, vastagabb-e az epehólyag fala?

• Lép – –

traumás sérültben van-e lépruptura, folyadék a lép körül, nagyobb-e a lép?

Diagnosztikus ultrahang az ITO-n II. • Pancreas – van-e fellazult szerkezetű, nagyobb, hypoechogen pancreas, – van-e pseudocysta – traumás sérültben van-e pancreas ruptura?

• Hasüreg – – –

van-e szabad hasi folyadék, van-e letokolt hasi folyadék, conglomeratum, van-e szabad levegőre gyanús gázárnyék?

• Vesék és mellékvesék – – – – –

van-e vesekő, van-e üregrendszeri tágulat, mekkorák a vesék, milyen a felszínük, milyen vastag a parenchyma, van-e áramlás az arteria és vena renalisokban, van-e adenoma a mellékvesében („accidentaloma”)?

Diagnosztikus ultrahang az ITO-n III. • Húgyhólyag – – – –

vastagabb-e a hólyag fala, van-e retenció, milyen a katéter ballon helyzete, van-e hólyagtamponádot okozó vérzés?

• Retroperiotoneum – van-e haematomára utaló térfoglalás, – van-e psoas tályogra utaló terime?

• Hasi nagyerek – – – –

van-e áramlás vagy stenosis az arteria mesentericában, van-e aorta aneurysma, fali thrombus, dissectio, occlusio, mélyvénás thrombus terjed-e a vena cava inferiorba, vannak-e nyirokcsomó conglomeratumok a hasi nagyerek mentén?

Diagnosztikus ultrahang az ITO-n IV. • Kismedence – – – –

mekkora a prostata, milyen a szerkezete, terhesség, ectopiás terhesség, adnexumok területén cysta, conglomeratum, van-e IUD?

• Felső végtag – van-e felső végtagi mélyvénás thrombosis, – artériás occlusió?

• Alsó végtag – – –

mélyvénás thrombosis kizárása, comb izmai közé történő vérzés, artériás occlusió, stenosis?

Diagnosztikus ultrahang az ITO-n V. • Echocardiographia – – – – –

mint a preoperatív rizikófelmérésénél + papilláris izom ruptura, ínhúr ruptura kizárása, infektív endocarditis, vegetatio megítélése, szabad fali ruptura, septum ruptura kizárása, intracardialis shunt (pl. PFO) kizárása

• Transcranialis Doppler UH – agyhalál megállapítása – intracranialis nyomás megítélése • • • •

traumás fejsérülés májelégtelenség hypoxiás agyi inzultus, postresuscitatio intracranialis vérzés

– cerebralis vasospasmus SAV után

Az ultrahang szerepe a centrális vénák kanülálásában

A

V

Centrális vénás kanülálás indikációi I. Aneszteziológia és intenzív therápia • • • • • • • •

perifériás vérnyerési nehézség invazív haemodinamikai monitorozás szimpatomimetikus keringéstámogatás centrális vénás szaturáció mérése parenterális táplálás légembólia elhárítása postresuscitatiós hypothermia extracorporalis hűtéssel extracorporalis membránoxigenizáció (ECMO)

Invazív radiológia • • •

transjugularis intrahepaticus portosyst. shunt (TIPS) vena cava inferior filter behelyezés endocrin diagnosztika speciális esetei (lásd alább)

Onkológia •

kemotherápia

Centrális vénás kanülálás indikációi II. Belgyógyászati diszciplinák • • • • • • • • • • • • • •

ultrafiltráció haemodialysis haemoperfúzió plasmapheresis, LDL-apheresis, cytapheresis extracorporalis májpótló eljárások (pl. Prometheus) csontvelő transzplantáció, őssejtnyerés invazív elektrofiziológia, pacemaker implantáció lokális transcatheteres splanchicus thrombolysis transjugularis májbiopsia direct transjugularis portalis nyomásmérés endomyocardialis biopsia sinus cavernosus vérnyerés (Cushing-kór dg.) vena mesenterica vérnyerés (insulinoma dg.) vénairritáló anyagok adása (pl. KCl, amiodarone)

Centrális vénás kanülálás közismert, gyakoribb szövődményei Korai: • • • • • •

vérzés haemothorax pneumothorax szívritmuszavar (VT, VF, asystolia) pericardialis tamponád mechanicus szövődmények (pl. vezetődrót törés, csomó)

Késői: • thrombosis, thromboembolia • infectio, endocarditis, sepsis • vénás stenosis, occlusio

Centrális vénás kanülálás ritkább szövődményei I. • Érsérülés – – – – –

AV-fistula kialakulása – tinnitus, pangás plaque ruptura – emboliás stroke dissectio – ischaemiás stroke vertebralis elzáródás – VBI pseudoaneurysma – kompressziós tünetek

• Vérzés – – – – –

érkompresszió – ischaemiás stroke tracheakompresszió – asphyxia haemomediastinum haemoperitoneum késői vérzés

• Idegsérülés – – – –

plexus brachialis sérülés n. laryngeus recurrens paresis n. phrenicus sérülés – rekeszbénulás Horner-triász

Centrális vénás kanülálás ritkább szövődményei II. • Katéter malpositio – – – – – – – –

• • • • • • •

mediastinum mellüreg hasüreg transzplantált vese uretere trachea artéria paravasalis tér vena lumbalis - paraplegia

oesophagus perforáció – mediastinitis kétoldali pneumothorax trachea sérülés – subcutan emphysema venobronchialis fistula extravasatio okozta necrosis, kompresszió regrográd cerebrális légembólia ductus thoracicus sérülés - chylothorax

Szövődmények gyakorisága, statisztika Szövődmények előfordulási gyakorisága*: – – –

0.5 – 10 % 2 – 15 % 10 – 15 %

korai „mechanicus”, szúrási

–

5 – 26 %

infektív

–

2 – 26 %

thrombotikus

Mortalitás –

kb. 1 halál / 3000 kanülálás (NCEPD felmérés)

DAN kérdőív eredménye: –a válaszadók 52%-nak volt valaha súlyos szövődménye •ez a szúrások kb. 0.34%-a

–110 súlyos szövődményről számoltak be –17 esetben halálos •kb. 1 halál / 2000 kanülálás * Rotschild et al., 2001; Bailey et al., 2007; Leund et al., 2006; Richards et al., 1999; Merrer et al., 1999

UH-vezérelt nagyvéna kanülálás, evidenciák • • • •

1981: a vena jugularis interna UH anatómiája 1984: statikus UH-vezérlés mint potenciális lehetőség 1989: dinamikus UH-vezérlés mint potenciális lehetőség 1990: “landmark” randomizált, prospektív tanulmány (Mallory et al., Chest) Fontosabb randomizált tanulmányok Szerző

Év

No.

Kudarc

UH

Ctrl

UH

Ctrl

Első szúrás Szövődmény UH

Ctrl

58% 41%

Idő faktor

UH

Ctrl

UH

Ctrl

-

-

-

-

0%

10%

-

-

45 s

Mallory

1990

12

17

0%

35%

Laméris

1990

40

40

0%

5%

Denys

1993 302 302

0%

12%

78% 38% 2.3%

13%

10 s

Slama

1997

37

42

0%

24%

43% 26% 14%

12%

95 s 235 s

Teichgraber

1997

50

50

-

-

96% 52%

28%

15 s

54 s

Kwon*

1997

28

38

0%

11%

92% 55% 7.1% 15.8% 45 s

80 s

Zollo*

2002

38

230

0%

13%

Karakitsos

2006 450 450

0%

6%

-

-

6%

2.6% 15.1% -

-

1.4% 23.1% 17 s

44 s

UH-vezérelt nagyvéna kanülálás, érvek Kimenetel

UH-csoport (No. = 450)

Kontroll (No. = 450)

No.

%

No.

%

450

100

425

94.4

Carotis szúrás

5

1.1

48

10.6

Haematoma

2

0.4

38

8.4

Haemothorax

0

0

8

1.7

Pneumothroax

0

0

11

2.4

Catheter sepsis

47

10.4

72

16

Siker ráta

Kanülálási idő

Szúrások száma

17 sec

44 sec

1.1

2.6

Karakitsos et al., Critical Care. 2006; 10(6):162

2001-ben Agency for Healthcare Research and Quality (USA) 2002-ben National Institute for Clincial Excellence (UK) irányelvként javasolja az ultrahang használatát a centrális véna kanüláláshoz

Hazai UH használati szokások DAN kérdőív eredményei (n=65) • A többség (49%) 100-1000 közötti számú kanülálást végzett (23% 1000 felett) • 38% jugularist, 62% subclaviát preferálja • 51% tudja, hogy minőségellenőrzési protokollok része az UH használat

UH használat

Femoralis (%)

Jugularis (%)

Subclavia (%)

Soha

95.4

95.4

95.4

Ritkán

3.1

0

4.6

0

1.5

0

1.5

3.1

0

Gyakran Mindig

Használna-e UH-t, ha az elérhető lenne? Használna-e UH-t, ha elérhető lenne?

nem használ UH-t? Miért Miért nem használ UH-t? 49

37

50

40 35

40 28

30 20 10

6

9

7

0 1 2 Macerás Értelmetlen

0/3 UH

4 5 sem Más 0/ gyakorlat

25

30 25 20 15 10 5

3

0 1Igen

2 Nem

3 Talán

Az ultrahang potenciális szerepe a centrális véna biztosításában • Statikus UH-vezérelt szúrás

• Dinamikus UH-vezérelt szúrás – haránt metszetből – hosszanti metszetből • Dinamikus UH-vezérelt szúrás pozicionáló rendszerrel Dinamikus (valós idejű) UH-vezérelt szúrás

A vena jugularis interna ultrahang képe

Artéria Véna

A vena jugularis interna CD ultrahang képe

Artéria Véna

A vena femoralis ultrahang képe

Artéria Véna

Az előadás „mottója”

In terra caecorum, monoculus rex... Vakok között félszemű a király... Desiderius Erasmus (1466-1536)

Intravascularis volumen hatása a vena jugularis interna tágasságára

Volumenhiányos beteg

Volumenpótlás utáni beteg

Ventilláció hatása a vena jugularis interna tágasságára

Artéria Véna

Kedvezőtlen lokalizációjú v. jugularis interna

Artéria Véna

Oldalkülönbség a v. jugularis interna tágasságában

d1

d1 / d2 = 3.1 A1 / A2 = 6.4

d2

Vena jugularis interna acut thrombosisa

Artéria Véna

Vena jugularis interna chronicus thrombosisa recanalisatióval

Suzuki et al., Anesth. Analg., 2008 Jul; 107 (1):347-348

Hiányzó vena jugularis interna... („a biztos szövődmény”)

Artéria

Centrális kanül mindkét vena jugularisban!?

R

L

Kettős vena cava superior...

R

L

Kettős vena cava superior...

R

L

Dinamikus UH-vezérlés haránt metszetből

Hennepin County Medical Center, Dep. Emergency Medicine

Dinamikus UH-vezérlés hosszanti metszetből

Hennepin County Medical Center, Dept. Emergency Medicine

Vezetődrót a vena jugularis internában

Hennepin County Medical Center, Dept. Emergency Medicine

Tréningezés olcsón...

100 g agar + 4 l víz

Domenico et al., J. Clin. Anesth. 2007. 19(7):491-496

Mikor javaslom?

Nemzetközi ajánlások alapján minden vena jugularis interna és femoralis kanüláláskor

Na és komolyan? (UH-vezérelt szúrás fontos indikációi) • • • • • •

Több mint két sikertelen punctió után Vérzéshajlam Rossz általános állapot Hypovolaemia, tisztázatlan volumen státusz Urgens műtét, nem jól előkészített beteg Nyaki anatómiát befolyásoló kórképek – – – –

• • • • • • •

struma, nyaki tumor, lymphadenomegalia torticollis, kyphoscoliosis irradiáció, korábbi műtét extrém obesitás

Chronicus haemodialysis Vastag centralis katéter behelyezés („szervpótló kezelés”) Korábbi vena jugularis interna kanülálás az anamnesisben Hyperventilláció Lélegeztetés magas PEEP-pel Stokes-gallér, vena cava superior syndroma gyanúja Graviditas

Ne járjunk így! 

A thoracalis ultrahang, mint „új” modalitás az intenzív therápiában

Potenciális indikációk • • • • •

Pleurális folyadék detektálása Thoracocentesis helyének kiválasztása Pneumothorax kimutatása Pleurális megvastagodás és folyadék differenciálása Tüdőparencymát érintő kórképek differenciálása

Előnyök

Hátrányok

• nem jár sugárterheléssel

• „nagy(obb)” gyakorlatot igényel

• portábilis, gyors, könnyen ismételhető

• tüdő parenchymáról kevés info-t ad

• valós-idejű, dinamikus vizsgálatra is jó

• komplex esetekben CT vezérlés jobb

• csökkenti a komplikációk gyakoriságát • növeli a szúrás sikerrátáját • rtg-nél szenzitívebb folyadék esetén • CT-nél szenzitívebb pleur. betegségben

A beteg pozicionálása • Folyadék esetén ülő, ptx gyanúja esetén fekvő vagy félülő • Kiritikus állapotú betegnél az alábbi lehetőségek valamelyike:

Fontosabb thoracalis UH jelenségek I. • A-vonalak • horizontális vonalak a pleurával párhuzamosan • hyperechogen, világos „csík” a bordák keltette árnyék között • visszaverődési artefactum • nem pathológiás jelenség

• távolság az egyes vonalak között egész számú többszöröse a bőr és pleurális vonal közötti távolságnak • asthmában és COPD-ben markánsabbak • ptx-ben is látszanak, de ekkor nincs „tüdő elcsúszás”

A-vonalak

Fontosabb thoracalis UH jelenségek II. • B-vonalak („üstökös csóva”) • pleura szintjéből induló sugárirányú, csaknem verticalis vonalak • együtt mozognak a tüdő parenchymával

• megszakítják az A-vonalakat • légtelt és atelectasiás tüdőterület határán keletkeznek • az alsó, dependens tüdőzónákban nem pathológiásak • 7 mm-enként előforduló B-vonalak intralobularis septumokat jelölnek, diffúz interstitialis fibrosis jele • <3 mm-enként előforduló B-vonalak intraalveolaris pathológiát jelölnek, ARDS-ben tüdőoedemában láthatóak

B-vonalak

Fontosabb thoracalis UH jelenségek III. • E-vonalak • B-vonalhoz hasonlóak, de a mellkasfaltól indulnak • csak subcutan emphysemában láthatóak

• „Tüdő elcsúszás” (lung sliding) • tüdő elmozdulása a mellkasfal mellett légzés során • a visceralis és parietalis pleura érintkezésére utal • hiánya pneumothorax mellett szólhat •

de lehet még: pleuralis összenövés, apnoe, főhörgő elzáródás stb.

• megléte kizárja a pneumothoraxot

„Tüdő elcsúszás” (lung sliding)

Hiányzó „tüdő elcsúszás”

Fontosabb thoracalis UH jelenségek IV. • „Tüdő pulzáció” (lung pulse) • a pleurális vonal szívveréssel szinkron verticalis elmozdulása • a szív összehúzódás okozza, bal oldalon kifejezettebb • hiánya pneumothorax mellett szól

• „Tüdő pont” (lung point) • a tüdő és mellkasfal érintkezési pontja • B-vonalak és „tüdő elcsúszás” megjelenési helye • pneumothorax mellett szól (100%-os specificitás)

„Tüdő-pont” (lung point)

Pleurális folyadék detektálása

Hepatorenalis és splenorenalis recessus Ide TILOS szúrni!

Konklúziók, összefoglalás • Sajnos nem kellően használjuk ki az UH lehetőségeit!

• Ennek a jövőben akár jogi következményei is lehetnek! • Pedig az UH-vezérelt kanülálás és interveció: – – – –

Csökkenti a szövődmények számát (infectiót is)! Nem jár érdemi időveszteséggel! Könnyen elsajátítható! Költséghatékony!

• Emlékezzünk a mottóra: „Vakok között félszemű a király”! • Ösztönözni kell a döntéshozókat UH beszerzésre! • Ösztönözni kell a beavatkozást végzőket az UH használatra! • Biztosítani kell a lehetőséget a képzésre, önképzésre!