Gastrointestinalis betegségek kórélettana
Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár
2
3
Hányinger, hányás ● A hányinger (nausea) – hányás előtti bizonytalan, szubjektív érzés ● A hányás: a felső GI tartalom robbanásszerű kiürülése ● A nausea/hányás okai ○ Intraperitonealis rendellenességek ■ GI rendszer motoros funkciójának elégtelensége, obstrukciója ■ Infekciók, gyulladások és peritoneális irritáció
○ Extraperitonealis rendellenességek ■ Cardiopulmonaris betegségek ■ Labyrintus szerv izgalma ■ Intracerebralis betegségek (agynyomás fokozódás) ■ Psychiatriai betegségek 4
○ Endokrin vagy anyagcsere rendellenességek ■ Terhesség, mellékvese elégtelenség ■ Urémia, ketoacidózis
○ Gyógyszerek, toxinok ■ Tumor kemoterápia, antibiotikumok, antiarrhytmiás szerek ■ Toxinok: májelégtelenségben vagy etanol miatt
5
A hányásközpont négy legfontosabb afferentációja Vér (gyógyszerek, toxinok, urémia, ketoacidózis) Magasabb idegtevékenység (memória, látás, szaglás)
Vagus és szimpatikus afferensek (GI rendszer)
Agytörzsi hányásközpont
Kemoreceptor trigger zóna (area postrema)
CSF
Vestibularis rendszer
Emesis 6
○ A hányás eseményeinek sorrendje ■ A perisztaltikát a gyomor és a vékonybelek területén retrográd kontrakciók váltják fel; fokozódik a nyálelválasztás is ■ A pylorus sphincter záródik; a felső oesophagealis sphincter elernyed ■ Glottis zárul ■ A lágyszájpad elzárja az orrüreg felé vezető utat ■ A rekeszizom, a hasizmok és az intercostalis izmok erőteljes kontrakciója ■ Szájnyitás ■ A tartalom kiürül
7
● A hányás következményei és szövődményei ○ Pulmonaris aspiratio ○ Dehydráció (prerenalis azotemia) ○ Hypokalémia ○ Metabolikus alkalózis ○ Tápanyagok hiánya (idült) ○ Oesophagus ruptura – Boerhaave szindróma: Spontán oesophagus perforatio, általában a bal mellkas félbe; az anamnézisben erős fájdalommal kísért hányás szerepel ○ Másodlagos vérzés a gastroesophagealis junkció mucosájának szakadása miatt (Mallory-Weiss szindróma) 8
A normális nyelés folyamata
9
10
Dysphagia ● Dysphagia – nyelési zavar / nehezítettség; a szilárd és/vagy folyékony tápanyag lejutása szájüregből a gyomorba késik ○ A dysphagia kialakulhat ■ Mechanicus obstrukció miatt: túl nagy a falat vagy az oesophagus lumene beszűkül → intraluminalis akkumuláció / dystensio / dyscomfort (odynophagia: nyelési fájdalom) ■ Motilitási zavar miatt: a primer vagy a szekunder perisztaltikus kontrakciók kialakulásának vagy progressziójának zavara következtében
● Globus hystericus – csomó érzése a torokban igazi dysphagia nélkül ● A dysphagia fontosabb típusai 11
● 1. Oropharyngealis / transzfer vagy pre-oesophagealis dysphagia ○ A.) A nyelés oralis fázisának zavara ■ A bolus méretezésének zavara □ Fogak betegségei, nyálfolyás, neuromuscularis kontrol, a száj gyulladásos léziói, herpes labialis,
■ A bolus továbbításának zavara (a szájból → pharynxba) □ Vázizom (harántcsíkolt izom) zavarok □ Neurológiai, beidegzési zavarok □ Kompenzatorikus technikák (ujjak vagy evőeszköz használata, nyaki flexio)
12
○ B.) Pharyngealis fázis zavara ■ Obstrukció □ Tumorok
■ A vezetőerő vagy a továbbítás hiánya □ Főbb jellemzők: Aspiratio vagy nasalis regurgitatio □ Neurologiai zavarok következtében fejlődik ki: központi idegrendszeri (stroke, Parkinson kór), agytörzsi, agyideg károsodások, neuromuscularis (myasthenia gravis) és izombetegségek
13
● 2. Oesophagealis dysphagia – az oesophagus simaizommal bélelt szakaszát érintő elváltozások esetén alakul ki ○ Obstruktív: karcinóma, strictura miatt (szilárd táplálék fogyasztásakor alakul ki dysphagia) ○ Motilitási zavarok (szilárd és folyékony táplálék) ■ A) Achalasia (relaxációs zavar): a vagus rendszer denervatioja (az Auerbach plexusok idegképleteinek elvesztése a nyelőcsőben) → jellemzi: a peristaltica kiesése (aperistalsis) és az alsó oesophagealis sphincter (LES) elernyedésének zavara nyeléskor □ Étel és ital retenció az oesophagusban → dysphagia, aspiratio, regurgitatio, mellkasi fájdalom
14
Achalasia: hiányzik a perisztaltika és LES relaxáció 15
■ B) Diffúz oesophagealis spasmus □ Az Auerbach plexus idegképleteinek elvesztése az oesophagusban □ Hosszú időtartamú és magas amplitúdójú szimultán ás repetitív kontrakciók alakulnak ki
■ C) „Diótörő” oesophagus (Nutcracker oesophagus ) □ A peristalticus kontrakciók normálisak, de a csúcsnyomás nagyon magas (> 200 Hgmm) és a nyelőcső összehúzódás ideje hosszú (≥7.5 sec) → angina-szerű mellkasi fájdalom
■ D) Szekunder eredetű oesophagus-motilitási zavarok □ Okok: scleroderma, collagen betegségek, myopátiák, vasculopátiák □ Legfőbb jellemzője: aperistalsis
16
Diffúz oesophagealis spasmus
17
Diverticulumok ● Pharygo-oesophagealis vagy Zenker diverticulum
○ A felső oesophagus sphincter (UES) inkomplett relaxatioja miatt → ↑ hypophyaryngealis nyomás → Zenker diverticulum ■ Zenker diverticulum: Ritka, a hypopharyngealis recessusban izomgyengeség következtében kialakuló pulsios diverticulum
○ Jellemzi
■ Dysphagia, emésztetlen étel regurgitál amikor a beteg előrehajol vagy lefekszik, köhögés, halitosis (foetor ex ore), aspiratios pneumonia
● Középső oesophagealis és epiphrenicus diverticulum
○ Motoros zavar következtében (pulsios diverticulum) ○ A mediastinalis képletek (pl. nyirokcsomók) nyelőcsőhöz történő tapadása miatt kifejtett húzás következtében (tractios diverticulum) 18
19
Gastroesophagealis reflux ● Gastroesophagealis reflux: A gyomortartalom passzív visszajutása az oesophagusba (a folyamat csak akkor physiologiás, ha nem okoz tünetet vagy sérülést) ● Gastroesophagealis reflux, reflux oesophagitisszel ○ A gastroesophagealis reflux betegség [GERD vagy GORB] leggyakoribb formája ○ A gyomortartalom (sav, pepszin, epe) retrográd visszajutása a nyelőcsőbe ○ A visszajutott gyomortartalom a nyelőcső nyálkahártyáját károsítja
20
● A GERD kialakulása ○ A refluxos gyomortartalom és az oesophagus nyálkahártya közötti kontaktus ideje nő ■ Az anti-reflux mechanizmusok elégtelensége: tranziens LES relaxatio, csökkent LES nyomás, inkompetens LES ■ Megnövekedett gyomortérfogat: étel, pylorus obstrukció, diabeteses gastroparesis ■ Megnövekedett abdominalis nyomás: obesitas, terhesség, ascites, szűk ruházat ■ Szekunder okok: hiatus hernia, dohányzás, coffein, alkohol, csokoládé, zsírok
○ Az oesophagus nyálkahártya sérülése előfordulhat a refluxos gyomortartalommal való normális kontaktus esetén is 21
22
23
Ha a beteg intra-esophagealis pH-ja a vizsgált idő 1/10-ben kevesebb, mint pH 4, akkor kóros reflux tevékenységről beszélünk
24
● A GERD tünetei ○ Gyomorégés
■ Az oesophagusba visszajutó savas gyomortartalom miatt
○ A savas bennék regurgitatioja. A populáció 10 %-ban minden nap jelentkezik ○ Mellkasi fájdalom és discomfort ■ Oka excessiv sav-regurgitatio a nyelőcsőbe; a fájdalom a krónikus irritatio miatt alakul ki
○ Excessiv böfögés
■ Rögtön étkezés után jelentkezik és evésre romlik
25
● GERD szövődményei ○ Oesophagitis ○ Pepticus nyelőcső strictura ■ Gyulladás és fibrosis okozta lumen szűkület
○ Nyelőcső dysmotilitas ○ Barrett oesophagus ■ Columnaris epithelium (metaplasticus elváltozás) □ Adenokarcinoma fejlődhet
■ Ulceratio / vérzés és perforatio
26
A GERD extra-esophagealis megnyilvánulásai
Köhögés krákogás
27
28
Gyomorsav szekréció Parietális sejtek
Intrinsic faktor
Basalis savszekréció cholinerg és hisztaminerg mediatio hatására. Legmagasabb a savszekréció éjjel, míg a legalacsonyabb kora reggel Stimulált savszekréció: 1. cephalicus – vagus mediált 2. gastricus – amikor az étel a gyomorba jut; az aminosavak és a mechanikus tágitás stimulálja a G sejteket 3. intestinalis – amikor az étel a bélrendszerbe jut Fősejtek – pepsinogen termelés
29
A gyomorsav szekréció abnormalitásai Megnövekedett gyomorsav szekréció Csökkent gyomorsav szekréció ● Duodenalis ulcus ● Zollinger-Ellison szindróma (gastrinoma) ● ‘Retained antrum syndrome’
○ Antrum sebészi kirekesztése pepticus fekély esetén – a gastrin downreguláció megelőzésére
● Helicobacter pylori infekció ● Egyéb okok
○ Hyperparathyreosis, hisztamin túlprodukció (systemas mastocytosis és basophil leukemia)
● Gastricus fekély, polyp és tumor ● Partialis gyomorresectio és/vagy vagotomia ● Endokrin tumorok ○ Somatostatin vagy vazoaktív intestinalis peptid – gátolt savszekréció
● AIDS
30
31
● 1. Nyákszekréció: segíti a gyomornyálkahártya védelmét, neutralizálja a visszadiffundáló gyomorsósavat ● 2. Mucosalis bicarbonát szekréció; a kis mennyiségű bikarbonát semlegesíti a mucosan átdiffundálódó savat ● 3. Mucosalis véráramlás: felhígítja és pufferolja az átdiffundált savat ● 4. Transmucosalis potenciálkülönbség: a mucosalis permeabilitás indexe; pl. savakra vonatkoztatva ● 5. Mucosa megújulási képessége ● 6. Endogen prosztaglandin szintézis: prosztaglandinok fokozzák a nyák és bikarbonát szekréciót és a véráramlását 32
33
Pepticus fekélybetegség ● Pepticus fekély: a nyelőcső, a gyomor vagy a duodénum nyálkahártyájában kialakuló defectus, ami átterjed a muscularis mucosa rétegen a muscularis lamina propriába ○ A gyomorfekélyek 70%-ának és a duodénum fekélyek 90%-ának oka Helicobacter pylori (H. pylori) fertőzés ○ A H.pylorival fertőzött egyedek csupán 10-20%-ában alakul ki a pepticus fekély
● A pepticus fekélybetegség főbb típusai ○ Gastricus fekély (ulcus ventriculi) ○ Duodenalis fekély (ulcus duodeni)
34
● Gastricus pepticus fekély ○ Leggyakrabban előfordul > 50 év ■ Családi halmozódás a gastricus fekély esetén (3x)
○ Genetikai hajlam – ‘A’ vércsoport ○ Együtt előfordul – Krónikus gastritissel, H. pylori (70%) fertőzéssel ○ Gyomor sósav szekréció (basalis vagy stimulált) – változó: normális vagy csökkent ○ A pepticus fekély localisatiója – kisgörbület , antrum
35
○ Visceralis fájdalom jellege nem komplikált (nincs penetratio vagy perforatio) fekély esetén ■ Éles, égető, vagy kifejezett éhhomi fájdalom ■ Enyhül evésre, antacidumokra, vagy hányásra ■ Nem jelentkezik ébredéskor ■ Post-prandialisan 1-3 órával kezdődik. Késő éjjel jelentkezik, és elalvás után 2-3 órával felébresztheti a beteget
36
pylorus fekély
37
38
● Duodenalis pepticus fekély ○ Gyakorisága – 4-szer gyakoribb a gyomorfekélynél, főként a 40es korosztályban fordul elő ○ Genetikai hajlam –‘O’ vércsoport (H. pylori kitapadása a gyomor mucosához), HLA B5 ○ Együtt előfordul: H. pylori (90-100%) fertőzés, alkoholos cirrhosis, krónikus veseelégtelenség, krónikus obstruktív tüdő betegség, hyperparathyreosis (szérum kalcium↑ → gastrin ↑) ○ Gyomor sósav szekréció: Basalis és nocturnalis savszekréció ↑, a bikarbonát-szekréció ↓a bulbus duodeniben ○ A fájdalom az étkezés után 1.5-3 órával jelentkezik, és újabb étkezésre csökken. A fájdalom lokalizációja a jobb felső epigastrium, hát. 39
Pankreászba penetráló fekély
40
● Pepticus fekélybetegség oka ○ 1. Krónikus H. pylori infekció ○ 2. Nem-szteroid gyulladásgátlók ○ 3. Stressz ○ 4. Zollinger-Ellison szindróma
● 1. Krónikus H. pylori infekció ○ Krónikus aktív gastritis – a H.pylori aktiválja a gastricus epiteliális / mucosalis gyulladásos sejteket → gyulladás 41
● Bacterialis faktorok szerepe a gyulladás kialakulásában ○ Facilitált kapcsolódás a gastricus sejtekhez ○ Virulencia faktorok (cag A, vac A) → pathogenitás és mucosalis károsodás ○ Ureáz termelés – epiteliális károsodás ○ Neutrophil kemotaktikus faktorokepiteliális károsodás
● Gazdaszervezet szerepe a gyulladás kialakulásában ○ A fertőzés ideje, helye ○ A gyulladásos reakció kifejlődése ■ Apoptosis ■ Cytokin termelés (IL-1, 2, 6, 8, TNF-α, IFN-γ) ■ Reaktív oxigén gyökök termelése - epiteliális károsodás
42
43
Krónikus H. pylori infekció - összefoglalás
Bacterialis faktorok szerepe
Gazdaszervezet szerepe
A H. pylori infekció tünetmentes előfordulása világszerte (40-60%) Chr. gastritisben (60%) Gyomorfekélyben (70%) Duodenális fekélyben (90-100%) Gyomor karcinoma és lymphoma (MALToma) esetén (80-100%)
44
○ Savszekréció növekedése ■ Megnövekedett gastrin felszabadulás □ H. pylori: ureázt termel → ammónia termelődik → a lokális gyomor pH ↑ - a lokális alkalózis gátolja a D sejtek somatostatin termelést → gastrin ↑ → ↑ savtermelés
■ Gastrin stimulatióra adott túlzott savszekréciós válasz □ A H. pylori N-hisztamin metiltranszferáz enzime → hisztaminból Nmetil hisztamint képez, amely a savszekréciót fokozza és az antrális somatostatin felszabadulást gátolja
○ A bikarbonát szekréció csökken ■ H pylori infekció károsítja bikabonát termelődését. A bikarbonát elősegíti a duodenalis nyálkahártya védelmét gyomorsósavval és a pepsinnel szemben 45
N-hisztamin methyltranszferáz
N-hisztamin methyltranszferáz
H. pylori ureáz & N-hisztamin methyltranszferáz 46
a
A. A H. pylori asszociált; főként antrumot érintő gastritis esetében a hormonális változások hypergastrinemiához és megnövekedett savszekrécióhoz vezetnek a nem gyulladt corpus ventriculiban. A megnövekedett savterhelés a duodénumban ulceratiot okozhat
B. Corpus predominans / pangastritis esetén a fenti hormonális változások vannak jelen. A hypergastrinaemia ellenére a gyulladt corpus csak kevesebb sósav szekrécióra képes. Ilyen esetben magasabb a kockázata a gastricus fekély és az adenokarcinoma kialakulásának. 47
48
49
50
● 2. Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID) – COX-1 gátlás ○ Kis dózisok → thrombocyta diszfunkció ○ Enyhén magasabb dózisok → superficialis gastricus erosiok → gyomorvérzés ○ Nagyon magas dózisok → fokális gastricus fekély → perforatio
● 3. Stressz ulcus ○ A nagyobb sebészi beavatkozások után vagy a súlyos multisystemás betegség következtében kialakuló superficiális mucosa erosiok általában rejtve maradnak ○ Stressz ulcus(ok) alakulnak ki: gépi lélegeztetés, szepszis, shock, renalis és hepaticus elégtelenség, harmad fokú égés (Curling fekély), fej trauma, agyvérzés (Cushing fekély) következtében 51
● 4. Zollinger-Ellison szindróma (gastrin-secretáló tumor [gastrinoma]) ○ A pepticus fekélybetegségek kevesebb mint 1%-át okozzák ■ A gastrinomák több mint fele azonban malignus,és metastatisok is hamar kialakulnak ■ A betegek kb. 25%-ában több, kisgócú gastrinoma mutatható ki. ami MEN-I típusú
52
● Pepticus fekélybetegségek tünettana ○ Fájdalom
■ Égető,gyötrő fájdalom. Főleg üres gyomornál, mikor csak savat tartalmaz
○ Nausea/Hányás
■ Leggyakrabban pylorus fekély, vagy pylorus stenosis jelentkezik, és megakadályozza a gyomortartalom ürülését.
○ Étvágytalanság ○ Puffadásérzés
● Pepticus fekélybetegség szövődményei ○ Perforatio, penetratio, vérzés, strictura (általában a gyomor kivezető nyílásának obstrukciója), malignizálódás 53
54
55
56
57
A felszívódás rendellenességei ● Fokozott felszívódás ○ Hemochromatosis – vas ○ Wilson-kór – réz
● Csökkent felszívódás ○ A csökkent felszívódás lehet generalizált vagy csak a táplálkozás specifikus alkotóelemeit érinti ■ A generalizált felszívódási zavar kalóriahiányhoz vezethet – gyengeség, súlyvesztés, fáradtság, anorexia ■ A táplálék specifikus alkotóelemeinek hiánya különféle betegségekhez vezethet: □ Véralvadási problémák a K vitamin hiánya miatt □ Anaemia a B12 vitamin hiánya miatt 58
● A csökkent abszorpció három fő defektus miatt jön létre ○ 1. Az emésztés zavara miatt ■ Nem megfelelő emésztés ■ Az entero-hepatikus körforgást érintő folyamatok: csökkent epesav termelés és elégtelen micellaképződés
○ 2. A felszívódás zavara miatt (igazi malabszorpció) ■ Csökken a lipidek, szénhidrátok és a fehérjék felszívódása ■ Specifikus malabszorpcióval járó betegségek
○ 3. A tápanyagok szállítási zavara miatt (a bél felé és a béltől el)
59
Nem megfelelő emésztés ● Megfelelő pankreász enzimek jelenlétében ○ Elégtelen gyomorműködés (gastrectómia utáni állapot) ○ A pankreász lipáz inaktiválódik az alacsony pH miatt (ZollingerEllison szindrómában)
● Nem megfelelő pankreász enzimekkel ○ A gyomor gyors ürülés miatt → a fehérje emésztés ↓ → CCK ↓ → a pankreász enzimszekréciója↓ ○ Krónikus pancreatitis, pankreász carcinóma, pankreász resectio, cisztás fibrosis
● A bikarbonát elválasztás csökkenése miatt ○ Pankreász resectio (mirigyállomány vesztés) 60
Az entero-hepatikus körforgás
Körforgás: 6-8x/24 hr Primer epesavak: cholsav , chenodeoxycholsav
Az epesavak funkciója: 1. Elősegíti az epe áramlását 2. Szolubilizálja a koleszterint, foszfolipideket az epehólyagban 3. Hatására növekszik a táplálékkal bevitt zsírsavak felszívódása a vékonybélben
Az epesavak felszívódásának (Na+ függő) elsődleges helye
Az epesavak dekonjugaciója és abszorpciója Másodlagos epesavak keletkezése: deoxycholsav, lithocholsav 61
● Az entero-hepatikus körforgás bármely szakaszában kialakuló zavar → steatorrhea (zsír a székletben) ■ A széklet zsírtartalma > 6% zsírban gazdag táplálkozás esetén illetve 7g zsír a székletben/24 óra alatt
● Csökkent tápanyag felszívódás steatorrhea nélkül az alábbi esetekben fordul elő ○ A laktáz enzim primer elégtelensége ○ Anaemia perniciosa ■ Az intrinsic faktor hiánya miatt csökkent B12 vitamin felszívódás
62
Az entero-hepatikus körforgás rendellenességei ● Az epesavak szintézise csökkent ○ Krónikus májbetegségek (cirrhosis)
● Az epesavak kiválasztása elégtelen ○ Biliáris obstrukció – csökken az epesav koncentráció a bélben ○ Primer biliáris cirrhosis: az epesavak kanalikuláris kiválasztásának csökkenése → steatorrhea: Ca és D vitamin malabszorpció → (osteomalacia)
● Az epesavak dekonjugációja fokozott ○ Vak bélkacs szindróma, vékonybél diverticulum: anaerob baktériumok elszaporodása → az epesavak dekonjugációja, a nem konjugált epesavak gyorsan visszaszívódnak → steatorrhea
● Az epesavak abszorpciója az ileumban csökkent ○ A bél gyulladásos betegségei: Crohn betegség ○ Resectio műtét során
63
Epesav eredetű hasmenés
Zsírsav eredetű hasmenés
IIeum betegségei (resectio)
Mérsékelt
Kifejezett
Az epesavak felszívódása az ileumból
Csökkent
Csökkent
Nincs
Van
Steatorrhea Epesav készlet A duodénumban lévő epesavak koncentrációja
Normális, nő a májban az epesavak szintézise
Csökkent, a hepatikus epesavszintézis nem tud lépést tartani a vesztéssel
Mechanizmus
Az epesavak ↑ Cl szekréciót a colonban
A hasmenés a zsírnak köszönhető 64
A lipidek, szénhidrátok és fehérjék felszívódásának zavara ● Lipid felszívódási zavarok kialakulhatnak ○ Az intraluminális emésztés zavara miatt ■ Krónikus pancreatitis miatt: lipáz elválasztás ↓ → lipolysis ↓ ■ Az entero-hepatikus körforgás zavara miatt: a duodénumban az epesavak mennyisége ↓ → elégtelen micella képződés
○ A bélnyálkahártya abszorpciós képessége csökken ■ Sprue: hiányos zsírfelszívódás és reészterifikáció
○ A nyirokérrendszer elzáródása miatt ■ Abetaliporoteinaemia: chylomikron képződés zavart szenved ■ Nyirokér tágulat az intestinális rendszerben: elégtelen zsír felszívódás a bélből
● Általános jellemzője: változó mennyiségű zsír található a székletben 65
● Szénhidrát felszívódási zavarok kialakulhatnak □ A szénhidrátok kizárólag a vékonybélből szívódnak fel monoszacharidok formájában, Na ion függő abszorpciós mechanizmus útján
○ Primer laktáz hiány miatt ■ Leggyakoribb felnőttekben a nem kaukázusi népcsoportoknál ■ A laktáz enzim a születés után jelenik meg normálisan □ A laktáz enzim a laktózt (tejcukor) glükózra és galaktózra bontja
■ Tünetek: hasmenés, hasfájás, görcsök, meteorizmus
○ Másodlagos laktáz hiány miatt ■ Sprue
66
○ Az SLGT transzporter veleszületett hiánya miatt ■ Mivel a glükóz és a galaktóz felszívódása lehetetlenné válik az SLGT transzporter hiánya miatt, hasmenés jelentkezik ■ A fruktóz GLUT-5 transzporteren keresztül szívódik fel, bevitele nem okoz tüneteket. Ellentétben az SLGT transzporterrel, a GLUT-5 transzporter facilitált diffúzióval továbbít.
67
● Fehérje felszívódási zavarok kialakulhatnak ○ Enterokináz hiány (tripszinogént alakítja tripszinné) miatt ■ Hasmenés, növekedésben történő visszamaradás és hypoproteinaemia
○ Aminacidúria miatt ■ Hartnup betegség □ Pellagra-szerű kiütések
■ Cystinúria ■ Dicarboxyl aminacidúria
68
Aminoacidúria Aminosav
Betegség
Tünet
α-aminosavak (pl triptofán)
Hartnup betegség
Pellagra-szerű tünetek
Dibázikus aminosavak (cisztin, lizin, ornitin és arginin)
Cisztinúria
Ismétlődő vesekövesség
Dikarboxilisav (glutamin és aszparaginsav)
Dikarboxil aminoacidúria
Éhezési hypoglikémia, ketoacidózis
Iminoglicinek ( OH prolin, glicin)
Iminoglicinúria
Nem ismert
69
Malabszorpcióval járó betegségek ● Coeliakia (glutén szenzitív enteropátia, nem trópusi sprue, felnőtt és gyermekkori coeliakia)
○ Glutén (búza, árpa, rozs) érzékenység miatt a vékonybél villusainak száma csökken, ezért csökken a felszívódási felület. ○ Túlérzékenységi reakció az α-gliadinnal szemben (az a-gliadin a glutén egyik komponense) alakul ki ■ Károsodik a víz, elektrolit, aminosav, szénhidrát, zsírsav felszívódás a vékonybél proximális szakaszából ■ Hasmenés
□ Steatorrhea –a felszívódási felület csökkenésének köszönhető □ Az epesavak mennyisége nő a vastagbélben □ Másodlagos laktáz hiány (a jejunum nyálkahártya kefeszegélye csökken) □ Kompenzatórikusan a kripták működése fokozódik - ↑ folyadék
○ A betegség gluténmentes étrenddel tehető tünetmentessé
70
Coeliakia (glutén szenzitív enteropátia) ● A táplálékkal bejutott fehérjék általában nem indukálnak immunválaszt (ún. orális tolerancia). Igazi fehérje allergia esetén (tej, szója) általában I. típusú IgE mediált válasz figyelhető meg és urticaria, angioödéma és fokozott bronchus reaktivitás kíséri ● Coeliakia, azonban egy környezeti tényezők által indukált autoimmun szindróma. ○ A környezeti antigén (gluten [gliadin]) ○ Autoantigen (szöveti transglutamináz)
71
● A coeliakia előfordulása gyakoribb ○ Genetikai betegségekben és szindrómákban (4-19%) ■ Down, Turner, Williams szindróma; IgA deficiencia
○ Más autoimmun betegségek meglétekor ■ 1-es típusú diabetes mellitus, thyroiditis, arthritis, autoimmun betegség, Sjögren’s szindróma
● A coeliakia előfordulása kapcsolatban lehet ○ Virális infekciókkal ■ Az α-gliadin és az adenovírus (12 & 7 típus), rubeola és human herpesvírus1 között hasonlóság mutatható ki
○ Parasitiás infestatio ■ Szerkezeti homológia van az α-gliadin és a Plasmodium yoelli között 72
73
Szimptómás coeliakia
Manifeszt mucosális lézió
Aszimptómás coeliakia Látens coeliakia
Normális mucosa
Genetikai érintettség: - DQ2, DQ8 vírusfertőzések, egyéb autoimmun betegségek
Minden diagnosztizált coelikás betegre kb. 53 nem diagnosztizált jut A. Fasano et al., Arch Int Med 2003;163:286-292
74
α-gliadin
Th1 sejt aktiváció Epitheilális apoptosis, cytokin termelés (IFNγ and TNFα), matrix metalloproteináz aktiváció
A gluten teljes eliminálása a legtöbb esetben teljes mucosális regenerációt eredményez.
Th2 sejt aktiváció Anti-gliadin (IgG, A) és anti szövetitransglutamin IgA
α-gliadin (glutaminban gazdag) a vékonybél immunrendszerével kapcsolatba kerül. Kapcsolódik szöveti transglutaminázhoz (tTG). tTG deamidálja az α-gliadin glutaminját, ez a folyamat jelentősen megnöveli az αgliadin immunogenitását. A peptidet az APC sejtek (HLA-DQ2 és DQ8) CD4+ T-sejteknek mutatják, amelyek termelnek Th1 cytokineket (INF-γ és TNF-α). Ezek a pro-inflammatoros cytokinek fokozzák a matrix metalloproteázok aktivitását és szerepük van az epitheliális apoptosis létrejöttében. Epitheliális sejtek pusztulását az NK-receptort viselő intra-epitheliális lymphocyták (IEL) végzik. Cytolytikus hatását az enterocytákon expresszált MHC-I receptoron fejti ki. Az enterocyták IELserkentő IL-15-t termelnek.. A lamina propria CD4+ Tsejtjei (Th2) serkentik a B-sejt termelést és az antigliadin (IgG, A) és tTG IgA termelést 75
● Gastrointestinális manifesztációk ○ Krónikus vagy recurráló diarrhoea ○ Abdominális distensio ○ Anorexia ○ Feljlődési zavar vagy fogyás ○ Hasfájás ○ Hányás ○ Székrekedés ○ Irritabilitás ○ Másodlagos laktáz hiány - 2040%
● Nem-gastrointestinális manifesztációk ○ Dermatitis herpetiformis ○ Az állandó fogak zománc hypopláziája ○ Osteopenia / osteoporosis ○ Alacsony növés, késői pubertás ○ Vas hiányos anaemia (per os Fe adásra rezisztens) ○ Hepatitis ○ Arthritis ○ Epilepszia (occipitális calcificatióval)
76
Bélbolyhok glutén szenzitív enteropátiában Normális bélbolyhok
77
● Trópusi sprue ○ Etiológia: ismeretlen; bár a betegség reagál antibiotikumokra, ezért feltehetően baktérium okozza ■ Klebsiella pneumonie, Enterobacter cloacae →az epitelium károsodik
○ Krónikus hasmenés, steatorrhea, fogyás, malnutríció
78
Schilling test 58Co-
Anaemia perniciosa Krónikus pancreatitis Baktérium elszaporodás hatására Ileum betegségei
Cobalamin
Intrinsic faktorral
Pankreász enzimekkel
Antibiotikum adása után
↓
N
↓
↓
↓
↓
N
↓
↓
↓
↓
N
↓
↓
↓
↓ 79
A tápanyagok szállítási zavara (a bél felé és a béltől el) ● Cardiovasculáris betegségek ○ Szívelégtelenség, konstriktív pericarditis, a mesenterialis artériák atherosclerosisa (intestinális angina)
● Whipple-kór ○ Gram-pozitív baktérium a Tropheryma whippelii okozza – a nyálkahártya károsodását idézi elő (érzékeny antibiotikumokra) ○ Egyéb szisztémás tünetek: ízületi fájdalom, láz, serositis, hasmenés ■ A hasmenés a nyálkahártya károsodás és a nyirokerek elzáródása miatt alakul ki (makrofágok fokozottan vannak jelen a vékonybélben)
● Nyirokér obstruckió ○ Lymphangiectasia (ritka) vagy lymphoma 80
● Abetalipoproteinema
○ Béta lipoproteinek hiánya, amely szükséges a chylomicronok képzéséhez
● Fehérjevesztő enteropátia
○ Azon betegségek csoportja, ahol kifejezett fehérjevesztés történik a gastrointestinalis rendszeren keresztül (normálisan a fehérjevesztés nem haladja meg a 10%-ot) ○ Jellemzi: hypoproteinaemia, ödéma; és nem áll fenn egyidejűleg vese és/vagy májbetegség ○ Formái ■ 1. Protein vesztés a kifekélyesedett nyálkahártyán keresztül □ Pepticus ulcus, ulceratív colitis, GI tumorok
■ 2. Nem kifekélyesedő nyálkahártya elváltozás □ Coeliakia
■ 3. Nyirokérrendszer elváltozásai
81
Diarrhoea – hasmenés ● A napi székürítés frekvenciája, a széklet fluiditása és mennyisége (> 200 g) növekszik meg ○ A székletürítés gyakorisága nagy egyéni variabilitást mutat. Felnőtteknél a napi 3 alkalomtól a heti 3 alkalomig változhat.
● Diarrhoea a vékonybél/colon csökkent abszorpciója vagy a növekedett folyadék-szekréciója következtében alakul ki ● Formái ○ Akut diarrhoea < 2 hét ■ Fertőzéses eredetű (gyulladásos vagy nem gyulladásos) ■ Nem-fertőzéses eredetű
○ Perzisztens diarrhoea 2-4 hét ○ Krónikus diarrhoea > 4 hét 82
Akut diarrhoea ● Az akut diarrhoea etiológiája ○ Fertőző ágens ■ Bacterialis: Campylobacter, enterotin termelő Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Clostridium, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae ■ Viralis: rotavírus, calcivírus, enterovírus, hepatitis-associalt vírus ■ Fungalis: Candida, Actinomyces, Histoplasma ■ Paraziták: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Strongyloides
○ Toxinok ■ Bacterialis toxinok: Staphylococcus (ételmérgezés), Clostridium perfringens, E. coli, botulismus, Clostridium difficile ■ Kémiai anyagok, nehézfémek, gombamérgezés 83
● 1. Fertőzéses eredetű, nem-gyulladásos akut diarrhoea ○ Jellemzi: vizes, nem véres hasmenés, periumbilicalis görcsökkel, puffadással, hányingerrel vagy hányással. A székletben leukocyta nem található ○ Leggyakoribb kiváltó ok – toxintermelő baktérium ■ Utazók hasmenése (3-5 napig tart) □ Főként enterotoxin termelő E coli okozza (40-75%) □ Egyéb esetekben: Shigella, Salmonella, rotavírus, Giardia
84
■ Cholera - c-AMP mediált szekréció: Vibrio cholerae proliferál a jejunumban és ileumban, kitapad a felszínre de nem hatol be az enterocytákba. A cholera toxin a □ Villosus sejtekben csökkenti a NaCl abszorpciót □ Kripta-sejtekben stimulálja az aktív Cl szekréciót
■ Nem-gyulladásos akut diarrhoea egyéb eseteiben □ Bacterialis: Staph. aureaus, B. cereus, Clostridium perfringens □ Viralis: calcivírus □ Parasitás: Giardia lamblia
85
● 2. Fertőzéses eredetű, gyulladásos akut diarrhoea ○ Jellemzi: láz és véres hasmenés (dysenteria) – colon-szövet károsodása létrejöhet ■ 1. Invázió miatt (shigellosis, S. typhi vagy parathyphi, Campylobacter, Yersinia, amebiasis) □ Salmonella okozta ételmérgezés ♦ Kontaminált szárnyas hús vagy tojássárgája; incubatio: 8-48 óra ♦ Diarrhoea, alacsony hőmérséklet
□ Enteralis láz (typhus abdominalis) ♦ Salmonella typhi okozza, incubatio 2 hét ♦ Láz (febris continua continens), relatív bradycardia, confusio, légző rendszeri tünetek, hasmenés, bőrkiütés, bacteriemia és sok szervi elégtelenség
86
■ 2.Toxin miatt □ Clostridium difficile □ E. coli 0157:H7 (Hemolyticus uremiás szindrómához kapcsolt)
87
VIP, PG, Histamin, V. cholerae toxin
Adenylát cyclase aktiváció c-AMP akkumuláció
Gátolja az enterocyták Na+ absorpcióját Serkenti a kripta sejtek Cl- szekrécióját
c-GMP akkumuláció Guanylát cyclase aktiváció E. coli toxin
Ca2+ csatorna nyitás Ca2+ akkumuláció Acetilcholin Gastrin Secretin Ricinus olaj 88
● 3. Nem fertőzéses eredetű akut diarrhoea (10%) ○ Étrendbeli ok: nem felszívódó cukor-substituensek (sorbitol), étel intolerancia vagy allergia, irritáló ételek, túlzott koffein fogyasztás ○ Gyógyszerek: laxatívumok, magnézium-tartalmú antacidok, colchicin, antibiotikumok, cholinerg gyógyszerek, lactulose, quinidine, NSAID ○ Egyéb: appendicitis, diverticulitis, gastrointestinalis vérzés, székletimpaktáció, ischemias colitis, pseudomembranosus colitis
89
● A kezeletlen akut diarrhoea következtében gyorsan kialakulhat ○ Dehydráció ○ Metabolikus acidózis ○ Hypokalémia ○ Halál
● Különösen veszélyeztettek ○ Nagyon fiatal vagy idős betegek ○ Azok, akiknél egyszerre áll fenn malnutríció, gyulladásos betegség vagy krónikus degeneratív betegség
90
Krónikus diarrhoea ● 1. Ozmotikus ok miatt kialakuló krónikus hasmenés ○ Laktáz hiány ■ A bélbolyhok diszacharidáz enzimjének kongenitális vagy szerzett hiánya
○ Magas szénhidrát tartalmú gyümölcsök fogyasztása (aszalt szilva, füge, szőlő), kukoricaszirup ○ Foszfát, magnézium tartalmú vegyületek (ozmotikus hashajtók, antacidumok) ○ Rosszul felszívódó oldatok, pl. mannitol, szorbitol, laktulóz fogyasztása
91
○ Széklet ozmotikus rés = mért ozmolalitás - 2 x ([Na] + [K]) ■ Normális ozmotikus rés a székletben < 50 ■ Ozmotikus diarrhoea > 50
○ Ozmotikus diarrhoeában a széklet mennyisége csökken éhezéskor
92
● 2. Zsír malabsorptio miatti krónikus hasmenés - Steatorrhea: széklet zsírtartalma > 7 g/nap ○ Intraluminalis malabsorptio ■ Krónikus pancreatitis, cisztás fibrosis, ductus pancreaticus obstrukció ■ ‘Blind loop’, vékonybél diverticulum – ↑epesav dekonjugáció ■ Cirrhosis, biliaris obstrukció – ↓ epesav mennyiség
○ Mucosalis malabsorptio ■ Celiakia, trópusi sprue, Whipple betegség
○ Postmucosalis, lymphaticus obstrukció ■ Traumás lymphaticus obstrukció, infekció ■ Kongenitális lymphangiectasia 93
● 3. Secretoros ok miatti krónikus hasmenés - nagy mennyiségű vizes hasmenés (1-10 l/nap); koplalás nem csökkenti a hasmenést ○ Endokrin tumorok (stimulálják az intestinalis vagy a pankreász szekréciót) ■ Karcinoid tumorok, gastrinoma, VIPoma (vizes hasmenés, hypokalémia, achlorhydria) Zollinger-Ellison szindróma, adenoma villosum
○ Epesó malabsorptio (stimulálja a colonban a folyadék szekréciót) ■ Terminális ileum resectiója után alakulhat ki
○ Laxativumok ■ Szenna, ricinus olaj 94
● 4. Gyulladásos ok miatti krónikus hasmenés ● Láz, hematochezia és abdominalis fájdalom ○ Okai ■ Idiopátiás gyulladásos bélbetegségek: colitis ulcerosa, Crohn betegség ■ Primer vagy szekunder immundeficienciák ■ Besugárzás miatti enterocolitis
● 5. Motilitási zavarok ok miatti krónikus hasmenés ○ Irritábilis bél szindróma ○ Hyperthyreosis, karcinoid, postgastrectomias dumping szindróma
95
A gastrointestinális rendszer motilitásának zavarai ● Gyomor / vékonybél ○ A lassú tranzit okai ■ Az idegrendszert érintő betegségek □ Extrinsic betegségek ♦ Vagotomia, trauma, Parkinson kór, diabetes mellitus
□ Az enterális idegrendszer betegségei ♦ Degeneratív betegségek, immun vagy gyulladásos folyamatok
■ Az enterális simaizmot is érintő betegségek □ SLE, amyloidosis
■ Gastroparesis □ A táplálék késleltetett ürülése a gyomorból
96
○ Gyors tranzit ■ Dumping szindróma □ Vagotómiát követő gyors táplálékürülés a gyomorból □ A táplálék magas szénhidrát tartalma – gyors inzulin kiáramlás, hypoglikémia
■ A gyors tranzit oka vékonybélben van □ Postvagotómiás hasmenés, diabeteses hasmenés
● A colon motilitásának zavarai ○ Székrekedés
97
98
Székrekedés (obstipatio, constipatio) ● A székrekedés definíciója: Hetente kevesebb, mint három székletürítés/vagy nehéz székletürítés, olyan személyeknél akik normális étkezést folytatnak. ○ A székletürítés gyakorisága nagy egyéni variabilitást mutat. Felnőtteknél a gyakorisága, a napi 3 alkalomtól a heti 3 alkalomig változhat. ○ Amikor a széklet huzamosabb ideig tartózkodik a vastagbélben, belőle nagyobb mennyiségű folyadék szívódik vissza és ennek eredményeként a széklet egyre keményebb lesz
● A székrekedés gyakoribb a nők körében, mint a férfiaknál ● A székrekedéssel járó legfontosabb betegségek 99
● 1. Rossz étkezési és székelési szokások ○ A „természet hívó szavának” figyelmen kívül hagyása – a székelési inger akaratlagos elnyomása, rostszegény étrend, mozgáshiány
● 2. Szisztémás betegségek, melyek obstipatióval járnak ○ Diabetes mellitus (az enterális idegrendszer neuropátája) ○ Hypothyreosis ○ Neuromuscularis betegségek ■ Sclerosis multiplex (a vastagbél innerváltsága csökken) ■ Dystrophia myotonica, scleroderma (a colon fal simaizmát is érinti) ■ Alsó gerincvelői szegmentumok sérülése (ideggyök károsodás → súlyos székrekedés)
● 3. Gyógyszerek 100
● 4. Strukturális (funkcionális) betegségek ○ Hirschsprung betegség (megacolon congenitum)
● 5. Idiopátiás székrekedés ○ 1. Vastagbél „tehetetlensége” ■ A vastagbélen át történő áthaladás késleltetett (nőkben gyakoribb)
○ 2. Medencefenék elváltozásai (kimeneti obstrukció) ■ A puborectális izomzat és a sphincterek működési zavara
○ 3. Obstipatio normális vastagbél tranzit idővel ■ Irritábilis bél szindróma
○ 4. Egyéb ■ Hosszú ideig alkalmazott laxatívumok – hozzászokik a colon, székrekedés alakul ki 101
102
Irritábilis bél szindróma (IBS) ● Az IBS az emésztőrendszer alsó részének krónikus, organikus, neurológiai hátterű betegsége. ● Az IBS-nek több etiológiai faktora van ○ Pszicho szociális faktorok ○ Bélmozgások zavara ○ Viscerális hyperszenzitivitás ○ Neurotranszmitterek egyensúlyának felborulása
● Az IBS tünetei: hasfájás, meteorizmus, emésztési és székletürítés zavarok ● Az IBS-nek három formája ismeretes
○ Fájdalom és hasmenés ○ Fájdalom és székrekedés ○ Fájdalom és váltakozva hasmenés és/vagy székrekedés 103
Stresszel kísért élethelyzetek megelőzhetik vagy együtt járnak a tünetek kialakulásával: pl. depresszió, szorongás, korábbi abúzus (fizikai, szexuális, vagy érzelmi)
Diarrhoea-predomináns IBS Gyors vékonybél és colon tranzit. Constipatio-predomináns IBS Abnormális medencefenék és végbél záróizmok Colon és rectum hyperszenzitivitás (acetylcholin és szerotonin)
IBS-ben a fájdalom tolerancia csökken a bélben. Az IBS betegek plazmájában, rectumában és szigmabelében magasabb a szerotonin szint, ami elősegíti az intestinális szekréció és a perisztaltika fokozódását; hasi fájdalom és teltség érzet valamint, nausea, és hányás kialakulását. 104
A rectumban megnő a nyomás
Szerotonin szabdul fel az enterochromaffin sejtekből – stimulálja az afferens idegeket Hat a fájdalomérzésre és motilitásra
A gastrointestinális rendszerben található az összes szerotonin ~95%-a 105
106
Intestinális obstrukció ● Ileus – csökkent illetve gátolt a chylus haladása a gastrointestinalis rendszeren keresztül ○ Mechanikai obstrukció – fizikai akadály ○ Adinámiás ileus ■ Paralitikus ileus □ A vegetatív idegrendszer útján gátlódik a bélmozgás □ Gyakran más szervrendszerek elváltozásai is csatlakoznak az ileushoz, mint: fertőzések, veseelégtelenség □ Fájdalom, peritonitis, appendicitis, trauma vagy más heveny dystensió (vongálódás) kiválthatja az ileust
■ Vasculáris betegséghez csatlakozó ileus □ A csökkent vérátáramlásnak köszönhető □ Leggyakrabban a mesenteriális erek thrombosisa illetve szűkülete okozza 107
Mechanikus ileus ● Mechanikus obstrukció (mechanikus ileus) ○ Egyszerű obstrukció – csak a bél lumenét érinti ○ Strangulatio – az obstrukció hatására elégtelen lesz a bél vérellátása ■ A bélfal nekrózisa ■ Toxikus anyagok felszabadulása és a vérkeringésbe jutása: baktériumok és termékeik, nekrotizáló szövetek. Mindez szeptikus shock kialakulásához vezet
○ A bél megcsavarodása (volvulus), strangulatióval
108
● 1. A vékonybél herniációja (kizáródása) ○ Inguinális csatornába, belső sérvek melyek a foramen obturatumba, foramen epiploicumba (Winslow) herniálódnak ○ Umbilicalis sérvek illetve sebészeti beavatkozások során a meggyengített hasfalon át kitüremkedő sérvek ○ Strangulálódhatnak
● 2. Adhéziók – kongenitális, peritonitist követően, vagy hasi sebészeti beavatkozások során (a gumikesztyűben található talkum a hasüregben adhéziókat idézhet elő) ● 3. Intussusceptio – az egyik bélkacs invaginációja (betüremkedése) a másikba (főként gyermekeknél, egy éves kor alatt) 109
Leggyakoribb kialakulási helye az ileocecalis szájadék: ileum invaginálódik a cecumba vagy a colonba → bélelzáródás →gyulladást, ödémát és csökkent vérátáramlást okoz 110
111
● 5. Volvulus – a bélkacs saját tengelye körül megcsavarodik ○ Strangulálódhat
● ● ● ●
3. Malignus daganatok – a vékonybélben található tu.-ok 6. Idegentestek 7. Epekő ileus 8. Gyulladásos bélbetegségek – a bélfal gyulladását és fibrosisát okozzák ● 9. Szűkületek – ischemia vagy besugárzás (radioterápia) ● 10. Cisztás fibrosis – a distalis ileum részleges obstrukciója ● 11. Hematoma – antikoaguláns gyógyszerek fokozott bevitele
112
● Az obstrukciótól proximálisan zajló folyamatok ○ A bél lumenét a bélgáz (a lenyelt levegő és a baktériumok fermentációjából származó levegő) és folyadék feszíti ○ A folyadék felhalmozódik az obstrukciótól proximálisan – a folyadék és az ásványi anyagok kétirányú áramlása megszűnik; a nyálkahártya folyadék kiválasztása fokozódik ○ Endotoxinok szabadulnak fel a pangó folyadékban elszaporodott baktériumokból
● Reflexesen kiváltott hányás – magasan elhelyezkedő bélelzáródásoknál ○ Súlyos folyadék és elektrolit hiány – hypovolémia – shock (hypovolémiás és szeptikus is egyben ) → sokszervi elégtelenség ○ Feculens hányás (miserere) 113
● Abdominális disztenzió (feszülés, vongálódás ) – alacsonyabban elhelyezkedő obstrukcióknál ○ Felfúvódás – az abdominális feszülés következtében a diaphragma határa felfelé tolódik → komplikációk a tüdőben ○ Görcsös fájdalom ○ Feculens hányás (miserere)
● Fájdalom ● Székrekedés – a széklet és a bélgázok nem jutnak el a rectumig
114
Paralitikus ileus ● A paralitikus ileus (adinamikus ileus) oka a vékony és a vastagbélben lévő izomszövet és/vagy az enterális idegrendszer elégtelen működése ○ Okozhatja ■ Hasi műtét, vérzés, pancreatitis, peritonitis, ischémiás okok, anticholinerg gyógyszerek, narkotikumok, a gerincvelő megbetegedései, vesekő okozta görcs, a gerincvelő sérülései, számos fertőzés (a mellkasban vagy a hasüregben), urémia, diabeteses kóma és elektrolit zavarok.
● Pseudo-obstrukció (Ogilvie szindróma) a colonban, (hasonló a paralitikus ileushoz) ágyhoz kötött betegeknél jelentkezik. Cecum perforatio lehet a következménye. A colon dekompresszióját flexibilis colonoszkóppal el kell végezni
115
Akut és krónikus pancreatitis ● Etiológia ○ Alkoholizmus, epekövek, I., IV., V. típusú hyperlipidemia, hyperkalcémia, herediter pancreatitis, vírusfertőzések (mumps); gyógyszerek/toxinok (szteroidok és opiátok)
116
Akut pancreatitis ● Potenciálisan reverzibilis gyulladás megjelenése a korábban funkcionálisan és morfológiailag ép pankreászban. Az ischemia hatására a pancretatitis súlyosabb: vérzéses vagy necrotizáló formába alakulhat át. Súlyos esetben az akut gyulladás keringési shockhoz: vese-, légzési-, sokszervi elégtelenséghez és halálhoz vezethet. ● Kialakulási mechanizmusa: a pankreászban zymogéneket a hidrolázok idő előtt aktiválják ○ Trypsin korai intra-acinaris aktivációja ■ A komplement és a kininek aktivációja (kallikrein, bradykinin és kallidin) → ödéma, gyulladás, vaszkuláris instabilitás, DIC, shock, vagy veseelégtelenség 117
■ Chymotrypsin aktiváció – ödéma, vaszkuláris károsodás ■ Foszfolipáz A2 aktiváció – cytolyticus tulajdonság
□ Akut respirációs distressz szindróma a surfactant degradációja miatt □ Pankreászban koagulációs nekrózis kialakulása
■ Elastase aktiváció – az erek elasztikus komponenseinek emésztése – vaszkuláris károsodás, vérzés a pankreászban
○ Lipáz aktiváció – zsír nekrózis (szekunder infekció → pankreász abscessus) ■ Ca2+, Mg2+ ↓: a csont refrakter PTH-hatásra az alacsony magnézium-szint miatt
118
Az akut pancreatitis fő klinikai jellemzői ● Fájdalom ○ Állandó, mély epigastricus fájdalom (a pankreász tok feszülése miatt)
● Hányinger/hányás ○ A pankreász tok feszülése miatt
● Paralitikus ileus ○ Okozhatja: a fájdalom, a peritoneum irritációja és hypokalémia
● Láz ○ A kiterjedt szöveti sérülés miatt
119
● Shock ○ melynek oka a hypovolémia (masszív plazma exszudáció, vérzés, folyadék felszaporodás a belekben [ileus]) és a hypotenzió (kinin bejutása a szisztémás keringésbe).
● Hyperglikémia, glükózúria ○ ami a fokozott stressz reakció (katekolamin és glükokortikoid szint ↑ ) és a csökkent inzulin kibocsátás miatt alakul ki
● Hyperamilázémia, hyperlipázémia ○ Az amiláz szint növekszik: 10-20-szorosára a normálisnak ○ A lipáz szint emelkedett (lipáz szint meghatározás: érzékeny és specifikus markere lehet a pancreatitisnek) 120
● Koagulopátia ○ Szöveti faktor felszabadulása → DIC ○ Vérzéses „elszíneződés”: Cullen és Turner jel
● Pleuro-pulmonális szövődmények ○ Bal oldali pleurális folyadékgyülem (a pankreász duzzanat direkt hatása miatt), ARDS kialakulása
● Sárgaság – 20% ○ Epekő, a pankreászfej ödémás duzzanata → a közös epevezeték kompressziója
121
Cullen tünet
Turner tünet
122
● Hypokalcémia
○ Szabad zsírsavak + Ca → szappanképződés ○ Nem stimulálja a PTH termelést, mert a Mg szint ↓ miatt a mellékpajzsmirigy refrakter marad ○ Klinikai megjelenési formája: tetánia, stupor, görcsök, kóma vagy halál (a laryngospazmus miatt)
● Acidózis
○ Laktát acidózis a shock miatt
● A plazma kálium szintjének változásai
○ A pancreatitis kezdeti szakaszában: hyperkalémia jelentkezik a nekrózis, a gyulladás és az acidózis miatt. ○ A pancreatitis későbbi szakaszában: hypokalémia alakul ki a folyadék pótlás és az acidózis korrekciója miatt. 123
● Pankreász phlegmone, abscessus, pszeudociszta vagy ascites ○ Pankreász phlegmone – a gyulladt szövet tömött masszát alkot ○ Pankreász abscessus (genny megjelenése) – a pankreász körüli nekrotikus szövet bakteriális fertőzése ○ Pankreász pszeudociszta: nem epithéliummal bélelt üreg (belsejében: vér, genny, pankreász nedv), mely kompressziós tüneteket okozhat: ■ Portális erek kompressziója – portális hypertenzió ■ Közös epevezeték kompressziója – sárgaság, cholangitis ■ Belek kompressziója – a gyomor antrum vagy a bél elzáródása
○ Pankreász eredetű ascites ■ Közvetlen kapcsolat alakul ki a pszeudociszta és peritoneális üreg között 124
125
Krónikus pancreatitis ● Krónikus pancreatitisben a hasnyálmirigy működése károsodik Pancreatitis Akut pancreatitis
Krónikus pancreatitis
Főbb jellemzők
Enyhe pancreatitis
Zsírnekrózis
Súlyos (nekrotizáló) pancreatitis
Koagulációs nekrózis Vérzéses nekrózis
Litogén pancreatitis
Fehérje (tripszinogén) dugók → kőképződés
Elzáródásos pancreatitis
A fő pankreász vezeték elzáródása
Gyulladásos pancreatitis
Autoimmun gyulladás és sejt szintű nekrózis
Pankreász fibrosis
Diffúz fibrosis
126
Normális pankreász Genetikai faktorok A tripszin aktiválás upregulációja A tripszin gátlás downregulációja CFTR
Hyperkalcémia Hyperlipidemia
Trypsin upreguláció Autoimmun faktorok
Gyulladás
Stellatum sejt inaktív
Elzáródásos pancreatitis Az obstrukció elősegíti a pancreatitis kialakulását Emelkedett nyomás→ ischemia, nekrózis és gyulladás az acinus sejtekben
127
Stellatum sejt aktív
Korai akut
Késői akut
Gyulladásos cytokinek: TNF-α IL-1, 6
Anti-inflamatórikus cytokinek: IL-10 Anti-inflammatórikus sejtek aktívak maradnak Fibrogenezis: stellatum sejtek + TGF-ß
Nekrózis → fibrosis
128
● Acinus sejt: fehérje hyperszekréció ○ Krónikus pancreatitis kezdetén – Acinus sejt hyperaktivitás és fehérje hyperszekréció mutatható ki, de hiányzik a folyadék vagy a bikarbonát szekréció a ductális sejtekben ■ Felborul az egyensúly a pankreászkő kialakulásáért (laktoferrin ↑) és a kialakulás megakadályozásáért (litosztatin, tripszin inhibitor, citrát ↓) felelős tényezők között ■ Fehérjedugó képződés a pankreász vezetékben
129
○ Előrehaladott krónikus pancreatitis jellemzői: acinus sejt atrófia, a vezeték szűkülete és intraductális kövek kialakulása ■ Kalcium karbonát kicsapódás – intraductális kövek képződése ■ Kalcium hyperszekréció hormonális hatásra és vagus hatásra ■ Litosztatin kicsapódás, melyet elősegít a hidrogén és egyéb só koncentrálódás. □ A folyamatos alkohol fogyasztás miatt károsodik az acinus sejt litosztatin szekréciója □ Stasis a vezetéken belül → fehérjedugók→ kőképződés
130
Alkohol, metabolikus és vagy oxidatív stessz Recurráló akut pancreatitis Az antiinflammatoros sejtek aktívak maradnak
Fibrogenezis: stellatum sejtek + TGF-ß
Gyógyulás
131
● A krónikus pancreatitis klinikai megjelenési formái ○ Hasi fájdalom – a betegek többségében ■ A vezeték tágulata, a gyulladás és a perineurális hüvely enzimatikus károsodása miatt
○ Hányinger és hányás ○ Endokrin funkció elégtelensége (diabetes mellitus) – 30-40% ○ Pankreász elégtelenség ■ Zsírszéklet □ Széklet: nagy mennyiségű, bűzös, zsíros, halvány színű
■ Hasmenés □ A hidroxilált zsírsavak hashajtó hatása abból adódik, hogy gátolják nátrium és a víz visszaszívódását a colonban
132
■ Hypokalcémia □ D vitamin hiány + kalcium szappan képződés → hypokalcémia, hypofoszfatémia, tetánia, osteopénia (alacsony a csont ásványi anyag tartalma), oseteomalácia és osteoporózis
■ Nefrolítiázis □ A kalcium szappan képződés megakadályozza az oxalát kötődését a kalciumhoz; az oxalát visszaszívódás a colonból hyperoxaluriát eredményez → kőképződés □ Hypocitratúria
■ B12 vitamin hiány
□ Csökken a B12 vitamin kötő fehérje (R fehérje) lebomlása; kevesebb lesz a felhasználható, szabad B12 vitamin
■ Súlyvesztés
□ Megnövekedett fehérje katabolizmus – fáradtság, ödéma 133
