Táplálkozás kórélettana
Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár
A táplálkozás élettana
N. vagus afferens
Feszülés Tápanyagok 2
A táplálkozás perifériás regulátorai ● I. A zsírszövetből származó hormonok ○ 1. Leptin („leptos”– sovány) Perifériás és központi idegrendszeri hatása is van. A keringő leptin mennyisége arányos a zsírmennyiséggel ■ Perifériás hatás: angiogenezis, immunfunkció regulálása (thymopoiesis, Th1 cytokinek serkentése) ■ Központi idegrendszeri hatás: A leptin átjut a vér-agy gáton és a hypothalamusban leptin receptorhoz (OB-Rb) kapcsolódik. A n ARC, PVN, és VMN magvakban csökkenti a táplálék felvételt és ↑ az energia leadást (anorexiás hatás) □ a POMC / CART aktivitását fokozza
♦ POMC → α-MSH felszabadulás: α-MSH → gátolja a táplálék felvételt; ↑ az energia leadást ♦ CART → gátolja a táplálék felvételt; ↑ az energia leadást 3
■ Gátolja az orexigén hatású NPY/AgRP neuronok aktivitását □ Ha a leptin szint alacsony akkor fokozódik az éhségérzet, fokozódik a táplálék felvétel és csökken az alapanyagcsere
■ A leptin szint alacsony: éhezés testtömeg vesztés és anorexia nervosa esetén □ A keringő leptin hiánya hyperphagiát, és obesitást eredményezhet
■ A leptin szint magas: táplálékfelvétel, gyulladás, láz esetén □ Elhízottakban a leptin szint magas ♦ A leptin receptor és/vagy szignál transzdukció zavart (rezisztencia) ♦ A leptin transzport zavara a vér-agy gáton keresztül
■ A leptin gén egy takarékos gén: energiát raktároz az ínséges időszakokra 4
○ 2. Adiponectin ■ Az energia homeostasist regulálja ■ Fokozza az inzulin érzékenységet ■ Csökkenti a TNF-α-függő adhéziós molekulák expresszióját ■ Az adiponectin szintje növekszik fogyás esetén és csökken elhízáskor
○ 3. Resistin ■ A resistin szintje csökken fogyás esetén; elhízáskor fokozza az inzulin resistenciát és hozzájárul a diabetes mellitus kialakulásához
5
● II. Pankreász hormonok ○ 1. Inzulin – a leptinhez hasonlóan az energia háztartás hosszú távú szabályozója ■ Az inzulin receptor mediált transzport segítségével jut be az agyba. A n ARC-ban levő inzulin receptor gátolja NPY/AgRP expresszióját és így fejti ki anorexiás hatását (csökkenti táplálék felvételt és a testtömeget) ■ A plazma inzulin koncentráció függ a perifériás inzulin érzékenységtől. Az inzulin érzékenység pedig a zsírraktáraktól és zsíreloszlástól függ. Az inzulin érzékenység csökkenése kapcsolatban van az elhízás és a diabetes mellitus kialakulásával
6
○ 2. Pankreász polypeptid (PP) ■ Termeli: pankreász, colon és rectum ■ A perifériás PP a circumventrikuláris szerveken keresztül jut be a központi idegrendszerbe; Y4 receptorhoz kapcsolódva csökkenti a hypothalamikus NPY, orexin mRNS expressziót → csökkenti a táplálék felvételt és a testtömeget □ A központi idegrendszerbe adott PP ellentétes hatású (mechanizmus: ???)
○ 3. Amylin ■ Csökkenti a táplálék felvételt, a gyomor ürülését a központi idegrendszerben levő receptorain (area postrema, hypothalamus, limbikus rendszer) keresztül
7
N. vagus afferens
Adipozitási szignál A keringő hormon mennyisége arányos a zsírmennyiséggel Feszülés Tápanyagok 8
● III. A gyomor-és bélrendszer hormonjai ○ 1. Ghrelin ■ A központi idegrendszer mellett a GI proximális részén termelődik (gyomor, a duodénum, ileum, cecum és colon) ■ Növeli a hGH, ACTH és prolactin szintet ■ Az egyetlen keringő orexigén hormon. Fokozza az étvágyat (serkenti a jelátvitelt az NPY és AgRP neuronokban) ■ Fokozza a hypothalamikus endocannabinoid szintet ■ A plazma ghrelin szint diurnális változást mutat; postprandiálisan a ghrelin szint csökken □ Anorexia esetén a plazma ghrelin ↑ → normalizálódik hízás esetén □ Elhízottakban a plazma ghrelin csökken, de fokozódik diéta-indukált fogyás után 9
Plazma ghrelin szint (pg/ml)
Reggeli
Ebéd
Vacsora
Normál testtömeg
Elhízott
Adaptív válasz, hogy megakadályozza a túlevést (kivéve: Preder-Willi szindróma, vagy érzékenyebbek a ghrelin hatására
Idő
10
○ 2. Cholecystokinin (CCK): a jóllakottsági szignál ■ A duodénumban termelődik és gátolja a táplálék felvételt a n. vaguson keresztül ■ A CCK receptor génkiütött patkányok elhíznak
○ 3. Peptid YY3-36 (PYY3-36) – NPY homológ mindkét végén Tyr
■ A PYY3-36 a GI traktus disztális részében fordul elő: ileum, colon, és rectum területén (L sejtek termelik) ■ Perifériás hatása: csökkenti a gyomor ürülését, a pankreász- és gyomornedv szekrécióját; fokozza a folyadék-és elektrolit felvételt az ileumban; csökkenti a táplálék felvételt és a testtömeget ■ A keringő PYY a n. ARC és a vagus-agytörzs kapcsolaton keresztül (Y2 receptor) hat a táplálék felvételre □ Gátolja a NPY/AgRP, és serkenti a POMC/CART sejteket
11
○ A pre-proglucagon hormon termékei ○ 4. Oxyntomodulin ■ A bél L sejtjei termelik, csökkenti a táplálékfelvételt ■ Központi idegrendszeri hatása is van
○ 5. Gucagon-szerű pepetid-1 (GLP-1) ■ A bél L sejtjei termelik, de előfordul a pankreászban és az agytörzsben is ■ Az energia homeostasis agytörzsi regulátora ■ GLP-1 gátolja a táplálék felvételt és a testtömeg gyarapodást ■ Incretin hatása van: fokozza az inzulin és csökkenti a glucagon hatását
12
Táplálék Szájüreg
Ghrelin Feszülés
GHS-R ASIC3 OB-Rb
Gyomor
Leptin CCK
CCK1-R 5-HT3-R Glükóz
5-HT
Zsír Fehérje
Y2-R
PYY3-36
GLP1-R
GLP-1
Duodenum Ileum
Jejunum
Colon Rectum
ASIC3 - acid sensing ion channel 3 Vagus afferensen expresszálódó receptorok 13
Prefrontális cortex
Zsírszövet
Agytörzs s V ag u en s affer
Gyomor- bélrendszer
LHA – laterális hypthalamus VMN – n. ventromedialis DMN – n. dorsomedialis PVN – n. paraventricularis ARC – n. arcuatus
14
A táplálkozás központi idegrendszeri szabályozása ● I. A táplálkozás hypothalamikus regulátorai ● Nucleus arcuatus (nARC) ● 1. Orexigén rendszer ○ Neuropeptid Y (NPY) ■ A n ARC-ban az NPY az agouti-szerű peptiddel (AgRP) a legnagyobb mennyiségben előforduló orexigén: □ szintje növekszik éhezéskor és ghrelin hatására □ táplálkozáskor, leptin, inzulin és PYY3-36 adásakor pedig csökken
■ NPY és AgRP coexpresszió 95%-os ■ Az NPY hatását az Y1 és Y5 receptorokon fejti ki
15
● 2. Anorexigén rendszer ○ Melanocortin rendszer ■ POMC és termékei (α-MSH, ACTH stb) □ A hypothalamikus POMC expressziót a táplálkozási állapot határozza meg: éhezéskor a POMC szintje csökken; leptin és PYY336 stimulálja a POMC/CART expressziót
■ Melanocortin receptor a PVN-ban [MC-3R és 4R] ■ Melanocortin receptor endogén antagonista: AgRP
16
Melanocortin rendszer: Az agouti-szerű peptid az MC-4 receptor antagonistája
Az energia felvétel csökken Nucleus arcuatus
POMC Cocain- és ampethamin-regulált transcript
NPY Agouti-szerű peptid
Az energia tárolás csökken
Zsírszövet Nucleus arcuatus
17
○ Cocain- és ampethamin-regulált transcript (CART) ■ A n ARC-ban található peptid neurotranszmitter, amely gátolja a táplálék felvételt ■ Szintje növekszik amphetamin vagy cocain adáskor – talán ez a magyarázata a két szer étvágycsökkentő hatásának ■ A leptin „jóllakottsági” szignáljának mediátora lehet. ■ CART szintje csökken táplálék megvonáskor, de perifériás leptin adás növeli
18
● II. Egyéb hypothalamikus areákhoz köthető funkciók ○ PVN ■ Az NPY/AgRP melanocortin szignál integrációja és továbbítása más agyterületek felé ■ Endokrin rendszer: CRH, TRH, OXT, AVP ■ Szerotonin receptor stimuláció – zsírfelvétel ↓
○ DMN ■ Sok, a nARC-ból jövő NPY és α-MSH terminális található ■ Léziója: hyperphagia
○ VMN ■ Sok glükóz, hisztamin, DA, 5-HT és GABA érzékeny neuront tartalmaz ■ Léziója: hyperphagia és elhízás 19
20
○ Laterális hypothalamus ■ Orexigén neuropeptideket tartalmaz: □ Melanin koncentráló hormon □ Orexin-A (hypocretin) az előzőnél kevésbé hatásos, de befolyásolja az alvást
■ Ki- és bejövő pályarendszerein keresztül az egész idegrendszerrel kapcsolatban van ■ Léziója: csökkenti a testtömeget
21
Kognitív folyamatok Cselekvési terv Táplálékszerzés menete Emléknyomok: jutalmazó, büntető
Prefrontális cortex
Motoros válasz Táplálkozással összefüggő Komplex élettani folyamatok szabályzása
Zsírszövet
Agytörzs s V ag u en s affer
Gyomor- bélrendszer
22
● III. Táplálkozás és az agyi jutalmazó-megerősítő rendszer kapcsolata ○ Opioidok ■ Lokális opioid adás fokozza a kedvelt táplálék fogyasztást (szukróz és zsír) ■ Opioid antagonista csökkenti
○ Endocannabinoidok ■ Endocannabinoidok a PVN-ban orexigén hatásúak (CB1 receptor) ■ Endocannabinoid receptorok megtalálhatók a zsírsejteken is → fokozzák a lipogenesist, dislipidémiát okoznak és csökkentik az inzulin szenzitivitást ■ CB1 receptor antagonista (Rimonabant) ellentétes hatást okoz ■ Opioid antagonista is csökkenti a hatást 23
● A táplálkozás agytörzsi regulációja (rövid távú reguláció) ○ GLP-1- az energia homeostasis agytörzsi regulátora ■ Adása gátolja a táplálék felvételt és a testtömeg gyarapodást
24
Orexigén anyagok Anorexigén anyagok
25
Hosszú távú reguláció Étvágy
Rövid távú reguláció Jóllakottság
26
Összefoglalás ● A testtömeg és energia háztartás regulációja: hypothalamikus és agytörzs-nyúltvelői központok ○ Hosszú távú energia homeostasist (az étvágyat és az energia leadást) a hypothalamus szabályozza (adipozitás centrum) ■ A zsír raktárak állapotát érzékeli és szabályozza a keringő leptin és inzulin szint segítségével
○ Rövid távú (táplálkozástól-táplálkozásig) regulátor (jóllakottsági centrum) - agytörzs-nyúltvelői központok ■ A gyomorból érkező jóllakottsági szignálok a nyúltvelőn keresztül eljutnak a hypothalamusba és integrálódnak a zsír raktárakból származókkal ■ Effektorok: CCK, GLP-1, ghrelin stb 27
Testtömeg csökkenés
Testtömeg növekedés
28
● Testtömeg csökkenés esetén – kevéssé toleráns reguláció ○ Az orexigén (anabolikus) neuropeptidek aktivációja / az anorexigén (katabolikus) neuropeptidek gátlása ■ Stimulálja: inzulin, leptin és ghrelin ■ Fokozódik a NPY/AGRP és csökken a melanocortin rendszer szignalizáció → pozitív energia egyensúly alakul ki, a testtömeg normalizálódik
29
● Testtömeg növekedés esetén – toleráns reguláló mechanizmus ○ Az anorexigén neuropeptidek stimulációja / az orexigén neuropeptidek gátlása ■ Csökken az NPY/AGRP és fokozódik a melanocortin rendszer szignalizációja → negatív energia egyensúly alakul ki, amíg a normális állapotot el nem éri
○ Toleráns reguláló mechanizmus ■ A testtömeg növekedés az energia homeosztázist egy magasabb testtömeg set-point-ra és leptin szintre (leptin rezisztencia (?)) állítja be (hasonlít a folyamat a szerzett inzulin rezisztenciához) → kövérség alakul ki
30
● Energia egyensúly esetén ○ A táplálék felvétel hatására az anorexigén neuropeptidek aktiválódnak / orexigének gátlódnak ■ Stimulálja a keringésben levő élettani mennyiségű inzulin és leptin
31
Energia egyensúly Fizikai aktivitás Máj – 27% Agy – 19% Izom – 18% Vese – 10% Szív – 7% Egyéb – 19%
Termogenezis v postprandiális termogenezis v termikus hatás v. specifikus dinámiás hatás
Alapanyagcsere (BMR)
32
Alapanyagcsere
♂
Az alapanyagcserét befolyásoló tényezők 1. Kor 2. Táplálkozás (fehérjék dinámiás hatása) – termogenezis 3. Testhőmérséklet 4. Éhezés, túltápláltság 5. Hormonális hatások 6. Pszichés, emocionális hatások 7. Cirkadián ritmus, alvás 8. Élvezeti cikkek
♀ - 1.66 Kcal/m2/hr /10 év
Kor (év)
33
A test zsírtömegének meghatározása Bőrredő vastagságának mérése - szubkután zsír meghatározás (3-3.5% hiba) Bioelektromos impedancia analízis Testtömeg index – BMI
34
Kövérség – definíció ● A zsírmennyiség felszaporodása a zsírszövetben ● A kövérséget 1984 óta ismerik el önálló betegségként ● Meghatározása: testtömeg index (BMI = kg/m2) ■ Nem alkalmas atléták testépítők esetén
○ 20-25 BMI – ideális ○ 25-29.9 BMI – túlsúlyos
● A WHO definíció alapján kövérségről akkor beszélünk, ha a testtömeg index > 30 kg/m2 ○ 30-34.9 = Kövér I (enyhén kövér) ○ 35-39.9 = Kövér II (súlyosan kövér) ○ 40 vagy több = Kövér III (kórosan kövér) 35
Magasság
Tömeg
Testtömeg index =
Testtömeg (kg) [Testmagasság (m)]2
Extrém elhízás
Elhízás Túlsúlyos Normális
Alultáplált
36
A kövérség kialakulásában szerepet játszó tényezők ● I. Genetikai eredetű zavarok ○ Az öröklöttség befolyásolja a zsír sejtek számát, a zsír tárolását, és metabolikus aktivitását - genetikai tényezők kb. 60-80% -ban felelősek ezért ■ Kövér szülőknek kövér a gyermekük, még ha nevelőszülőknél is nő fel ■ Az ikrek is közel azonos testtömegűek, függetlenül attól, hogy együtt vagy külön nőnek fel
38
● 1. Monogénes defektusok ○ Leptinnel kapcsolatos ■ A leptin gén zavara (recesszív) □ Homozigóta (frameshift mutáció, korai stop codon; vagy missense mutáció) és heterozigóta forma ismert ♦ Alacsonyak, korán kialakuló kövérség ♦ A hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely változó fokban érintett
■ Human leptin receptor mutáció (recesszív) □ Homozigóta mutáció eredményeként hiányzik a receptor transzmembrán vagy intracelluláris része □ A normális leptin szint 10 x □ Korán kialakuló kövérség (táplálékmegvonás: agresszivitás) □ Alacsonyak, hypogonadizmus, hypothyreosis □ Normális a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely működése 39
Mindkét egérben hiányzik a leptin (ob/ob) gén → nem termelődik leptin → az állatok kövérek; a jobb oldali állat naponta leptin injekciót kap .
40
○ POMC-al kapcsolatos
■ Pro-opiomelanocortin (POMC) mutáció (recesszív) □ Kövérség □ Csökkent adrenális aktivitás □ Vörös haj, világos bőr (α-MSH nem hat a MC1-R)
■ Prohormon konvertáz 1 (PC-1) mutáció (recesszív)
□ Heterozigóta compound mutáció: magas proinzulin és POMC szint □ Kövérség □ Hypadrenalizmus, hypogonadizmus
■ Melanocortin-4 receptor (MC-4) mutáció (domináns)
□ A leggyakoribb forma (0.5-1% felnőttek, 6% kövér gyerekek) □ Kövérség, magas növés □ Normális mellékvese és gonadális funkció
○ Egyéb genetikai mutáció
■ Adipocyta differenciálódási faktor mutáció ■ Peroxisoma-proliferátor-aktivált receptor gamma (PPAR-γ) mutáció 41
● 2. Polygénes defektusok
○ Az emberi genomban kb 25 hely és több száz genetikai marker hozható kapcsolatba a kövérséggel ■ Angiotenzinogén gén (M235T) – kövérség nőkben (2 generáció) ■ GABA gén ■ UCP-1 gén a barna zsírszövetben
● 3. Veleszületett, genetikai eredetű kövérség ○ Prader-Willi szindróma (15. kromoszóma)
■ Magas ghrelin szint, kövérség, primer hypogonadizmus, mentális retardáció, craniofaciális eltérések
○ Bardet-Biedl szindróma
■ Kövérség, retinitis pigmentosa, polydactilia, mentális retardáció, hypogonadizmus, veseelégtelenség ■ BBS gének BBS fehérjét kódolnak ?? 42
●II. Neuroendokrin eredetű kövérség ○Hypothalamikus ■Trauma, tumor, gyulladás
○Hypothyreosis ■Kövér, myxödema, hideg intolerancia, alacsony vérnyomás
○Cushing szindróma ■Bölény nyak, acne, hypertenzió, striák, holdvilág arc
○Polycystás ovárium szindróma ■Irreguláris menses, hirzutizmus, inzulin rezisztencia
○Hyperpapthyreosis ■Elhízás növeli a PTH és a D vitamin szintet vagy vice versa
43
○ GH és szexuál szteroidok hiánya ■ Enyhe testtömeg növekedés öregedés kapcsán ■ A hypothalamus-hypophysis tengely zavara miatt nő a zsír mennyiség és csökken az izomtömeg (sarcopenia) □ GH csökken a korral ♦ GH pótlás és normális IGF-1 szint → kevesebb zsír, több zsírmentes szövet
□ Szteroid hormonszintek változása ♦ Kortizol szint fokozódik mindkét nemben ♦ Tesztoszteron csökken férfiakban ♦ Ösztrogén csökken nőkben
44
● III. Gyógyszerek mellékhatása miatt kialakuló kövérség ○ Hosszú ideig tartó glükokortikoid kezelés ○ Antiepileptikumok (gabapentin, valproát) ○ Antidiabetes szerek (inzulin, sulfonylurea) ○ Antipszichotikumok (clozapin) ○ Antidepresszánsok (MAO inhibitorok és triciklusos antidepresszánsok)
● IV. Egyéb ok ○ Dohányzás abbahagyása után ○ Ülő életmód: TV/computer, chips ○ Étkezési szokások ■ Túlevés: energia bombák (gyorséttermek, fruktóz tartalmú üdítő italok) 45
■ Nauru (Micronesia, Oceania) egy generáció leforgása alatt a populáció 2/3-a kövér lett és 1/3-a diabetes mellitust kapott; jelenleg a népesség 50%-a (Takarékos gén) ■ Guru Walla (Cameroon): házasság előtti hízókúra (19 kg 5 hó alatt) ■ Sumo: progresszív hyperphagiás túlevés ■ Csipegetők és zabálók □ Több kis étkezés: alacsonyabb koleszterin és vércukor
○ Magatartási, szociális és pszichológiai tényezők ■ Az örökké diétázó középkorú nők ■ Az éjjel evők ■ Szezonális depresszióban szenvedők ■ Alacsonyabb iskolázottságúakban gyakoribb a kövérség
46
A kövérség típusai Nagy, inzulin rezisztens adipocyták Inzulin-mediált antilipolízis
Kicsi, inzulinra reagáló adipocyták
Adrenerg receptorok↑ Katekolamin-mediált lipolízis
Adrenerg receptorok ↓
Pro inflammatoros citokineket termelő adipocyták (atherosclerosis) Magas kockázat
Alacsonyabb kockázat
48
Viscerális elhízás
Viscerális zsír területe: 146 cm 2 Szubkután zsír területe: 115 cm2
Szubkután elhízás
Viscerális zsír területe: 60 cm2 Szubkután zsír területe: 190 cm2
49
● Alma-formájú (férfi / android-típusú) elhízás ○ Főként férfiakban, de nőkben is előfordulhat ○ Elsődlegesen hasra lokalizálódó elhízás – a viscerális zsír metabolikusan aktív: szabad zsírsavak felszabadulása nő katekolaminok hatására ○ Fokozott eü kockázatot jelent
● Körte-formájú (női / gynoid-típusú) elhízás ○ Elhelyezkedés: csípő, farpofa, comb ○ Nem jelent akkora eü. kockázatot, mint az alma-formájú elhízás ■ Ezek zsír sejtek a zsírt könnyen veszik fel, de nehezen adják le
50
BMI > 30 az USA-ban a lakosság %-ban 1991
1996
Nincs adat <10% 10%–14% 2003
2007
15%–19% 20%–24% 25%-29% ≥30%
51
Az elhízás következményei
A zsírsejtek növekedése miatt kialakuló betegségek
Cardiovasculáris betegségek Korai halál Hyperinzulinaemia Zsírmáj, cholecystitis, cholelithiasis Hyperkoleszterinaemia, dyslipidemia Köszvény Daganatos megbetegedések Női reprodukciós ciklus zavara
A fokozott zsírmennyiség miatt kialakuló betegségek
Osteoarthritis Obstruktív alvási apnoe Hólyag kontroll problémák Pszichológiai problémák Testséma, önértékelési és táplálkozási zavarok Depresszió 52
● 1. Cardiovasculáris betegségek ○ Magas vérnyomás előfordulása kétszer gyakoribb kövérekben ■ A mozgás 30-50% -al csökkentheti a magas vérnyomás miatti korai halál kockázatát
○ Koronária betegségek (pl angina pectoris) ○ Pangásos szívelégtelenség ○ Stroke ○ Vénás stasis – vénás thrombosis
53
● 2. Korai halál ● 3. Hyperinzulinaemia
○ Inzulin rezisztencia, glükóz intolerancia és 2. típusú diabetes mellitus
● 4. Zsírmáj (nem alkoholos steatosis, steatohepatitis, cirrhosis), cholecystitis és cholelithiasis ● 5. Hyperkoleszterinaemia, dyslipidemia, pancreatitis ● 6. Köszvény ○ A húgysav a purinok lebontási terméke ↑→ nephrolithiasis
● 7. Daganatos megbetegedések
○ Endometrium, emlő, prosztata, és vastagbél
● 8. Női reprodukciós ciklus zavarai
○ Menstruációs ciklus zavarai, infertilitás, irreguláris ovuláció, PCOS
54
Halálozási ráta
Emésztő, légzőrendszeri, cardivascularis betegségek és diabetes mellitus miatti halálozás
Testtömeg index (Adapted from Bray GA. Gray DS, Obesity, part 1: Pathogenesis. West J Med 149:429, 1988; and Lew EA, Garfinkle L; Variations in mortality by weight among 750,000 men and women. J Clin Epidemiol 32:563, 1979.)
55
Alultápláltság ● Primer malnutrició ○ A megfelelő diéta egy vagy több komponense hiányzik ■ Afrika: Primer malnutrició (éhezés)
● Szekundér malnutrició ○ Csökkent táplálékfelvétel ■ Dysphagia, anorexia
○ Malabsorptio ○ Fokozott tápanyag igény ■ Növekedés, terhesség, trauma, égés
○ Egyéb ■ Teljes parenterális táplálás
59
60
Protein-energia malnutrició ● A fehérje és/vagy kalória felvétel nem elegendő ● Diagnózis ○ A testtömeget az adott életkorhoz hasonlítjuk ■ Zsír raktárak vizsgálata (bőrredő vastagság) ■ Izom tömeg (karvastagság) ■ Protein szint mérése (szérum albumin, transferrin)
● Protein-energia malnutrició gyerekekben ○ A növekedés és a fejlődés elmarad az elvárt értéktől (kor, nem) ○ Formái ■ Marazmus (éhezés) ■ Kwashiorkor ■ Táplálkozási eredetű törpeség 61
● Protein-energia malnutrició felnőttekben ○ BMI 17.0-18.4 Enyhén alultáplált ○ BMI 15.0-16.9 Közepesen alultáplált ○ BMI < 15.0 Súlyosan alultáplált
● 1. Marazmus (éhezés) ○ Fogyás, a szubkután zsír, és izom tömeg kifejezett csökkenése ■ Testtömeg: < 60%-a az elvárható testtömegnek (kor és nem figyelembe vételével) ■ Csökken a fehérje és a zsír mennyisége
○ Anaemia ○ T-sejtes immunhiány 62
○ Endokrin zavarok ■ Inzulin ↓ □ Szénhidrát helyett zsír égetés □ Csökkent glükóz uptake az izom és zsírszövetben □ Fokozott lipolysis és gluconeogenesis ■ Pajzsmirigy funkció↓ - metabolikus ráta ↓ ■ GH ↓ ■ LH/FSH ↓ ■ Hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely ↑
63
●2. Kwashiorkor (“the sickness of the weaning” – Kwa/ga ) ○Kwashiorkor nem a fehérje felvétel relatív hiánya miatt alakul ki – amint azt korábban hittük, hanem az infekcióra adott válasz miatt ○Protein és energia felvétel éhezésben és kwashiorkor esetén azonos ○Testtömeg: 60-80 % -a az elvárható testtömegnek (kor és nem figyelembe vételével) ○Perifériás ödéma mindig van ■Sejtmembrán áteresztőképessége nő → az intersticium ozmotikus terhelése nő → víz áramlik az intersticiumba és ödéma alakul ki
○Immunhiány ○Bőrelváltozások – hyperpigmentatio, desquamatio 64
Kwashiorkor és marazmus összehasonlítása Kwashiorkor
Marazmus
Apátia / irritabilis (ha felveszik)
Igen
Nincs
Szubkután zsír
Van
Nincs, lötyögő bőr
Ödéma
Van
Nincs
Zsírmáj
Van
Nincs
Bőr elváltozás
Vörös haj, dermatitis, pigment hiány
Nincs
Növekedési elmaradottság
2+
4+
Hypoplasiás csontvelő Vékonybél atrophia
Hypoplasiás csontvelő 65
66
● 3. Táplálkozási eredetű törpeség ○ Törpeség és késői némi érés ■ Testtömeg: <60% -a az elvárható testtömegnek (kor és nem figyelembe vételével)
67
Az éhezéshez történő adaptáció ● 1. nap ○ Glükóz felhasználás csökken (a máj glikogén tartalma -15%) ○ Zsír mobilizáció fokozódik (lipolízis, ketontest képződés ↑)
● 3. nap ○ Lipolízis 50%-al fokozódik → ketontest képződés ↑ ↑
● 7. nap ○ Ketontest képződés – 75-szörös növekedés ■ Az energiaigény 70% -t fedezi ■ Átjut a vér-agy gáton – az agy felhasználja glükóz helyett ■ Csökkenti az izmokban a fehérje lebontást
○ Vese – a glükóz produkció 50% -a glutaminból származik ○ A nyugalmi anyagcsere ráta csökken 15%-al 68
● 14. nap vagy azon túl ○ A szervezet az éhezéshez maximálisan adaptálódik ○ A zsírszövet az energiaigény kb 90% -t fedezi ○ Glükóz produkció és protein lebomlás minimális ■ Urea ↓ - vizelet mennyiség 200 ml/nap
○ A halál általában fertőzés miatt következik be – ha a testtömeg több mint 35%-a elvész (~ 2 hó) ■ Kivétel: 382-napos éhezés (207 kg → 126 kg)
69
Koplalás (hr)
70
Táplálkozási zavarok ● 1. Anorexia nervosa – (orexis – étvágy) ○ BMI < 17.5 kg/m2 (Az egészséges testtömeg < 85%) ○ A testtömeg, a testméret és alak kóros megélése, önértékelési zavarok ○ Fóbia az ételtől, az elhízástól és kövérségtől ○ Kényszeres diéta és túlzásba vitt testedzés ○ Nőkben másodlagos vérzés zavarok ○ Az anorexia nervosa altípusai ■ Koplaló (sanyargató) típus □ Diéta, koplalás, testmozgás
■ Falánk / purgáló típus □ Hányás, laxativum, diuretikum, enema 71
● Az anorexia nervosa következményei ○ Szívműködés lassú, vérnyomás alacsony, kollapszus hajlam, gyakran alakul ki szívelégtelenség ○ Izomtömeg csökkenés, gyengeség ○ Súlyos dehydráció → veseelégtelenség ○ Constipatio ○ Csökkent csontdenzitás → osteoporosis ○ Száraz haj és bőr, hajhullás ■ Lanugo – a testet melegen tartja
○ Ödéma – protein malnutrició ○ Csökkent szexuális aktivitás
72
73
Táplálkozási zavarban szenvedő Keményen diétázó
Normális
74
75
● Inverz anorexia nervosa ○ Fiatal férfiak (17-25 év) testkép zavara – túlságosan soványnak tartja magát. Szimbolikus gondolkodás hiánya, operatív gondolkodás dominanciája ■ Kevés metakommunikáció, rövid tőmondatok, szemkontaktus hiánya (Clint Eastwood szindróma)
○ Táplálkozási zavar: extrém ételpárosítás, túlzott fehérje fogyasztás, táplálék kiegészítők és kalóriaszámítások túlzott jelentőséget kapnak ○ Szigorú edzési program
76
● 2. Bulimia nervosa - (bous, limos) ○ Visszatérő lucullusi örömök ■ Sok táplálékot fogyaszt rövid időn belül (2 óra) ■ Legalább heti 2 alkalommal jelentkező és 3 hónapon keresztül fennálló nagyfokú evészet
○ A táplálék felvétel feletti kontroll elvesztése ○ Mindent megtesz, hogy a testtömeg növekedést meggátolja ○ Kompenzáló magatartás ■ Koplaló (sanyargató, manipulatív) típus □ Diéta, koplalás, testmozgás; inzulin dózisával manipulál (diabetes mellitus esetén)
■ Falánk / purgáló típus □ Hányás, laxativum, diuretikum, enema 77
● A bulimia nervosa következményei ○ Gastrointestinális zavarok ■ Hányás (indukált – Russel-jel) □ Nyelőcső gyulladás és ruptúra □ Fogzománc károsodás □ Metabolikus alkalózis □ Aspirációs pneumonia
■ Nyelőcső / gyomor ruptúra (pneumomediastinum, Mallory-Weiss szindróma) ■ Pepticus fekély és pancreatitis ■ Laxativum abusus: constipatio, dehydráció
○ Dehydráció, elektrolit zavar (K és Na hiány) → arrhythmia, szívelégtelenség és halál ○ Hypoglikémia 78
● 3. Kényszeres túlevés (binge eating disorder) ○ Legalább 3 tünet jelenléte szükséges ■ Sokat, gyorsan, titokban és olyankor is eszik, amikor nem éhes ■ Gyakoriak az önértékelési zavarok, a depresszió, vagy az evés miatti bűntudat
○ Miként különböztethető meg a bulimia nervosa-tól ■ Nincs kompenzáló magatartás ■ Szeretnék, ha normális lenne a testtömegük és általában ezért keresik fel az orvost
79
A fontosabb táplálkozási betegségek összehasonlítása Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Kényszeres túlevés
0.1-0.6
5000*
2-5
1.1
2.6-3.1
1-3
Bimodális (14 és 18 )
18
35
Nemi megoszlás
10-30 nő :1 férfi
20 nő : 1 férfi
nincs nemi különbség
Átlagos lefolyás
~ 6 év
~ 6 év
Incidencia (100 ezer fő) Prevalencia (nők) (%) Életkori megoszlás (év)
Remisszió
2,5 év, egy 8-12 hetes intézeti kezelés után 36 % teljes, 55 % részleges
2 év (55 %) 6-10 év (70 %) 10-20 % marad a bulimia 10-30 % egyéb táplálkozási betegség alakul ki
Mortalitás
11 % (12 év utánkövetés) 23 % (20 év utánkövetés
0.5-3 % (öngyilkosság)
* 17-30 éves nők
80
Anorexia nervosa (falánk/purgáló típus) Anorexia nervosa (koplaló típus)
Bulimia nervosa (normális testtömeg)
Bulimia nervosa (kövér)
Kövér
81
A táplálkozási zavarok biológiai háttere ● Genetikai ○ A táplálkozási zavarokban szenvedő nők hozzátartozóiban 5 x gyakoribbak a táplálkozási zavarok ○ Az anorexia nervosa és bulimia is családi előfordulású ○ Agouti fehérje mutáció gyakoribb az anorexia nervosa-ban szenvedőkben ○ Bulimiában csökken a gyomor ürülés csökkent és a CCK válasz is abnormálisan alacsony
● A jutalmazó-megerősítő rendszer szerepe bulimiában ○ Éhezéskor ópiátok szabadulnak fel – anorexia megerősítése ○ A táplálékfelvétel során DA szabadul fel – elősegíti a falánkságot ○ Purgálás hatására is ópiátok szabadulhatnak fel – megerősíti a folyamatot
82
● Szerotonin anyagcsere zavara bulimia nervosa esetén ○ Csökken a szerotonin metabolitok mennyisége ○ Kevésbé reagálnak szerotonin agonistákra ○ Szerotoninerg szerek (szelektív szerotonin reuptake gátlók) általában hatásosak
83
