Dr. Orosz László, Dr. Dinya Tamás DEOEC Sebészeti Intézet
Sebészi Onkológia A sebészetnek egy olyan ága, mely elsősorban a daganatos betegségek kezelésére összpontosít. Szoros együttműködést igényel a társszakmákkal, megköveteli a korszerű diagnosztikai lehetőségek használatát. Az onkológiai sebészet csapatmunkát igényel: ‐ Onkoteam ‐ MDT (Multi‐Disciplinary Team)
Az Onkoteam tagjai y y y y
Onkológus Sebész‐onkológus Radio‐onkológus Pathológus, cytológus
y Diagnosztikus radiológus y Endoszkópos y Rehabilitációs szakorvos y Sztómaterápiás nővér y Pszichológus, pszichiáter
A sebészet szerepe a tumorok gyógyításában y 75‐80%‐a az összes tumornak sebészileg kezelt y 85‐90%‐a a gasztrointesztinális tumoroknak sebészileg kezelt y Elsődlegesen nem sebészi kezelés: choriocarcinoma, lymphomák, leukémiák, germinatív here tumorok eseteiben
Általános sebészet • Általában egy szervre vagy szervrendszerre terjedő betegség • Legtöbbször a műtét önmagában kuratív • Kevésbé igényli a társszakmákkal való együttműködést
Szervorientált sebészet
Sebészeti onkológia • Több szervre, testtájra kiterjedő betegség (pl. metasztázisok sebészete, propagatio, stb.) • Multimodalis kezelési módszerek • Relatív sürgősség, abszolút indikáció
Betegségorientált sebészet
Sebész onkológustól elvárható y Általános sebészeti gyakorlat, sebész és onkológus szakvizsga y Speciális ismeretek a pathológia, kemoterápia, sugárterápia terén y A szükséges műtét előtti és utáni vizsgálatok (staging, follow‐up) ismerete y A daganatok komplex kezelésének, a szóba jövő nem sebészi gyógymódok ismerete y Csapatmunka (Onkoteam)
A sebészi onkológia feladatai y y y y y y y
Megelőzés, szűrés Diagnózis Staging Terápia Palliáció Utánkövetés Rehabilitáció
Megelőzés y Familiaris adenomatosus polyposis (FAP) y Colitis ulcerosa y Criptorchismus y Familiaris colon cc. y Familiaris medullaris pajzsmirigy cc. y Familiaris emlőrák
Megelőzés y Elsődleges: a betegség kialakulásának megelőzése y Másodlagos: korai felismerés, szűrés (rákmegelőző állapotok) y Harmadlagos: követés, recidíva, távoli áttét felismerése
Szűrés y A szűrés célja: a daganatok minél koraibb felismerése, lehetőleg még premalignus állapotban a hatékony terápia, a jobb gyógyeredmény és a csökkenő mortalitás érdekében y Feltétele: nagy betegszámot érintő daganat, a szűrés legyen egyszerű, olcsó, a beteg számára elviselhető, legyen hatékony, ismételhető
Szűrésre ajánlott daganatok y Emlő ‐ mammográfia 45 éves kortól 2 évente y Méhnyak ‐ exfoliativ citológia, bimanualis vizsgálat, kolposzkópia y Vastagbél ‐ széklet occult vér vizsgálata, kolonoszkópia (?) y Ajak‐szájüreg ‐ megtekintés, tapintás y Prosztata ‐ PSA, tapintás y Tüdő – tüdőszűrés (?)
Diagnózis felállítása y y y y y
Fizikális vizsgálat (rectalis digitalis vizsgálat!) Laborvizsgálatok: rutin, tumormarkerek Képalkotók: UH, Rtg, CT, MR, PET‐CT, Endoszkópia (diagnosztikus, terápiás) Cytológia: FNAB (Fine Needle Aspiration Cytology), kefe‐cytologia, sternum punctió y Biopszia: Core biopszia, műtéti, endoszkópos
Tumormarkerek • Olyan testazonos anyagok, amely a daganatos beteg testfolyadékaiban emelkedett értékben vannak jelen • Az ideális tumormarker alkalmas lenne a daganat jelenlétének, növekedésének, szóródásának, a kezelés eredményének jelzésére, ilyen azonban nincs • A használt tumormarkerek szenzitivitása, és specificitása alacsony • Nem alkalmasak szűrésre, korai diagnosztikára, elkülönítő diagnosztikára • Alkalmasak lehetnek a már felismert és kezelt daganat követésére
Tumormarkerek
Képalkotó vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok
Endoszkópia
Szövettani vizsgálat y Preoperativ: cytologia (emlő, pajzsmirigy, csontvelő), biopszia y Intraoperativ: gyorsfagyasztott szövettani vizsgálat (tájékoztató értékű!) y Postoperatív: végleges szövettani feldolgozás (immunhisztokémia, receptorok, FISH, stb.)
Tumorok dignitása y Malignus: infiltrativ, destruktiv lokális növekedés, távoli metasztázis, letális y Semi‐malignus: lokálisan invazív, recidiváló betegség, nincs távoli metasztázis, potenciálisan letális y Benignus: nincs távoli metasztázis, nincs destruktív növekedés, potenciális károsító hatás a lokalizációtól függ
Staging y y y y
UICC: TNM (legtöbb daganatnál) AJCC Melanoma: Clark (mélység mm‐ben), Breslow Colon, rectum: Dukes/Astler‐Coller (infiltráció mélysége, nyirokcsomók, távoli met.) y Prosztata: Gleason‐score
Staging y A TNM rendszer kidolgozója Pierre Denoix (1943‐52) y UICC bizottsága WHO javaslatok alapján 1950‐70 között dolgozta ki a
TNM beosztást több mint 30 daganatnál y Rendszeres korrekció, aktualizálás történik (aktuális a 7. kiadás) y A világ legtöbb országában elfogadták, használják A TNM rendszer szerepe: y segítség a beteg kezelésének tervezésében y információt ad a prognózisról y segít a kezelési eredmények kiértékelésében y segíti a kezelési eredmények összehasonlítását, feldolgozását
TNM beosztás T N M G V r p C R
tumor méret nyirokcsomó érintettség metastasis /távoli/ grade vénák érintettsége recidiv daganat pathológiai bizonyosság (certainity) reziduális tumor
To ‐ T4 No ‐ N3 M0 ‐ M1 G1 ‐ G4 Vo ‐ 1 ‐2 pTNM C 1‐5 R 0‐2
Daganatok komplex kezelése y Sebészi kezelés y Sugárterápia y Kemoterápia y Hormonterápia y Immunterápia y Biológiai válaszmódosító eljárások y „Targeted therapy” (anti‐VEGF, anti‐EGFR) y Rehabilitáció y Pszichotherápia y Szupportív kezelés
A kezelés sorrendje y Műtét, adjuváns kezelés nem indokolt (pl.
y
y
y y y
bőrdaganatok, kezdeti stádiumú szolid tumorok) Műtét + adjuváns kezelés ‐ irradiáció és/vagy kemoterápia, egyéb (pl. emlő, vastagbél) Neoadjuváns kezelés + műtét (+adjuváns kezelés) ‐ kemoterápia és/vagy irradiáció (pl. csont‐lágyrészdaganatok, rectum, emlő, gyomor) Kemoterápia egyedül (pl. haematológiai daganatok) Sugárterápia egyedül (pl. bőrdaganatok) Kemo‐ és sugárterápia (pl. kissejtes tüdőrák)
Theodore Billroth
Daganat gyomor emlő pajzsmirigy végbél pancreas tüdő nyelőcső méh
William S. Halstedt
Sebész Billroth Halsted Kocher Miles Whipple Graham Torek Wertheim
Theodor Kocher
A daganatsebészet úttörői
Műtéti indikáció és kontraindikáció Indikáció y Esztétikai indikáció: reconstructiv, plasztikai
műtétek ‐ fej‐nyak, emlő, lágyrészdaganatok stb. y Relatív indikáció: benignus daganatok y Abszolút indikáció: malignus daganatok y Vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az életet veszélyeztető szövődmény (obstructio, vérzés, perforáció, stb.)
Kontraindikáció (relatív és abszolút) y Inoperabilitás (a beteg nem alkalmas a műtétre) y Irresecabilitás (a daganat technikailag nem
távolítható el) y Incurabilitás (a daganat disszeminált vagy eltávolítható ugyan, de a műtét nem javít a túlélésen)
Operabilitás, inoperabilitás y A betegre vonatkozik, függetlenül a daganatától: a beteg y
y y
y
műtétre alkalmas állapotban van‐e Meghatározói: a beteg általános állapota, kora, társbetegségei (obesitás, cachexia, cardio‐pulmonális állapot, hypertonia, érelmeszesedés stb.) Részben szubjektív, részben vizsgálatokkal objektivizálható fogalom Megfelelő belgyógyászati előkészítéssel, korszerű narkózissal, sebészi technikával, és postoperatív intenzív terápiával egyre több rossz állapotú, idős beteg kerülhet daganata miatt műtétre Megfelelő állapotbecslő skálák használata (ASA, Karnofsky, ECOG)
Resecabilitás, irresecabilitás y A daganatra vonatkozik ‐ eltávolítható‐e a daganat vagy sem y Resecabilis az a daganat melynek eltávolítása a beteg
életbenmaradásával összeegyeztethető (elvben minden daganat eltávolítható – „hemicorporectomia”) y Részben szubjektív fogalom, a sebésztől és technikai lehetőségeitől is függ, bár attól függetlennek kellene lennie y Az irresecabilitás a preoperatív vizsgálatokkal, vagy a műtét során derül ki Radikális műtét: R0 resectio – nem marad hátra tumorszövet Palliatív műtét: R1 resectio – mikroszkópos tumor residuum R2 resectio – makroszkópos tumor residuum
Műtéti radikalitás Kuratív műtét y A daganatot teljes egészében sikerül eltávolítani
(véleményünket a preoperatív vizsgálatok eredményére és a műtéti beavatkozásra alapozzuk) y Az, hogy a betegben daganat nem maradt vissza, csak feltételezés: a beteg kórlefolyása, daganatmentes túlélése igazolhatja
Palliatív műtét y A műtéttel a beteget nem tettük daganatmentessé (pl. metasztázisok
vagy tumorszövet maradt vissza ), de y Életveszélyt hárítottunk el (pl: bélelzáródás, vérzés) y Életminőséget javítottuk (pl. GEA, bypass, icterus megoldása) y Az un. debulking, cytoreduktív műtéttel az adjuváns kezelés esélyeit javítottuk
Műtéti radikalitás y Radikalitás: a beteg daganatmentessé tételére való törekvés y A primer tumort egyben, a szükséges mennyiségű ép szövettel
együtt távolítjuk el y A szomszédos szerve(ke)t infiltráló daganat esetén, indokolt esetben kiterjesztett rezekció végzése y A nyirokcsomó blockdissectio akkor radikális, ha az összes, ép és metasztatikus nyirokcsomót egy blokkban, lehetőleg a primer tumorral együtt távolítjuk el (pl. a. és v. mesenterica magas lekötése) y Indokolt esetben törekvés a távoli metasztásis(ok) eltávolítására (soliter máj vagy tüdőmetasztázis)
Műtéti radikalitás
Gyomor tumor, en-bloc resectio
Műtéti radikalitás
Rectum tumor, en-bloc resectio
Primer tumor műtétei y Épben történő kimetszés (szervenként különböző javasolt
határok pl: emlő, vastagbél, végbél, melanoma malignum, agydaganat stb.) A tumorszórás lehetőségének elkerüléséért : y „no‐touch" technika y mono‐block elv (tumor és regionalis nyirokcsomók) y lehetőség szerint a vénák korai lekötése y indokolt esetben kiterjesztett rezekció végezhető a daganatosan infiltrált szomszédos szerv, szervekkel együtt (pl: gyomor + vastagbél, vékonybél, pancreasfarok, lép stb.)
Szemléletváltozás Fokozódó sebészi radikalitás y Colorectalis daganat: TME (Total Mesorectal Excision), erek magas lekötése y Nyelőcsődaganat: 2‐3 mezős lymphadenectomia y Gyomordaganatok: kiterjesztett (többszervi) resectio, D 2‐3 lymphadenectomia y Pancreasdaganat: kiterjesztett nyirokcsomó dissectio, vena mes. sup., vena portae resectio, garftpótlás y Metasztázisok sebészete, stb.
Szemléletváltozás Csökkenő sebészi radikalitás y Emlődaganatok: emlőmegtartó műtétek y Kissejtes tüdőrák (alig jelent műtéti indikációt) y Csontdaganatok (előzetes kemoterápia, végtagmegtartó műtétek) y Gyermekkori daganatok / előzetes chemotherápia / y Ia stádiumú petefészek daganat fertilis korban (méh, ellenoldali petefészek megtartása) y Ia1 stádiumú méhnyakrák fertilis korban (konizáció és ellenőrzés, stb.)
Total Mesorectal Excision
TME
Nyirokcsomók műtétei A regionális nyirokcsomók műtéte: blockdissectio y segíti a pontos stádiumbeosztást y meghatározója lehet az adjuváns kezelésnek y megelőzi a nyirokcsomóból kiinduló recidívát y bizonyos esetekben javítja a daganatmentes túlélés idejét y támpontot adhat a prognózis meghatározásához Profilaktikus és terápiás céllal végzik: szájüregi, nyelőcső, gyomor, vastag‐végbél, emlő, nőgyógyászati, vese, stb. daganatoknál Stádiumtól függően végzik: pl. heredaganatoknál Terápiás céllal (csak pozitív nycs. esetén) végzik: pl. melanoma malignum, stb.
Nyirokcsomók műtétei
Gyomor tumor, D2 lgl. resectio
Nyirokcsomók műtétei
Gyomor tumor, D2 lgl. resectio
Nyirokcsomók műtétei Őrszem (sentinel) nyirokcsomó biopszia y Célja: a metasztázismentes nyirokcsomók fölösleges kiirtásának elkerülése, elsősorban emlőrák, melanoma malignum, bőrrák esetén végezzük y Vizsgálják a szerepét: tüdő, máj, colorectalis, gyomor, hüvely, stb. dagantok esetében y A primer tumorhoz legközelebbi draináló (sentinel) regionális nyirokcsomó eltávolítása és szövettani vizsgálata: pozitivitás esetén a blockdissectio elvégzése indokolt, egyébként nem y Kivitelezése: a primer tumor mellé beadott izotóp anyag preoperativ és intraoperativ detektálása az eltávolítandó nyirokcsomóban és/vagy vitális festés (kettős jelölés) y CAVE: többszörös sentinel node, skip metasztázis!
Sentinel nyirokcsomó biopszia
Metasztázisok sebészete Feltételei: y A primer tumor legyen korrekt módon eltávolítva y Lokális recidíva nincs y Egyéb szervben metasztázis nincs y A metasztázis soliter, vagy ha többes, nem disseminált y A metasztázis resecabilis, eltávolítása nem okoz komoly parenchyma veszteséget y A beteg operábilis, műtététől a túlélés javulása várható y Leggyakoribb: colorectalis daganatok esetén a soliter máj vagy tüdőmetasztázis eltávolítása
Metasztázisok sebészete Májmetasztázisok: colorectális daganatok, carcinoid tumor esetén a leginkább ajánlott, egyértelműen javítja a túlélést Műtéti lehetőség: yResectio (atípusos, segmentectomia, bisegmentectomia, hemihepatectomia) yfagyasztás (kriodestructio) yradiofrekvenciás ablatio yalkoholos infiltráció yarteria hepaticán keresztül szelektív kemoembolizáció
Metasztázisok sebészete Tüdőmetasztázisok: colorectális daganatok, carcinoid tumor, csont‐lágyrészdaganatok, vesetumor metasztázisa a leggyakoribb indikáció Műtéti lehetőség:
yatípusos resectio ysegmentectomia ylobectomia ypneumonectomia már nem!
Metasztázisok sebészete Csontmetasztázisok: elsősorban a pathológiás törés kezelése, megelőzése lehet indokolt, stabilizációs, fixációs műtétek, esetleg resectio (pl. végtagtörés, gerincvelő csigolyakompressziója) Agyi metasztázis: leggyakoribb oka tüdő‐, emlőrák ykezelése többnyire tüneti ysoliter agyi metasztázis kezelése egyéntől függ: metastasectomia és/vagy irradiáció ymultiplex agyi metasztázis: irradiáció
Lokális recidíva Reziduális (mikro‐ vagy makroszkópikus) tumorból alakul ki a korábbi daganatnak megfelelő helyen. Műtéti eltávolítása indokolt lehet: yKuratív céllal, ha máshol tumorpropagáció nem mutatható ki yPalliatív céllal, ha funkció károsodást pl. bél‐, húgyúti, epeúti elzáródást vagy vérzést, fájdalmat, stb. okoz Feltétele: ya beteg operabilitása ya daganat resecabilitása
Technikai fejlődés A daganatsebészet technikai fejlődésének példái y Korszerű varróanyagok y Varrógépek y Szövet dissectorok (Argon plazma,
Ultracision, CUSA) y Graftok, inplantátumok y Laparoszkópos daganatsebészet y Telesebészet, „robotic surgery” y Cryosebészet y Intraoperatív diagnosztika (UH, szövettan, stb.)
Kezelés hatásának mérése y Overal survival (teljes túlélés): a kezelés kezdetétől a beteg
haláláig tart, daganatonként különböző időtartam után (1, 3, 5, 10 év) a kezelt betegek hány százaléka él még pl: pajzsmirigy papillaris rák : 20 éves túlélés is 90 % felett pajzsmirigy anaplasticus rák : 1 éves túlélés is alig van y Nyelőcső, pancreas daganata: 3‐5 éves túlélést vizsgáljuk y Emlőrák: 10 éves túlélést kell meghatározni stb y
y Disease free survival (daganatmentes túlélés): a kezeléstől
a recidíváig eltelt idő y Time to progression: a daganat progressziójáig eltelt idő y A kezelés lehetséges eredményei: y teljes remisszió y részleges remisszió y stabilizáció y progresszió
Prognózis A túlélést, prognózist meghatározó tényezők y Betegfüggő: kor, nem, általános állapot, kísérőbetegségek y Daganatfüggő: kiindulási szerv, tumor mérete, stádiuma,
szövettani típusa, grading (mitotikus aktivitás, ér‐ nyirokérinvázió, tumornekrózis, angiogenezis, S‐fázis frakció, stb.) y Kezelésfüggő: műtét típusa, radikalitás, adjuváns kezelés, stb. y Genetikai tényezők: igazolható onkogén, szuppresszor gén mutációk (pl. p53, BRCA 1,2 , Her‐2/neu emlőrákban), stb. Meghatározását prognosztikus indexek, score‐ok segítik, pl. Nottingham Prognosztikai Index (emlő), MACIS score (papillaris pajzsmirigydaganat)
Daganatos betegek követése y Időtartama: a beteg élete végéig szükséges (vitatott pl.
y y y y
epehólyag, pancreas, gyomor tumor esetén, ahol a recidíva vagy metasztázis rosszul vagy nem kezelhető) Rendszeressége: daganatonként különböző, de kezdetben 1‐ 3 havonta, majd félévente, később évente Végezheti: onkológus, sebész, belgyógyász, onkológiai team, vagy akihez a beteg ragaszkodik Eszközei: fizikális vizsgálat, képalkotó diagnosztika, tumormarkerek Célja: Recidíva és a metasztázisok mielőbbi felismerése és kezelése y Adjuváns terápia hatásának, szövődményeinek követése y Beteg lelki támogatása, segédeszközök, gyógyszerek felírása (pl. szrómaterápiás eszközök) y
