Arthritisek differenciáldiagnosztikája
Dr Szőcs Gabriella DEOEC Reumatológiai Tanszék
6-ból 1 vizit – mozgásszervi probléma miatt ANAMNÉZIS + FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok
A beteg megközelítése musculoskeletális panaszok esetében: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Limitált / szisztémás folyamat? Articularis / nonarticularis? Monoarticularis / polyarticularis? Akut / krónikus? Gyulladásos / nem gyulladásos? Arthritis – axialis/perifériás/mindkettı? Szimmetrikus / aszimmetrikus? Fájdalom – intermittáló / perzisztáló? Izom vagy neurológiai diszfunkció jelei? Családban hasonló folyamat?
Arthritisek
• Monoarthritis • Oligoarthritis (<5) • Polyarthritis
Monarthritis
•
Infectiv
• • •
•
•
bakteriális Mycobacterium tuberculosis Lyme borreliosis
Kristály
• •
Oligoarthritis
köszvény CPPD
SNSA
• • • •
• • •
SPA arthritis psoriatica (AP) reaktiv arthritis, Reiter-kór enteropathiás arthritisek
RA
•
ritkán, fıleg idıskori
Kristályarthritisek
•
krónikus, atipusos köszvény
OA
•
inflammált OA
Polyarthritisek
• • • • • • •
Nem differenciált szindrómák
• •
UDP UCTD (NDC) (Cavazzana, Clin Exp Rheumatol 2001)
Autoimmun kórképek
•
SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS, vasculitisek
Rheumatoid arthritis SNSA
•
arthritis psoriatica
virus, bakteriális infectio
•
parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV
más mozgásszervi kórképek
•
köszvény, inflammált OA
belgyógyászati betegségek
•
sarcoidosis, endocrin betegségek, tumor
Hyperthyreosis
Hyperthyroidism: acropachy, hand (clinical and radiograph)
Sarcoidosis
Sarcoidosis: dactylitis and skin lesions, hands
Kötıszöveti betegség fennállására utaló alaptünetek • • • • • • • • • • •
Polyarthritis Raynaud jelenség Gyulladásra utaló laborparaméterek – We, CRP Sicca tünetcsoport Bırtünetek Proteinuria, haematuria Polyneuropathia Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek Ismétlıdı serositisek Leukopenia Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis hypertonia
Polyarthritis • • • • • •
Tünetek kronológiája Gyulladás Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Polyarthritis • • • • • •
Tünetek kronológiája Gyulladás Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
• Akut polyarthritis – 6 héten belüli tünetek – Akut, self-limited polyarthritis • vírus, bakterialis fertızések: enteritis Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia; urogenitalis – Chlamydia • köszvény – ritkán)
– Krónikus forma kezdete • • • •
RA SLE, DM/PM, PAN, MCTD, Ss prodromalis szakasz Septicus endocarditis Paraneolasiás sy. (lymphoma, myeloma multiplex!) • Polymyalgia rheumatica
Polyarthritis • Tünetek kronológiája • Gyulladás • Kiterjedése • Extraarticularis manifesztációk • Betegség lefolyás • Demográfiai mutatók
• Arthritis / arthralgia? • RIM • Egyéb tünetek: láz, lymphadenomegalia, fáradékonyság, rossz közérzet, fogyás • Tapintás!
Polyarthritis • Tünetek kronológiája • Gyulladás • Kiterjedés • Extraarticularis manifesztációk • Betegség lefolyás • Demográfiai mutatók
• Lokalizáció • Szimmetricitás – RA, SLE, PMR, virus infectiok, serum betegség • Axialis érintettség
Ízületi panaszok és tünetek I RIM
>1 óra – RA Néhány perc - SLE
Kéz-láb kisízületi arthritis
•Szimmetrikus MCP-PIP destruáló, ulnardeviatio – RA (hattyúnyak és gomblyuk deformitás) •Nem destruáló–SLE, DMPM, Ss, PAN •Aszimm. DIP, kolbászujj, arthritis mutilans - arthritis psoriatica •(arthrosis – DIP!) •(köszvény – podagra – I. MTP) •Anyagcsere vagy endocrin betegségek
Ízületi panaszok és tünetek II
Polyarthritis (kéz-láb kisízületeken kívül)
•RA - Csukló, térd – szimmetrikus •JCA – aszimmetrikus alsó vtg nagyízület •Arthritis psoriatica-RA-szerő, szimmetrikus (15%)
SPA
RA
PsA
Köszvény
Postinfect. reaktiv
SLE
Ízületi panaszok és tünetek III Acut polyarthritis •Vírusarthritis (≥5 ízület) •SLE, DM/PM, PAN, MCTD, Ss prodromalis szakasz •Septicus endocarditis •Paraneolasiás sy. (lymphoma, myeloma multiplex!) •Polymyalgia rheumatica
Ízületi panaszok és tünetek IV Oligoarthritis •JCA (2-4 izület) •Arthritis psoriatica (csukló ,láb, térd)- 70% •Enteropathiás spondarthritis (asszim. térd) •Reiter-sy.- alsó végtag (térd, ugró, láb) ízületek – aszimm. •Lyme-kór (térd, boka –aszimm.) •(Arthrosis (csípı, térd)
Ízületi panaszok és tünetek V Monarthritis
•Infektív arthritis(térd>csípı>váll) •Traumás arthritis •Kristályarthropathiák •Arthrosis •Lyme-kór •Sarcoidosis – Löffgren sy (boka) •SNSA: Transiens coxitis, térd-SPA Arthritis psoriatica Reaktív arthritisek •Térd, boka, váll – RA (ritka)
Ízületi panaszok és tünetek VI Gerinc
Spondylitis Sacroileitis
•Atlantoaxialis subluxatio – RA •(spondylosis) •SPA •artritis psoriatica (15%) •Enteropathiás arthritisek •Reiter-sy. •Reaktív arthritisek
Polyarthritis • Tünetek kronológiája • Gyulladás • Kiterjedése • Extraarticularis manifesztációk • Betegség lefolyás • Demográfiai mutatók
Bır és mucosa
Szemtünetek: • Iritis, uveitis - spondyloarthropathiák, sarcoidosis, Wegener granulomatosis • Conjunctivitis - spondyloarthropathiák, SLE, Wegener granulomatosis • retinalis exudatum – SLE • Scleritis - RA, relapsing polychondritis • Ischaemiés opticus neuritis - Giant cell arteritis, Wegener granulomatosis • Sicca sy.
Fül, orr, garat: • Oralis ulcusok - SLE, Behçet kór, reactív arthritis, Wegener granulomatosis • Parotis duzzanat – Sjögren sy., sarcoidosis • Macroglossia – Amyloidosis • Homloktáji nyomásérzékenység - Giant cell arteritis • sinusitis – Wegener granulomatosis • Fülkagyló gyulladás - polychondritis
Behçet’s syndrome: ulceration, tongue
Sjögren-szindróma
Köröm: • Onycholysis - PsA, hyperthyreosis • Pontozottság – PsA Nodulusok Tophusok Sárgaság Hyperpigmentatio Telangiectasia Hajhullás
Általános tünetek: • Láz – bakterialis vagy viralis infekció, Still kór, subacut bacterialis endocarditis, neoplasm • Bradycardia – hypothyreosis • Lymphadenomegalia – tumor-asszociált arthritis, SLE
• • • •
Cardiovascularis tünetek Gastrointestinalis tünetek Genitourinalis tünetek Idegrendszeri tünetek
• • • • • •
Tünetek kronológiája Gyulladás jellege Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
• Intermittáló arthritis – kristály arthropathiák, palindrom rheumatizmus • Migráló arthritis - gonococcus arthritis, rheumás láz, sarcoidosis, SLE, Lyme kór, bacterialis endocarditis, Whipple kór
• • • • • •
Tünetek kronológiája Gyulladás jellege Kiterjedése Extraarticularis manifesztációk Betegség lefolyás Demográfiai mutatók
Nemek: • Menopausa elıtt nıkben 9x gyakoribb az SLE és 3x az RA, mint a ffi-ban (50 év fölött a különbség kevésbé szignifikáns) • Fibromylagia: nık - 9x • Parvovirus arthritis - nıkben gyakoribb • SPA : ffi dominancia • Köszvény – ffi (menopausa után nık is) Kor • Rheumás láz, SLE, RA, reactiv arthritis, spondyloarthropathiák – fiatalabb életkor • Osteoarthritis, PMR, giant cell arteritis – idısebbek Rasszok: • Fehérek: Wegener gr., PMR • Feketék: SLE, sarcoidosis Családi anamnézis: SPA, RA, Heberden arthrosis
Laboratóriumi vizsgálatok I • • • • • • • • • •
We, CRP Vérkép Transaminasok AP Húgysav Se creatinin Vizelet vizsgálat Vírus és baktérium szerológia RF, anti-CCP HLA-B27
Laboratóriumi vizsgálatok II • ANF – autoimmun kórképek (mintázat!) – Specifikus autoantitestek (DNA, Sm-SLE; SSA, SSB – Ss; U1RNP – MCTD; Scl70, centromer – SSc; Jo-1 – PM; ANCA – vasculitis; antifoszfolipid antitestek – APS, anti-alfa-fodrin Ab - Ss – Komplement - ↓ SLE, IC-vasculitis – CD markerek stb.
Képalkotó vizsgálatok Egyéb vizsgálatok a belsı szervi tünetek hátterének tisztázására, belsı szervi manifesztációk megítélésére
Döntés: azonnali részletes kivizsgálás? azonnali kezelés? IGEN!
1. Láz 2. Egy vagy csak néhány ízület akut fájdalma (infekció, kristály arthropathia kizárása) 3. Vese, cardialis, pulmonalis manifesztáció gyanúja 4. Trauma 5. Neurológiai szövıdmény 6. Vasculitis, ami irreversibilis károsodást okozhat
