Szupportáció
Dr. András Csilla DEOEC ONKOLÓGIA
V.évfolyam. Onkológia előadások, 2010
Szupportáció-támogató kezelés
A szupportív terápia célja a kemoterápia mellékhatásainak a kivédése, kezelés, annak érdekében, hogy a kemoterápia hatékony dózisait tudjuk tartani.
Mottó: „ Ami a kezelés során félresiklott, elromlott, hozzuk helyre!” Hányinger, hányás Neutropenia Anemia Trombopenia Mucositis Cardiotoxicitás Hasmenés
1. Hányinger, hányás
Előfordulás: A betegek kb. 70-80 %-nál fordul elő. Megjelenése és a súlyossága függ: KT emetikus kockázatától ( milyen gyógyszer, milyen dózisban, milyen „ütemben”, hogyan beadva ) Betegtől (kor, nem, komorbiditás, más gyógyszerek, dohányzás, alkohol fogyasztás) Ez következményes anticipátoros hányást idéz elő a betegek 10-44%-ban. Megelőzése, kezelése kulcsfontosságú az onkológiai kezelések megadásában Arash et al, J Clin Oncol2008;26:3903-3910
KT: kemoterápia
Hányás-hányinger felosztása
Felosztás: Akut- 24 óra Késői-120 óra Anticipátoros Áttörő ( breaktrough)- antiemetikus profilaxis ellenére 5. Terápia-refrakter 1. 2. 3. 4.
A kemoterápiás szerek emetogén hatásának 2007. osztályozása Erősen emetogén 90 % feletti
Cisplatin Cyclophosphamide>1500 mg/m2 Dacarbazine
Közepes 30-90 %
Carboplatin Irinotecan Ifosfamide, antracyclinek Cyclophosphamide< 1500 mg/m2 Oxaliplatin
Alacsony 10-30 %
Paclitaxel, Docetaxel Etoposide Metothrexat > 50 mg/m2 Mitomycin Gemcitabine 5FU
Mininmális 10 % alatti
Bleomycin, Fludarabine Methotrexat Vinblastin, Vincristin, Vinorelbine
A hányás-hányinger patomechanizmusa A kemoterápia és a kemoterápiás trigger zóna interakciója számos neurotransmitter kiáramlását idézi elő, ezek aktiválják a hányás központot Számtalan neuroreceptort identifikáltak az area postrema körül és a gasztrointesztinális traktusban: dopamin, szerotonin, hisztamin, noradrenalin,
apomorphin
Úgy tűnik, hogy nem egyetlen neurotransmitter felelős a kemoterápia okozta hányás kiváltásáért A szerotonin (5HT3) receptoroknak az akut hányás pathophisiológiájában tulajdonítanak nagy szerepet.
Hányásközpont 5-HT3 receptor Blokkolása
5-HT3 antagonisták (SRA)
Természetes szerotonin neurotranszmitter
(5-HT3)
NK-1 receptor NK-1 receptor antagonisták
P-anyag
D2 receptor
dopamin-receptor blokkolók
dopamin
Hányás-hányinger kezelése
Eddigi tapasztalatok:
1.
A hányinger és hányás kezelése szignifikánsan javult az első generációs SRA (dolasetron, granisetron, ondasetron,tropisetron) +steroid kombinációk megjelenése
2.
A betegek 50%-ban nem hatékonyak
3.
Nem megoldott a késői ( 1-5 nap) h-h. terápiája
4.
A második generációs SRA ( palonosetron) és az NK1 receptor antagonista ( aprepitant) bevezetése tovább javította az eredményeket
Antiemetikumok
Alacsony antiemetogen hatású szerek:
1. 2. 3. 4. 5.
Metoclopramide Butyrophenonok: Haloperidol Phenothiazinok : Torecan Cannabinoidok Benzodiazepinek (lorazepam, alprazolam, olanzapine-Zyprexa) Antihistaminok (diphenhydramine)
6.
2. Hasmenés
A hasmenés súlyossági fokozatai Fokozat
jelentése
1
< 4 széklet naponta, több mint átlagosan
2
4-6 széklet naponta, több mint átlagosan, A mindennapos tevékenységet nem befolyásolja
3
>7 széklet naponta. Kórházi ellátás, i.v folyadékpótlás, a mindennapos tevékenységet befolyásolja
4
Életet veszélyeztető következmények
5
Halál
National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE) Version 3.0, 2006.http://ctep.cancer.gov/forms/CTCAEv3.pdf
A hasmenés kezelése Grade 1 magától rendeződik. Grade 2: szájon át történő folyadékpótlás adszorbensek: szén tabletta bélmotilitást csökkentők: Loperamid Grade 3-4: (jelentős folyadékveszteség, elektroliteltolódást okozó, elhúzódó formáknál) hospitalizáció, parenteralis folyadékpótlás elektrolitok pótlása adszorbensek, bélmotilitást csökkentők somatostatin analógok sz.e. antibiotikum
Neutropénia
(< 2,000)
(< 1,500) (< 1,000)
Grade 1
Grade 2
Grade 3
(< 500)
Grade 4
Neutropenia A csontvelő „raktáraiban” lévő sejtek 8-10 napig biztosítják a megfelelő sejtszámot a perifériás vérben A kemoterápiák neutropeniás hatása, a nadír kb. a kezelést követő 7- 10. napon jelenik meg. A csontvelő teljes regenerációja a 21-28. nap között következik be
Neutropenia kialakulásának okai: gyógyszer függő tényezők
A gyógyszer fajtája A gyógyszer alkalmazott dózisa A gyógyszer beadási üteme, kemoterápiás protokoll A terápia időtartama Megelőző terápiák milyensége
Beteg függő tényezők, melyek növelik a febrilis neutropenia kockázatát: Magas kockázat: 65 év feletti kor Emelkedett kockázat: előrehaladott stádium, korábbi lázas neutropénia GCSF hiánya Eyéb tényezők: Alacsony HGB( <12 g/dL) Alacsony tápláltsági Társbetegségek fok • Kronikus máj,vese, Rossz általános kardiovasc. állapot Női nem
Primer Febrilis Neutopenia profilaxis CSF adásával 1. felmérés Betegség
2. A rizikó megállapítása magas
3.Kezelési terv G-CSF
> 20% rizikó Kemoterápia protokoll
Beteg-függő rizikó tényezők
Közepes 10 – 20% rizikó
Alacsony A kezelés célja
< 10% rizikó
G-CSF, a több rizikó függv.
G-CSF alkalmazása nem indokolt
:
Neutropenia terápiája:
CSF adása nem javasolt: afebrilis neutropeniában, rutinszerűen febrilis neutropenia kezelésére az antibiotikus terápia kiegészítéseként CSF adása javasolt: Elhúzódó >10nap neutropenia, extrem neutropenia (<0,1), >65 év, progrediáló betegség, pneumonia, hypotensio, sepsis, invaziv gombás infekció, hospitalizáció a láz fellépésekor
Másodlagos FN profilaxis CSF adásával
Az első kemoterápia után kialakult komplikált neutropenia esetén
Gyógyszerek:
Filgastrim Pegfilgastrim Molgamostrim Sargamostrim
Granulocyta colonia stimuláló hatásmechanizmus A funkcionális neutrophil granulocyták termelését és felszabadulását szabályozzák a csontvelőben A periferiás vérben 48 órán belül növelik a neutrophil granulocyták számát, emiatt általában 2 nap kell a fehérvérsejt szám emelkedéséig Őssejteket mobilizálnak a csontvelőből a periferiás vérbe
A pegfilgrastim kiürülése önszabályozó, a normális tartományba visszatérő neutrofil számmal függ össze
Medián ANC (× 109/L)
Pegfilgrastim 100 µg/kg (n = 46)
1,000
100
100
10
10
1
1
0.1 0.01
0.1
1
3
5
7
ANC = abszolút neutrofil szám Adapted from Holmes F, et al. Ann Oncol. 2002;13:903-909.
9 11 13 15 Napok (1.ciklus)
17
19
0.01 21
Medián szérum koncentráció (µg/L)
ANC
1,000
Lázas neutropenia
G4 neutropenia+ha a hónaljban mért testhőmérséklet 38,5oC fölé emelkedik több, mint 1 órán keresztül Antibiotikus, sok esetben antimikotikus kezelés adása indul Életveszélyes állapot alakulhat ki
Anémia stock photo : Blood cells
Kemoterápiát kapó szolid tumoros betegeknél magas az anémia előfordulásának aránya
Anémiás betegek száma ( %)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
LC C S
NS
C CL
SCLC: small-cell lung cancer; NSCLC: non-small-cell lung cancer
E
ő ml
á ov
m riu
j-n e F
y
ak
n o l Co
Groopman & Itri. JNCI 1999; 91: 1616–34
Tumoros betegek anémiája a WHO és a NCI szerint Előfordulása és súlyossága a betegség típusától, idejétől és a tumor ellenes terápia intenzitásától is függ beosztás 0 (normál) 1 (enyhe) 2 (közepes) 3 (súlyos) 4 (életet veszélyeztető)
WHO (Hb g/dl) ≥11 9.5–10.9 8.0–9.4 6.5–7.9
NCI (Hb g/dl)
<6.5
<6.5
WNL 10.0–WNL 8.0–10.0 6.5–7.9
WHO: World Health Organization; NCI: National Cancer Institute; WNL: within normal limits (Hb 12–16 g/dl [Women], 14–18 g/dl [Men])
A tumoros betegek anémiája több okra vezethető vissza Myeloszupresszió kemoterápia és/vagy sugárterápia
Haemolízis
A tumor maga Csontvelő infiltráció
Anémia
Vasanyagcsere zavara
Vérveszteség
Vesekárosodás Vas/ B12/ folsav hiány Beguin. Leuk Lymphoma 1995; 18: 413–21 Ludwig & Fritz. Semin Oncol 1998; 25 (Suppl 7): 2–6 Ludwig et al. Hematol J 2002; 3: 121–30 Wood & Hrushesky. J Clin Invest 1995; 95: 1650–9 Mercadente et al. Cancer Treat Rev 2000; 26: 303–11
Tumoros betegek anémiájának kezelési lehetőségei Transzfúzió (15%) Vas (7%) Kezelés nélkül (60%) Eritropoetin (18%)
European Cancer Anaemia Survey (ECAS), Ludwig et al. Ann Oncol 2002; 13 (Suppl 5): 169 [A623PD]
Transzfúzió Akut, súlyos anémia sürgősségi kezelésére ajánlott (Hb < 8g/dl) Azonnali a hatás, de átmeneti és kiszámíthatatlan Mellékhatások: infekció (hepatitis), immunszupresszió, haemolysis vas túltelítés, a transzfundált vörösvérsejtek funkciója károsodott lehet és rövidebb a túlélési idejük A csökkenő donor pool Betegnek, orvosnak egyaránt nem kényelmes 1.
Erythropoesis szabályozása csontvelő
vvt
Vese Erythropoetin
HIF-1/pVHL system
Keringő vvt
O2
RBCs: Red Blood Cells HIF-1: Hypoxia-Inducible Factor-1 pVHL: Von Hippel-Lindau protein Erslev & Beutler. Williams Hematology (fifth edition) 1995; 425–41
Erythropoetin: Hatásmehanizmus Erythropoetin Erythropoetin Reticulocyte
BFU-E
CFU-E
Erythroblasts erythropoetin nélkül
Apoptosis BFU-E: Burst-Forming Unit-Erythroid CFU-E: Colony-Forming Unit-Erythroid
VVT Fisher. Exp Biol Med 2003; 228: 1–14
Epoetin előnyei a transzfúzióval szemben Epoetin Enyhe-közepes mértékű anémiánál már adható Kiszámítható, egyenletes Hb szint növekedést eredményez Jobb életminőséget biztosít a magasabb Hb szint fenntartásával Jól tolerálható Adása kényelmesebb, egyszerűbb 1.
Anaemia kezelése EORTC guidelines szerint: Az EPO kezelés elindítása javasolt 9-10 g/dL Hb alatt 9 g/dL Hb alatt transzfuzió mérlegelése +EPO Norm Hb esetében nem javasolt( profilaktikusan) Oralis FE nem javasolt, Iv. FE pótlás szükséges A target Hb csak 12 g/dL lehet, ezt követően individualizált fenntartó adag 1,6X növekszik a thromboembolia rizikója Nem javasolt EPO adása anémiás tumoros betegnek, ha nem kapnak kemo-irradiációs kezelést Hb szint gyakori monitorozása javasolt
Trombocytopenia Vérzést okozhat Halasztani kell a kemoterápiát: Terápia:
Thrombocyta koncentrátum Terápiás pótlás: Thrombopenia+vérzés Preventív pótlás: „stabil” beteg esetén-<5-10G/l thr. Lázas állapotban -10-20G/l thr. Thrombopoetin : nemzetközi vizsgálatokban egyelőre, mindennapi gyakorlat részét nem képezi. Thrombózist okoz
Cardiotoxicitás • • • • •
Antraciklinek (arrythmia, cardiomyopathia) Cytoxan: haemorragias myocarditis (pericardialis folyadékgyülem) Paclitaxel: arrythmia, EKG rendellenességek, myocardialis ischemia Docetaxel: folyadékretenció, melyet a szteroid prevenció is fokoz Trasztuzumab: önmagában is cardiotoxikus
Kivédés: Szív betegeknél ne alkalmazzuk cardiotoxikus szert Cardioxan DEXRAZOXANE adása antracyklin infuzió előtt Terápia: kardiológus által javasolt gyógyszerek, mint Ca antagonista, ACE gátlók Az alkalmazott kemoterápia kihagyása javasolt
Mucositis Fej-nyak tumorok sugárterápia 85-100% Ős sejt transzplantáció-75-100% Szolid tumorok kemoterápiája 5-40%
Nyálkahártya eltérések a szájüregben és a gastrointestinalis traktusban szájüreg nyelőcső gyomor vékonybél vastagbél végbél
A nyálkahártya pusztulás kiterjedhet az egész gastrointestinalis rendszerre. Emiatt súlyos mellékhatások jelentkeznek, ( felülfertöződés, fájdalom, folyadék és táplálék felvétel akadályozottsága) melyek addicionális kezelést igényelnek (parenterális táplálás, fájdalomcsillapítás) növelve a kórházi tartózkodást és a költséget.
A mucositis kezelése
Gyakori szájöblítés, fogmosás B-carotin Sucralfat Pilocarpin-hidroclorid (Salagen) Gelclair Susp.anaesthetica Nystatin Ketokonazol Súlyos esetben hospitalizáció és parenterális táplálás Erős fájdalom esetében opioid fájdalomcsillapítás
Új kezelési lehetőségek a mucositisben Palifermin- rekombinans human keratocyta növekedési factor, amely a KGF receptorhoz kötődik. ¾ Hatása: stimulálja az epithelialis sejtproliferaciót, differenciációt és migrációt, regulálja a cyoprotektive mechanizmusokat ¾ 36%.al csökken a súlyos mucositis, kevesebb opioid használat, rövidebb ideig tartó mucositis, 38%.al jobb nyelés és ivás Vizsgálják a GCSF, GM-CSF hatását (szájöblítő), IL11 hatását
