Agyhalál és donorkondicionálás Dr. Molnár Csilla
Az agyhalál megállapításának indikációi • Szervdonáció: bizottsági feladat • Prognózis megítélése: dekurzus része, bizottság nem kell, kezelőorvos végzi • Életfunkciók fenntartásának megszűntetése (passzív eutanázia): Magyarországon nincs rá törvény! • A gyakorlatban az első két pont fordul elő
Az agyhalál okai • Primer agykárosodás: – traumás: – Egyéb (tumor, cerebrovasc.):
87 % 33% 54%
• Másodlagos agykárosodás: 13% – anoxia: – toxicus: – egyéb:
7% 1% 5%
Az összes halálozás 0,7 % -a
Az agyhalál definíciója Az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése
Az agyhalál megállapításának lépései • Kizáró körülmények tisztázása • Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása • A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának igazolása
Kizáró körülmények tisztázása • Mérgezés • Gyógyszerhatás • Neuromuscularis blokád • Shock-állapot • Metabolicus vagy endocrin eredetű coma • Lehűlés (a rectalis hő 35 °C alatt) • Gyulladásos idegrendszeri betegségek
18/1998 Eü M rendelet • Az agyhalált elsősorban klinikai vizsgálatok és kórlefolyás alapján kell megállapítani. • Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal lehet alátámasztani.
Agyhalál = agytörzsi halál Babafej tünet (FLM)
Pupilla, fényreactio Cornea reflex (V,VII) Trigeminalis fájdalom Auditoros (vestib.) reactio Köhögés, leszívás Spontán légzés
Apnoe teszt lépései • • • • • •
Artériás kanül 1,0-es FiO2-vel való lélegeztetés (5 perc) Levétel a respirátorról, 6l/perc oxigén a tubusba A beteg kitakarva, a légzőmozgásokat figyeljük Sorozatos artériás vérgázvétel Agyhalál: pCO2: 60 Hgmm vagy afölött, spontán légzési kezdeményezés nélkül • Visszatesszük a respirátorra, szokványos lélegeztetés
Az agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása • Klinikai tünetek és a kórlefolyás megfigyelése: valamennyi tünetnek folyamatosan fenn kell állnia – elsődleges agykárosodás esetén 3 éves kortól gyermekekben és felnőttekben is: 12 óra – másodlagos agykárosodás esetén 72 óra – öthetes kortól 3 éves korig mindkét esetben 24 óra – újszülöttekben: mindkét esetben 72 óra
• Vagy: klinikai tünetek és kiegészítő műszeres vizsgálatok: nem szükséges a megfigyelési idő
Cerebralis angiographia
Transcranialis Doppler
Agyhalál EEG jelei
BAEP
BIS index
A beteg ellátása az agyhalál megállapítása előtt • Intenzív osztályos elhelyezés • A beteg kezelését az agyhalál megállapításáig minden osztályon a legnagyobb gondossággal, az összes rendelkezésre álló lehetőség szerint kell végezni, beleértve az újraélesztést is • A kezelésért és a részletes betegdokumentáció készítéséért az intenzív osztály vezetője felel.
A kezelőorvos feladatai 1. • Az agyhalál klinikai diagnózisa: klinikai vizsgálatok + kórlefolyás alapján. • A beteg észlelése: a szokásos intenzív betegellenőrzés + az agyhalál klinikai tüneteinek folyamatos (4 óránkénti) ellenőrzése és dokumentálása. • Az agyműködés teljes hiánya tüneteinek együttes fennállása esetén: az agyműködés megszűnésének visszafordíthatatlanságát bizonyító vizsgálatok • A Bizottság összehívása: ha az agyhalál tünetegyüttese és az agyműködés megszűnésének visszafordíthatatlansága bizonyítható.
A kezelőorvos feladatai 2. • Az agyhalál bizottság tagjainak „Megbízó okiratát” a beteg dokumentációjához csatolja. • A Bizottság rendelkezésére bocsátja a beteg teljes dokumentációját. • Közreműködik a beteg vizsgálatában, a szükséges körülmények biztosításával. • Biztosítja a feltételeket a Jegyzőkönyv elkészítéséhez. • Az Agyhalál Jegyzőkönyv egy példányát csatolja a beteg dokumentációjához.
Agyhalál megállapító bizottság • • • • •
Az illető eü. intézmény vezetője nevezi ki Megbízólevél (megbízott és OTNY) Szakorvosok (osztályvezetői kijelölés) Rendszeres továbbképzés 3 tagú bizottság: – belgyógyász/gyermekgyógyász – neurológus/gyermekneurológus – aneszteziológus
• 24 órás elérhetőség
A bizottság feladatai 1. • Az általános betegadatok ellenőrzése, dokumentálása →intézmény, osztály, → beteg neve, TAJ száma, →születési helye és ideje, →kórisme, →az eszméletlenség kezdetének időpontja - év, hó, nap, óra, perc pontossággal
A bizottság feladatai 2. • A beteg dokumentációja és konkrét mérési eredmények alapján ellenőrzik és egyenként dokumentálják a kizáró tényezők meglétének hiányát. • Intoxikált beteg esetében: Igazságügyi Orvostani Intézet pecsétjével ellátott mérési eredmény dokumentuma.
A bizottság feladatai 3. • Egyenként elvégzik az agyhalál tüneteinek vizsgálatát, a kérdésekre igen-nem választ írnak a Jegyzőkönyv megfelelő rovatába. • A vizsgálat elvégzését aláírásukkal igazolják, az aláírást nyomtatott nagy betűkkel kiírt névvel és aláírásukkal is elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel hitelesítik.
A bizottság feladatai 4. • A kórlapból átvezetik a Jegyzőkönyvbe az agyműködés megszűnte visszafordíthatatlanságát igazoló vizsgálatokat (megnevezés, időpont, eredmény, a vizsgáló orvos neve, beosztása). • Csak klinikai vizsgálatok alapján történő agyhalál megállapítás esetén a kórlapból átvezetik a Jegyzőkönyvbe a beteg törvényben előírt megfigyelésére vonatkozó adatokat (a megfigyelési periódusok kezdő és befejező időpontja, időtartama, periódusonként a megfigyelést végző személy neve és beosztása).
A bizottság feladatai 5. • Az agyhalált a Bizottság a bizonyító értékű leletek birtokában állapíthatja meg. • A Bizottság tagjai igazolják az agyhalál beálltának tényét. Ismételt aláírással, az aláírást nyomtatott nagy betűkkel kiírt névvel és aláírásukkal is elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel hitelesítik.
A halál időpontjául a Bizottság az agyhalál megállapításának időpontját jelöli meg.
Teendők az agyhalál megállapítását követően, ha donáció felmerül • Donorkondicionálás • Tiltakozó nyilatkozat keresése
Tiltakozó nyilatkozat • Cselekvőképes személy – írásban – szóban (ha írásban egyáltalán nem, vagy csak jelentékeny segítséggel képes tenni)
• Korlátozottan cselekvőképes: törvényes képviselője nélkül is tehet • Cselekvőképtelen: csak a törvényes képviselő • Kiskorú: a szerv-és szöveteltávolítás csak a törvényes képviselő írásos beleegyezése alapján.
A tiltakozó nyilatkozat megtételének módja • Háziorvos • Egyéb egészségügyi szolgáltató (kezelőorvos) • Formanyomtatvány kitöltése • Három napon belül, kettős borítékban az OTH-hoz eljuttatni • Visszavonás: nyomtatvány kitöltése – háziorvosnál – kezelőorvosnál – OTNY-nél személyesen (szem.ig.)
Tiltakozó nyilatkozat keresése • Rendelkezésre álló egészségügyi dokumentáció • Személyes iratok • OTNY
Országos Transzplantációs Nyilvántartás • Beteg – – – – –
• • • •
neve születési hely és idő állandó lakcím anyja neve TAJ
Háziorvos neve és nyilvántartási száma Kezelőorvos neve, eü. szolgáltató azonosító száma Beérkezés időpontja OTNY: 10 napon belül tájékoztatja a kezelőorvost a nyilvántartásba vételről
OTNY adatszolgáltatás telefonon (Tel.: 06-1-216-7791) telefaxon (Fax.: 06-1-216-7792) • 24 órás • Adatvédelem: csak kijelölt egészségügyi dolgozó kérhet le adatot. – Lekérdező neve (valamennyi agyhalál megállapításra jogosult személy): intézményvezető jelenti le – nyilvántartási száma – Eü. Szolgáltatójának azonosító száma (DEOEC: 0941)
• A lekérést követően visszahívják a lekérdezőt, faxon eljuttatják a nyilatkozatot • A lekérdezés tényét és a lekérdező személyét dokumentálja • Hungarotransplant Kht. zöld száma: 06-80-203-867
Mennyi idő áll rendelkezésre? • Rendelkezésre álló idő: a leendő donor biológiai és vegetatív állapotától függően az az időtartam, amelyen belül a recipiens számára fokozott kockázat nélkül hajtható végre a szerv-, szövetkivétel. • Ha az OTNY sem tartalmazza az elhunyt tiltakozó nyilatkozatát, a szerv,szöveteltávolítás megkezdődhet.
Bűncselekmény áldozatára vonatkozó donor-jogszabályok • Szerv és szövetátültetés céljára bűncselekmény áldozatából is sor kerülhet szerv és szövet eltávolítására, amennyiben a nyomozó hatóság ahhoz előzetesen írásban hozzájárulását adta. • Ebben az esetben a beavatkozás során okozott elváltozásokat részletesen dokumentálni kell.
Nemzetközi jogszabályok • Nem magyar állampolgár élő testéből vér, egyéb szövet vagy szerv eltávolítása, valamint magyar állampolgárból, vagy annak holttestéből kivett szervnek, illetőleg szövetnek nem magyar állampolgár testébe történő átültetése a magyar állampolgárokra vonatkozó rendelkezéseknek megfelelően történik.
A donorok aránya az egyes országokban 1 millió lakosra vonatkoztatva (2003)
A recipiensek túlélési arányai 100 % Kidney 80 % Liver H.C.
60 %
Heart 40 % 20 % 0%
Lung Heart Lung
Survival rate
1
2
3
4
5 years
Az intenzív ellátás feladatai a donor kondicionálás során
Donor • Élő donor – vese – csontvelő – máj – bőr • Cadaver donor – vese – máj – pancreas – szív – tüdő – pancreas szigetsejt
Donor-alkalmasságot kizáró tényezők • Tiltakozó nyilatkozat • Szakmai okok : – – – – – – –
malignus betegség sepsis fertőző betegség (HIV, Tbc) anyagcsere coma gyógyszer intoxicatio relaxans hatás hypothermia (35 C alatt)
Szerv-specifikus szempontok: vese 1. • Kritériumok: – kor: 4-70 év – megtartott keringés
• Ellenjavallatok: – – – – – –
ismert vesebetegség vesesérülés egy órát meghaladó hypotensio (60 Hgmm alatt) vese eredetű proteinuria kreatinin> 300 umol/l iv. drog
Szerv-specifikus szempontok: vese 2. • Relativ ellenvallatok – súlyos, régóta fennálló hypertonia (3 szer) – régóta fennálló, súlyos diabetes mellitus • Szükséges vizsgálatok: – KN – creatinin – vizelet ált.és üledék • Kiegészítő vizsgálatok: hasi UH,
Szerv-specifikus szempontok: máj 1. •
•
Kritériumok: – kor:2- 60 év – megtartott keringés Ellenjavallatok: – ismert májbetegség – alkohol, drog-abusus – hepatotoxicus gyógyszerek – májsérülések – hasűri fertőzés – tartós hypernatraemia (Na: 170 mmol/l fölött) – korábbi hepatobiliaris műtét (kivéve cholecystectomia) – 7 napnál hosszabb lélegeztetés – jelentős obesitas
Szerv-specifikus szempontok: máj 2. • Szükséges vizsgálatok: – májfunctio: Se Bilirubin, GOT, GPT, gamma GT, – prothtrombin – serologia: HIV 1-2, HBsAg, Hepatitis C, CMV
• Kiegészítő vizsgálat: hasi UH, ts, tm, mellkaskörfogat, se albumin, összfehérje, ALP, vizelet ubg, vizelet bilirubin
Szerv-specifikus szempontok: szív 1. • Kritériumok: – kor <45 év – megtartott keringés
• Ellenjavallatok: – – – – – – –
ismert szívbetegség súlyos hypertonia szív sérülése nagy dózisú katekolamin th. Lélegeztetési idő > 7 nap hosszabb hypotensió/ resustitatio iv. drog
Szerv-specifikus szempontok: szív 2. • Szükséges vizsgálatok: – serologia: HIV 1-2, Hepatitis C, CMV – auscultatio – 12 elvezetéses EKG – vérnyomás – pulzus, – CVP • Kiegészítő vizsgálatok: CK, CK-MB, LDH, echocardiographia, mellkas rtg
Szerv-specifikus szempontok: tüdő 1. • Kritériumok – kor: 65év alatt – megtartott keringés – lélegzetetés: FiO2 40 % alatt – PEEP: 5 vízcm alatt – normális vérgáz értékek – negatív mellkas rtg( egy oldali elváltozás nem kizáró ok)
Szerv-specifikus szempontok: tüdő 2. • Kizáró tényezők: – ismert tüdőbetegség (tbc. asthma) – súlyos mellkasi trauma, sorozat bordatörés – régi dohányos anamnézis
Szerv-specifikus szempontok: tüdő 3. • Szükséges vizsgálatok – mellkas Rtg standardizált körülmények között: • focus film távolság=1 m • verticalis távolság: két lateralis sinus között • horisontalis távolság: a rekesz felső pólusa és az apex közötti( külön jo és bo) • haránt átmérő( Ao gomb magasságában) – bakteriologia Gram festés) – bronchoscopia – FiO2 40%, PEEP 5 vízcm-nél: 15 perc lélegeztetés után vérgáz: PaO2>150 Hgmm – FiO2 100%, PEEP 5 vízcm-nél: 15 perc után vérgáz: • az artetériás oxigén >350 Hgmm
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 1. • Kritériumok: – 50 éves korig – megtartott keringés
• Ellenjavallatok: – – – – – – –
alkoholizmus , iv drog pancraeas ismert betegsége diabetes mellitus obesitas BMI> 30 manifest arteriosclerosis hosszabb hypotensio/ resustitatio pancreas sérülése
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 2. • Szükséges vizsgálatok – serum és vizelet amiláz (átmenetileg emelkedett, majd normalizálódó értékek elfogadhatók!) – vércukor – HIV1-2, HBsAg, HCV, CMV
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 3.
• Kiegészítő vizsgálatok -hasi UH
Szerv-specifikus szempontok Pancreas szigetsejt donáció • Kritériumok -kor 20-55 év -megtartott keringés
• Kontraindikációk -ismert diabetes mellitus -ac. Fibrotizáló pancreatitis -Obesitas BMI> 30 -hosszabb hypotensio/ resustitatio -pancreas sérülése -hypophysis hGH hormon kezelése -alkohol, iv drog
Szerv-specifikus szempontok Pancreas szigetsejt donáció 2 • Szükséges vizsgálatok -HIV 1-2, HBsAg, HCV, CMV -Kreatinin, GOT, Amylase, Glucos
• Kiegészítő vizsgálatok -Hasi UH
Általános teendők • Észlelés, monitorozás: invazív, non invazív RR, SpO2, ETCO2, hőmérséklet, óradiuresis, szükséges laborvizsgálatok, sz.e. invazív hemodinamikai monitorozás.
• Ápolás: decubitus, aspiratio, pneumonia, sepsis prophylaxis, hypothermia elleni védelem.
Speciális problémák • Haemodinamikai zavarok • Metabolicus zavarok • Gépi lélegeztetés • Haemostasis eltérések • Infectiok
Haemodynamikai zavarok okai • Hypovolaemia • Myocardialis ischaemia • A hőszabályozás zavarai • Endocrin működészavarok • Metabolicus eltérések
Hypovolaemia okai • Systemas vasodilatio (sympathicolysis) • Diabetes insipidus • Hyperglycaemia • Vérzés (polytrauma) • Nem megfelelő volumentherapia
Hypovolaemia therápiája • Monitorozás: – invaziv RR – CVP – pulsus – óra-diuresis – sz.e. haemodynmaikai monitorozás • Kezelés: – folyadék: • elektrolyt oldatok • plazmaexpander • Mg, P,Ca, K – transfusio
A hypovolaemia therapias céljai • A MAP 65 Hgmm fölött • Cardiac index: 2,1 l/perc • PCWP: 12-15 Hgmm • CVP:12 Hgmm • Óra-diuresis: 100 ml/h fölött • Arteriás O2 (PaO2): 100 Hgmm fölött
MAP< 65 Hgmm
NEM
A renalis veszteség kompenzációja
IGEN Hypovolaemia (CVP<10 vízcm)
NEM
Norepinephrin vagy dopamin
IGEN Folyadék terápia + norepinephrin, vagy dopamin
vasodilatatio
Hypovolaemia Folyadékterápia, kolloidok
Hemodinamikai vizsgálat
Szívelégtelenség Melegítés, Ca, dobutamin, katekolaminok
Diabetes insipidus • 80%-os gyakoriság • OKA: az ADH-termelés csökkenése • Monitorozás: – – – – – –
óra-diuresis (300 ml/ h fölött) vizelet fajsúly, osmolaritás csökken serum osmolaritas nő Serum Na nő Vizelet Na nem változik CVP csökken
• Kezelés: substitutio (pitressin, desmopressin) + folyadékterápia (hypernatraemiaban: feles Ringer, 5%-os glucose, spironolacton,pl.Aldactone vagy Na-K protonpumpa gátlók pl. Amilorid)
Myocardialis ischaemia • Hypertensio (catecholemine-storm): betablockoló • Bradyarrhythmia: atropin hatástalan, catecholamin jó(dobutamin) • Supraventricularis és ventricularis tachycardia: beta-blockoló, esetleg antiarrythmiás szerek • Hypotensio: catecholaminok, volumen terápia, diabetes insipidus kezelése
Hőszabályozás zavarai • Okok: – hőközpont károsodás – peripherias vasoparalysis – hideg infúziók – alacsony környezeti hőmérséklet
• Cél: normothermia elérése passzív melegítéssel, melegített infusiok
Endocrin működési zavarok • Hyperglycaemia: insulin • Diabetes insipidus: desmopressin, pitressin • T3 csökkenés: levothyroxin (20 ug bolus,majd 10 ug/h) • Mellékvese: – Cortisol csökken: Metylprednisolon 15 mg/tskg – Epinephrin 1-5 ug/perc
Metabolicus zavarok • Hypernatraemia – oka: diabetes insipidus, diureticum – Th: isotonias sóoldat, feles Ringer, 5%-os glucose, spironolacton, substitutio • Hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypophosphataemia – oka: volumenvesztés – Th: ionpótlás • Hypocalcaemia – Oka: acut tubularis necrosis, elégtelen bevitel, CPD-vel tartósított vér – Th: Calcium-chlorid
Gépi lélegeztetés • Cél: – SpO2 >95% – Tidal volume: 8-10 ml/ kg – FiO2 < 40% – normocapnia – pH 7.4
Haemostasis zavarok • DIC veszélye • Cél: – Hgb 100 g/l fölött – Thr: 30 000 fölött – normothermia
Cyto-és histoprotectiv therapia • Konzerváló oldat • In vivo szabadgyök-csökkentés – Lidocain: 2 mg/tskg szervkivétel előtt: javítja az allograft functiot – Verapamil: 5 mg szervkivétel előtt javítja az allograft functiot
Haemodynamikai •colloid •adrenerg dysregulatio: norepinephrin
Respiratios: normoxaemia
Metabolicus •nincs thyreoid hormon •desmopressin +++ •normothermia
A transzplantálandó szerv minősége
Infectio control: • tenyésztés (bakterium, gomba) •antibioticum prophylaxis
Haemostasis: DIC kimutatás és kezelés
