Szedáció az intenzív osztályon
Dr. Fülesdi Béla DEOEC AITT
Célok z
Szorongás és diszkomfort csökkentése – – – –
z z
Intubáció Lélegeztetés Leszívás Fizikotherapia
Az agitáltság csökkentése, minimalizálása. Nyugalom és megfelelő alvás biztosítása
A szedáció és analgézia hatásai z z
Csökkenti a műtéttel és a traumával kapcsolatos metabolikus reakciót. A nem megfelelő szedáció és analgézia – –
z
Túl mély szedáció: – – – – – –
z
Növeli a morbiditást Rontja a kimenetelt Hypotensio Megnyúlt recovery A gépről való leszoktatás elnyúlik Mélyvéna thrombosis Ileus veszély immunsupressio
Túl felszínes szedáció – – – – – – –
Hypertensio tachycardia, Fokozott oxigénfelhasználás Myocardium ischaemia Atelectasia A tubus tűrésének nehézségei Infekció
Fő elemek z z z z z
Fájdalomcsillapítás, anxiolysis, amnesia, alvás izomrelaxáció.
A szedáció mélységének vizsgálta z
Ramsay Scale: 6 szint 1. 2. 3. 4.
Szorongó, agitált Cooperativ, tájékozott és nyugodt Csak felszólításra reagál Alszik, de pillacsapás jelentkezik pl. nagyobb hangingerekre, a glabella megütögetésére. 5. Alszik, pl. nagyobb hangingerekre, a glabella megütögetésére renyhe reakció van. 6. Alszik, nincs válasz
2 - 5 szint: a megfelelő az ITO-s szedációra.
Alkalmazás z
Szedativumok – –
z
bolus infúzió
Fenntartásra inkább infúzió (de a kumuláció veszélye nagyobb!)
Benzodiazepinek z
Hatások: – – – –
z z
Hatás helye: GABA receptor Egyéb hatások: – –
z
Anxiolysis Anticonvulsiv Izomrelaxáns (csekély, gyógyszerfüggő) Hypnoticus (fő hatás)
Cardiodepressziv Szinergizmus az opioidokkal
Legfontosabb szerek: diazepam, midazolam és lorazepam.
Benzodiazepinek 2. z
Diazepam: – –
z
Midazolam – – –
z
–
z
Glucuronizálódik, aktiv metabolitjai nem aktivak- talán ez a legjobb tartós szedálásra.
A túladagolást, kumulációt fel lehet függeszteni flumazenillel (Anexate): benzodiazepin receptor antagonista. –
z
pH 4-nél vízoldékony, pH7-nél zsíroldékony: kevésbé irritál a beadás helyén. Három ismert metabolit, az 1-hydroxymidazolam akkumulálódhat Normálisan az eliminációs féléletidő 2 óra, de hosszú szedáció esetén 2-3 nap is lehet kritikus állapotú betegekben.
Lorazepam: –
z
Aktiv metabolitok (nor desmethyl diazepam): hosszú féléletidő, kumulálódás veszélye (idősek!) Bolusban javasolt inkább.
Frakcionált dózisok (1-2 ml/frakció), maximális dózisa 5 ml Féléletideje 1 óra (rövid felfüggesztő hatás)
A benzodiazepinekkel kapcsolatosan igen nagy az individuális és életkor-beli variabilitás, ezért a szedáció mélysége alapján kell titrálni. Hosszú idejű alkalmazás után lépcsőzetes csökkentés a megvonási tünetek miatt (insomnia, zavartság, epilepsiás rohamok, verejtékezés)
Propofol (2,6-diisopropylphenol) z z z z z z z z z z
Hatásmechanizmus: GABA receptor (de nem a BDZ ligand) Gyors hatás és metabolizáció Metabolizáció: hepaticus és extrahepaticus Folyamatos infúziós adásra ideális szer. A szedációból valóvisszatérés kb. 10 perc Akkumulálódhat elnyújtott alkalmazás esetén (különösen obes betegben). Emulziós forma, thrombophlebitis és lokális fájdalom veszélye: nagyobb vénán adjuk! Tartós adáskor: a triglycerid és a cholesterin szint emelkedhet Elméleti legmagasabb javasolt dózis: 4mg/kg/óra. Hátrányok: – –
Cardiorespiratoricus depresszió (idősek, septicus és hypovolaemiás betegek!) A vizeletet zöldesre festenyezheti.
Ketamin z z z
N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptor hatás. Subanaestheticus dózisban: szedatív és analgeticus hatás. Alkalmazásának korlátjai: – – – –
z
RR nő P nő ICP nő Hallucinatiókat okozhat (BDZ-vel együtt csökkenthető)
Bronchodilatativ hatása COPD-s betegek tartós szedációjában aknázható ki.
Etomidat z z
Historicus jelentőségű az ITO szedációban Mellékvesekéregre gátló hatás (akár egyszeri dózis is): nem alkalmazzák e célra.
Barbiturátok z
Fő alkalmazási terület: – –
z
Hátrányos tulajdonságok: – –
z
Fejsérültek Status epilepticus Szignifikáns cardiovascularis depresszió Kumulálódás, elnyújtott ébredés.
Thiopental: barbiturat coma indukciójára (fejsérülés, th-rezisztens status epilepticus)
Butyrophenonok és phenothiazinok z z z
Major trankvillánsok Különösen ITO delirium/ agitáció esetén Előnyök: – –
z
Minimalis respirációs depresszív hatás Minimális hypotonizáló hatás.
Hátrányok: – – –
QT megnyúlás Extrpyramidalis hatások Malignus neurolepticus syndroma
Chlomethiazol z z
B1 vitamin származék Hatások: – – –
Delirium elleni Anticonvulsiv Nincs légzésdepresszív hatás, de a bronchusszekréció nő.
Chloralhydrat z z z
Gyermekintenzívben a midazolam kiegészítésére Aktív metabolit: trichloroethanol (máj) Kumulálódás veszélye ARF-ben.
Analgéziára alkalmazott szerek (szedálással kombinálva) z
Opioidok – – –
z
Analgézia Antitussiv Hypnoticus hatás
Egyéb analgeticumok: – –
NSAID Regionalis technikák
Morphin z z z
Az analgeticus dózisa nagyon variabilis Leginkább bolusban alkalmazandó, mintsem folyamatos infúzióban Metabolizmusa: – – –
z
májban: morphine-3-glucuronid és morphine-6-glucuronid. Kiválasztása: renalis (ARF-ben kumulálódik!) A M-6-G metabolit-nak hosszú szedativ hatása is van.
Relativ kontraindikációk: – – –
Asthma ARF Hisztamin-felszabadulással járó állapotok (anaphylaxia)
Fentanyl z z
Szintetikus opioid (pethidin származék) Előnyök: – – –
z
rövid hatás kevéssé kumulálódik Hemodinamikailag instabil betegek analgéziájára ideális
Hátrány: tartós adás esetén a hatástartam megnyúlik (majdnem a morfinéval lesz egyenlő)
Alfentanil z z z z z z
Új szintetikus opioid A fentanylnál 5 gyorsabb hatásbeállás Kevésbé akkumulálódik (kevésbé lipidoldékony) Hatástartama a fentanylénak egyharmada ARF-ben elsőként választandó ITO szedálásra. Egyéb: – – –
z
Minimális cardiodepresszió Kifejezett antitussiv hatás. Enyhe szedativ hatása is van.
Az opioidok közül jelenleg az ITO-s szedálásfájdalomcsillapítás céljából a legideálisabb.
Relaxációra alkalmazott szerek indikációi z z
z z z z
Intubáláshoz Refrakter hypoxaemia, pl. ARDS-ben: hatására csökken az oxigénfogyasztás, optimálisabb a mellkasfali compliance ICP emelkedés elkerülése: köhögés, lélegeztetővel való vívás kerülése. Status epilepticus és tetanus Kritikus állapotú beteg szállításakor IRV és hasra fordított lélegeztetés lehetővé tétele.
Problémák a relaxánsokkal z
z z z z z z
Elfedheti azt a tényt, ha nem megfelelő a szedáció (ébren lehet a beteg) – időről időre átmenetileg el kell vonni a relaxánst és ellenőrizni a szedáció szintjét. Túlszedáció is lehet. Különösen az aminosteroidok hajlamosak kumulálódásra. A kumuláció miatt a spontán légzés visszatérése elnyújtott lehet (leszoktatási programok, fizikoterápia!) CIP veszélye nő (különösen, ha steroidot is kapott a beteg) A protektiv reflexek kiesnek Más gyakori metabolikus zavar esetén (hypokalémia, hypofoszfatémia, aminoglikozidok adása) a relaxáció nő.
Nem lélegeztetett beteg z z z
Fájdalomcsillapítás: titrálás A kooperáló betegekben PCA Regionalis technikák
Postoperativ/rövid idejű gépi lélegeztetése z z
alfentanil -propofol kombináció: gyors ébredés Csak 72 órán belüli használatra ideális. –
z
Ugyan a gyógyszerköltség magasabb, de a visszatérés rövidebb, ezáltal az ápolási költség kisebb.
Alternativa: benzodiazepin/morphin kombináció
Tartós gépi lélegeztetés z
Nincs különösebb értelme rövid hatású szert adni (a leszoktatás úgyis hosszú)
z
Naponkénti legalább egyszeri felengedés: csökkenti a lélegeztetés időtartamát és az intenzív kezelés idejét.
z
Morphin+midazolam vagy propofol
z
Újabb szedációs protokollok: –
Propofol - morphin/fentanyl/pethidin z
Csökkenti az ápolási időt
z
Biztonságos
z
Jól kontrolálható a beteg
z
Hátránya: bonyolult monitorozást igényel.
Gyógyszer Propofol
Midazolam
Dózisok 0.5 - 4mg/kg/óra Bolus 5-50mg 0.5-10mg/óra. Bolus 2-4mg Gyermek: 5mg/kg 50 ml-ben oldva, 1-2 ml/óra
Morphin
1- 5 mg/óra. Bolus 2-5mg Gyermek: 0.5mg/kg 50 ml-ben 1-4ml/óra
Fentanyl
1-3mcg/kg/óra. Bolus 50 - 100mcg Gyermek: 50mcg/kg 50ml-ben 1-4ml/óra
Szer
Dózis
Megjegyzés
Alfentanil
1-5mg/hr Bolus 0.5-1mg kiegészítésre
Rövid hatás, csekély akkumuláció. Drága
Haloperidol
5-10mg bolus
Minimalis respirációs hatás
Ketamine
Bolus 1-2mg/kg majd 1045mcg/kg/min
Súlyos asthmában Cardiovasc. stabilitás Delirium veszély
Thiopental
50-250mg/óra
Epilepsia, ICP fokozódás Az ébredés nagyon megnyúlik.
