A folyadék és elektrolit háztartás életveszélyes zavarai. A volumen pótlás alapelvei. Hallay Judit DEOEC AITT 2013
A víz • Keletkezése: 2g hidrogén+16g oxigén<18g víz /Planck/ • Halmazállapot-változásai – körforgása • Vízterek változása - a Föld felszínének 71%-át víz főleg sós víz borítja. • Az édesvíz 70%-a hó és jég formájában tárolódik/ Bajkál tó/. A víz és jég arányának változása napjainkban kedvezőtlen.
A víz, mint élettér • A földi élet létrejötte a vízhez kötődik. • - Kb. 4 milliárd éve - első sejt. O2 nem volt a légkörben, így ózon sem. Az ózonréteg hiánya miatt az UVsugárzás megölte volna a sejtet, így az csak 8-10 méter mélyen, a víz alatt jöhetett létre. • - kb. 2 milliárd éve - a víz felszínére csak az O2 tartalmú légkör és az ózonréteg kialakulásával kerülhettek az egysejtűek – majd többsejtűek - belső terek állandóságára törekvés • - ma a légkörnek 21%-a O2 - növényi fotoszintézis révén/chlorophil/. A növény a vizet bontja, a H+ ionokat felhasználja, az O2 a légkörbe jut. • A medúza 98%-a víz, a 3 hónapos magzatnak 94%-a, az újszülöttnek 72%-a, a felnőtt embernek 50-60%-a víz. Vízterek változása az életkorral és egészségi állapottal összefüggésben.
A víz szerepe • Oldószer, transzporter, hőtároló, hűtő • Ásványi sók - gyógyvizek – ivó-, fürdőkúra • Vizek mérgezése - emberi tevékenységsavas esők, gyári szennyeződések • Árvizek - globális felmelegedés, talaj erosio, szemét hordalék
A víz lélektani jelentősége • A mohamedánok ima előtti kéz és láb mosása • Zaraus vallás - iráni nép - kezek, arc, haj, lábak vízzel történő mosása, érintése ima előtt. Újévkor az asztalra tiszta vízbe aranyhalat tesznek - víz és élet jelképe. • Arany János: Ágnes asszony a patakban… • Napjainkban: wellness - hétvégék • Víz, mint könny - vígasztalódás, megkönnyebbülés
A víz lélektani jelentősége • Forrás - ószövetség: Mózes a tenger fölé nyújtja kezét, a tenger kettévált a zsidók átkeltek a Vörös tengeren, az egyiptomiak odavesztek. • A zsidók zúgolódása Meribánál - Mózes a sziklára ütött, víz fakadt a sziklából. • Ma rituális kézmosás, lábmosás a zsinagógába vagy mecsetbe lépés előtt.
A „belső környezet” állandósága - a vízterek tulajdonságai 1. Térfogatuk – izovolémia 2. Kémiai összetételük – iziónia
3. Ozmotikus nyomásuk – izozmózis 4. H+ Koncentráció - izohidria
A szervezet folyadékterei (70 kg-os férfi) Össz. Víztartalom: 42 l (60%) 1. IC-víztér: 28 l (40%) 2. EC-víztér: 14 l (20%) - intersticiális: 10,5 l (15%) - intravasális: 2,8 l (4%) - transzcelluláris: 0,7 l (1%)
A külső vízforgalom Felvétel
Leadás
Vizelet – 1500ml (40Folyadék – 1500ml 60ml/h) Táplálék – 880ml Oxidációs víz – 350ml Bőr – 630ml Légzés: - 420ml Széklet: - 150ml össz:2700ml össz:2700ml
Napi folyadékegyensúly!
Ionösszetétel állandósága (izoiónia) ECF ICF intravasc. interstic. Na+ 142 138 33 K+ 5 5 136 Ca++ 3 3 <1 Mg++ 2 2 50 Cl103 111 4 HCO3 24 28 10 HPO4 2 2 110 SO4 1 1 1 Fehérje 16 2 74
Nátrium • Az extracelluláris tér fő kationja • Szükséglet: 5g/nap • Hiponatrémia ( Se Na < 135 mmol/l)A serum ozmolaritás < 280 msom/l – IC volumen nő
• Hipernatrémia (Se Na > 145 mmol/l) – Se ozmolaritás magas (> 320-330 mosm/l, – Az IC volumen csökken
Hiponatrémia - Okai • TUR szindróma-deszt. víz helyett ma aminosav tartalmú öblítő folyadékot alkalmaznak • Folyamatosan vagy intermittálva emelkedett ADH szint malignus tumoros betegben ( paraneoplasztikus jelenség) Inadekvát ADH szekréciós szindróma (SIADH) • Tüdőgyulladásban • Központi idegrendszeri megbetegedésekben • Diuretikumok • Hányás, hasmenés
Hiponatrémia -Klinikum • • • • • •
Zavartság Hányinger Nyugtalanság Ödémák Gyengeség Görcs, kóma
Hiponatrémia - Terápia • Víz megszorítás • Nátrium adás, ha a Se Na < 130 mmol/l ( 130 mmol/l fölött NE) • Furosemid adása hiperhidrációban • Dialízis • De! rapid korrekció centrális pontin mielinolísis
Hipernatrémia - Okai • • • • • • • •
Szabad víz vesztés > mint a bevitel nagy víz diurézis (mannitol, diab. ketoac.) hiperalimentáció nátrium tartalmú gyógyszerek adása – Na bikarbonát diabetesz inszipidus poliuriás veseelégtelenség kifejezett perspiráció inszenzibilis égés után
Hipernatrémia - klinikum • Neurológiai zavarok – nyugtalanság, láz – gyengeség – zavartság – intracerebrális vagy subarachnoideális vérzés
• száraz nyálkahártyák • szomjúság
Hipernatrémia - Terápia • Cél: 48 óra alatt rendezni a folyadék deficitet • Szabad víz bevitel 5% glukóz formájában • lassú korrekció • Se Na csökkenés < 0,5 mmol/l/h (ha gyors ödéma, görcs követi)
Kálium • Normál érték: 3,5-5,5 mmol/l • 98% intracelluláris, 2 % extracelluláris
Szérum K+ • • • • • • • • •
Metabolikus alkalózis Anabolizmus Glukóz-Inzulin terápia Tokolízis Katekolamin terápia Bronchodilatátor terápia, Stressz, steroid terápia Kacs diuretikumok Na+ többlet H2O Se K+
Hipokalémia ( < 3,5 mmol/l) • Enyhe hipokalémia: 2,5-3,5 mmol/l • Súlyos hipokalémia: < 2,5 mmol/l – izomgyengeség – izomgörcs – paralitikus ileusz – nem depolarizáló izomrelaxánsok elhúzódó hatása
Paralitikus ileusz
Hipokalémia okai • Intracelluláris transzport: – Extracelluláris alkalózis (hipokalémiás alkalózis) vagy intracelluláris acidózis – Kálium eltolódás glukóz-inzulin terápia – Tokolízis receptor agonistákkal – Anabolizmus a rekonvaleszcencia fázisban
Hipokalémia okai • Gasztrointesztinális veszteségek – hasmenés – preoperatív anterográd bélöblítés – intesztinális polipózis – bélsipolyok M. Crohn-ban – Drén veszteségek
Hipokalémia okai • Renális veszteségek: – Kacs diuretikumok Furosemid, torsemid, etakrinsav, bumetamid – Henle kacsban akadályozzák a NaCl, KCl és víz visszaszívásást – Hipomagnezémia – Hiperaldosteronizmus – Glukokortikoid hatás
Hipokalémia - EKG • ST- depresszió, lapos T hullám, U hullám, AV blokk – szupraventrikuláris ritmuszavarok – kamrai aritmiák – digitális intoxikáció veszélye
Hipokalémia - EKG
Hipokalémia - Terápia • Kálium pótlás – p. os – i.v.
• Kálium deficit mmol-ban = =( 4,5 mmol/l - Se K+) x ECF(1) x 2 = = (4,5 mmol/l - Se K+ ) x 0,4 x tskg
Hipokalémia - Terápia • Lehetőleg 2-3 mmol/kg/nap-nál többet ne adjunk • max. infúziós sebesség: 20 mmol K+ / óra • Egy infúzióba max. 40 mmol K+ tehető, a véletlen gyors infúzió lehetséges veszélye miatt. • A Se K+ érték csökkenése > 1 mmol/l kb. 200 mmol hiányt jelez.
Szérum K+ • Életveszélyes hiperkalémia: > 6,5 mmol/l • Halálos hiperkalémia: > 10-12 mmol/l • Metabolikus acidózis I.C. K+ hiány, normális Se K+ mellett • Mineralokortikoid hiány • Sch. • Hipoxia • Oliguria, anuria • Hemolízis • Na+ hiány H2O Se K+
Hiperkalémia okai • Túlzott felszabadulás az IC térből – miolízis – hemolízis – katabolizmus – trombocitózis – leukocitózis
Hiperkalémia okai • Kálium kiválasztási zavar – veseelégtelenség – mineralokortikoid hatás • Túlzott kálium bevitel – transzfúzió, nem friss vérrel (25-30 mmol/L) – hipokalémia túlkorrekciója • Gyógyszer hatás – depolarizáló izomrelaxáns – Kálium megtakarító diuretikum (pl. Aldacton)
Hiperkalémia - EKG • • • •
Magas, csúcsos T hullám QRS széles az S kiszélesedése miatt AV blokk P hullám elvesztése
Hiperkalémia - EKG
Hiperkalémia - Terápia • Ha > 6mmol/l, mindig kezelni kell • 20-30 ml Calcium glukonat 10% • 100 ml 20% glukóz + 20 IE kristályos Inzulin ( 1 IE Inzulin / 2 g glukóz) , 1/2 óra múlva kontroll. • 40-100 ml 4,2 % Na HCO3 ( 0,5 mmol/ ml) • Alacsony dózisú epinephrine
Hiperkalémia - Terápia • Furosemid • Kation cserélő gyanta (Resonium) naponta többször – NEM: • ileus • subileus • bélatonia • Dialízis • Kardiális problémák esetén: időleges pacemaker
Kálcium • • • •
Biológiailag csak a Ca++ aktív Acidózis ionizáció Alkalózis ionizáció Szabályozók: • Parathormon • kalcitonin • D - vitamin • Izomkontrakció, neurotr. felsz., alvadás, csont
Kálcium • Össz-kálcium norm. Érték: 2,2-2,6 mmol/l • Ionizált kálcium norm. Érték: 1,1-1,4 mmol/l • Az össz kálcium 3 frakcióból áll: – ionizált kálcium (=50%) diffúzió képes – nem ionizált, fehérjéhez kötött kálcium (=45%) nem diffúzió képes – anorganikus savakhoz kötött kálcium (=5%) diffúzió képes
A víz lélektani jelentősége • Újszövetség: megtisztulás - keresztelés, alámerülés, Jákob kútja-élő víz, tiszta forrás, • csodák: kánai menyegzőn víz-borrá változása, • Bethesdai fürdő-gyógyulás, • a vak visszanyeri látását miután a Siloe tavában megmossa szemeit, • nagycsütörtöki lábmosás - megtisztulás és alázat, • Pilátus mossa kezeit…, • szertartásoknál kézmosás • Bemosakodás…ki ? percig és ? – kimosakodás…
Hipokalcémia • Se Ca < 2,2 mmol/l, • ionizált Ca < 1,1 mmol/l
Hipokalcémia - Okai • • • • •
Masszív transzfúzió Szív-tüdő készülék alkalmazása Hipoparatireózis Vese betegség Enterális felszívódási zavar – pankreasz fistula • D vitamin hiány • Akut pankreatitisz • Magnézium hiány
Hipokalcémia - Okai • A máj a szérum citrát koncentráció 100szorosát egyetlen passage során metabolizálni tudja. Citrát túlterheléskor hipokalcémia lép fel, mert a citrát ionizált kalciumot köt meg. • Hipotermia, csökkent máj vérátáramlás, hiperventilláció fokozzák a hipokalcémia veszélyt
Hipokalcémia - következmények • Az össz-kalcium érték megtévesztő lehet • Az ionizált kalcium a véralvadásra jelentős hatással csak az ionizált Ca < 0,5 mmol/l értékénél van. • Kardiális tünetek már < 0,75 mmol/l értéknél jelentkezhetnek • EKG-QT megnyúlik • Paresztézia, laringospazmus, görcsök
Hipokalcémia - terápia • Ca++ szubsztitúció nem rutin feladat, csak a csökkent ionizált Ca értéknél indikált. • Ca++ szubsztitució Ca-glukonattal, CaCl2dal – 10 ml Ca-Glukonat 10 % (0,225 mmol/ml) – 10 ml Ca Glukonat 20 % ( 0,45 mmol/ml) – 10 ml CaCl2 (0,5 mmol/ml)
Hipokalcémia - terápia • A Ca-glukonát és a CaCl2 molaritása eltérő, • CaCl2 esetén több ionizált Ca szabadul fel, ami nem függ a máj metabolizáló hatásától
Hiperkalcémia - okai • • • • • • • •
Primér hiperparatireózis D vitamin intoxikáció Fokozott csont leépülés Paraneoplasztikus szindróma Szarkoidózis Oszteolitikus metasztázisok Hipertireózis Iatrogén hipercalcémia
Hiperkalcémia - EKG • Megrövidül az – akciós potenciál – refrakter szak – EKG-QT megrövidül
• Se Ca > 9 mmol/l halálos lehet kamrafibrilláció miatt
Hiperkalcémia - terápia • Glukóz 5 % • Nagy dózisú diuretikum (Furosemid) • Izotóniás Na-Szulfát oldat ( 1 liter minden 3-6 órában, 20-40 mmol K+mal). • EDTA - fenyegető szívritmus zavar esetén • Hemodialízis
Hipermagnezémia • Okok: – Antacidák – Iatrogen - 2-8g/napnál nagyobb bevitel • Tünetek: – Szedáció, izomgyengeség – Hiporeflexia – RR csökken • Th: – Iv. Ca++ – Diuretikum
Hipomagnezémia • Kritikus állapotú betegnél gyakori • Tünetek: – Gyengeség – Paresztézia, izomrángás – Pitvarfibrilláció – Izom ingerlékenység nő
• Th: – MgSo4-2-16g!
A vízterek ozmotikus nyomásának állandósága (izozmózis) Norm. Ozmolalitás: 290 mosmol/kg víz Számítása: 2xNa + Urea + Glükóz Hipozmolaritás - hyponatrémia Hiperozmolaritás - Na^, Glu^, Urea ^ Ringer-laktát: 273 mosmol/l NaHCO3 8,4%:2000 mosmol/l 5% glükóz : 253 mosmol/l NaCl 0,9% : 308 mosmol/l
IVF és ISF közötti egyensúly kapillaris artéria 30 5 6 plazma onkot.ny.
kapill. hidroszt.ny. i.s. hidroszt.ny. i.s. onkot.ny. 28 7
10 5 6
13
plazma onkot.ny.
NET véna
szövetek kapillaris hidroszt.ny. interstic. hidroszt.ny. interstic. onkot.ny. 28 NET
Az ECF-tér ozmo- és volumen regulációja Ozmoreguláció:ADH - ozmolalitás -karotis baroreceptorok -fájdalom,stress, hipoxia Volumenreguláció: Aldosteron renin – AT I – AT II – aldosteron Na+ retenció K+ vesztés
Víz és sóháztartás zavarai Az okát kell kezelni!
•Izotóniás dehidráció •Hipertóniás dehidráció •Hipotóniás dehidráció
Dehidrációs állapotok tünetei •Nyálkahártyák – száraz
•Szenzórium (normál – letargikus - tompa) •Ortosztatikus változások - kollapszus •Vizelet mennyiség
•Szívfrekvencia •Vérnyomás
Dehidrációs állapotok kezelése Labor: Htc , acidózis, vizelet fajsúly (>1020), Vizelet Na <10 mol/l Vizelet ozmolalitás >450 mosmol/kg Hemodinamika – CVP - Pulm.art. Nyomás, Picco Szükséglet kiszámítása!!! 1. Krisztalloidok – nagy mennyiségben adva ödémához vezethet 2. Kolloidok – érpályán belül maradnak (3-6h) de! költségesek + komplikációk-vese, tüdő! Indikációk: komoly i.v. deficit (vérzés, shock) hipalbuminémiában folyadék resusc. Dextrán 40,70, HES 6-10%, Voluven, Gelifundol,10%só, Tetraspan
Folyadékpótlás • Relatív vagy abszolút hypovolaemiához vezet a hányás, a hasmenés, az ileus, a vérzés, a trauma, az égés, a láz, a sepsis, az anaphylaxia stb.,minden olyan állapot, mely a szervezet systemás gyulladásos válaszreakcióját (SIRS) váltja ki. • SIRS-ben a volumenhiányon kívül kóros folyadékátrendeződési folyamat történik, melynek oka a capillarisok fokozott áteresztése.
Volumenpótló eszközök • 1. Krisztalloidok: leggyakrabban 0,9 százalék NaCl, Ringer-laktát • 2. Természetes kolloidok: fehérjekészítmények, elsősorban albumin • 3. Mesterséges kolloidok: zselatin, dextran, hidroxyaethyl-keményítő • 4. Hipertonias-hiperonkoticus oldatok (HHO): 7,2-7,5 százalék nátriumklorid és 6-10 százalék dextran vagy hydroxyaetil-keményítő keveréke
Krisztalloidok
• • • •
Ringer, Ringer-Lactat, feles Ringer, Salsol Nem rendelkeznek vízkötő képességgel Vízmegkötő anyagokat nem, csak ionokat tartalmaz Volumenpótlás esetén 2-3:1 arányban kell adni kolloidokkal
• Nem okoznak allergiás reakciót
Testidegen kolloidok • Dextran készítmények: • Macrodex, Rheomacrodex, Dextran 40 • Megoszlás: intravasalis, a térfogatot a bevitt mennyiség másfélszeresével növeli • Súlyos allergiás reakciót válthatnak ki • Mely megelőzhető az infúzió előtt beadott Promittal (monovalens dextrán, megköti az ellenanyagokat)
Testidegen kolloidok • • • • •
Zselatin készítmények: Gelifundol - oxipolizselatin Felezési idő: 2-3 óra Az adott mennyiséggel nő a térfogat Gyakrabban okoz allergiát, mint a HAES
Testidegen kolloidok • • • • •
Hidroxietil-keményítő - HAES Kukoricakeményítőből állítják elő 1 grammja 20ml vizet köt meg Felezési idő: 2-3 óra Intravasalisan oszlik meg, vesén keresztül ürül
Testidegen kolloidok • • • • • •
Tetraspan Burgonyakeményítőből készül 6% Hidroxietil-keményítő 60 g. Ozmolaritás: 296 mOsmol/L. Igény 50ml/kg/nap 10% Hidroxietil-keményítő 100 g. Na 140 mmol, K 4 mmol, Ca 2.5 mmol, Mg 1 mmol, Cl 118 mmol, acetát 24 mmol, malát 5 mmol. Ozmolaritás: 297 mOsmol/L. Igény: 30ml/kg/nap Ellenjav: tüdőödéma, agyvérzés, hiperK, Na,Cl!
Hasi műtétek - folyadékth. • Műtét alatt beadott 3-l krisztalloid vagy 500-ml kolloid • krisztalloidot és kolloidot használunk volumen pótlásra, hogy fenntartsuk a homeosztázist. • A preoperative dehidráció idején más volt a koagulációs faktorok aránya a keringő vérvolumenben, mint hidrálás után! - vérzés lehetősége, dilúció… • Protrombin idő megnyúlt M.Barak, M.Rudin, O.Vofsi, A.Droyan, Y.Katz Current Surgery 61.5: 459-462
Akut tüdő sérülés, szív-, nagyér sebészet • Úgy kezeljük a hipovolémiát, hogy közben kerüljük el a tüdő ödémát! • Kerüljük a folyadék túlterhelést! • Nem befolyásolja az infundált folyadék típusa a tüdő permeabilitást és a tüdő ödéma kialakulását – Salina, gelatin 4%, HES 6% vagy albumin 5% • A HES javíthat a fokozott permeabilitáson. Brit J of Anaesthesia 2006. 96: 21-30
Agyödéma-vérzések, sérülések • Mérni kell az intracranialis nyomást(ICP), ha a cerebralis perfuziós nyomás (CPP) <70mmHg, vagy az ICP >20mmHg. • krisztalloid infúziók agyödémát okozhatnak, a kolloidok viszont nem, így az agyödéma mérséklésében fontos szerepük van - 50 mérés kutyákon • Dextróz infundálása tilos Tranmer BI, Lacobacci RI, Kindt GW. Neurosurgery 1990. 26: 546-548
Hiperhidrációs állapotok •Szívelégtelenség •Veseelégtelenség •Iatrogén-izo, hiper, hipotóniás
