A véralvadás zavarai I Rácz Olivér Miskolci Egyetem Egészségügyi kar
27.9.2009
koagmisks1.ppt
© Oliver Rácz
1
A haemostasis (véralvadás) rendszere
Biztosítja a vérrög (véralvadék, trombus) helyi keletkezését sérülés esetén Szerepe van az érfal integritásának a biztosításában, sérülés utáni helyreállításában Nem engedi, hogy normális körülmények között vérrögök keletkezzenek Ehhez az érfal sejtjeinek, a monocytáknak, a thrombocytáknak (vérlemezkék), az alvadás plazmafaktorainak és a fibrinolitikus faktoroknak szorosan együtt kell működniük A rendszernek más feladatai is vannak (Gyulladás, immunitás, anyagcsere, angiogenesis, stb.)
27.9.2009
koagmisks1.ppt
2
1
História Az első leírás vérzékenységről: Talmud (hemofília)
Ugyan miért???, majd Viktória királynő és Lenin elvtárs
Schmidt - Morawetz 1861 – 1905
Tromboplastin Trombin Fibrinogén Kalcium
1937 Quick, laboratórium vizsgálat 1964 A klasszikus kaszkád leírása 1974 A K vitamín szerepének feltárása XXI. század – az elmélet revíziója, a betegségek molekuláris háttere, új vizsgálómódszerek, gyógyszerek 27.9.2009
koagmisks1.ppt
3
SÉRÜLT ÉRFAL VAZOKONSTRIKCIÓ másodpercek PRIMÁRIS HEMOSTASIS 3 – 7 perc KOAGULÁCIÓ 5 – 10 perc FIBRINOLÍZIS 2 – 3 nap
AZ ÉRFAL INTEGRITÁSÁNAK HELYREÁLLÍTÁSA 27.9.2009
koagmisks1.ppt
4
2
I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII
Fibrinogén ⇒ fibrín Protrombín ⇒ trombín vit K Szöveti tromboplasztín Ca2+ Proakcelerín ⇒ akcelerín Prokonvertín ⇒ konvertín vit K Antihemophiliás globulin Christmas faktor vit K Stuart-Power faktor vit K Plasma thromboplastin antecedent (PTA) Hageman faktor (???) Fibrinstabilizáló faktor (FSF) von Willebrand faktor
27.9.2009
koagmisks1.ppt
5
Az inaktív faktorok (pro...) aktiválása: proteolitikus kaszkád • 7 faktor a proteolitikus enzimek közé tartozik • Aktivációs kaszkád (többlépcsős vízesés) • Példa: az inaktív protrombín aktiválása a X. faktor által • Az aktív trombín hasonlóan aktiválja a fibrinogént, stb. többlépcsős vízesés
27.9.2009
koagmisks1.ppt
6
3
Példa: az inaktív protrombín aktiválása a X. faktor által
Xa
S
S
27.9.2009
koagmisks1.ppt
7
Példa: az inaktív protrombín aktiválása a X. faktor által
Xa
S
27.9.2009
S
koagmisks1.ppt
8
4
A K vitamín szerepe • Nem segíti elő a faktorok szintézisét a májban (régi, hibás nézet) • Egy enzim aktivitásához kell (koenzim) • Ez az enzim átalakítja a fehérjék egyik aminosavját úgy, hogy alkalmasak legyenek a kalcium megkötésére! • (Glutaminsavból gamma-karboxyglutaminsav lesz)
27.9.2009
koagmisks1.ppt
9
Glutamic acids
S-S Enzyme with vit K S-S γ-carboxyglutamic acids 27.9.2009
koagmisks1.ppt
10
5
A fibrinogén szerkezete
Hexamér 2x(α, β, γ) lánc
27.9.2009
koagmisks1.ppt
11
A fibrinogén szerkezete
Két peptid eltávolítása
27.9.2009
koagmisks1.ppt
12
6
fibrín polimerizáció mint a LÉGÓ
27.9.2009
koagmisks1.ppt
13
Stabilizáció és a fibrinolízis
27.9.2009
koagmisks1.ppt
14
7
A véralvadás új koncepciója • Iniciáció – minimális trombínképződés (vérrög nincs - üresjárat) • Amplifikáció, ha kell (faktorok, vérlemezkék) • Termináció (fibrín hálózat és annak stabilizálása) • Kiesett a XII. – Hageman faktor, mert meghalt trombózisban • (nem olvasta a tankönyveket) 27.9.2009
koagmisks1.ppt
15
Iniciáció A szöveti faktor (TF) a monocyták egyik membránfehérjéje X
II
VII TF
Monocyt
TF = FIII, (tromboplastín) CD142
27.9.2009
koagmisks1.ppt
16
8
Amplifikáció vWf
II
X V XI IX/VIII
27.9.2009
koagmisks1.ppt
17
vWf
II
XI IX/VIII X/V 27.9.2009
koagmisks1.ppt
18
9
Antikoaguláns rendszer • Proteolitikus enzim blokkolók – Antitrombín (III)
• C és S protein (enzimek) – lebontják a V. a VIII. faktort • Trombocita funckió blokkolók • Gyógyszerek – aszpirin, heparin
27.9.2009
koagmisks1.ppt
19
Fibrinolízis – a vérrög feloldása A vérrögöt a plazmin bontja el (enzim) Ennek prekurzora a plazminogén A plazminogént a tPA aktiválja EZEKNEK A FAKTOROKNAK AZ AKTIVITÁSA BELSŐ (GÉNEK) ÉS SOK KÜLSŐ TÉNYEZŐTŐL FÜGG – SZTRESSZ, TESTSÚLY, GYULLADÁS, STB.
A lebontott fibrinből degradációs termékek (FDP) és D-dimérek jutnak a vérbe. Az utóbbi fontos laboraóriumi marker véralvadási zavarokban
27.9.2009
koagmisks1.ppt
20
10
FIBRIN CLOT
PLASMINOGEN
27.9.2009
koagmisks1.ppt
21
FIBRIN CLOT
PLASMIN
PAI-1
-
tPA
+ PLASMINOGEN
27.9.2009
koagmisks1.ppt
22
11
FIBRIN CLOT FDP
D-DIMERS
27.9.2009
koagmisks1.ppt
23
Fibrinolízis – a vérrög feloldása A vérrögöt a plazmin bontja el (enzim) Ennek prekurzora a plazminogén A plazminogént a tPA aktiválja EZEKNEK A FAKTOROKNAK AZ AKTIVITÁSA NAGYON VÁLTOZÓ – VÁLTOZIK A TROMBÓZISRA VALÓ HAJLAM IS
A lebontott fibrinből degradációs termékek (FDP) és D-dimérek jutnak a vérbe. Az utóbbi fontos laboraóriumi marker véralvadási zavarokban
27.9.2009
koagmisks1.ppt
24
12
Vizsgálómódszerek Vérzési idő (standardizált módszer) norma: 4 - 6 perc; kóros: > 10 perc Teljes vér alvadása (Lee-White) norma: 4 - 8 perc Thrombocyták száma (automatikus analizátor) • • • • •
norma: 140 - 440*109/l 100*109/l - thrombocytopénia 50*109/l – sérülés esetén hosszabb vérzés 40*109/l - spontán vérzés (vagy nem is) 10*109/l – fatális vérzés veszélye (GIT, NS)
27.9.2009
koagmisks1.ppt
25
Faktorok mérése • • • •
1. lépés: Nem alvadó vér (Ca2+ megkötése citráttal); 2. lépés: Centrifugálás – plazma 3. lépés: Ca2+ és aktivátorok hozzáadása a plazmához 4. lépés: Stopperóra – Mennyi idő alatt jelennek meg az első fibrin szálak?
• Az eredmények megadása A. másodpercekben B. INR = International Normalized Ratio – nemzetközi normához viszonyítva (1) Fokozott, gyors alvadás (trombózis) Csökkent, lassú alvadás (vérzékenység)
27.9.2009
koagmisks1.ppt
26
13
Példák Protrombín idő Antikoaguláns kezelés kontrollja (Quick) Plazma + Ca2++ szöveti thromboplastin Norma: 11 - 15 mp Rövid, mert átugorja az első lépéseket
APTT = activated partial tromboplastin time plazma + Ca2+ + kaolin (negatív töltés) + fosfolipid (aktivátor) Norma: 35 - 45 mp Hosszabb, mert előről kezdi az alvadást
27.9.2009
koagmisks1.ppt
27
Prothrombin and APTT assay APTT II
XI IX/VIII X/V
Prothrombin (Quick)
27.9.2009
koagmisks1.ppt
28
14
Plusssz • Fibrinogén koncentráció (2 - 4 g/l) • D-dimér – DIC diagnózisa – vénás trombózis, tüdő embólia diagnózisa
• Speciális vizsgálatok – Faktorok közvetlen mérése – Génmutációk, polimorfizmusok
meghatározása 27.9.2009
koagmisks1.ppt
29
15
