A magzat fejlődésének zavarai (1)

1

A magzat fejlődésének zavarai (1) Normál érték: az az érték, melyhez az újszülöttek fele tartozik (50 súlypercentil, spct). Fejlődés elmaradása (diszmaturitas) Szinonímák: kissúlyú (diszmaturus, retardált) gesztációs korához képest kicsiny (small for date) • 37. hét után született, 2500 g. alatti súlyú • korábban jött a világra és súlya 10 (mások szerint 5) pct alatti. • Az idő előtt születettek között gyakoribb (kb. 10 %) Szülészet-nőgyógyászat

3

Az intrauterin retardatio definíciója Négyféle újszülött csoport keveredik össze ebben a definícióban: ] Szomatikusan kis súlyú egészséges újszülöttek ] Genetikai károsodás miatt kis súlyú, de nem sorvadt újszülöttek ] Anyai alultápláltság miatt sorvadtak ] Lepényi elégtelenség miatt sorvadtak

2

Szimetrikus elmaradás (proporcionális diszmaturitas) Okai: • genetikai (fajta) sajátosság • nem és alkat (lányok súlya ⇓) • toxikus anyagok (alkohol, dohányzás, drog) • magzati fertőzések (CMV, luesz, toxoplasmosis, rubeola)

Szülészet-nőgyógyászat

5

Asszimetrikus retardáció (diszproporcionális diszmaturitas) Okai: az anya lepény magzat zavarai: • préplacentáris, • placentáris, és • posztplacentáris (l. magzati veszélyeztetettségi állapotok I/16.fejezet) Kialakulásának időtartama alapján: • szubakut illetve • krónikus. Szülészet-nőgyógyászat

6

3

RETARDATIO FETUS small for date fetus Kimutatás : uh biometria követés: UH áramlás mérés kezelés: értágítók, pihenés, infusiók, 1 . Szimmetricus, proportionalis korai ok: genetikai lepényi koponya mellkas kisebb

2. Aszimmetricus, dysproportionslis késői ok: lepény működészavar intrauterin éhezés koponya normális mellkas, has kisebb, hosszú lesoványodott

Magzati túlfejlettség (macrosomia) • terminusban 4000 g-nál nagyobb születési súly, ill. • bármikor 90 súlypercentil feletti születési súly esetén. Okai: • genetikai • méhen belül szerzett (pl. diabétesz, táplálkozási zavar ?)

Szülészet-nőgyógyászat

8

4

A terhesség és az anémia ƒ Koraszülöttek veszélyeztetettek, mert kisebb a vasraktár, elégtelen a bevitel, gyors növekedés miatt a vashiány korán jelentkezik és kifejezettebb ƒ Későn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia pszihomotoros károsodáshoz vezet ƒ Fokozott infekciós hajlam (T –suppressor sejtek funkciója csökken) ƒ Terhességi vaspótlást mielőbb és minden terhesnél el kell kezdeni, és azt lehetőleg a laktáció alatt is folytatni kell. Szülészet-nőgyógyászat

9

A vashiánybetegség stádiumai PRELATENS VASHIÁNY* VASHIÁNY BETEGSÉG

anémia nélkül Vastartalék: nincs Klinikuma: nincs Profilaxis: szükséges Terápia:

anémiával

Szöveti vashiány + Hgb képzési zavar nincs van szükséges szükséges

– * koraterhességi kezeletlen prelatens vashiány ⇒ 90 %-ban anémiássá válik a III. trimeszterre (Svanberg 1987)

Szülészet-nőgyógyászat

10

5

Terhesség és a vasigény ƒ A női szervezet vastartalma 3,4-4,0 gramm (0,8 gr. a tartalék) ƒ Terhesség átlagos vasigénye 1,2 gramm (0,3 gr. magzati igény) ƒ Átlagos vashiány 600 milligramm ƒ Laktációs vasvesztés 0,2 milligramm / l. ƒ Táplálék vastartalmának 5-10 %-a szívódik fel, koraterhességben ez az arány még rosszabb (emezis) Szülészet-nőgyógyászat

11

Vashiány kialakulása szempontjából fokozott kockázat ƒ A terhesség előtti menstruációs vérzés mennyisége > 80 ml. / ciklus ƒ Krónikus aspirin terápia (EPH gesztozis) ƒ A terhesség 2. és 3. harmada ƒ Húsban és C vitaminban szegény diéta, vegetáriánus gravida ƒ Ikerterhes ƒ Fiatalkorú terhes ƒ Drog- és alkoholt fogyasztó terhes ƒ Ritka kórképekre is gondolni kell (pl. helminthiasis) Szülészet-nőgyógyászat

12

6

Vashiányos anémiára jellemző (SZNSZK állásfoglalása 1998) ƒ Haemoglobin

< 11 g % (6,8 mmol/l)

ƒ Haematocrit

< 33 %

ƒ MCV (mean corpuscular volumen < 80 µł ƒ Szerum Vas

< 50 µg / dl

ƒ TVK

> 400 µg / dl

ƒ Transferrin Saturatio

< 15 %

ƒ Serum Ferritin

<10 µg / ml Szülészet-nőgyógyászat

13

Javaslatok

• a vashiányt a prékoncepció idején szűrni és kezelni szükséges, ƒ a terhesség második harmadától rutinszerű vas szupplementáció, a Hgb értéktől függetlenül, ƒ 10 g % alatti Hgb érték alatt 100-120 mg /nap, 10-11 g % Hgb érték esetén 50-70 mg / nap elemi vas szükséges szupplementáció formájában, ƒ a vastartalmú tabletta bevétele érkezések között javasolt, növelik a vas felszívódását a citrusfélék, ezért érdemes a vasat limonádéval vagy narancslével bevenni. Szülészet-nőgyógyászat

14

7

TOXAEMIA • KORA TERHESSÉGI hányás • Alaptünet: hypertonia, oedema, proteinuria • fokozatai következő kép • oka: pontosan nem ismert , immunológiai, toxikus, kis ér constrictio, permeabilitási zavar, • eclampsia • kezelés

I. 29. Terhességi hipertónia és toxaemia

Szülészet-nőgyógyászat

16

8

A terhesség alatti toxaemia és hipertónia ellátásának elvei • A két kórkép és a szövődmények súlyossága nehezen prognosztizálható. • Egyaránt veszélyeztetik az anyát és a magzatot.A fejlett országokban 6-10 %-os előfordulású. Kifejlődésük gyorsasága is lényegesen különbözhet.A toxaemia gyakran hipertónia talaján alakul ki. Hazai viszonyokban az anyai halálesetek 1/3-a hozható összefüggésben. A magzati p.n.m. többszöröse a normotenzív eseteknek. Szülészet-nőgyógyászat

17

Terhességi toxaemia (EPH gesztózis) Számolni kell pontenciálisan letalis anyai szövődmények kialakulásával, mint: • toxaemia; • HELLP szindróma; • akut veseelégtelenség; • eclampsia; • agyvérzés; • abruptio placentae; • DIC; • súlyos májkárosodás.

9

Terhességi toxaemia (EPH gesztózis) ƒ kialakulása a terhesség második felére jellemző, ƒ vizenyővel, magas vérnyomással, fehérje vizeléssel, ƒ súlyos esetben méhlepény elégtelenséggel, ƒ epilepsziaszerű, egész testre kiterjedő görcsökkel (eklampsziával) jelentkező betegség. Az összes terhes 5-10 %-ában (mola terhességben gyakrabban) fordul elõ. Szülészet-nőgyógyászat

19

Patomechanismus

A háttérben többnyire a magzat és anya immunológiai összeférhetetlensége áll. E teóriát erősíti: • Azonos apától általában csak az első terhességre jellemző. • Ennek folyamán un. blokkoló ellenanyagok termelődnek, melyek védenek a következő terhesség során a támadó immunsejtettel szemben. Gyakoribb, ha a házaspár immunológiai hasonlóságot mutat. • Óvszer használata a kockázatot fokozza (apai AG stimulus hiánya). Szülészet-nőgyógyászat

20

10

A méhlepény keringésének szabályozása (1) • Tromboxán: a lepény keringés ↓, érösszehúzódás, magasabb RR-t vált ki, fokozza a vérrögök keletkezését. • Prosztaciklin: ellenkező hatású, javítja a méhlepény keringését, értágító hatású, vérnyomás csökkentő, gátolja a vérrögök keletkezését és csökkenti az érfalak permeábilitását. • Ha a védő antitestek termelése késik (immunológiai hasonlóság), a támadó antitestek idegenként ismerik fel a placenta szöveteit. A felborult tromboxán-prosztaciklin egyensúly válja ki a toxaemia jellemző tüneteit. Szülészet-nőgyógyászat

21

Az uteroplacentáris erek strukturális változásai • Élettani esetben 20 x ⇑ az átáramló vér mennyisége. • A myometrium spirális arteriolái a throphoblast invázió során a félidőben elvesztik simaizmaikat, tölcsérszerűen kitágulnak. • Strukturális változások toxaemia esetén nem következnek be, és endothel károsodások (szövettanilag akut atherosis) is bekövetkeznek (hyper-peroxidáció). • Következményes tenzió-emelkedés és szisztémás vascularis hatások.

11

Toxaemia kórélettana

• DIC: a tromboxán a thrombocyták összecsapzódásának fokozása révén a szervezetben mikrotrombusok kialakulását eredményezi. • HELLP szindróma: súlyos kórállapot, haemolysissel, thrombocytopéniával, májkárosodással. Életveszélyes állapot. • Megelőzés: Aspirin (napi 100 mg) szelektíven gátolja a tromboxán-szintézist. Ca-csatornablokkolók (nifedipin, verapamil) hasonló hatásúak. Mg a Ca sejten belüli kompetitív antagonistája. Szülészet-nőgyógyászat

23

Kezelés • Időben történő felfedezés döntő (roll over test). • Fõ támadáspont a RR rendezése (vízhajtó cave !).

Javasolt gyógyszerek • alfametil DOPA (pl. Dopegyt) • érfaltágító hidralazinok (pl.Depressan) • béta-blokkolók (pl.Betaloc).

Eklampsia esetén • szülés terminálása • görcskészség megszüntetése (MgSO2 adása) Szülészet-nőgyógyászat

24

12

Elkülönítendő "Rárakódásos" betegségektől • Diabetes mellitus • Hipertónia betegség • Krónikus vesebetegség • Kollagén betegségek

Szülészet-nőgyógyászat

25

Terhesség alatti hipertónia definíciója (A szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása, 1998)

• Két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás, amennyiben 6 óránál nagyobb különbséggel, és / vagy • ha a szisztolés vérnyomás több mint 30 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás több mint 15 Hgmm-rel emelkedett a nem terhes állapothoz képest, illetve ennek hiányában a terhesség korai időszakához viszonyítva. Szülészet-nőgyógyászat

26

13

A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (I.)

1. Praeeclampsia: terhesség második felében fellépő hipertonia, amit szignifikáns proteinuria (300 mg/die feletti fehérjeürítés) kísér. Súlyossági foka alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formája különíthető el: a). Enyhe-középsúlyos praeeclampsia: • a szisztolés vérnyomás 140-159 Hgmm, a diastoles érték 90-109 Hgmm, • a 24 órás gyűjtött vizeletben a fehérjeürítés meghaladja a 300 mg/die értéket. Szülészet-nőgyógyászat

27

A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (II.) b). Súlyos praeclampsia kritériumai: • a vérnyomás két alkalommal magasabb mint 160/110 Hgmm és a mérések között legalább 6 óra időkülönbség áll fenn, • a proteinuria mértéke 5 g/die feletti, vagy a tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat 3+ vagy 4+ proteinuriát igazol, • thrombocytopenia, • emelkedett májenzim értékek (SGOT, SGPT).

14

A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (III.)

• oliguria: 400 ml/24 óra (30 ml/óra) alatti vizeletürítés, • tartós fejfájás, látászavar, epigasztriális fájdalom, • tüdőődéma vagy cianózis fennállása esetén. 2. Krónikus hipertónia: • ha a hipertónia a fogamzás előtt, vagy a terhesség első felében kerül felismerésre, szignifikáns fehérjeürítés nem kíséri. • A szülést követő 42. napon túl is fennáll. Szülészet-nőgyógyászat

29

A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (IV.)

a) Primér (essentialis) hipertónia b.) Szekunder hipertóniák • renoparenchymalis hipertónia (pl.: akut és krónikus glomerulonephritis, polycystás vese, krónikus pyelonephritis stb.) • renovascularis hipertónia (pl. arteria renalis stenosis) • endokrin betegségekhez társuló hipertónia (pl.: Cushing kór és Cushing szindróma, adrenogenitalis szindróma, phaecochromocytoma, acromegalia) Szülészet-nőgyógyászat

30

15

A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (V.) • autoimmun betegségekhez társuló hipertónia (pl.: SLE, scleroderma) • egyéb érrendszeri betegségekhez társuló hipertónia (pl.: coarctatio aortae, arteriosclerosis) 3. Rárakódásos praeeclampsia • korábban meglévő hipertónia vagy • vesebetegség talaján kifejlődő praeeclampsiás állapot.

Szülészet-nőgyógyászat

31

A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (VI.) 4. Átmeneti terhességi hipertónia • a terhesség alatt, a szüléskor, illetve közvetlenül postpartum periódusban (a szülést követő 24 órán belül) fellépő hipertónia, • ami nem jár proteinuriával és általában a szülést követően 10 napot belül rendeződik.

16

A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövõdményei (I.) I. Anyai szövõdmények

• Eclampsia: eszméletvesztéssel járó tónusos-clonusos görcsroham, nem kíséri feltétlenül proteinuria. • HELLP szindróma: haemolysis, emelkedett májenzimek (transaminasek), alacsony trombocitaszám. • Tüdőödéma: folyadékterápia mellett, valamint a szülést követő első napokban emelkedik a rizikója. • Disseminalt intravascularis coagulopathia DIC). • Abruptio placentae • Hipertenzív encephalopathia Szülészet-nőgyógyászat

33

A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövődményei (II.) II. Magzati szövõdmények • koraszülés • intrauterin krónikus hipoxia • intrauterin magzati retardáció • intrauterin magzati elhalás

Szülészet-nőgyógyászat

34

17

A praeeclampsia kialakulása szempontjából veszélyeztetett terhesekben • • • • • • • •

az alábbi tünetek, illetve kórképek állhatnak fenn: krónikus hipertónia, krónikus parenchymás vesebetegség intrauterin magzati retardációval szövődött terhesség ödema gravidarum, ikerterhesség, diabetesszel szövődött terhesség non immun hydropsszal szövődött terhesség az előző terhességben praeeclampsiás állapot jelenléte (különösen, ha az a második trimesterben jelentkezett) a családban (édesanya, édestestvér) preaeeclampsiás állapot előfordulása, fiatal/idős anyai életkor. antifoszfolipid antitest szindróma partialis molaterhesség Szülészet-nőgyógyászat

35

Hipertóniás terhesek kivizsgálása (I.) Az anamnézisnek fel kell deríteni: • a magas vérnyomás kezdetének idõpontját, • a krónikus vesebetegség fennállását, • a családban (édesanya, édes-testvérek) elõforduló praeeclampsiás, eclampsiás állapotott. Az anya állapotát meghatározó vizsgálatok: • Általános belgyógyászati vizsgálat, • EKG, 24 órás vérnyomás monitorozás, • szemészeti vizsgálat. Szülészet-nőgyógyászat

36

18

Hipertóniás terhesek kivizsgálása (II.) • Laboratóriumi vizsgálatok: haemoglobin, HTK, FVS, We, thrombocytaszám, összfehérje, szérum kreatinin, CN, húgysav, bilirubin, Kalium, Na, SGOT, SGPT, LDH. Coagulogram (prothorombin, fibrinogen, PTI, alvadási idõ), OGTT. • 24 órás vizelet fehérje-meghatározás, vizelet-tenyésztés, vizeletüledék vizsgálat, sz.e. neurológiai vizsgálat. • Szükség esetén: echocardiographia, arteria renalisok color Doppler vizsgálata, plasmavolumen vizsgálat. Szülészet-nőgyógyászat

37

A magzat állapotot jelző vizsgálatok • Ultrahangvizsgálat (magzati biometria, magzatvíz mennyisége) • Color Doppler vizsgálat (magzati erek és az a. umbilicalis és az a. uterinák véráramlásának vizsgálata) • Biofizikális profilvizsgálat NST vizsgálat a III. trimesterben • Magzatmozgás számolás Szülészet-nőgyógyászat

38

19

Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (I.) •

] ]

A >100 Hgmm diasztolés vérnyomásérték antihipertenzív gyógyszeres terápia megkezdését teszi szükségessé. A terápia célja 95-105 Hgmm közötti diasztolés vérnyomás stabilizálása. lépcső: Első trimeszterben: (krónikus hipertónia kezelése) methyldopa (Dopegyt) 3x125-250 mg/die; metoprolol (Betaloc) 2-3x50 mg/die; Pindolol (Visken) 2-3x5-10 mg/die; A beta-blockolókat a 16. terhességi hét után Ca-csatorna gátlóval javasolt felváltani. Szülészet-nőgyógyászat

39

Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (II.) • Amennyiben a diasztolés vérnyomás az antihipertenzív kezeléssel nem csökkenthető 110 Hgmm alá, úgy a terhesség megszakítása mérlegelendő. • Második, harmadik trimeszterben: első választandó szer: nifedipin (Corinfar) 4-5-x20 mg (max. dózis: 80 mg/die); (Nifedipin Retard) 2x20 mg verapamil (Verapamil) 4x20-80 mg (max. dózis: 320 mg) II. lépcső kombinációi: nifedipin - methyldopa; methyldopa - pindolol Szülészet-nőgyógyászat

40

20

Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (III.) III. lépcsõ kombinációi nifedipin - methyldopa dihydralazin; methyldopa - pindolol - prazosin/ dihydralazin / nifedipon; dihydralazin (Depressan) 4X25-50 MG (mg. dózis 200 mg/die); prazosin (Minipressz) 3x 0,5-2 mg (max dózis 6 mg) IV. lépcső: kombinált antihipertenzív terápiára rezisztens hipertónia esetén a terhesség befejezése indokolt. Szülészet-nőgyógyászat

41

Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (IV.) Hirtelen fellépõ vérnyomásemelkedés esetén: • 10-30 mg Corinfar tabl. szétrágás után lenyelve, vagy sublingualisan alkalmazva • 50 mg Nepresol (dihydralazin) 500 ml fiziológiás NaCl infúzióban, 25 mg Ebrantil (urapidil) 500 ml fiziológiás NaCl infúzióban. • A vazodilatáció mellett fokozott figyelem fordítandó az érpályák feltöltésére (parenteralis volumenpótlás). • Kontrahált érpályába infundált nagymennyiségű folyadék tüdőödemához vezethet. A plazmavolumen növelésére human albumin infúzió (15-20%-os) javasolt.

21

Terhességben kontraindikált antihipertenzív szerek • • • • •

diuretikumok, (kivéve a tüdőödémát!) ACE inhibitorok, nem cardioselectiv beta-blokkolók, angiotensin II receptor antagonisták, egyes vasodilatatorok (Hyperstat, Nipride).

Szülészet-nőgyógyászat

43

A praeeclampsia kezelésének alapvonalai • Jelenleg a praeeclampsia oki terápiája még nem ismert. • Az esetek nagy részében, a szülést követõen a toxaemiás tünetek fokozatosan megszűnnek és a beteg meggyógyul. • A terhesség megfelelõ idõben történõ befejezésének igen fontos szerepe van a praeeclampsia kezelésében. • A szülés idõpontjának meghatározása a klinikai kép, az anya és a magzat monitorozása (mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok) során kapott leletek alapján történik. Szülészet-nőgyógyászat

44

22

Hipertóniás terhesek „nem gyógyszeres” kezelése 140-159 Hgmm szisztolés és 90-99 Hgmm diasztolés vérnyomás esetén egyéb kezelés nélkül javasolt: • stressz-mentes állapot biztosítása • NaCl-ban szegény, fehérjében, ásványi anyagokban, vitaminokban gazdag diéta • folyadékbevitel korlátozása nem indokolt • súlyosabb esetben ágynyugalom, és gyakori kontrol.

Szülészet-nőgyógyászat

45

HELLP syndroma emelkedett RR, Máj enzimek, hemolysis, alacsony thrombocyta Tünet: gyomorszáji fájdalom, fejfájás, szikralátás egyszerű kivizsgálás: jellegzetes panasz, RR, quantitativ vérkép,ált.vizelet megjelenés: II. triesterben III.trimesterben fokozatai:I. Thr. 100 - 150 ezer/ mm3 II. Thr. 50 - 100 ezer/ mm3 III. Thr. - 50 ezer/mm3

23

ECLAMPSIA tudatzavar, tonusos clonusos görcsök emelkedett RR, fehérje a vizeletben Differencial dg: epilepsiás grand mal, hypo-,hyperglycemiás coma, shock kezelés: Vitális functiók biztositása, vérnyomás csökkentés, intravasalis tér feltöltése, terhesség befjezése gyermekágyi eclampsia: intenziv ápolást igényel Curettage, méheltávolitás

24

A placenta praevia és a korai Tünetek Placenta praevia Korai lepényleválás lepényleválás elkülönítése Az első tünet

kevés friss vérzés

A vérzés jellemzői

mindig friss, általános állapot arányos a vérvesztéssel tiszta nincs normális normális nincsenek nincs

Magzatvíz Fájdalom A méh tónusa Magzati szívműködés Toxaemiás tünetek Véralvadási zavar

kevés vérzés+méh fájdalma+egyéb tünetek ált. állapot súlyosabb, mint ami vérható véres van fokozott bradycardia többnyire vannak van

Szülészet-nőgyógyászat

49

Placenta praevia, abruptio placentae formái

25

VÉRZÉSEK A TERHESSÉGBEN • • • •

Placenta preavia Korai placenta leválás Fenyegető vetélés, koraszülés Uterus ruptura, hegszétválás

26

27

Uterus ruptura • Fenyegető uterus ruptura tünetei: mégindult szülési fájások fokozódnak, szünet nincs köztük Bandl gyűrű köldök felett, magzati bradycardia • Ruptuta tünete:méhtevékenység hirtelen leáll a szülőnő „ megkönnyebbül” hypovolemias shock, vérzés

Néma hegszétválás császármetszés után, panaszmentes magzati bradycardia

Akut, az életet is fenyegető, intézeten kívül (is) fellépő, anyai és magzati veszélyállapotok Anyai

Magzati

• Extrauterin graviditás • Ante-intrapartum vérzések • Vetélések -spontán -kriminális • Fenyegető eklampsia HELLP szindróma

• Rohamos szülés • Idő előtti burokrepedés • Köldökzsinór stranguláció • Köldökzsinór előesés • Spontán szülés ?

Szülészet-nőgyógyászat

56

28

29