A véralvadás zavarai II
Rácz Olivér Miskolci Egyetem Egészségügyi kar © Oliver Rácz
Felosztás A. VÉRZÉKENYSÉG (HEMORRHAGIKUS DIATHESIS) A1. VÉRLEMEZKÉK ZAVARAI (kevés, vagy hibás) A2. KOAGULOPÁTIÁK A3. AZ ÉRFAL ZAVARAI (Minden csoportban öröklött és szerzett formák) B. TROMBÓZIS, EMBÓLIA Kongenitális thrombophilia Szerzett thrombophilia Ne feledkezzünk meg a véralvadás és a szívinfarktus közötti kapcsolatról sem C. DISSZEMINÁLT INTRAVASCULARIS COAGULOPATHIA (DIC) 30.9.2009
koagmisk2.ppt
2
1
Thrombocytopénia formái és okai
Megakaryocyták csökkent képzése – Csontvelő károsodás (sugárzás, gyógyszerek, leukémia, fertőzés, B12 és fólsavhiány). Rendszerint anémia is
Thrombocyták fokozott destrukciója – Autoimmun kórkép, DIC
Thrombocyták abnormális disztribúciója – A lép megbetegedései, fokozott működése
30.9.2009
koagmisk2.ppt
3
Thrombocytopátiák
A. Kongenitális - öröklött – Thrombasténia – a lemezkék nem aggregálódnak (autoszomális recesszív)
B. Szerzett – acetilszalicilsav, fenylbutazón hosszas alkalmazása – Veseelégtelenség
30.9.2009
koagmisk2.ppt
4
2
Hemofília A – a legismertebb öröklött koagulopátia
A VIII. faktor teljes hiánya, a gén az X-kromoszómán van 1/10000 fiúgyerek Tipikus öröklésmenet. Alexandra, az utolsó orosz cár felesége Viktória angol királynő unokája volt (hordozó), 4 lány és 1 beteg fiú örökös
Alexandra: XX’ Miklós XY koagmisk2.ppt
30.9.2009
5
Hemofília A – a legismertebb öröklött koagulopátia
A VIII. faktor teljes hiánya, a gén az X-kromoszómán van 1/10000 fiúgyerek Tipikus öröklésmenet. Alexandra, az utolsó orosz cár felesége Viktória angol királynő unokája volt (hordozó), 4 lány és 1 beteg fiú örökös
Alexandra: XX’ Miklós XY
vagy
vagy lányok 30.9.2009
fiúk koagmisk2.ppt
6
3
Hemofília A – a legismertebb öröklött koagulopátia – Hosszas, ismételt vérzés kis sérülés után is – Életveszélyes vérzés foghúzáskor, nagyobb sérülések esetén – Spontán vérzés – térdizület, belső szervek, agy – A betegség súlyossága változó – Anémia, sárgaság
Hemofília B (IX- XR), ritkább Hemofília C (XI - AR), ritkább, mérsékeltebb
30.9.2009
koagmisk2.ppt
7
von Willebrand betegség
A múltban a hemofília enyhébb formájának tekintették vWf = nagy molekulájú fehérje, főleg az endotel szintetizálja Bonyolult funkciói vannak az érfallal kapcsolatban stabilizálja a VIII. faktort Öröklött hiány – gyakori, domináns öröklődés, nincs manifeszt vérzés Hacsak... (aszpirin, más alvadásgátló)
30.9.2009
koagmisk2.ppt
8
4
Szerzett koagulopátiák
K Vitamin deficit – újszülöttek, malabszorbció, obstrukciós ikterus
Antikoaguláns gyógyszerek alkalmazása – Dikumarol (K antivitamín); – Heparín – Sztreptokináz
Előrehaladott májbetegség. A leggyakoribb oka a szerzett vérzékenységnek a gyakorlatban. Alacsony fibrinogén és a többi faktor
30.9.2009
koagmisk2.ppt
9
Érbetegségek - vaszkuláris purpurák
Viszonylag gyakoriak, de nem tartoznak az orvosi gyakorlatban az alvadási zavarok közé Példák: Piros kiütések a fertőző gyerekbetegségeknél (kanyaró) Öregkori purpura Skorbut – C vitamin deficit Veleszületett formák is vannak
30.9.2009
koagmisk2.ppt
10
5
Disszeminált intravaszkuláris koagulopátia, DIC
Konzumpciós koagulopátia Életveszélyes másodlagos alvadási zavar (Death Is Coming !) Disseminated Intellectual Confusion Az alvadás generalizovált aktivációja Trombózis és vérzésegyszerre Súlyos hipoxia
30.9.2009
koagmisk2.ppt
11
DIC - okok Terhesség súlyos komplikációi: Magzatvíz embolizáció, preeklampsia, eklampsia Szepszis, szeptikus sok. Többnyire, de nem csak G- infekciók (endotoxín), meningococcus, pneumococcus, plasmodium malariae Sy Waterhouse-Friederichsen agyhártyagyulladásnál
Daganatos betegségek: Tüdőrák, gyomorrák, prosztatarák, mellrák, pajszmirigyrák, leukémia
Trópikus kígyóméreg, sok más ok
30.9.2009
koagmisk2.ppt
12
6
DIC - patogenézis A véralvadás általános aktivációja Mikroszkopikus thrombusok a vérben, embolizáció a kapillárisokban Csökkent véralvadás – Zuhan a thrombocyta szám – Nincs elég alvadási faktor („konzumpció”) – Fokozott fibrinolízis Vérzés Hipoxia
koagmisk2.ppt
30.9.2009
13
A VÉRALVADÁS ÁLTALÁNOS AKTIVÁCIÓJA
MIKROTHROMBÓZIS EMBOLIZÁCIÓ
THROMBOCYTA ÉS FAKTOR DEFICIT
FIBRINOLÍZIS AKTIVÁCIÓ
VÉRZÉS 30.9.2009
koagmisk2.ppt
14
7
Tünekek, formák
ischémia, ujjak gangrénája; vérzés (injekció után); vesekárosodás, anúria; mellélvesekéreg nekrózis - sy WaterhouseFriderichsen; hemolytikus anémia; idegbénulás; stb.
Heveny (fulmináns) vagy subacut
koagmisk2.ppt
30.9.2009
15
Esettanulmány
30.9.2009
Mutató
előtte
kezdet
DIC!
Th
200
60
20
Quick
12
12
23
aPTI
35
35
63
Fibrinogén
3,0
1,5
0,5
FDP
negat
+
+++
koagmisk2.ppt
16
8
Trombózis, trombembólia, thrombofília
Az orvostudomány egyik nagy problémája (Szollár, Kórélettan, 1993) Tényezők – – – –
Formák – – – –
endothel sérülés (aterosclerosis, gyulladás) thrombocyták koaguláció lassú vérkeringés (stasis) vénás trombózis artériás (infarktus) intrakardiális (mitrális stenosis) diffúz (DIC)
Érelzáródással vagy anélkül Embólia – nagyvérkör vénáiból tüdő, balkamrából gyakran agy, stb. 30.9.2009
koagmisk2.ppt
17
Hereditáris thrombofília – paradox alvadási zavar
Pontmutáció az V. faktor génjében (V. Leiden) A fehérje rezisztens az inaktivációra Közös európai örökség (Görögök 2-7%-a) Vénás trombózis rizikója: egészséges homozygóta: heterozygóta: mutáns homozygóta 30.9.2009
koagmisk2.ppt
(VV) = 1 (vV) = 7 (vv) = 80 18
9
Hereditáris thrombofília – Leiden V
A fehérje rezisztens az inaktivációra Vénás trombózis rizikója: egészséges homozygóta: (VV) = 1 attól még lehet trombózisa mutáns homozygóta (vv) = 80 ritka, súlyos trombózisok fiatal korban heterozygóta: (vV) = 7 nem jelent trombózist, de hozzáadott rizikóval – dohányzás, hormonális antikoncepció igen 30.9.2009
koagmisk2.ppt
19
A trombofília – komplex betegség gének (öröklött hajlam)+külső tényezők!
Immobilizácó Stasis Visszerek Terhesség, hormonális antikoncepció Trauma, égés Rosszindulatú daganatok ATEROSCLEROSIS
30.9.2009
ANTIKOAGULÁNS FAKTOR DEFICIT ANTITROMBÍN, 1965 PROTEÍN C, 1981
FOKOZOTT PROKOAGULÁNS AKTIVITÁS CSÖKKENT FIBRINOLITIKUS AKTIVITÁS
koagmisk2.ppt
20
10
Amplification of coagulation IV formation of prothrombinase vWf
II
XI IX/VIII X/V 12.2.2006
koage. ppt
18
Amplification of coagulation IV formation of prothrombinase vWf
II
APC
XI IX/VIII
X/V X/V Leiden 12.2.2006
30.9.2009
koagmisk2.ppt
koage. ppt
18
21
11
