A HUMÁN MAGZAT FETOPATHOLÓGIAI VIZSGÁLATA

A HUMÁN MAGZAT FETOPATHOLÓGIAI VIZSGÁLATA

ÍRTA: DR. MARTON TAMÁS

TÉMAVEZETŐ: PROF. DR. PAPP ZOLTÁN

2001 BUDAPEST

TARTALOMJEGYZÉK Rövidítések

5

Bevezetés

6

Célkitűzések

7

1.

8

Irodalmi áttekintés

A.1. A fetopathológia

8

2. Törvényi szabályozás

9

B. 1. Az első trimeszterbeli ébrények intrauterin diagnózisa és pathológiai feldolgozása

9

a. Az első trimeszterbeli ébrények prenatális diagnosztikája

13

b. Pathológiai feldolgozás embryonális korban

17

2. A molekuláris embryológia alapjai

20

3. Állatkísérletek alapján felfedezett génhibák emberi fejlődési rendellenességekben

21

C. 1. Az iker-iker transzfúzió klinikai képe

25

2. Az iker-iker transzfúzió pathológiai/pathofiziológiai háttere

27

3. Az iker-iker transzfúzió therápiája és prognózisa

27

D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C→T mutációjának jelentősége a velőcsőzáródási rendellenesség kialakulásában

28

2. A comparativ genomialis hybridisatio (CGH)

29

2. Anyag és módszer

31

A. 1. Módszerek a fetopathológiában

31

2. A felszólító és a lelet

33

3. A fetopathológiai leletező programon alapuló biometriai táblázat

35

B. 1. Az első trimeszterbeli ébrények ultrahang diagnózisa

2

35

2. Az első trimeszterbeli ébrények pathológiai feldolgozása C. Az iker-iker transzfúzió vizsgálatának anyag és módszere

36 37

D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C-T mutáció vizsgálatának módszere

39

2. A comparativ genomialis hybridisatio módszere

40

3. Eredmények

43

A. A fetusok biometriai táblázata

43

B. Az első trimeszterbeli ébrények vizsgálatával nyert redményeink

47

1. Velőcsőzáródási rendellenesség

49

2. Az ikerképződés zavarai

52

3. Body stalk anomália

56

4. Kromoszóma rendellenesség

56

5. Spontán vetélés

57

6. Hydrops, hygroma colli

57

7. Omphalocele

57

8. Ajak-szájpad hasadék

58

9. Egy ülésben végzett terhességmegszakítás

58

C. Az iker-iker transzfúzió kapcsán észlelt elváltozások

58

1. Ultrahang vizsgálati lelet

59

2. Pathológiai lelet

62

D. 1. Eredményeink a metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C→T mutáció vizsgálatában 2. Eredményeink comparativ genomialis hybridisatióval

63 63

4. Megbeszélés

65

A. A biometriai táblázat

65

B. Az első trimeszterbeli ébrényekkel nyert tapasztalataink összefoglalása

65

3

C. Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata kapcsán nyert tapasztalataink

66

D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C→T mutáció vizsgálata során nyert tapasztalataink összefoglalása

68

2. A comparativ genomialis hybridisatióval nyert tapasztalataink összefoglalása

69

Fontosabb új eredmények, megállapítások

72

Köszönetnyilvánítás

73

Irodalomjegyzék

74

A témában megjelent saját publikációk jegyzéke

89

4

RÖVIDÍTÉSEK ADAM komplex amniotic deformities, adhesions, mutilations AV channel

pitvar-kamrai septum defectus

CGH

comparativ genomialis hybridisatio

CRL

crown rump length- ülőmagasság

CVS

magzatboholy mintavétel

FITC

fluoreszcein izo tiocianát

MTHFR enzim

metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim

NT

(nuchal translucency) nyaki bőrredő vastagság

PC

post conceptionem

PCR

polimerase chain reaction

PM

post menstruationem

TRITC

tetrametil rodamin izo tiocianát

TG

tumor growth factor

TTTS

twin to twin transzfúzió szindróma

TRAP

twin reverse arterial perfusion

VSD

ventricularis septum defectus

2D

két dimenziós

3D

három dimenziós

5

Bevezetés A fetopathológia tudományok határmezsgyéjén mozog. Aki a fetopathológiában otthon

akar

lenni,

a

hagyományos

értelemben

vett

pathológián

kívül

a

gyermekpathológiát és perinatális pathológiát is kell, hogy művelje. Értenie kell a klasszikus genetikához, a dysmorfológiához, a molekuláris genetikához, a modern embryológiához és a fetális medicinához. A klinika működteti Magyarország legnagyobb forgalmú genetika centrumát, az Ultrahang Ambulancia végzi a legtöbb prenatális szűrést és hozza a legtöbb diagnózist, a Genetikai Ambulancián történik a legtöbb karyotypizálás. Az elmúlt öt év során nap mint nap szembesültem a fetopathológia fontosságával. A mindennapos kihívás gyakran tudományos kérdésekben fogalmazódott meg, amikre megpróbáltam válaszolni. A fetalis pathológiában való elmélyülés kapcsán vált nyilvánvalóvá, hogy a medicinában nem lehet korszerű módszerek nélkül előre jutni. A klinikánkon a fetopathológiai laboratórium szoros együttműködésben van a Molekuláris Genetikai Laboratóriummal. Munkámban

összefoglaltam

a

fetopathológiai

feldolgozással

nyert

tapasztalataimat különös tekintettel az első trimeszterbeli fetusokra, az iker-iker transzfúzió szindrómára és a molekuláris genetikai módszerekre.

6

Célkitűzések

A) A fetopathológiai feldolgozás gyakorlata humán magzatokban. 1) Diagnosztikus módszerek alkalmazása laboratóriumunkban. 2) A magyar magzati kontroll populáció biometriai adatainak meghatározása. B) Az

első

trimeszterbeli

Tapasztalataim

magzatok

összefoglalása

a

fejlődésének

vizsgálata.

vetélések

pathológiai

korai

feldolgozásával kapcsolatban. C) Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata: milyen elváltozások tapasztalhatók a recipiens magzatokban krónikus iker-iker transzfúzió esetén? D) Molekuláris genetikai módszerek a fetopathológiában. 1) A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim génjének 677C→T mutációja milyen gyakorisággal fordul elő a magyar kontroll populációban és velőcsőzáródási rendellenességes magzatokban? Van-e összefüggés a mutáció és a velőcsőzáródási rendellenesség előfordulása között? 2) A

comparativ

genomialis

hybridisatio

milyen

lehetőséget kínál a fetopathológiai feldolgozás során?

7

diagnosztikus

1. Irodalmi áttekintés 1.A.1 A fetopathológia A fetopathológiai feldolgozás gyakorlata humán magzatokban. Diagnosztikus módszerek alkalmazása laboratóriumunkban. A fetopathológia a gyermekpathológia (pediatric pathology) ága. A szorosan vett fetopathológia az abortumok vizsgálatával foglalkozik. Célja a vetélés okának megállapítása, a prenatálisan diagnosztizált és egyéb fejlődési rendellenességek azonosítása. A feldolgozásnak nemcsak spontán vetélés esetén van jelentősége. Fetopathológiai vizsgálat során a méhen belül, vagy a vetélést követően észlelt elváltozás dysmorfológiai és szindromatológiai elemzésére kerül a hangsúly. Ezt nevezzük genetikai-dysmorfológiai szemléletnek [108,109]. A genetikai tanácsadás elképzelhetetlen pathológiai visszacsatolás nélkül. A fetopathológiát valamivel az előbbinek megjelenése után tehetjük, jóllehet, a magzati malformációkkal kapcsolatos első tudományos igényű leírások már a XIX. sz. végén megszülettek. Néhány évtizeddel később megjelentek az első monográfiák olyan szerzőktől, mint Edith Potter, John Emery, és megalakultak az első gyermekpathológiai társaságok (Paediatric Pathology Society, Nagy Britannia, 1955-ben; Society of Pediatric Pathology, USA, 1965-ben). Ma már kézikönyvek foglalkoznak a fetopathológiával [43,62,81,82,126,127,184]. Magyarországon a debreceni Női Klinikán az 1970-80-as években folytatott fetopathológiai vizsgálatok után [28] az első professzionális, csak fetopathológiával foglalkozó laboratórium az I.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán alakult meg. Saját tapasztalatunk és a nagymúltú külföldi intézmények gyakorlata szerint: •

A fetopathológiai feldolgozásokat külön választottuk a szövettani feldolgozástól.

•

Világos, áttekinthető, érthető rendszert alkottunk, ami megkönnyíti a tájékozódást a leletben.

•

Lehetőség szerint mindig friss feldolgozást végzünk, mert a formalinfixálás gátolja az anatómiai megítélést, és az olyan szükséges további vizsgálatokat, mint a karyotypizálás, bakteriológia vagy DNS analysis.

•

Célunk volt megteremteni a fetopathológia magyarországi protokollját.

8

A magzatok vizsgálata során a törvényi szabályozásnak megfelelően jártunk el. Klinikánkon minden beteget megfelelő tájékoztatásban részesítettünk, és a kezelésbe, valamint a diagnosztikába történő beleegyező nyilatkozattal láttuk el. A vetélést követő fetopathológiai vizsgálat a diagnosztika és az ellátás szerves része. A magzatok feldolgozása során nyert információ a genetikai tanácsadás részét képezi. A házaspárok ezen kívül a „sikertelen terhességgel” kapcsolatos speciális gondozásban is részesültek.

1.A.2. Törvényi szabályozás A magzati élet védelméről szóló 1992-es LXXIX törvény sorolja fel azokat a körülményeket, amikor a terhességmegszakítás elvégezhető. A terhesség csak veszélyeztetettség esetén, az e törvényben meghatározott feltételekkel szakítható meg. A terhesség a 12. hétig szakítható meg, ha azt az állapotos nő egészségét súlyosan veszélyeztető ok indokolja; ha a magzat orvosilag valószínűsíthetően súlyos fogyatékosságban vagy egyéb károsodásban szenved; ha a terhesség

bűncselekmény

következménye,

valamint

az

állapotos

nő

súlyos

válsághelyzete esetén. A terhesség az előbbiekben ismertetett feltételek esetén a 18. hétig szakítható meg, ha az állapotos nő korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen; ha terhességét neki fel nem róható egészségi ok, illetve orvosi tévedés miatt nem ismeri fel korábban, vagy ha az egészségügyi intézmény, illetve valamely hatóság mulasztása miatt haladta meg terhessége a tizenkét terhességi hetet. A korábbi egészségügyi törvény a vetélés és szülés határát a 28. postmenstruációs hétben határozta meg. Az 1997-es CLIV. törvény 12. fejezete (a halottakkal kapcsolatos rendelkezések) 216-os bekezdésének d. pontja szerint perinatális halálnak az minősül, ha a méhen belüli halál a terhesség 24. hete után következett be, vagy a méhen belül elhalt magzat hossza a 30 cm-t, tömege az 500 g-ot eléri, vagy meghaladja. A 219. bekezdés 1.b. pontja kimondja, hogy perinatális halál esetén kórboncolás végzendő. Az intrauterin elhalt magzatokat nem kell eltemettetni. Róluk a jelenlegi joggyakorlat szerint több helyen a temetkezési vállalkozó gondoskodik.

1.B.1. Az első trimeszterbeli ébrények intrauterin diagnózisa és pathológiai feldolgozása

9

A fogantatást követő embryonális kort a humán embryológiában Carnegie stádiumokkal jelöljük (1. táblázat) [119,121]. A szigorúan vett embryonális kor a Carnegie 23-24. stádiumig tart, ami a 8. posztkoncepcionális (PC) hétnek vagy a 10. posztmenstruációs (PM) hétnek felel meg. A korai humán ébrény vizsgálatakor a következő kihívásokkal szembesülünk: Az ultrahang diagnózis felállítása ébrények esetén speciális tudást igényel. Dysmorph embryók vetélése során az ébrény épségének megóvása érthető módon csak másodlagos szempont. Spontán vetélések esetén sem könnyű megfelelően értékelhető anyagot nyerni. Szociális terhességmegszakításkor nem cél, hogy az ébrény embryológiai feldolgozásra alkalmas legyen. Embryológiai feldolgozás és megfigyelések szempontjából legérdekesebb a fogantatást követő első 8 hét volna, mivel az alapvető fejlődési folyamatok ekkor mennek végbe.

10

13 15 18

20

22

2426 2628

2832

3135

33

6 7 8

9

10

11

13

14

15

12

1 2 3 4 5

PC nap 0-2 2-4 4-6 6-12

St.

4

3

6

5

4

3

1

2

PM hét 2

PC hét 0

7-9

5-7

4-6

2.53.5 3-5

1.52.5 1.5-3

0.4-1 1-1.5

0.1 0.20.4

CRL mm

11

A szemgödör bezárul, az orrgödör jól látható, a kézlemez és antitragus kezd kialakulni.

13-20 somita, a rostralis neuroporus záródik, megjelennek a felső végtagbimbók (24. nap). 21-29 somita, záródik a caudális neuroporus, megjelenik a farok, az 5 arcnyúlvány fúziójának kezdete (fronto-nasomaxillaris-mandibularis). 30< somita, (maximum 40-42, a végső szám 37) négy végtagbimbó látható (az alsó éppen csak megjelenik), felismerhető a szemhólyag. Megnyúlt, elvékonyodott a felső végtag, a szemhólyag és az orrgödör látható.

Bilamináris embryo, primitív csíkkal. Trilamináris embryo, notocordális nyúlvánnyal. Kialakul a notocordális csatorna, a primitív gödör és megkezdődik a szegmentáció. Kialakul az első három somita, a mély velőbarázda és rostralisan a velősánc. 4-12 somita, egyenes embryo, a velőbarázda centrálisan fuzionálni kezd.

Megtermékenyített petesejt Morula Blastocysta Bilamináris embryo Bilamináris embryo pimer yolk sac-al.

Külső jelek

Az asszimmetrikus szívcső elkezdt verni, ekkor a szív két rétegű (myocardium és cardiac jelly), megjelenik a tüdőbimbó. A 1.-2. garatív kialakul, ez az embryonális keringés kezdete, a buccopharyngealis membrán átszakad. A 1.-3. garatív látható. A 28. napra a szív looping befejeződött és ekkor történik a bronchusok első dichotomicus bifurkációja Az embryopajzs laterális szélei a középvonal mentén egyesülnek, a szívüregek elválasztódása megkezdődik az endocardiális párna duzzadásával. 32. nap: az ureter bimbó belehatol a metanephros blastemájába. A 35. napra a testfelszín teljes mértékben bezárul, (ecto-meso-endoderma). Telencephalon azonosítható, a szívben elkezdődik az interventricularis septum kialakulása.

Buccopharyngeális membrán megjelenik. Kialakul a paraaxiális mesoderma, a páros szívcső, vérerek jelennek meg a yolk sacban. A szívcsövek elkezdenek egyesülni.

Beágyazódás (9. napig).

Belső szervek

41

44

17

18

6

5

8

7

13-17

11-14

8-11

Retina pigment látható, megjelenik a fülbimbó, a lábszár és a lábfej azonosítható. Kialakul a nasofrontális árok, a fülbimbók tovább fejlődnek, a kézlemez sugár irányban növekszik, relatíve nagy fej.

4-6. hét: az urorectalis septum növekedése, a vese két lebenyre oszlik. Ekkorra az endocardialis párna kettéosztotta a pitvarkamrai átmenetet. A billentyűk kialakulása és az aorto-pulmonáris septatio a 8. hétig tart. A két tüdőben a lebenyek azonosíthatók, a vesék a lumbalis régióba vándorolnak a 9. hétig.

12

A kézlemez széle az ujjaknak megfelelően barázdált, a könyök azonosítható, profilban az orrhegy azonosítható, a fül részletdúsabb, indifferens szeméremgumók láthatók. 19 47 17-20 A törzs hosszabb és egyenesebb, fej flexio nem észlelhető, a További vese differenciáció. végtagok egyenesek és előre mutatnak, lábon kifejezett nagyujj kiemelkedés, fiziológiás középbél herniatio. 20 50 21-23 Hajlított könyök, kezek még nem találkoznak középvonalban, A jobb és a bal AV szájadék elkülönült. a végtagokon superficiálisan érplexus látszik vonalként. 21 52 22-24 Az ujjak szétváltak, hosszabbak megduzzadt érző párnákkal, a 7 9 kezek és lábak közelednek, hogy találkozzanak középvonalban, a feji vascularis plexus a fejtetőhöz közel, a fronto-nasalis és maxillaris arcnyúlványok egyesültek. 22 54 25-27 Lábujjak szétváltak és hosszabbak, a fejen látható vascularis vonal ¾ útra van a szem-fül szint és koponyatető között. A tragus-antitragus jobban azonosítható. 23 56 28-30 A végtagok hosszabbak, érettebb kinézetűek, a fej kerekebb, a A szív vénás törzsei kialakultak. vascularis plexus majdnem a koponyatetőn van, a szemhéjak egyesülnek. 24 8 10 A férfi és női genitalék elkülöníthetők. Csontvelő a humerusban. 1. táblázat. A humán embryo osztályozása. (Rövidítések: St.: Carnegie stádium, PC: postkoncepcionális kor, PM: posztmenstruációs kor)

37

16

1.B.1.a. Az első trimeszterbeli ébrények prenatális diagnosztikája Intrauterin diagnózis felállítható invazív és non invazív módszerekkel. Embryofetoscopia során az amnionüregbe vezetett embryoscop segítségével direkt módon lehet tanulmányozni a fejlődő embryót. A módszer invazivitása, időigényessége és a szükséges speciális tudás miatt nem vált rutin módszerré [138,139]. Noninvazív vizsgálati eljárás az ultrahang és az MRI. Az utóbbi a technika fejlődésével alternatívájává válhat az ultrahangvizsgálatnak, egyelőre azonban drága és még nem elég gyors ahhoz, hogy a fejlődő embryóról real time üzemmódban képet tudjon adni [93]. Az utóbbi időben a három dimenziós rekonstrukció segítségével az ultrahang diagnosztika terén is új lehetőségek nyíltak [68,69,116]. Az eljárás előnye, hogy noninvazív és főként a testfelszínt érintő elváltozásokat könnyebben lehet azonosítani (hasfalzáródási zavar, arc hasadék, végtag/csont-fejlődési rendellenességek). A magzat kisebb ultrahang sugárterhelésnek van kitéve. Doppler vizsgálattal kombinálva angiogramhoz hasonlóan érstrukturákat is ki lehet rajzolni. A szív, arc, végtagok, yolk sac és a nyaki redő esetén többlet információval szolgál a 2D ultrahanghoz képest [97]. Az orvosi diagnosztika irányába támasztott igények megkövetelik a fejlődési rendellenességek minél korábbi intrauterin azonosítását, hogy a „nem perspektivikus” terhességeket a terhesség minél koraibb szakában kiszűrjék és megszakítsák, csökkentve ezzel a terhesek psychés megterhelését, az orvosi ellátás költségeit és a beavatkozások során jelentkező esetleges komplikációk számát. Az első trimeszterbeli vizsgálatok speciális tudást igényelnek. Embryológiai szempontból az anatómiai viszonyok napról napra változnak és különböznek a középső trimeszterben megszokottól. A magzat mérete is technikai problémát jelenthet, ezért a transvaginalis megközelítés gyakran szerencsésebb, mint a transabdominalis ultrahang. A vizsgálatok objektivitásának érdekében standardizálni kell az embryo orientációját és pontos terhességi kort kell megállapítani az ultrahang segítségével [7,8]. Az embryók ülő magassága (CRL) alapján a terhességi kort ± 0,9 nap pontossággal lehet meg határozni [170]. A kromoszóma rendellenességek közül a 21-es, a 13-as triszómia, a 47 XXX, a Klinefelter szindróma nem befolyásolják a CRL-t, de 18-as triszómia esetén a CRL szignifikánsan kisebbnek bizonyult [94]. A kromoszóma rendellenességek azonosításának egyik ma használatos legfontosabb módszere a”nuchal translucency thickness”, a nyaki vagy tarkótáji

13

bőrredő vastagság (NT) mérése. A vizsgálatot minden terhesnél el lehet végezni akár hasi, akár hüvelyi úton [12]. Az NT mérés optimális időpontja a 13. gesztációs hét [12,182]. Economides összefoglaló cikkében a NT vastagság 114 000 betegen mért adatait összesíti [48]. A NT vastagság 2,5 mm (95 percentilis) – 3,0 mm (99 percentilis) fölötti értéke a különböző tanulmányok alapján 70%-os szenzivitással jelzi aneuploidia jelenlétét. A NT vastagság nemcsak aneuploidia esetén növekszik. A megnövekedett NT kromoszóma eltérés nélkül is növeli genetikai betegség előfordulásának kockázatát [11]. Schwarzler és mtsai. 110 euploid magzatból 9 major szívfejlődési rendellenességet találtak. Ezek közül viszont mindössze egy esetben volt a NT 2,5 mm-nél nagyobb [152]. Economides és mtsai. tanulmánya alapján megnövekedett NT esetén különböző egyéb strukturális anomália, szindróma, csontfejlődési, szívfejlődési rendellenesség, spontán vetélés, koraszülés is gyakrabban fordul elő [48]. A NT vastagság megállapítása tehát alapvetően az aneuploida szűrésére alkalmas. Bár egyéb kórképekkel való kapcsolata további megfigyeléseket igényel, de a megnövekedett NT mindenképpen fokozott kockázatú terhességet jelent. A NT pathológiai vizsgálat során is jól mérhető. A csontfejlődési rendellenességek megítélése is hasznos volna az első trimeszter során. Ennek alapvető feltétele a csontméretek standardizálása. Gabrielli szerint a femur hosszúsága nem a terhességi korral, hanem a biparietalis diameterrel mutatott összefüggést [58]. Gabrielli és mtsai-nak 5 esetből kétszer sikerült csontfejlődési rendellenességet diagnosztizálni az első trimeszterben a femur mérete alapján, és elképzelhető, hogy további megfigyelések lehetőséget teremtenek legalább a chondrodysplasiák egy részének diagnosztizálására. A 2. táblázat a prenatálisan diagnosztizált első trimeszterbeli eseteket tartalmazza.

14

Diagnózis Velőcsőzáródási rendellenesség, anencephalia Lumbalis spina bifida Meckel-Gruber szindróma Dandy-Walker cysta Holoprosencepalia

Acrania Blomstrand letalis osteochondrodysplasia Osteogenesis imperfecta Achondrogenesis Hypophosphatasia Conjoined twin

TRAP sequence Hygroma colli Cystás vese Megacystis Prune belly szindróma Body stalk anomalia Omphalocele Gastroschisis Iniencephalia Univentricularis szív Ectropia cordis

Esetszám 5

Terhességi hét [referencia] 12,13,14 [181]

1 3 1 1 3 1 3 3 1 1 1 1

10 9 12 13 13 10

1 1 1 2 1 3

13 [58] 13 [58] 14 [166] 8,13 [99] 10 [116] 8,12,11 [165] 14 [181]

10 9 10 12 12

1 1 3 1 16 1 1 17 1 2 1 1 1 1 1

12 12 12 13 12 10 11,16 12 13 12 12 13 9 12

[6] [9] [181] [181] [181] [171] [167] [186] [10] [120] [181] [38]

[153] [181] [181] [52] [72] [63] [187] [181] [181] [181] [181] [181] [168] [98]

Spondylocostalis dysostosis és diaphragma hernia 82 Összesen: 2. táblázat. 16. terhességi hétig prenatálisan diagnosztizált és közölt fejlődési rendellenességek.

15

Az első trimeszterben végzett ultrahang vizsgálatok értékelése Az első trimeszterbeli vizsgálatok során előfordulhatnak álpozitív és álnegatív esetek. Aránylag nagy számban lehet a látott elváltozás átmeneti, például a hygroma colli (cysticus hygroma) vagy a megnövekedett NT [47]. Egy nagyobb tanulmányban az észlelt hydronephrosis vagy a choroid plexus cysta 39%-ban volt tranzitorikus [15]. Jauniaux és mtsai. echoszegény thoracalis cystát diagnosztizáltak a 11. terhességi héten a mellkas bal felében, mely bőr oedemával is szövődött egy dizygoticus ikerterhességben. Három héttel később a mellkasi cysta drainage-át tervezték de a cysta és oedema addigra eltűnt és később mindkét magzat egészségesen született, terminusban [75]. Egy másik eset ismertetés conjoined twin álpozitív diagnózisáról számol be, a terhesség kilencedik hetében, mely az utánkövetés során később nem igazolódott [173]. Az első trimeszterbeli ultrahangvizsgálatok alkalmával tehát nagyon óvatosnak kell lenni a genetikai tanácsadás során a döntéshozatalban. A részletes korai ultrahangvizsgálatok elterjedését az is gátolja, hogy a magzat anatómiai elemzése időigényes a kicsiny méretek miatt és az anatómiai kép jelentősen különbözik a 18. héten végzett, második, genetikai ultrahangvizsgálatkor megszokottól. Az ultrahangvizsgálatot végző személynek ezért kielégítő embryológiai ismeretekkel kell rendelkeznie. Az első trimeszterbeli ultrahang szűrés objektív korlátait az adja, hogy bizonyos szervek működése az első trimeszter vége felé kezdődik el, emiatt például a vesék funkcionális vizsgálata nem lehetséges a vizelet kiválasztás megindulása előtt, a hydrocephalus és az omphalocele megítélése pedig teljes mértékben bizonytalan a korai terhesség során. Az első trimeszterbeli ultrahangvizsgálat hatékonysága Economides és mtsai. szerint a 12-13. terhességi héten pusztán a NT méréssel a strukturális eltérések 68%-át, míg a kromoszóma rendellenességek 81%-át sikerül azonosítani. A szívfejlődési rendellenességek, vagy a spina bifida vonatkozásában viszont elengedhetetlen a második trimeszterbeli genetikai szűrés [48]. Whitlow és mtsai. a strukturális anomáliák 59%-át diagnosztizálták korai terhesség során (6443 fetusból 92 malformáció fordult elő) [181]. D’Ottavio és mtsai. 4078 fetusból 88 esetben találtak fejlődési rendellenességet, és 54 malformáció detektálható volt az első trimeszter során is (61%) [31]. Magyarországon Tankó és mtsai-nak az összes előforduló malformáció 50,5%-át sikerült diagnosztizálni az első trimeszterben [160].

16

1.B.1.b. Pathológiai feldolgozás embryonális korban A fejlődési rendellenességek többsége az embryonális élet során alakul ki. Mint korábban írtuk, embryonális kor alatt szoros értelemben véve a koncepciót követő első 56 napot értjük. Az alapvető fejlődési folyamatok ezen az időszakon belül zajlanak le. A korai ébrény elkötelezett sejtjeiben a gének szigorú sorrendben aktivizálódnak vagy éppen gátlódnak, génhálózatokat alkotnak. Ennek a folyamatnak a következménye a sejtek differenciálódása különböző fejlődési irányokba. Annak magyarázata, hogy az egészséges embryo teste hogyan alakul ki és hogy a malformációk minek a következményei, ezekben a ma még jórészt felderítetlen folyamatokban keresendő. A korai ébrény a pathológiai vizsgálatok és a prenatális diagnosztika számára jórészt elérhetetlen, vagy nehezen vizsgálható, bár a fejlődéstani és a pathomorfológiai szempontból a legérdekesebb anyagot képviselné [21,78]. A korai spontán vetélések embryóinak makroszkópos vizsgálatára vonatkozóan több kiváló tanulmány született. Ismert, hogy a spontán vetélések kapcsán (beleértve a missed abortiont is) a fogantatást követően exponenciálisan csökken a kromoszóma rendellenességek gyakorisága. Míg az egészen korai vetélések esetén ez az arány 73%, a morfológiailag normál embryóban már csak 20% [21,78,133]. A magyarországi populáció vonatkozásában ehhez hasonló eredményeket kaptak [59,125]. Minél fiatalabb az ébrény, annál gyakrabban fordul elő fejlődési rendellenesség és súlyos fejlődési desorganisatio. Nagy számú korai spontán abortum alapján az embryókat morfológiailag négy csoportba lehet osztani (GD = growth disorganisation) [21]: •

GD1: blighted ovum, az üres chorionzsákban nem látható embryo (1. ábra).

•

GD2: 1-4mm-es amorf szövet, felismerhető embryonális struktúra nélkül.

•

GD3: az embryo elongált, maximum 10mm-es, retina pigmenten kívül más struktúra nem azonosítható.

•

GD4: felismerhető az embryo, de fejlődése zavart szenvedett, legkülönbözőbb fejlődési rendellenességeket hordozhat. A molekuláris genetika fejlődésével lehetőség nyílna a korai embryókban

génexpressziót vizsgálni, azonban a missed abortion-ok esetében az autolysis meggátolja a messenger RNS kimutatást, így a génexpresszió vizsgálatára elsősorban állatkísérletekben nyílik lehetőség.

17

1. ábra 1. ábra. Blighted ovum (GD1). A formalin-fixált szövet közepén látható fényesebb terület felel meg az üres petezsáknak. (nyilak)

2/A.

B. ábra

2. ábra. Spontán távozott embryo. Az ébrény mérete és külső jegyei alapján Carnegie 20-as stádiumnak felel meg. A kéz ujjai jól, a láb ujjak kevésbé ismerhetők fel. A könyök azonosítható, a láb egyenes. Szembe nézetből az indifferens gonádok láthatók. A nyitott hasfal morfológiailag omphalocele-re emlékeztet. A jelen esetben feltételezhető, hogy a hasfali defektus artefaktum (A: szembe nézet, B: oldal nézet). 18

A

humán

embryo

tudományos

feldolgozását

az

embryonális

kor

meghatározásával, az embryonális stádium beosztással kezdjük [19] (1. táblázat, 2. ábra). Az apró méretek miatt disszekciós mikroszkóp segítségünkre lehet, de nagyobb ébrények esetén a fejlődési rendellenességek jelentős része szabad szemmel is azonosítható. A makroszkópos megítélést követően 5-10 µm vastag szövettani metszetek jó áttekintést adnak az embryo szöveteiről. Postembryonális (fetalis) kor Az alapvető fejlődési folyamatok lezajlását követően (a végtagok, a csontok, a testfelszín, a keringési-, a kiválasztási-, a légző-, bélrendszer szerveinek és az idegrendszer alapvető anatómiai struktúráinak kialakulása után) már csak növekedés és a belső szerkezetben lejátszódó differenciálódás játszódik le. Más megközelítésből úgy lehet fogalmazni, hogy lezárul a malformációk kialakulásának a kora és dysmorfológiai szempontból a továbbiakban dysruptio vagy deformatio létrejöttével kell számolni. A postembryonális korból jelentős számú prenatálisan és/vagy pathológiai vizsgálat során diagnosztizált eset került ismertetésre. Az első trimeszterbeli postembryonális dysmorph embryói vizsgálatától azt várhatjuk, hogy a fejlődési rendellenességek kialakulásának kronológiáját, morfológiai stádiumait, a fejlődési rendellenességek fenotípusos megjelenési formáinak kiteljesedését tudjuk ezáltal pontosabban megismerni. Az első trimeszterbeli fetopathológiában nem használunk speciális módszereket [4,147,159]. Az anyagfeldolgozásban a méretek kicsinysége miatt különös jelentőséget kapnak az egészen apró elváltozások. A pathológusnak tisztában kell lennie az embryonális folyamatokkal, hogy meg tudja különböztetni a kórost az éptől, a normál variánsoktól és azonosítani tudja a normális fejlődés megfelelő stádiumait. Kivételesen mégis szükség lehet a kisméretű embryo teljes beágyazására, mely egyrészt a kóreset demonstrációját segítheti, másrészt ilyen módon a mikroszkóp segítségével lehetségessé válik az egyes fejlődési rendellenességek szöveti szinten történő vizsgálata. Amennyiben az összes első trimeszterbeli embryót anatómiailag részletesen vizsgálnánk ultrahang segítségével és az összes elvetélt első trimeszterbeli embryót pathológiai, dysmorfológiai vizsgálatnak vetnénk alá, az jelentősen megnövelné mind az ultrahang laboratóriumok, mind a pathológiai laboratóriumok rutin munkáját. Mégis egyre inkább szükség van a pathológiai feldolgozásra első trimeszterbeli vetélések

19

esetén is, mert a második trimeszterbeli fethopathológiai vizsgálathoz hasonlóan fontos információkat nyerhetünk belőle.

1.B.2. A molekuláris embryologia alapjai Az emberi és állati test felépítése egy konzervatív, évmilliók óta változatlan génrendszeren alapul, melynek alapjai és strukturája nem változott az evolúció során. Az

embryológia

forradalma

a

Drosophila

ecetmuslica

homeobox

génjeinek

felfedezésével kezdődött. A Drosophila minden anatómiai egységét külön gén kódolja, melyet homeobox géneknek nevezünk, és amely géneket annak alapján nevezik el, hogy a test melyik részét határozzák meg. Van olyan, amelyik a szem kialakulásáért felelős, van amelyik a szárnyakért. Kimutatták, hogy a különböző homeobox gén mutációk eltérő fenotípust eredményeznek, úgyis mint wing-less, one-eye, leg-less (szárnynélküli, egyszemű, lábnélküli, stb). Később az is kiderült, hogy hasonló bázissorrend jellemzi az evolúció során egészen a legfejlettebb állatokig a génállomány különböző testrészekért felelős részeit, amelyek ráadásul megőrizték „szerv specifitásukat” is, például a muslicában a szemért felelős génnek megfelelő gén az egérben is a szemmel kapcsolatos funkciót lát el. A test sémáját szabályozó gének kaszkádja határozza meg [101]. A gének funkcióját először a Drosophila-ban írták le. A gének első szintje a „maternal effect” gének. Az embryo axisait határozza meg, növekedési faktorok, koncentrációgrádiens alapján. Ezeket a géneket a „zygoticus” gének kapcsolják ki (második szint), melyek szegmentációs gének és a Drosophila embryót virtualisan identikus segmentumokra osztják (szegmentációnak megfelelők a gerincesekben a garatívek vagy a csigolyák). A „zygoticus” gének termékei transzkripciós faktorok, melyek más géneket kontrollálnak. A kromoszóma különböző régióihoz kötődnek és on/off mechanizmus szerint kapcsolják ki vagy be a megfelelő géneket. A harmadik szint a „homebox” (hox) gének szintje, mely egy 61 aminosavból álló fehérjét kódol, ami a test különböző részeiért felelős géneket ismeri fel. A phylogenesis során ugyan a gének funkciója változott valamelyest, de például a Hox gének expressziójára gerincesekben is szükség van a cervicalis, thoracalis lumbalis és sacralis csigolyák kialakulásához. A homeobox gének mennyisége megnégyszereződött az evolúció során [148]. A homeobox gének működésének a következő jellemzői vannak [104]:

20

1. A gének a kromoszóma mentén hasonló sorrendben helyezkednek el, mint amilyen sorrendben expresszálódnak az antero-posterior tengely mentén. 2. Rendszerint minél hátrább helyezkedik el az adott testrész, annál több gén határozza meg. 3. A hátsóbb testrészt determináló gének funkció kiesése következtében attól proximálisabb testrész alakul ki (de az anterior gének overexpressziója is ezt eredményezi). 4. Amennyiben egy területen hátsóbb testrészt determináló gén aktiválódik, akkor hátsó struktura (szelvény) alakul ki (de hátsóbb területet determináló gén overexpresszió is ezt eredményezi). 5. A homeobox gének egy specifikus DNS-hez kötődő proteint kódolnak, mely transzkripciós faktorként működik. 6. A legtöbb homeobox gén azonos irányban íródik át, az 5’ véggel, a Hox cluster vége felé elhelyezkedve. Különleges jelentősége van az egészséges ébrényeken végzett gén expresszió vizsgálatnak, melynek során a normális fejlődését lépéseit ismerhetjük meg. Állatkísérletekben gén „knock out”-ok segítségével génhálózati struktúrák működését lehet tanulmányozni. Egyes gének kiesésének kapcsán - meglepő módon - humán fejlődési rendellenességekhez hasonló képek fordulnak elő. Ennek az a haszna, hogy magyarázatot lehet találni a kísérletek alapján bizonyos fejlődési rendellenességek kialakulására, melyből az utóbbi években néhány humán vonatkozású következtetést is sikerült már levonni. Várhatóan számos fejlődési rendellenesség, szindróma, asszociáció kialakulásának oka megfejtésre kerülhet.

1.B.3. Állatkísérletek alapján felfedezett génhibák emberi fejlődési rendellenességekben Néhány példán keresztül be szeretnénk mutatni hogy milyen humán eredménnyel járt a kísérletes embryológia. a. Holoprosencephalia A holoprosencephalia embryológiai szinten nem csupán a központi idegrendszer fejlődési rendellenessége, hanem ezzel együtt a teljes fej-arc-régió fejlődési zavara is. 1964-ben a Pediatrics-ban DeMyer írta a következőket [37]: „The face predicts the

21

brain” Tehát az arc fenotípusa alapján következtethetünk az agy fejlődési rendellenességére. Hogy ennek mi az oka, azt az elmúlt 35 év alatt sikerült legalább részben megfejteni. A Zebrafish embryo gastrulájában egy központi neuralis lemez, agy és retina telep jelenik meg, mely egy középvonali mesodermalis szignál hatására ketté válik úgy, hogy a diencephalicus praecursor areából sejtek vándorolnak rostrális irányba. Középvonal szignál híján egy középvonalbeli struktúra alakul ki, ami cyclopiát és holoprosencephaliát eredményez [175]. A fejben az axiális mesodermában az első expresszálódó szignál protein az SHH. Csirke embryóban az SHH szignál átmeneti kiesése hypotelorismust, teljes kiesése a frontonasalis és maxilláris nyúlvány egyesülésének a hiányát okozza (ajak-szájpad-hasadék analóg). A cranio-facialis fejlődésben a Sonic Hedgehog proteinnek (SHH) jelentős szerepe van. Az SHH a frontonasalis és maxilláris nyúlvány ectodermájában expressálódik [74]. Mutációja emberben is holoprosencephaliát okoz [142]. Az SHH overexpressziója pedig hypertelorizmushoz vezet. Kísérleti állatban indukált fejlődési rendellenességek génjeit a humán genomban keresve, a következő holoprosencephaliáért felelős gén locusokat találták: •

HPE1: 21p22.3 kromoszóma régió, a lanoszterol szintáz gént kódolja. A lanoszterol szintáz gén a Sonic Hedgehog protein aktivizálásában vesz részt [143].

•

HPE2: 1 Mb szakasz, a 2p21-es régióban, mely a SIX3, humán homeobox gént kódolja. SIX3 esszenciális a neural plate és szem telep kialakulásában [177].

•

HPE3: 300 kb szakasz, a 7q36-os régióban, mely a humán Sonic Hedgehog (hSHH) gént kódolja [145].

•

HPE4: 18pter-q11.3, mely TG (tumor growth) increasing faktort kódol. Ez egy nukleáris faktor és a retinoid sav érzékeny gén kötőhelyeken a retinoid sav kompetitív

antagonistája.

A

retinoid

savat,

mint

teratogént

hozzák

összefüggésbe a holoprosencephalia-val [144]. •

HPE5: 13q32, zink finger transzkripciós faktort kódol (ZIC2), mely gén expresszió aktiváló [16].

•

Smith-Lemli-Opitz szindróma: Gén localizáció: 11q12-13. Autosomalis recessiv módon öröklődő betegség, mely az endogén koleszterin bioszintézis defektusa (sterol-delta7-reduktáz gén mutációja) által okoz holoposencephaliát

22

[178]. A koleszterin az SHH aktiválódáshoz szükséges, ennek kiesése az SHH hiányát és annak minden következményét okozza [83]. b. DiGeorge szindróma és a 22q11 microdeletio A DiGeorge szindrómát öröklött immundeficiencia, thymus hypoplasia és mellékpajzsmirigy hiány jellemzi. A fejlődési rendellenesség a 3. és 4. garatívet érinti, más

szóval,

mivel

a

neural

crest

eredetű

sejtek

és

szervek

érintettek,

neurocristopathiának is nevezik. Megfigyelték, hogy a szindróma gyakran jár együtt conotruncalis nagyér/szív fejlődési rendellenességgel. A további tünetekkel kibővített kórképet CATCH-22 szindrómának hívják. (cardiac defect, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia, 22-es kromoszóma deletio) [130]. A deletio a 22q11 locuson található, és egy minimum 500 kbp méretű régiót érint [46]. A neural crest eredetű kopoltyúív mesenchymát kiterjedten tanulmányozták állat modellben. Egérben null mutációt hoztak létre endothelin-1 génre, mely a humán CATCH-22 szindrómának megfelelő fenotípust eredményezett. Kísérleteik során választ kaptak arra is, hogy a hypoplasias aortaív milyen módon alakul ki [163]. Egy genetikai gén kaszkádot fedeztek fel. Sejt-sors analysissel kiderítették, hogy nem a megfelelő sejtek vándorlásának az elmaradása a felelős a hypoplasiás aortaív kialakulásáért, hanem a megfelelő anatómiai struktúrák elsorvadása a következő mechanizmus révén: A garatívek hámsejtjei endothelin-1-et expresszálnak. Az endotheliumban expresszálódó endothelin-1 az alatta levő kötőszövetben dHAND, helix-loop-helix transzkripciós faktor expresszióját fokozza. Ugyanott az érfalban két proliferációs faktor az Msx1 és az Msx2 is átíródik, melyek közül az Msx1 proliferatív faktor. Msx2 hatására az aortaívet alkotó sejtek apoptosissal elpusztulnak. dHAND null státuszú egerek esetében Msx1 nem detektálható, így Msx2 fejti ki a hatását, az aortaív apoptosis áldozata lesz (elsorvad) és kialakul a hypoplasiás aortaív. c. Holt-Oram szindróma és a Tbx5 gén A Holt-Oram szindróma felsővégtagi és szívfejlődési rendellenességgel jár együtt. A hátterében T-box gén mutáció áll (Tbx5), mely T-box homeobox gén különböző szerveknek és végtagoknak a fejlődéséhez elengedhetetlen [2]. A gén a 12-es kromoszóma 12q34 régiójára localisálódik. A Tbx5 gén Xenopus embryóban alapvetően fontos a szív kialakulásához [71].

23

d. Csx/Nkx2.5 gén Nem szindrómás congenitalis szívfejlődési rendellenességek és pitvar-kamrai vezetési zavar kapcsán találtak mutációkat a Nkx2-5 homeobox transzkripciós faktor génjében (kromoszóma localisatio: 5q35) [151]. A gén nemcsak a szív üregeinek elválasztódásában, hanem az atrioventricularis csomó működésében is szerepet játszik. Állatkísérletek alapján számos, a szív fejlődésében résztvevő gén szabályozója az Nkx2-5. Ez példát mutat arra, hogy bizonyos öröklődő szívfejlődési rendellenességek fenotípusa miért sokféle. Az is érthetővé válik, hogy egy adott családban az öröklött szívfejlődési rendellenesség egyszer miért morfológiai eltérésben, máskor pedig miért szívritmus zavarban manifesztálódik [65,66]. A kísérletes embryológia segítségével a jövőben lehetséges lesz a fejlődési rendellenességek etiológiáját megfejteni. •

A GD1-4 stádiumú embryókban alapvető testsémát meghatározó tengelyek kifejeződése szenved zavart. Ennek következménye, hogy vagy nem alakul ki, vagy súlyos fejlődési disorganisatiót mutató torz embryo alakul ki. A GD1-es embryók esetében koraibb, alapvetőbb gének funkciója esik ki, mint a GD3-4 embryóknál. Ez összhangban van a GD 1-2 stádiumban észlelt nagy arányú aneuploidiával is [63].

•

A triszómiák esetén úgy gondoljuk, hogy a társuló malformációk oka a magzat triszómiája, de az igazi okok mégis felderítetlenek. Miért van például, hogy az egyik 13-as triszómiás magzatban több, a másikban kevesebb malformáció alakul ki? Az egyes fejlődési rendellenességek megfigyelése és a molekuláris mechanizmusok felderítése ezért közelebb vihet annak megfejtéséhez, hogy miért és milyen mechanizmus

alapján

vezetnek

a

kromoszóma

rendellenességek

fejlődési

rendellenességhez. •

Izolált fejlődési rendellenességekben (nem-szindrómás fejlődési rendellenességek) a Csx/Nkx2.5 gén mutációjához hasonlóan ki fog derülni a fejlődési rendellenességek kialakulási mechanizmusa [90].

•

Más, izolált fejlődési rendellenességek esetében a génhálózat működésében bekövetkező zavar idézheti elő a fejlődési rendellenességet. Számos olyan betegség melyet „multifaktoriális” eredetűnek tartunk, a génhálózatok működésének megértésével magyarázatot nyerhet.

24

Ahhoz, hogy a molekuláris szinten lejátszódó embryológiai folyamatokat megismerjük, számtalan adatra van még szükség, melyhez kóros és egészséges humán embryók tanulmányozása során juthatunk hozzá. További génexpressziót, génfunkciókat és morfológiai változást célzó vizsgálatok is indokoltak állatkísérleti rendszerekben és null mutáns egyedekben

1.C. Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata: milyen elváltozások tapasztalhatók a recipiens magzatokban krónikus ikeriker transzfúzió esetén? Az iker-iker transzfúziós szindróma (twin to twin transfusion syndrome, továbbiakban: TTTS) egypetéjű, monochoriális ikerterhességekben a perinatális mortalitás jelentős részéért felelős. Kevés kivételtől eltekintve monozygoticus, monochoriális, diamnioticus ikerterhességekben fordul elő, de megfigyeltek már dichoriális ikerterhességben is TTTS-t [141]. A kórkép hátterében az áll, hogy a két iker keringési rendszere placentáris anastomosisok útján kommunikál. Ha a keringési egyensúly megbomlik, létrejön a TTTS. A modern therápiás lehetőségek révén a kórkép prognózisa jelentősen javult az elmúlt évek során: a korábbi majdnem 100%-os veszteséget sikerült 50-80%-os túlélésre javítani [39].

1.C.1. Az iker-iker transzfúzió klinikai képe A

TTTS

a

második

trimeszter

során

keletkezik,

monochoriális

ikerterhességekben. A betegség lefolyása alapján megkülönböztetünk akut és krónikus kórképet. Az akut TTTS –n főként a szülés közben létrejövő formát értjük, amikor az egyik magzat a másikhoz képest hyper- vagy hypovolaemiássá és plethorássá vagy éppen anaemiássá válik szülés kapcsán. A kórkép ellátása főként neonatológiai kérdés. Akut TTTS létrejöhet még a krónikusan kialakuló TTTS akuttá válása révén is. Krónikus

twin

to

twin

transfusion

szindrómáról

klasszikusan,

neonatológiailag akkor beszélünk, ha jelentős súly- és hemoglobin discordantia (20%nál illetve 5g%-nál nagyobb) van az ikrek között [135]. Ez a definíció azonban nem állja meg teljes mértékben a helyét, mivel a méhen belül a magzatok között szignifikáns hemoglobin

különbség

nem

észlelhető

[40,150].

Emiatt

inkább

a

kórkép

ultrahangvizsgálati jelek alapján történő megítélése és a magzatok élettani funkcióinak

25

vizsgálata játszik fő szerepet. A TTTS mindig polyhydramnionnal jár. Quintero és mtsai. a következő stádiumbeosztást javasolják TTTS esetén [136]: I.

Stádium: a donor húgyhólyagja látható.

II.

Stádium: a donor húgyhólyagja nem látható, de a Doppler keringési értékek nem kritikusan rosszak.

III.

Stádium: kritikusan rossz keringési paraméterek.

IV.

Stádium: hydrops a recipiens magzatnál.

V.

Stádium: egyik, vagy másik magzat elvesztése. Polyhydramnion- „stuck twin phenomen”: TTTS –ban leggyakoribb klinikai

tünet a gyakran rapid módon növekvő polyhydramnion. Míg a recipiensnél az extrém mennyiségű magzatvíz okoz problémát, addig a donor ikret anhydramnion jellemzi. A donort a recipiens feszülő magzatburka odaszorítja az uterus falához (ezért nevezik ezt a klinikai képet stuck twin phenomenon-nak is). A stuck twin phenomen hátterében a donor magzat csökkent vizelet kiválasztása áll, a donor húgyhólyagja is kevéssé látható. Amennyiben hosszú ideig áll fenn az anhydramnion a recipiensnél, fenotípusosan Potter sequentia alakul ki, kontraktúrával, tüdő hypoplasiával és Potter faciessel. A recipiensre feszülő magzatburok különösen nehézzé teszi az elválasztóburok megítélését és gyakran tévesen monoamnialisnak véleményezik a terhességet. A kórkép klinikai megítélése kulcsfontosságú, és nagyon lényeges felismerni, hogy mikor szükséges akut szülészeti beavatkozás. Előrehaladott állapotban a recipiensben a romló keringés jeleként hydrops jelentkezik, majd pedig exitál. Rendszerint a tovább élő donor magzat élete is veszélyben forog. Az életben maradó iker, „elvérzik” az elhalt keringési rendszerébe. Eddig jórészt megmagyarázhatatlan okok miatt, gyakran még az egyik magzat elhalása előtt a másikban szervi károsodások jönnek létre (agy, vese, szív), a sürgősen elvégzett császármetszés ellenére is [3]. A szervi károsodások létrejöttében a hyperviscositas talaján kialakuló mikrocirkulációs zavarnak tulajdonítanak jelentőséget. A legveszedelmesebb következmény a hypoxiás alapon létrejövő agyi bénulás (cerebral palsy). Pharoah és mtsai. az összes Angliai és Wales-i, 1993-95 között született ikret vizsgálták. Az egypetéjű és kétpetéjű ikrek közötti különbséget elemezve azt találták, hogy azokban az ikerterhességekben, ahol az azonos nemű ikrekből halt meg az egyik, az agyi bénulás előfordulása szignifikánsan magasabb volt (9,5%), mint amelyik terhességben külön nemű ikrek voltak (2,9%).

26

Tehát az egyik iker elhalása kapcsán a két iker közötti érösszeköttetésnek van, vagy lehet szerepe az agyi bénulás létrejöttében [131].

1.C.2. Az iker-iker transzfúzió pathológiai/pathofiziológiai háttere A betegség anatómiai alapja a két monochorialis magzat közötti érösszeköttetés. Ez normálisan is megfigyelhető monochoriális magzatok esetén, de ha a keringés egyensúlyban van, ez nem befolyásolja a terhesség végső kimenetelét. Az anastomosisok lehetnek superficiálisak, arterio-arteriosusak vagy veno-venosusak, ekkor a placenta magzati felszínén láthatók az erek. Ismeretesek mély anastomosisok, ezek általában arterio-venosusak, melyeket más névvel megosztott cotyledonak is neveznek. Az arterio-arteriosus anastomosisokat 85% szenzitivitással és 97,3% specificitással lehet megítélni TTTS esetén color Doppler ultrahang segítségével [161]. Az

arterio-arteriosus

összeköttetés

protektív

hatással

bír

TTTS

kialakulása

szempontjából, de arterio-venosus összeköttetések esetén a szindróma 78%-ban kialakul. A súlydiscordantia szignifikáns összefüggést mutat a placenta területi megosztásával [41]. A recipiens magzat hypertrophiás, míg a donor hypotrophiás. A prenatális

megfigyelések

egybehangzóan

szívmegnagyobbodást

írnak

le

[45,54,140,154,188].

1.C.3. Az iker-iker transzfúzió therápiája és prognózisa A betegség prognózisa kezelés nélkül nagyon rossz, a perinatalis mortalitás 90100% körüli [150]. Ezt sikerült a modern therápiás lehetőségekkel jelentősen javítani. Therápiás lehetőségek •

A gyógyszeres kezelés nem vált be. A therápiás elgondolás a recipiens magzat vizelet elválasztásának csökkentése lenne.

•

Az elválasztó burok perforálása: elvi lehetőség, egy leírt betegcsoportban, 9 ikerterhességből 83% túlélést találtak [149].

•

Szelektív feticidum: A módszer szépséghibája, hogy az egyik magzatot ezzel biztosan elveszítjük. Egy irányú anastomosisokat feltételezve a donornál végzünk feticidumot. Így nem képzelhető el, hogy a recipiens elvérzik a donor ikerbe. Az egyik legújabb feticid módszer a köldökzsinór és a benne levő erek coagulatiója. Ennek az előnye az, hogy az életben maradó iker keringését nem terheli meg a halott

27

keringési rendszere [42]. Aránylag kis számú esetből az életben maradt iker túlélésének prognósisa 85% [39]. •

A kommunikáló erek laser ablatiója és az amniocentesis egyaránt jelentősen javítják a kórkép túlélését. Jelenleg ez a két legnépszerűbb eljárás. Különböző iskolák bizonyítják saját igazukat, egyik vagy másik megoldást tekintve hatékonyabbnak. Mindkét módszernek nagyjából egyforma a sikerességi rátája, 50-70% [39,135]. A legegyszerűbb therápiás megközelítést az ismételt amniocentesis jelenti. Ezzel

a polyhydramniont bocsátjuk le és így prolongáljuk a terhességet. Bár a terhesség prolongálása önmagában is fokozza a túlélést (hiszen a TTTS általában a második trimeszterben lép fel), de a magzatok állapota is javul az amniocentesist követően. Ennek valószínűleg az az oka, hogy fokozódik és javul az uteroplacentáris keringés.

1.D.1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C→T mutációjának

jelentősége

a

velőcsőzáródási

rendellenességek

kialakulásában A velőcsőzáródási rendellenességeket multifaktoriális eredetű malformációnak tartjuk, mely kialakulásában genetikai és teratogén ártalomnak lehet szerepe. A rendellenesség más szindrómák részjelenségeként és/vagy izoláltan is előfordulhat. A legutóbbi évekig nem találtak olyan genetikai rizikó faktort, mely szerepet játszott volna a velőcsőzáródási rendellenességek kialakulásában. Elsőként Steegers-Theunissen munkacsoportja írt le emelkedett homocisztein szintet velőcsőzáródási rendellenességet hordozó terhesek magzatvizében [157], amelyet összefüggésbe hoztak a fejlődési rendellenesség kialakulásával, mivel a metionin, mely a homociszteinből metil csoport felvétellel keletkezik, kísérletes körülmények között bizonyítottan gátolja a valproát-sav által (egerekben) kiváltott spina bifidát [49]. Az 5,10-metiléntetrahidrofolát → 5-metiltetrahidrofolát átalakulást a metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim (MTHFR) katalizálja, amely kapcsán felszabaduló metilcsoport szükséges a homocisztein-metionin átalakuláshoz. Amennyiben a fólsav bevitel vagy az MTHFR aktivitás csökken, az emelkedett homocisztein és csökkent metionin koncentrációval jár (3. ábra). Ez a feltételezés egyben magyarázattal is szolgál, hogy a perikoncepcionális fólsav-bevitel milyen módon vezet a velőcsőzáródási

28

rendellenességek

előfordulási

valószínűségének

csökkenéséhez

(fokozza

a

homocisztein-metionin átalakulást). cisztation szintáz cisztation homocisztein

metionin szintáz metionin

5-metil-tetrahydrofolát

tetrahydrofolát B12

5,10-metilén tetrahydrofolát reduktáz 5,10-metilán-tetrahydrofolat 3. ábra. A homocisztein metabolizmusa. Az MTHFR gént Goyette lokalizálta az 1. kromoszómára (1p36.3) [64]. Frosst azonosította a 677C→T mutációt, mely az MTHFR enzim thermolabilitását okozza, emelkedett homocisztein szintet eredményez, és cardiovascularis megbetegedés fokozott rizikójával jár [56,79]. Van der Put vizsgálta először a 677C→T mutáció és spina bifida kapcsolatát [174]. Ő is megerősítette, hogy a homozygota mutánsoknál a szérum homocisztein koncentráció emelkedett. Megfigyelései szerint a spina bifidás magzatok és közvetlen felmenőik esetében a homozygota mutáció előfordulásában emelkedést lehetett tapasztalni.

1.D.2. A comparativ genomialis hybridisatio (CGH) A comparativ genomialis hybridisatiót (CHG) 1992-ben írták le Kallioniemi és munkatársai [77]. A módszert szolid tumorokban a kromoszóma átrendeződések, többletek és deletiók tanulmányozására fejlesztették ki. Azóta sokan használták fel, eleinte főként különböző tumorok vonatkozásában, például prostata, emlő, pancreas, húgyhólyag és méhnyakrákban [55,76,80,103,146,162]. Később megjelentek az első közlemények, amelyek a CGH klinikai genetikában történő alkalmazásáról számoltak be [18]. A CGH molekuláris genetikai módszer, amely segítségével kis méretű, a hagyományos cytogenetikai módszerekkel nem látható méretű kromoszóma hiányt, vagy többletet lehet kimutatni. A CGH nem helyettesíti a hagyományos karyotypizálást, 29

hanem kiegészíti. A módszernek számos előnye és hátránya van. Előnye többek között, hogy nem szükséges sejtkultúrát létrehozni, hanem - akár post mortem szövetekből is direkt DNS preparálással lehet anyagot nyerni. Hátránya, hogy nem alkalmas kiegyensúlyozott kromoszóma eltérések azonosítására. A CGH klinikai genetikai jelentősége az, hogy számos multiplex malformációs szindrómában reméljük e módszerrel a genetikai hátteret tisztázni, akár formalin fixált, paraffinba ágyazott anyagból extrahált DNS-t felhasználva is [155]. Érthető módon mivel nem jár DNS mennyiség változással - a kiegyensúlyozott transzlokáció nem azonosítható CGH-val. Ezekben az esetekben a multiplex fluoreszcens FISH technika segíthet, amelyben mindegyik kromoszóma különböző

színnel fluoreszkál és a

transzlokált kromoszóma részletek eredete azonosítható [155,172]. A

CGH-t

nem

önmagában

alkalmazzák,

hanem

a

cytogenetika

kiegészítéseképpen. A klinikai (szülészeti) genetikában a CGH-t mind a prenatális, mind a postnatalis diagnosztikában fel lehet használni. Egy sejtből teljes genomialis PCR amplifikációt követően [176,179], vagy akár amniocentesisből nyert mintából is lehetséges CGH-t végezni [100]. A dysmorph betegek vizsgálatáról [13] és postmortem anyagok feldolgozásáról megjelentek közleményekben a hagyományos cytogenetikai vizsgálat eredményét a CGH-val jól lehetett reprodukálni [32,33,100] hasonlóan az általunk ismertetett esethez [168]. Daniely 1999-ben arról számolt be, hogy 50 spontán vetélésből 27 esetben nem sikerült sejttenyészetet létrehozni, ezekben csak CGH-val végeztek vizsgálatot. Az összes detektált aneuploidiából 3-at csak CGH-val lehetett azonosítani [33].

30

2. Anyag és módszer 2.A.1. Módszerek a fetopathológiában Dokumentáció, vizsgálati eljárások Lehetőség szerint mindig fixálatlan anyagot vizsgálunk. A formalin fixálás merevíti a szöveteket és ez gyakran a legalapvetőbb tájékozódást is lehetetlenné teszi. A dokumentálás, a szervezet anatómiai viszonyainak megítélése és a molekuláris, cytogenetikai, vagy bakteriológiai vizsgálat is lehetetlenné válik formalinban való fixálást követően. Amíg a fetopathológiai vizsgálatra sor kerül az abortumot 4°C hőmérsékleten javasolt tárolni, amivel napokig gátolható a postmortalis elváltozások kialakulása. Fotodokumentáció: Klinikopathológiai és jogi szempontok miatt ajánlatos az eseteket fényképekkel dokumentálni. A fotózást lehetőség szerint többirányú megvilágítással végezzük (árnyék és csillogás elkerülésére). Ennek módja vízben, vagy olyan üveglapon történő fényképezés, ahol az üveglap alatt legalább 10-20 cm-es légtér, majd egy indifferens színű (pl. zöld) háttér található. Színes diapozitív segítségével később papírkép is készíthető. A képet közgyűrűk és zoom segítségével úgy állítjuk be, hogy a fényképezni kívánt képlet vagy szerv kitöltse a látómezőt. Az állóképre való tekintettel hosszú expozíciós időt választhatunk (≥ 1 másodperc) erős fényviszonyok mellett. A makrofotózás különösen érzékeny a mélységélességre. Ezt növelhetjük blendézéssel (minél kisebb a blende [11-16-22], annál nagyobb a mélységélesség). A képeket azonosítóval és léptékkel látjuk el. Klinikánkon

bevezetésre

került

a

digitális

képrögzítés.

Speciálisan

„makroszkópos” fotózásra alkalmas digitális fényképezőgéppel készítjük a felvételeket (Olympus Camedia 1400), megkönnyítendő a képek további felhasználását. Egyelőre a hagyományos fotózást nem helyettesíti teljes mértékben a digitális technika. Röntgenvizsgálat: Magyarországon nem általánosan elfogadott a cadaver, abortum vagy a specimen röntgenvizsgálata és csak kevés helyen adottak a vizsgálat feltételei. Abortumok feldolgozása nem képzelhető el röntgenvizsgálat nélkül. Ez csontés egyéb végtagfejlődési rendellenességek esetén magától értetődő. A jellegzetes röntgeneltérések, az inspekció és a szövettani vizsgálat jelentősége azonos. Az kevésbé ismert, hogy spina bifida, Meckel szindróma, holoprosencephalia vagy kromoszóma aberrációk esetén, pl. triploidia, 21-es triszómia, 18-as triszómia, 13-as triszómia, jellegzetes röntgen eltérések láthatók a csigolyákon és koponyán [86-90,92]. Az olcsó

31

és egyszerű módszer különösen értékes információ forrás lehet, ha macerált magzatról van szó és karyotypizálás már nem végezhető el. Szövettani vizsgálat: A hagyományos, paraffinos haematoxilin-eosin festésű készítményeken kívül a speciális festéseknek (PAS, emésztett PAS, trichrome és kötőszöveti, immun festéseknek, stb.) is van szerepe az egyes diagnózisok felállításában (vesefejlődési rendellenességek, hamartomák, tumorok, csont fejlődési rendellenességek intrauterin infekció) [110]. Cytogenetikai vizsgálat: Karyotypizálást friss vetélés esetén magzati vérből és lymphocytákból, bőr fibroblastokból, valamint chorionboholyból végzünk, steril körülmények között vett szövetmintából. A szövetet azonnal Heparinos fiziológiás sóoldatba helyezzük, és eljuttatjuk a cytogenetikai laboratóriumnak. A chorion boholy és magzati fibroblast alkalmasabb a cadaverből történő tenyésztésnél. Későbbi DNS vizsgálat számára magzati szövetet fagyasztunk lehetőség szerint -80°C-on. Azonnali DNS vizsgálatra EDTA-val alvadásgátolt vér a legmegfelelőbb. Ezen vizsgálatnak különösen nagy jelentősége van, ha spontán vetélést követően intrauterin elhalt magzatot vizsgálunk és kicsi az esélye annak, hogy élő szövetből, hagyományos cytogenetikával sikerüljön sejteket tenyésztenünk. Ilyenkor quantitativ PCR és kromoszóma specifikus primerek segítségével lehet az aneuploidiákat kizárni. Gyanú esetén kórokozót is ki lehet mutatni, kórokozó specifikus DNS mintával. Különböző szervekből vett minta fagyasztása javasolt speciális kórképek (pl. anyagcsere betegségek) gyanúja esetén. Klinikánkon az elmúlt négy év során minden fetopathológiai feldolgozásra kerülő magzat májszövetéből teszünk el fagyasztott szövetmintát, későbbi genetikai vizsgálat céljára. Bakteriológiai

vizsgálatot

testváladékokból

végzünk.

Leggyakrabban

a

bronchusból, vérből és liquorból történik leoltás. A placenta bakteriologiai vizsgálata nem megbízható kontamináció miatt. Kórbonctani vizsgálat: A magzat inspekciója érinti az arc szerkezetét, a szemek és a fül állását, az ajakszájpad vizsgálatát, a végtagokat, azok tartását, a test arányait, a testnyílások átjárhatóságát és a külső genitálékat. A megtekintést követően pontos méréseket végzünk (testtömeg, testhossz, ülőmagasság, fejkörfogat, talphosszúság, placenta tömege, mérete, köldökzsinór tapadása, hossza, a metszlapján található erek száma). A morfológiai vizsgálatot in situ végezzük. Gallérmetszést követően, ügyelve (hogy erek

32

ne sérüljenek), a sternoclavicularis izületet kiízesítjük és a bordákat enyhén ívelve átvágjuk, a metszést parasagittalisan a spina iliaca anterior superiorig meghosszabbítjuk, majd a mellső hasfalat atraumaticusan lefejtjük és előrehajtjuk. Ez a módszer lehetővé teszi a szervek egymáshoz viszonyított helyzetének, méretének, a rekesznek és a belső nemi szerveknek a megítélését. A thymust tompán leválasztva, a pericardiumot megnyitjuk, tájékozódunk a szív alakjáról, a nagyerek lefutásáról. A belek eltávolítását követően tudjuk a retroperitoneumot megítélni. Az ezt követő óvatos preparálással a legapróbb részlet is azonosítható. Minden jelentős anatómiai eltérést a korábban részletezett szempontok figyelembevétele mellett lefotózunk. Csak miután teljes mértékben tájékozódtunk, távolítjuk el a belső szerveket, hogy azokat is lemérjük és belőlük szükség szerint szövettani vizsgálatot végezzünk. A terhességi korhoz és testtömeghez

viszonyított

szervsúlyokat

standard

táblázat

segítségével tudjuk

összehasonlítani a normális átlaggal.

2.A.2. A felszólító és a lelet A klinikus és a pathológus munkáját megkönnyítendő saját magunk által tervezett fetopathológiai vizsgálati kérőlapot és formátumában azzal megegyező fetopathológiai leletet hoztunk létre (4. ábra), mely tartalmazza az összes szükséges azonosítási és klinikai adatokat. A személyi szám esetében ahol nem elérhető, vagy a beteg nem egyezik bele használatába, csak a születési dátumot töltjük ki. A GT szám a klinikán adott genetikai tanácsadási számot, a fetopathológiai szám a fetopathológiai laboratóriumi sorszámot jelenti. A lelet hátoldalán található a makroszkópos és a mikroszkópos leírás, a röntgen lelet és a pathológiai vélemény, az összefoglalás.

33

Semmelweis Egyetem Budapest, Általános Orvosi Kar I.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Igazgató: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár 1088 Budapest Baross u. 27. Tel.: 06-1-266-0473

FETOPATHOLÓGIAI LELET ANYA NEVE: TAJ: SZEMÉLYI SZÁM: VETÉLÉS DÁTUMA: 2001. . . BONCOLÁS DÁTUMA: 2001. . . ELŐZŐ TERHESSÉGEK: U.M.: 00. . .

FETOPATHOLÓGIAI SZÁM:

/01.

GT-SZÁM: FELVÉTELI NAPLÓ SZÁM:

/01.

Gr.s.:

.

A VETÉLÉS OKA: spontán, indukált vetélés A VETÉLÉSSEL KAPCSOLATOS MEGJEGYZÉS: BEKÜLDŐ ORVOS: dr. Neme:

fiú lány

Testtömeg:

g

Szív:

g

Tüdők:

g

Testhossz:

cm

Vesék:

g

Ülőmagasság:

cm

Máj:

g

Fejkörfogat:

cm

Mellékvesék:

g

Talphosszúság:

mm

Lép:

g

Agy: g Thymus: Agyköpeny: frontálisan mm, parietálisan mm, occipitálisan Placenta: x x cm / foszlányos, tömege: g Köldökzsinór tapadása: hossz: cm, átmérője: x metszlapján ér látható. 4. ábra. A fetopathológiai lelet frontlapja.

34

g mm mm,

2.A.3. A fetopathológiai leletező programon alapuló biometriai táblázat Klinikánkon évente mintegy 250 fetopathológiai feldolgozás történik. Bár elérhetőek részletes biometriai táblázatok nemzetközi közleményekből, megteremtettük a laboratórium saját biometriai táblázatát. A biometriai feldolgozás során klinikánk 3 éves anyagából (1995-96-97) kiválasztott 280 magzat adatait dolgoztuk fel [108]. A statisztikai feldolgozásba olyan egészséges magzatok kerültek, melyek spontán vetélés során távoztak, vagy amelyek esetében anyai ok (pl. fiatal anyai életkor, diagnosztikai tévedés, elmegyógyászati javallat) miatt engedélyezték a vetélésindukciót a 12. hét után. A vizsgálatból kizártunk néhány olyan esetet, amely az átlagtól jelentősen eltért (2SD) és a biometriai adatok alapján egyértelműen terminus elszámolásról volt szó. A táblázatban 24-25-26 hetes magzatok is szerepelnek: ezek az esetek az akkori törvényi szabályozás értelmében, mivel életjelenséget nem mutattak, vetélésnek minősültek. A statisztikai vizsgálat során egyszerű átlag és standard deviáció számítást végeztünk.

2.B.1. Az első trimeszterbeli ébrények ultrahang diagnózisa A prenatális diagnózist ATL, Ultramark 9 (Advanced Technology Laboratories – USA) ultrahang berendezéssel, 3.5 MHz-es vizsgálófejjel, transabdominalis vagy transvaginális ultrahangvizsgálattal állítottuk fel. A 3. táblázatban látható, hogy különböző betegségek esetén milyen arányban egyezett a prenatális és a pathológiai diagnózis. Diagnózis

UH / össz, %

Path. / össz, %

Velőcsőzáródási rendellenesség Conjoined twin

15/16, 93%

15/16, 93%

3/3, 100%

3/3, 100%

Body stalk anomália Hydrops

2/2, 100%

2/2, 100%

12/12, 100%

9/12, 75%

Egy üléses 9/9, 100% 5/9, 55% befejezés 3. táblázat. A sikeres ultrahang és pathológiai diagnózisok aránya.

35

A prenatális diagnózist követően a genetikai tanácsadás keretében a szülőket felvilágosítottuk a prognózisról, majd velük egyetértésben történt a terhesség megszakítása.

2.B.2. Az első trimeszterbeli ébrények pathológiai feldolgozása 1995-2000 ig összesen 76 olyan postembryonális korban lévő magzat került vizsgálatra , melyek tömege 70g, vagy annál kisebb volt. A vetélés szempontjából három csoportba osztottuk az embryókat: prenatálisan diagnosztizált fejlődési rendellenesség miatt végzett vetélésindukció, spontán vetélés és egy üléses terhességmegszakítás. A fetopathológiai vizsgálati kérőlapokon bizonytalanság mutatkozott a terhesség korának vonatkozásában. A CRL-testtömeg arány tekintetében is nagy szórással találkoztunk. Például előfordult 35mm-es CRL esetén 3g -os magzat, és 10g –os; 70mm-es CRL esetén a testtömeg 32g és 70g között változott (az adatok fetopathológiai feldolgozás során végzett mérés alapján születtek). Ennek részben az lehet az oka, hogy a vizsgált ébrények között néhány mumifikálódott, missed abortion, vagy éppen hydropicusan degenerált fetus is szerepelt. A méréseket egy laboratóriumi tized g-os beosztású Sartorius mérlegen végeztük. A CRL-t a szabályoknak megfelelően mm-es beosztású flexibilis mérőszalaggal mértük. A feldolgozásba a maximum 70g-os ébrényeket vettük bele, a vizsgálatból kizártunk 16 olyan magzatot, amelyek esetében anyai indikáció alapján történt a vetélésindukció. Ezt követően 60 magzat vizsgálati eredményét elemeztük. A magzatok átlagos tömege: 34,02 ± 20,82g. A mellékelt ábrán megfigyelhető a vizsgált magzatok testtömeg- CRL aránya (5. ábra). A fixálatlan ébrényeket hagyományos módszerrel dolgoztuk fel, a szerveket in situ boncoltuk, és fotodokumentációt alkalmaztunk.

36

g

80 70 60 50 40 30 20 10 0 0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0 10.0 11.0 12.0 cm

5. ábra. A vizsgált ébrények biometriai adatai. A függőleges tengely a testtömeget ábrázolja, a vízszintes az ülőmagasságot.

2.C. Az iker-iker transzfúzió vizsgálatának anyag és módszere 1993 és 1997 között összesen hat olyan monozygota ikerpárt vizsgáltunk, az I.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Ultrahang Laboratoriumában, akiknél TTTS súlyos formájában intrauterin cardiologiai vizsgálat is történt. Mindhat ikerpárnál a kórkép súlyos stádiumban került diagnosztizálásra és a konzervatív kezelést követően, nem sokkal az intrauterin cardiologiai vizsgálat után a terhesség terminálódott. Az első és ötödik esetben spontán vetélés zajlott le, a #2-#3-#4 esetben emergenciális császármetszés történt a romló magzati állapot miatt. A #6 ikerpár spontán vaginális úton született. Az ikrek esetében minden recipiensnek cardiomegaliája és többségüknek pulmonáris stenosisa volt. Az anyai életkor 14-34 év között változott, a terhességi kor 18-31. hétig. Minden terhességben polyhydramniont, monoplacentaris, monochoriális, diamniális terhességet igazoltunk. A magzatok közötti discordantia 19-67% között ingadozott (4. táblázat). Az intrauterin

diagnózist

követően

a

házaspárokat

prognózisáról.

37

felvilágosítottuk

a

betegség

Esetszám

Anyai kor

Paritas

Terh. hét

Polyhydr.

Placent.

Discord.

#1

34

III/III

18

+

MMD

25%

#2

14

I/I

28

+

MMD

25%

#3

25

I/I

31

+

MMD

45%

#4

27

I/I

26

+

MMD

19%

#5

31

II/I

22

+

MMD

57%

#6

26

III/III

24

+

MMD

67%

4. táblázat. Klinikai adatok TTTS-ban (Rövidítések: Terh. hét: terhességi hét, Polyhydr.: polyhydramnion, Placent.: placentatio, Discord.: discordantia, MMD: monoplacentáris, monochoriális, diamniális placentatio.) A vizsgálatokat egy ATL, Ultramark 9 (Advanced Technology Laboratories – USA) ultrahang berendezéssel végeztük (Dr. Hajdú Júlia) 3.5 MHz-es vizsgálófejjel, mely vizsgálati frekvenciája 3.0-7.5 MHz között változtatható. A szívműködés diszfunkcióját transabdominalis magzati cardialis ultrahangvizsgálattal állapítottuk meg, az áramlási értékeket az atrioventricularis, pulmonáris és aorta szájadékokon mértük. A kamrafal vastagság alapján határoztuk meg a hypertrophiát, a pulmonáris stenosis-t a pulmonáris szájadékon észlelt fokozott és turbulens áramlás és a megvastagodott, kóros mozgású pulmonáris billentyű alapján mondtuk ki. Doppler készülékünk 3 m/s sebességet képes mérni. A méhen belüli vérnyomás értékeket a Bernoulli féle egyenlet alapján becsültük meg, mely szerint: Pv-Pa= 4xv2 ahol Pv= kamrai nyomás, Pa = pitvari nyomás, v= a tricuspidalis szájadékon mért regurgitáció sebessége [5]. A méhen belüli klinikai jellemzőket és mérési adatokat valamint a postpartum mért vérnyomás és hematocrit értékeket a 8. és 9. táblázatok tartalmazzák. A vérnyomást közvetlenül megszületést követően, hagyományos módszerrel, az újszülött jobb felső karján mértük és vérvételre is azonnal sor került (#2-#3-#4-#6 eset). A táblázatokban szereplő testtömegeket és testtömeg- szív tömeg arányokat pathológiai vizsgálat során állapítottam meg. Pathológiai vizsgálatot az 1-5-6. esetekben végeztünk, a vetélést vagy szülést követően. A vizsgálatot az általam korábban leírt módszerrel végeztük. A részletes makroszkópos vizsgálat során a szervek súlyát a 5.-6. táblázat adataival hasonlítottuk össze [108]. Szövettani vizsgálat a szívizomból és a tüdők alsó lebenyének keresztmetszetéről készült.

38

2.D.1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C→T mutáció vizsgálatának anyag és módszere A kontroll csoportot 210 egészséges, egymással nem rokon ember képezte (112 férfi, 98 nő), akik egyéb okból keresték fel genetikai tanácsadásunkat, vagy önként jelentkeztek. 61 spina bifidás, vagy anencephal magzatot hordozó terhest, és 41 velőcsőzáródási rendellenességgel rendelkező magzatot vizsgáltunk a 677C→T mutációra nézve. Az utóbbi kettő közötti különbséget az adja, hogy sikerült néhány, genetikai tanácsadásunkban szereplő olyan személyt felkeresnünk, akinek korábban velőcső-záródási rendellenességgel született gyermeke. Az eredményeket Fisher egzakt teszt segítségével elemeztük. DNS extrakció és technika A DNS-t a kontroll csoport, és velőcsőzáródási rendellenességes magzatot hordozó anyák perifériás véréből izoláltuk, a Ready Amp Genomic Purification System (Promega) alapján, a gyártó leírása szerint. A magzatok DNS-ét fenol/kloroform módszerrel izoláltuk [96]. A 677C→T mutációt Hinf I restrikciós endonukleázzal történt emésztést követően PCR amplifikáció segítségével azonosítottuk Frosst szerint [56]. Az 5'-TGA AGG AGA AGG TGT CTG CGG GA-3', és 5'- AGG ACG GTG CGG TGA GAG TG3' (IDT, Coralville, IA, USA) primerek segítségével az MTHFR enzim gén egy 198 bázispárból álló részét lehet amplifikálni, mely tartalmazza a kérdéses szakaszt. A reakcióelegy 4 µl tisztított DNS-t, minden primerből 15 pmol-t, 200µM deoxinukleozid trifoszfátot, 1,5 mM MgCl2-t és 1,5 U Taq polymerázt (Promega) tartalmazott, 50 µl össztérfogatban. Az első PCR ciklus során 4 perces 95 °C-os denaturációt követően 30 ciklusban 1 perc 95 °C, l perc 58 °C, 2 perc 72 °C, majd egy végső 10 perces 72 ° C-os inkubáció következett (Perkin Elmer Thermocycler 480). A PCR termékből 12 µl-t 5 E Hinf I enzimmel emésztettünk 37 °C-on, 6 órán át. Ezután 10 µl-t 8%-os nem denaturáló polyacrylamid gélen futtatunk, majd az eredményt UV fénnyel vizualizáltuk, etídium bromid festés után. A 677C→T mutáció a Hinf I enzim számára felismerő helyet teremt, melynek révén a 198 bázispár hosszúságú PCR terméket egy 175 és egy 23 bázispárt tartalmazó fragmentumra bontja (6. ábra).

39

6. ábra. A gélelektroforézissel megjelenített 677C→T mutáció. Az 1,3,5,8. oszlop homozygota egészséges, a 2. homozygota mutáns, a 4,6,7. oszlop heterozygota állapotot tükröz. (M oszlop: 100 bp-s léptékű molekulaméret marker)

2.D.2. A comparativ genomialis hybridisatio anyag és módszere A vizsgálatokat 35 szívfejlődési rendellenességes magzat DNS-én végeztük vetélés indukció után, post mortem anyagból. A magzatok terhességi kora a 14.-24. terhességi hétig változott. A vetélésindukció oka minden esetben ultrahangvizsgálattal diagnosztizált fejlődési rendellenesség és/vagy kromoszóma rendellenesség volt. 16 magzatnak ismert volt a karyotypusa: ezek között négy 21-es triszómia, három 18-as triszómia, három 13-as triszómia szerepelt, négy magzatnak szabályos férfi vagy női karyotypusa volt, egy triploidia és egy kiegyensúlyozatlan transzlokáció fordult elő. Magzati májból hagyományos módszerrel extrahált DNS-en végeztük a comparatív genomialis hybridisatiót. A DNS koncentrációt spektrofotométerrel, 260 nm-es fénnyel történő abszorpció alapján állapítottuk meg (Pharmacia Biotech, GeneQuant, RNA/DNA calculator). Ezt követően vertikális gélelektroforézis (agaróz, etídium

bromidos

jelöléssel)

segítségével

ellenőriztük

az

extrahált

DNS

fragmentációját. (A nick transzláció során a DNS-t további emésztésnek vetjük alá, ezért a fragmentált DNS minta nem előnyös CGH végzésére.) Kontrollként ismert karyotypusú fetusok DNS-ét vizsgáltuk, egy 13-as triszómiás és két 18-as triszómiás magzat DNS mintáját. Az elvégzett CGH segítségével jól lehetett reprodukálni a prenatálisan diagnosztizált kromoszóma rendellenességet. Ezt követően 4 Ivemark szindrómás magzatot választottunk ki. Mind a négy esetben súlyos fejlődési rendellenesség társult a szimmetria zavarhoz. A komplex szívfejlődési rendellenességen kívül a szív situs inversusnak megfelelően helyezkedett

40

el, 2 AV channel, 2 univentricularis szív fordult elő (ez utóbbiból az elsőnek truncus arteriosusa, a másodiknak kettős truncus arteriosusa volt), perzisztáló bal vena cava superiorral. A szimmetria zavar a magzatoknál különböző mértékű volt (3 inverz situs, egy

jobb típusú

tüdő

izomerizmus,

a

hasüregben

mindegyiknél

bélforgási

rendellenesség volt megfigyelhető). Három magzatnak polyspleniája volt. Egy esetben ismert volt az amniocentesis során megállapított karyotypus is (46XX). A terhességi kor 16 és 24 hét között változott a vetéléskor, három leány és egy fiú magzat szerepelt köztük. A comparativ genomialis hybridisatio (CGH) metodikája Kallioniemi és Lapierre [77,100] szerint: Teljes genomialis DNS-t extraháltunk a vizsgált és egy ép kromoszóma készletű egyénből. A két DNS-ből egyenlő mennyiséget nick transzlációnak (emésztés és fluoreszcens jelölés) vetettünk alá. A nick transzlációt követően vertikális elektroforézis készüléken ellenőriztük a fragmentum hosszúságot. Ezt követően a DNS-t denaturáltuk (így egyszálú DNS-t hoztunk létre), majd a vizsgált és kontroll DNS-t egymással elegyítettük és a megfelelő módon előkészített cél metafázisokat tartalmazó tárgylemezre helyeztük, majd két-négy napig inkubáltuk. Ezalatt játszódott le a hibridizáció. A fluoreszcenciát kétféle módon lehet elérni: direkt és indirekt módszerrel. A direkt módszer esetén a nick transzláció során zöld, illetve vörös fluoreszcenssel jelölt dUTP-t alkalmazunk. Mi indirekt fluoreszcens módszert alkalmaztunk, amikor nem a beépített jelölt nukleotid fluoreszkál, hanem a hozzá kötött antitest vagy avidinhez konjugált festék. Számítógép hasonlította össze a kromoszómák középvonalának megfelelően mérhető zöld és vörös fluoreszcenciát, majd grafikonon ábrázolta. A zöld/vörös arány vörös fluoreszcencia irányába történő eltolódása deléciót, a zöld irányba történő kromoszóma többletet jelent. A zöld/vörös arányeltolódásának a mértékével lehet manipulálni. Amennyiben kisebb eltolódást tekintünk kórosnak, a módszer érzékenységét fokozzuk, de ezzel nő az álpozitív esetek száma. Amennyiben csak nagyobb arányt veszünk figyelembe az értékelés során, akkor az érzékenység csökken, és a specificitás fokozódik. A nick transzláció során kétszer (teszt és kontroll DNS) 50 µl összmennyiségben a következő reakcióelegyet állítottuk össze: DNS: 3,5 illetve 2 µl, 5 µl 0,1 mM dTTP, 10 µl 0,1 mM dNTP mix (a keveréket mi állítottuk elő), 5 µl nick transzlációs puffer (összeállítása: 0,5M Tris-HCl,-pH 8- 50mM MgCl, 0,5mg/ml BSA, nukleáz mentes 41

desztillált víz), 10 µl nick transzlációs enzim (DN-ázt, 0,1M β-merkaptoetanolt és DNS polymerázt tartalmaz), (a nukleotidok, puffer és enzim a Vysis cég kereskedelemben kapható kit-jéből származtak), 2,5 µl Biotin-16-dUTP (a teszt DNS-hez), illetve 2,5 µl Dig-11-dUTP (a kontroll DNS-hez). (Boehringer-Mannheim) Az elegyet 50 µl-re egészítettük ki nukleáz mentes desztillált vízzel. A teszt DNS esetében tekintve hogy post mortem anyagról volt szó, hosszabb, 1 órás inkubációt, a kontroll DNS esetében, mely biztosan nem volt autolyticus, másfél órás inkubációt alkalmaztunk. A reakciót 5 µl 0,5 M EDTA-val állítottuk le. A nick transzláción átesett DNS fragmentum hosszúságát 1%-os etídium bromidos agaróz gélen vizsgáltuk, (110 V, 30 perc), Lambda HindIII DNS méret markerrel párhuzamosan futtatva. A megfelelő reakció jeleként jellegzetes „smearing” jelenség (1000-600 bázisig terjedő felhő) látható az agaróz gélen. A következő lépés a teszt és kontroll DNS vegyítése. A két mintából 30-30 µl-t, 30 µl Humán Cot-1 DNS-t (1mg/ml, Gibco), 1 µl lazac sperma DNS-t (9,7 mg/ml, Sigma) 1/10 térfogat 3M-os Na-acetátot és 300 µl abszolút alkoholt vegyítettünk, vortex-szel kevertünk, majd 1 órán át mínusz 80 °C-on tartottunk. Az egy óra elteltével 13 000 / perc fordulatszámon centrifugáltuk fél óráig. A felülúszót leöntöttük, majd a DNS pellettet hagytuk kiszáradni. A teljes kiszáradást követően 2x5 µl deionizált formamid (pH 7,5) és egy ún. master mix segítségével [20% dextrán szulfát, és 2x SSC (a törzsoldat a 20x SSC, amely 15 mM Na acetát oldat és 150 mM NaCl pH 7,0-s keveréke), pH 7,0] vortex keverés közben ismét oldatba vittük a DNS-t, majd 5 percig 76°C-on denaturáltuk és 37°C-ra helyeztük, amíg a célmetafázisokat előkészítettük. Célmetafázisnak az Vysis cég kereskedelemben kapható tárgylemezeit használtuk. A lemezeket először RN-ázzal emésztettük (Boehringer-Mannheim) 45 percig 37°C-on, majd 3x5 percig 2x SSC oldatban rázva mostuk. Ezután pepszin emésztés következett (Sigma) 37°C-on, pH 2,0- 4 percig, és 2x rázva mosás 5 percig PBS oldatban (150mM NaCl, 10 mM Na2HPO4/ NaH2PO4, pH 7,4), majd 1x5 percig PBS MgCl2-ban, (50 ml 1M MgCl2 és 950 ml PBS). Posztfixációt követően (1% formalint tartalmazó PBS-MgCl2-ban 10 percig és mosás PBS-ben 5 percig) a tárgylemezt alkoholsoron dehydráltuk, majd szárítottuk. Ez után 75°C-os formamidban denaturáltuk és azonnal –20°C-os alkoholsorba merítettük (3x3 perc, 70-90-100% alkohol). Szárítás után az addig 37°C-on tartott DNS-t ráhelyeztük, fedőlemezzel

42

borítottuk, folyékony gumival körberagasztottuk, és 37°C-ra nedves kamrába tettük legalább két napra hybridizálni. A detektálás során három lépésben festettük a hybridizált DNS-t: 1. réteg: avidin-FITC (fluoreszcein izo tiocianát, 1:200x hígítás, Vector)/ egér antiDigoxin (1:200x hígítás, Sigma), majd 3x5 perc mosás 4xSSC/Tween 20-ban (100 ml 20x SSC, 400 ml dH2O, 0,5 ml Tween 20). 2. réteg: biotinált anti-avidin (1:200x higítás, Vector)/ nyúl anti-egér-TRITC (tetrametil rodamin izo tiocianát, 1:200x hígítás, Sigma) és mosás, mint előbb. 3. réteg: avidin-FITC (1:200x hígítás, Vector)/ kecske anti-nyúl-TRITC (1:200x hígítás, Sigma) és mosás, mint előbb. A háttérfestést DAPI–val (diamino fenilindole, a DAPI festés G banding-hez hasonló háttérfestést ad) végeztük (80ng/ml koncentráció 2xSSC-ben) 10 percig, majd 5 percig mostuk 2x SSC-ben. Alkoholsoron dehydráltuk, 3x3 percig, majd speciális antifade-del fedtük a tárgylemezt. A metafázisok elemzését fluoreszcens mikroszkóphoz csatolt számítógéppel végeztük. Először a DAPI-nak, majd a FITC, végül a TRITC festésnek megfelelően rögzítettük a képet. A metafázisok elemzésére fluoreszcens mikroszkópot használtunk, 1000X immerziós nagyítás, (Leica) TR1, TR2, TR3 fluorokróm-specifikus optikai szűrővel (Chroma), a metafázisokat CCD kamerával digitalizáltuk (Photometrics), és számítógéppel analizáltuk (Applied Imaging Software, Cytovision).

3. Eredmények A. A fetusok biometriai táblázata Az anyag és módszerekben leírt számítás alapján táblázatot készítettünk. (5.-6. táblázat)

43

44

15,1±2,7

17,9±1,8

19,3±1,7

21,9±2,2

23,0±2,1

24,9±2,3

28,4±7,0

28,4±2,2

30,7±1,6

31,4±2,9

32,9±2,0

34,0±2,4

35,0±2,4

99±30

123±30

175±42

231±57

261±78

330±85

392±85

510±54

545±96

613±76

706±108

777±110

testhossz (cm)

68±27

testtömeg (g)

24,2±3,4

22,9±1,5

21,9±1,0

21,5±2,2

20,6±1,5

19,4±1,6

17,5±1,7

17,0±1,6

15,7±1,2

14,9±1,4

13,2±1,3

12,3±1,5

10,6±1,7

ülőmagasság (cm)

22,7±1,9

21,9±1,9

21,4±1,1

21,0±1,5

20,2±1,1

18,7±1,4

17,2±1,3

16,3±1,6

15,2±1,4

14,2±1,6

12,2±1,1

11,6±1,1

10,3±1,7

fejkörfogat (cm)

47,7±3,3

44,2±2,8

42,5±2,6

41,8±4,8

40,3±4,5

36,2±3,1

31,9±4,7

29,8±3,7

26,5±3,6

24,2±3,5

20,0±3,1

18,5±2,2

16,1±2,8

talphossz (mm)

110,9±22,4

97,3±13,7

87,5±11,5

82,1±15,7

75,7±12,9

60,5±16,9

50,6±10,6

40,1± 7,9

32,2± 7,5

26,8± 5,7

17,8± 5,9

16,0± 7,0

11,5± 6,2

agy tömege (g)

19,6±5,0

17,2±2,3

16,0±3,7

13,5±4,2

13,6±3,4

10,7±3,2

8,9±3,5

7,9±2,3

6,9±2,2

5,9±1,8

4,1±1,1

3,7±0,7

2,5±0,8

tüdő tömege (g)

5,1±1,0

4,3±1,2

4,4±1,9

3,7±0,9

3,4±0,7

2,7±0,7

2,1±0,8

1,6±0,6

1,4±0,5

1,1±0,3

0,6±0,2

0,6±0,3

0,5±0,2

szív tömege (g)

5. táblázat. Adott posztmenstruációs terhességi héthez viszonyított magzati méretek klinikánk 3 éves anyagában.

Terheségi hét 14 (n= 7) 15 (n= 8) 16 (n=26) 17 (n= 22) 18 (n=42) 19 (n=25) 20 (n=25) 21 (n=24) 22 (n=19) 23 (n=28) 24 (n=19) 25 (n=12) 26 (n=10)

39,7±12,4

34,7± 4,9

32,2± 7,3

28,8± 7,7

26,7± 4,1

20,2± 3,9

17,4± 6,4

12,6± 4,4

11,0± 3,9

8,3± 2,1

6,0± 2,0

5,0± 1,9

3,4± 1,5

máj tömege (g)

6,7±2,1

5,7±1,5

5,8±2,4

4,5±1,2

4,1±0,9

3,6±1,2

2,5±0,9

2,1±0,5

1,9±0,7

1,4±0,6

1,0±0,3

1,0±0,3

0,5±0,2

vesék tömege (g)

16,6±1,7

19,6±1,6

21,6±1,8

23,9±2,6

24,3±1,2

27,0±1,5

27,5±2,0

28,7±1,6

29,9±0,9

31,5±2,0

32,1±1,6

32,5±1,4

33,4±1,6

16,2±0,8

17,4±1,2

18,3±1,0

18,8±1,2

19,9±1,2

20,3±1,0

21,0±1,6

22,1±1,1

22,6±0,9

23,0±1,1

23,9±1,1

24,1±1,0

testhossz (cm)

14,4±1,2

terhességi hét

23,4±4,0

21,8±1,1

22,1±1,3

21,2±1,6

20,3±1,2

19,3±1,4

18,6±0,9

17,7±1,2

16,8±0,8

15,9±1,5

14,8±1,3

13,2±1,0

11,4±0,7

ülőmagasság (cm)

21,5±0,8

21,1±1,0

21,0±0,9

20,5±0,9

19,6±1,1

19,0±1,1

18,3±0,7

17,5±1,1

16,3±0,8

15,5±1,3

14,1±1,3

12,3±0,7

10,9±0,8

fejkörfogat (cm)

45,4±3,8

42,5±3,2

43,2±2,9

41,2±4,2

39,4±2,2

35,3±3,2

34,2±2,5

32,7±3,0

29,8±1,8

26,8±3,0

24,2±2,9

20,1±2,0

16,0±1,9

talphossz (mm)

90,0± 4,4

91,5±11,9

80,6±10,5

84,1±17,1

69,8± 7,3

60,8± 6,1

55,8± 2,8

46,1± 5,1

40,0± 7,6

31,9± 4,8

27,4±10,3

18,4± 5,6

13,7± 4,9

agy tömege (g)

15,7±2,7

15,1±3,1

15,2±3,7

12,3±3,0

13,1±3,7

10,4±3,1

10,3±3,0

10,1±2,0

7,6±2,1

6,6±1,7

5,7±1,9

4,1±1,0

2,8±0,58

tüdő tömege (g)

46

6. táblázat. Adott magzati testtömeghez tartozó magzati méretek klinikánk 3 éves anyagában.

Testtömeg (g) 50-99 (n=16) 100-149 (n= 29) 150-199 (n=28) 200-249 (n= 33) 250-299 (n=24) 300-349 (n=20) 350-399 (n=12) 400-449 (n=13) 450-499 (n=17) 500-549 (n=15) 550-599 (n=19) 600-649 (n=11) 650-699 (n=8)

4,4±1,2

3,9±1,1

3,6±0,8

3,5±0,6

3,3±0,7

2,7±0,5

2,4±0,4

2,1±0,4

1,6±0,3

1,3±0,4

1,0±0,4

0,7±0,2

0,5±0,2

szív tömege (g)

31,6±8,3

30,0±4,2

30,2±5,0

27,7±5,9

25,5±5,3

21,4±4,1

19,8±4,1

16,2±3,3

12,8±2,7

10,4±3,0

8,7±3,7

5,6±1,2

4,1±0,9

máj tömege (g)

4,8±0,8

5,5±1,7

4,8±1,2

4,7±1,7

4,2±1,2

3,8±0,9

2,8±0,7

2,7±0,7

2,3±0,4

1,8±0,4

1,4±0,5

0,9±0,3

0,60,2

vesék tömege (g)

3.B. Az első trimeszterbeli ébrények vizsgálatával kapcsolatos eredményeink Velőcsőzáródási rendellenesség No Feth. No 1 2 3 4 5 6

666/95 1528/95 1749/95 2042/95 191/97 228/97

♀ ♀ ♀ ♀ ♂

Terh kor 14 10 14 14 13 12

g 39 2,9 21 48 10 18

CRL (cm) 8 3,5 5 8 3,5 4,5

7 8 9 10

31/98 214/98 ♀ 182/99 ♀ 219/99 ♀

10 13 10 10

16 2 7

5

11 12 13 14

241/99 248/99 1/00 182/00

12 11 14 11

23 6 28 10

6 5 7 3

g

CRL (cm) 7,5 3,5 6 5 5

♀ ♀ ♂ ♀

4

Diagnózis Craniorachischisis, anencephalia Exencephalia Exencephalia Anencephalia Craniorachischisis Craniorachischisis, exencephalia, hernia diaphragmatica. Exencephalia Craniorachischisis, exencephalia Spina bifida, ectropia cordis Spina bifida, omphalocele, aortaív interruptio, radius aplasia, oligodactylia Craniorachischisis, uterus bicornis Craniorachischisis, acrania Craniorachischisis Iniencephalia, meningocele occipitalis

Ikerképződés zavarai No Feth. No 15 16 17 18 19

283/95 107/97 123/99 153/99 154/99

♀ ♀ ♀ ♀

Terh kor 12 9 12 12 12

60 9,5

3

Diagnózis Conjoined twin, spina bifida (”B”-nél) Conjoined twin Conjoined twin Discordans ikerpár, Discordans ikerpár, „B”- acardius.

Body stalk anomália No Feth. No 20 21

107/98 ♂ 99/00 ♂

Terh g kor 14 32 10 13

CRL (cm) 7 5

Diagnózis Body stalk anomália Body stalk anomália

Kromoszóma rendellenesség No Feth. No 22

415/95 ♀

Terh g kor 13 30

CRL (cm)

23

253/97 ♂

13

31

8

24

111/98 ♀

14

44

9

25

183/98 ♀

14

30

8

Diagnózis 13-as triszómia, polydactylia, bal oldali gnatho-palatoschisis, hygroma colli 18-as triszómia, omphalocele, radius hypoplasia, oligodactylia 18-as triszómia, fenotípusos jelek, corpus callosum dysgenesis 18-as triszómia, gnathoschisis, VSD, kettős

47

26

38/99 ♀

12

70

7

27 28

67/99 ♀ 268/99 ♀

12 14

13 49

6 10

Terh kor 14 14 14 13 14 14 12 12 9 14 13 14 14 14

g

CRL (cm) 11 9 10 11 10 4,5 6,5 7

kiáramlású jobb kamra, vaskos tarkótáji redő 18-as triszómia, spina bifida, AUS, omphalocele 46 XX t(15,21), tarkótáji redő: 7mm 18-as triszómia, gnathoschisis, hernia diaphragmatica

Spontán vetélés No Feth. No 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1810/95 1953/95 2015/95 2245/95 770/96 147/98 184/98 229/98 29/99 165/99 18/00 30/00 128/00 163/00

♀ ♂ ♀ ♀ ♀ ♂ ♀ ♀

♂ ♂ ♀ ♂

50 21 55 57 46 6 8,5 60 33 28 66 41 61

10 10 10 9

Diagnózis Hydrops, gnatho-palatoschisis Normal fetus Cheilo-gnatho-palatoschisis, microcephalia Autolysis Autolysis Autolysis, AUS Fetus papyraceus Normal fetus GD 3 Normal fetus ADAM sequentia Infekció Mumificatio Hydrops, infekció

Hydrops, hygroma colli No Feth. No 43 44 45

518/96 ♀ 263/97 ♀ 163/98 ♂

46

23/00 ♂

Terh kor 14 13 13

g

CRL (cm)

61 39 28

9 7

13

35

8

Terh kor 14 14 12 14 14

g

CRL (cm) 10 10 6 10 8

Diagnózis Hydrops, hygroma colli Hydrops, hygroma colli, aortaív hypoplasia Hygroma colli, szimmetria zavar, AV channel, persist. vena cava sup. l.s. Hygroma colli, bél nonrotatio

Egyéb No Feth. No 47 48 49 50 51

74/98 2795/95 2/99 181/99 33/00

♀ ♂ ♂ ♂ ♂

53 66 50 70 34

Diagnózis Ventriculomegalia, plexus chroideus cysta Omphalocele, bél nonrotatio Omphalocele, hydranencephalia Gastroschisis DNS szinten igazolt cysticus fibrosis

Egy ülésben végzett terhesség megszakítás No Feth. No 52 53 54 55 56

2704/95 2705/95 56/97 ♀ 111/97 225/97 ♂

Terh g kor 13 14 13 14 13

CRL (cm)

Diagnózis Autolysis Befejezés hydrops fetus miatt Befejezés hygroma colli miatt Befejezés multiplex malformáció miatt Befejezés hasi cysta, urethra obstructio

48

57 260/97 ♂ 12 Befejezés ventriculomegalia, hydrops miatt 58 219/98 11 Befejezés osteochondrodysplasia miatt 59 86/99 ♀ 14 Befejezés oligohydramnion miatt 60 250/00 14 Befejezés spina bifida miatt 7. táblázat. A diagnosztizált első trimeszterbeli fetális esetek táblázata. (No: sorszám, Feth No: fetopathológiai jegyzőkönyv szám, ♀/♂: a magzat neme, Terh kor: terhességi kor, g: gramm, CRL: ülőmagasság VSD: ventricularis septum defectus, AUS: arteria umbilicalis singularis)

3.B.1. Velőcsőzáródási rendellenesség Összesen 16 velőcsőzáródási rendellenességben szenvedő magzatot vizsgáltunk (7. táblázat). Ebből 4 izolált anencephalia, 7 cranio-rachischisis (a velőcsőzáródási rendellenesség az agykoponyának és a gerinccsatornának megfelelő területeket is érinti), és 5 spina bifida fordult elő. A 16 esetből 15 esetben prenatálisan megszületett a diagnózis. A prenatálisan nem diagnosztizált egy velőcsőzáródási rendellenességben az intrauterin elhalás miatt csak az került dokumentációra a leletben, hogy a magzat nem mutat életjelenséget. Egy magzatnál a postmortalis vizsgálat nem erősítette meg a diagnózist, mert az egy üléses terhességmegszakítás következtében létrejött roncsolódás nem tett lehetővé érdemi pathológiai vizsgálatot. A magzatok korai gestatiós korból származtak. Ez magyarázza, hogy 4 esetben exencephalia volt megfigyelhető. A

velőcsőzáródási

rendellenesség

és

ezen

belül

az

anencephalia

testfelszínzáródási zavar. Első lépésként az agykoponya nem alakul ki. A primitív agyszövet szabadon „úszik” a magzatvízben (ez az exencephalia) (7/A,B ábra), majd mechanikus vagy egyéb károsító hatásra elpusztul [29,124]. A végállapotot nevezzük anencephalianak.

A

velőcsőzáródási

rendellenesség

általában

izolált

és

multifaktoriálisan determinált. Az általunk vizsgált velőcsőzáródási rendellenességben szenvedő ébrényekben aránylag nagy számban fordult elő társuló malformáció (15 esetből 5 alkalommal, 33%!). Egy 12 hetes, craniorachischisisben szenvedő magzatnál bal oldali hernia diaphragmatica, egy másik esetben uterus bicornis volt megfigyelhető. Egy 10 hetes spina bifidás magzatban pedig a spina bifidához ectropia cordis társult. (7/C1-2 ábra) Az elváltozás prenatálisan diagnosztizálásra került. Eddig a legkorábban a 9. héten diagnosztizáltak ectropia cordist [168]. A két kórkép együttes előfordulása nagy valószínűséggel azzal függ össze, hogy mindkét rendellenességben testfelszínzáródási zavarról van szó és valamilyen módon közös genetikai ok áll a háttérben.

49

7/A. ábra. Craniorachiscisis és exencephalia. A velőcső a cranio-cervico-thoracalis régióban nem záródott. A velőcsőzáródási rendellenesség korai fázisa, amelyben az agyszövet még nem pusztult el. Jól látható ezen kívül, hogy az agy nem osztott, holoprosencephaliához hasonlóan. Ez a kép gyakran látható exencephaliában. B. Exencephalia szövettani metszete. A szabadon elhelyezkedő agyszövetet nyilak jelzik.

7/C1.

C2. ábra

7/C. ábra. Spina bifida és ectropia cordis. Komplex testfelszín záródási zavar, mely C1. mind a velőcső thoraco-lumbo-sacralis régióját (nyilak), C2. mind a mellső testfalat érintette (ectropia cordis: nyílfej, embryo feje: háromszög). A távoli testrészeket érintő malformáció összetett génműködési zavarra utal.

50

8/A.

B.

C. ábra

8. ábra. Iniencephalia a 10. terhességi héten. A. Az ultrahang felvételen jól látható a nyaki régióban a cysta jellegű terület (postmortalisan myelocele-nek bizonyult), a testhossz jelentős redukciója és a végtagok különös állása. B. A makroszkópos kép az ultrahang felvételen látott képet tükrözi. A nyak rövid, a törzsön ül a fej, a has elődomborodó. C. A mikroszkópos ábrán a teljes gerincoszlopot érintő hatalmas lordosis azonosítható, a csigolyák desintegrációjával. Dorsalisan a gerinccsatorna nyitott, a gerincvelő követi a csigolyákat. A foramen magnumnak megfelelő területen agyállomány herniálódott (nyíl).

51

A következő fetus esetében a thoracalis-lumbalis és sacralis régiót is érintő spina bifidához omphalocele, aortaív interruptio, radius agenesia és oligodactylia társult. A harmadik magzat alapbetegsége 18-as triszómia volt a következő fenotípusos jelekkel: vastagabb nyaki bőrredő, arteria umbilicalis singularis, omphalocele és spina bifida sacralis. Egy magzat esetében az iniencephalia extrém formáját figyeltük meg (8/A,B,C ábra). Az iniencephalia rutin 10 hetes ultrahangvizsgálat során került felismerésre. Az ülőmagasság kisebb volt a terhességi korban várhatónál, nyak tájékon egy cysticus hygromára emlékeztető terimét találtunk. A fej hátranyomott és fixált volt, a végtagok a szokásosnál

hosszabbak

és

rendellenes

tartásúak.

Prostaglandinnal

történt

vetélésindukciót követően vizsgáltuk a magzatot. A prenatálisan észlelt tüneteken kívül a 8/C ábrán jól látható az agyállomány foramen magnumon történő herniatiója, a meningocele, mely a cysticus hygromát imitálta, a súlyos, főként thoraco-lumbalis lordosis, valamint a gerincoszlop teljes hosszában észlelhető csigolya dezintegráció. A fej nem típusos „csillagnéző” pozíciójú. Ennek az az oka, hogy a lordosis nem a cervicalis csigolyákat érintette, hanem a mellkasi-ágyéki szakaszt. A malformációt az iniencephalia egy atípusos formájának tartjuk. Ez eddig a prenatálisan diagnosztizált legkorábbi iniencephalia eset [111]. Embryológiailag úgy tűnik, hogy iniencephaliában a antero-posterior axis kifejeződése szenved zavart és ez okozza a csigolyák dezintegrációját [91].

3.B.2. Az ikerképződés zavarai A sziámi ikreket (összenőtt ikrek, conjoined twin) aránylag könnyű felismerni korai terhességben. Az eddig közölt esetek a 8-14. terhességi hétből származnak [99,116,165,181]. Mindhárom esetünkben ultrahang-diagnózis született, 100%-os biztonsággal (a kis esetszámból statisztikai következtetés nem vonható le). A kis méretek miatt azonban a conjoined twin-ek intrauterin diagnózisával nagyon óvatosnak kell lenni, és szükség esetén a terhesség sorsáról történő döntést 1-2 héttel későbbre kell halasztani, mert ebben a definitív anatómiai jeleket hordozó fejlődési rendellenességben is fordult már elő álpozitív lelet [173]. Az összenőtt ikrekben a közös szervek a legváltozatosabbak lehetnek. Az általunk megfigyelt mindhárom eset thoraco-abdomino-pagus volt, közös életfontos

52

szervekkel. Az elváltozások sokszor bizarr képet alkotnak, mint a mi eseteinkben is, ahol például szövevényes morfológiájú közös szívet találtunk (9/A,B,C ábra). A kórképet nem tudjuk, hogy mi okozza. Egyesek azt feltételezik hogy a két embryo fúziójáról lenne szó [156]. Mások szerint a dorsalis axis megkettőződése és kettős dominanciája áll a háttérben. Ezt támasztja alá Pöpperl és mtsai-nak egereken végzett kísérlete, melyben sikerült a wnt8 gén miszexpressziójával a dorsalis embryonális tengely megkettőződését indukálni. A kettőződés együtt járt az anterior neuroectodermalis struktúrák amputációjával, a tengely tehát csak részlegesen kettőződött meg és bizonyosnak tűnik, hogy a feji végnek megfelelően más gén expressziójára is szükség van a teljes kettőződéshez [134]. Az egymás ellen ható test tengelyek okozzák összenőtt ikrek esetében a belső szervek vonatkozásában jelentkező szerveződési káoszt és a legkülönbözőbb fejlődési rendellenességek kialakulását [101]. Az ikerképződés zavarára vezethető vissza az acardius ikerpárok kialakulása is. A 18-19. esetben ezt figyelhettük meg. A conjoined twin-párokhoz hasonlóan itt is monozygota ikrekről van szó, amelyik közül az egyik esetében nem alakul ki szív. Esetünkben a saprophyta „B” magzatnak szeme nem alakult ki, az agy struktúra nélküli volt. A bal kézen az orsócsont hiányzott, a kézfej emiatt medial felé deviált, a jobb kézen oligodactylia volt látható. A mellüregben nem alakult ki a szív és a tüdő, a hasüregben hiányzott a máj (10. ábra). Miért jön létre a kórkép, miért jelentkezik számos, legsúlyosabban a test feji végét

érintő fejlődési rendellenesség? Általánosságban úgy tartják, hogy a

szívnélküliségből fakadó csökkent vérnyomás és tápanyag- és oxygénellátás okozza a társuló fejlődési rendellenességeket [128]. Ebben az esetben dysruptioval, a szervek elsorvadásával kellene számolni. Ennek ellene szól az, hogy az embryológiai kronológia alapján egészen korai stádiumban kialakuló rendellenességekről van szó, amikor még nem beszélhetünk magzati keringésről és így csökkent tápanyag ellátásról sem. Embryologiailag megközelítve nagy valószínűséggel állítható, hogy az acardius kialakulása genetikailag determinált, inkomplet módon expresszálódó, testsémát meghatározó tengelyek és organizációs központok következményeként létrejövő, defektív génexpressziók kaszkádja eredményezi a változatos fenotípussal megjelenő acardiusokat. Pöpperl és mtsai-nak fentebb említett kísérlete (sziámi ikerhez hasonló állapotot ért el kísérleti egerekben) [134], mint állatkísérleti analógia, arra mutat példát, hogy a valóságban megfigyeltekhez hasonlóan, az adott kísérlet körülményei között is

53

inkább a distalis területek fejlődnek ki és hasonlóan az acaradiusokhoz és az együttjáró fejlődési rendellenességek leginkább a magzat feji végét érintik.

9/A.

B. ábra

9/C. ábra 9. ábra. A. Thoracoabdominopagus sziámi ikerpár. B. A kipreparált belszerveken jól látható a közös szív (pontozott kör) és máj (nyilak). C. Thoracopagus sziámi ikerpár. Az ikerpár egyik fele a másiknál kisebb méretű. A méretbeli különbség a korai embryonális korban a másik ikerfélben létrejött inkomplet jellegű test-tengely kialakulásra utal.

54

10. ábra 10. ábra. Acardius ikerpár. Jól fejlett acardius iker csökevényes felső végtaggal.

55

3.B.3. Body stalk anomália A tizedik terhességi héten történt a legkorábbi prenatális diagnózis body stalk anomália esetében [63]. Az általunk vizsgált hatvan esetből két alkalommal fordult elő a rendellenesség. Aránylag könnyen felismerhető korai terhességi korban is, jellegzetes fenotípusos jelei alapján. A testfelszín záródási zavar érintheti az embryo feji, thoracoabdominalis és sacralis részét. A köldökzsinór általában nagyon rövid, vagy hiányzik, és általában csak egy köldökarteria alakul ki. Legtöbbször a végtagok is érintettek, emiatt limb body wall komplex-nek is nevezzük [27]. Mi két testnyél defektusos magzatot vizsgáltunk, mindegyiküknél a prenatális ultrahangvizsgálat állította fel a diagnózist, aminek alapján vetélésindukció történt (7. táblázat). Egyiküknek 5 cm, másiknak 7 cm volt az ülőmagassága. Hiányzó, valamint 2 cm-es köldökzsinórjuk volt, melyben csak egy arteria umbilicalis képződött. Az egyik magzat esetében a jobb láb nem alakult ki, a test jobb alsó quadransa amputálódott, a genitalék nem voltak megítélhetők, a hasi szervek a hasfal elé prolabáltak. A másik magzat jobb tüdeje és hasi szervei herniálódtak a testfelszín elé, a gerinc megtöretett. A testnyél defektus kialakulását három, ma még bizonyítást nem nyert elmélettel próbálják magyarázni. Egyik elmélet szerint korai amnion ruptura sequentia áll a háttérben (ADAM komplex), a másik szerint vascularis disruptio okozza, a harmadik teória szerint placod elégtelenség magyarázza a fejlődési rendellenességet [27]. Ez utóbbi nézőpontot támasztja alá az az állatkísérleti adat, hogy egy Pitx2-nek nevezett homeobox gén elégtelensége esetén a Pitx2-/- egér embryókban a body stalk anomáliához hasonlító fejlődési rendellenesség jön létre: a testfelszín nem záródik, a mellkasi és hasi szervek is prolabálnak, a bal bordák kifelé hajlanak és csökevényesek, a testtengely az óramutató járásával ellentétes irányban elhajlik. A példa szépséghibája, hogy szívfejlődési rendellenesség is gyakran kialakul ezekben az egér embryókban, ami viszont a humán body stalk anomália esetén nem szokott előfordulni [85].

3.B.4. Kromoszóma rendellenesség Hét vizsgált kromoszóma rendellenességes magzatból öt esetben Edwards szindróma, egy Patau szindróma és egy alkalommal kiegyensúlyozatlan transzlokáció által okozott Down szindróma fordult elő. A prenatális diagnózist CVS állította fel, amit anyai életkor, ultrahang jelek és terhelő anamnézis miatt végeztek. A legfontosabb

56

fenotípusos jeleket a 7. táblázat tartalmazza. Négy alkalommal vaskosabb tarkótáji redő, vagy cysticus hygroma hívta fel a figyelmet kromoszóma rendellenesség lehetőségére.

3.B.5. Spontán vetélés 14

magzat

esetében

történt

spontán

vetélés.

8

magzatban

fejlődési

rendellenesség nem volt azonosítható, bár autolysis nehezítette a megítélést. Két alkalommal infekció volt igazolható a szövettani vizsgálat alapján, az egyikben az infekciónak lehetett szerepe a hydrops-ban is. Fejlődési rendellenessége öt magzatnak volt (36%), két ajak-szájpad hasadék, közülük egy microcephalia és egy hydrops, egy embryo fejlődése korai stádiumban megállt, a GD3-nak megfelelő amorf embryo maradvány volt megfigyelhető [21,78], míg egy esetben ADAM sequentia okozta a magzat méhen belüli elhalását.

3.B.6. Hydrops, hygroma colli Tizenkét magzat esetében találtunk hydropsot, vagy hygroma collit (cysticus hygromát). A hydrops ultrahangvizsgálattal 100%-ban felismerhető volt, pathológiai vizsgálatra alkalmas anyagot 9 esetben (75%) nyertünk, mivel a roncsolódás három magzatnál lehetetlenné tette a tájékozódást. Mindössze három esetben nem észleltünk társuló fejlődési rendellenességet. Egyszer 13-as triszómia állt a háttérben, egy magzatban kiegyensúlyozatlan transzlokáció által okozott 21-es triszómia okozta a hydropsot. Szívfejlődési rendellenességet 2 esetben találtunk, egy ventriculomegalia és két ajak-szájpad hasadék (az egyik a 13-as trisomiás magzat) fordult elő. A hydrops illetőleg cysticus hygroma jelentősége az, hogy amennyiben a tarkótáji oedema miatt 3,5 mm-nél nagyobb vastagság (NT) észlelhető, a kromoszóma rendellenesség lehetősége 70% körüli [48]. Ezért általánosságban megállapítható, hogy a cysticus hygroma hydropssal vagy anélkül, egyaránt nagyon rossz prognózisú betegség.

3.B.7. Omphalocele Öt omphaloceles magzatot figyeltünk meg. Két alkalommal 18-as triszómia okozta. Mind az öt esetben fejlődési rendellenességek társultak hozzá, olyanok mint radius agenesia, spina bifida, oligodactylia, egy ajak-szájpad hasadék, egy aortaív interruptio. Egy esetben mindössze vastagbél nonrotatiót tapasztaltunk.

57

Omphalocele és hasfali záródási rendellenességre is található példa a kísérletes embryológiában. A Bmp-1, Drosophila tolloid génnel rokon génre null mutáns egerekben hasfali defektus jön létre. Bmp-1 null egerekben a procollagen C-proteináz aktivitás csökkent, de a hasfali defektus kialakulásának pathomechanizmusa egyelőre még nem világos. Az egérben létrejött defektust a szerzők (Suzuki és mtsai.) gastroschisisnek tartották, annak alapján, hogy a herniálódott beleknek nem volt sem amnion sem bőr borítása. Az elváltozás localizációja alapján és annak ismeretében, hogy az omphalocele esetében nem szükséges, hogy a hernia tartalma mindig borítással rendelkezzék, véleményünk szerint az egerekben inkább mégis omphalocele alakult ki [158].

3.B.8. Ajak-szájpad hasadék Hat ajak-szájpad hasadékot észleltünk. Ebből 3 esetben kromoszóma rendellenesség állt a háttérben (1 Patau szindróma, 2 Edwards szindróma, társuló fejlődési rendellenességekkel). A fennmaradó 3 alkalommal is multiplex malformációs szindróma része volt az ajak-szájpad hasadék: hydrops, microcephalia és omphalocele. Az ajak-szájpad hasadék prenatális diagnózisa különösen nehéz az első trimeszterben, talán éppen ezen segíthet a három dimenziós ultrahangvizsgálati megközelítés [68]. Az általunk vizsgált magzatoknál is társuló rendellenességként észleltük, a vetélésindukció indikációja kromoszóma rendellenesség, hydrops, microcephalia és omphalocele voltak.

3.B.9. Egy ülésben végzett terhességmegszakítás 9 olyan magzatot vizsgáltunk, ahol a prenatálisan diagnosztizált fejlődési rendellenesség miatt egy ülésben végzett terhességmegszakítás történt. Roncsolódás miatt 4 alkalommal nem tudtunk új információval hozzájárulni a prenatális diagnózishoz. Három esetben meg tudtuk erősíteni a hydrops diagnózisát, de diagnosztikailag tovább lépni nem tudtunk. Egy esetben ismeretlen eredetű hasi cysta megaurocystisnek bizonyult fiú magzatban, egy másik magzatnál oligohydramnion miatt történt interrupció, a placentából végzett szövettani vizsgálat antifoszfolipid szindróma lehetőségét vetette fel. Mintegy az esetek felében (5/9) tehát értékelhető pathológiai vélemény volt mondható erősen roncsolódott abortum ellenére is.

3.C. Az iker-iker transzfúzió kapcsán észlelt elváltozások 58

3.C.1. Ultrahangvizsgálati lelet A recipiensek esetében a prenatális echocardiographia főként a jobb, de mindkét kamrát érintő hypertrophiát mutatott. Pulmonáris stenosis a #1-#3-#4-#5 recipiensek esetében igazolódott. A jobb kamrai rövidülési frakció is csökkent volt a magzatoknál a cardialis dekompenzáció jeleként. (20%-12%-18%-18%-18%-16%, normál: 25-35%, [188]) A pitvar-kamrai szájadékon emelkedett végdiastolés flow-t mértünk, a szájadékok insufficiensek voltak (8. táblázat). Esetszám #1

R., "A"

AV insuff. +

AV flow (diast., m/s) 0.5

Aorta flow (m/s) 0.6

Pulmonáris flow, (m/s) 1.8 ↑↑

RVSF

#1

D., "B"

-

0.5

0.6

0.6

normál

#2

R., "B"

+

1.2 ↑

0.7

0.6

12%

#2

D., "A"

-

0.6

0.6

0.6

normál

#3

R., "B"

+

1.2 ↑

0.5

0.5

18%

#3

D., "A"

-

1.0 ↑

1.0 ↑

1.0 ↑

normál

#4

R., "A"

+

1.3 ↑

0.4

0.3

18%

#4

D., "B"

-

1.0 ↑

1.0 ↑

1.0 ↑

normál

#5

R., "B"

-

0.3

0.6

0.6

18%

#5

D., "A"

-

0.3

0.5

0.5

normál

#6

R., "A"

+

0.7 ↑

0.9 ↑

1.0 ↑

16%

#6

D., "B"

-

0.5

0.6

0.6

normál

20%

8. táblázat : Intrauterin flow-k a vizsgált TTTS esetekben (rövidítések: R.: recipiens, D.: donor, A: elsőnek születő magzat, B: másodiknak születő magzat. Insuff.: insufficientia, diast: diastole, AV: atrioventricularis szájadék. RVSF: jobb kamrai systolés funkció) A Doppler-értékek, a szájadékon mért systoles regurgitáció sebessége és a szív hypertrophia magzati hypertoniára utaltak. A fennt említett Bernoulli törvény segítségével szándékoztunk megbecsülni a recipiensek jobb kamrájában uralkodó vérnyomást (mely magzatok esetében azonos a szisztémás vérnyomással), de tekintve, hogy az ultrahang berendezés mindössze 3 m/s-ig képes mérni, csak azt állapíthattuk meg, hogy a magzatoknak 36 Hgmm-nél magasabb vérnyomása volt méhen belül. A többi áramlási értékeket a 8. táblázat tartalmazza.

59

Megszületést követően a recipiensek hypertoniásak voltak, a #3-#4-#6 esetben (a systoles vérnyomás magasabb volt a 2 SD-nél #4-#6, 1 SD-nél #1 esetében [189]) (9. táblázat). A 6 ikerpárból 4 esetében szüléssel végződött a terhesség. A 4 recipiensből #3 - #4-nél pulmonáris stenosist mutatott a postnatalis korban megismételt ultrahang vizsgálat. A #3 recipiens esetében a stenosis olyan mértékű volt, hogy valvulotomiát kellett végezni 7 hónaposan. A 8 újszülöttből 5 maradt életben. A recipiensekben egy kivételével emelkedett hematocrit érték volt mérhető. Cardiomegalia vonatkozásában (kamrafal vastagodás, hypokinézis, dilatáció) a #2-#3-#4 ikerpár recipiensei voltak érintve. A bal kamrai funkció néhány napon belül helyreállt a szülést követően, de a jobb kamra hypertrophia és hypokinézis, valamint a pulmonáris stenosis perzisztált a #3-#4 recipiens esetében. Esetszám

Tömeg P (g) (Hgmm) 206 -

Htk (%) -

CTI 0.6

Pulm. RVH. BW/HW sten. + + 79

#1

R., "A"

#1

D., "B"

165

-

-

0.45

-

-

206

#2

R., "B"

1500

47/30

66

0.65

-

+

-

#2

D., "A"

1200

48/22

33

0.45

-

-

-

#3

R., "B"

1250

62/48

70

0.65

+

+

-

#3

D., "A"

860

38/24

21

0.6

-

-

-

#4

R., "A"

1280

81/50

52

0.7

+

+

-

#4

D., "B"

1070

38/22

48

0.6

-

-

-

#5

R., "B"

435

-

-

0.55

+

+

67

#5

D., "A"

277

-

-

0.45

-

-

227

#6

R., "A"

750

78/50

70

0.65

-

+

83

#6

D., "B"

450

-

-

0.45

-

+

112

9. táblázat : A magzatok adatainak összesítő táblázata. (rövidítések: : R.: recipiens, D.: donor, A: elsőnek születő magzat, B: másodiknak születő magzat. P: systemás vérnyomás, közvetlenül megszületés után, Htk: hematocrit, CTI: cardio-thoracális index, Pulm. sten.: pulmonáris stenosis. RVH: jobb kamra hypertrophia, BW/HW: testtömeg és szív tömeg aránya, -: nincs adat) A donoroknak nem volt cardiomegaliájuk, a jobb kamrai rövidülési frakció normál határok között volt. A pitvar-kamrai szájadékon nem lehetett észlelni inszufficienciát, jóllehet a diastoles áramlás értékei emelkedettek voltak a #3-#4

60

11/A. ábra

11/B. ábra

11/C. ábra

11. ábra. A. Iker-iker transzfúzió syndromában jelentős méret és súlydiscordantia alakulhat ki, mint a képen látható esetben is. A bal oldali magzat nagyobb méretű, hydropsos, jól látható a subcutan oedema. B. A recipiens szíve hypertrophiás, míg a donoré hypotrophiás. C. Egyik súlyos TTTS esetünk recipiensében a bal kamra csúcsi részén myocardiális infarctus alakult ki méhen belül (nyíl). A kórkép kialakulásában a recipienst érintő hypertoniának, a fenyegető koraszülés megelőzésére adott β

61

sympaticomimeticumnak és a recipienst esetenként érintő mikrocirkulációs zavarnak is lehetett szerepe. 250 200 Donorok

150

Recipiensek Kontroll

100 50 0 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Terhességi hét

12. ábra. A testtömeg - szívtömeg aránya TTTS-ban donorok, recipiensek és kontrollok esetében. donorok esetében. Az aorta és pulmonáris szájadékokon normál értékeket mértünk, a #3 és #6 esetet leszámítva, amelyekben az eredmények hyperkinesisre utaltak.

3.C.2. Pathológiai lelet Az #1-#5-#6 ikerpár esetében pathológiai vizsgálatra került sor, a vetélést (#1#5) vagy az exitust (#6) követően. Társuló fejlődési rendellenességet nem találtunk. A recipiens magzatok belszerveinek tömege kétszerese volt a donorok szervtömegeinek (11/A ábra), kivéve az agyat, mely a recipiensek és a donorok esetében is ugyanakkorának bizonyult. A szív és a mellékvese a recipiensek esetében szignifikánsan nehezebb volt. A #1-#5-#6 ikerpárnál összehasonlítottuk a szív testsúlyhoz viszonyított arányát: A kontroll populációban [108] az arány állandó, a terhesség folyamán 140-160 körül mozog. A donorok esetében a testsúlyhoz viszonyított szívhypotrophia van, az arány >200, míg a recipiensek esetében a szív hypertrophiás, az arány <100 (12. ábra). A #1 recipiens esetében (itt valvularis pulmonáris stenosist lehetett prenatálisan diagnosztizálni) szabályosan elválasztott szív üregeket találtunk, de a kamrafalak, különösen a jobb kamra fala erősen megvastagodott volt (11/B ábra). A pulmonáris billentyű heges, hypomotilis, mononukleáris sejtek infiltrálták. A belszervekben mikroszkóposan congestiót, a tüdőben és a vesében interstitialis vérzés lehetett látni. A

62

#5 recipiens szívében a mindkét kamrát érintő hypertrophiát a szövettani vizsgálat is alátámasztotta, a szívizom sejtek magjai hyperchromak, megnagyobbodottak voltak. A

recipiensek

tüdeje

megfelelt

a

terhességi

kornak.

A

tüdő

arteriákban

falmegvastagodást észleltünk, lumen szűkülettel. Ez nagy valószínűséggel az intrauterin észlelt hypertoniának jele. Egy további TTTS esetünkben myocardiális infarctus alakult ki (11/C ábra).

3.D.1. Eredmények a metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C→T mutáció vizsgálatában A 210 kontrollt tartalmazó csoportban 32 homozygota mutánst (+/+ genotypust), valamint 89 heterozygotát (+/-) találtunk (10. táblázat) [113]. A Hardy-Weinberg féle egyensúly alapján (adott ideális populációban változatlan mutációs frekvenciát feltételezve)

a

várható

0,389

mutáns

allélfrekvencia

helyett

0,364

mutáns

allélfrekvenciát figyeltünk meg. A 61 velőcsőzáródási rendellenesség hordozó magzat anyja esetében 10 homozygota és 26 heterozygota mutáns fordult elő. Az eredmény nem bizonyult szignifikánsnak (valószínűségi hányados 1,091 (0,502-2,369), Fisher egzakt teszt p=0,841). A 41 velőcsőzáródásos magzat esetében 7 homozygota és 21 heterozygota mutáns

volt.

Az eredmény

itt

sem bizonyult

szignifikánsnak

(valószínűségi hányados 1,145 (0,467-2,807), Fisher egzakt teszt p=0,814). Beteg csoport Kontrol (210)

-/89 (42.4%)

+/89 (42.4%)

+/+ 32 (15.2%)

Anyák (61)

25 (41.0%)

26 (42.6%)

10 (16.4%)

Magzatok (41)

13 (31.7%)

21 (51.2%)

7 (17.1%)

10. táblázat. 677C→T mutáció genotypus megoszlása különböző csoportokban

3.D.2. Eredmények comparativ genomialis hybridisatióval A trisomiás kontroll DNS-ek

esetében

a

cytogenetikailag

kimutatott

triszómiának megfelelő CGH profil jól reprodukálható volt: az autosomalis kromoszómákon kiegyenlített zöld/vörös arányt találtunk, a 13-as vagy más esetben a 18-as kromoszómát leszámítva, ahol zöld eltolódás jelezte a kromoszóma teljes hossza

63

13. ábra. A 13-as kromoszómát ábrázoló CGH ábrán a kromoszóma hosszú karjának megfelelően a vörös/zöld arány jobbra tolódik, átlépi a zöld vonallal jelzett szignificantia határt. Az ábrázolt eltérés megfelel 13-as triszómia képének.

14. ábra. A 12-es kromoszóma q34-es régióban a zöld/vörös arány eltolódása DNS többletre (kiegyensúlyozatlan transzlokációra) utal.

64

mentén a DNS többletet, ami megfelel 13-as illetve 18-as triszómiának. Az ábra a 13-as triszómia alkalmával kapott képet tartalmazza (13. ábra) [112]. A négy vizsgált Ivemark szindrómás magzatból egy olyan esetben találtunk kromoszóma eltérést, amelynek CVS alapján 46,XX volt a karyotypusa. A 12q34-es régiónak megfelelően DNS (kromoszóma) többletet jelzett a CGH profil, ami kiegyensúlyozatlan transzlokációra utalt (14. ábra).

4. Megbeszélés 4.A. A biometriai táblázat A táblázat értékei összhangban vannak a korábbi külföldi közlések adataival. Bizonyos méretek esetében a terhességi korhoz viszonyított testtömeg (szív és vesék), valamint a testtömeghez viszonyított fejkörfogat, talphosszúság, továbbá agy- máj- és vesetömeg nem növekszik konzekvensen a terhesség korával együtt. Ennek egyik oka, hogy a megfigyelések aránylag kis esetszámra szorítkoznak (tehát a kontrollok bázisát bővítve az adatok pontosabbakká válhatnak). A méretek relatív pontatlanságának másik oka az, hogy egyes esetekben nehéz megállapítani a pontos terhességi kort. Hasonló, magyar magzati populációra vonatkozó összehasonlító táblázat eddig nem jelent meg, ezért anyagunk hiánypótlónak tekinthető.

4.B.

Az első trimeszterbeli ébrényekkel

nyert tapasztalataink

összefoglalása Az első trimeszterbeli ébrények vizsgálata különös jelentőséggel bír. Célja a fejlődési rendellenességek minél előbbi felismerése és megelőzése, multiplex fejlődési rendellenességek esetén a kialakulás kronológiájának megfigyelése. Az általunk vizsgált esetek jelentős részében prenatális diagnózis született, ami alátámasztja az első ultrahang szűrés jelentőségét. Arra specializált szakemberek segítségével a vizsgálatokat indokolt lenne az ébrényi/magzati morfológiára is kiterjeszteni. Ennek a következő előnyei származnának: A súlyos fejlődési rendellenességek jelentős százalékában korai diagnózis születne (a teljesség igénye nélkül ide tartoznak: a velőcsőzáródási rendellenességek, különösen az anencephalia, a holoprosencephalia, a body stalk defektus, az ikerképződés zavarai, a súlyos omphalocele és a cysticus hygroma). Az első trimeszterben az irodalmi adatok alapján a strukturális eltérések 50-60%-át lehet 65

azonosítani [37,60,61], bár bizonyos rendellenességek kizárására továbbra is fontos a 2. (ún. genetikai) ultrahang szűrés [33]. A korai diagnózist követően kíméletesebb eljárással lehet a terhességet megszakítani. A vetélések a terhesre nézve kisebb lelki megterheléssel járnak, mint a mégoly kíméletesen is végrehajtott középidős vetélések. A genetikai okból megszakított korai terhességből számos tudományosan feldolgozható felismerés születhet, mely felismerések visszacsatolást jelentenek a prenatális diagnosztika számára és közelebb visznek a fejlődési rendellenességek kialakulásának megértéséhez.

4.C. Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata kapcsán nyert tapasztalataink Zosmer és mtsai. enyhe esetekben múló, súlyosabb esetekben perzisztáló cardiomegaliát, valvularis pulmonáris stenosist és növekedett pulmonáris áramlási csúcssebességet észleltek öt, 24-27 hetes TTTS-s ikerpár recipiensében. A két enyhébb esetben a cardiomegalia eltűnt a megszületést követően, de a két súlyos kórképben a pulmonáris stenosis perzisztált és szívsebészeti beavatkozásra volt szükség [188]. Dommergues és mtsai. a szív-hypertrophia mellett hypokinetikus változásokat találtak hydropsot okozó, súlyos TTTS esetén [45]. Rizzo és mtsai. csökkent aorta és pulmonáris áramlási csúcssebességet mértek discordáns ikrek recipienseiben [140]. Simpson és mtsai. szériájában cardiomegalia, csökkent kamrai funkció és tricuspidalis regurgitáció jártak együtt, amit szintén a romló keringési funkció jelének tekinthetünk. Hypertrophiás cardiomyopathiának és pulmonáris stenosisnak ítélték a látott képet [154]. Fesslova és mtsai. mindkét kamrát érintő cardialis hypertrophiát és dilatációt találtak. Érdekes módon a stenosis subaorticusan alakult ki és a pulmonáris kiáramlási pálya nem volt érintett (az összes többi publikáció pulmonáris stenosisról számol be) [54]. A mi vizsgálataink kapcsán jobb kamra hypertrophia, pulmonaris stenosis (részben valvularis, részben subvalvularis) volt igazolható a áramlási értékek diverzitásával. Feltételezések szerint a TTTS kialakulásának hátterében a recipiens emelkedett endothelin-1 koncentrációja állhat [1]. Ez megmagyarázná mind a szívizom hypertrophiát, mind a recipiensekben észlelt polyhydramniont. Az endothelin-1 vazopresszor peptid, aminek szerepet tulajdonítanak hypertonia kialakulásában is. Az endothelin-1 nemcsak vazopresszor, hanem szignál peptid és proliferációs faktor is

66

[114]. Az endothelin-1 izolált patkányszív sejtkultúrán natriuretikus faktor termelődést indukál [57,70], mely nemcsak sejtkultúrán, hanem szívkészítményen is bizonyítható volt [105]. Brunner emelkedett endothelin-1 szintet mért jobb szívfél hypertrophiában, pulmonáris hypertonia esetén, mely nem a szívben termelődött [17]. TTTS-ban a recipiens fetusok vena umbilicalisában szignifikánsan magasabb endothelin-1 szint volt mérhető, mint a donorokéban és mint az arteriában [1]. Feltételezésünk szerint az endothelin-1 forrása a placenta. A donor magzat vénás jellegű, oxygén szegény vére arterio-venosus shunt-ökön keresztül áramlik a cotyledóban a placentának olyan részére, ahol már arteriás, oxygénben gazdag vérnek kellene lenni (az arterio-venosus anastomosisok esetén 78%-ban TTTS alakul ki) [41]. Az oxygén szegény vér a placenta endotheliumában endothelin-1 termelést vált ki (a hypoxia transzkripciós szignálja az endothelin-1 génnek [51]). Hypoxiás újszülöttek vena umbilicalisában közvetlenül szülés után az endothelin-1 koncentrációját szignifikánsan magasabbnak találták, mint nem hypoxiás újszülöttekben [67]. Mind a polyhydramniont (recipiensekben fokozott a natriuretikus peptid termelés, melyet endothelin-1 szintén fokoz [183]), mind a szívizom hypertrophiát megmagyarázza az emelkedett endothelin-1 koncentráció. Feldolgozott eseteink válogatott esetek, statisztikai következtetések levonására nem alkalmasak. Az általunk vizsgált fetusokban talált pathológiai leletek azt támasztják alá, hogy a TTTS-ben szenvedő ikrek recipiensei hypertoniásak [107]. Erre a következtetésre jutottak mások is [164]. A kórkép további ilyen szempontú vizsgálata indokolt lenne olyan vonatkozásban, hogy milyen therápiás lehetőségek rejlenek emögött a felismerés mögött. A

TTTS

pathofiziológiájában

észlelt

sokszínűség

hátterében

nagy

valószínűséggel a következő áll: időrendi sorrendben először az ikerpár keringési egyensúlya billen meg, arterio-venosus anastomosisok révén. Ezt egy kompenzációs fázis jellemzi, amikor mérsékelt polyhydramnion észlelhető, a szívkamrák mérsékelt dilatációjával (Starling törvény) hypertrophiával és fokozott flow-val. Később, a magzati hypertonia és kompenzációs mechanizmusok kimerülését követően a recipiens szíve tovább dilatál, fokozódik a polyhydramnion, emelkedik a vérnyomás, és decompenzálódik a recipiens magzat, hydrops jön létre. TTTS szindrómában a gyorsan növekvő polyhydramnion okozta kontrakciók esetén β sympaticomimeticum adása csak a legnagyobb körültekintés mellett képzelhető el, mivel a hypertoniás recipiens magzatnál a β adrenerg szer myocardiális infarctus okozója lehet [106]. 67

4.D.1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C→T mutáció vizsgálata során nyert tapasztalataink összefoglalása A velőcsőzáródási rendellenességeket multifaktoriális eredetűnek gondoljuk, amelyben teratogén, környezeti és örökletes tényezők játszanak szerepet [43]. A perikoncepcionális vitamin adagolás védő szerepe ellentmondásos. Van olyan tanulmány is, amelyik a preventív hatást nem látja bizonyítottnak [117], de általában és a legújabb megfigyelés szerint a perikoncepcionális multivitamin készítmények mégis szerepet

játszanak

a

velőcsőzáródási

rendellenességek

és

egyéb

fejlődési

rendellenességek kivédésében [84]. A 677C→T mutáció előfordulását többen megpróbálták összefüggésbe hozni a velőcsőzáródási rendellenesség előfordulásával [34,56,122,123,174,185]. velőcsőzáródási

Az

rendellenesség,

első és

megfigyelések a

677C→T

összefüggést mutáció

mutattak

előfordulása

a

között

[56,122,174]. Más szerzők ezt nem tudták statisztikailag alátámasztani [34,123,185]. A magyar populációban a velőcsőzáródási rendellenesség relatíve gyakori [30], és a 677C→T mutáció is magasabb arányban fordul elő (11. táblázat). Study (Ref.) Saját megfigyelésünk

-/42%

-/+ 43%

+/+ 15%

VZR gyakoriság [50] ‰ 2.0

Francia Kanadaiak [56] Japán [123]

37% 56%

51% 35%

12% 9%

Holland [174]

54%

41%

5%

1.43

Brit [123]

41%

47%

12%

0.35

Olasz o. [34]

36%

48%

16 %

1.12

Atlanta [122]

62%

33%

5%

1.59

11. táblázat. 677C→T mutáció előfordulási gyakorisága a kontroll csoportokban (VZR: velőcsőzáródási zavar) Az általunk vizsgált velőcsőzáródási rendellenességgel érintett esetekben a 677C→T mutációs ráta valamivel emelkedettebb értéket mutat, mint a kontroll populációban, de a különbség nem szignifikáns. Az irodalmat áttekintve úgy tűnik, hogy azokban a populációkban mutatkozott szorosabb összefüggés a velőcsőzáródási rendellenesség és a MTHFR enzim mutáció között, ahol a velőcsőzáródási

68

rendellenesség előfordulása egyébként alacsony. Ezt támasztotta alá Byrne matematikai analízise is [20], aki olyan különböző Olaszországi populációkat vizsgált, ahol a velőcsőzáródási rendellensség előfordulása különböző volt. Ennek magyarázatára többféle teória lehetséges. Elképzelhető, hogy vannak olyan közösségek, ahol főként a MTHFR 677C→T mutáció (tehát fólsav) függő a velőcsőzáródási rendellenesség kialakulása, míg más populációkban ettől eltérő mutációk, vagy faktorok játszanak szerepet. Lehetséges az is, hogy az emelkedett velőcsőzáródási rendellenesség frekvenciát hordozó populációkban fő etiológiai tényező a teratogén ártalom. Újabban úgy tűnik, hogy a MTHFR 677C→T mutáció nem minden régiót érintő velőcsőzáródási rendellenességgel hozható összefüggésbe. Wenstrom és mtsai. külön választották a velőcső különböző részeit és azt találták, hogy az anencephalia és a sacralis léziók esetén nincs összefüggés, de az occipitalis encephalocele és a cervicothoraco-lumbalis gerincet érintő spina bifida esetén szignifikánsan emelkedett a MTHFR 677C→T mutáció előfordulása [180]. Hazánkban mind az MTHFR 677C→T mutáció előfordulása, mind a velőcsőzáródási rendellenesség gyakorisága aránylag magas. Az általunk vizsgált betegcsoportban nem találtunk szignifikáns eltérést az MTHFR 677C→T mutációjában a beteg és egészséges populáció között. A MTHFR 677C→T mutáció szerepének kérdés továbbra is nyitott. Magyar populációban betöltött szerepének tisztázásához további vizsgálatok szükségesek, amit megfelelő mennyiségű, a különböző régiókat érintő velőcsőzáródási rendellenességes magzat összegyűjtése után lehetne vizsgálni.

4.D.2. A comparativ genomialis hybridisatióval nyert tapasztalataink összefoglalása A CGH a fetopathológiában és klinikai genetikában is jól felhasználható módszer, melyet ilyen vonatkozásban mi alkalmaztunk először Magyarországon. A CGH-el elfogadhatóan reprodukálhatók a hagyományos cytogenetikai eredmények, de várható, hogy eddig rejtett, subcytogenetikus kromoszóma léziókat tudunk detektálni és ezzel számos malformáció okára rá tudunk világítani. Mivel egyes kromoszóma régiókban nagy bizonytalanság tapasztalható, ezért az ismétlődő szekvenciákat, az 1q, 9q, 16q es Y kromoszómán található heterochromatikus régiókat, az akrocentrikus 69

(13,14,15,21,22) kromoszómák centromerikus régióit [118] és a kromoszómák telomerikus régióit is óvatosan kell kezelni. A legkisebb CGH-val mérhető kromoszóma hiány az irodalmi adatok alapján 10-12 megabázispár, de az elméleti határ ennél kisebb, 2-4 megabázispár [132]. Lapierre és munkatársainak sikerült női mintákon az X kromoszómán 2,6 megabázispár hosszúságú pseudoautosomalis szakaszt kimutatni [100]. Az ennél kisebb hiányok vizsgálatára, mint pl. a 22q11 deletio (diGeorge szindróma) specifikus FISH próba javasolt. Az Ivemark szindrómának, mely általában súlyos fejlődési rendellenességgel jár együtt [23-25], autosomalis recesszív, domináns, és X kromoszómához között öröklődése is ismert [22,35,44,60,115]. Kromoszóma rendellenességek előfordulása ritka, de leírtak már néhányat szimmetriazavarral összefüggésben: del 2q37.3 [137]; del 4q22.3, vagy 4q16 partialis triszómia [73]; del Xq26.2 [53]. Az Ivemark szindróma kialakulásának okát nem tudjuk. Egyesek molekuláris alapon gap junction-t és a sejt-sejt kommunikációt érintő zavart feltételeznek hátterében [95]. A connexin43 molekulát tanulmányozták legtöbbet ebben a vonatkozásban, mely génje a 6q21-q23.2 régióra lokalizálódik [26]. Britz-Cunningam és mtsai. találtak mutációt heterotaxiás esetekben a connexin43 génben [14], de mások megfigyelései ezt nem erősítették meg [36,61]. Mi sem tudtuk a connexin43 gén mutációját igazolni heterotaxiás magzatokban [169]. Általában

nem

jellemző,

hogy

az

Ivemark

szindróma

kromoszóma

rendellenességgel együtt forduljon elő, ezért ha azonosításra kerül, nagy jelentőséggel bír. A deletióban érintett gén és az általa kódolt fehérje alapján a kialakulás mechnizmusára következtethetünk. Erre példa a del Xq26.2, mely egy ZIC3 zink finger proteint kódol. A fehérje homológiát mutat a Drosophila odd-paired génnel, mely a wingless gén expresszióját kontrollálja. A wingless gén gerincesekben található homológjának (WnT8c) szerepet tulajdonítanak a jobb-bal tengely kialakításában [60]. Patterson és mtsai. Xenopus embryóban tanulmányozták a lép fejlődését. A presplenicus szövet bilateralisan alakul ki de csak a bal oldaliból alakul ki lép, a másik oldali sejtek elveszítik a képességüket a léppé való differenciálódására. A lép oldalisága kísérleteik alapján összefüggésben volt a bél rotatiójával, de nem volt összefüggésben a szív oldaliságával. A korai léptelepnek szignálja a Nkx2-5 gén, mely alapvetően fontos a szív fejlődése során is. Ez képezheti a magyarázatát annak, hogy szimmetriazavar,

70

poly- vagy asplenia és szívfejlődési rendellenesség miért fordul elő gyakran együtt [129]. Az általunk a 12q34 régióban azonosított kromoszóma többlet (14. ábra) érdekes módon közel esik a 12q23-24-es régióhoz, mely a Holt Oram szindrómáért felelős Tbx5 gént kódolja. Cardialis malformáció 85%-ban alakul ki Holt Oram szindrómában, de heterotaxia nem szokott előfordulni [2,102]. Ivemark szindrómás esetünkben az érintett 12q34 kromoszóma régió egy újonnan felfedezett lehetséges genetikai helyet jelenthet és újabb lépést a heterotaxia szindróma okának felderítésében.

71

Fontosabb új eredmények, megállapítások 1. Magyar populáción végzett mérések alapján magzati biometriai táblázatot alkottunk. 2. Számítógépes fetopathológiai leletező programot terveztünk. 3. Bevezettük a klinikán az első trimeszterbeli ébrények rendszeres pathológiai vizsgálatát. (Ehhez kapcsolódott az eddig prenatális vizsgálattal

diagnosztizált

legfiatalabb

iniencephaliás

magzat

pathológiai vizsgálatának esetismertetése.) 4. Megállapítottuk, hogy az iker-iker transzfúziós szindrómában a recipiens magzat hypertoniás. Megfigyeltük az intrauterin hypertonia pathológiai

következményeit.

Bemutattuk

az

egyes

szervekben

jellegzetesen kialakuló kóros elváltozásokat. Leírtuk a kórkép pathofiziológiai megfigyeléseken alapuló magyarázatát. 5. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén, 677C→T mutáció gyakoriságát meghatároztuk a magyar populációban. Megállapítottuk, hogy a vizsgált populációban az anyák és magzatok 677C→T mutációja és a velőcsőzáródási rendellenesség között nincs összefüggés. 6. Magyarországon először írtuk le a comparativ genomialis hybridisatio alkalmazását fetopathológiai eseteken. 7. Comparativ genomialis hybridisatio vizsgálat alapján DNS-többletet azonosítottunk egy heterotaxia-szindrómás eset kapcsán, így Ivemark szindrómában lehetséges új genetikai locust találtunk (12q34).

72

Köszönetnyilvánítás Köszönetemet szeretném kifejezni Dr. Papp Zoltán Professzor Úrnak, a Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika igazgatójának, program- és témavezetőmnek, aki megteremtette tudományos munkám hátterét, és állandóan buzdított a tudományos tevékenységre. Köszönöm Dr. Csapó Zsolt Docens Úr szakmai és baráti támogatását. Köszönöm a Szövettani Laboratórium vezetőjének és a labor összes dolgozójának éveken át tartó segítségét. Köszönöm a Klinika minden laboratóriumának és egységének (Genetika, Molekuláris Genetika, Ultrahang Laboratóriumok) az együttműködést.

73

IRODALOMJEGYZÉK 1. Bajoria R, Sullivan M, Fisk NM: Endothelin concentrations in monochorionic twins with severe twin-twin transfusion syndrome. Hum Reprod 14:1614-1618, 1999. 2. Basson CT, Huang T, Lin RC, Bachinsky DR, Weremowicz S, Vaglio A, Bruzzone R, Quadrelli R, Lerone M, Romeo G, Silengo M, Pereira A, Krieger J, Mesquita SF, Kamisago M, Morton CC, Pierpont ME, Muller CW, Seidman JG, Seidman CE: Different TBX5 interactions in heart and limb defined by HoltOram syndrome mutations. Proc Natl Acad Sci U S A 96:2919-2924, 1999. 3. Bebbington MW, Wilson RD, Machan L, Wittmann BK: Selective feticide in twin transfusion syndrome using ultrasound-guided insertion of thrombogenic coils. Fetal Diagn Ther 10:32-36, 1995. 4. Bell JE: Central nervous system defects in early human abortuses. Dev Med Child Neurol 21:321-332, 1979. 5. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E: Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound. J Am Coll Cardiol 6:359-365, 1985. 6. Bernard JP, Suarez B, Rambaud C, Muller F, Ville Y: Prenatal diagnosis of neural tube defect before 12 weeks' gestation: direct and indirect ultrasonographic semiology. Ultrasound Obstet Gynecol 10:406-409, 1997. 7. Blaas HG: The examination of the embryo and early fetus: how and by whom? Ultrasound Obstet Gynecol 14:153-158, 1999. 8. Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB: The growth of the human embryo. A longitudinal biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 12:346-354, 1998. 9. Blaas HG, Eik-Nes SH, Isaksen CV: The detection of spina bifida before 10 gestational weeks using two- and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 16:25-29, 2000. 10. Blaas HG, Eik-Nes SH, Vainio T, Isaksen CV: Alobar holoprosencephaly at 9 weeks gestational age visualized by two- and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 15:62-65, 2000. 11. Brady AF, Pandya PP, Yuksel B, Greenough A, Patton MA, Nicolaides KH: Outcome of chromosomally normal livebirths with increased fetal nuchal translucency at 10-14 weeks' gestation. J Med Genet 35:222-224, 1998. 12. Braithwaite JM, Economides DL: First trimester fetal nuchal translucency: problems with screening the general population 1 & 2. Br J Obstet Gynaecol 102:1018-1019, 1995.

74

13. Breen CJ, Barton L, Carey A, Dunlop A, Glancy M, Hall K, Hegarty AM, Khokhar MT, Power M, Ryan K, Green AJ, Stallings RL: Applications of comparative genomic hybridisation in constitutional chromosome studies. J Med Genet 36:511-517, 1999. 14. Britz-Cunningham SH, Shah MM, Zuppan CW, Fletcher WH: Mutations of the Connexin43 gap-junction gene in patients with heart malformations and defects of laterality. N Engl J Med 332:1323-1329, 1995. 15. Bronshtein M, Wiener Z: Early transvaginal sonographic diagnosis of alobar holoprosencephaly. Prenat Diagn 11:459-462, 1991. 16. Brown SA, Warburton D, Brown LY, Yu CY, Roeder ER, Stengel-Rutkowski S, Hennekam RC, Muenke M: Holoprosencephaly due to mutations in ZIC2, a homologue of Drosophila odd-paired. Nat Genet 20:180-183, 1998. 17. Brunner F: Cardiac endothelin and big endothelin in right-heart hypertrophy due to monocrotaline-induced pulmonary hypertension in rat. Cardiovasc Res 44:197-206, 1999. 18. Bryndorf T, Kirchhoff M, Rose H, Maahr J, Gerdes T, Karhu R, Kallioniemi A, Christensen B, Lundsteen C, Philip J: Comparative genomic hybridization in clinical cytogenetics. Am J Hum Genet 57:1211-1220, 1995. 19. Bullen PJ, Robson SC, Strachan T: Human post-implantation embryo collection: medical and surgical techniques. Early Hum Dev 51:213-221, 1998. 20. Byrne J, Cama A, Reilly M, Vigliarolo M, Levato L, Boni L, Lavia N, Andreussi L: Multigeneration maternal transmission in Italian families with neural tube defects. Am J Med Genet 66:303-310, 1996. 21. Byrne J, Warburton D, Kline J, Blanc W, Stein Z: Morphology of early fetal deaths and their chromosomal characteristics. Teratology 32:297-315, 1985. 22. Casey B, Cuneo BF, Vitali C, van Hecke H, Barrish J, Hicks J, Ballabio A, Hoo JJ: Autosomal dominant transmission of familial laterality defects. Am J Med Genet 61:325-328, 1996. 23. Cesko I, Hajdú J, Marton T, Tarnai L, Papp Z: Polysplenia and situs inversus in siblings. case reports. Fetal Diagn Ther 16:1-3, 2001. 24. Cesko I, Hajdú J, Tóth T, Marton T, Papp C, Papp Z: Ivemark syndrome with asplenia in siblings. J Pediatr 130:822-824, 1997. 25. Cesko I, Hajdú J, Marton T, Tarnai L, Tóth E: Heterotaxia syndroma családi halmozódása. Eset ismertetés és a nemzetközi irodalom áttekintése. Orv Hetil 139:2775-2778, 1998. 26. Corcos IA, Meese EU, Loch-Caruso R: Human connexin43 gene locus, GJA1, sublocalized to band 6q21-->q23.2. Cytogenet Cell Genet 64:31-32, 1993.

75

27. Cserni G, Tankó A: Végtag-testfal malformációs komplexum: egy ritka hasfali fejlõdési rendellenesség - Esetismertetés, klinikopathologiai és etiológiai vonatkozások. Orv Hetil 138:931-937, 1997. 28. Csécsei K, Szeifert Gy, Tóth M, Szokol M, Papp Z: Embryopathologiai laboratórium szervezése Debrecenben. Magy Nőorv Lapja 46:517-524, 1983. 29. Csécsei K, Tóth Z, Polgár K, Szeifert Gy, Szabó M, Veress L, Török O, Papp Z: Az exencephalia diagnózisa és pathológiája. Orv Hetil 126:2397-2400, 1985. 30. Czeizel A, Karig G: Analysis of the changing birth prevalence of neural tube defects in Hungary. Acta Morphol Hung 33:89-99, 1985. 31. D'Ottavio G, Mandruzzato G, Meir YJ, Rustico MA, Fischer-Tamaro L, Conoscenti G, Natale R: Comparisons of first and second trimester screening for fetal anomalies. Ann N Y Acad Sci 847:200-209, 1998. 32. Daniely M, Aviram-Goldring A, Barkai G, Goldman B: Detection of chromosomal aberration in fetuses arising from recurrent spontaneous abortion by comparative genomic hybridization. Hum Reprod 13:805-809, 1998. 33. Daniely M, Barkai G, Goldman B, Aviram-Goldring A: Detection of numerical chromosome aberrations by comparative genomic hybridization. Prenat Diagn 19:100-104, 1999. 34. de Franchis R, Sebastio G, Mandato C, Andria G, Mastroiacovo P: Spina bifida, 677T-->C mutation, and role of folate. Lancet 346:1703, 1995. 35. de la Monte SM, Hutchins GM: Sisters with polysplenia. Am J Med Genet 21:171-176, 1985. 36. Debrus S, Tuffery S, Matsuoka R, Galal O, Sarda P, Sauer U, Bozio A, Tanman B, Toutain A, Claustres M, Le Paslier D, Bouvagnet P: Lack of evidence for connexin 43 gene mutations in human autosomal recessive lateralization defects. J Mol Cell Cardiol 29:1423-1431, 1997. 37. DeMyer W, Zeman W, Palmer CG: The face predicts the brain: diagnostic significance of median facial anomalies for holoprosencephaly for holoprosencephaly (arhinencephaly). Pediatrics 34:256-263, 1964. 38. den Hollander NS, van der Harten HJ, Vermeij-Keers C, Niermeijer MF, Wladimiroff JW: First-trimester diagnosis of Blomstrand lethal osteochondrodysplasia. Am J Med Genet 73:345-350, 1997. 39. Denbow M, Fisk N: Polyhydramnios in monochorionic twins. Feto-fetal transfusion syndrome. In Rodeck CH, Whittle MJ (eds.): Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. London, Edinburgh, New York, Philadelphia, Sydney, Toronto, Churchill Livingstone, 1999. 40. Denbow M, Fogliani R, Kyle P, Letsky E, Nicolini U, Fisk N: Haematological indices at fetal blood sampling in monochorionic pregnancies complicated by feto-fetal transfusion syndrome. Prenat Diagn 18:941-946, 1998. 76

41. Denbow ML, Cox P, Taylor M, Hammal DM, Fisk NM: Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 182:417-426, 2000. 42. Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, Hecher K, Mahieu-Caputo D: Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 182:340-345, 2000. 43. Dimmick JE, Kalousek DKe: Developmental Pathology of the Embryo Fetus. Philadelphia, New York, London, Hagerstown, J. B. Lippincott Co., 1992. 44. Distefano G, Romeo MG, Grasso S, Mazzone D, Sciacca P, Mollica F: Dextrocardia with and without situs viscerum inversus in two sibs. Am J Med Genet 27:929-934, 1987. 45. Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, Aubry MC, Fermont L, CaputoMahieu D, Dumez Y: Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 10:26-31, 1995. 46. Driscoll DA, Budarf ML, Emanuel BS: A genetic etiology for DiGeorge syndrome: consistent deletions and microdeletions of 22q11. Am J Hum Genet 50:924-933, 1992. 47. Economides DL: Early pregnancy screening for fetal abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol 13:81-83, 1999. 48. Economides DL, Whitlow BJ, Braithwaite JM: Ultrasonography in the detection of fetal anomalies in early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 106:516-523, 1999. 49. Ehlers K, Elmazar MM, Nau H: Methionine reduces the valproic acid-induced spina bifida rate in mice without altering valproic acid kinetics. J Nutr 126:6775, 1996. 50. EUROCAT Working Group: Prevalence of neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal diagnosis, 1980-1986. J Epidemiol Community Health 45:52-58, 1991. 51. Faller DV: Endothelial cell responses to hypoxic stress. Clin Exp Pharmacol Physiol 26:74-84, 1999. 52. Favre R, Kohler M, Gasser B, Muller F, Nisand I: Early fetal megacystis between 11 and 15 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 14:402-406, 1999. 53. Ferrero GB, Gebbia M, Pilia G, Witte D, Peier A, Hopkin RJ, Craigen WJ, Shaffer LG, Schlessinger D, Ballabio A, Casey B: A submicroscopic deletion in Xq26 associated with familial situs ambiguus. Am J Hum Genet 61:395-401, 1997.

77

54. Fesslova V, Villa L, Nava S, Mosca F, Nicolini U: Fetal and neonatal echocardiographic findings in twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 179:1056-1062, 1998. 55. Forozan F, Mahlamaki EH, Monni O, Chen Y, Veldman R, Jiang Y, Gooden GC, Ethier SP, Kallioniemi A, Kallioniemi OP: Comparative genomic hybridization analysis of 38 breast cancer cell lines: a basis for interpreting complementary DNA microarray data. Cancer Res 60:4519-4525, 2000. 56. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthews RG, Boers GJ, den Heijer M, Kluijtmans LA, van den Heuvel LP, .: A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet 10:111-113, 1995. 57. Fukuda Y, Hirata Y, Yoshimi H, Kojima T, Kobayashi Y, Yanagisawa M, Masaki T: Endothelin is a potent secretagogue for atrial natriuretic peptide in cultured rat atrial myocytes. Biochem Biophys Res Commun 155:167-172, 1988. 58. Gabrielli S, Falco P, Pilu G, Perolo A, Milano V, Bovicelli L: Can transvaginal fetal biometry be considered a useful tool for early detection of skeletal dysplasias in high-risk patients? Ultrasound Obstet Gynecol 13:107-111, 1999. 59. Gardó S, Bajnóczky K: Cytogenetic analysis of spontaneous abortions with direct analysis of chorionic villi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 47:117-120, 1992. 60. Gebbia M, Ferrero GB, Pilia G, Bassi MT, Aylsworth A, Penman-Splitt M, Bird LM, Bamforth JS, Burn J, Schlessinger D, Nelson DL, Casey B: X-linked situs abnormalities result from mutations in ZIC3. Nat Genet 17:305-308, 1997. 61. Gebbia M, Towbin JA, Casey B: Failure to detect connexin43 mutations in 38 cases of sporadic and familial heterotaxy. Circulation 94:1909-1912, 1996. 62. Gilbert-Barness E (ed.): Potter's Pathology of the Fetus and Infant. St. Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Naples, New York, Philadelphia, Portland, Madrid, Mexico City, Singapore, Sydney, Tokyo, Wiesbaden, Mosby, 1997. 63. Ginsberg NE, Cadkin A, Strom C: Prenatal diagnosis of body stalk anomaly in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 10:419-421, 1997. 64. Goyette P, Sumner JS, Milos R, Duncan AM, Rosenblatt DS, Matthews RG, Rozen R: Human methylenetetrahydrofolate reductase: isolation of cDNA, mapping and mutation identification. Nat Genet 7:195-200, 1994. 65. Hajdú J, Marton T, Tóth-Pál E, Cesko I, Hruby E, Belics Z, Papp Z: Súlyos bal szívfél fejlődési rendellenesség és súlyos magzati arrhythmia egyazon családban - véletlen társulás? Orv Hetil 139:767-769, 1998. 66. Hajdú J, Marton T, Tóth-Pál E, Papp Z: Familial association of congenital left heart abnormalities and sustained fetal arrhythmia. Pediatr Cardiol 20:368-370, 1999. 78

67. Hashiguchi K, Takagi K, Nakabayashi M, Takeda Y, Sakamoto S, Naruse M, Naruse K, Demura H: Relationship between fetal hypoxia and endothelin-1 in fetal circulation. J Cardiovasc Pharmacol 17 Suppl 7:S509-S510, 1991. 68. Hata T, Aoki S, Akiyama M, Yanagihara T, Miyazaki K: Three-dimensional ultrasonographic assessment of fetal hands and feet. Ultrasound Obstet Gynecol 12:235-239, 1998. 69. Hata T, Manabe A, Aoki S, Miyazaki K, Yoshino K, Yamamoto K: Threedimensional intrauterine sonography in the early first-trimester of human pregnancy: preliminary study. Hum Reprod 13:740-743, 1998. 70. Hirata Y, Matsubara H, Fukuda Y, Yoshimi H: Cellular mechanism of atrial natriuretic factor secretion by cultured rat cardiocytes. J Hypertens Suppl 6:S295-S296, 1988. 71. Horb ME, Thomsen GH: Tbx5 is essential for heart development. Development 126:1739-1751, 1999. 72. Hoshino T, Ihara Y, Shirane H, Ota T: Prenatal diagnosis of prune belly syndrome at 12 weeks of pregnancy: case report and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 12:362-366, 1998. 73. Hou JW, Wang TR: Amelia, dextrocardia, asplenia, and congenital short bowel in deleted ring chromosome 4. J Med Genet 33:879-881, 1996. 74. Hu D, Helms JA: The role of sonic hedgehog in normal and abnormal craniofacial morphogenesis. Development 126:4873-4884, 1999. 75. Jauniaux E, Hertzkovitz R, Hall JM: First-trimester prenatal diagnosis of a thoracic cystic lesion associated with fetal skin edema. Ultrasound Obstet Gynecol 15:74-77, 2000. 76. Kallioniemi A, Kallioniemi OP, Citro G, Sauter G, DeVries S, Kerschmann R, Caroll P, Waldman F: Identification of gains and losses of DNA sequences in primary bladder cancer by comparative genomic hybridization. Genes Chromosomes Cancer 12:213-219, 1995. 77. Kallioniemi A, Kallioniemi OP, Sudar D, Rutovitz D, Gray JW, Waldman F, Pinkel D: Comparative genomic hybridization for molecular cytogenetic analysis of solid tumors. Science 258:818-821, 1992. 78. Kalousek DK, Pantzar T, Tsai M, Paradice B: Early spontaneous abortion: morphologic and karyotypic findings in 3,912 cases. Birth Defects Orig Artic Ser 29:53-61, 1993. 79. Kang SS, Wong PW, Susmano A, Sora J, Norusis M, Ruggie N: Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase: an inherited risk factor for coronary artery disease. Am J Hum Genet 48:536-545, 1991. 80. Karhu R, Knuutila S, Kallioniemi OP, Siltonen S, Aine R, Vilpo L, Vilpo J: Frequent loss of the 11q14-24 region in chronic lymphocytic leukemia: a study 79

by comparative genomic hybridization. Tampere CLL Group. Genes Chromosomes Cancer 19:286-290, 1997. 81. Keeling JW (ed.): Fetal Pathology. Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York, Tokyo, Churchill Livingstone, 1994. 82. Keeling JW (ed.): Fetal and Neonatal Pathology. London, Berlin, Heidelberg, New York, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest, Springer-Verlag, 2001. 83. Kelley RL, Roessler E, Hennekam RC, Feldman GL, Kosaki K, Jones MC, Palumbos JC, Muenke M: Holoprosencephaly in RSH/Smith-Lemli-Opitz syndrome: does abnormal cholesterol metabolism affect the function of Sonic Hedgehog? Am J Med Genet 66:478-484, 1996. 84. Khoury MJ, Shaw GM, Moore CA, Lammer EJ, Mulinare J: Does periconceptional multivitamin use reduce the risk of neural tube defects associated with other birth defects? data from two population- based casecontrol studies. Am J Med Genet 61:30-36, 1996. 85. Kitamura K, Miura H, Miyagawa-Tomita S, Yanazawa M, Katoh-Fukui Y, Suzuki R, Ohuchi H, Suehiro A, Motegi Y, Nakahara Y, Kondo S, Yokoyama M: Mouse Pitx2 deficiency leads to anomalies of the ventral body wall, heart, extra- and periocular mesoderm and right pulmonary isomerism. Development 126:5749-5758, 1999. 86. Kjaer I, Fischer-Hansen B: Human fetal pituitary gland in holoprosencephaly and anencephaly. J Craniofac Genet Dev Biol 15:222-229, 1995. 87. Kjaer I, Fischer HB, Reintoft I, Keeling JW: Pituitary gland and axial skeletal malformations in human fetuses with spina bifida. Eur J Pediatr Surg 9:354-358, 1999. 88. Kjaer I, Keeling JW, Fischer HB: Pattern of malformations in the axial skeleton in human trisomy 13 fetuses. Am J Med Genet 70:421-426, 1997. 89. Kjaer I, Keeling JW, Hansen BF: Pattern of malformations in the axial skeleton in human trisomy 18 fetuses. Am J Med Genet 65:332-336, 1996. 90. Kjaer I, Keeling JW, Smith NM, Hansen BF: Pattern of malformations in the axial skeleton in human triploid fetuses. Am J Med Genet 72:216-221, 1997. 91. Kjaer I, Mygind H, Fischer HB: Notochordal remnants in human iniencephaly suggest disturbed dorsoventral axis signaling. Am J Med Genet 84:425-432, 1999. 92. Kjaer KW, Fischer HB, Keeling JW, Kjaer I: Skeletal malformations in fetuses with Meckel syndrome. Am J Med Genet 84:469-475, 1999. 93. Kubik-Huch RA, Wisser J, Stallmach T, Ladd ME, Meier A, Marincek B: Prenatal diagnosis of fetal malformations by ultrafast magnetic resonance imaging. Prenat Diagn 18:1205-1208, 1998. 80

94. Kuhn P, Brizot ML, Pandya PP, Snijders RJ, Nicolaides KH: Crown-rump length in chromosomally abnormal fetuses at 10 to 13 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 172:32-35, 1995. 95. Kumar NM, Gilula NB: The gap junction communication channel. Cell 84:381388, 1996. 96. Kunkel LM, Smith KD, Boyer SH, Borgaonkar DS, Wachtel SS, Miller OJ, Breg WR, Jones HW, Rary JM: Analysis of human Y-chromosome-specific reiterated DNA in chromosome variants. Proc Natl Acad Sci U S A 74:12451249, 1977. 97. Kurjak A, Kupesic S, Banovic I, Hafner T, Kos M: The study of morphology and circulation of early embryo by three- dimensional ultrasound and power Doppler. J Perinat Med 27:145-157, 1999. 98. Lam YH, Eik-Nes SH, Tang MH, Lee CP, Nicholls JM: Prenatal sonographic features of spondylocostal dysostosis and diaphragmatic hernia in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 13:213-215, 1999. 99. Lam YH, Sin SY, Lam C, Lee CP, Tang MH, Tse HY: Prenatal sonographic diagnosis of conjoined twins in the first trimester: two case reports. Ultrasound Obstet Gynecol 11:289-291, 1998. 100. Lapierre JM, Cacheux V, Luton D, Collot N, Oury JF, Aurias A, Tachdjian G: Analysis of uncultured amniocytes by comparative genomic hybridization: a prospective prenatal study. Prenat Diagn 20:123-131, 2000. 101. Larsen WJ (ed.): Human embryology. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo, Churchill Livingstone, 1997. 102. Li QY, Newbury-Ecob RA, Terrett JA, Wilson DI, Curtis AR, Yi CH, Gebuhr T, Bullen PJ, Robson SC, Strachan T, Bonnet D, Lyonnet S, Young ID, Raeburn JA, Buckler AJ, Law DJ, Brook JD: Holt-Oram syndrome is caused by mutations in TBX5, a member of the Brachyury (T) gene family. Nat Genet 15:21-29, 1997. 103. Mahlamaki EH, Hoglund M, Gorunova L, Karhu R, Dawiskiba S, AndrenSandberg A, Kallioniemi OP, Johansson B: Comparative genomic hybridization reveals frequent gains of 20q, 8q, 11q, 12p, and 17q, and losses of 18q, 9p, and 15q in pancreatic cancer. Genes Chromosomes Cancer 20:383-391, 1997. 104. Manak JR, Scott MP: A class act: conservation of homeodomain protein functions. Dev Suppl61-77, 1994. 105. Mantymaa P, Leppaluoto J, Ruskoaho H: Endothelin stimulates basal and stretch-induced atrial natriuretic peptide secretion from the perfused rat heart. Endocrinology 126:587-595, 1990. 106. Marton T, Hajdú J, Hruby E, Papp Z: Intrauterine left chamber myocardial infarction of the heart and hydrops fetalis in the recipient fetus due to twin to twin transfusion syndrome. (elfogadva). Prenat Diagn 2002. 81

107. Marton T, Hajdú J, Papp Cs, Patkós P, Hruby E, Papp Z: Pulmonary stenosis and reactive right ventricular hypertrophy in the recipient fetus as a consequence of twin-to-twin transfusion. Prenat Diagn 21:452-456, 2001. 108. Marton T, Hargitai B, Patkós P, Csapó Zs, Szende B, Papp Z: A fetopathologiai feldolgozás gyakorlata. Orv Hetil 140:1411-1416, 1999. 109. Marton T, Silhavy M: A fetopatológia szerepe a szülészeti ellátásban. Háziorv Továbbképző Sz 2:304-305, 1997. 110. Marton T, Silhavy M, Csapó Zs, Szende B, Papp Z: Multifocal hemangioendothelioma of the fetus and placenta. Hum Pathol 28:866-869, 1997. 111. Marton T, Tankó A, Mezei G, Papp Z: Diagnosis of an extreme form of iniencephaly in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 18:549-551, 2001. 112. Marton T, Thein A, Bán Z, Soothill P, Oroszné Nagy J, Papp Z: 13-as trisomia prenatalis diagnózisának megerősítése Comparativ Genomialis Hybridisatio (CGH) módszerrel. Orv Hetil 142:997-1000, 2001. 113. Marton T, Tóth T, Nagy B, Papp Z.: A metiléntetrahidrofolát-reduktáz-gén 677C→T mutációjának vizsgálata a magyar populációban és kapcsolata a velőcső-záródási rendellenességekkel. Lege Artis Medicinae 8:104-107, 1998. 114. Masaki T: Possible role of endothelin in endothelial regulation of vascular tone. Annu Rev Pharmacol Toxicol 35:235-255, 1995. 115. Mathias RS, Lacro RV, Jones KL: X-linked laterality sequence: situs inversus, complex cardiac defects, splenic defects. Am J Med Genet 28:111-116, 1987. 116. Maymon R, Halperin R, Weinraub Z, Herman A, Schneider D: Threedimensional transvaginal sonography of conjoined twins at 10 weeks: a case report. Ultrasound Obstet Gynecol 11:292-294, 1998. 117. Mills JL, Rhoads GG, Simpson JL, Cunningham GC, Conley MR, Lassman MR, Walden ME, Depp OR, Hoffman HJ: The absence of a relation between the periconceptional use of vitamins and neural-tube defects. National Institute of Child Health and Human Development Neural Tube Defects Study Group. N Engl J Med 321:430-435, 1989. 118. Moore DH, Pallavicini M, Cher ML, Gray JW: A t-statistic for objective interpretation of comparative genomic hybridization (CGH) profiles. Cytometry 28:183-190, 1997. 119. Moore KL, Persaud TVN: The developing human. Clinically oriented embryology. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B. Saunders Company, 1998. 120. Nelson LH, King M: Early diagnosis of holoprosencephaly. J Ultrasound Med 11:57-59, 1992.

82

121. O'Rachilly R., R MF: Developmental stages in human embryos including a revision of Streeter's Horizons. Carnegie Institution of Washington 1987. 122. Ou CY, Stevenson RE, Brown VK, Schwartz CE, Allen WP, Khoury MJ, Rozen R, Oakley GP, Adams MJ: 5,10 Methylenetetrahydrofolate reductase genetic polymorphism as a risk factor for neural tube defects. Am J Med Genet 63:610614, 1996. 123. Papapetrou C, Lynch SA, Burn J, Edwards YH: Methylenetetrahydrofolate reductase and neural tube defects. Lancet 348:58, 1996. 124. Papp Z, Csécsei K, Tóth Z, Polgár K, Szeifert GT: Exencephaly in human fetuses. Clin Genet 30:440-444, 1986. 125. Papp Z, Gardó S, Dolhay B: Chromosome study of couples with repeated spontaneous abortions. Fertil Steril 25:713-717, 1974. 126. Papp Z (ed.): Atlas of Fetal Diagnosis. Amsterdam, London, New York, Tokyo, Elsevier, 1992. 127. Papp Z (szerk.): Klinikai Genetika. Budapest, Golden Book, 1995. 128. Patkós P, Hruby E, Marton T, Hajdú J, Szabó I: Acardius (TRAP-sequence). Orv Hetil 139:1745-1749, 1998. 129. Patterson KD, Drysdale TA, Krieg PA: Embryonic origins of spleen asymmetry. Development 127:167-175, 2000. 130. Payne RM, Johnson MC, Grant JW, Strauss AW: Toward a molecular understanding of congenital heart disease. Circulation 91:494-504, 1995. 131. Pharoah PO, Adi Y: Consequences of in-utero death in a twin pregnancy. Lancet 355:1597-1602, 2000. 132. Piper J, Rutovitz D, Sudar D, Kallioniemi A, Kallioniemi OP, Waldman FM, Gray JW, Pinkel D: Computer image analysis of comparative genomic hybridization. Cytometry 19:10-26, 1995. 133. Poland BJ, Miller JR, Harris M, Livingston J: Spontaneous abortion. A study of 1,961 women and their conceptuses. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 102:132, 1981. 134. Popperl H, Schmidt C, Wilson V, Hume CR, Dodd J, Krumlauf R, Beddington RS: Misexpression of Cwnt8C in the mouse induces an ectopic embryonic axis and causes a truncation of the anterior neuroectoderm. Development 124:29973005, 1997. 135. Quintero RA, Carreno C: Twin-to-twin transfusion syndrome. In Rodeck CH, Whittle MJ (eds.): Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. London, Edinburgh, New York, Philadelphia, Sydney, Toronto, Churchill Livingstone, 1999.

83

136. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M: Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 19:550-555, 1999. 137. Reddy KS, Flannery D, Farrer RJ: Microdeletion of chromosome sub-band 2q37.3 in two patients with abnormal situs viscerum. Am J Med Genet 84:460468, 1999. 138. Reece EA: First trimester prenatal diagnosis: embryoscopy and fetoscopy. Semin Perinatol 23:424-433, 1999. 139. Reece EA, Goldstein I, Chatwani A, Brown R, Homko C, Wiznitzer A: Transabdominal needle embryofetoscopy: a new technique paving the way for early fetal therapy. Obstet Gynecol 84:634-636, 1994. 140. Rizzo G, Arduini D, Romanini C: Cardiac and extracardiac flows in discordant twins. Am J Obstet Gynecol 170:1321-1327, 1994. 141. Rodriguez JG, Porter H, Stirrat GM, Soothill PW: Twin to twin blood transfusion in a dichorionic pregnancy without the oligohydramniospolyhydramnios sequence. Br J Obstet Gynaecol 103:1056, 1996. 142. Roessler E, Belloni E, Gaudenz K, Jay P, Berta P, Scherer SW, Tsui LC, Muenke M: Mutations in the human Sonic Hedgehog gene cause holoprosencephaly. Nat Genet 14:357-360, 1996. 143. Roessler E, Mittaz L, Du Y, Scott HS, Chang J, Rossier C, Guipponi M, Matsuda SP, Muenke M, Antonarakis SE: Structure of the human Lanosterol synthase gene and its analysis as a candidate for holoprosencephaly (HPE1). Hum Genet 105:489-495, 1999. 144. Roessler E, Muenke M: The molecular genetics of holoprosencephaly: a model of brain development for the next century. Childs Nerv Syst 15:646-651, 1999. 145. Roessler E, Ward DE, Gaudenz K, Belloni E, Scherer SW, Donnai D, SiegelBartelt J, Tsui LC, Muenke M: Cytogenetic rearrangements involving the loss of the Sonic Hedgehog gene at 7q36 cause holoprosencephaly. Hum Genet 100:172-181, 1997. 146. Rokman A, Koivisto PA, Matikainen MP, Kuukasjarvi T, Poutiainen M, Helin HJ, Karhu R, Kallioniemi OP, Schleutker J: Genetic changes in familial prostate cancer by comparative genomic hybridization. Prostate 46:233-239, 2001. 147. Ruchelli ED, Shen-Schwarz S, Martin J, Surti U: Correlation between pathologic and ultrasound findings in first trimester spontaneous abortions. Pediatr Pathol 10:743-756, 1990. 148. Ruddle FH, Bentley KL, Murtha MT, Risch N: Gene loss and gain in the evolution of the vertebrates. Dev Suppl155-161, 1994. 149. Saade GR, Belfort MA, Berry DL, Bui TH, Montgomery LD, Johnson A, O'Day M, Olson GL, Lindholm H, Garoff L, Moise KJ: Amniotic septostomy for the

84

treatment of twin oligohydramnios- polyhydramnios sequence. Fetal Diagn Ther 13:86-93, 1998. 150. Saunders NJ, Snijders RJ, Nicolaides KH: Twin-twin transfusion syndrome during the 2nd trimester is associated with small intertwin hemoglobin differences. Fetal Diagn Ther 6:34-36, 1991. 151. Schott JJ, Benson DW, Basson CT, Pease W, Silberbach GM, Moak JP, Maron BJ, Seidman CE, Seidman JG: Congenital heart disease caused by mutations in the transcription factor NKX2-5. Science 281:108-111, 1998. 152. Schwarzler P, Carvalho JS, Senat MV, Masroor T, Campbell S, Ville Y: Screening for fetal aneuploidies and fetal cardiac abnormalities by nuchal translucency thickness measurement at 10-14 weeks of gestation as part of routine antenatal care in an unselected population. Br J Obstet Gynaecol 106:1029-1034, 1999. 153. Schwarzler P, Ville Y, Moscosco G, Tennstedt C, Bollmann R, Chaoui R: Diagnosis of twin reversed arterial perfusion sequence in the first trimester by transvaginal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 13:143-146, 1999. 154. Simpson LL, Marx GR, Elkadry EA, D'Alton ME: Cardiac dysfunction in twintwin transfusion syndrome: a prospective, longitudinal study. Obstet Gynecol 92:557-562, 1998. 155. Speicher MR, du MS, Schrock E, Holtgreve-Grez H, Schoell B, Lengauer C, Cremer T, Ried T: Molecular cytogenetic analysis of formalin-fixed, paraffinembedded solid tumors by comparative genomic hybridization after universal DNA- amplification. Hum Mol Genet 2:1907-1914, 1993. 156. Spencer R: Theoretical and analytical embryology of conjoined twins: part I: embryogenesis. Clin Anat 13:36-53, 2000. 157. Steegers-Theunissen RP, Boers GH, Blom HJ, Nijhuis JG, Thomas CM, Borm GF, Eskes TK: Neural tube defects and elevated homocysteine levels in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 172:1436-1441, 1995. 158. Suzuki N, Labosky PA, Furuta Y, Hargett L, Dunn R, Fogo AB, Takahara K, Peters DM, Greenspan DS, Hogan BL: Failure of ventral body wall closure in mouse embryos lacking a procollagen C-proteinase encoded by Bmp1, a mammalian gene related to Drosophila tolloid. Development 122:3587-3595, 1996. 159. Szulman AE: Examination of the early conceptus. Arch Pathol Lab Med 115:696-700, 1991. 160. Tankó A, Steinmetz G, Varga Á, Kovács AG, Godó G, Marton T, Papp Z: The value of ultrasound screening for fetal abnormalities in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 16:67, 2000.

85

161. Taylor MJ, Denbow ML, Tanawattanacharoen S, Gannon C, Cox PM, Fisk NM: Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Hum Reprod 15:1632-1636, 2000. 162. Thein A, Trkova M, Fox M, Parrington J: The application of comparative genomic hybridization to previously karyotyped cervical cancer cell lines. Cancer Genet Cytogenet 116:59-65, 2000. 163. Thomas T, Kurihara H, Yamagishi H, Kurihara Y, Yazaki Y, Olson EN, Srivastava D: A signaling cascade involving endothelin-1, dHAND and msx1 regulates development of neural-crest-derived branchial arch mesenchyme. Development 125:3005-3014, 1998. 164. Tolosa JE, Zoppini C, Ludomirsky A, Bhutani V, Weil RS, Huhta JC: Fetal hypertension and cardiac hypertrophy in the discordant twin syndrome. Am J Obstet Gynecol 168:292, 1993. 165. Tongsong T, Chanprapaph P, Pongsatha S: First-trimester diagnosis of conjoined twins: a report of three cases. Ultrasound Obstet Gynecol 14:434-437, 1999. 166. Tongsong T, Pongsatha S: Early prenatal sonographic diagnosis of congenital hypophosphatasia. Ultrasound Obstet Gynecol 15:252-255, 2000. 167. Tongsong T, Wanapirak C, Chanprapaph P, Siriangkul S: First trimester sonographic diagnosis of holoprosencephaly. Int J Gynaecol Obstet 66:165-169, 1999. 168. Tongsong T, Wanapirak C, Sirivatanapa P, Wongtrangan S: Prenatal sonographic diagnosis of ectopia cordis. J Clin Ultrasound 27:440-445, 1999. 169. Tóth T, Hajdú J, Marton T, Nagy B, Papp Z: Connexin43 gene mutations and heterotaxy. Circulation 97:117-118, 1998. 170. Tunon K, Eik-Nes SH, Grottum P, Von D, V, Kahn JA: Gestational age in pregnancies conceived after in vitro fertilization: a comparison between age assessed from oocyte retrieval, crown-rump length and biparietal diameter. Ultrasound Obstet Gynecol 15:41-46, 2000. 171. Turner CD, Silva S, Jeanty P: Prenatal diagnosis of alobar holoprosencephaly at 10 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 13:360-362, 1999. 172. Uhrig S, Schuffenhauer S, Fauth C, Wirtz A, Daumer-Haas C, Apacik C, Cohen M, Muller-Navia J, Cremer T, Murken J, Speicher MR: Multiplex-FISH for preand postnatal diagnostic applications. Am J Hum Genet 65:448-462, 1999. 173. Usta IM, Awwad JT: A false positive diagnosis of conjoined twins in a triplet pregnancy: pitfalls of first trimester ultrasonographic prenatal diagnosis. Prenat Diagn 20:169-170, 2000. 174. van der Put NM, Steegers-Theunissen RP, Frosst P, Trijbels FJ, Eskes TK, van den Heuvel LP, Mariman EC, den Heyer M, Rozen R, Blom HJ: Mutated 86

methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet 346:1070-1071, 1995. 175. Varga ZM, Wegner J, Westerfield M: Anterior movement of ventral diencephalic precursors separates the primordial eye field in the neural plate and requires cyclops. Development 126:5533-5546, 1999. 176. Voullaire L, Wilton L, Slater H, Williamson R: Detection of aneuploidy in single cells using comparative genomic hybridization. Prenat Diagn 19:846-851, 1999. 177. Wallis DE, Roessler E, Hehr U, Nanni L, Wiltshire T, Richieri-Costa A, Gillessen-Kaesbach G, Zackai EH, Rommens J, Muenke M: Mutations in the homeodomain of the human SIX3 gene cause holoprosencephaly. Nat Genet 22:196-198, 1999. 178. Wassif CA, Maslen C, Kachilele-Linjewile S, Lin D, Linck LM, Connor WE, Steiner RD, Porter FD: Mutations in the human sterol delta7-reductase gene at 11q12-13 cause Smith-Lemli-Opitz syndrome. Am J Hum Genet 63:55-62, 1998. 179. Wells D, Sherlock JK, Handyside AH, Delhanty JD: Detailed chromosomal and molecular genetic analysis of single cells by whole genome amplification and comparative genomic hybridisation. Nucleic Acids Res 27:1214-1218, 1999. 180. Wenstrom KD, Johanning GL, Owen J, Johnston KE, Acton S, Cliver S, Tamura T: Amniotic fluid homocysteine levels, 5,10-methylenetetrahydrafolate reductase genotypes, and neural tube closure sites. Am J Med Genet 90:6-11, 2000. 181. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Lazanakis ML, Kadir RA, Economides DL: The value of sonography in early pregnancy for the detection of fetal abnormalities in an unselected population. Br J Obstet Gynaecol 106:929-936, 1999. 182. Whitlow BJ, Economides DL: The optimal gestational age to examine fetal anatomy and measure nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 11:258-261, 1998. 183. Wieacker P, Wilhelm C, Prompeler H, Petersen KG, Schillinger H, Breckwoldt M: Pathophysiology of polyhydramnios in twin transfusion syndrome. Fetal Diagn Ther 7:87-92, 1992. 184. Wigglesworth JS, Singer DB (eds.): Textbook of Fetal and Perinatal Pathology. Boston, Oxford, London, Edinburgh, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, Blackwell Scientific Publications, 1991. 185. Wilcken DE, Wang XL: Relevance to spina bifida methylenetetrahydrofolate reductase. Lancet 347:340, 1996.

of

mutated

186. Wong HS, Lam YH, Tang MH, Cheung LW, Ng LK, Yan KW: First-trimester ultrasound diagnosis of holoprosencephaly: three case reports. Ultrasound Obstet Gynecol 13:356-359, 1999. 87

187. Zalen-Sprock RM, Vugt JM, van Geijn HP: First-trimester sonography of physiological midgut herniation and early diagnosis of omphalocele. Prenat Diagn 17:511-518, 1997. 188. Zosmer N, Bajoria R, Weiner E, Rigby M, Vaughan J, Fisk NM: Clinical and echographic features of in utero cardiac dysfunction in the recipient twin in twin-twin transfusion syndrome. Br Heart J 72:74-79, 1994. 189. Zubrow AB, Hulman S, Kushner H, Falkner B: Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective multicenter study. Philadelphia Neonatal Blood Pressure Study Group. J Perinatol 15:470479, 1995.

88

A témában megjelent saját publikációk jegyzéke 1. Hajdú J., Marton T., Szathmári A., Sziller I., Machay T., Szabó I., Papp Z.: Nonimmun hydrops szindrómát okozó, praenatalisan diagnosztizált kettős üregű jobb kamra. Lege Artis Medicinae 4:332-6, 1994. 2. Szabó I., Hajdú J., Marton T., Csabay L., Német J., Papp Z.: Diaphragma defectus okozta non-immun hydrops. Gyermekgyógy. 2:86-91, 1994. 3. Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Szabó I., Machay T., Papp Z.: Bal szívfél rendellenességek méhen belüli diagnosztikája. Orv. Hetil. 136:2333-8, 1995. 4. Silhavy M., Marton T., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: A lepény és a magzat több gócú haemangioendotheliomája. Gyermekgyógy. 46:381-3, 1995. 5. Ádám Zs., Hajdú J., Marton T., Görbe É., Oroszné Nagy J., Tóth-Pál E., Papp Cs.: A 9-es chromosoma mozaik triszómiája: esetismertetés és irodalmi áttekintés. Gyermekgyógy. 46:256-9, 1995. 6. Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Német J., Szabó I., Papp Z.: A jobb kamrai kiáramlás zavarainak intrauterin diagnózisa: Fallot-tetralogia, pulmonalis atresia kamrai

septum

defectussal,

truncus

arteriosus

communis.

Orv. Hetil. 1996.137:347-52. 7. Cesko I., Hajdú J., Tóth T., Marton T., Papp Cs., Papp Z.: Ivemark syndrome with asplenia in siblings. J. Pediatr. 1997.130:822-4. 8. Marton

T.,

Silhavy

M.,

Csapó

Z.,

Szende B.,

Papp

Z.:

Multifocal

hemangioendothelioma of the fetus and placenta. Hum. Pathol. 1997.28:866-9. 9. Marton T., Silhavy M.: A fetopatológia szerepe a szülészeti ellátásban. Háziorv. Továbbképző Sz. 2:304-305, 1997. 10. Tóth T., Hajdú J., Marton T., Nagy B., Papp Z.: Connexin 43 gene mutation and heterotaxy. Circulation 97:117-8, 1998. 11. Tóth T., Findlay I., Papp Cs., Tóth-Pál E., Marton T., Nagy B., Quirke P., Papp Z.: Prenatal detection of trisomy 21 and 18 from amniotic fluid by quantitative fluorescent polymerase chain reaction. J. Med. Genet. 35:126-9, 1998. 12. Tóth T., Findlay I., Papp Cs., Tóth-Pál E., Marton T., Nagy B., Quirke P., Papp Z.: Prenatal detection of trisomy 13 from amniotic fluid by quantitative fluorescent polymerase chain reaction. Prenat. Diagn. 18:669-74, 1998.

89

13. Findlay I., Tóth T., Matthews P., Marton T., Quirke P., Papp Z.: Rapid determination of trisomy-18 parental origin using fluorescent PCR and small tandem repeat markers: case reports. Clin. Genet. 53:92-5, 1998. 14. Findlay I., Tóth T., Matthews P., Marton T., Quirke P., Papp Z.: Rapid trisomy diagnosis (21,18, and 13) using fluorescent PCR and short tandem repeats: applications for prenatal diagnosis and preimplantation genetic diagnosis. J. Assist. Reprod. Genet. 15:266-75, 1998. 15. Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Cesko I., Nagy J., Papp Z.: Az atrioventricularis septumdefectus praenatalis diagnosztikája és prognosztikus jelentősége. Orv. Hetil. 139:23-61998. 16. Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Hruby E., Papp Z.: Magzati myocardium calcificatio (négy eset ismertetése és irodalmi áttekintés) Orv. Hetil. 139:307-9, 1998. 17. Marton T., Tóth T., Nagy B., Papp Z.: A metiléntetrahidrofolát-reduktáz-gén 677C→T mutációjának vizsgálata a magyar populációban és kapcsolata a velőcsőzáródási rendellenességekkel. Lege Artis Medicinae 8:104-7, 1998. 18. Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Cesko I., Hruby E., Belics Z., Papp Z.: Súlyos bal szívfél fejlődési rendellenesség és súlyos magzati arrhythmia egyazon családban véletlen társulás? Orv. Hetil. 139:767-9, 1998. 19. Cesko I., Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Papp Cs., Papp Z.: Magzati atrioventricularis septumdefectus társulása Patau- és Edwards-szindrómával, valamint 22-es trisomiával. Orv. Hetil. 139:1087-9, 1998. 20. Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Szabó I., Cesko I., Papp Z.: A tricuspidalis atresia praenatalis diagnosztikája. Orv. Hetil. 139:1219-22, 1998. 21. Patkós P., Hruby E., Marton T., Hajdú J., Szabó I.: Acardia (TRAP sequentia). Orv. Hetil. 139:1745-9, 1998. 22. Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Hruby E., Papp Z.: Calcification of the fetal heartfour case reports and literature review. Prenat. Diagn. 1998.18:1186-90. 23. Cesko I., Hajdú J., Marton T., Tarnai L., Zs Tóth E.: Heterotaxia syndroma családi halmozódása.

Eset

ismertetés

és

a

nemzetközi

irodalom

áttekintése.

Orv. Hetil. 139:2775-8, 1998. 24. Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Papp Cs., Oroszné Nagy J., Mogyorósi G., Papp Z.: Szívfejlődési rendellenességek és szívműködési zavarok: hogyan változtatta meg a praenatalis diagnosztika a túlélés esélyeit. Orv. Hetil. 140:815-8, 1999.

90

25. Rigó J. jr., Marton T., Kőhalmi B., Görbe É., Csabay L., Csapó Zs.: “Maternal floor infarct”,

intrauterin retardatio és magas anyai serum AFP szint együttes

előfordulása. Magy. Nőorv. L. 62:215-7, 1999. 26. Marton T., Hargitai B., Patkós P., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: A fetopathologiai feldolgozás gyakorlata. Orv. Hetil. 140:1411-6, 1999. 27. Görbe É., Rigó J. jr., Marton T., Kőhalmi B., Csabay L., Csapó Zs.: “Maternal floor infarct”, gleichzeitiges Auftreten von intrauteriner Fetusretardierung und hohem mütterlichen AFP-Spiegel. Z. Geburtshilfe Neonatol. 203:218-20, 1999. 28. Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Papp Z.: Familial association of congenital left heart abnormalities and sustained fetal arrhythmia. Pediatr. Cardiol. 20:368-70, 1999. 29. Cesko I., Hajdu J., Marton T., Tarnai L., Papp Z.: Fetal Polysplenia and situs inversus in siblings. Case reports. Fetal Diagn. Ther. 16:1-3, 2001. 30. Marton T., Hajdú J., Papp Z.: A rare case of non-immune hydrops fetalis: doublechambered right ventricle. A case report. Fetal Diagn Ther. 16:251-253, 2001. 31. Marton T., Thein A., Bán Z., Soothill P., Oroszné Nagy J., Papp Z: 13-as trisomia prenatalis diagnózisának megerősítése Comparativ Genomialis Hybridisatio (CGH) módszerrel. Orv. Hetil. 142:997-1000, 2001. 32. Marton T., Hajdú J., Papp C., Patkós P., Hruby E., Papp Z.: Pulmonary stenosis, and reactive right ventricular hypertrophy, in the recipient fetus as a consequence of twin to twin transfusion. Prenat. Diagn. 21:452-456, 2001. 33. Marton T., Tankó A., Mezei G., Papp Z.: Diagnosis of an unusual form of iniencephaly in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 18:549-551, 2001. 34. Silhavy M., Ujházy A., Patkós P., Ádám Zs., Marton T., Papp Z.: Oligohydramnion és magzati anomáliák. I. A második trimesterben oligohydramnionhoz vezető állapotok fetopathológiai háttere. Magy. Nőorv. L. 64:457-460, 2001. 35. Ujházy A., Silhavy M., Patkós P., Ádám Zs., Marton T., Papp Z.: Oligohydramnion és magzati anomáliák. II. Az oligohydramnion által okozott magzati deformatiók. Magy. Nőorv. L. 65:17-20, 2002. 36. Marton T., Cesko I., Hajdú J., Hargitai B., Papp Z.: Heterotaxia syndroma: tizenhárom foetopathologiai eset elemzése és irodalmi áttekintés. Orv. Hetil. 143:299-301, 2002.

91

37. Marton T., Hajdú J., Hruby E., Papp Z.: Intrauterine left chamber myocardial infarction of the heart and hydrops fetalis in the recipient fetus due to twin to twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 22:241-3, 2002. 38. Marton T., Hruby E., Hajdú J., Papp Z.: Az iker-iker transzfúzió szindróma kórélettana és terápiás lehetőségei. (Összefoglalás és saját eseteink bemutatása) Orv. Hetil. 143:1145-51, 2002. 39. Marton T., Hargitai B., Bőze T., Tankó A., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: Az első trimesterbeli abortumok pathologiai vizsgálata. (elfogadva) Orv. Hetil.

Könyv fejezet: Marton T., Tankó A., Gávai M., Papp Z.: Pathological evaluation in the first trimester. In Kurjak A., Chervenak F.A., Carrera J.A. eds.: The Embryo as a Patient. Pp. 213-221. Parthenon Publishing Group New York, London, 2001 .

Tudományos előadások (idézhető abstractok) 1. Marton T., Hajdú J., Szabó I., Tóth-Pál E., Szende B., Papp Z.: Prenatal diagnosis of left ventricular malformations. Ultrasound Obstet. Gynecol. 4:176, 1994. 2. Silhavy M., Marton T., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: Chorangiosarcoma metastasing into the fetus. Ultrasound Obstet. Gynecol. 4:181, 1994. 3. Marton T.: Spontán vetélések anyagának genetikai és morfologiai vizsgálata. Baross utcai Szülészeti Esték 20 (1996 május 16.) 4. Marton T.: Árulkodó jelek a magzaton, minor tünetek, fetopathologiai módszerek. Baross utcai Szülészeti Esték 28 (1998 május 28.) 5. Ádám Zs., Hajdú J., Marton T., Nagy J. Oroszné, Sipos Zs., Papp Z.: Trisomy 9 mosaic syndrome in a term newborn: A case report with the review of the literature. Fetal Diagn. Ther. 13 (suppl 1):94, 1998.

92

6. Marton T., Tóth T., Hajdú J., Papp Z.: Twin to twin transfusion syndrome between dizygotic

fetuses

confirmed

by

Y

chromosome

specific

DNA

probe.

Fetal Diagn. Ther. 13 (suppl 1):126, 1998. 7. Hajdú J., Marton T., Gávai M., Harmath Á., Papp Z.: The effect of third trimester echocardiography on pre- and postnatal management of fetuses- Hungarian experiences. Fetal Diagn. Ther. 13 (suppl 1):159, 1998. 8. Marton T., Nagy B., Hargitai B., Tóth-Pál E., Csapó Zs., Papp Z.: Neural tube defect and 677C-T mutation of methylenetetrahydrofolate reductase in the Hungarian population. Clin. Exper. Pathol. 46:563, 1998. 9. Marton T., Hajdú J., Cesko I., Csapó Zs., Tóth-Pál E., Papp Cs., Papp Z.: Prenatally diagnosed atrioventricular septal defect: pathological analysis of 24 cases. Pediatr. Dev. Pathol. 1:456, 1998. 10. Marton T.: Szívfejlődési rendellenességek magzati pathomorphologiája. Baross utcai Szülészeti Esték 31 (1999 május 28.) 11. Marton T., Csabay L., Hajdú J., Hargitai B., Csapó Zs., Papp Z.: Prenatally diagnosed

umbilical

haemangioma

of

an

otherwise

healty

new-born.

Virchows Arch. 435:306, 1999. 12. Hargitai B., Cesko I., Hajdú J., Marton T., Papp Z.: Atrioventricular canal defect associated with trisomies others than trisomy 21. Virchows Arch. 435:305, 1999. 13. Tankó A., Steinmetz G., Varga Á., Kovács AG., Godó G., Marton T., Papp Z.: The value of ultrasound screening for fetal abnormalities in the first trimester. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16:67, 2000.

93