Mechanikus keringéstámogatás Koszta György DEOEC AITT 2013
A keringéstámogató eszközök felosztása • Akut – IABP – Oxigenátoros rendszerek: ECMO – Axiális – Centrifugális flow – Displacement • Extracorporeal • Intracorporeal
• Hosszú távú
IABP: működési elvek,
indikációk, a gyakorlati alkalmazás szempontjai
Történeti áttekintés 1950: experimentális vizsgálatok:
– Adrian és Arthur Kantrowitz fase shift diastolic augmentetion – CoPP = DBP- PCWP .
1968: Kantrowitz: az első humán implantáció egy cardiogen shockos betegnél Ma: több mint 70 000 implantáció történik évente a világon
AKTUALITÁSOK • ACC / AHA irányelvek • ESC irányelvek
• Magyar irányelvek – – – – –
Szívtranszplantációs irányelv Heveny szívelégtelenség irányelv STEMI - irányelv NSTEMI - irányelv Intenzív kardiológiai ellátó hely szakmai minimum feltételei
Az IABP működési elve (1.)
Az IABP működési elve (2.)
Az IABP hemodinamikai hatásai (1.) DBP
PCWP
SVR
CORON. FLOW
SVI TTi
CI
HR
Az IABP hemodinamikai hatásai (2.) CO PO2 HGB DIASZTOLÉS NYOMÁS DIASZTOLÉ IDŐTARTAMA CORON. ANATÓMIA
HR PRELOAD AFTERLOAD CONTRACTILITÁS
ELLÁTÁS
IABP
IGÉNY
MVO2
IABP
Az IABP klasszikus indikációi Cardiogen shock, akut szívelégtelenség:
• Infarctust követően • Acut coranaria syndroma • Szívműtétet követő low output szindróma • Szívcontusio • Egyéb módon nem kezelhető kamrai ritmuszavarok
Myocardiális infarctussal összefüggő cardiogen shock 1. 40 %-ot meghaladó szívizom vesztés 2. postinfarctusos septum ruptura 3. akut mitrális regurgitatio 4. korai postinfartusos angina
Az IABP hatásai myocardiális infartusban
• javítja a coronaria flow-t • csökkenti a reinfarctus valószínűségét • csökkenti az infartus expansio lehetőségét • Megelőzhetővé, uralhatóvá teszi a cardiogen shockot
Az IABP effektivitása infartussal összefüggő cardiogen shockban (EVIDENCIÁK) 30 napos MORTALITÁS
GUSTO I és III adatainak összesítése (1999)
59 %
50 %
45 %
IABP
IABP nélkül
N = 50080 N Shock = 3396 ( 7 %) N IABP = 877 (26 %)
EVIDENCIÁK (2) SHOCK trial registry
MORTALITÁS 100 %
50 %
> 75 % > 60 % > 50 % Thrombolysis nélkül
< 50 %
Thrombolysis
Az IABP alkalmazása coronaria interventio kapcsán • magas rizikójú coronarographia • magas rizikójú PCI • továbbszállítás magasabb központba (PCI v. CABG) • Brigde to… (átmeneti hemodinamikai stabilizálás) – CABG – Bridge (egyéb mechanikus keringéstámogatás elkezdéséig)
IABP alkalmazása a szívműtőben • Therápiás: – Súlyos bal kamra dysfunctio szívműtétet követően – Nehéz leállás ECC ról • Profilaktikus ( ha magas rizikó predictorai állnak fenn) – Rossz bal kamra szisztolés functio (alacsony EF) – Kombinált műtétek – „Redo” műtétek – Motor nélküli CABG – Infarctus szövődmény / ACS miatt végzett műtétek • Magas rizikójú nem szívsebészeti beavatkozások ?
„Újabb” IABP indikációk 1. Jobb kamrai elégtelenség 2. Myocarditis 3. Sepsis 4. Vérzéses shock
IABP alkalmazása jobb kamrai elégtelenségben Kórélettani szempontok: • volumen túlterhelés Jobb kamrai ischemia • gyakran társul bal kamra elégtelenséghez és pulmonalis hypertensióhoz
JOBB KAMRA ELÉGTELENSÉGEBEN AZ IABP AKKOR EFFEKTÍV, HA A JOBB KAMRAI AFTERLOAD MAGAS. Kísérleti adatok: Darrah, Ann Thorac Surg 1997 Eset riport: Kopman, Anesth Ann 1980
IABP alkalmazása myocarditisben Akut myocarditis
Teljes javulás Átmenet DCM-be
Akut keringési elégtelenség
IABP alkalmazása Szív Tx
SCD Egyéb assist device alkalmazása
IABP alkalmazása myocarditisben (2.) Indikációk:
• sikertelen gyógyszeres kezelés – lényegesen emelkedett inotrop igény – gyógyszeren nem uralható kamrai ritmuszavarok • Low output szindróma jelei: – Centralizált keringés, sápadt, hypoperfundált bőr – Oliguria – Acidosis – Emelkedő creatinin és májenzim értékek • Szívmegállás, keringés összeomlás (rövid időtartamú is)
Eredmények:
• javítja, a kimenetelt • áthidaló megoldást a haemodinamikai javulásig, • csökkenti a szívtranszplantációra kerülő betegek arányát hosszú és rövid távon Összefoglaló közlemény: Duncan et al ,J of Thoracic and CV surgery, 2001
IABP alkalmazása Septicus shockban Kórélettani szempontok: • korai, látens myocardium depressio (CO ↑, SVR ↓ BP ↓) • későn manifesztálódó contraktilitási elégtelenség (CO ↓)
SEPTICUS SHOCKBAN AZ IABP AKKOR HOZHAT JAVULÁST, HA KONTRAKTILITÁSI ELÉGTELENSÉG ÁLL FENN, HIGH OUTPUT FAILURE ESETÉN RONTHAT AZ AKTUÁLIS ÁLLAPOTON. Kísérleti adatok: Eset ripoprtok:
Roberts,Ann of Th Surg,1979 Pribble CG et al, ASAIO Trans,1991. Engoren M. Resuscitation 2004 Berger et al, Surgery, 1973 Mercer The Canad J Surg . 1981
IABP alkalmazása vérzéses shockban • csak állatkísérletes adatok állnak rendelkezésre • javítja a splanchnikus keringést • csökkentheti a reperfusios károsodás mértékét prolongált shockot követően Duncan et al ,J of Thoracic and CV surgery, 2001
AZ IABP kezelés gyakorlati szempontjai 1. Felvezetés, pozicionálás 2. Timing beállítása és hibái 3. Monitorozás IABP kezelés alatt 4. Szövődmények 5. Kontraindikációk / Korlátok
A ballon pozicionálása
A „timing” beállítása
Alapfogalmak: • Diasztolés augmentáció (D) • Szisztolés augmentáció (E)
Trigger point
A triggerelés
R T
P Q
EKG-szerint:
• PATTERN: norm. szélességű
Dicrotic notch S
Arterial Pressure Inflation Marker
Az artériás nyomásgörbe alapján: a ballon felfújása közvetlenül a dichrot-csomó után transzport alatt, elektróda cserénél jelentős tachycardia esetén
• • • •
QRS esetén PEAK: QRS-komplexus eleve széles AFIB: pitvarfibrillatio, irreguláris ritmus esetén, amikor az R- intervallumok hossza nem állandó V-PACE: kamrai pacemaker vezérlés esetén, vagy AVszekvenciális pacemaker használatakor A-PACE: 100 %-os pitvari pacemaker vezérlés esetén
Kontrolláltan: internal mode
A timing hibái (1.)
a ballon felfújódása az aorta billentyű záródása előtt
A korai inflatio Következmények: • Az aorta billentyű korai záródása • Jelentős vérmennyiség regurgitálhat a bal kamrába • LVEDV ↑és LVEDP ↑ PCWP ↑ • bal kamra falfeszülése ↑ MVO2 MVO2 ↑ • Balkamrai utóterhelés ↑ MVO2 ↑
A timing hibái (2.)
a ballon felfújása és az aorta billentyű záródása között hosszú idő telik el • Jól identifikálható dichrot csomó!
A késői inflatio Következmény: Szuboptimális coronaria perfusios nyomás elveszítjük azt, a diasztolé alatt rendelkezésre álló idő egy részét, mialatt a coronaria perfusio javítható
A timing hibái (3.)
• A diasztolés
augmentáció nyomásgörbéje meredeken esik • A ballon leengedése és az azt követő szisztolé között hosszú idő telik el
A korai deflatio Következmények: • Szuboptimális coronaria perfusio • Az alacsony nyomású időszak alatt potenciálisan retrográd áramlás léphet fel a coronariákban és a carotisokban • Az afterload reductioja szuboptimális, ami • Fokozhatja az MVO2-t
A timing hibái (4.)
• A ballon a bal kamrai
A késői deflatio
ejectio alatt is felfújt állapotban van • Az asszisztált szisztolé felszálló szárának meredeksége csökkent
Következmények: • az afterlaod redukció kiesik, esetenként az afterload lényegesen fokozódhat is • emelkedik az MVO2 • Hosszabb lesz az isovolumetrás kontrakció időtartama, ami szintén emeli az MVO2-t
Monitorozás IABP kezelés alatt • Haemodinamikai monitrozás: – artéria pulmonális - katéter • Egyéb: – Alsó végtagok keringése hőmérséklete, pulzusok – Vvt / Hgb haemolysis ? – Thrombocyta-szám – APTI anticaogulatio – Zsigeri perfusio ? acidosis, UO, creatinin
Szövődmények • • • • • • •
Alsó végtagi ischaemia Vérzés a bevezetés helyén Thrombocytopenia / haemolysis Ballon sérülése gázembólia Infectio Aorta dissectio Compartment - szindróma
Kontraindikációk aorta regurgitatio • Aorta dissectio • Súlyos perifériás érbetegség vagy műér • jelentős
beültetésével végzett műtét, amikor a ballonpumpa bevezetése a graft puctióját igényelné, vagy a ballonpumpa azon áthaladna ( pl. aorta descendens graftok)
• Abdominális vagy thoracalis aorta aneurysma • Súlyos spontán vérzésekkel járó coagulopathia • Minden olyan állapot, ami a folyamatos heparin infúzió alkalmazásának kontraindikációját
képezi
Korlátok balkamra nem vagy alig ejectál IABP-vel csak áramlás nélküli
• Ha a
nyomásingadozás kelthető
• Magas kamrafrekvencia (> 130/perc) kifejezett effektivitás csökkenés
• Irreguláris ritmus (pitvarfibrillatio) bizonytalan deflatio timing
• Izolált jobb kamra elégtelenség
Köszönöm a figyelmet!
